راية 17

 

97- مرافق وخدمات الرعاية الصحية

محرر الفصل: أنيلي ياسي


جدول المحتويات

الجداول والأشكال

الرعاية الصحية: طبيعتها ومشكلات الصحة المهنية
Annalee Yassi و Leon J. Warshaw

خدمات اجتماعية
سوزان نوبل

عمال الرعاية المنزلية: تجربة مدينة نيويورك
لينورا كولبير

ممارسة الصحة والسلامة المهنية: التجربة الروسية
فاليري ب. كابتسوف وليودميلا ب.كوروتيتش

بيئة العمل والرعاية الصحية

بيئة عمل المستشفى: مراجعة
مادلين ر. استرين بيهار

إجهاد في أعمال الرعاية الصحية
مادلين ر. استرين بيهار

     دراسة حالة: الخطأ البشري والمهام الحرجة: مناهج لتحسين أداء النظام

جداول العمل والعمل الليلي في الرعاية الصحية
مادلين ر. استرين بيهار

البيئة المادية والرعاية الصحية

التعرض للعوامل الفيزيائية
روبرت إم ليوي

بيئة العمل المادية لبيئة العمل
مادلين ر. استرين بيهار

الوقاية من آلام الظهر وإدارتها عند الممرضات
أولريش ستوسيل

     دراسة حالة: علاج آلام الظهر
     ليون جيه وارشو

العاملون في مجال الرعاية الصحية والأمراض المعدية

لمحة عامة عن الأمراض المعدية
فريدريش هوفمان

الوقاية من الانتقال المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم
ليندا إس مارتن وروبرت جيه مولان وديفيد إم بيل 

الوقاية من السل ومكافحته ومراقبته
روبرت جيه مولان

المواد الكيميائية في بيئة الرعاية الصحية

نظرة عامة على المخاطر الكيميائية في الرعاية الصحية
جين ماجر ستيلمان 

إدارة المخاطر الكيميائية في المستشفيات
أنالي ياسي

نفايات غازات التخدير
كزافييه جواردينو سولا

عمال الرعاية الصحية وحساسية اللاتكس
ليون جيه وارشو

بيئة المستشفى

مباني لمنشآت الرعاية الصحية
سيزار كاتانانتي وجيانفرانكو دامياني وجيوفاني كابيلي

المستشفيات: قضايا البيئة والصحة العامة
النائب أرياس

إدارة نفايات المستشفيات
النائب أرياس

إدارة التخلص من النفايات الخطرة وفقًا لمعيار ISO 14000
جيري شبيجل وجون رايمر

طاولات الطعام

انقر فوق ارتباط أدناه لعرض الجدول في سياق المقالة.

1. أمثلة على وظائف الرعاية الصحية
2. 1995 مستويات صوت متكاملة
3. خيارات تقليل الضوضاء المريحة
4. إجمالي عدد الإصابات (مستشفى واحد)
5. توزيع أوقات الممرضات
6. عدد مهام التمريض المنفصلة
7. توزيع أوقات الممرضات
8. الإجهاد المعرفي والعاطفي والإرهاق
9. انتشار شكاوى العمل بالتناوب
10 تشوهات خلقية بعد الحصبة الألمانية
11 مؤشرات للتطعيمات
12 الوقاية بعد التعرض لل
13 توصيات خدمة الصحة العامة الأمريكية
14 فئات المواد الكيميائية المستخدمة في الرعاية الصحية
15 استشهد المواد الكيميائية HSDB
16 خصائص التخدير المستنشق
17 اختيار المواد: المعايير والمتغيرات
18 متطلبات التهوية
19 الأمراض المعدية ونفايات المجموعة الثالثة
20 التسلسل الهرمي لوثائق HSC EMS
21 الدور والمسؤوليات
22 مدخلات العملية
23 قائمة الأنشطة

الأرقام

أشر إلى صورة مصغرة لرؤية التعليق التوضيحي ، انقر لرؤية الشكل في سياق المقالة.

HCF020F1HCF020F2HCF020F3HCF020F4HCF020F5HCF020F6HCF020F7HCF020F8HCF020F9HCF20F10HCF060F5HCF060F4


انقر للعودة إلى رأس الصفحة

أطفال الفئات

عمال الرعاية الصحية والأمراض المعدية

عمال الرعاية الصحية والأمراض المعدية (3)

راية 17

 

عمال الرعاية الصحية والأمراض المعدية

عرض العناصر ...
المواد الكيميائية في بيئة الرعاية الصحية

المواد الكيميائية في بيئة الرعاية الصحية (4)

راية 17

 

المواد الكيميائية في بيئة الرعاية الصحية

عرض العناصر ...
الأربعاء، مارس 02 2011 15: 16

بيئة عمل المستشفى: مراجعة

المؤلف: Madeleine R. Estryn-Béhar

بيئة العمل هي علم تطبيقي يتعامل مع تكييف العمل ومكان العمل مع خصائص وقدرات العامل حتى يتمكن من أداء واجبات الوظيفة بفعالية وأمان. يتناول القدرات البدنية للعامل فيما يتعلق بالمتطلبات المادية للوظيفة (على سبيل المثال ، القوة والتحمل والبراعة والمرونة والقدرة على تحمل المواقف والمواقف والحدة البصرية والسمعية) بالإضافة إلى حالته العقلية والعاطفية فيما يتعلق إلى الطريقة التي يتم بها تنظيم العمل (على سبيل المثال ، جداول العمل ، وعبء العمل والضغط المرتبط بالعمل). من الناحية المثالية ، يتم إجراء تعديلات على الأثاث والمعدات والأدوات التي يستخدمها العامل وبيئة العمل لتمكين العامل من الأداء بشكل مناسب دون المخاطرة بنفسه وزملائه والجمهور. في بعض الأحيان ، من الضروري تحسين تكيف العامل مع الوظيفة من خلال ، على سبيل المثال ، التدريب الخاص واستخدام معدات الحماية الشخصية.

منذ منتصف السبعينيات ، توسع تطبيق بيئة العمل على العاملين بالمستشفيات. وهي موجهة الآن إلى المشاركين في رعاية المرضى المباشرة (على سبيل المثال ، الأطباء والممرضات) ، والمشاركين في الخدمات المساعدة (على سبيل المثال ، الفنيون وموظفو المختبرات والصيادلة والأخصائيون الاجتماعيون) وأولئك الذين يقدمون خدمات الدعم (على سبيل المثال ، الموظفين الإداريين والكتابيين ، موظفو خدمة الطعام وموظفو التدبير المنزلي وعمال الصيانة وموظفو الأمن).

تم إجراء بحث مكثف حول بيئة العمل في الاستشفاء ، حيث حاولت معظم الدراسات تحديد المدى الذي يجب أن يسمح به مسؤولو المستشفى لموظفي المستشفى في تطوير استراتيجيات للتوفيق بين عبء العمل المقبول ونوعية الرعاية الجيدة. أصبحت بيئة العمل التشاركية منتشرة بشكل متزايد في المستشفيات في السنوات الأخيرة. وبشكل أكثر تحديدًا ، تم إعادة تنظيم الأجنحة على أساس التحليلات المريحة للنشاط الذي يتم إجراؤه بالتعاون مع الطاقم الطبي والمساعدين الطبيين ، وقد تم استخدام بيئة العمل التشاركية كأساس لتكييف المعدات لاستخدامها في الرعاية الصحية.

في دراسات بيئة العمل بالمستشفى ، يجب أن يمتد تحليل محطة العمل على الأقل إلى مستوى الأقسام — المسافة بين الغرف وكمية المعدات وموقعها كلها اعتبارات حاسمة.

الإجهاد البدني هو أحد المحددات الأساسية لصحة العاملين في مجال الرعاية الصحية ونوعية الرعاية التي يقدمونها. ومع ذلك ، يجب أيضًا معالجة الانقطاعات المتكررة التي تعيق تقديم الرعاية وتأثير العوامل النفسية المرتبطة بالمواجهات مع المرض الخطير والشيخوخة والوفاة. يعد احتساب كل هذه العوامل مهمة صعبة ، لكن الأساليب التي تركز فقط على عوامل فردية ستفشل في تحسين ظروف العمل أو جودة الرعاية. وبالمثل ، يتحدد تصور المرضى لجودة إقامتهم في المستشفى من خلال فعالية الرعاية التي يتلقونها ، وعلاقتهم بالأطباء والموظفين الآخرين ، والغذاء والبيئة المعمارية.

بيئة العمل الأساسية للمستشفى هي دراسة مجموع العوامل الشخصية وتفاعلها (على سبيل المثال ، التعب واللياقة البدنية والعمر والتدريب) والعوامل الظرفية (على سبيل المثال ، تنظيم العمل والجدول الزمني وتخطيط الأرضية والأثاث والمعدات والتواصل والدعم النفسي داخل العمل فريق) ، والتي تتحد لتؤثر على أداء العمل. يعتمد التحديد الدقيق للعمل الفعلي الذي يقوم به العاملون في مجال الرعاية الصحية على الملاحظة المريحة لأيام العمل بأكملها وجمع المعلومات الصحيحة والموضوعية عن الحركات والمواقف والأداء المعرفي والتحكم العاطفي المطلوب لتلبية متطلبات العمل. يساعد هذا في اكتشاف العوامل التي قد تتداخل مع العمل الفعال والآمن والمريح والصحي. يلقي هذا النهج الضوء أيضًا على احتمالية معاناة العمال أو الاستمتاع بعملهم. يجب أن تأخذ التوصيات النهائية في الاعتبار الترابط بين مختلف الموظفين المهنيين والمساعدين الذين يحضرون نفس المريض.

تضع هذه الاعتبارات الأساس لمزيد من البحث المحدد. قد يساعد تحليل الإجهاد المرتبط باستخدام المعدات الأساسية (مثل الأسرة وعربات الوجبات ومعدات الأشعة السينية المتنقلة) في توضيح شروط الاستخدام المقبول. يمكن استكمال قياسات مستويات الإضاءة بمعلومات عن حجم وتباين ملصقات الأدوية ، على سبيل المثال. عندما يمكن الخلط بين الإنذارات المنبعثة من معدات وحدة العناية المركزة المختلفة ، فقد يكون تحليل طيفها الصوتي مفيدًا. لا ينبغي حوسبة مخططات المريض ما لم يتم تحليل هياكل دعم المعلومات الرسمية وغير الرسمية. لذلك يجب دائمًا مراعاة الترابط بين العناصر المختلفة لبيئة العمل لأي مقدم رعاية معين عند تحليل العوامل المعزولة.

تحليل تفاعل العوامل المختلفة التي تؤثر على الرعاية - الإجهاد البدني ، الإجهاد المعرفي ، الإجهاد العاطفي ، الجدولة ، الأجواء ، الهندسة المعمارية وبروتوكولات النظافة - أمر ضروري. من المهم تكييف الجداول الزمنية ومناطق العمل المشتركة لاحتياجات فريق العمل عند محاولة تحسين إدارة المريض بشكل عام. بيئة العمل التشاركية هي طريقة لاستخدام معلومات محددة لإحداث تحسينات واسعة النطاق وذات صلة بجودة الرعاية والحياة العملية. يساعد إشراك جميع فئات الموظفين في المراحل الرئيسية للبحث عن حل في ضمان حصول التعديلات المعتمدة أخيرًا على دعمهم الكامل.

أوضاع العمل

الدراسات الوبائية لاضطرابات المفاصل والعضلات الهيكلية. أشارت العديد من الدراسات الوبائية إلى أن الوضعيات غير المناسبة وأساليب المناولة ترتبط بمضاعفة عدد مشاكل الظهر والمفاصل والعضلات التي تتطلب العلاج وإجازة من العمل. تمت مناقشة هذه الظاهرة بمزيد من التفصيل في مكان آخر في هذا الفصل و موسوعة، مرتبط بالإجهاد البدني والمعرفي.

تختلف ظروف العمل من دولة إلى أخرى. سيجل وآخرون. (1993) مقارنة الظروف في ألمانيا والنرويج ووجدت أن 51٪ من الممرضات الألمان ، ولكن 24٪ فقط من الممرضات النرويجيات ، عانين من آلام أسفل الظهر في أي يوم. اختلفت ظروف العمل في البلدين. ومع ذلك ، في المستشفيات الألمانية ، كانت نسبة المرضى إلى الممرضات أعلى مرتين ، وعدد الأسرة القابلة للتعديل نصف ذلك في المستشفيات النرويجية ، وعدد أقل من الممرضات كان لديهن معدات للتعامل مع المرضى (78٪ مقابل 87٪ في المستشفيات النرويجية).

الدراسات الوبائية للحمل ونتائجه. نظرًا لأن القوى العاملة بالمستشفى غالبًا ما تكون من الإناث ، فإن تأثير العمل على الحمل غالبًا ما يصبح قضية مهمة (انظر مقالات عن الحمل والعمل في مكان آخر في هذا موسوعة). Saurel-Cubizolles et al. (1985) في فرنسا ، على سبيل المثال ، درست 621 امرأة عادت إلى العمل في المستشفى بعد الولادة ووجدت أن ارتفاع معدل الولادات المبكرة كان مرتبطًا بالأعمال المنزلية الثقيلة (مثل تنظيف النوافذ والأرضيات) ، وتحمل أحمال ثقيلة وفترات طويلة من الوقوف. عندما تم الجمع بين هذه المهام ، زاد معدل الولادات المبكرة: 6٪ عند استخدام عامل واحد فقط ، وما يصل إلى 21٪ عند اشتراك عاملين أو ثلاثة. ظلت هذه الفروق كبيرة بعد تعديل الأقدمية والخصائص الاجتماعية والديموغرافية والمستوى المهني. وقد ارتبطت هذه العوامل أيضًا بارتفاع تواتر الانقباضات ، وزيادة حالات دخول المستشفى أثناء الحمل ، وإجازة مرضية أطول في المتوسط.

في سري لانكا ، قارن سنيفيران وفرناندو (1994) 130 حالة حمل قام بها 100 موظف تمريض و 126 حالة حمل من قبل عاملين كتابيين يُفترض أن وظائفهم كانت أكثر استقرارًا ؛ كانت الخلفيات الاجتماعية والاقتصادية واستخدام رعاية ما قبل الولادة متشابهة لكلا المجموعتين. كانت نسب الأرجحية لمضاعفات الحمل (2.18) والولادة المبكرة (5.64) عالية بين مسؤولي التمريض.

مراقبة مريحة لأيام العمل

تم إثبات تأثير الإجهاد البدني على العاملين في مجال الرعاية الصحية من خلال المراقبة المستمرة لأيام العمل. أظهرت الأبحاث في بلجيكا (Malchaire 1992) وفرنسا (Estryn-Béhar and Fouillot 1990a) وتشيكوسلوفاكيا (Hubacova و Borsky و Strelka 1992) أن العاملين في مجال الرعاية الصحية يقضون 60 إلى 80 ٪ من يوم عملهم (انظر الجدول 1). لوحظ أن الممرضات البلجيكيات يقضين ما يقرب من 10 ٪ من يوم عملهن عازمات ؛ أمضت الممرضات التشيكوسلوفاكيات 11٪ من يوم عملهن في تحديد مواقع المرضى ؛ والممرضات الفرنسيات يقضين 16 إلى 24٪ من يوم عملهن في أوضاع غير مريحة ، مثل الانحناء أو القرفصاء ، أو رفع أو تحميل أذرعهم.

الجدول 1. توزيع وقت الممرضات في ثلاث دراسات

 

تشيكوسلوفاكيا

بلجيكا

فرنسا

المؤلفون

هوباكوفا وبورسكي وستريلكا 1992*

مالشاير 1992**

Estryn-Béhar و
فويلو 1990 أ***

الأقسام

5 قسم طبي وجراحي

جراحة القلب والأوعية الدموية

10 طبى و
أقسام الجراحة

متوسط ​​الوقت بالنسبة للوضعيات الرئيسية والمسافة الإجمالية التي تمشيها الممرضات:

في المائة يعملون
ساعات من الوقوف و
المشي

76%

صباح 61٪
بعد الظهر 77٪
ليلة 58٪

صباح 74٪
بعد الظهر 82٪
ليلة 66٪

بما في ذلك الانحناء ،
القرفصاء والذراعين
رفعت ، محملة

11%

 

صباح 16٪
بعد الظهر 30٪
ليلة 24٪

ثني الوقوف

 

صباح 11٪
بعد الظهر 9٪
ليلة 8٪

 

مشى مسافة

 

صباح 4 كم
بعد الظهر 4 كم
ليلة 7 كم

صباح 7 كم
بعد الظهر 6 كم
ليلة 5 كم

في المائة يعملون
ساعات مع المرضى

ثلاث نوبات: 47٪

صباح 38٪
بعد الظهر 31٪
ليلة 26٪

صباح 24٪
بعد الظهر 30٪
ليلة 27٪

عدد الملاحظات لكل نوبة:* 74 ملاحظة على 3 نوبات. ** الصباح: 10 ملاحظات (8 ساعات) ؛ بعد الظهر: 10 ملاحظات (8 ساعات) ؛ الليل: 10 ملاحظات (11 ساعة). *** الصباح: 8 ملاحظات (8 ساعات) ؛ بعد الظهر: 10 ملاحظات (8 ساعات) ؛ الليل: 9 ملاحظات (10-12 ساعة).

في فرنسا ، قضت ممرضات النوبات الليلية وقتًا أطول في الجلوس إلى حد ما ، لكنهن ينهين نوبتهن بترتيب الأسرة وتقديم الرعاية ، وكلاهما ينطوي على العمل في أوضاع غير مريحة. يتم مساعدتهم في ذلك من قبل مساعد ممرض ، ولكن هذا يجب أن يتناقض مع الوضع خلال الفترة الصباحية ، حيث يتم تنفيذ هذه المهام عادة من قبل اثنين من مساعدي الممرضات. بشكل عام ، تقضي نوبات العمل اليومية للممرضات وقتًا أقل في المواقف غير المريحة. كان مساعدو الممرضات يقفون على أقدامهم باستمرار ، وكانت المواقف غير المريحة ، بسبب عدم كفاية المعدات إلى حد كبير ، تمثل 31 ٪ (مناوبة بعد الظهر) إلى 46 ٪ (نوبة الصباح) من وقتهم. كانت مرافق المرضى في هذه المستشفيات التعليمية الفرنسية والبلجيكية منتشرة على مساحات واسعة وتتألف من غرف تحتوي على سرير واحد إلى ثلاثة أسرة. سار الممرضون في هذه الأجنحة بمعدل 4 إلى 7 كيلومترات في اليوم.

تعد الملاحظة المريحة المفصلة لأيام العمل بأكملها (Estryn-Béhar و Hakim-Serfaty 1990) مفيدة في الكشف عن تفاعل العوامل التي تحدد جودة الرعاية والطريقة التي يتم بها أداء العمل. ضع في اعتبارك المواقف المختلفة جدًا في وحدة العناية المركزة للأطفال وجناح أمراض الروماتيزم. في وحدات إنعاش الأطفال ، تقضي الممرضة 71٪ من وقتها في غرف المرضى ، ويتم الاحتفاظ بمعدات كل مريضة على عربات فردية يخزنها مساعدو الممرضات. تقوم الممرضات في هذا الجناح بتغيير الموقع 32 مرة فقط في كل وردية ، ويمشون مسافة 2.5 كم. إنهم قادرون على التواصل مع الأطباء والممرضات الآخرين في الصالة المجاورة أو محطة الممرضات من خلال أجهزة الاتصال الداخلي التي تم تركيبها في جميع غرف المرضى.

على النقيض من ذلك ، فإن قسم التمريض في قسم الروماتيزم بعيد جدًا عن غرف المرضى ، والاستعداد للرعاية طويل (38٪ من وقت الوردية). ونتيجة لذلك ، يقضي الممرضون 21٪ فقط من وقتهم في غرف المرضى ويغيرون الموقع 128 مرة في كل نوبة ، ويمشون ما مجموعه 17 كم. يوضح هذا بوضوح العلاقة المتبادلة بين الإجهاد البدني ومشاكل الظهر والعوامل التنظيمية والنفسية. نظرًا لأنهم بحاجة إلى التحرك بسرعة والحصول على المعدات والمعلومات ، فإن الممرضات لديهم وقت فقط للاستشارات في الردهة - ولا يوجد وقت للجلوس أثناء تقديم الرعاية والاستماع إلى المرضى وإعطاء المرضى ردودًا شخصية ومتكاملة.

كشفت المراقبة المستمرة لـ 18 ممرضًا هولنديًا في أجنحة الإقامة لفترات طويلة أنهم أمضوا 60 ٪ من وقتهم في أداء عمل يتطلب جهدًا بدنيًا دون اتصال مباشر مع مرضاهم (Engels، Senden and Hertog 1993). حساب التدبير المنزلي والإعداد لمعظم 20٪ من الوقت الموصوف على أنه يقضي في أنشطة "خطرة قليلاً". إجمالاً ، تم إنفاق 0.2٪ من وقت النوبة في المواقف التي تتطلب تعديلًا فوريًا و 1.5٪ من وقت التحول في المواقف التي تتطلب تعديلًا سريعًا. كان الاتصال بالمرضى هو نوع النشاط الأكثر ارتباطًا بهذه المواقف الخطرة. يوصي المؤلفون بتعديل ممارسات التعامل مع المرضى والمهام الأخرى الأقل خطورة ولكن الأكثر تكرارًا.

بالنظر إلى الإجهاد الفسيولوجي لعمل مساعدي الممرضات ، فإن القياس المستمر لمعدل ضربات القلب هو مكمل مفيد للملاحظة. استخدم Raffray (1994) هذه التقنية لتحديد مهام التدبير المنزلي الشاقة وأوصى بعدم تقييد الأفراد بهذا النوع من المهام طوال اليوم.

يعد تحليل التعب الكهربائي (EMG) مثيرًا للاهتمام أيضًا عندما يجب أن تظل وضعية الجسم ثابتة إلى حد ما - على سبيل المثال ، أثناء العمليات باستخدام المنظار الداخلي (Luttman et al. 1996).

تأثير العمارة والمعدات والتنظيم

أظهر Shindo (40) عدم كفاية معدات التمريض ، وخاصة الأسرة ، في 1992 مستشفى يابانيًا. بالإضافة إلى ذلك ، كانت غرف المرضى ، سواء تلك التي تستوعب من ستة إلى ثمانية مرضى أو غرف فردية مخصصة للمرضى الشديد ، سيئة التنظيم وصغيرة للغاية. ذكر ماتسودا (1992) أن هذه الملاحظات يجب أن تؤدي إلى تحسينات في راحة وسلامة وكفاءة العمل التمريضي.

في دراسة فرنسية (Saurel 1993) ، كان حجم غرف المرضى مشكلة في 45 من 75 جناحًا للإقامة المتوسطة والطويلة الأجل. كانت المشاكل الأكثر شيوعًا هي:

  • عدم وجود مساحة (30 جناحا)
  • صعوبة في مناورة نقالات نقل المرضى (17)
  • مساحة غير كافية للأثاث (13)
  • الحاجة إلى إخراج الأسرة من الغرفة لنقل المرضى (12)
  • صعوبة الوصول وسوء تصميم الأثاث (10)
  • كانت الأبواب صغيرة جدًا (8)
  • صعوبة التنقل بين الأسرة (8).

 

متوسط ​​المساحة المتاحة لكل سرير للمرضى والممرضات هو أصل هذه المشاكل وينخفض ​​مع زيادة عدد الأسرة لكل غرفة: 12.98 م2، 9.84 م2، 9.60 م2، 8.49 م2 و 7.25 م2 للغرف التي تحتوي على سرير واحد ، واثنين ، وثلاثة ، وأربعة ، وأكثر من أربعة أسرة. يتم الحصول على فهرس أكثر دقة للمنطقة المفيدة المتاحة للأفراد عن طريق طرح المساحة التي تشغلها الأسرة نفسها (1.8 إلى 2.0 متر)2) وبواسطة معدات أخرى. تحدد وزارة الصحة الفرنسية مساحة مفيدة تبلغ 16 م2 للغرف المفردة و 22 م2 للغرف المزدوجة. توصي وزارة الصحة في كيبيك بـ 17.8 م2 و 36 م2، على التوالي.

بالانتقال إلى العوامل التي تساعد على تطور مشاكل الظهر ، كانت الآليات ذات الارتفاع المتغير موجودة في 55.1٪ من 7,237 سريراً تم فحصها. من هؤلاء ، 10.3٪ فقط لديهم أجهزة تحكم كهربائية. كانت أنظمة نقل المرضى ، التي تقلل من الرفع ، نادرة. تم استخدام هذه الأنظمة بشكل منهجي من قبل 18.2 ٪ من 55 جناحًا مستجيبًا ، حيث أبلغ أكثر من نصف الأجنحة عن استخدامها "نادرًا" أو "أبدًا". تم الإبلاغ عن القدرة على المناورة "الضعيفة" أو "الضعيفة إلى حد ما" لعربات الوجبات بنسبة 58.5 ٪ من 65 جناحًا مستجيبًا. لم تكن هناك صيانة دورية للمعدات المتنقلة في 73.3٪ من 72 جناحًا مستجيباً.

في ما يقرب من نصف الأجنحة المستجيبة ، لم تكن هناك غرف بها مقاعد يمكن للممرضات استخدامها. في كثير من الحالات ، يبدو أن هذا يرجع إلى صغر حجم غرف المرضى. كان الجلوس ممكنًا فقط في الصالات - في 10 وحدات ، لم يكن في مركز التمريض نفسه مقاعد. ومع ذلك ، أبلغت 13 وحدة عن عدم وجود صالة و 4 وحدات استخدمت المخزن لهذا الغرض. في 30 جناحًا ، لم يكن هناك مقاعد في هذه الغرفة.

وفقًا لإحصاءات عام 1992 التي قدمها اتحاد موظفي الخدمات الصحية في المملكة المتحدة (COHSE) ، شعر 68.2 ٪ من الممرضات أنه لا يوجد ما يكفي من مصاعد المرضى الميكانيكية ومساعدي المناولة وشعر 74.5 ٪ أنه من المتوقع أن يقبلوا مشاكل الظهر كجزء طبيعي من عملهم.

في كيبيك ، بدأت الرابطة القطاعية المشتركة ، قطاع الشؤون الاجتماعية (Association pour la santé et la sécurité du travail، secteur afffaires sociales، ASSTAS) مشروع "الوقاية والتخطيط والتجديد والبناء" في عام 1993 (Villeneuve 1994). على مدار 18 شهرًا ، تم طلب تمويل ما يقرب من 100 مشروع ثنائي ، تكلف بعضها عدة ملايين من الدولارات. هدف هذا البرنامج هو زيادة الاستثمارات في الوقاية إلى أقصى حد من خلال معالجة مخاوف الصحة والسلامة في مرحلة مبكرة من مرحلة تصميم مشاريع التخطيط والتجديد والتصميم.

أكملت الجمعية تعديل مواصفات تصميم غرف المرضى في وحدات الرعاية طويلة الأمد في عام 1995. بعد ملاحظة أن ثلاثة أرباع الحوادث المهنية التي تتعرض لها الممرضات تحدث في غرف المرضى ، اقترحت الجمعية أبعادًا جديدة لغرف المرضى ، وجديدة. يجب أن توفر الغرف الآن الحد الأدنى من المساحة الخالية حول الأسرة وأن تستوعب مصاعد المرضى. تبلغ مساحة الغرف 4.05 × 4.95 مترًا ، وهي أكثر مربعًا من الغرف القديمة المستطيلة. لتحسين الأداء ، تم تركيب مصاعد للمرضى مثبتة في السقف بالتعاون مع الشركة المصنعة.

كما تعمل الجمعية أيضًا على تعديل معايير البناء لدورات المياه ، حيث تحدث أيضًا العديد من الحوادث المهنية ، وإن كانت بدرجة أقل من الغرف نفسها. أخيرًا ، تتم دراسة جدوى تطبيق الطلاءات المضادة للانزلاق (مع معامل احتكاك أعلى من الحد الأدنى المعياري 0.50) على الأرضيات ، حيث يتم تعزيز استقلالية المريض بشكل أفضل من خلال توفير سطح غير منزلق لا يستطيعون ولا الممرضات الانزلاق عليه .

تقييم المعدات التي تقلل من الإجهاد البدني

تمت صياغة مقترحات لتحسين الأسرة (Teyssier-Cotte، Rocher and Mereau 1987) وعربات الوجبات (Bouhnik et al. 1989) ، لكن تأثيرها محدود للغاية. تينتوري وآخرون. (1994) درس الأسِرَّة ذات الارتفاع القابل للتعديل مع مصاعد جذع كهربائية ورافعات مرتبة ميكانيكية. اعتبر الموظفون والمرضى أن مصاعد صندوق الأمتعة كانت مرضية ، لكن مصاعد المراتب كانت غير مرضية للغاية ، حيث تطلب تعديل الأسرة أكثر من ثماني ضربات بدواسة ، كل منها تجاوز معايير قوة القدم. من الواضح أن الضغط على زر يقع بالقرب من رأس المريض أثناء التحدث إليه أفضل من الضغط على دواسة ثماني مرات من قدم السرير (انظر الشكل 1). نظرًا لضيق الوقت ، لم يتم استخدام رافعة المرتبة في كثير من الأحيان.

الشكل 1. المصاعد الجذعية التي يتم تشغيلها إلكترونيًا على الأسرة تقلل بشكل فعال حوادث الرفع

HCF060F5

ب. فلوريت

درس Van der Star and Voogd (1992) العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يعتنون بـ 30 مريضًا في نموذج أولي جديد للسرير على مدى ستة أسابيع. تمت مقارنة ملاحظات مواقف العمال ، وارتفاع أسطح العمل ، والتفاعل المادي بين الممرضات والمرضى وحجم مساحة العمل مع البيانات التي تم جمعها في نفس الجناح على مدى سبعة أسابيع قبل تقديم النموذج الأولي. أدى استخدام النماذج الأولية إلى تقليل إجمالي الوقت الذي يقضيه المريض في المواقف غير المريحة أثناء غسل المرضى من 40٪ إلى 20٪ ؛ بالنسبة لترتيب الأسرة كانت الأرقام 35٪ و 5٪. يتمتع المرضى أيضًا بقدر أكبر من الاستقلالية وغالبًا ما يغيرون أوضاعهم من تلقاء أنفسهم ، ويرفعون جذوعهم أو أرجلهم عن طريق أزرار التحكم الكهربائية.

في المستشفيات السويدية ، تم تجهيز كل غرفة مزدوجة بمصاعد للمرضى مثبتة في السقف (Ljungberg و Kilbom و Goran 1989). تقوم البرامج الصارمة مثل مشروع أبريل بتقييم الترابط بين ظروف العمل وتنظيم العمل وإنشاء مدرسة خلفية وتحسين اللياقة البدنية (Öhling and Estlund 1995).

في كيبيك ، طورت ASSTAS نهجًا عالميًا لتحليل ظروف العمل التي تسبب مشاكل الظهر في المستشفيات (Villeneuve 1992). بين عامي 1988 و 1991 ، أدى هذا النهج إلى تعديلات في بيئة العمل والمعدات المستخدمة في 120 جناحًا وتقليل بنسبة 30٪ في تواتر وشدة الإصابات المهنية. في عام 1994 ، أظهر تحليل التكلفة والفائدة الذي أجرته الجمعية أن التنفيذ المنهجي لمصاعد المرضى المثبتة في السقف من شأنه أن يقلل الحوادث المهنية ويزيد من الإنتاجية ، مقارنة بالاستخدام المستمر للمصاعد الأرضية المتنقلة (انظر الشكل 2).

الشكل 2. استخدام مصاعد المريض المثبتة في السقف لتقليل حوادث الرفع

HCF060F4

المحاسبة عن التباين الفردي وتسهيل النشاط

عمومًا ، لا تتمتع الإناث في فرنسا بالنشاط البدني. من بين 1,505،1992 ممرضًا درسهم Estryn-Béhar et al. (68) ، شارك 1993٪ في أي نشاط رياضي ، وكان الخمول أكثر وضوحًا بين الأمهات والأفراد غير المهرة. في السويد ، تم الإبلاغ عن أن برامج اللياقة البدنية للعاملين بالمستشفى مفيدة (Wigaeus Hjelm و Hagberg و Hellstrom XNUMX) ، ولكن لا يمكن تحقيقها إلا إذا لم ينه المشاركون المحتملون يوم عملهم متعبًا جدًا للمشاركة.

كما أن تبني أوضاع عمل أفضل مشروط بإمكانية ارتداء الملابس المناسبة (Lempereur 1992). جودة الأحذية مهمة بشكل خاص. يجب تجنب النعال الصلبة. تمنع النعال المضادة للانزلاق الحوادث المهنية التي تسببها الانزلاق والسقوط ، والتي تعد في العديد من البلدان السبب الثاني للحوادث التي تؤدي إلى التغيب عن العمل. قد يكون الجرموق غير المناسب أو الأحذية التي يرتديها أفراد غرفة العمليات لتقليل تراكم الكهرباء الساكنة من مخاطر السقوط.

يمكن منع الانزلاق على الأرضيات المستوية باستخدام أسطح أرضية منخفضة الانزلاق لا تتطلب إزالة الشعر بالشمع. يمكن أيضًا تقليل مخاطر الانزلاق ، خاصة عند المداخل ، باستخدام تقنيات لا تترك الأرضية مبللة لفترة طويلة. يعد استخدام ممسحة واحدة لكل غرفة ، الموصى به من قبل أقسام النظافة ، أحد هذه الأساليب وله ميزة إضافية تتمثل في تقليل التعامل مع دلاء الماء.

في مقاطعة فاستيراس (السويد) ، أدى تنفيذ العديد من الإجراءات العملية إلى تقليل المتلازمات المؤلمة والتغيب عن العمل بنسبة 25٪ على الأقل (موديج 1992). في الأرشيف (على سبيل المثال ، غرف التسجيل أو الملفات) ، تم التخلص من الأرفف على مستوى الأرض والسقف ، وتم تركيب لوحة منزلقة قابلة للتعديل يمكن للأفراد تدوين الملاحظات عليها أثناء استشارة الأرشيف. كما تم إنشاء مكتب استقبال مزود بوحدات حفظ ملفات متحركة وحاسوب وهاتف. يمكن ضبط ارتفاع وحدات الملفات ، مما يسمح للموظفين بتعديلها وفقًا لاحتياجاتهم الخاصة وتسهيل الانتقال من الجلوس إلى الوقوف أثناء العمل.

أهمية "مانع الرفع"

تم اقتراح تقنيات التعامل اليدوي مع المريض المصممة للوقاية من إصابات الظهر في العديد من البلدان. بالنظر إلى النتائج السيئة لهذه التقنيات التي تم الإبلاغ عنها حتى الآن (Dehlin et al. 1981؛ Stubbs، Buckle and Hudson 1983) ، هناك حاجة إلى مزيد من العمل في هذا المجال.

قام قسم علم الحركة بجامعة جرونينجن (هولندا) بتطوير برنامج متكامل للتعامل مع المرضى (Landewe and Schröer 1993) يتكون من:

  • التعرف على العلاقة بين التعامل مع المريض وإجهاد الظهر
  • إظهار قيمة نهج "منع الرفع"
  • توعية طلاب التمريض خلال دراستهم بأهمية تجنب إجهاد الظهر
  • استخدام تقنيات حل المشكلات
  • الاهتمام بالتنفيذ والتقييم.

 

في نهج "منع الرفع" ، يعتمد حل المشكلات المرتبطة بعمليات نقل المرضى على التحليل المنهجي لجميع جوانب عمليات النقل ، لا سيما تلك المتعلقة بالمرضى والممرضات ومعدات النقل والعمل الجماعي وظروف العمل العامة والحواجز البيئية والنفسية لاستخدام مصاعد المرضى (Friele and Knibbe 1993).

يعد تطبيق المعيار الأوروبي EN 90/269 بتاريخ 29 مايو 1990 بشأن مشاكل الظهر مثالاً لنقطة انطلاق ممتازة لهذا النهج. إلى جانب مطالبة أصحاب العمل بتنفيذ هياكل منظمة العمل المناسبة أو غيرها من الوسائل المناسبة ، وخاصة المعدات الميكانيكية ، لتجنب التعامل اليدوي للأحمال من قبل العمال ، فإنه يؤكد أيضًا على أهمية سياسات التعامل "الخالية من المخاطر" التي تتضمن التدريب. من الناحية العملية ، يعتمد تبني المواقف المناسبة وممارسات المناولة على مقدار المساحة الوظيفية ، ووجود الأثاث والمعدات المناسبة ، والتعاون الجيد في تنظيم العمل وجودة الرعاية ، واللياقة البدنية الجيدة ، وملابس العمل المريحة. التأثير الصافي لهذه العوامل هو تحسين الوقاية من مشاكل الظهر.

 

الرجوع

الأربعاء، مارس 02 2011 15: 23

إجهاد في أعمال الرعاية الصحية

سلالة معرفية

كشفت المراقبة المستمرة أن أيام عمل الممرضات تتميز بإعادة التنظيم المستمر لجداول عملهم والانقطاعات المتكررة.

كشفت الدراسات البلجيكية (Malchaire 1992) والفرنسية (Gadbois et al. 1992 ؛ Estryn-Béhar and Fouillot 1990b) أن الممرضات يؤدين 120 إلى 323 مهمة منفصلة خلال يوم عملهن (انظر الجدول 1). حالات انقطاع العمل متكررة للغاية على مدار اليوم ، وتتراوح من 28 إلى 78 لكل يوم عمل. كانت العديد من الوحدات التي تمت دراستها عبارة عن وحدات إقامة كبيرة قصيرة الأمد يتألف عمل الممرضات فيها من سلسلة طويلة من المهام المتفرقة مكانياً وقصيرة الأمد. كان تخطيط جداول العمل معقدًا بسبب وجود الابتكار التقني المستمر ، والاعتماد المتبادل الوثيق لعمل مختلف الموظفين والنهج العشوائي بشكل عام لتنظيم العمل.

الجدول 1. عدد المهام المنفصلة التي تقوم بها الممرضات ، والانقطاعات خلال كل وردية

 

بلجيكا

فرنسا

فرنسا

المؤلفون

مالشاير 1992*

Gadbois وآخرون. 1992**

Estryn-Béhar و
فويو 1990 ب***

الأقسام

القلب والأوعية الدموية
بالعملية الجراحية

الجراحة (S) و
الطب (م)

عشرة طبية و
أقسام الجراحة

عدد المنفصل
المهام

صباح 120/8 ح
بعد الظهر 213/8 هـ
ليلة 306/8 ح

ق (يوم) 276/12 ح
م (يوم) 300/12 ح

صباح 323/8 ح
بعد الظهر 282/8 هـ
ليلة 250 / 10-12 ساعة

عدد من
انقطاع

 

ق (يوم) 36/12 ح
م (يوم) 60/12 ح

صباح 78/8 ح
بعد الظهر 47/8 هـ
ليلة 28 / 10-12 ساعة

عدد ساعات المراقبة: * الصباح: 80 ح بعد الظهر: 80 ح الليل: 110 ح. ** الجراحة: 238 ساعة ؛ الطب: 220 ساعة. *** الصباح: 64 ح بعد الظهر: 80 ح الليل: 90 ح.

Gadbois وآخرون. (1992) لاحظ ما معدله 40 انقطاعًا في يوم العمل ، منها 5٪ بسبب المرضى ، و 40٪ بسبب عدم كفاية نقل المعلومات ، و 15٪ عن طريق المكالمات الهاتفية ، و 25٪ بسبب المعدات. راقب أولانييه ولامارش (1993) الممرضات بشكل منهجي في مستشفى سويسري ولاحظا 8 إلى 32 مقاطعة في اليوم ، اعتمادًا على الجناح. في المتوسط ​​، مثلت هذه الانقطاعات 7.8٪ من يوم العمل.

مثل هذه الانقطاعات في العمل ، والناجمة عن توفير المعلومات غير المناسبة وهياكل النقل ، تمنع العمال من إكمال جميع مهامهم وتؤدي إلى عدم رضا العمال. إن أخطر عواقب هذا القصور التنظيمي هو تقليل الوقت الذي يقضيه المرضى (انظر الجدول 2). في الدراسات الثلاث الأولى المذكورة أعلاه ، أمضت الممرضات 30٪ على الأكثر من وقتهن مع المرضى في المتوسط. في تشيكوسلوفاكيا ، حيث كانت الغرف متعددة الأسرة شائعة ، احتاجت الممرضات إلى تغيير الغرف بشكل أقل تكرارًا ، وقضوا 47٪ من وقت الوردية مع المرضى (Hubacova، Borsky and Strelka 1992). يوضح هذا بوضوح كيف أن الهندسة المعمارية ومستويات التوظيف والإجهاد العقلي كلها مترابطة.

الجدول 2. توزيع وقت الممرضات في ثلاث دراسات

 

تشيكوسلوفاكيا

بلجيكا

فرنسا

المؤلفون

هوباكوفا وبورسكي وستريلكا 1992*

مالشاير 1992**

Estryn-Béhar و
فويلو 1990 أ***

الأقسام

5 قسم طبي وجراحي

جراحة القلب والأوعية الدموية

10 طبى و
أقسام الجراحة

متوسط ​​الوقت بالنسبة للوضعيات الرئيسية والمسافة الإجمالية التي تمشيها الممرضات:

في المائة يعملون
ساعات من الوقوف و
المشي

76%

صباح 61٪
بعد الظهر 77٪
ليلة 58٪

صباح 74٪
بعد الظهر 82٪
ليلة 66٪

بما في ذلك الانحناء ،
القرفصاء والذراعين
رفعت ، محملة

11%

 

صباح 16٪
بعد الظهر 30٪
ليلة 24٪

ثني الوقوف

 

صباح 11٪
بعد الظهر 9٪
ليلة 8٪

 

مشى مسافة

 

صباح 4 كم
بعد الظهر 4 كم
ليلة 7 كم

صباح 7 كم
بعد الظهر 6 كم
ليلة 5 كم

في المائة يعملون
ساعات مع المرضى

ثلاث نوبات: 47٪

صباح 38٪
بعد الظهر 31٪
ليلة 26٪

صباح 24٪
بعد الظهر 30٪
ليلة 27٪

عدد الملاحظات لكل نوبة: * 74 ملاحظة على 3 نوبات. ** الصباح: 10 ملاحظات (8 ساعات) ؛ بعد الظهر: 10 ملاحظات (8 ساعات) ؛ الليل: 10 ملاحظات (11 ساعة). *** الصباح: 8 ملاحظات (8 ساعات) ؛ بعد الظهر: 10 ملاحظات (8 ساعات) ؛ الليل: 9 ملاحظات (10-12 ساعة).

Estryn-Béhar et al. (1994) لاحظ سبع وظائف وجداول زمنية في جناحين طبيين متخصصين لهما نفس التنظيم المكاني ويقعان في نفس المبنى الشاهق. بينما كان العمل في أحد الأجنحة مقسمًا إلى حد كبير ، حيث كان هناك فريقان من ممرضة ومساعد ممرض يحضر نصف المرضى ، لم تكن هناك قطاعات في الجناح الآخر ، وتم توفير الرعاية الأساسية لجميع المرضى من قبل اثنين من مساعدي الممرضات. لم تكن هناك فروق في تواتر الانقطاعات المتعلقة بالمريض في الجناحين ، ولكن من الواضح أن الانقطاعات المرتبطة بالفريق كانت أكثر تكرارًا في الجناح دون قطاعات (35 إلى 55 مقاطعة مقارنة بـ 23 إلى 36 مقاطعة). عانى مساعدو الممرضات والممرضات في الفترات الصباحية والممرضات في نوبات بعد الظهر في الجناح غير القطاعي من الانقطاعات بنسبة 50 و 70 و 30٪ أكثر من زملائهم في القطاع القطاعي.

وهكذا يبدو أن التقسيم يقلل من عدد الانقطاعات وتصدع نوبات العمل. تم استخدام هذه النتائج لتخطيط إعادة تنظيم الجناح ، بالتعاون مع الطاقم الطبي والمساعدين الطبيين ، وذلك لتسهيل تقسيم المكتب ومنطقة التحضير. مساحة المكتب الجديدة معيارية ويمكن تقسيمها بسهولة إلى ثلاثة مكاتب (واحد للأطباء وواحد لكل من فريقي التمريض) ، كل منها مفصولة بأقسام زجاجية منزلقة ومفروشة بستة مقاعد على الأقل. إن تركيب عدادين يواجهان بعضهما البعض في منطقة التحضير المشتركة يعني أن الممرضات اللواتي توقفن أثناء التحضير يمكنهن العودة والعثور على موادهن في نفس الوضع والحالة ، غير متأثرين بأنشطة زملائهن.

إعادة تنظيم جداول العمل والخدمات الفنية

النشاط المهني في الأقسام الفنية هو أكثر بكثير من مجرد مجموع المهام المرتبطة بكل اختبار. كشفت دراسة أجريت في العديد من أقسام الطب النووي (Favrot-Laurens 1992) أن تقنيي الطب النووي يقضون القليل جدًا من وقتهم في أداء المهام الفنية. في الواقع ، تم قضاء جزء كبير من وقت الفنيين في تنسيق النشاط وعبء العمل في محطات العمل المختلفة ، ونقل المعلومات وإجراء التعديلات التي لا مفر منها. تنبع هذه المسؤوليات من التزام الفنيين بأن يكونوا على دراية بكل اختبار وامتلاك المعلومات الفنية والإدارية الأساسية بالإضافة إلى المعلومات الخاصة بالاختبار مثل الوقت وموقع الحقن.

معالجة المعلومات اللازمة لتقديم الرعاية

طُلب من شركة تصنيع معدات تخطيط كهربية الدماغ (EEG) من Roquelaure و Pottier و Pottier (1992) تبسيط استخدام المعدات. استجابوا من خلال تسهيل قراءة المعلومات المرئية حول عناصر التحكم التي كانت معقدة بشكل مفرط أو ببساطة غير واضحة. كما أوضحوا ، تواجه آلات "الجيل الثالث" صعوبات فريدة ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى استخدام وحدات العرض المرئية المليئة بالمعلومات التي تكاد تكون مقروءة. يتطلب فك رموز هذه الشاشات استراتيجيات عمل معقدة.

إجمالاً ، ومع ذلك ، لم يول سوى القليل من الاهتمام للحاجة إلى تقديم المعلومات بطريقة تسهل اتخاذ القرار السريع في أقسام الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، لا تزال إمكانية قراءة المعلومات الموجودة على ملصقات الأدوية تترك الكثير مما هو مرغوب فيه ، وفقًا لإحدى الدراسات التي أجريت على 240 دواءً جافًا عن طريق الفم و 364 دواءً عن طريق الحقن (أوت وآخرون 1991). من الناحية المثالية ، يجب أن تحتوي ملصقات الأدوية الجافة التي يتم تناولها عن طريق الفم التي يتم إعطاؤها من قبل الممرضات ، الذين يتم مقاطعتهم بشكل متكرر وحضور العديد من المرضى ، على سطح غير لامع ، وشخصيات لا يقل ارتفاعها عن 2.5 مم ومعلومات شاملة عن الدواء المعني. 36٪ فقط من 240 دواءً تم فحصها استوفت المعيارين الأولين ، و 6٪ فقط استوفت المعايير الثلاثة. وبالمثل ، تم استخدام طباعة أصغر من 2.5 مم في 63٪ من الملصقات على 364 دواءً قابلاً للحقن.

في العديد من البلدان التي لا يتحدث بها اللغة الإنجليزية ، لا تزال لوحات التحكم في الماكينة مصنفة باللغة الإنجليزية. يتم تطوير برنامج مخطط المريض في العديد من البلدان. في فرنسا ، غالبًا ما يكون هذا النوع من تطوير البرامج مدفوعًا بالرغبة في تحسين إدارة المستشفى ويتم إجراؤه دون دراسة كافية لتوافق البرنامج مع إجراءات العمل الفعلية (Estryn-Béhar 1991). نتيجة لذلك ، قد يزيد البرنامج فعليًا من تعقيد التمريض ، بدلاً من تقليل الإجهاد المعرفي. قد يؤدي طلب الممرضات إلى تصفح شاشات متعددة من المعلومات للحصول على المعلومات التي يحتاجونها لملء وصفة طبية إلى زيادة عدد الأخطاء التي يرتكبونها وهفوات الذاكرة التي يعانون منها.

في حين أن الدول الاسكندنافية وأمريكا الشمالية قد حوسبت الكثير من سجلات المرضى الخاصة بها ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المستشفيات في هذه البلدان تستفيد من نسبة عالية من الموظفين إلى المرضى ، وبالتالي فإن انقطاع العمل وإعادة خلط الأولويات المستمرة أقل إشكالية هناك. في المقابل ، يجب أن يكون برنامج مخطط المريض المصمم للاستخدام في البلدان ذات النسب المنخفضة للموظفين إلى المرضى قادراً على إنتاج ملخصات بسهولة وتسهيل إعادة تنظيم الأولويات.

خطأ بشري في التخدير

وجد Cooper، Newbower and Kitz (1984) ، في دراستهم للعوامل الكامنة وراء الأخطاء أثناء التخدير في الولايات المتحدة ، أن تصميم المعدات أمر بالغ الأهمية. كانت الأخطاء البالغ عددها 538 التي تمت دراستها ، ومعظمها من مشاكل إدارة الأدوية والمعدات ، مرتبطة بتوزيع الأنشطة والأنظمة المعنية. وفقًا لكوبر ، سيؤدي التصميم الأفضل للمعدات وأجهزة المراقبة إلى تقليل الأخطاء بنسبة 22٪ ، بينما سيؤدي التدريب التكميلي لأطباء التخدير ، باستخدام تقنيات جديدة مثل محاكيات التخدير ، إلى انخفاض بنسبة 25٪. تركز الاستراتيجيات الأخرى الموصى بها على تنظيم العمل والإشراف والاتصالات.

أجهزة إنذار صوتية في غرف العمليات ووحدات العناية المركزة

أظهرت العديد من الدراسات أنه يتم استخدام أنواع كثيرة جدًا من أجهزة الإنذار في غرف العمليات ووحدات العناية المركزة. في إحدى الدراسات ، حدد أطباء التخدير 33٪ فقط من الإنذارات بشكل صحيح ، وشاشتان فقط كانت معدلات التعرف عليهما تتجاوز 50٪ (Finley and Cohen 1991). في دراسة أخرى ، قام أطباء التخدير وممرضو التخدير بتحديد الإنذارات بشكل صحيح في 34٪ فقط من الحالات (Loeb et al. 1990). أظهر التحليل بأثر رجعي أن 26٪ من أخطاء الممرضات ترجع إلى أوجه التشابه في أصوات الإنذارات و 20٪ إلى أوجه التشابه في وظائف الإنذار. أفاد مومتهان وتانسلي (1989) أن ممرضات غرفة الإنعاش وأطباء التخدير حددوا الإنذارات بشكل صحيح في 35٪ و 22٪ فقط من الحالات على التوالي. في دراسة أخرى أجراها Momtahan و Hétu و Tansley (1993) ، تمكن 18 طبيبًا وفنيًا من تحديد 10 إلى 15 فقط من أصل 26 جهاز إنذار في غرفة العمليات ، بينما تمكنت 15 ممرضة للعناية المركزة من تحديد 8 إلى 14 فقط من أصل 23 منبهات المستخدمة في وحدتهم.

درس De Chambost (1994) الإنذارات الصوتية لـ 22 نوعًا من الآلات المستخدمة في وحدة العناية المركزة في منطقة باريس. تم التعرف بسهولة فقط على أجهزة إنذار مخطط القلب وأنظمة أحد نوعي المحاقن ذات الغطاس الآلي. لم يتم التعرف على الآخرين على الفور وطلبوا من الموظفين أولاً التحقق من مصدر الإنذار في غرفة المريض ثم العودة بالمعدات المناسبة. كشف التحليل الطيفي للصوت المنبعث من ثماني آلات عن أوجه تشابه كبيرة ويشير إلى وجود تأثير إخفاء بين أجهزة الإنذار.

كان العدد الكبير غير المقبول من الإنذارات غير المبررة موضع انتقاد خاص. وصف O'Carroll (1986) أصل وتواتر الإنذارات في وحدة العناية المركزة العامة على مدى ثلاثة أسابيع. ثمانية فقط من أصل 1,455،XNUMX إنذارًا كانت مرتبطة بحالة قد تكون قاتلة. كان هناك العديد من الإنذارات الكاذبة من أجهزة المراقبة ومضخات التروية. كان هناك اختلاف بسيط بين وتيرة الإنذارات أثناء النهار والليل.

تم الإبلاغ عن نتائج مماثلة لأجهزة الإنذار المستخدمة في التخدير. أفاد Kestin و Miller و Lockhart (1988) ، في دراسة أجريت على 50 مريضًا وخمسة أجهزة مراقبة تخدير شائعة الاستخدام ، أن 3٪ فقط أشارت إلى وجود خطر حقيقي على المريض وأن 75٪ من الإنذارات لا أساس لها من الصحة (بسبب حركة المريض والتدخل و مشاكل ميكانيكية). في المتوسط ​​، تم إطلاق عشرة إنذارات لكل مريض ، أي ما يعادل إنذارًا واحدًا كل 4.5 دقيقة.

الرد الشائع على الإنذارات الكاذبة هو ببساطة تعطيلها. أفاد ماكنتاير (1985) أن 57٪ من أطباء التخدير الكنديين اعترفوا بتعمد تعطيل جهاز الإنذار. من الواضح أن هذا قد يؤدي إلى حوادث خطيرة.

تؤكد هذه الدراسات على التصميم السيئ لأجهزة الإنذار بالمستشفى والحاجة إلى توحيد معايير الإنذار بناءً على بيئة العمل المعرفية. اقترح كل من Kestin و Miller و Lockhart (1988) و Kerr (1985) تعديلات على الإنذار تأخذ في الاعتبار المخاطر والاستجابات التصحيحية المتوقعة من موظفي المستشفى. كما أوضح دي كيسير ونيسن (1993) ، فإن منع الخطأ البشري في التخدير يدمج مقاييس مختلفة - تكنولوجية ، مريحة ، اجتماعية ، تنظيمية وتدريبية.

التكنولوجيا والخطأ البشري وسلامة المريض والضغط النفسي الملحوظ

التحليل الدقيق لعملية الخطأ مفيد للغاية. ذكرت Sundström-Frisk and Hellström (1995) أن عيوب المعدات و / أو الخطأ البشري كانت مسؤولة عن 57 حالة وفاة و 284 إصابة في السويد بين عامي 1977 و 1986. الحوادث ") التي تنطوي على معدات طبية متطورة ؛ لم يتم إبلاغ السلطات بمعظم هذه الحوادث. تم تطوير سبعين سيناريو "شبه حادث" نموذجي. وشملت العوامل السببية التي تم تحديدها عدم كفاية المعدات التقنية والوثائق ، والبيئة المادية ، والإجراءات ، ومستويات التوظيف ، والإجهاد. قد يؤدي إدخال معدات جديدة إلى وقوع حوادث إذا كانت المعدات سيئة التكيف مع احتياجات المستخدمين وتم تقديمها في غياب التغييرات الأساسية في التدريب وتنظيم العمل.

من أجل التعامل مع النسيان ، تقوم الممرضات بتطوير العديد من الاستراتيجيات لتذكر وتوقع وتجنب الحوادث. لا تزال تحدث ، وحتى عندما يكون المرضى غير مدركين للأخطاء ، فإن الحوادث الوشيكة تجعل الموظفين يشعرون بالذنب. المقالة "دراسة حالة: الخطأ البشري والخطأ الحرج" يتعامل مع بعض جوانب المشكلة.

سلالة عاطفية أو عاطفية

يمكن أن يكون العمل التمريضي ، خاصة إذا كان يجبر الممرضات على مواجهة الأمراض الخطيرة والموت ، مصدرًا مهمًا للإجهاد العاطفي ، وقد يؤدي إلى الإرهاق ، والذي تمت مناقشته بشكل كامل في مكان آخر في هذا موسوعة. تعتمد قدرة الممرضات على التعامل مع هذا الضغط على مدى شبكة الدعم الخاصة بهم وإمكانية مناقشة وتحسين نوعية حياة المرضى. يلخص القسم التالي النتائج الرئيسية لمراجعة Leppanen and Olkinuora (1987) للدراسات الفنلندية والسويدية حول الإجهاد.

في السويد ، كانت الدوافع الرئيسية التي أبلغ عنها المهنيون الصحيون لدخول مهنتهم هي "الدعوة الأخلاقية" للعمل وفائدته وفرصة ممارسة الكفاءة. ومع ذلك ، صنف ما يقرب من نصف مساعدي الممرضات معرفتهم على أنها غير كافية لعملهم ، واعتبر ربع الممرضات وخمس الممرضات المسجلات وسُبع الأطباء وعُشر رؤساء الممرضات أنفسهم غير مؤهلين لإدارة بعض الأنواع من المرضى. كان عدم الكفاءة في إدارة المشاكل النفسية هو المشكلة الأكثر شيوعًا وكان منتشرًا بشكل خاص بين مساعدي الممرضات ، على الرغم من الاستشهاد به أيضًا من قبل الممرضات وكبار الممرضات. من ناحية أخرى ، يعتبر الأطباء أنفسهم مؤهلين في هذا المجال. يركز المؤلفون على الموقف الصعب لمساعدي الممرضات ، الذين يقضون وقتًا أطول مع المرضى أكثر من غيرهم ، لكن من المفارقات أنهم غير قادرين على إبلاغ المرضى بمرضهم أو علاجهم.

تكشف العديد من الدراسات عدم الوضوح في تحديد المسؤوليات. أفاد Pöyhönen and Jokinen (1980) أن 20 ٪ فقط من ممرضات هلسنكي كانوا دائمًا على علم بمهامهم وأهداف عملهم. في دراسة أجريت في قسم طب الأطفال ومعهد للأشخاص ذوي الإعاقة ، أظهر Leppanen أن توزيع المهام لم يسمح للممرضات بالوقت الكافي لتخطيط وإعداد عملهم ، وأداء الأعمال المكتبية والتعاون مع أعضاء الفريق.

يبدو أن المسؤولية في غياب سلطة اتخاذ القرار تشكل عامل ضغط. وهكذا ، شعر 57٪ من ممرضات غرفة العمليات أن الغموض المتعلق بمسؤولياتهم أدى إلى تفاقم إجهادهم المعرفي. أفاد 47 ٪ من ممرضات الجراحة أنهم لم يكونوا على دراية ببعض مهامهم وشعروا أن توقعات المرضى والممرضات المتضاربة كانت مصدرًا للتوتر. علاوة على ذلك ، أبلغ 47٪ عن زيادة التوتر عند حدوث المشاكل وعدم وجود الأطباء.

وفقًا لثلاث دراسات وبائية أوروبية ، يؤثر الإرهاق على ما يقرب من 25٪ من الممرضات (Landau 1992 ؛ Saint-Arnaud et al. 1992 ؛ Estryn-Béhar et al. 1990) (انظر الجدول 3 ). Estryn-Béhar et al. درست 1,505،12 عاملة في مجال الرعاية الصحية ، باستخدام مؤشر الإجهاد المعرفي الذي يدمج المعلومات المتعلقة بانقطاع العمل وإعادة التنظيم ومؤشر الإجهاد العاطفي الذي يدمج المعلومات حول أجواء العمل والعمل الجماعي وتوافق المؤهلات والعمل والوقت الذي يقضيه في التحدث إلى المرضى وتكرار التردد. أو ردود غير مؤكدة للمرضى. لوحظ الإرهاق في 25 ٪ من الممرضات مع انخفاض ، و 39 ٪ من أولئك الذين يعانون من معتدلة و 16 ٪ من أولئك الذين يعانون من إجهاد إدراكي مرتفع. كانت العلاقة بين زيادة الإرهاق والإجهاد العاطفي أقوى: فقد لوحظ الإرهاق في 25٪ من الممرضات ذوي الإعاقة المنخفضة ، و 64٪ من أولئك الذين لديهم إجهاد عاطفي مرتفع. بعد التعديل عن طريق تحليل الانحدار اللوجستي متعدد المتغيرات للعوامل الاجتماعية والديموغرافية ، كان لدى النساء ذوات مؤشر الإجهاد العاطفي العالي نسبة أرجحية للإرهاق 6.88 مقارنة بالنساء ذوات المؤشر المنخفض.

الجدول 3. الإجهاد المعرفي والعاطفي والإنهاك بين العاملين الصحيين

 

ألمانيا*

كندا**

فرنسا***

عدد المواضيع

24

868

1,505

خدمة التوصيل

Maslach محترق
المعرض

إيلفيلد للطب النفسي
مؤشر الأعراض

غولدبرغ العامة
استبيان الصحة

عاطفية عالية
إنهاك

33%

20%

26%

درجة الاحتراق ،
بالتناوب

صباح 2.0 ؛
بعد الظهر 2.3 ؛
انقسام التحول 3.4 ؛
ليلة 3.3

 

الصباح 25٪؛
بعد الظهر 25٪ ؛
ليلة 29٪

نسبة المعاناة
عاطفي عالي
الإرهاق بسبب الإجهاد
مستوى

 

المعرفي و
سلالة عاطفية:
منخفض 16.5٪ ؛
مرتفع 36.6٪

سلالة معرفية:
منخفضة 12٪
وسط 25٪ ،
مرتفع 39٪
سلالة عاطفية:
منخفضة 16٪
وسط 35٪ ،
مرتفع 64٪

* لانداو 1992.  ** سانت أرناند وآخرون. آل. 1992.  *** إسترين بيهار وآخرون. 1990.

Saint-Arnaud et al. أبلغت عن وجود علاقة بين تواتر الإرهاق والنتيجة على مؤشر الإجهاد المعرفي والعاطفي المركب. نتائج لانداو تدعم هذه النتائج.

أخيرًا ، تم الإبلاغ عن 25٪ من 520 ممرضًا يعملون في مركز علاج السرطان ومستشفى عام في فرنسا أظهروا درجات عالية من الإرهاق (Rodary and Gauvain-Piquard 1993). كانت الدرجات العالية مرتبطة ارتباطًا وثيقًا بنقص الدعم. تم الإبلاغ بشكل متكرر عن المشاعر بأن القسم الخاص بهم لا يحترمهم بشكل كبير ، أو يأخذ معرفتهم بالمرضى في الاعتبار أو يضع أعلى قيمة لنوعية حياة مرضاهم ، بشكل متكرر من قبل الممرضات الحاصلات على درجات عالية. كانت التقارير التي تفيد بالخوف الجسدي من مرضاهم وعدم قدرتهم على تنظيم جدول عملهم كما يحلو لهم أكثر تواتراً بين هؤلاء الممرضات. في ضوء هذه النتائج ، من المثير للاهتمام ملاحظة أن كاتز (1983) لاحظ ارتفاع معدل الانتحار بين الممرضات.

تأثير عبء العمل والاستقلالية وشبكات الدعم

كشفت دراسة أجريت على 900 ممرض كندي وجود علاقة بين عبء العمل وخمسة مؤشرات للإجهاد المعرفي تم قياسها بواسطة استبيان إيلفيلد: الدرجة العالمية ، العدوانية ، القلق ، المشكلات المعرفية والاكتئاب (بولارد 1993). تم تحديد أربع مجموعات. أظهرت الممرضات اللائي لديهن عبء عمل كبير واستقلالية عالية ودعم اجتماعي جيد (11.76٪) العديد من الأعراض المرتبطة بالتوتر. أظهرت الممرضات اللائي لديهن عبء عمل منخفض واستقلالية عالية ودعم اجتماعي جيد (35.75٪) أقل إجهاد. كان لدى الممرضات اللائي لديهن عبء عمل كبير ، وقليل من الاستقلالية ، وقليل من الدعم الاجتماعي (42.09٪) معدل انتشار مرتفع للأعراض المرتبطة بالإجهاد ، في حين أن الممرضات اللائي لديهن عبء عمل منخفض ، وقليل من الاستقلالية ، وقليل من الدعم الاجتماعي (10.40٪) كان لديهن إجهاد منخفض ، لكن المؤلفين يقترحان أن هؤلاء الممرضات قد يعانون من بعض الإحباط.

تظهر هذه النتائج أيضًا أن الاستقلالية والدعم ، بدلاً من تعديل العلاقة بين عبء العمل والصحة العقلية ، يعملان بشكل مباشر على عبء العمل.

دور رئيس الممرضات

تقليديًا ، تم اعتبار أن رضا الموظف عن الإشراف يعتمد على التحديد الواضح للمسؤوليات وعلى التواصل الجيد والتغذية الراجعة. قام Kivimäki و Lindström (1995) بإدارة استبيان للممرضات في 12 جناحًا من أربعة أقسام طبية وأجروا مقابلات مع كبار الممرضات في الأجنحة. تم تصنيف الأجنحة إلى مجموعتين على أساس مستوى الرضا المبلغ عنه عن الإشراف (ستة أجنحة راضية وستة أجنحة غير راضية). كانت الدرجات الخاصة بالتواصل والتغذية الراجعة والمشاركة في صنع القرار ووجود مناخ العمل الذي يفضل الابتكار أعلى في أجنحة "الرضا". باستثناء واحد ، أبلغت ممرضات الأقسام "الراضية" عن إجراء محادثة سرية واحدة على الأقل لمدة ساعة إلى ساعتين مع كل موظف سنويًا. في المقابل ، أبلغت واحدة فقط من رئيسة الممرضات في الأجنحة "غير الراضية" عن هذا السلوك.

أفاد رئيس الممرضات في الأجنحة "الراضية" بتشجيع أعضاء الفريق للتعبير عن آرائهم وأفكارهم ، وثني أعضاء الفريق عن اللوم أو السخرية من الممرضات الذين قدموا اقتراحات ، وحاولوا باستمرار إعطاء ملاحظات إيجابية للممرضات الذين يعبرون عن آراء مختلفة أو جديدة. أخيرًا ، أكد جميع كبار الممرضات في الأجنحة "الراضية" ، ولكن لا أحد منهم في الأجنحة "غير الراضية" ، على دورهم في خلق مناخ ملائم للنقد البناء.

الأدوار والعلاقات والتنظيمات النفسية

يختلف هيكل العلاقات العاطفية للممرضات من فريق إلى فريق. كشفت دراسة أجريت على 1,387،1,252 ممرضًا يعملون في نوبات ليلية منتظمة و 1989،XNUMX ممرضًا يعملون في نوبات صباحية أو بعد الظهر أن الورديات تم تمديدها بشكل متكرر أثناء النوبات الليلية (Estryn-Béhar et al. XNUMXa). كانت بدايات المناوبات المبكرة ونهايات الدوام المتأخر أكثر انتشارًا بين ممرضات النوبات الليلية. كانت التقارير عن أجواء العمل "الجيدة" أو "الجيدة جدًا" أكثر انتشارًا في الليل ، لكن "العلاقة الجيدة مع الأطباء" كانت أقل انتشارًا. أخيرًا ، أفادت ممرضات النوبات الليلية بوجود مزيد من الوقت للتحدث مع المرضى ، على الرغم من أن هذا يعني أن المخاوف والشكوك حول الاستجابة المناسبة لإعطاء المرضى ، والتي تكون أكثر تواتراً أيضًا في الليل ، كان من الصعب تحملها.

كشف Büssing (1993) أن تبدد الشخصية كان أكبر بالنسبة للممرضات الذين يعملون لساعات غير طبيعية.

إجهاد الأطباء

إنكار وقمع التوتر من آليات الدفاع الشائعة. قد يحاول الأطباء قمع مشاكلهم من خلال العمل بجدية أكبر أو إبعاد أنفسهم عن عواطفهم أو تبني دور الشهيد (Rhoads 1977؛ Gardner and Hall 1981؛ Vaillant، Sorbowale and McArthur 1972). نظرًا لأن هذه الحواجز أصبحت أكثر هشاشة وانهيار الاستراتيجيات التكيفية ، فإن نوبات الألم والإحباط تتكرر أكثر فأكثر.

وجد فالكو وكلايتون (1975) أن ثلث المتدربين عانوا من نوبات شديدة ومتكررة من الضيق العاطفي أو الاكتئاب ، وأن ربعهم كان لديه أفكار انتحارية. يعتقد McCue (1982) أن الفهم الأفضل لكل من الإجهاد وردود الفعل تجاه الإجهاد من شأنه أن يسهل تدريب الطبيب وتنمية الشخصية وتعديل التوقعات المجتمعية. التأثير الصافي لهذه التغييرات سيكون تحسين الرعاية.

قد تتطور سلوكيات التجنب ، وغالبًا ما تكون مصحوبة بتدهور العلاقات الشخصية والمهنية. في مرحلة ما ، يتخطى الطبيب أخيرًا الخط إلى تدهور صريح في الصحة العقلية ، مع ظهور أعراض قد تشمل تعاطي المخدرات أو المرض العقلي أو الانتحار. في حالات أخرى ، قد تتعرض رعاية المرضى للخطر ، مما يؤدي إلى فحوصات وعلاج غير مناسبين أو اعتداء جنسي أو سلوك مرضي (Shapiro، Pinsker and Shale 1975).

وجدت دراسة أجريت على 530 حالة انتحار للطبيب حددتها الجمعية الطبية الأمريكية على مدى خمس سنوات أن 40٪ من حالات الانتحار من قبل طبيبات وأقل من 20٪ من حالات الانتحار من قبل أطباء ذكور حدثت لدى أفراد تقل أعمارهم عن 40 عامًا (Steppacher and Mausner 1974) . وجدت دراسة سويدية لمعدلات الانتحار من 1976 إلى 1979 أعلى المعدلات بين بعض المهن الصحية ، مقارنة بإجمالي السكان النشطين (Toomingas 1993). كانت نسبة الوفيات الموحدة للأطباء 3.41 ، وهي أعلى قيمة لوحظت ، بينما كانت للممرضات 2.13.

لسوء الحظ ، غالبًا ما يتم تجاهل المهنيين الصحيين الذين يعانون من ضعف في الصحة العقلية وقد يتم رفضهم من قبل زملائهم الذين يحاولون إنكار هذه الميول في أنفسهم (Bissel and Jones 1975). في الواقع ، التوتر الخفيف أو المعتدل أكثر انتشارًا بين المهنيين الصحيين من الاضطرابات النفسية الصريحة (McCue 1982). يعتمد التشخيص الجيد في هذه الحالات على التشخيص المبكر ودعم الأقران (Bitker 1976).

مجموعات المناقشة

أجريت دراسات حول تأثير مجموعات المناقشة على الإرهاق في الولايات المتحدة. على الرغم من إظهار النتائج الإيجابية (Jacobson and MacGrath 1983) ، تجدر الإشارة إلى أن هذه كانت في المؤسسات حيث كان هناك وقت كافٍ لإجراء مناقشات منتظمة في أماكن هادئة ومناسبة (أي ، المستشفيات ذات نسب عالية من الموظفين والمرضى).

أظهرت مراجعة الأدبيات لنجاح مجموعات المناقشة أن هذه المجموعات أدوات قيّمة في الأجنحة حيث تُترك نسبة عالية من المرضى مع عواقب دائمة ويجب أن يتعلموا قبول التعديلات في نمط حياتهم (Estryn-Béhar 1990).

قام Kempe و Sauter و Lindner (1992) بتقييم مزايا تقنيتي دعم للممرضات بالقرب من الإرهاق في أجنحة طب الشيخوخة: دورة مدتها ستة أشهر من 13 جلسة استشارية مهنية ودورة مدتها 12 شهرًا من 35 جلسة "مجموعة Balint". التوضيحات والتطمينات التي قدمتها جلسات مجموعة Balint كانت فعالة فقط إذا كان هناك أيضًا تغيير مؤسسي كبير. في غياب مثل هذا التغيير ، قد تتفاقم النزاعات ويزداد الاستياء. على الرغم من الإرهاق الوشيك ، ظلت هؤلاء الممرضات محترفات للغاية وبحثن عن طرق لمواصلة عملهن. كان على هذه الاستراتيجيات التعويضية أن تأخذ في الحسبان أعباء العمل الباهظة: 30٪ من الممرضات عملن أكثر من 20 ساعة من العمل الإضافي شهريًا ، و 42٪ كان عليهن التعامل مع نقص الموظفين خلال أكثر من ثلثي ساعات عملهم ، وغالبًا ما تُرك 83٪ بمفردهم مع موظفين غير مؤهلين.

تمت مقارنة تجربة ممرضات طب الشيخوخة هؤلاء بتجربة الممرضات في أجنحة الأورام. كانت درجة الإرهاق عالية في ممرضات الأورام الشباب ، وانخفضت مع الأقدمية. في المقابل ، زادت درجة الإرهاق بين ممرضات طب الشيخوخة مع الأقدمية ، ووصلت إلى مستويات أعلى بكثير من تلك التي لوحظت في ممرضات الأورام. هذا النقص في الأقدمية يرجع إلى خصائص عبء العمل في أجنحة طب الشيخوخة.

الحاجة للعمل على محددات متعددة

قام بعض المؤلفين بتوسيع دراستهم للإدارة الفعالة للضغط إلى العوامل التنظيمية المتعلقة بالإجهاد العاطفي.

على سبيل المثال ، كان تحليل العوامل النفسية والاجتماعية جزءًا من محاولة ثيوريل لتنفيذ تحسينات خاصة بكل حالة في أجنحة الطوارئ ، والطب النفسي للأطفال والأحداث (Theorell 1993). تم قياس الإجهاد العاطفي قبل وبعد تنفيذ التغييرات من خلال استخدام الاستبيانات وقياس مستويات البرولاكتين في البلازما ، والتي تبين أنها تعكس الشعور بالعجز في حالات الأزمات.

عانى موظفو جناح الطوارئ من مستويات عالية من الضغط العاطفي وكانوا يتمتعون في كثير من الأحيان بقليل من مجال العرض. ويعزى ذلك إلى مواجهتهم المتكررة لحالات الحياة والموت ، والتركيز الشديد الذي يتطلبه عملهم ، والعدد الكبير من المرضى الذين يعاينونهم بشكل متكرر ، واستحالة التحكم في نوع وعدد المرضى. من ناحية أخرى ، نظرًا لأن اتصالهم بالمرضى كان عادةً قصيرًا وسطحيًا ، فقد تعرضوا لمعاناة أقل.

كان الوضع أكثر قابلية للسيطرة في أجنحة الطب النفسي للأطفال والأحداث ، حيث تم تحديد جداول إجراءات التشخيص والإجراءات العلاجية مسبقًا. وقد انعكس ذلك من خلال انخفاض مخاطر العمل الزائد مقارنة بأقسام الطوارئ. ومع ذلك ، واجه العاملون في هذه الأجنحة أطفالًا يعانون من أمراض بدنية وعقلية خطيرة.

تم تحديد التغييرات التنظيمية المرغوبة من خلال مجموعات المناقشة في كل جناح. في أجنحة الطوارئ ، كان الموظفون مهتمين جدًا بالتغييرات التنظيمية والتوصيات المتعلقة بالتدريب والإجراءات الروتينية - مثل كيفية علاج ضحايا الاغتصاب والمرضى المسنين الذين ليس لديهم علاقات ، وكيفية تقييم العمل وماذا يفعلون إذا لم يحضر الطبيب - تمت صياغته. تبع ذلك تنفيذ تغييرات ملموسة ، بما في ذلك إنشاء منصب رئيس الأطباء وضمان التوفر المستمر لطبيب باطني.

كان العاملون في الطب النفسي للأحداث مهتمين في المقام الأول بالنمو الشخصي. سمحت إعادة تنظيم الموارد من قبل رئيس الأطباء والمقاطعة لثلث الموظفين بالخضوع للعلاج النفسي.

في طب الأطفال ، تم تنظيم اجتماعات لجميع الموظفين كل 15 يومًا. بعد ستة أشهر ، تحسنت شبكات الدعم الاجتماعي وخطوط العرض ومحتوى العمل.

العوامل التي حددتها هذه الدراسات المريحة والنفسية والوبائية المفصلة هي مؤشرات قيمة لتنظيم العمل. تختلف الدراسات التي تركز عليها تمامًا عن الدراسات المتعمقة للتفاعلات متعددة العوامل وبدلاً من ذلك تدور حول التوصيف العملي لعوامل محددة.

حدد Tintori و Estryn-Béhar (1994) بعض هذه العوامل في 57 جناحًا من مستشفى كبير في منطقة باريس في عام 1993. وكان تداخل النوبات لأكثر من 10 دقائق موجودًا في 46 جناحًا ، على الرغم من عدم وجود تداخل رسمي بين الليل و نوبات الصباح في 41 جناحا. في نصف الحالات ، شملت جلسات الاتصال المعلوماتي مساعدي الممرضات في جميع النوبات الثلاث. في 12 جناحًا ، شارك الأطباء في جلسات الصباح وبعد الظهر. في الأشهر الثلاثة التي سبقت الدراسة ، عقد 35 جناحًا فقط اجتماعات لمناقشة توقعات المرضى وخروجهم من المستشفى وفهم المرضى لأمراضهم وردود فعلهم عليها. في العام السابق للدراسة ، لم يتلق العاملون في النوبات النهارية في 18 جناحًا أي تدريب ، وقام 16 جناحًا فقط بتدريب عمال النوبات الليلية.

لم يتم استخدام بعض الصالات الجديدة حيث كانت على بعد 50 إلى 85 مترًا من بعض غرف المرضى. بدلاً من ذلك ، فضل الموظفون إجراء مناقشات غير رسمية حول فنجان قهوة في غرفة أصغر ولكن أقرب. شارك الأطباء في استراحات القهوة في 45 عنبرًا بنظام الوردية اليومية. لا شك أن شكاوى الممرضات من الانقطاع المتكرر عن العمل والشعور بالإرهاق بسبب عملهن تُعزى جزئيًا إلى قلة المقاعد (أقل من أربعة من 42 من أصل 57 جناحًا) والأماكن الضيقة في مراكز التمريض ، حيث يوجد أكثر من تسعة أشخاص يجب أن يقضوا جزءًا كبيرًا من يومهم.

يتضح تفاعل الإجهاد وتنظيم العمل وشبكات الدعم في دراسات وحدة الرعاية المنزلية في المستشفى في موتالا ، السويد (Beck-Friis، Strang and Sjöden 1991؛ Hasselhorn and Seidler 1993). لم يكن خطر الإرهاق ، الذي يُعتبر عمومًا مرتفعًا في وحدات الرعاية التلطيفية ، مهمًا في هذه الدراسات ، والتي كشفت في الواقع عن المزيد من الرضا المهني مقارنة بالإجهاد المهني. كان معدل الدوران والتوقف عن العمل في هذه الوحدات منخفضًا ، وكان لدى الموظفين صورة ذاتية إيجابية. ويعزى ذلك إلى معايير الاختيار للموظفين ، والعمل الجماعي الجيد ، وردود الفعل الإيجابية ، والتعليم المستمر. عادة ما تكون تكاليف الموظفين والمعدات للرعاية في مستشفى السرطان في المرحلة النهائية أعلى من 167 إلى 350٪ من الرعاية المنزلية في المستشفى. كان هناك أكثر من 20 وحدة من هذا النوع في السويد في عام 1993.

 

الرجوع

لفترة طويلة ، كانت الممرضات ومساعدات التمريض من بين النساء الوحيدات اللائي يعملن ليلاً في العديد من البلدان (Gadbois 1981 ؛ Estryn-Béhar and Poinsignon 1989). بالإضافة إلى المشاكل التي تم توثيقها بالفعل بين الرجال ، فإن هؤلاء النساء يعانين من مشاكل إضافية تتعلق بمسؤولياتهن الأسرية. لقد تم إثبات الحرمان من النوم بشكل مقنع بين هؤلاء النساء ، وهناك قلق بشأن جودة الرعاية التي يمكن أن يقدمنها في غياب الراحة المناسبة.

تنظيم الجداول والتزامات الأسرة

يبدو أن المشاعر الشخصية حول الحياة الاجتماعية والعائلية مسؤولة جزئيًا على الأقل عن قرار قبول أو رفض العمل الليلي. هذه المشاعر ، بدورها ، تدفع العمال إلى التقليل من مشاكلهم الصحية أو المبالغة فيها (Lert، Marne and Gueguen 1993؛ Ramaciotti et al. 1990). بين الموظفين غير المهنيين ، التعويض المالي هو المحدد الرئيسي لقبول أو رفض العمل الليلي.

قد تشكل جداول العمل الأخرى مشاكل أيضًا. في بعض الأحيان يجب على العاملين في الورديات الصباحية النهوض قبل الساعة 05:00 وبالتالي يفقدون بعض النوم الضروري للتعافي. تنتهي نوبات فترة ما بعد الظهر بين الساعة 21:00 والساعة 23:00 ، مما يحد من الحياة الاجتماعية والعائلية. وبالتالي ، فإن 20٪ فقط من النساء العاملات في المستشفيات الجامعية الكبيرة لديهن جداول عمل متزامنة مع بقية المجتمع (Cristofari et al. 1989).

الشكاوى المتعلقة بجداول العمل أكثر تواتراً بين العاملين في مجال الرعاية الصحية منها بين الموظفين الآخرين (62٪ مقابل 39٪) وهي بالفعل من بين الشكاوى الأكثر تكراراً من قبل الممرضات (لاهاي وآخرون ، 1993).

أظهرت إحدى الدراسات تفاعل الرضا عن العمل مع العوامل الاجتماعية ، حتى في ظل الحرمان من النوم (Verhaegen et al. 1987). في هذه الدراسة ، كانت الممرضات العاملات في نوبات ليلية أكثر رضا عن عملهن من الممرضات العاملات في نوبات دورية. تُعزى هذه الاختلافات إلى حقيقة أن جميع ممرضات النوبات الليلية اختاروا العمل ليلاً ونظموا حياتهم الأسرية وفقًا لذلك ، في حين وجدت الممرضات المتناوبات أنه حتى عمل النوبات الليلية النادر يمثل اضطرابًا في حياتهن الشخصية والعائلية. ومع ذلك ، فإن Estryn-Béhar et al. (1989 ب) ذكر أن الأمهات اللائي يعملن في نوبات ليلية كن أكثر إرهاقًا وخرجن بشكل أقل مقارنة مع ممرضات النوبات الليلية الذكور.

في هولندا ، كان انتشار شكاوى العمل أعلى بين الممرضات العاملات بنظام الورديات مقارنة بمن يعملن في نوبات يومية فقط (Van Deursen et al. 1993) (انظر الجدول 1).

الجدول 1. انتشار شكاوى العمل حسب الوردية

 

نوبات الدورية (٪)

نوبات اليوم (٪)

عمل بدني شاق

55.5

31.3

عمل عقلي شاق

80.2

61.9

العمل في كثير من الأحيان متعب للغاية

46.8

24.8

نقص الموظفين

74.8

43.8

وقت غير كافٍ للاستراحات

78.4

56.6

تدخل العمل في الحياة الخاصة

52.8

31.0

عدم الرضا عن الجداول

36.9

2.7

كثرة قلة النوم

34.9

19.5

التعب المتكرر عند الانتفاخ

31.3

17.3

المصدر: Van Deursen et al. 1993.

اضطرابات النوم.

في أيام العمل ، تنام الممرضات في الورديات الليلية بمعدل ساعتين أقل من الممرضات الأخريات (Escribà Agüir et al. 1992 ؛ Estryn-Béhar et al. 1978 ؛ Estryn-Béhar et al. 1990 ؛ Nyman and Knutsson 1995). وفقًا للعديد من الدراسات ، فإن نوعية نومهم رديئة أيضًا (Schroër et al. 1993 ؛ Lee 1992 ؛ Gold et al. 1992 ؛ Estryn-Béhar and Fonchain 1986).

في دراسة المقابلة التي أجروها مع 635 ممرضًا من ماساتشوستس ، جولد وآخرون. (1992) وجد أن 92.2٪ من الممرضات اللائي يعملن بالتناوب في نوبات الصباح وبعد الظهر كان بإمكانهن الحفاظ على نوم ليلي لمدة أربع ساعات في نفس الجدول الزمني طوال الشهر ، مقارنة بـ 6.3٪ فقط من الممرضات اللائي يعملن في نوبات ليلية وليس أي من الممرضات يعملن بالتناوب ليلا ونهارا. كانت نسبة الأرجحية المعدلة للعمر والأقدم لـ "قلة النوم" 1.8 لممرضات النوبات الليلية و 2.8 للممرضات المتناوبات مع العمل الليلي ، مقارنة بممرضات النوبات الصباحية والمسائية. كانت نسبة الأرجحية لأخذ أدوية النوم 2.0 للممرضات اللائي يعملن في المناوبات الليلية والممرضات المتناوبات ، مقارنة بممرضات النوبات الصباحية والمسائية.

المشاكل العاطفية والتعب

كان انتشار الأعراض المرتبطة بالإجهاد وتقارير التوقف عن الاستمتاع بعملهم أعلى بين الممرضات الفنلنديات العاملات بنظام الورديات مقارنة بالممرضات الأخريات (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. أظهر (1990) أن درجات ممرضات النوبات الليلية في استبيان الصحة العامة المستخدم لتقييم الصحة العقلية ، مقارنة بممرضات النوبات النهارية (نسبة الأرجحية 1.6) أظهرت صحة عامة سيئة.

في دراسة أخرى ، Estryn-Béhar et al. (1989b) ، مقابلة عينة تمثيلية لربع موظفي النوبات الليلية (1,496 فردًا) في 39 مستشفى في منطقة باريس. تظهر الفروق حسب الجنس والمؤهلات ("مؤهل" = رئيس الممرضات والممرضات ؛ "غير المؤهلين" = مساعدو الممرضات والممرضات). تم الإبلاغ عن الإرهاق المفرط من قبل 40 ٪ من النساء المؤهلات ، و 37 ٪ من النساء غير المؤهلات ، و 29 ٪ من الرجال المؤهلين و 20 ٪ من الرجال غير المؤهلين. تم الإبلاغ عن التعب عند الارتفاع من قبل 42 ٪ من النساء المؤهلات ، و 35 ٪ من النساء غير المؤهلات ، و 28 ٪ من الرجال المؤهلين و 24 ٪ من الرجال غير المؤهلين. تم الإبلاغ عن التهيج المتكرر من قبل ثلث العاملين في النوبات الليلية ونسبة أكبر بكثير من النساء. كانت النساء اللواتي ليس لديهن أطفال أكثر عرضة للإبلاغ عن التعب المفرط والتعب عند الارتفاع والتهيج المتكرر مقارنة بالرجال الآخرين. كانت الزيادة مقارنة بالرجال غير المتزوجين الذين ليس لديهم أطفال أكثر وضوحًا بالنسبة للنساء اللائي لديهن طفل أو طفلان ، وأكثر من ذلك (زيادة أربعة أضعاف) للنساء اللائي لديهن ثلاثة أطفال على الأقل.

تم الإبلاغ عن التعب عند الارتفاع من قبل 58 ٪ من العاملين في المستشفيات ذات النوبات الليلية و 42 ٪ من العاملين النهاريين في دراسة سويدية باستخدام عينة طبقية من 310 من العاملين في المستشفى (Nyman and Knutsson 1995). تم الإبلاغ عن إجهاد شديد في العمل من قبل 15 ٪ من عمال النوبات النهارية و 30 ٪ من عمال النوبات الليلية. أفاد ما يقرب من ربع العاملين في النوبات الليلية أنهم ناموا في العمل. تم الإبلاغ عن مشاكل في الذاكرة من قبل 20 ٪ من العاملين في النوبات الليلية و 9 ٪ من العاملين النهاريين.

في اليابان ، تنشر جمعية الصحة والسلامة نتائج الفحوصات الطبية لجميع الموظفين بأجر في البلاد. يتضمن هذا التقرير نتائج 600,000 موظف في قطاع الصحة والنظافة. تعمل الممرضات بشكل عام في نوبات عمل متناوبة. الشكاوى المتعلقة بالإرهاق هي الأعلى في ممرضات النوبات الليلية ، تليها بالترتيب ممرضات النوبات المسائية والصباحية (Makino 1995). تشمل الأعراض التي أبلغت عنها ممرضات النوبات الليلية النعاس والحزن وصعوبة التركيز ، مع العديد من الشكاوى حول الإرهاق المتراكم واضطراب الحياة الاجتماعية (Akinori and Hiroshi 1985).

اضطرابات النوم والعاطفة بين الأطباء

وقد لوحظ تأثير محتوى العمل ومدته على الحياة الخاصة للأطباء الشباب ، وما يصاحب ذلك من خطر الإصابة بالاكتئاب. وجد فالكو وكلايتون (1975) أن 30٪ من السكان الشباب عانوا من نوبة اكتئاب استمرت في المتوسط ​​خمسة أشهر خلال السنة الأولى من إقامتهم. من بين 53 شخصًا شملهم الدراسة ، كان لدى أربعة منهم أفكار انتحارية وثلاثة وضعوا خطط انتحار ملموسة. تم الإبلاغ عن معدلات اكتئاب مماثلة بواسطة Reuben (1985) و Clark et al. (1984).

في دراسة استقصائية ، أظهر فريدمان وكورنفيلد وبيجر (1971) أن المتدربين الذين يعانون من الحرمان من النوم أفادوا بالحزن والأنانية وتعديل حياتهم الاجتماعية أكثر من المتدربين الذين يتمتعون براحة أكبر. خلال المقابلات التي أعقبت الاختبارات ، أفاد المتدربون الذين يعانون من الحرمان من النوم بأعراض مثل صعوبة التفكير ، والاكتئاب ، والتهيج ، وتبدد الشخصية ، وردود الفعل غير المناسبة ، وعجز الذاكرة قصيرة المدى.

في دراسة طولية لمدة عام واحد ، قام Ford and Wentz (1984) بتقييم 27 متدربًا أربع مرات خلال فترة التدريب. خلال هذه الفترة ، عانى أربعة متدربين على الأقل من نوبة واحدة كبيرة من الاكتئاب تفي بالمعايير القياسية وأبلغ 11 آخرون عن اكتئاب إكلينيكي. زاد الغضب والتعب وتقلب المزاج على مدار العام وارتبطوا عكسياً بكمية النوم في الأسبوع السابق.

حددت مراجعة الأدبيات ست دراسات أظهر فيها المتدربون الذين قضوا ليلة واحدة بلا نوم تدهورًا في المزاج والتحفيز والقدرة على التفكير وزيادة التعب والقلق (Samkoff and Jacques 1991).

Devienne et al. (1995) أجرى مقابلات مع عينة طبقية من 220 ممارسًا عامًا في منطقة باريس. من بين هؤلاء ، كان 70 تحت الطلب في الليل. أفاد معظم الأطباء تحت الطلب أنهم تعرضوا لاضطراب نومهم أثناء الاتصال ووجدوا صعوبة خاصة في العودة إلى النوم بعد الاستيقاظ (الرجال: 65٪ ؛ النساء: 88٪). تم الإبلاغ عن الاستيقاظ في منتصف الليل لأسباب لا علاقة لها بمكالمات الخدمة من قبل 22٪ من الرجال و 44٪ من النساء. أبلغ 15٪ من الرجال و 19٪ من النساء عن تعرضهم لحادث سيارة أو على وشك التعرض له بسبب النعاس المرتبط بالاستدعاء. كان هذا الخطر أكبر بين الأطباء الذين كانوا تحت الطلب أكثر من أربع مرات في الشهر (30٪) من أولئك الذين كانوا تحت الطلب ثلاث أو أربع مرات في الشهر (22٪) أو مرة إلى ثلاث مرات في الشهر (10٪). في اليوم التالي للاتصال ، أبلغ 69٪ من النساء و 46٪ من الرجال عن صعوبة التركيز والشعور بفاعلية أقل ، بينما أبلغ 37٪ من الرجال و 31٪ من النساء عن تعرضهم لتقلبات مزاجية. لم يتم استرداد عجز النوم المتراكم في اليوم التالي للعمل تحت الطلب.

الأسرة والحياة الاجتماعية

وجدت دراسة استقصائية شملت 848 ممرضًا بدوام ليلي أنه خلال الشهر الماضي ، لم يخرج ربعهم ولم يستقبل أي ضيوف ، ونصفهم شارك في مثل هذه الأنشطة مرة واحدة فقط (Gadbois 1981). أفاد ثلثهم أنهم رفضوا دعوة بسبب الإرهاق ، وأفاد ثلثاهم أنهم خرجوا مرة واحدة فقط ، وارتفعت هذه النسبة إلى 80٪ بين الأمهات.

كوروماتاني وآخرون قام (1994) بمراجعة جداول زمنية لـ 239 ممرضة يابانية تعمل في نوبات متناوبة على مدار ما مجموعه 1,016 يومًا ووجدت أن الممرضات مع الأطفال الصغار ينامون أقل ويقضون وقتًا أقل في الأنشطة الترفيهية مقارنة بالممرضات الذين ليس لديهم أطفال صغار.

Estryn-Béhar et al. (1989 ب) أن النساء أقل احتمالا بكثير من الرجال لقضاء ساعة واحدة على الأقل في الأسبوع في المشاركة في الرياضات الجماعية أو الفردية (48٪ من النساء المؤهلات ، 29٪ من النساء غير المؤهلات ، 65٪ من الرجال المؤهلين و 61٪ من الرجال غير المؤهلين ). كانت النساء أيضًا أقل احتمالًا لحضور العروض بشكل متكرر (أربع مرات على الأقل شهريًا) (13٪ من النساء المؤهلات ، 6٪ من النساء غير المؤهلات ، 20٪ من الرجال المؤهلين و 13٪ من الرجال غير المؤهلين). من ناحية أخرى ، تمارس نسب مماثلة من النساء والرجال أنشطة منزلية مثل مشاهدة التلفزيون والقراءة. أظهر التحليل متعدد المتغيرات أن الرجال الذين ليس لديهم أطفال كانوا أكثر عرضة بمرتين لقضاء ساعة واحدة على الأقل في الأسبوع في الأنشطة الرياضية مقارنة بالنساء. تزداد هذه الفجوة مع زيادة عدد الأطفال. تؤثر رعاية الطفل ، وليس الجنس ، على عادات القراءة. كانت نسبة كبيرة من الأشخاص في هذه الدراسة من الوالدين العازبين. كان هذا نادرًا جدًا بين الرجال المؤهلين (1٪) ، وأقل نادرًا بين الرجال غير المؤهلين (4.5٪) ، وهو شائع عند النساء المؤهلات (9٪) وشائعًا للغاية عند النساء غير المؤهلات (24.5٪).

في دراسة Escribà Agüir (1992) للعاملين في المستشفيات الإسبانية ، كان عدم توافق التحولات الدورية مع الحياة الاجتماعية والعائلية هو المصدر الرئيسي لعدم الرضا. بالإضافة إلى ذلك ، أدى العمل في النوبات الليلية (سواء الدائمة أو الدورية) إلى اضطراب تزامن جداولهم مع جداول أزواجهم.

يتعارض قلة وقت الفراغ بشدة مع الحياة الخاصة للمتدربين والمقيمين. لانداو وآخرون. (1986) وجد أن 40 ٪ من السكان أبلغوا عن مشاكل زوجية كبيرة. وعزا 72٪ من هؤلاء السكان المشاكل إلى عملهم. أشار ماكول (1988) إلى أن السكان لا يملكون سوى القليل من الوقت لقضائه في علاقاتهم الشخصية. هذه المشكلة خطيرة بشكل خاص بالنسبة للنساء اللواتي اقتربن من نهاية سنوات الحمل منخفضة المخاطر.

العمل بنظام النوبات غير المنتظمة والحمل

وزع أكسلسون ، وريلاندر ، ومولين (1989) استبيانًا على 807 من النساء العاملات في المستشفى في مولنا ، السويد. كانت أوزان الأطفال المولودين لنساء غير مدخنات يعملن في نوبات غير منتظمة أقل بكثير من وزن الأطفال المولودين لنساء غير مدخنات يعملن في نوبات يومية فقط. كان الاختلاف أكبر عند الرضع من الصف الثاني على الأقل (2 جم مقابل 3,489 جم). تم العثور على اختلافات مماثلة أيضًا عند الرضع من الصف الثاني على الأقل المولودين لنساء يعملن في نوبات بعد الظهر (3,793 جم) والتناوب كل 2 ساعة (3,073 جم).

اليقظة وجودة العمل بين ممرضات الورديات الليلية

أجرى إنجليد وباديت وبيكي (1994) عمليات هولتر لتخطيط كهربية الدماغ على مجموعتين من تسع ممرضات. وبينت أن المجموعة التي لم يُسمح لها بالنوم كانت تعاني من قصور في الانتباه يتميز بالنعاس ، وفي بعض الحالات حتى النوم الذي لم يكونوا على دراية به. مارست مجموعة تجريبية النوم متعدد الأطوار في محاولة لاستعادة القليل من النوم أثناء ساعات العمل ، بينما لم يُسمح للمجموعة الضابطة بأي نوم.

تتشابه هذه النتائج مع تلك التي تم الإبلاغ عنها من خلال دراسة استقصائية شملت 760 ممرضًا في كاليفورنيا (Lee 1992) ، حيث أفاد 4.0٪ من ممرضات النوبات الليلية و 4.3٪ من الممرضات العاملات في نوبات متناوبة أنهم يعانون من نقص متكرر في الانتباه. لم تذكر أي ممرضات من الورديات الأخرى أن الافتقار إلى اليقظة يمثل مشكلة. تم الإبلاغ عن نقص الانتباه العرضي من قبل 48.9٪ من ممرضات النوبات الليلية ، و 39.2٪ من ممرضات المناوبات الدورية ، و 18.5٪ من ممرضات النوبات النهارية ، و 17.5٪ من ممرضات النوبات المسائية. تم الإبلاغ عن الكفاح من أجل البقاء مستيقظًا أثناء تقديم الرعاية خلال الشهر السابق للمسح بواسطة 19.3٪ من ممرضات المناوبات الليلية وممرضات المناوبات الدورية ، مقارنة بـ 3.8٪ من ممرضات المناوبات النهارية والمسائية. وبالمثل ، أفاد 44٪ من الممرضات أنه كان عليهن الكفاح من أجل البقاء مستيقظين أثناء القيادة خلال الشهر السابق ، مقارنة بـ 19٪ من ممرضات النوبات النهارية و 25٪ من ممرضات الفترات المسائية.

سميث وآخرون. (1979) درس 1,228،12 ممرضة في 23.3 مستشفى أمريكي. بلغ معدل وقوع الحوادث المهنية 18.0 للممرضات العاملات بنظام الورديات ، و 16.8 لممرضات النوبات الليلية ، و 15.7 لممرضات النوبات النهارية ، و XNUMX لممرضات النوبات المسائية.

في محاولة لتوصيف أفضل للمشاكل المتعلقة بنقص الانتباه بين ممرضات الورديات الليلية ، Blanchard et al. (1992) لاحظ النشاط والحوادث خلال سلسلة من النوبات الليلية. تمت دراسة ستة أجنحة ، تتراوح من العناية المركزة إلى العناية المزمنة. في كل جناح ، تم إجراء مراقبة مستمرة لممرضة في الليلة الثانية (من العمل الليلي) وملاحظتين في الليلة الثالثة أو الرابعة (حسب جدول الأجنحة). لم ترتبط الحوادث بنتائج خطيرة. في الليلة الثانية ، ارتفع عدد الحوادث من 8 في النصف الأول من الليل إلى 18 في النصف الثاني. في الليلة الثالثة أو الرابعة ، كانت الزيادة من 13 إلى 33 في حالة واحدة ومن 11 إلى 35 في حالة أخرى. أكد المؤلفون على دور فترات الراحة في النوم في الحد من المخاطر.

جولد وآخرون. (1992) جمع معلومات من 635 ممرضًا من ماساتشوستس حول تواتر وعواقب نقص الانتباه. تم الإبلاغ عن تجربة نوبة واحدة على الأقل من النعاس في العمل أسبوعيًا من قبل 35.5٪ من الممرضات المتناوبات مع العمل الليلي ، و 32.4٪ من الممرضات في الورديات الليلية و 20.7٪ من النوبات الصباحية والممرضات بعد الظهر الذين يعملون بشكل استثنائي في الليل. أبلغ أقل من 3٪ من الممرضات العاملات في نوبات الصباح وبعد الظهر عن مثل هذه الحوادث.

كانت نسبة الأرجحية للنعاس أثناء القيادة من وإلى العمل 3.9 للممرضات المتناوبات مع العمل الليلي و 3.6 لممرضات النوبات الليلية ، مقارنة بممرضات النوبات الصباحية والمسائية. كانت نسبة الأرجحية لإجمالي الحوادث والأخطاء خلال العام الماضي (حوادث السيارات أثناء القيادة من وإلى العمل ، والأخطاء في الأدوية أو إجراءات العمل ، والحوادث المهنية المتعلقة بالنعاس) تقريبًا 2.00 للممرضات المتناوبات مع العمل الليلي مقارنة بالصباح- و ممرضات نوبات بعد الظهر.

تأثير التعب والنعاس على أداء الأطباء

أظهرت العديد من الدراسات أن الإرهاق والأرق الناجمين عن النوبات الليلية والعمل عند الطلب يؤديان إلى تدهور أداء الطبيب.

أجرى ويلكينسون وتايلر وفاري (1975) استبيانًا عبر البريد شمل 6,500 طبيب بريطاني. من بين 2,452 استجابوا ، أفاد 37٪ أنهم يعانون من تدهور فعاليتهم بسبب ساعات العمل الطويلة للغاية. رداً على أسئلة مفتوحة ، أبلغ 141 من السكان عن ارتكاب أخطاء بسبب الإرهاق وقلة النوم. في دراسة أُجريت في أونتاريو ، كندا ، أفاد 70٪ من 1,806،1989 من أطباء المستشفى بأنهم قلقون غالبًا بشأن تأثير كمية عملهم على جودته (Lewittes and Marshall 6). وبشكل أكثر تحديدًا ، أفاد 10٪ من العينة - و XNUMX٪ من المتدربين - بأنهم قلقون غالبًا بشأن الإرهاق الذي يؤثر على جودة الرعاية التي يقدمونها.

نظرًا لصعوبة إجراء تقييمات في الوقت الفعلي للأداء السريري ، فقد اعتمدت العديد من الدراسات حول آثار الحرمان من النوم على الأطباء على اختبارات نفسية عصبية.

في غالبية الدراسات التي راجعها Samkoff and Jacques (1991) ، أظهر السكان المحرومون من النوم لليلة واحدة تدهورًا طفيفًا في أداء الاختبارات السريعة للبراعة اليدوية ووقت رد الفعل والذاكرة. استخدمت أربعة عشر من هذه الدراسات بطاريات اختبار مكثفة. وفقًا لخمسة اختبارات ، كان التأثير على الأداء غامضًا ؛ وفقًا لستة ، لوحظ عجز في الأداء ؛ ولكن وفقًا لثمانية اختبارات أخرى ، لم يلاحظ أي عجز.

روبين وآخرون. (1991) اختبر 63 مقيماً في الجناح الطبي قبل وبعد فترة استدعاء مدتها 36 ساعة ويوم عمل كامل لاحق ، باستخدام مجموعة من الاختبارات السلوكية المحوسبة ذاتية الإدارة. أظهر الأطباء الذين تم اختبارهم بعد إجراء المكالمة عجزًا كبيرًا في الأداء في اختبارات الانتباه البصري وسرعة الترميز والدقة والذاكرة قصيرة المدى. كانت مدة النوم التي يتمتع بها السكان أثناء الاتصال كما يلي: ساعتان على الأكثر في 27 موضوعًا ، وأربع ساعات على الأكثر في 29 موضوعًا ، وست ساعات على الأكثر في أربع مواد وسبع ساعات في ثلاث مواد. لوري وآخرون (1989) ذكرت فترات نوم قصيرة مماثلة.

لم يلاحظ أي فرق تقريبًا في أداء المهام السريرية الفعلية أو المحاكية قصيرة المدة - بما في ذلك ملء طلب معمل (بولتون وآخرون ، 1978 ؛ ريزنيك وفولس 1987) ، خياطة محاكية (Reznick and Folse 1987) ، التنبيب الرغامي ( Storer et al. 1989) والقسطرة الوريدية والشريانية (Storer et al. 1989) - من خلال المجموعات المحرومة من النوم والمراقبة. كان الاختلاف الوحيد الذي لوحظ هو إطالة طفيفة في الوقت الذي يحتاجه السكان المحرومون من النوم لإجراء قسطرة الشرايين.

من ناحية أخرى ، أظهرت العديد من الدراسات اختلافات كبيرة في المهام التي تتطلب اليقظة المستمرة أو التركيز الشديد. على سبيل المثال ، ارتكب المتدربون المحرومون من النوم ضعف عدد الأخطاء عند قراءة تخطيط القلب لمدة 20 دقيقة كما فعل المتدربون المريحون (فريدمان وآخرون 1971). أشارت دراستان ، إحداهما تعتمد على عمليات المحاكاة المعتمدة على VDU لمدة 50 دقيقة (بيتي وأهيرن وكاتز 1977) ، والأخرى على محاكاة فيديو مدتها 30 دقيقة (دينيسكو ، دروموند وجرافنشتاين 1987) ، إلى أداء ضعيف من قبل أطباء التخدير المحرومين من النوم لمدة واحدة. ليل. أبلغت دراسة أخرى عن أداء ضعيف بشكل ملحوظ من قبل السكان المحرومين من النوم في اختبار اختبار لمدة أربع ساعات (جاك ، لينش وسامكوف 1990). استخدم جولدمان وماكدونو وروزموند (1972) تصوير الدائرة المغلقة لدراسة 33 عملية جراحية. أفادت التقارير أن الجراحين الذين ينامون أقل من ساعتين كان أداءهم "أسوأ" من الجراحين الذين حصلوا على قسط من الراحة. كانت مدة عدم الكفاءة الجراحية أو التردد (أي ، المناورات سيئة التخطيط) أكثر من 30٪ من إجمالي مدة العملية.

قام Bertram (1988) بفحص الرسوم البيانية لدخول الطوارئ من قبل المقيمين في السنة الثانية على مدى فترة شهر واحد. بالنسبة لتشخيص معين ، تم جمع معلومات أقل عن التاريخ الطبي ونتائج الفحوصات السريرية مع زيادة عدد ساعات العمل والمرضى الذين تمت معاينتهم.

سميث كوجينز وآخرون. قام (1994) بتحليل مخطط كهربية الدماغ ، والحالة المزاجية ، والأداء المعرفي ، والأداء الحركي لستة أطباء في قسم الطوارئ على مدار فترتين مدة كل منهما 24 ساعة ، أحدهما يعمل نهارًا ونومًا ليليًا ، والآخر مع عمل ليلي ونوم نهاري.

ينام الأطباء الذين يعملون في الليل أقل بكثير (328.5 مقابل 496.6 دقيقة) وكان أداؤهم أقل بشكل ملحوظ. انعكس هذا الأداء الضعيف للمحرك في زيادة الوقت المطلوب لأداء التنبيب المحاكي (42.2 مقابل 31.56 ثانية) وزيادة عدد أخطاء البروتوكول.

تم تقييم أدائهم المعرفي في خمس فترات اختبار طوال فترة نوبتهم. لكل اختبار ، طُلب من الأطباء مراجعة أربعة مخططات مستمدة من مجموعة من 40 ، وترتيبها وإدراج الإجراءات الأولية والعلاجات والاختبارات المعملية المناسبة. تدهور الأداء مع تقدم التحول لأطباء النوبات الليلية وأطباء النوبات النهارية. كان أطباء النوبات الليلية أقل نجاحًا في تقديم الاستجابات الصحيحة من أطباء النوبات النهارية.

صنف الأطباء العاملون أثناء النهار أنفسهم على أنهم أقل نعاسًا وأكثر رضاءًا وأكثر وضوحًا من أطباء النوبات الليلية.

تميل التوصيات في البلدان الناطقة باللغة الإنجليزية فيما يتعلق بجداول عمل الأطباء تحت التدريب إلى أخذ هذه النتائج في الاعتبار وتدعو الآن إلى أسابيع عمل لا تزيد عن 70 ساعة وتوفير فترات التعافي بعد العمل عند الطلب. في الولايات المتحدة ، بعد وفاة مريض بسبب أخطاء من قبل طبيب مقيم يعاني من إرهاق شديد وسوء الإشراف والذي حظي باهتمام كبير من وسائل الإعلام ، سنت ولاية نيويورك تشريعًا يحد من ساعات العمل لأطباء العاملين بالمستشفى ويحدد دور الأطباء المعالجين في الإشراف على أنشطتهم. .

محتوى العمل الليلي في المستشفيات

لطالما كان العمل الليلي مقومًا بأقل من قيمته الحقيقية. في فرنسا ، كان يُنظر إلى الممرضات على أنهن الأوصياء، وهو مصطلح متجذر في رؤية عمل الممرضات كمجرد مراقبة المرضى النائمين ، دون تقديم الرعاية. أصبح عدم دقة هذه الرؤية واضحًا بشكل متزايد مع انخفاض طول فترة الاستشفاء وزيادة عدم يقين المرضى بشأن دخولهم المستشفى. تتطلب الإقامة في المستشفى تدخلات فنية متكررة أثناء الليل ، وبالتحديد عندما تكون الممرضة: نسبة المرضى أقل.

تتضح أهمية مقدار الوقت الذي تقضيه الممرضات في غرف المرضى من خلال نتائج دراسة تستند إلى المراقبة المستمرة لبيئة عمل الممرضات في كل من الورديات الثلاثة في عشرة أجنحة (Estryn-Béhar and Bonnet 1992). يمثل الوقت الذي يتم قضاؤه في الغرف ما متوسطه 27٪ من نوبات النهار والليل و 30٪ من نوبات فترة ما بعد الظهر. في أربعة من الأجنحة العشرة ، أمضت الممرضات وقتًا أطول في الغرف أثناء الليل مقارنة بالنهار. تم أخذ عينات الدم بشكل أقل تكرارًا أثناء الليل ، ولكن التدخلات الفنية الأخرى مثل مراقبة العلامات الحيوية والأدوية ، وإدارة وتعديل ومراقبة عمليات نقل الدم عن طريق الوريد كانت أكثر تواترًا خلال الليل في ستة من سبعة أجنحة حيث تم إجراء تحليل مفصل . كان العدد الإجمالي لتدخلات الرعاية المباشرة التقنية وغير الفنية أعلى خلال الليل في ستة من سبعة أجنحة.

تختلف أوضاع عمل الممرضات من وردية إلى أخرى. كانت النسبة المئوية للوقت الذي يقضيه الجلوس (التحضير ، والكتابة ، والاستشارات ، والوقت الذي يقضيه المريض مع المرضى ، فترات الراحة) أعلى في الليل في سبعة من عشرة أجنحة ، وتجاوز 40٪ من وقت الوردية في ستة أجنحة. ومع ذلك ، فإن الوقت الذي يقضيه في المواقف المؤلمة (الانحناء ، القرفصاء ، تمديد الذراعين ، حمل الأحمال) تجاوز 10٪ من وقت الوردية في جميع الأجنحة و 20٪ من وقت الوردية في ستة أجنحة ليلاً ؛ في خمسة أجنحة ، كانت النسبة المئوية للوقت الذي يقضيه الشخص في أوضاع مؤلمة أعلى في الليل. في الواقع ، تقوم ممرضات النوبات الليلية أيضًا بترتيب الأسرة وأداء المهام المتعلقة بالنظافة والراحة والإفراغ ، وهي مهام يؤديها جميعًا مساعدو الممرضات أثناء النهار.

قد تضطر ممرضات النوبات الليلية إلى تغيير الموقع بشكل متكرر. قامت ممرضات المناوبات الليلية في جميع الأجنحة بتغيير مواقعها أكثر من 100 مرة في كل وردية ؛ في ستة أجنحة ، كان عدد التغييرات في الموقع أعلى في الليل. ومع ذلك ، نظرًا لأن الجولات كانت مقررة في الساعة 00:00 و 02:00 و 04:00 و 06:00 ، لم تقطع الممرضات مسافات أكبر ، باستثناء أقسام العناية المركزة للأحداث. ومع ذلك ، سارت الممرضات أكثر من ستة كيلومترات في ثلاثة من سبعة أجنحة حيث تم إجراء قياس الضغط.

كانت المحادثات مع المرضى متكررة في الليل ، تجاوزت 30 في كل وردية في جميع الأجنحة ؛ في خمسة أجنحة كانت هذه المحادثات أكثر تواترا في الليل. كانت المحادثات مع الأطباء أكثر ندرة وغالبًا ما تكون مختصرة.

ليزلي وآخرون (1990) أجرى المراقبة المستمرة لـ 12 من 16 متدربًا في الجناح الطبي لمستشفى إدنبرة (اسكتلندا) الذي يضم 340 سريرًا على مدار 15 يومًا متتاليًا من أيام الشتاء. اهتم كل جناح بحوالي 60 مريضاً. إجمالاً ، تمت ملاحظة نوبات 22 يومًا (08:00 إلى 18:00) و 18 نوبة عند الطلب (18:00 إلى 08:00) ، أي ما يعادل 472 ساعة عمل. كانت المدة الاسمية لأسبوع عمل المتدربين من 83 إلى 101 ساعة ، اعتمادًا على ما إذا كانوا تحت الطلب أم لا خلال عطلات نهاية الأسبوع. ومع ذلك ، بالإضافة إلى جدول العمل الرسمي ، أمضى كل متدرب أيضًا في المتوسط ​​7.3 ساعة كل أسبوع في أنشطة متنوعة بالمستشفى. تم جمع معلومات عن الوقت الذي يقضيه أداء كل نشاط من الأنشطة الـ 17 ، على أساس دقيقة بدقيقة ، من قبل مراقبين مدربين تم تعيينهم لكل متدرب.

أطول فترة عمل متصلة تمت ملاحظتها كانت 58 ساعة (08:00 من السبت إلى 06:00 يوم الإثنين) وكانت أطول فترة عمل 60.5 ساعة. أظهرت الحسابات أن إجازة مرضية لمدة أسبوع لمتدرب واحد تتطلب من المتدربين الآخرين في الجناح زيادة عبء العمل بمقدار 20 ساعة.

من الناحية العملية ، في الأجنحة التي تستقبل المرضى أثناء نوبات العمل عند الطلب ، يعمل المتدربون يومًا متتاليًا ، ونوبات العمل عند الطلب والليلة كلها باستثناء 4.6 من الـ 34 ساعة المنقضية. تم تخصيص 4.6 ساعة للوجبات والراحة ، لكن المتدربين ظلوا تحت الطلب ومتاحين خلال هذا الوقت. في الأجنحة التي لم تستقبل مرضى جددًا خلال نوبات العمل عند الطلب ، لم يخف عبء عمل المتدربين إلا بعد منتصف الليل.

نظرًا للجداول الزمنية عند الطلب في الأجنحة الأخرى ، أمضى المتدربون حوالي 25 دقيقة خارج عنبر منزلهم في كل وردية. في المتوسط ​​، ساروا 3 كيلومترات وقضوا 85 دقيقة (32 إلى 171 دقيقة) في أجنحة أخرى كل وردية ليلية.

بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما يتم تنفيذ الوقت المستغرق في ملء طلبات الاختبارات والرسوم البيانية خارج ساعات العمل العادية. كشفت المراقبة غير المنتظمة لهذا العمل الإضافي على مدى عدة أيام أنه يمثل حوالي 40 دقيقة من العمل الإضافي في نهاية كل وردية (18:00).

خلال النهار ، تم قضاء 51 إلى 71٪ من وقت المتدربين في مهام موجهة نحو المريض ، مقارنة بـ 20 إلى 50٪ في الليل. أفادت دراسة أخرى أجريت في الولايات المتحدة أن 15 إلى 26٪ من وقت العمل تم إنفاقه على واجبات موجهة نحو المريض (لوري وآخرون 1989).

وخلصت الدراسة إلى أن هناك حاجة إلى مزيد من المتدربين وأنه لم يعد يُطلب من المتدربين حضور أجنحة أخرى أثناء الاتصال. تم تعيين ثلاثة متدربين إضافيين. أدى هذا إلى تقليل أسبوع عمل المتدربين إلى 72 ساعة في المتوسط ​​، مع عدم وجود عمل ، باستثناء الورديات تحت الطلب ، بعد الساعة 18:00. حصل المتدربون أيضًا على نصف يوم مجاني بعد مناوبة عند الطلب وقبل عطلة نهاية الأسبوع عندما يكونون تحت الطلب. تم تعيين سكرتيرتين على أساس تجريبي من قبل جناحين. من خلال العمل لمدة 10 ساعات في الأسبوع ، تمكن السكرتيرات من ملء ما بين 700 إلى 750 وثيقة لكل جناح. في رأي كل من كبار الأطباء والممرضات ، أدى ذلك إلى جولات أكثر كفاءة ، حيث تم إدخال جميع المعلومات بشكل صحيح.

 

الرجوع

الأربعاء، مارس 02 2011 15: 37

التعرض للعوامل الفيزيائية

يواجه العاملون في مجال الرعاية الصحية (HCWs) العديد من المخاطر الجسدية.

المخاطر الكهربائية

يعد الفشل في تلبية معايير المعدات الكهربائية واستخدامها هو الانتهاك الأكثر تكرارًا في جميع الصناعات. في المستشفيات ، الأعطال الكهربائية هي السبب الرئيسي الثاني للحرائق. بالإضافة إلى ذلك ، تتطلب المستشفيات استخدام مجموعة متنوعة من المعدات الكهربائية في البيئات الخطرة (على سبيل المثال ، في الأماكن الرطبة أو الرطبة أو المجاورة للمواد القابلة للاشتعال أو القابلة للاحتراق).

أدى التعرف على هذه الحقائق والخطر الذي قد تشكله على المرضى إلى أن تبذل معظم المستشفيات جهدًا كبيرًا في تعزيز السلامة الكهربائية في مناطق رعاية المرضى. ومع ذلك ، يتم في بعض الأحيان إهمال المناطق غير المخصصة للمرضى ويمكن العثور على الأجهزة المملوكة للموظفين أو المستشفيات مع:

  • مقابس ثلاثية الأسلاك (مؤرضة) متصلة بأسلاك ثنائية الأسلاك (غير مؤرضة)
  • شوكات الأرض مثنية أو مقطوعة
  • أجهزة غير مؤرضة متصلة بـ "عناكب" متعددة المكونات غير مؤرضة
  • أسلاك التمديد مع تأريض غير لائق
  • أسلاك مقولبة على مقابس غير سلكية بشكل صحيح (25٪ من معدات الأشعة السينية في إحدى دراسات المستشفى كانت موصلة بأسلاك بشكل غير صحيح).

 

الوقاية والسيطرة

من الأهمية بمكان أن تكون جميع التركيبات الكهربائية متوافقة مع معايير وأنظمة السلامة المحددة. تشمل التدابير التي يمكن اتخاذها لمنع الحرائق وتجنب الصدمات التي يتعرض لها الموظفون ما يلي:

  • توفير الفحص الدوري لجميع مناطق عمل الموظفين من قبل مهندس كهربائي لاكتشاف وتصحيح الظروف الخطرة مثل الأجهزة أو الأدوات غير المؤرضة أو سيئة الصيانة
  • إدراج السلامة الكهربائية في كل من برامج التوجيه والتدريب أثناء الخدمة.

 

يجب إرشاد الموظفين:

  • عدم استخدام المعدات الكهربائية بأيدي مبللة أو على أسطح مبللة أو عند الوقوف على أرضيات مبللة
  • عدم استخدام الأجهزة التي تنفخ في فتيل أو تعطل قاطع الدائرة حتى يتم فحصها
  • عدم استخدام أي جهاز أو جهاز أو وعاء حائط يبدو أنه تالف أو في حالة سيئة
  • لاستخدام أسلاك التمديد بشكل مؤقت وفقط في حالات الطوارئ
  • لاستخدام أسلاك التمديد المصممة لتحمل الجهد المطلوب
  • لإيقاف تشغيل الجهاز قبل فصله
  • للإبلاغ عن جميع الصدمات على الفور (بما في ذلك الوخز الصغير) وعدم استخدام المعدات مرة أخرى حتى يتم فحصها.

 

حرارة

على الرغم من أن الآثار الصحية المرتبطة بالحرارة على العاملين في المستشفى يمكن أن تشمل ضربة الشمس والإرهاق والتشنجات والإغماء ، إلا أنها نادرة. والأكثر شيوعًا هي الآثار الأكثر اعتدالًا لزيادة التعب وعدم الراحة وعدم القدرة على التركيز. هذه مهمة لأنها قد تزيد من مخاطر الحوادث.

يمكن قياس التعرض للحرارة باستخدام موازين الحرارة ذات اللمبة الرطبة والكرة الأرضية ، معبرًا عنها بمؤشر درجة حرارة الكرة الأرضية الرطبة (WBGT) ، والذي يجمع بين تأثيرات الحرارة المشعة والرطوبة مع درجة حرارة البصيلة الجافة. يجب أن يتم هذا الاختبار من قبل شخص ماهر فقط.

تعد غرفة الغلاية والغسيل والمطبخ من أكثر البيئات ذات درجات الحرارة المرتفعة شيوعًا في المستشفى. ومع ذلك ، في المباني القديمة ذات أنظمة التهوية والتبريد غير الكافية ، قد تكون الحرارة مشكلة في العديد من المواقع في أشهر الصيف. قد يكون التعرض للحرارة مشكلة أيضًا حيث ترتفع درجات الحرارة المحيطة ويطلب من موظفي الرعاية الصحية ارتداء العباءات والقبعات والأقنعة والقفازات.

الوقاية والسيطرة

على الرغم من أنه قد يكون من المستحيل الحفاظ على بعض إعدادات المستشفى في درجة حرارة مريحة ، إلا أن هناك تدابير للحفاظ على درجات الحرارة عند مستويات مقبولة وللتخفيف من آثار الحرارة على العمال ، بما في ذلك:

  • توفير تهوية مناسبة. قد تحتاج أنظمة تكييف الهواء المركزية إلى استكمالها بمراوح أرضية ، على سبيل المثال.
  • مما يسهل الوصول إلى مياه الشرب الباردة
  • تناوب الموظفين بحيث يتم جدولة الإغاثة الدورية
  • جدولة فترات راحة متكررة في المناطق الباردة.

 

ضجيج

يعد التعرض لمستويات عالية من الضوضاء في مكان العمل من مخاطر العمل الشائعة. على الرغم من الصورة "الهادئة" للمستشفيات ، يمكن أن تكون أماكن عمل صاخبة.

قد يؤدي التعرض للضوضاء الصاخبة إلى فقدان حدة السمع. يمكن أن يؤدي التعرض قصير المدى للضوضاء الصاخبة إلى انخفاض في السمع يسمى "تغيير العتبة المؤقت" (TTS). في حين يمكن عكس هذه TTSs مع الراحة الكافية من مستويات الضوضاء العالية ، فإن تلف الأعصاب الناتج عن التعرض طويل المدى للضوضاء العالية لا يمكن أن يحدث.

حددت إدارة السلامة والصحة المهنية الأمريكية (OSHA) 90 ديسيبل كحد مسموح به لكل 8 ساعات من العمل. بالنسبة إلى متوسط ​​التعرض لمدة 8 ساعات التي تزيد عن 85 ديسيبل ، يلزم وجود برنامج للحفاظ على السمع. (مقاييس مستوى الصوت ، أداة قياس الضوضاء الأساسية ، مزودة بثلاث شبكات ترجيح. تستخدم معايير OSHA المقياس A ، معبرًا عنه بـ dBA.)

تم الإبلاغ عن تأثيرات الضوضاء عند مستوى 70 ديسيبل من قبل المعهد الوطني لعلوم الصحة البيئية على النحو التالي:

  • انقباض الأوعية الدموية الذي يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم وانخفاض الدورة الدموية في اليدين والقدمين (يُنظر إليه على أنه برودة)
  • الصداع
  • زيادة التهيج
  • صعوبة في التواصل مع زملاء العمل
  • انخفاض القدرة على العمل
  • صعوبة أكبر في المهام التي تتطلب اليقظة والتركيز والاهتمام بالتفاصيل.

 

يمكن أن تكون مناطق خدمات الطعام والمختبرات والمجالات الهندسية (التي تشمل عادة غرفة المرجل) والمكتب التجاري والسجلات الطبية ووحدات التمريض مزعجة للغاية مما يؤدي إلى انخفاض الإنتاجية. الأقسام الأخرى حيث تكون مستويات الضوضاء عالية جدًا في بعض الأحيان هي المغاسل ومحلات الطباعة ومناطق البناء.

الوقاية والسيطرة

إذا أظهر مسح ضوضاء للمنشأة أن تعرض الموظفين للضوضاء يتجاوز معيار OSHA ، يلزم وجود برنامج للحد من الضوضاء. يجب أن يشمل هذا البرنامج:

  • القياس الدوري
  • ضوابط هندسية مثل عزل المعدات المزعجة وتركيب كاتم الصوت والسقوف والسجاد الصوتي
  • الضوابط الإدارية التي تحد من وقت تعرض العمال للضوضاء المفرطة.

 

بالإضافة إلى تدابير التخفيف ، يجب وضع برنامج للحفاظ على السمع يوفر ما يلي:

  • اختبارات السمع للموظفين الجدد لتوفير خطوط الأساس للاختبارات المستقبلية
  • اختبار قياس السمع السنوي
  • حماية السمع للاستخدام أثناء تنفيذ الضوابط وللحالات التي لا يمكن فيها وضع المستويات ضمن الحدود المعتمدة.

 

تهوية غير كافية

تعتبر متطلبات التهوية المحددة لأنواع مختلفة من المعدات من الأمور الهندسية ولن تتم مناقشتها هنا. ومع ذلك ، فإن كلا من المرافق القديمة والجديدة تعاني من مشاكل تهوية عامة تستدعي الذكر.

في المرافق القديمة التي تم بناؤها قبل أن تكون أنظمة التدفئة والتبريد المركزية شائعة ، يجب حل مشاكل التهوية في كثير من الأحيان على أساس كل موقع على حدة. في كثير من الأحيان ، تكمن المشكلة في تحقيق درجات حرارة موحدة ودوران صحيح.

في المرافق الأحدث المغلقة بإحكام ، تظهر أحيانًا ظاهرة تسمى "متلازمة البناء الضيق" أو "متلازمة المبنى المريض". عندما لا يقوم نظام الدورة الدموية بتبادل الهواء بالسرعة الكافية ، فقد تتراكم تركيزات المهيجات إلى الحد الذي قد يتعرض فيه الموظفون لردود فعل مثل التهاب الحلق وسيلان الأنف والعيون الدامعة. يمكن أن يثير هذا الموقف رد فعل شديد لدى الأفراد الحساسين. يمكن أن تتفاقم بسبب المواد الكيميائية المختلفة المنبعثة من مصادر مثل عزل الرغوة والسجاد والمواد اللاصقة وعوامل التنظيف.

الوقاية والسيطرة

بينما يتم إيلاء اهتمام دقيق للتهوية في المناطق الحساسة مثل أجنحة الجراحة ، يتم إيلاء اهتمام أقل للمناطق ذات الأغراض العامة. من المهم تنبيه الموظفين للإبلاغ عن ردود الفعل المزعجة التي تظهر فقط في مكان العمل. إذا كان لا يمكن تحسين جودة الهواء المحلي من خلال التنفيس ، فقد يكون من الضروري نقل الأفراد الذين أصبحوا حساسين لبعض المواد المسببة للتهيج في محطة عملهم.

دخان الليزر

أثناء العمليات الجراحية باستخدام الليزر أو وحدة الجراحة الكهربائية ، ينتج عن التدمير الحراري للأنسجة دخان كمنتج ثانوي. أكدت NIOSH الدراسات التي تظهر أن عمود الدخان هذا يمكن أن يحتوي على غازات وأبخرة سامة مثل البنزين وسيانيد الهيدروجين والفورمالديهايد والهباء الحيوي والمواد الخلوية الحية والميتة (بما في ذلك شظايا الدم) والفيروسات. في التركيزات العالية ، يتسبب الدخان في تهيج العين والجهاز التنفسي العلوي لدى موظفي الرعاية الصحية وقد يخلق مشاكل بصرية للجراح. الدخان له رائحة كريهة وقد ثبت أنه يحتوي على مادة مطفرة.

الوقاية والسيطرة

يمكن التحكم في التعرض للملوثات المحمولة بالهواء في مثل هذا الدخان بشكل فعال عن طريق التهوية المناسبة لغرفة المعالجة ، مع استكمالها بتهوية العادم المحلي (LEV) باستخدام وحدة شفط عالية الكفاءة (على سبيل المثال ، مضخة تفريغ بفوهة مدخل مثبتة على بعد 2 بوصة من الموقع الجراحي) الذي يتم تنشيطه طوال العملية. يجب أن يكون كل من نظام تهوية الغرفة وجهاز تهوية العادم المحلي مزودًا بمرشحات وامتصاصات تلتقط الجسيمات وتمتص أو تعطل الغازات والأبخرة المحمولة بالهواء. تتطلب هذه المرشحات والامتصاص المراقبة والاستبدال على أساس منتظم وتعتبر خطرًا بيولوجيًا محتملاً يتطلب التخلص المناسب.

الإشعاع

إشعاعات أيونية

عندما يضرب الإشعاع المؤين الخلايا في الأنسجة الحية ، فإنه قد يقتل الخلية مباشرة (أي يسبب الحروق أو تساقط الشعر) أو قد يغير المادة الوراثية للخلية (أي يسبب السرطان أو تلف الإنجاب). قد تشير المعايير التي تنطوي على الإشعاع المؤين إلى التعرض (كمية الإشعاع التي يتعرض لها الجسم) أو الجرعة (كمية الإشعاع التي يمتصها الجسم) ويمكن التعبير عنها من حيث الميليريم (mrem) ، أو المقياس المعتاد للإشعاع ، أو rems (1,000،XNUMX مليريم).

طورت ولايات قضائية مختلفة لوائح تحكم شراء المواد المشعة واستخدامها ونقلها والتخلص منها ، بالإضافة إلى حدود محددة للتعرض (وفي بعض الأماكن حدود محددة للجرعة لأجزاء مختلفة من الجسم) ، مما يوفر مقياسًا قويًا للحماية من الإشعاع عمال. بالإضافة إلى ذلك ، تقوم المؤسسات التي تستخدم المواد المشعة في العلاج والبحث عمومًا بتطوير ضوابطها الداخلية بالإضافة إلى تلك التي ينص عليها القانون.

أكبر الأخطار التي يتعرض لها العاملون بالمستشفى هي من التشتت ، كمية الإشعاع الصغيرة التي تنحرف أو تنعكس من الحزمة إلى المنطقة المجاورة مباشرة ، ومن التعرض غير المتوقع ، إما بسبب تعرضهم عن غير قصد في منطقة غير محددة كمنطقة إشعاع أو بسبب لم تتم صيانة المعدات بشكل جيد.

يتم متابعة العاملين بالإشعاع في الأشعة التشخيصية (بما في ذلك الأشعة السينية والتنظير الفلوري وتصوير الأوعية للأغراض التشخيصية ، والتصوير الشعاعي للأسنان وأجهزة التصوير المقطعي المحوسب المحوسبة (CAT)) ، وفي الأشعة العلاجية ، وفي الطب النووي للإجراءات التشخيصية والعلاجية ، وفي مختبرات الأدوية الإشعاعية. التحقق من التعرض ، وعادة ما تتم إدارة السلامة الإشعاعية بشكل جيد في محطات العمل الخاصة بهم ، على الرغم من وجود العديد من المواقع التي تكون فيها السيطرة غير كافية.

هناك مناطق أخرى لا يتم تحديدها عادةً على أنها "مناطق إشعاع" ، حيث يلزم المراقبة الدقيقة لضمان اتخاذ الاحتياطات المناسبة من قبل الموظفين وتوفير الضمانات الصحيحة للمرضى الذين قد يتعرضون لها. وتشمل هذه تصوير الأوعية وغرف الطوارئ ووحدات العناية المركزة والمواقع التي يتم فيها أخذ الأشعة السينية المحمولة وغرف العمليات.

الوقاية والسيطرة

يوصى بشدة باتخاذ التدابير الوقائية التالية للإشعاع المؤين (الأشعة السينية والنظائر المشعة):

  • يجب وضع علامات على الغرف التي تحتوي على مصادر إشعاع بشكل صحيح وإدخالها فقط من قبل الموظفين المعتمدين.
  • يجب أن يتم حفظ جميع الأفلام في مكانها من قبل المرضى أو أفراد أسرة المريض. إذا كان يجب احتجاز المريض ، فيجب على أحد أفراد الأسرة القيام بذلك. إذا كان يجب على الموظفين حمل فيلم أو مرضى ، فيجب تدوير المهمة من خلال الموظفين لتقليل الجرعة الإجمالية لكل فرد.
  • عند استخدام وحدات الأشعة السينية المحمولة والنظائر المشعة ، يجب السماح فقط للمريض والموظفين المدربين بالدخول إلى الغرفة.
  • يجب إعطاء تحذير مناسب للعمال القريبين عندما تكون الأشعة السينية التي تستخدم وحدات محمولة على وشك أخذها.
  • يجب وضع أدوات التحكم بالأشعة السينية لمنع تنشيط الوحدة غير المقصود.
  • يجب إبقاء أبواب غرفة الأشعة السينية مغلقة عند استخدام الجهاز.
  • يجب فحص جميع أجهزة الأشعة السينية قبل كل استخدام للتأكد من وجود أقماع ومرشحات الإشعاع الثانوية.
  • يجب تحديد المرضى الذين تلقوا غرسات مشعة أو غيرها من إجراءات الأشعة العلاجية بوضوح. يجب وضع بطاقات على الفراش والضمادات والنفايات وما إلى ذلك من هؤلاء المرضى.

 

يجب ارتداء مآزر الرصاص والقفازات والنظارات الواقية من قبل الموظفين العاملين في المجال المباشر أو حيث تكون مستويات الإشعاع المتناثرة عالية. يجب فحص جميع معدات الحماية هذه سنويًا بحثًا عن تشققات في الرصاص.

يجب ارتداء مقاييس الجرعات من قبل جميع الأفراد المعرضين لمصادر الإشعاع المؤين. يجب أن يتم تحليل شارات مقياس الجرعات بانتظام بواسطة معمل يتمتع برقابة جيدة على الجودة ، ويجب تسجيل النتائج. يجب الاحتفاظ بسجلات ليس فقط للتعرض الشخصي لكل موظف للإشعاع ولكن أيضًا لاستلام جميع النظائر المشعة والتخلص منها.

في إعدادات الأشعة العلاجية ، يجب إجراء فحوصات دورية للجرعة باستخدام مقاييس جرعات الحالة الصلبة لفلوريد الليثيوم (LiF) للتحقق من معايرة النظام. يجب أن تكون غرف العلاج مجهزة بأبواب مراقبة الإشعاع وأنظمة إنذار بصري.

أثناء العلاج الداخلي أو الوريدي بمصادر مشعة ، يجب أن يكون المريض في غرفة تقع لتقليل التعرض للمرضى الآخرين والموظفين الآخرين وعلامات معلقة تحذر الآخرين من الدخول. يجب أن يكون وقت الاتصال بالموظفين محدودًا ، ويجب أن يتوخى الموظفون الحذر في التعامل مع الفراش والضمادات والنفايات من هؤلاء المرضى.

أثناء التنظير الفلوري وتصوير الأوعية الدموية ، يمكن أن تقلل التدابير التالية من التعرض غير الضروري:

  • معدات الحماية الكاملة
  • الحد الأدنى من عدد الأفراد في الغرفة
  • مفاتيح "الرجل الميت" (يجب أن يكون لها تحكم المشغل النشط)
  • الحد الأدنى من حجم الشعاع والطاقة
  • تدريع دقيق لتقليل التشتت.

 

يجب أيضًا استخدام معدات الحماية الكاملة من قبل العاملين في غرفة العمليات أثناء إجراءات الإشعاع ، وعند الإمكان ، يجب أن يقف الأفراد على بعد مترين أو أكثر من المريض.

الإشعاع غير المؤين

تعتبر الأشعة فوق البنفسجية والليزر والميكروويف مصادر إشعاعية غير مؤينة. وهي بشكل عام أقل خطورة بكثير من الإشعاع المؤين ولكنها تتطلب مع ذلك عناية خاصة لمنع الإصابة.

تُستخدم الأشعة فوق البنفسجية في المصابيح المبيدة للجراثيم وفي بعض علاجات الأمراض الجلدية وفي فلاتر الهواء في بعض المستشفيات. يتم إنتاجه أيضًا في عمليات اللحام. يسبب تعرض الجلد للأشعة فوق البنفسجية حروق الشمس ، ويؤدي إلى شيخوخة الجلد ويزيد من خطر الإصابة بسرطان الجلد. يمكن أن يؤدي التعرض للعين إلى التهاب ملتحمة مؤقت ولكنه مؤلم للغاية. يمكن أن يؤدي التعرض طويل المدى إلى فقدان جزئي للرؤية.

المعايير المتعلقة بالتعرض للأشعة فوق البنفسجية غير قابلة للتطبيق على نطاق واسع. أفضل نهج للوقاية هو التثقيف وارتداء النظارات الواقية المظللة.

ينظم مكتب الصحة الإشعاعية التابع لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية أشعة الليزر ويصنفها إلى أربع فئات ، من الأول إلى الرابع. يعتبر الليزر المستخدم في وضع المرضى في الأشعة من الدرجة الأولى ويمثل الحد الأدنى من المخاطر. ومع ذلك ، يمكن أن تشكل الليزر الجراحي خطرًا كبيرًا على شبكية العين حيث يمكن أن تسبب الحزمة الشديدة فقدانًا تامًا للرؤية. بسبب إمداد الجهد العالي المطلوب ، فإن جميع أنواع الليزر تشكل خطر التعرض لصدمة كهربائية. يمكن أن يؤدي الانعكاس العرضي لشعاع الليزر أثناء العمليات الجراحية إلى إصابة الطاقم. تم تطوير إرشادات استخدام الليزر من قبل المعهد الوطني الأمريكي للمعايير والجيش الأمريكي ؛ على سبيل المثال ، يجب على مستخدمي الليزر ارتداء نظارات واقية مصممة خصيصًا لكل نوع من أنواع الليزر والحرص على عدم تركيز الشعاع على الأسطح العاكسة.

القلق الأساسي فيما يتعلق بالتعرض لأفران الميكروويف ، والتي تستخدم في المستشفيات بشكل رئيسي لطهي الطعام وتسخينه ولعلاج الإنفاذ الحراري ، هو تأثير التسخين على الجسم. تعد عدسة العين والغدد التناسلية ، ذات الأوعية القليلة التي يمكن بواسطتها إزالة الحرارة ، أكثر عرضة للتلف. لم يتم إثبات التأثيرات طويلة المدى للتعرض المنخفض المستوى ، ولكن هناك بعض الأدلة على أن تأثيرات الجهاز العصبي ، وانخفاض عدد الحيوانات المنوية ، وتشوهات الحيوانات المنوية (يمكن عكسها جزئيًا على الأقل بعد توقف التعرض) وإعتام عدسة العين قد ينتج عنها.

الوقاية والسيطرة

معيار OSHA للتعرض لأفران الميكروويف هو 10 ملي واط لكل سنتيمتر مربع (10 ميجا واط / سم). هذا هو المستوى المحدد للحماية من التأثيرات الحرارية لأفران الميكروويف. في البلدان الأخرى حيث تم تحديد مستويات للحماية من تلف الجهاز التناسلي والعصبي ، تقل المعايير بمقدار أمرين من حيث الحجم ، أي 0.01 ميغاواط / سم2 عند 1.2 متر.

لضمان سلامة العمال ، يجب الحفاظ على أفران الميكروويف نظيفة لحماية سلامة أختام الباب ويجب فحصها بحثًا عن تسرب كل ثلاثة أشهر على الأقل. يجب مراقبة التسرب من جهاز الإنفاذ الحراري في المنطقة المجاورة للمعالج قبل كل علاج.

يجب أن يكون عمال المستشفى على دراية بمخاطر الإشعاع الناتجة عن التعرض للأشعة فوق البنفسجية وحرارة الأشعة تحت الحمراء المستخدمة في العلاج. يجب أن يكون لديهم حماية مناسبة للعين عند استخدام أو إصلاح معدات الأشعة فوق البنفسجية ، مثل مصابيح مبيدات الجراثيم وأجهزة تنقية الهواء أو أجهزة ومعدات الأشعة تحت الحمراء.

وفي الختام

تمثل العوامل الفيزيائية فئة مهمة من المخاطر للعاملين في المستشفيات والعيادات والمكاتب الخاصة حيث يتم تنفيذ الإجراءات التشخيصية والعلاجية. تمت مناقشة هذه العوامل بمزيد من التفصيل في مكان آخر من هذا موسوعة. تتطلب سيطرتهم تعليم وتدريب جميع المهنيين الصحيين وموظفي الدعم الذين قد يشاركون ويقظة مستمرة ومراقبة منهجية لكل من المعدات وطريقة استخدامها.

 

الرجوع

الأربعاء، مارس 02 2011 15: 40

بيئة العمل المادية لبيئة العمل

حددت العديد من البلدان مستويات الضوضاء ودرجة الحرارة والإضاءة الموصى بها للمستشفيات. ومع ذلك ، نادرًا ما يتم تضمين هذه التوصيات في المواصفات المعطاة لمصممي المستشفيات. علاوة على ذلك ، أفادت الدراسات القليلة التي تفحص هذه المتغيرات عن مستويات مقلقة.

ضجيج

في المستشفيات ، من المهم التمييز بين الضوضاء الناتجة عن الآلة القادرة على إضعاف السمع (أعلى من 85 ديسيبل) والضوضاء المرتبطة بتدهور الأجواء والعمل الإداري والرعاية (65 إلى 85 ديسيبل).

الضوضاء الناتجة عن الآلة القادرة على إضعاف السمع

قبل الثمانينيات ، كانت بعض المنشورات قد لفتت الانتباه بالفعل إلى هذه المشكلة. قام Van Wagoner and Maguire (1980) بتقييم حالات فقدان السمع بين 1977 موظف في مستشفى حضري في كندا. حددوا خمس مناطق كانت مستويات الضوضاء فيها بين 100 و 85 ديسيبل: محطة الكهرباء والغسيل ومحطة غسل الأطباق وقسم الطباعة والمناطق التي استخدم فيها عمال الصيانة الأدوات اليدوية أو الكهربائية. لوحظ فقدان السمع في 115٪ من 48 عاملاً نشطًا في هذه المناطق الصاخبة ، مقارنة بـ 50٪ من العمال النشطين في المناطق الأكثر هدوءًا.

ياسي وآخرون (1992) مسحًا أوليًا لتحديد المناطق ذات مستويات الضوضاء العالية بشكل خطير في مستشفى كندي كبير. تم استخدام قياس الجرعات المتكامل ورسم الخرائط لاحقًا لدراسة هذه المناطق عالية الخطورة بالتفصيل. كانت مستويات الضوضاء التي تتجاوز 80 ديسيبل شائعة. تمت دراسة الغسيل والمعالجة المركزية وقسم التغذية ووحدة إعادة التأهيل والمخازن ومحطة الكهرباء بالتفصيل. كشف قياس الجرعات المتكامل عن مستويات تصل إلى 110 ديسيبل في بعض هذه المواقع.

تجاوزت مستويات الضوضاء في مغسلة أحد المستشفيات الإسبانية 85 ديسيبل في جميع محطات العمل ووصلت إلى 97 ديسيبل في بعض المناطق (مونتوليو وآخرون 1992). تم قياس مستويات الضوضاء من 85 إلى 94 ديسيبل في بعض محطات العمل في مغسلة مستشفى فرنسي (Cabal et al. 1986). على الرغم من أن إعادة هندسة الماكينة قللت من الضوضاء الناتجة عن آلات الضغط إلى 78 ديسيبل ، إلا أن هذه العملية لم تكن قابلة للتطبيق على الأجهزة الأخرى ، نظرًا لتصميمها المتأصل.

أفادت دراسة في الولايات المتحدة أن الأدوات الجراحية الكهربائية تولد مستويات ضوضاء تتراوح من 90 إلى 100 ديسيبل (Willet 1991). في نفس الدراسة ، تم الإبلاغ عن 11 من 24 جراح عظام يعانون من ضعف كبير في السمع. تم التأكيد على الحاجة إلى تصميم أداة أفضل. تم الإبلاغ عن إنذارات الفراغ والمراقبة لتوليد مستويات ضوضاء تصل إلى 108 ديسيبل (Hodge and Thompson 1990).

الضوضاء المرتبطة بتدهور الأجواء والعمل الإداري والرعاية

كشفت مراجعة منهجية لمستويات الضوضاء في ستة مستشفيات مصرية عن وجود مستويات زائدة في المكاتب وغرف الانتظار والممرات (Noweir and Al-Jiffry 1991). ويعزى ذلك إلى خصائص بناء المستشفى وبعض الآلات. أوصى المؤلفون باستخدام مواد ومعدات بناء أكثر ملاءمة وتنفيذ ممارسات الصيانة الجيدة.

تعرقل العمل في المرافق المحوسبة الأولى بسبب الجودة الرديئة للطابعات وعدم كفاية الصوتيات في المكاتب. في منطقة باريس ، تحدثت مجموعات من الصرافين إلى عملائهم وقاموا بمعالجة الفواتير والمدفوعات في غرفة مزدحمة لا يتمتع سقفها الجصي المنخفض بقدرة امتصاص صوتية. كانت مستويات الضوضاء مع وجود طابعة واحدة نشطة (من الناحية العملية ، كانت الأربعة جميعها عادةً) 78 ديسيبل للمدفوعات و 82 ديسيبل للفواتير.

في دراسة أجريت عام 1992 على صالة ألعاب رياضية لإعادة التأهيل تتكون من 8 دراجات لإعادة تأهيل القلب محاطة بأربع مناطق خاصة للمرضى ، تم قياس مستويات الضوضاء من 75 إلى 80 ديسيبل و 65 إلى 75 ديسيبل بالقرب من دراجات إعادة تأهيل القلب وفي منطقة علم الحركة المجاورة ، على التوالي. مثل هذه المستويات تجعل الرعاية الشخصية صعبة.

اعتبر شابيرو وبيرلاند (1972) أن الضوضاء في غرف العمليات هي "التلوث الثالث" ، لأنها تزيد من إجهاد الجراحين ، وتؤثر في الفسيولوجية والنفسية وتؤثر على دقة الحركات. تم قياس مستويات الضوضاء أثناء استئصال المرارة وأثناء ربط البوق. ارتبطت الضوضاء المزعجة بفتح حزمة من القفازات (86 ديسيبل) ، وتركيب منصة على الأرض (85 ديسيبل) ، وتعديل المنصة (75 إلى 80 ديسيبل) ، ووضع الأدوات الجراحية فوق بعضها البعض (80 ديسيبل) ، شفط القصبة الهوائية للمريض (78 ديسيبل) وزجاجة الشفط المستمر (75 إلى 85 ديسيبل) وكعب أحذية الممرضات (68 ديسيبل). أوصى المؤلفون باستخدام البلاستيك المقاوم للحرارة ، والأدوات الأقل ضوضاء ، ولتقليل الصدى ، يمكن تنظيف المواد بسهولة بخلاف السيراميك أو الزجاج للجدران والبلاط والسقوف.

تم قياس مستويات الضوضاء من 51 إلى 82 ديسيبل و 54 إلى 73 ديسيبل في غرفة الطرد المركزي وغرفة التحليل الآلي لمختبر تحليلي طبي. كان Leq (الذي يعكس التعرض بنوبة كاملة) في محطة التحكم 70.44 ديسيبل ، مع 3 ساعات فوق 70 ديسيبل. في المحطة الفنية ، كان Leq هو 72.63 ديسيبل ، مع 7 ساعات فوق 70 ديسيبل. تمت التوصية بالتحسينات التالية: تركيب هواتف ذات مستويات رنين قابلة للتعديل ، وتجميع أجهزة الطرد المركزي في غرفة مغلقة ، ونقل آلات التصوير والطابعات وتركيب أقفاص حول الطابعات.

رعاية المريض وراحته

في العديد من البلدان ، حدود الضوضاء الموصى بها لوحدات الرعاية هي 35 ديسيبل في الليل و 40 ديسيبل أثناء النهار (Turner، King and Craddock 1975). كان Falk and Woods (1973) أول من لفت الانتباه إلى هذه النقطة ، في دراستهم لمستويات الضوضاء ومصادرها في حاضنات طب حديثي الولادة وغرف الإنعاش وغرفتين في وحدة العناية المركزة. تم قياس المستويات المتوسطة التالية على مدار 24 ساعة: 57.7 ديسيبل (74.5 ديسيبل) في الحاضنات ، 65.5 ديسيبل (80 ديسيبل خطي) على رأس المرضى في غرفة الإنعاش ، 60.1 ديسيبل (73.3 ديسيبل) في العناية المركزة وحدة و 55.8 ديسيبل (68.1 ديسيبل) في غرفة مريض واحدة. ارتبطت مستويات الضوضاء في غرفة الإنعاش ووحدة العناية المركزة بعدد الممرضات. أكد المؤلفون على التحفيز المحتمل لنظام الغدة النخامية - القشري الغدائي لدى المرضى من خلال مستويات الضوضاء هذه ، والزيادة الناتجة في تضيق الأوعية المحيطية. كان هناك أيضًا بعض القلق بشأن سماع المرضى الذين يتلقون مضادات حيوية من أمينوغليكوزيد. اعتبرت مستويات الضوضاء هذه غير متوافقة مع النوم.

أظهرت العديد من الدراسات ، التي أجريت معظمها من قبل الممرضات ، أن التحكم في الضوضاء يحسن تعافي المريض ونوعية الحياة. أكدت تقارير الأبحاث التي أجريت في أجنحة طب الأطفال حديثي الولادة التي ترعى الأطفال ذوي الوزن المنخفض عند الولادة على الحاجة إلى تقليل الضوضاء التي تسببها أنشطة الأفراد والمعدات والأشعة (Green 1992 ؛ Wahlen 1992 ؛ Williams and Murphy 1991 ؛ Oëler 1993 ؛ Lotas 1992 ؛ Halm and ألبن 1993). درس هالم وألبن (1993) العلاقة بين مستويات الضوضاء في وحدات العناية المركزة والرفاهية النفسية للمرضى وأسرهم (وفي الحالات القصوى ، حتى الذهان بعد الإنعاش). تم تقييم تأثير الضوضاء المحيطة على جودة النوم بدقة في ظل الظروف التجريبية (Topf 1992). في وحدات العناية المركزة ، ارتبط تشغيل الأصوات المسجلة مسبقًا بتدهور العديد من معايير النوم.

أبلغت دراسة متعددة الأقسام عن ذروة مستويات الضوضاء عند رأس المرضى بما يزيد عن 80 ديسيبل ، خاصة في وحدات العناية المركزة والجهاز التنفسي (Meyer et al.1994). تم تسجيل مستويات الإضاءة والضوضاء بشكل مستمر على مدار سبعة أيام متتالية في وحدة العناية المركزة الطبية وغرف ذات سرير واحد وغرف متعددة الأسرة في وحدة العناية التنفسية وغرفة خاصة. كانت مستويات الضوضاء عالية جدًا في جميع الحالات. كان عدد القمم التي تجاوزت 80 ديسيبل مرتفعًا بشكل خاص في وحدات العناية المركزة والجهاز التنفسي ، مع ملاحظة حد أقصى بين 12:00 و 18:00 والحد الأدنى بين 00:00 و 06:00. اعتبر الحرمان من النوم والتشرذم له تأثير سلبي على الجهاز التنفسي للمرضى ويضعف فطام المرضى من التهوية الميكانيكية.

وجد Blanpain و Estryn-Béhar (1990) عددًا قليلاً من الآلات المزعجة مثل الشمع وآلات الثلج وألواح التسخين في دراستهم لعشرة أجنحة في منطقة باريس. ومع ذلك ، يمكن أن يقلل حجم وأسطح الغرف من الضوضاء الناتجة عن هذه الآلات أو تضخيمها ، وكذلك (وإن كانت أقل) الناتجة عن مرور السيارات وأنظمة التهوية وأجهزة الإنذار. مستويات الضوضاء التي تزيد عن 45 ديسيبل (لوحظ في 7 من 10 أجنحة) لم تعزز راحة المريض. علاوة على ذلك ، تسببت الضوضاء في إزعاج موظفي المستشفى الذين يؤدون مهام دقيقة للغاية تتطلب اهتمامًا وثيقًا. في خمسة من 10 أجنحة ، وصلت مستويات الضوضاء في محطة التمريض إلى 65 ديسيبل ؛ في جناحين ، تم قياس مستويات 73 ديسيبل. تم قياس المستويات التي تزيد عن 65 ديسيبل في ثلاثة مخازن.

في بعض الحالات ، تم وضع تأثيرات الزخرفة المعمارية دون التفكير في تأثيرها على الصوتيات. على سبيل المثال ، كانت الجدران والأسقف الزجاجية في الموضة منذ سبعينيات القرن الماضي واستخدمت في المكاتب المفتوحة لاستقبال المرضى. لا تساهم مستويات الضوضاء الناتجة في خلق بيئة هادئة حيث يمكن للمرضى الذين هم على وشك دخول المستشفى ملء النماذج. أنتجت النوافير في هذا النوع من القاعات مستوى ضوضاء في الخلفية يبلغ 1970 ديسيبل في مكتب الاستقبال ، مما يتطلب من موظفي الاستقبال أن يطلبوا من ثلث الأشخاص الذين يطلبون المعلومات تكرار أنفسهم.

الإجهاد الحراري

درس كوستا وترينكو وشالنبرج (1992) تأثير تركيب نظام التدفق الصفحي ، الذي يحافظ على عقم الهواء ، على الإجهاد الحراري في غرفة عمليات تقويم العظام. زادت درجة الحرارة في غرفة العمليات بنحو 3 درجات مئوية في المتوسط ​​ويمكن أن تصل إلى 30.2 درجة مئوية. وقد ترافق ذلك مع تدهور الراحة الحرارية للعاملين في غرفة العمليات ، الذين يجب أن يرتدوا ملابس ضخمة جدًا تساعد على الاحتفاظ بالحرارة.

كابال وآخرون. (1986) حلل الإجهاد الحراري في مغسلة مستشفى في وسط فرنسا قبل تجديده. وأشاروا إلى أن الرطوبة النسبية في محطة العمل الأكثر سخونة ، "الدمية" ، كانت 30٪ ، ودرجة حرارة الإشعاع تصل إلى 41 درجة مئوية. بعد تركيب زجاج مزدوج اللوحة والجدران الخارجية العاكسة ، وتنفيذ 10 إلى 15 تغييرًا للهواء في الساعة ، تراجعت معايير الراحة الحرارية ضمن المستويات القياسية في جميع محطات العمل ، بغض النظر عن الطقس في الخارج. أظهرت دراسة عن مغسلة مستشفى إسباني أن درجات الحرارة المرتفعة للمصابيح الرطبة تؤدي إلى بيئات عمل مرهقة ، خاصة في مناطق الكي ، حيث قد تتجاوز درجات الحرارة 30 درجة مئوية (مونتوليو وآخرون 1992).

ميز Blanpain و Estryn-Béhar (1990) بيئة العمل المادية في عشرة أجنحة سبق أن درسوا محتواها العملي. تم قياس درجة الحرارة مرتين في كل من العشرة أجنحة. قد تكون درجة الحرارة الليلية في غرف المرضى أقل من 22 درجة مئوية ، حيث يستخدم المرضى أغطية. خلال النهار ، طالما أن المرضى غير نشطين نسبيًا ، فإن درجة حرارة 24 درجة مئوية مقبولة ولكن لا ينبغي تجاوزها ، لأن بعض التدخلات التمريضية تتطلب مجهودًا كبيرًا.

لوحظت درجات الحرارة التالية بين الساعة 07 صباحًا والساعة 00:07 صباحًا: 30 درجة مئوية في أجنحة المسنين ، و 21.5 درجة مئوية في غرفة غير معقمة في قسم أمراض الدم. في الساعة 26:14 في يوم مشمس ، كانت درجات الحرارة على النحو التالي: 30 درجة مئوية في غرفة الطوارئ و 23.5 درجة مئوية في قسم أمراض الدم. تجاوزت درجات الحرارة بعد الظهر 29 درجة مئوية في 24 حالات من أصل 9 حالة. كانت الرطوبة النسبية في أربعة من كل خمسة أجنحة مزودة بتكييف عام أقل من 19٪ وكانت أقل من 45٪ في جناحين.

كما تجاوزت درجة الحرارة بعد الظهر 22 درجة مئوية في جميع محطات إعداد الرعاية التسع و 26 درجة مئوية في ثلاث محطات رعاية. كانت الرطوبة النسبية أقل من 45٪ في جميع المحطات الخمس ذات التكييف. وتتراوح درجات الحرارة في المخازن بين 18 و 28.5 درجة مئوية.

تم قياس درجات الحرارة من 22 درجة مئوية إلى 25 درجة مئوية في مصارف البول ، حيث توجد أيضًا مشاكل في الروائح وحيث يتم تخزين الغسيل المتسخ أحيانًا. تم قياس درجات الحرارة من 23 درجة مئوية إلى 25 درجة مئوية في خزانتين للغسيل المتسخ ؛ ستكون درجة حرارة 18 درجة مئوية أكثر ملاءمة.

كانت الشكاوى المتعلقة بالراحة الحرارية متكررة في دراسة استقصائية شملت 2,892 امرأة تعمل في أجنحة منطقة باريس (Estryn-Béhar et al. 1989a). تم الإبلاغ عن شكاوى من كونها ساخنة في كثير من الأحيان أو دائمًا من قبل 47 ٪ من ممرضات المناوبات الصباحية والمسائية و 37 ٪ من ممرضات النوبات الليلية. على الرغم من اضطرار الممرضات في بعض الأحيان إلى أداء أعمال شاقة بدنيًا ، مثل ترتيب عدة أسرّة ، إلا أن درجة الحرارة في الغرف المختلفة كانت مرتفعة جدًا لأداء هذه الأنشطة بشكل مريح أثناء ارتداء الملابس المصنوعة من القطن والبوليستر ، مما يعيق التبخر ، أو العباءات والأقنعة اللازمة للوقاية من التهابات المستشفيات.

من ناحية أخرى ، أفاد 46٪ من ممرضات النوبات الليلية و 26٪ من ممرضات المناوبات الصباحية والمسائية بأنهم يعانون من البرد في كثير من الأحيان أو دائمًا. كانت النسب التي أبلغت عن عدم معاناتها من البرد 11٪ و 26٪.

للحفاظ على الطاقة ، غالبًا ما يتم خفض التدفئة في المستشفيات أثناء الليل ، عندما يكون المرضى تحت الأغطية. ومع ذلك ، فقد طُلب من الممرضات ، الذين يجب أن يظلوا يقظين على الرغم من الانخفاض الزمني في درجات حرارة الجسم الأساسية ، ارتداء سترات (ليست دائمًا صحية للغاية) حوالي الساعة 04:00. في نهاية الدراسة ، قامت بعض الأجنحة بتركيب تدفئة قابلة للتعديل في محطات التمريض.

كشفت الدراسات التي أجريت على 1,505 امرأة في 26 وحدة أجراها الأطباء المهنيون أن التهاب الأنف وتهيج العين كان أكثر تواترًا بين الممرضات العاملات في الغرف المكيفة (Estryn-Béhar and Poinsignon 1989) وأن العمل في البيئات المكيفة كان مرتبطًا بضعفين تقريبًا. من المحتمل أن تكون الزيادة في الأمراض الجلدية ذات منشأ مهني (نسبة الأرجحية المعدلة 2) (Delaporte et al. 1990).

الإضاءة

أظهرت العديد من الدراسات أن أهمية الإضاءة الجيدة لا يزال يتم التقليل من شأنها في الأقسام الإدارية والعامة بالمستشفيات.

كابال وآخرون. (1986) لاحظ أن مستويات الإضاءة في نصف محطات العمل في مغسلة المستشفى لم تكن أعلى من 100 لوكس. كانت مستويات الإضاءة بعد التجديدات 300 لوكس في جميع محطات العمل ، و 800 لوكس في darning station و 150 لوكس بين أنفاق الغسيل.

لاحظ Blanpain و Estryn-Béhar (1990) مستويات الإضاءة الليلية القصوى التي تقل عن 500 لوكس في 9 من كل 10 أجنحة. كانت مستويات الإضاءة أقل من 250 لوكس في خمس صيدليات بدون إضاءة طبيعية وكانت أقل من 90 لوكس في ثلاث صيدليات. وتجدر الإشارة إلى أن صعوبة قراءة الحروف الصغيرة على الملصقات التي يعاني منها كبار السن يمكن تخفيفها عن طريق زيادة مستوى الإضاءة.

يمكن أن يؤدي توجيه المبنى إلى مستويات إضاءة عالية في النهار مما يزعج راحة المرضى. على سبيل المثال ، في أجنحة المسنين ، استقبلت الأسرة الأبعد عن النوافذ 1,200 لوكس ، بينما تلقت الأسرة الأقرب من النوافذ 5,000 لوكس. كان تظليل النوافذ الوحيد المتاح في هذه الغرف عبارة عن ستائر نوافذ صلبة ولم تتمكن الممرضات من تقديم الرعاية في الغرف المكونة من أربعة أسرّة عند رسمها. في بعض الحالات ، تقوم الممرضات بلصق الورق على النوافذ لتوفير بعض الراحة للمرضى.

الإضاءة في بعض وحدات العناية المركزة شديدة للغاية بحيث لا تسمح للمرضى بالراحة (Meyer et al.1994). تمت دراسة تأثير الإضاءة على نوم المرضى في أجنحة حديثي الولادة من قبل ممرضات من أمريكا الشمالية وألمانيا (Oëler 1993 ؛ Boehm and Bollinger 1990).

في أحد المستشفيات ، طلب الجراحون الذين انزعجوا من انعكاسات البلاط الأبيض تجديد غرفة العمليات. تم تقليل مستويات الإضاءة خارج المنطقة الخالية من الظل (من 15,000 إلى 80,000 لوكس). ومع ذلك ، أدى ذلك إلى مستويات 100 لوكس فقط على سطح عمل ممرضات الأجهزة ، و 50 إلى 150 لوكس في وحدة الحائط المستخدمة لتخزين المعدات ، و 70 لوكس عند رأس المريض و 150 لوكس في سطح عمل أطباء التخدير. لتجنب توليد وهج قادر على التأثير على دقة حركات الجراحين ، تم تركيب المصابيح خارج خطوط نظر الجراحين. تم تركيب ريوستات للتحكم في مستويات الإضاءة على سطح عمل الممرضات بين 300 و 1,000 لوكس والمستويات العامة بين 100 و 300 لوكس.

بناء مستشفى بإضاءة طبيعية واسعة النطاق

في عام 1981 ، بدأ التخطيط لبناء مستشفى سانت ماري في جزيرة وايت بهدف خفض تكاليف الطاقة إلى النصف (Burton 1990). دعا التصميم النهائي إلى الاستخدام المكثف للإضاءة الطبيعية والنوافذ المزدوجة المدمجة التي يمكن فتحها في الصيف. حتى غرفة العمليات تتمتع بإطلالة خارجية وتقع أجنحة الأطفال في الطابق الأرضي للسماح بالوصول إلى مناطق اللعب. الأجنحة الأخرى ، في الطابقين الثاني والثالث (العلوي) ، مجهزة بنوافذ وإضاءة سقف. هذا التصميم مناسب تمامًا للمناخات المعتدلة ولكنه قد يكون مشكلة حيث يمنع الجليد والثلج الإضاءة العلوية أو حيث قد تؤدي درجات الحرارة المرتفعة إلى تأثير كبير في الاحتباس الحراري.

العمارة وظروف العمل

التصميم المرن ليس متعدد الوظائف

انعكست المفاهيم السائدة من عام 1945 إلى عام 1985 ، ولا سيما الخوف من التقادم الفوري ، في بناء مستشفيات متعددة الأغراض تتكون من وحدات متطابقة (Games and Taton-Braen 1987). أدى هذا الاتجاه في المملكة المتحدة إلى تطوير "نظام Harnes" ، والذي كان أول منتج له هو مستشفى Dudley ، الذي تم بناؤه في عام 1974. تم بناء سبعين مستشفى أخرى في وقت لاحق على نفس المبادئ. في فرنسا ، تم بناء العديد من المستشفيات على نموذج "Fontenoy".

يجب ألا يمنع تصميم المبنى التعديلات التي يقتضيها التطور السريع للممارسات العلاجية والتكنولوجيا. على سبيل المثال ، يجب أن تكون الأقسام والأنظمة الفرعية لدوران السوائل وعمل مجاري الهواء الفنية قادرة على التحرك بسهولة. ومع ذلك ، لا ينبغي تفسير هذه المرونة على أنها تأييد لهدف تعدد الوظائف الكاملة - وهو هدف تصميم يؤدي إلى إنشاء مرافق غير مناسبة أي وقت تخصص. على سبيل المثال ، تختلف مساحة السطح اللازمة لتخزين الآلات والزجاجات والمعدات التي تستخدم لمرة واحدة والأدوية في أقسام الجراحة وأمراض القلب وكبار السن. سيؤدي عدم التعرف على ذلك إلى استخدام الغرف لأغراض لم يتم تصميمها من أجلها (على سبيل المثال ، الحمامات المستخدمة لتخزين الزجاجات).

تعد مستشفى Loma Linda في كاليفورنيا (الولايات المتحدة) مثالاً على تصميم أفضل للمستشفى وتم نسخها في مكان آخر. هنا ، توجد أقسام التمريض والطب التقني فوق وتحت الطوابق الفنية ؛ يسمح هيكل "السندويش" هذا بسهولة الصيانة وتعديل دوران السوائل.

لسوء الحظ ، لا تعكس بنية المستشفى دائمًا احتياجات أولئك الذين يعملون هناك ، وكان التصميم متعدد الوظائف مسؤولاً عن المشكلات المبلغ عنها المتعلقة بالإجهاد البدني والمعرفي. ضع في اعتبارك جناحًا به 30 سريرًا يتكون من غرف بسرير واحد وغرفتي نوم ، حيث توجد منطقة وظيفية واحدة فقط من كل نوع (مركز تمريض ، مخزن ، تخزين مواد يمكن التخلص منها ، بياضات أو أدوية) ، وكل ذلك يعتمد على نفس: تصميم الغرض. في هذا الجناح ، تُلزم إدارة الرعاية وتوزيعها الممرضات بتغيير الموقع بشكل متكرر للغاية ، والعمل مجزأ إلى حد كبير. أظهرت دراسة مقارنة لعشرة أجنحة أن المسافة من محطة الممرضات إلى الغرفة الأبعد هي محدد مهم لكل من إجهاد الممرضات (دالة للمسافة المقطوعة) وجودة الرعاية (دالة للوقت الذي يقضيه في المستشفى). غرف المرضى) (Estryn-Béhar and Hakim-Serfaty 1990).

هذا التناقض بين التصميم المعماري للمساحات والممرات والمواد ، من ناحية ، وواقع العمل بالمستشفى ، من ناحية أخرى ، قد وصفه باتكين (1992) ، في مراجعة للمستشفيات الأسترالية ، بأنه "كارثة مريحة" ".

التحليل الأولي للتنظيم المكاني في مجالات التمريض

ظهر أول نموذج رياضي لطبيعة وأغراض وتواتر تحركات الموظفين ، استنادًا إلى مؤشر حركة ييل ، في عام 1960 وتم تنقيحه بواسطة ليبرت في عام 1971. ومع ذلك ، فإن الاهتمام بمشكلة واحدة بمعزل عن الآخرين قد يؤدي في الواقع إلى تفاقم مشكلات أخرى. على سبيل المثال ، قد يؤدي تحديد موقع محطة الممرضات في وسط المبنى ، من أجل تقليل المسافات التي يتم قطعها سيرًا على الأقدام ، إلى تفاقم ظروف العمل إذا كان يتعين على الممرضات قضاء أكثر من 30٪ من وقتهن في محيط بلا نوافذ ، والمعروف أنه مصدر مشاكل متعلقة إلى عوامل الإضاءة والتهوية والعوامل النفسية (Estryn-Béhar and Milanini 1992).

تعد المسافة بين مناطق التحضير والتخزين من المرضى أقل إشكالية في الأماكن التي ترتفع فيها نسبة الموظفين إلى المرضى وحيث يسهل وجود منطقة إعداد مركزية تسليم الإمدادات عدة مرات في اليوم ، حتى في أيام العطلات. بالإضافة إلى ذلك ، فإن فترات الانتظار الطويلة للمصاعد أقل شيوعًا في المستشفيات الشاهقة التي تضم أكثر من 600 سرير ، حيث لا يقتصر عدد المصاعد على القيود المالية.

البحث عن تصميم وحدات مستشفى محددة ولكن مرنة

في المملكة المتحدة في أواخر السبعينيات ، أنشأت وزارة الصحة فريقًا من خبراء الهندسة البشرية لتجميع قاعدة بيانات حول التدريب على بيئة العمل والتخطيط المريح لمناطق العمل بالمستشفى (Haigh 1970). ومن الأمثلة الجديرة بالملاحظة على نجاح هذا البرنامج تعديل أبعاد أثاث المختبرات لمراعاة متطلبات العمل المجهر وإعادة تصميم غرف الأمومة لمراعاة عمل الممرضات وتفضيلات الأمهات.

أكد Cammock (1981) على الحاجة إلى توفير تمريض متميز ، ومساحات عامة ومشتركة ، مع مداخل منفصلة للتمريض والأماكن العامة ، ووصلات منفصلة بين هذه المناطق والمنطقة المشتركة. علاوة على ذلك ، يجب ألا يكون هناك اتصال مباشر بين الجمهور ومجال التمريض.

Krankenanstalt Rudolfsstiftung هو أول مستشفى تجريبي لمشروع "المستشفيات الصحية الأوروبية". يتكون المشروع التجريبي في فيينا من ثمانية مشاريع فرعية ، أحدها ، مشروع "إعادة تنظيم الخدمة" ، هو محاولة ، بالتعاون مع خبراء الهندسة البشرية ، لتعزيز إعادة التنظيم الوظيفي للمساحة المتاحة (Pelikan 1993). على سبيل المثال ، تم تجديد جميع الغرف في وحدة العناية المركزة وتركيب قضبان لمصاعد المرضى في أسقف كل غرفة.

يشير تحليل مقارن لـ 90 مستشفى هولندي إلى أن الوحدات الصغيرة (طوابق أقل من 1,500 م2) هي الأكثر كفاءة ، لأنها تسمح للممرضات بتكييف رعايتهن مع خصوصيات العلاج المهني للمرضى وديناميات الأسرة (Van Hogdalem 1990). يزيد هذا التصميم أيضًا من الوقت الذي يمكن أن تقضيه الممرضات مع المرضى ، نظرًا لأنهم يضيعون وقتًا أقل في تغييرات الموقع ويكونون أقل عرضة لعدم اليقين. أخيرًا ، يقلل استخدام الوحدات الصغيرة من عدد مناطق العمل الخالية من النوافذ.

أفادت دراسة أجريت في قطاع الإدارة الصحية في السويد عن أداء أفضل للموظفين في المباني التي تضم مكاتب فردية وغرف اجتماعات ، على عكس الخطة المفتوحة (Ahlin 1992). أدى وجود معهد في السويد مخصص لدراسة ظروف العمل في المستشفيات ، والتشريعات التي تتطلب التشاور مع ممثلي الموظفين قبل وأثناء جميع مشاريع البناء أو التجديد ، إلى اللجوء المنتظم إلى التصميم التشاركي القائم على التدريب والتدخل المريح. (Tornquist and Ullmark 1992).

التصميم المعماري القائم على بيئة العمل التشاركية

يجب أن يشارك العمال في التخطيط للتغييرات السلوكية والتنظيمية المرتبطة باحتلال مساحة عمل جديدة. يتطلب التنظيم المناسب لمكان العمل وتجهيزه مراعاة العناصر التنظيمية التي تتطلب التعديل أو التركيز. يوضح هذا مثالان مفصلان مأخذا من مستشفيين.

Estryn-Béhar et al. (1994) تقرير نتائج تجديد المناطق المشتركة لقسم طبي وجناح أمراض القلب في نفس المستشفى. تمت ملاحظة بيئة العمل في العمل الذي تؤديه كل مهنة في كل جناح على مدار سبعة أيام عمل كاملة وتمت مناقشتها على مدار يومين مع كل مجموعة. ضمت المجموعات ممثلين عن جميع المهن (رؤساء الأقسام ، المشرفون ، المتدربون ، الممرضات ، مساعدو الممرضات ، الممرضات) من جميع المناوبات. تم قضاء يوم كامل في تطوير المقترحات المعمارية والتنظيمية لكل مشكلة تمت ملاحظتها. تم قضاء يومين آخرين في محاكاة الأنشطة المميزة من قبل المجموعة بأكملها ، بالتعاون مع مهندس معماري وخبير بيئة العمل ، باستخدام نماذج من الورق المقوى ونماذج مصغرة للأشياء والأشخاص. من خلال هذه المحاكاة ، تمكن ممثلو المهن المختلفة من الاتفاق على المسافات وتوزيع المساحة داخل كل جناح. فقط بعد الانتهاء من هذه العملية تم وضع مواصفات التصميم.

تم استخدام نفس الأسلوب التشاركي في وحدة العناية المركزة للقلب في مستشفى آخر (Estryn-Béhar et al. 1995a ، 1995b). وجد أنه تم إجراء أربعة أنواع من الأنشطة غير المتوافقة تقريبًا في محطة التمريض:

  • إعداد الرعاية التي تتطلب استخدام لوح تصريف وحوض
  • التطهير ، والتي تستخدم أيضا بالوعة
  • الاجتماع والكتابة والمراقبة ؛ تم استخدام المنطقة المستخدمة لهذه الأنشطة أيضًا في بعض الأحيان لإعداد الرعاية
  • تخزين المعدات النظيفة (ثلاث وحدات) وتخزين النفايات (وحدة واحدة).

 

تداخلت هذه المناطق ، وكان على الممرضات عبور منطقة مراقبة كتابة الاجتماعات للوصول إلى المناطق الأخرى. بسبب موقع الأثاث ، كان على الممرضات تغيير الاتجاه ثلاث مرات للوصول إلى لوح الصرف. تم وضع غرف المرضى على طول الممر ، سواء للعناية المركزة المنتظمة أو للعناية المركزة العالية. كانت وحدات التخزين تقع في أقصى نهاية الجناح من محطة التمريض.

في التصميم الجديد ، تم استبدال التوجيه الطولي للوظائف وحركة المرور للمحطة بتوجيه جانبي يسمح بالتداول المباشر والمركزي في منطقة خالية من الأثاث. تقع منطقة مراقبة كتابة الاجتماعات الآن في نهاية الغرفة ، حيث توفر مساحة هادئة بالقرب من النوافذ ، بينما يظل الوصول إليها متاحًا. تقع مناطق التحضير النظيفة والقذرة عند مدخل الغرفة ويتم فصلها عن بعضها بواسطة منطقة دوران كبيرة. غرف العناية المركزة كبيرة بما يكفي لاستيعاب معدات الطوارئ ومنضدة التحضير وحوض غسيل عميق. يضمن الجدار الزجاجي المثبت بين مناطق التحضير وغرف العناية المركزة للغاية أن المرضى في هذه الغرف مرئيين دائمًا. تم ترشيد منطقة التخزين الرئيسية وإعادة تنظيمها. الخطط متوفرة لكل عمل ومنطقة تخزين.

العمارة وبيئة العمل والبلدان النامية

توجد هذه المشاكل أيضا في البلدان النامية. على وجه الخصوص ، تتضمن عمليات التجديد هناك في كثير من الأحيان إزالة الغرف المشتركة. سيحدد أداء التحليل المريح المشكلات القائمة ويساعد في تجنب المشكلات الجديدة. على سبيل المثال ، يؤدي بناء الأجنحة المكونة من غرف بسرير واحد أو غرفتين فقط إلى زيادة المسافات التي يجب على الموظفين قطعها. قد يؤدي الاهتمام غير الكافي بمستويات التوظيف وتخطيط محطات التمريض والمطابخ الفضائية والصيدليات التابعة ومناطق التخزين إلى تخفيضات كبيرة في مقدار الوقت الذي يقضيه الممرضون مع المرضى وقد يجعل تنظيم العمل أكثر تعقيدًا.

علاوة على ذلك ، فإن تطبيق نموذج المستشفى متعدد الوظائف في البلدان المتقدمة في البلدان النامية لا يأخذ في الاعتبار مواقف الثقافات المختلفة تجاه استخدام الفضاء. أشار مانوابا (1992) إلى أن تصميم غرف المستشفيات في البلدان المتقدمة ونوع المعدات الطبية المستخدمة غير مناسب تمامًا للبلدان النامية ، وأن الغرف صغيرة جدًا بحيث لا تستوعب الزوار بشكل مريح ، وهم شركاء أساسيون في العملية العلاجية.

النظافة وبيئة العمل

في إعدادات المستشفى ، يمكن فهم العديد من انتهاكات التعقيم وتصحيحها فقط بالرجوع إلى تنظيم العمل ومساحة العمل. يتطلب التنفيذ الفعال للتعديلات الضرورية تحليلاً مفصلاً لبيئة العمل. يعمل هذا التحليل على وصف الترابطات بين مهام الفريق ، بدلاً من خصائصها الفردية ، وتحديد التناقضات بين العمل الحقيقي والاسمي ، وخاصة العمل الاسمي الموصوف في البروتوكولات الرسمية.

كان التلوث بوساطة اليد أحد الأهداف الأولى في مكافحة عدوى المستشفيات. نظريًا ، يجب غسل اليدين بشكل منهجي عند دخول غرف المرضى والخروج منها. على الرغم من أن التدريب الأولي والمستمر للممرضات يؤكد على نتائج الدراسات الوبائية الوصفية ، تشير الأبحاث إلى المشكلات المستمرة المرتبطة بغسل اليدين. في دراسة أجريت في عام 1987 وتضمنت المراقبة المستمرة نوبات 8 ساعات كاملة في 10 أجنحة ، Delaporte et al. (1990) لاحظت ما معدله 17 عملية غسيل لليدين من قبل ممرضات الورديات الصباحية ، و 13 من قبل ممرضات نوبات بعد الظهر و 21 من قبل ممرضات النوبات الليلية.

غسلت الممرضات أيديهن من النصف إلى الثلث بقدر ما هو موصى به لعدد اتصالاتهن بالمرضى (دون حتى التفكير في أنشطة التحضير للرعاية) ؛ بالنسبة لمساعدي الممرضات ، كانت النسبة الثلث إلى الخمس. ومع ذلك ، من الواضح أن غسل اليدين قبل وبعد كل نشاط أمر مستحيل ، من حيث الوقت وتلف الجلد ، نظرًا لتقسيم النشاط وعدد التدخلات الفنية وتكرار الانقطاعات وتكرار الرعاية المصاحبة التي يجب على الأفراد التعامل معها. وبالتالي ، فإن الحد من الانقطاعات في العمل أمر ضروري ويجب أن يكون له الأسبقية على مجرد إعادة التأكيد على أهمية غسل اليدين ، والذي ، على أي حال ، لا يمكن القيام به أكثر من 25 إلى 30 مرة في اليوم.

تم العثور على أنماط مماثلة لغسل اليدين في دراسة تستند إلى الملاحظات التي تم جمعها على مدى 14 يوم عمل كامل في عام 1994 أثناء إعادة تنظيم المناطق المشتركة لجناحي مستشفى جامعيين (Estryn-Béhar et al.1994). في كل حالة ، لم تكن الممرضات قادرة على تقديم الرعاية المطلوبة إذا عادوا إلى مركز التمريض لغسل أيديهم. في وحدات الإقامة قصيرة الأجل ، على سبيل المثال ، يتم سحب عينات دم تقريبًا لجميع المرضى ومن ثم يتلقون الأدوية عن طريق الفم والحقن في الوريد في نفس الوقت تقريبًا. كما أن كثافة الأنشطة في أوقات معينة تجعل غسل اليدين بشكل مناسب أمرًا مستحيلًا: في حالة واحدة ، دخلت ممرضة تعمل في فترة بعد الظهر مسؤولة عن 13 مريضًا في جناح طبي إلى غرف المرضى 21 مرة في ساعة واحدة. ساهم سوء تنظيم المعلومات وهياكل النقل في عدد الزيارات التي اضطر إلى القيام بها. نظرا لاستحالة غسل يديه 21 مرة في الساعة ، فإن الممرضة تغسلهما فقط عند التعامل مع المرضى الأكثر هشاشة (أي أولئك الذين يعانون من قصور رئوي).

يأخذ التصميم المعماري القائم على الهندسة البشرية العديد من العوامل التي تؤثر على غسل اليدين في الاعتبار ، خاصة تلك المتعلقة بالموقع والوصول إلى أحواض الغسيل ، ولكن أيضًا تنفيذ الدوائر "المتسخة" و "النظيفة" الوظيفية حقًا. يساعد الحد من الانقطاعات من خلال التحليل التشاركي للتنظيم على جعل غسل اليدين أمرًا ممكنًا.

 

الرجوع

علم الأوبئة

تتزايد حاليًا أهمية آلام الظهر بين حالات المرض في المجتمعات الصناعية المتقدمة. وفقًا للبيانات التي قدمها المركز الوطني للإحصاءات الصحية في الولايات المتحدة ، فإن الأمراض المزمنة في الظهر والعمود الفقري تشكل المجموعة المهيمنة بين الاضطرابات التي تؤثر على الأفراد المؤهلين للتوظيف تحت سن 45 في سكان الولايات المتحدة. تُظهر بلدان مثل السويد ، التي لديها إحصاءات حوادث مهنية جيدة تقليديًا تحت تصرفها ، أن إصابات العضلات والعظام تحدث مرتين في كثير من الأحيان في الخدمات الصحية كما هو الحال في جميع المجالات الأخرى (Lagerlöf and Broberg 1989).

في تحليل لتكرار الحوادث في مستشفى بسعة 450 سريرًا في الولايات المتحدة ، تمكن كابلان وديو (1988) من إثبات حدوث 8 إلى 9٪ سنويًا من إصابة الفقرات القطنية في الممرضات ، مما أدى في المتوسط ​​إلى 4.7 أيام من الغياب. من العمل. وبالتالي ، من بين جميع فئات الموظفين في المستشفيات ، كانت الممرضات هم الأكثر تضررًا من هذه الحالة.

كما يتضح من مسح للدراسات التي أجريت في السنوات العشرين الماضية (Hofmann and Stössel 20) ، أصبح هذا الاضطراب موضوع بحث وبائي مكثف. ومع ذلك ، فإن مثل هذا البحث - لا سيما عندما يهدف إلى تقديم نتائج قابلة للمقارنة دوليًا - يخضع لمجموعة متنوعة من الصعوبات المنهجية. في بعض الأحيان يتم التحقيق في جميع فئات الموظفين في المستشفى ، وفي بعض الأحيان يتم التحقيق فقط في الممرضات. اقترحت بعض الدراسات أنه سيكون من المنطقي التمييز ، داخل مجموعة "الممرضات" ، بين الممرضات المسجلات ومساعدي التمريض. نظرًا لأن الممرضات هم في الغالب من النساء (حوالي 1995 ٪ في ألمانيا) ، وبما أن معدلات الإصابة والانتشار المبلغ عنها فيما يتعلق بهذا الاضطراب لا تختلف بشكل كبير بالنسبة للممرضات الذكور ، فإن التمايز المرتبط بنوع الجنس يبدو أقل أهمية للتحليلات الوبائية.

الأهم من ذلك هو السؤال عن أدوات التحقيق التي يجب استخدامها للبحث عن حالات آلام الظهر وتدرجاتها. جنبًا إلى جنب مع تفسير إحصائيات الحوادث والتعويض والمعالجة ، كثيرًا ما يجد المرء ، في الأدبيات الدولية ، استبيانًا معياريًا مطبقًا بأثر رجعي ، يجب ملؤه بواسطة الشخص الذي تم اختباره. تعمل مناهج التحقيق الأخرى مع إجراءات التحقيق السريرية مثل دراسات وظيفة العظام أو إجراءات الفحص الإشعاعي. أخيرًا ، تستخدم الأساليب الاستقصائية الحديثة أيضًا النمذجة الميكانيكية الحيوية والملاحظة المباشرة أو المسجلة بالفيديو لدراسة الفيزيولوجيا المرضية لأداء العمل ، لا سيما أنها تشمل المنطقة القطنية العجزية (انظر Hagberg et al. 1993 و 1995).

ومع ذلك ، فإن التحديد الوبائي لمدى المشكلة بناءً على معدلات الإصابة والانتشار المبلغ عنها ذاتيًا ، يطرح صعوبات أيضًا. أظهرت الدراسات الثقافية والأنثروبولوجية ومقارنات النظم الصحية أن تصورات الألم تختلف ليس فقط بين أفراد المجتمعات المختلفة ولكن أيضًا داخل المجتمعات (Payer 1988). أيضًا ، هناك صعوبة في التقدير الموضوعي لشدة الألم ، تجربة ذاتية. أخيرًا ، فإن التصور السائد بين الممرضات بأن "آلام الظهر تتناسب مع الوظيفة" تؤدي إلى نقص التقارير.

المقارنات الدولية القائمة على تحليلات الإحصاءات الحكومية حول الاضطرابات المهنية لا يمكن الاعتماد عليها للتقييم العلمي لهذا الاضطراب بسبب الاختلافات في القوانين واللوائح المتعلقة بالاضطرابات المهنية بين مختلف البلدان. علاوة على ذلك ، داخل بلد واحد ، هناك حقيقة مفادها أن مثل هذه البيانات موثوقة فقط مثل التقارير التي تستند إليها.

باختصار ، حددت العديد من الدراسات أن 60 إلى 80٪ من جميع طاقم التمريض (الذين تتراوح أعمارهم بين 30 و 40 عامًا) عانوا على الأقل من نوبة واحدة من آلام الظهر خلال حياتهم العملية. عادة لا تتجاوز معدلات الإصابة المبلغ عنها 10٪. عند تصنيف آلام الظهر ، كان من المفيد اتباع اقتراح ناشمسون وأندرسون (1982) للتمييز بين آلام الظهر وآلام الظهر المصحوبة بعرق النسا. في دراسة غير منشورة بعد ، تم العثور على شكوى ذاتية من عرق النسا لتكون مفيدة في تصنيف نتائج فحوصات CAT اللاحقة (التصوير المقطعي بمساعدة الكمبيوتر) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).

التكاليف الاقتصادية

تختلف تقديرات التكاليف الاقتصادية اختلافًا كبيرًا ، اعتمادًا جزئيًا على إمكانيات وشروط التشخيص والعلاج والتعويض المتاح في وقت و / أو مكان معين. وهكذا ، في الولايات المتحدة لعام 1976 ، قدر Snook (1988b) أن تكاليف آلام الظهر بلغت 14 مليار دولار أمريكي ، بينما تم حساب التكلفة الإجمالية البالغة 25 مليار دولار أمريكي لعام 1983. حسابات Holbrook et al. (1984) ، والتي قدرت تكاليف 1984 بإجمالي أقل بقليل من 16 مليار دولار أمريكي ، تبدو أكثر موثوقية. في المملكة المتحدة ، قدرت التكاليف بارتفاع قدره 2 مليار دولار أمريكي بين عامي 1987 و 1989 وفقًا لإرنست وفيالكا (1994). تشير تقديرات التكاليف المباشرة وغير المباشرة لعام 1990 التي أبلغ عنها Cats-Baril and Frymoyer (1991) إلى أن تكاليف آلام الظهر استمرت في الزيادة. في عام 1988 أفاد مكتب الشؤون الوطنية بالولايات المتحدة أن آلام الظهر المزمنة تولد تكاليف قدرها 80,000 ألف دولار أمريكي لكل حالة مزمنة سنويًا.

في ألمانيا ، أكبر صندوقين للتأمين ضد حوادث العمال (الجمعيات التجارية) وضع إحصاءات تظهر أنه في عام 1987 ، ضاع حوالي 15 مليون يوم عمل بسبب آلام الظهر. هذا يتوافق مع ما يقرب من ثلث جميع أيام العمل الضائعة سنويًا. ويبدو أن هذه الخسائر تتزايد بمتوسط ​​تكلفة حالي يبلغ 800 مارك ألماني لكل يوم ضائع.

لذلك يمكن القول ، بصرف النظر عن الاختلافات الوطنية والمجموعات المهنية ، أن اضطرابات الظهر وعلاجها لا تمثل مجرد مشكلة بشرية وطبية ، ولكنها تمثل أيضًا عبئًا اقتصاديًا هائلاً. وفقًا لذلك ، يبدو أنه من المستحسن إيلاء اهتمام خاص للوقاية من هذه الاضطرابات في المجموعات المهنية المثقلة بالأعباء بشكل خاص مثل التمريض.

من حيث المبدأ ، يجب على المرء أن يفرق ، في البحث المتعلق بأسباب الاضطرابات المرتبطة بالعمل في أسفل الظهر لدى الممرضات ، بين تلك المنسوبة إلى حادثة أو حادث معين وأولئك الذين يفتقر نشأتهم إلى مثل هذه الخصوصية. كلاهما قد يؤدي إلى آلام الظهر المزمنة إذا لم يتم علاجه بشكل صحيح. تعكس معرفتهم الطبية المفترضة ، الممرضات أكثر عرضة لاستخدام التطبيب الذاتي والعلاج الذاتي ، دون استشارة طبيب ، من المجموعات الأخرى في السكان العاملين. هذا ليس دائمًا عيبًا ، لأن العديد من الأطباء إما لا يعرفون كيفية علاج مشاكل الظهر أو يعطونهم اهتمامًا قصيرًا ، ببساطة يصفون المهدئات وينصحون بالتطبيقات الحرارية للمنطقة. يعكس هذا الأخير الحقيقة البديهية المتكررة التي تقول إن "آلام الظهر تأتي مع الوظيفة" ، أو الميل إلى اعتبار العمال الذين يعانون من شكاوى الظهر المزمنة متمسكين.

التحليلات التفصيلية لوقائع حوادث العمل في مجال اضطرابات العمود الفقري قد بدأت للتو (انظر Hagberg et al. 1995). وينطبق هذا أيضًا على تحليل ما يسمى بالحوادث القريبة ، والتي يمكن أن توفر نوعًا معينًا من المعلومات المتعلقة بالظروف الأولية لحادث عمل معين.

تم إرجاع سبب اضطرابات أسفل الظهر من قبل غالبية الدراسات إلى المتطلبات الجسدية لعمل التمريض ، أي رفع ودعم وتحريك المرضى والتعامل مع المعدات والمواد الثقيلة و / أو الضخمة ، غالبًا بدون مساعدات مريحة أو بمساعدة موظفين إضافيين. غالبًا ما يتم إجراء هذه الأنشطة في أوضاع غير ملائمة للجسم ، حيث تكون القدم غير مؤكدة ، وعندما يقاوم المريض جهود الممرضة بدافع الحقد أو الخرف. غالبًا ما تؤدي محاولة منع المريض من السقوط إلى إصابة الممرضة أو المرافق. ومع ذلك ، يتميز البحث الحالي بميل قوي للتحدث من حيث الأسباب المتعددة ، حيث تتم مناقشة كل من الأساس الميكانيكي الحيوي للطلبات المفروضة على الجسم والظروف التشريحية المسبقة.

بالإضافة إلى الميكانيكا الحيوية الخاطئة ، يمكن أن تكون الإصابة في مثل هذه الحالات مشروطة مسبقًا بالإرهاق وضعف العضلات (خاصةً عضلات البطن والعضلات الباسطة الخلفية وعضلة الفخذ الرباعية) وتناقص مرونة المفاصل والأربطة وأشكال مختلفة من التهاب المفاصل. يمكن أن يساهم الإجهاد النفسي والاجتماعي المفرط بطريقتين: (1) التوتر العضلي اللاواعي المطول والتشنج مما يؤدي إلى إجهاد عضلي والتعرض للإصابة ، و (2) التهيج ونفاد الصبر مما يؤدي إلى محاولات غير حكيمة للعمل بسرعة ودون انتظار المساعدة. تعد القدرة المحسنة على التعامل مع الإجهاد وتوافر الدعم الاجتماعي في مكان العمل مفيدة (Theorell 1989 ؛ Bongers et al. 1992) عندما لا يمكن التخلص من الضغوط المرتبطة بالعمل أو السيطرة عليها.

تشخيص

يمكن إضافة مواقف وتصرفات خطر معينة إلى عوامل الخطر الناتجة عن الميكانيكا الحيوية للقوى المؤثرة على العمود الفقري ومن تشريح جهاز الدعم والحركة ، تلك التي تُعزى إلى بيئة العمل. على الرغم من أن البحث الحالي ليس واضحًا بشأن هذه النقطة ، لا يزال هناك بعض الدلائل على أن زيادة وتكرار حدوث عوامل الإجهاد النفسي الاجتماعي في العمل التمريضي لديه القدرة على تقليل عتبة الحساسية للأنشطة المرهقة جسديًا ، وبالتالي المساهمة في زيادة مستوى عالي التأثر. على أي حال ، يبدو أن وجود عوامل الإجهاد هذه أقل حسماً في هذا الصدد من كيفية إدارة طاقم التمريض لها في المواقف الصعبة وما إذا كان بإمكانهم الاعتماد على الدعم الاجتماعي في مكان العمل (Theorell 1989 ؛ Bongers et al. 1992).

يتطلب التشخيص الصحيح لآلام أسفل الظهر تاريخًا طبيًا كاملًا ومهنيًا مفصلاً بما في ذلك الحوادث التي أدت إلى إصابة أو كاد أن يخطئ ، ونوبات سابقة من آلام الظهر. يجب أن يشمل الفحص البدني تقييم المشية والوضع والجس لمناطق الرقة وتقييم قوة العضلات ومدى الحركة ومرونة المفاصل. الشكاوى من ضعف في الساق ، ومناطق الخدر والألم التي تشع تحت الركبة هي مؤشرات للفحص العصبي للبحث عن دليل على إصابة الحبل الشوكي و / أو تورط الأعصاب الطرفية. يمكن الكشف عن المشاكل النفسية والاجتماعية من خلال التحقيق الحكيم للحالة العاطفية والمواقف وتحمل الألم.

نادرًا ما تكون الدراسات والفحوصات الإشعاعية مفيدة ، حيث تكمن المشكلة في الغالبية العظمى من الحالات في العضلات والأربطة بدلاً من الهياكل العظمية. في الواقع ، تم العثور على تشوهات عظمية في العديد من الأفراد الذين لم يعانوا من آلام الظهر ؛ قد يؤدي عزو آلام الظهر إلى مثل هذه النتائج الإشعاعية مثل تضيق مساحة القرص أو داء الفقار إلى علاج بطولي بلا داع. لا ينبغي إجراء تصوير النخاع ما لم يتم التفكير في جراحة العمود الفقري.

الاختبارات المعملية السريرية مفيدة في تقييم الحالة الطبية العامة وقد تكون مفيدة في الكشف عن الأمراض الجهازية مثل التهاب المفاصل.

العلاج

يشار إلى أنماط مختلفة من الإدارة اعتمادًا على طبيعة الاضطراب. إلى جانب التدخلات المريحة لتمكين عودة العمال المصابين إلى مكان العمل ، قد تكون أساليب الإدارة الجراحية والجراحية والإشعاعية والصيدلانية والبدنية والعلاج الطبيعي وكذلك العلاج النفسي ضرورية - في بعض الأحيان مجتمعة (هوفمان وآخرون 1994). مرة أخرى ، ومع ذلك ، يتم حل الغالبية العظمى من الحالات بغض النظر عن العلاج المقدم. تتم مناقشة العلاج بشكل أكبر في دراسة حالة: علاج آلام الظهر.

الوقاية في بيئة العمل

تتضمن الوقاية الأولية من آلام الظهر في مكان العمل تطبيق المبادئ المريحة واستخدام الوسائل التقنية ، إلى جانب التكييف البدني وتدريب العمال.

على الرغم من التحفظات التي يحتفظ بها طاقم التمريض بشكل متكرر فيما يتعلق باستخدام الوسائل التقنية لرفع المرضى ووضعهم وتحريكهم ، فإن أهمية الأساليب المريحة للوقاية تتزايد (انظر Estryn-Béhar، Kaminski and Peigné 1990؛ Hofmann et al. 1994) .

بالإضافة إلى الأنظمة الرئيسية (رافعات السقف المثبتة بشكل دائم ، رافعات الأرضية المتنقلة) ، تم إدخال سلسلة من الأنظمة الصغيرة والبسيطة بشكل ملحوظ في ممارسة التمريض (الأقراص الدوارة ، مشدات المشي ، وسائد الرفع ، الألواح المنزلقة ، سلالم السرير ، الحصائر المضادة للانزلاق وهكذا). عند استخدام هذه الوسائل ، من المهم أن يتناسب استخدامها الفعلي جيدًا مع مفهوم الرعاية الخاص بمجال التمريض المعين الذي تستخدم فيه. وحيثما يتعارض استخدام هذه الوسائل المساعدة في الرفع مع مفهوم الرعاية الذي يمارس ، فإن قبول هذه الوسائل التقنية من قبل طاقم التمريض يميل إلى أن يكون منخفضًا.

حتى في حالة استخدام المساعدات الفنية ، فإن التدريب على تقنيات الرفع والحمل والدعم ضروري. يصف Lidström و Zachrisson (1973) "المدرسة الخلفية" السويدية حيث يقوم أخصائيو العلاج الطبيعي المدربون على التواصل بإجراء فصول دراسية يشرحون فيها بنية العمود الفقري وعضلاته ، وكيف يعملون في المواقف والحركات المختلفة وما الذي يمكن أن يحدث لهم ، وإظهار المناسب تقنيات الرفع والمناولة التي تمنع الإصابة. كلابر موفيت وآخرون. (1986) وصف نجاح برنامج مماثل في المملكة المتحدة. مثل هذا التدريب في الرفع والحمل مهم بشكل خاص ، لسبب أو لآخر ، حيث لا يمكن استخدام الوسائل التقنية. أظهرت العديد من الدراسات أنه يجب مراجعة التدريب على هذه التقنيات باستمرار ؛ غالبًا ما تكون المعرفة المكتسبة من خلال التعليم "غير مكتسبة" من الناحية العملية.

لسوء الحظ ، فإن المتطلبات الجسدية التي يقدمها حجم المرضى ووزنهم ومرضهم ووضعتهم لا تخضع دائمًا لسيطرة الممرضات ولا يمكنهم دائمًا تعديل البيئة المادية والطريقة التي يتم بها تنظيم واجباتهم. وبناءً على ذلك ، من المهم أن يتم تضمين مديري المؤسسات ومشرفي التمريض في البرنامج التعليمي بحيث يمكن مراعاة العوامل التي تجعل ظروف العمل "صديقة للظهر" عند اتخاذ قرارات بشأن بيئات العمل والمعدات والتعيينات الوظيفية. في الوقت نفسه ، يجب أن يكون نشر الموظفين ، مع الإشارة بشكل خاص إلى نسب الممرضات إلى المرضى وتوافر "الأيدي المساعدة" ، مناسبًا لرفاهية الممرضات وكذلك متسقًا مع مفهوم الرعاية ، كمستشفيات في الدول الاسكندنافية يبدو أن البلدان تمكنت من القيام به بطريقة مثالية. وقد أصبح هذا الأمر أكثر أهمية من أي وقت مضى حيث تفرض القيود المالية إجراء تخفيضات في عدد الموظفين وتقليص في شراء المعدات وصيانتها.

يمكن للمفاهيم الشاملة المطورة حديثًا ، والتي لا ترى مثل هذا التدريب مجرد تعليمات في تقنيات رفع وحمل السرير بل كبرامج حركة لكل من الممرضات والمرضى ، أن تأخذ زمام المبادرة في التطورات المستقبلية في هذا المجال. يجب أيضًا مناقشة مناهج "بيئة العمل التشاركية" وبرامج التقدم الصحي في المستشفيات (التي تُفهم على أنها التطوير التنظيمي) بشكل مكثف والبحث عنها كاستراتيجيات مستقبلية (راجع مقالة "بيئة عمل المستشفى: مراجعة").

نظرًا لأن عوامل الإجهاد النفسي والاجتماعي تمارس أيضًا وظيفة معتدلة في إدراك وإتقان المطالب الجسدية التي يتطلبها العمل ، يجب أن تضمن برامج الوقاية أيضًا عمل الزملاء والرؤساء لضمان الرضا عن العمل ، وتجنب فرض مطالب مفرطة على القدرات العقلية والبدنية للعمال وتقديم مستوى مناسب من الدعم الاجتماعي.

يجب أن تمتد التدابير الوقائية إلى ما بعد الحياة المهنية لتشمل العمل في المنزل (التدبير المنزلي ورعاية الأطفال الصغار الذين يجب رفعهم وحملهم من المخاطر الخاصة) وكذلك في الرياضة والأنشطة الترفيهية الأخرى. يجب على الأفراد الذين يعانون من آلام الظهر المستمرة أو المتكررة ، بغض النظر عن اكتسابها ، أن يكونوا أقل اجتهادًا في اتباع نظام وقائي مناسب.

إعادة التأهيل بعد الجراحة

مفتاح التعافي السريع هو التعبئة المبكرة والاستئناف الفوري للأنشطة مع حدود التسامح والراحة. يتعافى معظم مرضى إصابات الظهر الحادة تمامًا ويعودون إلى عملهم المعتاد دون حوادث. لا ينبغي استئناف نطاق غير مقيد من النشاط حتى تستعيد التمارين قوة العضلات ومرونتها بالكامل وتزيل الخوف والجرأة اللذين يؤديان إلى الإصابة المتكررة. يظهر العديد من الأفراد ميلًا إلى التكرار والإزمان ؛ بالنسبة لهؤلاء ، فإن العلاج الطبيعي المقترن بالتمرين والسيطرة على العوامل النفسية والاجتماعية سيكون مفيدًا في كثير من الأحيان. من المهم أن يعودوا إلى شكل من أشكال العمل في أسرع وقت ممكن. سيؤدي الإلغاء المؤقت للمهام الأكثر شاقة وتحديد الساعات مع العودة التدريجية إلى النشاط غير المقيد إلى تعزيز الشفاء الكامل في هذه الحالات.

اللياقة للعمل

تنسب الأدبيات المهنية فقط قيمة تنبؤية محدودة للغاية للفحص الذي تم قبل أن يبدأ الموظفون العمل (US Preventive Services Task Force 1989). تخفف الاعتبارات والقوانين الأخلاقية مثل قانون الأمريكيين ذوي الإعاقة من فحص ما قبل التوظيف. من المتفق عليه عمومًا أن الأشعة السينية الخلفية قبل التوظيف ليس لها قيمة ، خاصة عندما يأخذ المرء في الاعتبار تكلفتها والتعرض غير الضروري للإشعاع. يجب تقييم الممرضات المعينين حديثًا والعاملين الصحيين الآخرين والعائدين من نوبة إعاقة بسبب آلام الظهر للكشف عن أي استعداد لهذه المشكلة وتزويدهم بإمكانية الوصول إلى برامج التكييف البدني والتعليمية التي ستمنعها.

وفي الختام

يمكن التقليل من التأثير الاجتماعي والاقتصادي لآلام الظهر ، وهي مشكلة منتشرة بشكل خاص بين الممرضات ، من خلال تطبيق المبادئ والتكنولوجيا المريحة في تنظيم عملهم وبيئته ، من خلال التكييف البدني الذي يعزز قوة ومرونة عضلات الوضعية ، من خلال التثقيف والتدريب على أداء الأنشطة الإشكالية ، وعند حدوث نوبات من آلام الظهر ، عن طريق العلاج الذي يؤكد على الحد الأدنى من التدخل الطبي والعودة السريعة إلى النشاط.

 

الرجوع

الأربعاء، مارس 02 2011 15: 50

دراسة حالة: علاج آلام الظهر

تستجيب معظم نوبات آلام الظهر الحادة على الفور لعدة أيام من الراحة يتبعها استئناف تدريجي للأنشطة في حدود الألم. قد تساعد المسكنات غير المخدرة والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات في تخفيف الألم ولكن لا تقصر الدورة. (نظرًا لأن بعض هذه الأدوية تؤثر على اليقظة ووقت رد الفعل ، فيجب استخدامها بحذر من قبل الأفراد الذين يقودون المركبات أو لديهم مهام حيث قد تؤدي الهفوات اللحظية إلى إلحاق الضرر بالمرضى.) مجموعة متنوعة من أشكال العلاج الطبيعي (على سبيل المثال ، التطبيقات المحلية للحرارة أو البرد ، والإنفاذ الحراري ، والتدليك ، والتلاعب ، وما إلى ذلك) غالبًا ما يوفر فترات قصيرة من الراحة العابرة ؛ إنها مفيدة بشكل خاص كمقدمة للتمارين المتدرجة التي من شأنها تعزيز استعادة قوة العضلات والاسترخاء وكذلك المرونة. تميل الراحة المطولة في السرير ، والجر واستخدام الكورسيهات القطنية إلى تأخير الشفاء وغالبًا ما تطيل فترة الإعاقة (Blow and Jayson 1988).

من الأفضل علاج آلام الظهر المزمنة المتكررة من خلال نظام وقائي ثانوي. الحصول على قسط كافٍ من الراحة ، والنوم على مرتبة ثابتة ، والجلوس على كراسي مستقيمة ، وارتداء أحذية مريحة ومجهزة جيدًا ، والحفاظ على وضعية جيدة ، وتجنب الوقوف لفترات طويلة في وضع واحد ، كلها عوامل مساعدة مهمة. يزيد الاستخدام المفرط أو المطول للأدوية من مخاطر الآثار الجانبية ويجب تجنبه. يتم المساعدة في بعض الحالات عن طريق حقن "نقاط الزناد" ، وهي عقيدات مؤلمة موضعية في العضلات والأربطة ، كما دعا إلى ذلك في الأصل تقرير Lange (1931).

تمرين عضلات الوضعية الرئيسية (عضلات البطن العلوية والسفلية والظهر والألوية والفخذ) هي الدعامة الأساسية لكل من الرعاية المزمنة والوقاية من آلام الظهر. صاغ Kraus (1970) نظامًا يتميز بتمارين التقوية لتصحيح ضعف العضلات وتمارين الاسترخاء لتخفيف التوتر والتشنج والصلابة وتمارين الإطالة لتقليل التقلصات والتمارين لتحسين التوازن والتنسيق. يحذر من أن هذه التمارين يجب أن تكون فردية على أساس فحص المريض والاختبارات الوظيفية لقوة العضلات وقوة التمسك والمرونة (على سبيل المثال ، اختبارات Kraus-Weber (Kraus 1970)). لتجنب الآثار السلبية للتمرين ، يجب أن تتضمن كل جلسة تمارين الإحماء والتهدئة بالإضافة إلى تمارين الترهل والاسترخاء ، ويجب زيادة عدد التمارين ومدتها وشدتها تدريجياً مع تحسن التكييف. إن مجرد إعطاء المريض ورقة تمرين مطبوعة أو كتيب لا يكفي ؛ في البداية ، يجب أن يتلقى تعليمات فردية وأن تتم ملاحظته للتأكد من أن التمارين تتم بشكل صحيح.

في عام 1974 ، قدمت جمعية الشبان المسيحية في نيويورك "طريق Y لبرنامج العودة الصحية" ، وهي دورة تدريبية منخفضة التكلفة تعتمد على تمارين Kraus. في عام 1976 أصبح برنامجًا وطنيًا في الولايات المتحدة ، ثم تم إنشاؤه لاحقًا في أستراليا وفي العديد من الدول الأوروبية (Melleby 1988). يتم تقديم البرنامج مرتين في الأسبوع لمدة ستة أسابيع من قبل المدربين والمتطوعين المدربين تدريباً خاصاً في جمعية الشبان المسيحية (YMCA) في المناطق الحضرية (تم إجراء الترتيبات للدورات التدريبية في موقع العمل من قبل عدد من أصحاب العمل) ، ويؤكد على الاستمرار غير المحدود في التدريبات في المنزل. أفاد ما يقرب من 80٪ من آلاف الأفراد الذين يعانون من آلام الظهر المزمنة أو المتكررة والذين شاركوا في هذا البرنامج بالقضاء على آلامهم أو تحسنها.

 

الرجوع

الأربعاء، مارس 02 2011 15: 51

لمحة عامة عن الأمراض المعدية

تلعب الأمراض المعدية دورًا مهمًا في حدوث الأمراض المهنية في جميع أنحاء العالم في العاملين في مجال الرعاية الصحية. نظرًا لأن إجراءات الإبلاغ تختلف من بلد إلى آخر ، وبما أن الأمراض التي تعتبر مرتبطة بالعمل في بلد ما يمكن تصنيفها على أنها غير مهنية في مكان آخر ، فمن الصعب الحصول على بيانات دقيقة بشأن تواترها ونسبتها من العدد الإجمالي للأمراض المهنية بين العاملين في مجال الرعاية الصحية. وتتراوح النسب من حوالي 10٪ في السويد (Lagerlöf and Broberg 1989) إلى حوالي 33٪ في ألمانيا (BGW 1993) وما يقرب من 40٪ في فرنسا (Estryn-Béhar 1991).

يرتبط انتشار الأمراض المعدية بشكل مباشر بفاعلية التدابير الوقائية مثل اللقاحات والوقاية بعد التعرض. على سبيل المثال ، خلال الثمانينيات في فرنسا ، انخفضت نسبة جميع مبيدات الكبد الفيروسية إلى 1980٪ من مستواها الأصلي بفضل التطعيم ضد التهاب الكبد B (Estryn-Béhar 12.7). وقد لوحظ هذا حتى قبل أن يصبح لقاح التهاب الكبد الوبائي أ متاحًا.

وبالمثل ، يمكن الافتراض أنه مع انخفاض معدلات التحصين في العديد من البلدان (على سبيل المثال ، في الاتحاد الروسي وأوكرانيا في الاتحاد السوفياتي السابق خلال 1994-1995) ، ستزداد حالات الخناق وشلل الأطفال بين العاملين في مجال الرعاية الصحية.

أخيرًا ، العدوى العرضية بالمكورات العقدية والمكورات العنقودية و السالمونيلا التيفية يتم الإبلاغ عنها بين العاملين في مجال الرعاية الصحية.

دراسات وبائية

الأمراض المعدية التالية - مرتبة حسب التكرار - هي الأكثر أهمية في حدوث الأمراض المعدية المهنية في جميع أنحاء العالم لدى العاملين في مجال الرعاية الصحية:

  • التهاب الكبد B
  • مرض السل
  • التهاب الكبد ج
  • إلتهاب الكبد أ
  • التهاب الكبد غير AE.

 

من المهم أيضًا ما يلي (ليس بترتيب التكرار):

  • الحماق
  • الحصبة
  • النكاف
  • الحصبة الالمانية
  • رينجلروتيلن (عدوى فيروس باروفيروس ب 19)
  • فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز
  • التهاب الكبد د
  • التهاب الكبد الوبائي
  • التهاب الكبد الفيروسي المضخم للخلايا.

 

من المشكوك فيه للغاية أن العديد من حالات العدوى المعوية (على سبيل المثال ، السالمونيلا ، الشيغيلا ، إلخ) غالبًا ما يتم تضمينها في الإحصائيات ، في الواقع ، مرتبطة بالوظيفة ، حيث تنتقل هذه العدوى بالبراز / عن طريق الفم كقاعدة.

يتوفر الكثير من البيانات المتعلقة بالأهمية الوبائية لهذه العدوى المرتبطة بالوظيفة في الغالب فيما يتعلق بالتهاب الكبد B والوقاية منه ولكن أيضًا فيما يتعلق بالسل والتهاب الكبد A والتهاب الكبد C. كما تناولت الدراسات الوبائية الحصبة والنكاف والحصبة الألمانية والحماق و رينجينروتلن. ومع ذلك ، عند استخدامها ، يجب توخي الحذر للتمييز بين دراسات الإصابة (على سبيل المثال ، تحديد معدلات الإصابة بالتهاب الكبد B السنوي) ودراسات الانتشار الوبائي المصلي والأنواع الأخرى من دراسات الانتشار (مثل اختبارات السلين).

التهاب الكبد B

يعتمد خطر الإصابة بعدوى التهاب الكبد B ، والذي ينتقل بشكل أساسي من خلال ملامسة الدم أثناء إصابات الوخز بالإبر ، بين العاملين في مجال الرعاية الصحية ، على تواتر هذا المرض بين السكان الذين يخدمونهم. في شمال ووسط وغرب أوروبا وأستراليا وأمريكا الشمالية يوجد في حوالي 2 ٪ من السكان. يصادف حوالي 7 ٪ من السكان في جنوب وجنوب شرق أوروبا ومعظم أجزاء آسيا. في أفريقيا والأجزاء الشمالية من أمريكا الجنوبية وفي شرق وجنوب شرق آسيا ، لوحظت معدلات تصل إلى 20٪ (هولينجر 1990).

وجدت دراسة بلجيكية أن 500 من العاملين في مجال الرعاية الصحية في شمال أوروبا أصيبوا بالتهاب الكبد B كل عام بينما كان الرقم في جنوب أوروبا 5,000 (Van Damme and Tormanns 1993). قدر المؤلفون أن معدل الحالات السنوي لأوروبا الغربية يبلغ حوالي 18,200 من العاملين في مجال الرعاية الصحية. ومن بين هؤلاء ، يصاب حوالي 2,275 في نهاية المطاف بالتهاب الكبد المزمن ، ومن بينهم حوالي 220 سيصابون بتليف الكبد و 44 سيصابون بسرطان الكبد.

وجدت دراسة كبيرة شملت 4,218 من العاملين في مجال الرعاية الصحية في ألمانيا ، حيث كان حوالي 1 ٪ من السكان إيجابيين لمستضد التهاب الكبد B السطحي (HBsAg) ، أن خطر الإصابة بالتهاب الكبد B يزيد بنحو 2.5 بين العاملين في مجال الرعاية الصحية عن عامة السكان (هوفمان وبيرتولد 1989). أظهرت أكبر دراسة حتى الآن ، شملت 85,985 من العاملين في مجال الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم ، أن أولئك الذين يعملون في أقسام غسيل الكلى والتخدير والأمراض الجلدية كانوا أكثر عرضة للإصابة بالتهاب الكبد B (Maruna 1990).

مصدر القلق الذي يتم تجاهله بشكل شائع هو الـ HCW المصاب بعدوى التهاب الكبد B المزمن. تم تسجيل أكثر من 100 حالة في جميع أنحاء العالم لم يكن مصدر العدوى فيها هو المريض بل الطبيب. وكان أكثر الحالات إثارة للإعجاب هو الطبيب السويسري الذي أصاب 41 مريضًا (Grob et al. 1987).

في حين أن أهم آلية لنقل فيروس التهاب الكبد B هي الإصابة بإبرة ملوثة بالدم (Hofmann and Berthold 1989) ، تم اكتشاف الفيروس في عدد من سوائل الجسم الأخرى (على سبيل المثال ، ذكر السائل المنوي ، والإفرازات المهبلية ، والسائل الدماغي النخاعي). والإفرازات الجنبية) (CDC 1989).

مرض السل

في معظم البلدان حول العالم ، لا يزال مرض السل يحتل المرتبة الأولى أو الثانية من حيث أهمية العدوى المرتبطة بالعمل بين العاملين في مجال الرعاية الصحية (انظر مقالة "الوقاية من السل ومكافحته ومراقبته"). أظهرت العديد من الدراسات أنه على الرغم من وجود الخطر طوال الحياة المهنية ، إلا أنه يكون أكبر خلال فترة التدريب. على سبيل المثال ، أظهرت دراسة كندية في السبعينيات أن معدل الإصابة بمرض السل بين الممرضات ضعف معدل النساء في المهن الأخرى (Burhill et al. 1970). وفي ألمانيا ، حيث يتراوح معدل الإصابة بالسل حوالي 1985 لكل 18 لعامة السكان ، يكون حوالي 100,000 لكل 26 بين العاملين في مجال الرعاية الصحية (BGW 100,000).

يمكن الحصول على تقدير أكثر دقة لمخاطر الإصابة بالسل من الدراسات الوبائية بناءً على اختبار السلين. رد الفعل الإيجابي هو مؤشر على الإصابة المتفطرة السلية أو غيرها من الفطريات أو التلقيح المسبق بلقاح BCG. إذا تم تلقي هذا التطعيم قبل 20 عامًا أو أكثر ، فمن المفترض أن الاختبار الإيجابي يشير إلى اتصال واحد على الأقل بعصيات الحديبة.

اليوم ، يتم إجراء اختبار التوبركولين عن طريق اختبار البقعة حيث تُقرأ الاستجابة في غضون خمسة إلى سبعة أيام بعد تطبيق "الختم". أظهرت دراسة ألمانية واسعة النطاق تستند إلى اختبارات الجلد هذه أن معدل الإيجابيات بين المهنيين الصحيين كان أعلى بشكل معتدل فقط من المعدل بين عامة السكان (هوفمان وآخرون. 1993) ، لكن الدراسات طويلة المدى تظهر أن هناك خطرًا متزايدًا بشكل كبير من السل موجود في بعض مجالات خدمات الرعاية الصحية.

في الآونة الأخيرة ، نشأ القلق من زيادة عدد الحالات المصابة بالكائنات المقاومة للأدوية. هذه مسألة ذات أهمية خاصة في تصميم نظام وقائي للعاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يبدو أنهم يتمتعون بصحة جيدة ، والذين "تحولت" اختبارات السلين إلى إيجابية بعد التعرض لمرضى السل.

التهاب الكبد A

نظرًا لأن فيروس التهاب الكبد A ينتقل بشكل حصري تقريبًا عن طريق البراز ، فإن عدد العاملين في مجال الرعاية الصحية المعرضين للخطر أقل بكثير منه في حالة التهاب الكبد B. وأظهرت دراسة مبكرة أجريت في غرب برلين أن العاملين في طب الأطفال كانوا أكثر عرضة لخطر الإصابة بهذه العدوى (Lange and Masihi 1986) . تم تأكيد هذه النتائج لاحقًا من خلال دراسة مماثلة في بلجيكا (Van Damme et al. 1989). وبالمثل ، أظهرت الدراسات التي أجريت في جنوب غرب ألمانيا زيادة المخاطر على الممرضات وممرضات الأطفال ونساء التنظيف (Hofmann et al. 1992 ؛ Hofmann ، Berthold and Wehrle 1992). كشفت دراسة أجريت في كولونيا ، ألمانيا ، عن عدم وجود خطر على ممرضات الشيخوخة على عكس معدلات الانتشار المرتفعة بين العاملين في مراكز رعاية الأطفال. أظهرت دراسة أخرى زيادة خطر الإصابة بالتهاب الكبد أ بين ممرضات الأطفال في أيرلندا وألمانيا وفرنسا. في آخر هذه الحالات ، تم العثور على مخاطر أكبر لدى العاملين في وحدات الطب النفسي التي تعالج الأطفال واليافعين. أخيرًا ، كشفت دراسة لمعدلات العدوى بين الأشخاص المعاقين عن مستويات أعلى من المخاطر بالنسبة للمرضى وكذلك العمال الذين يعتنون بهم (كليمنس وآخرون 1992).

التهاب الكبد C

تم اكتشاف التهاب الكبد C في عام 1989 ، مثل التهاب الكبد B ، وينتقل بشكل أساسي عن طريق الدم الذي يتم إدخاله عن طريق الجروح التي يتم ثقبها بالإبرة. حتى وقت قريب ، كانت البيانات المتعلقة بتهديدها للعاملين في مجال الرعاية الصحية محدودة. أظهرت دراسة أجريت في نيويورك عام 1991 على 456 طبيب أسنان و 723 ضابطًا أن معدل الإصابة بلغ 1.75٪ بين أطباء الأسنان مقارنة بـ 0.14٪ بين أفراد المجموعة الضابطة (Klein et al.1991). أظهرت مجموعة بحثية ألمانية انتشار التهاب الكبد الوبائي سي في السجون وعزت ذلك إلى العدد الكبير من متعاطي المخدرات عن طريق الوريد بين النزلاء (غاوب وآخرون 1993). وجدت دراسة نمساوية أن 2.0٪ من 294 من العاملين في مجال الرعاية الصحية لديهم حساسية مصلية للأجسام المضادة لالتهاب الكبد الوبائي سي ، وهو رقم يُعتقد أنه أعلى بكثير من ذلك بين عامة السكان (هوفمان وكونز 1990). تم تأكيد ذلك من خلال دراسة أخرى عن العاملين في مجال الرعاية الصحية أجريت في كولونيا ، ألمانيا (Chriske and Rossa 1991).

وجدت دراسة أجريت في فرايبورغ بألمانيا أن الاتصال بالمقيمين المعاقين في دور رعاية المسنين ، وخاصة أولئك الذين يعانون من شلل جزئي في المخ وتثلث الصبغي 21 ، والمرضى الذين يعانون من الهيموفيليا وأولئك الذين يعتمدون على العقاقير التي يتم إعطاؤها عن طريق الوريد يمثلون خطرًا خاصًا للإصابة بالتهاب الكبد الوبائي للعمال المشاركين في علاجهم. رعاية. تم العثور على معدل انتشار متزايد بشكل كبير في العاملين في غسيل الكلى وقدرت المخاطر النسبية لجميع العاملين في مجال الرعاية الصحية بنسبة 2.5 ٪ (تم حسابه من عينة صغيرة نسبيًا).

تم إثبات مسار بديل محتمل للعدوى في عام 1993 عندما ظهر أن حالة التهاب الكبد C قد تطورت بعد تناثر في العين (Sartori et al. 1993).

الحماق

تألفت الدراسات حول انتشار الحماق ، وهو مرض خطير بشكل خاص عند البالغين ، من اختبارات الأجسام المضادة للحماق (مضادات VZV) التي أجريت في البلدان الأنجلو سكسونية. وهكذا ، تم العثور على معدل سلبي بنسبة 2.9٪ بين 241 موظفًا بالمستشفى تتراوح أعمارهم بين 24 و 62 عامًا ، ولكن المعدل كان 7.5٪ لمن هم دون سن 35 عامًا (McKinney، Horowitz and Baxtiola 1989). أسفرت دراسة أخرى في عيادة طب الأطفال عن معدل سلبي قدره 5٪ بين 2,730 فردًا تم اختبارهم في العيادة ، لكن هذه البيانات أصبحت أقل إثارة للإعجاب عندما لوحظ أن الاختبارات المصلية أجريت فقط على أشخاص ليس لديهم تاريخ من الإصابة بالحماق. ومع ذلك ، فقد تم إثبات زيادة خطر الإصابة بالحماق بشكل كبير لموظفي مستشفى الأطفال من خلال دراسة أجريت في فرايبورغ ، والتي وجدت أنه في مجموعة مكونة من 533 فردًا يعملون في الرعاية بالمستشفى والرعاية في مستشفى الأطفال والإدارة ، كان هناك دليل على مناعة الحماق. لدى 85٪ من الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 20 عامًا.

النكاف

عند النظر في مستويات مخاطر الإصابة بالنكاف ، يجب التمييز بين البلدان التي يكون فيها التطعيم ضد النكاف إلزاميًا وتلك التي يكون فيها هذا التطعيم اختياريًا. في الحالة الأولى ، سيتم تحصين جميع الأطفال والشباب تقريبًا ، وبالتالي ، فإن النكاف يشكل خطرًا ضئيلًا على العاملين في مجال الرعاية الصحية. في ألمانيا ، التي تشمل ألمانيا ، أصبحت حالات النكاف أكثر تكرارا. نتيجة لانعدام المناعة ، تتزايد مضاعفات النكاف ، خاصة بين البالغين. أظهر تقرير عن انتشار وباء بين سكان إنويت غير محصنين في جزيرة سانت لورانس (الواقعة بين سيبيريا وألاسكا) تواتر مضاعفات النكاف مثل التهاب الخصية عند الرجال والتهاب الضرع لدى النساء والتهاب البنكرياس في كلا الجنسين (فيليب ورينهارد و لاكمان 1959).

لسوء الحظ ، فإن البيانات الوبائية حول النكاف بين العاملين في مجال الرعاية الصحية قليلة للغاية. أظهرت دراسة أجريت عام 1986 في ألمانيا أن معدل مناعة النكاف بين الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و 10 سنوات كان 84٪ ، ولكن مع التطعيم الطوعي وليس الإلزامي ، يمكن للمرء أن يفترض أن هذا المعدل قد انخفض. أشارت دراسة أجريت عام 1994 على 774 فردًا في فرايبورغ إلى زيادة المخاطر بشكل ملحوظ على العاملين في مستشفيات الأطفال (Hofmann ، Sydow و Michaelis 1994).

الحصبة

يشبه وضع الحصبة حالة النكاف. مما يعكس درجة العدوى العالية ، تظهر مخاطر العدوى بين البالغين مع انخفاض معدلات التحصين لديهم. أفادت دراسة أمريكية أن معدل المناعة يزيد عن 99٪ (Chou، Weil and Arnmow 1986) وبعد ذلك بعامين وجد أن 98٪ من مجموعة من 163 طالب تمريض لديهم مناعة (ويجاند وجرينر 1988). أظهرت دراسة أجريت في فرايبورغ معدلات من 96 إلى 98٪ بين الممرضات وممرضات الأطفال بينما كانت معدلات المناعة بين العاملين غير الطبيين من 87 إلى 90٪ فقط (سيدو وهوفمان 1994). ستدعم مثل هذه البيانات التوصية بجعل التحصين إلزاميًا لعامة السكان.

الحصبة الألمانية

تقع الحصبة الألمانية بين الحصبة والنكاف من حيث العدوى. أظهرت الدراسات أن حوالي 10٪ من العاملين في مجال الرعاية الصحية ليسوا محصنين (Ehrengut and Klett 1981؛ Sydow and Hofmann 1994) وبالتالي ، فإنهم معرضون لخطر العدوى عند التعرض. على الرغم من أن الحصبة الألمانية ليست مرضًا خطيرًا بشكل عام بين البالغين ، إلا أنها قد تكون مسؤولة عن آثار مدمرة على الجنين خلال الأسابيع الثمانية عشر الأولى من الحمل: الإجهاض أو ولادة جنين ميت أو عيوب خلقية (انظر الجدول 18) (South، Sever and Teratogen 1؛ Miller، Vurdien and فارينجتون 1985). نظرًا لأنه قد يتم إنتاجها حتى قبل أن تعرف المرأة أنها حامل ، وبما أنه من المحتمل أن يتعرض العاملون في مجال الرعاية الصحية ، وخاصة أولئك الذين يتعاملون مع مرضى الأطفال ، فمن المهم بشكل خاص حث على التلقيح (وربما حتى مطلوب) من أجل جميع العاملات في مجال الرعاية الصحية في سن الإنجاب اللاتي لا يتمتعن بالحصانة.

الجدول 1. التشوهات الخلقية بعد الإصابة بالحصبة الألمانية أثناء الحمل

دراسات من قبل الجنوب ، سيفر وتيراتوجين (1985)

أسبوع من الحمل

<4

5-8

9-12

13-16

> 17

معدل التشوه (٪)

70

40

25

40

8

دراسات كتبها ميلر وفورديان وفارينجتون (1993)

أسبوع من الحمل

11-12

13-14

15-16

> 17

معدل التشوه (٪)

90

33

11

24

0

 

فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز

خلال الثمانينيات والتسعينيات من القرن الماضي ، أصبحت التحويلات المصلية لفيروس نقص المناعة البشرية (أي رد فعل إيجابي لدى فرد وجد سابقًا أنه كان سلبيًا) خطرًا مهنيًا طفيفًا بين العاملين في مجال الرعاية الصحية ، على الرغم من أنه من الواضح أنه لا يمكن تجاهله. بحلول أوائل عام 1980 ، تم جمع تقارير عن حوالي 1990 حالة موثقة بشكل موثوق و 1994 حالة محتملة في أوروبا (بيريز وآخرون 24) مع 35 حالة موثقة إضافية و 1994 حالة محتملة تم الإبلاغ عنها في الولايات المتحدة (CDC 43a). لسوء الحظ ، لا توجد تدابير وقائية فعالة باستثناء تجنب الوخز بالإبر وغيرها من ملامسة الدم المصاب أو سوائل الجسم. يوصى ببعض الأنظمة الوقائية للأفراد الذين تعرضوا لها ووصفها في مقالة "الوقاية من الانتقال المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم".

أمراض معدية أخرى

الأمراض المعدية الأخرى المذكورة سابقًا في هذه المقالة لم تظهر بعد كمخاطر كبيرة على العاملين في مجال الرعاية الصحية إما لأنه لم يتم التعرف عليها والإبلاغ عنها أو لأن وبائياتها لم يتم دراستها بعد. تشير التقارير المتفرقة عن مجموعات فردية وصغيرة من الحالات إلى أنه ينبغي استكشاف تحديد واختبار العلامات المصلية. على سبيل المثال ، كشفت دراسة لمدة 33 شهرًا عن التيفوس أجرتها مراكز السيطرة على الأمراض (CDC) أن 11.2٪ من جميع الحالات المتفرقة غير المرتبطة بتفشي المرض حدثت في عمال المختبر الذين فحصوا عينات البراز (Blazer et al. 1980).

تخيم على المستقبل مشكلتان متزامنتان: ظهور مسببات الأمراض الجديدة (على سبيل المثال ، سلالات جديدة مثل التهاب الكبد الوبائي جي والكائنات الحية الجديدة مثل فيروس الإيبولا وفيروس موربيليفو الخيول الذي تم اكتشافه مؤخرًا على أنه قاتل لكل من الخيول والبشر في أستراليا) و التطوير المستمر لمقاومة الأدوية من قبل كائنات معروفة جيدًا مثل عصيات السل. من المرجح أن يكون العاملون في مجال الرعاية الصحية أول من يتعرض بشكل منهجي. وهذا يجعل تحديدهم السريع والدقيق والدراسة الوبائية لأنماط قابليتهم للإصابة وانتقالهم في غاية الأهمية.

الوقاية من الأمراض المعدية بين العاملين في مجال الرعاية الصحية

إن أول عنصر أساسي في الوقاية من الأمراض المعدية هو تلقين عقيدة جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية وموظفي الدعم وكذلك المهنيين الصحيين ، في حقيقة أن مرافق الرعاية الصحية هي "بؤر" للعدوى مع كل مريض يمثل خطرًا محتملاً. هذا مهم ليس فقط لأولئك الذين يشاركون بشكل مباشر في الإجراءات التشخيصية أو العلاجية ، ولكن أيضًا لأولئك الذين يجمعون الدم والبراز والمواد البيولوجية الأخرى ويتعاملون معها وأولئك الذين يتعاملون مع الضمادات والبياضات والأطباق وغيرها من أدوات التبييض. في بعض الحالات ، حتى استنشاق نفس الهواء قد يكون خطرًا محتملاً. لذلك ، يجب على كل مرفق رعاية صحية وضع دليل إجراءات مفصل يحدد هذه المخاطر المحتملة والخطوات اللازمة للتخلص منها أو تجنبها أو السيطرة عليها. بعد ذلك ، يجب تدريب جميع الموظفين على اتباع هذه الإجراءات ومراقبتها للتأكد من أنها تؤدى بشكل صحيح. أخيرًا ، يجب تسجيل جميع حالات الفشل في هذه التدابير الوقائية والإبلاغ عنها حتى يمكن إجراء المراجعة و / أو إعادة التدريب.

التدابير الثانوية المهمة هي وضع العلامات على المناطق والمواد التي قد تكون معدية بشكل خاص وتوفير القفازات والعباءات والأقنعة والملقط ومعدات الحماية الأخرى. إن غسل اليدين بالصابون المبيد للجراثيم والماء الجاري (حيثما أمكن ذلك) لن يحمي عامل الرعاية الصحية فحسب ، بل سيقلل أيضًا من مخاطر نقل العدوى إلى زملائه في العمل والمرضى الآخرين.

يجب التعامل مع جميع عينات الدم وسوائل الجسم أو البقع والمواد الملطخة بها كما لو كانت مصابة. يعد استخدام الحاويات البلاستيكية الصلبة للتخلص من الإبر والأدوات الحادة الأخرى والاجتهاد في التخلص السليم من النفايات التي يحتمل أن تكون معدية تدابير وقائية مهمة.

يجب إجراء السجلات الطبية الدقيقة والاختبارات المصلية واختبار الرقعة قبل أو بمجرد تقرير العاملين في مجال الرعاية الصحية للعمل. عند الاقتضاء (ولا توجد موانع) ، يجب إعطاء اللقاحات المناسبة (يبدو أن التهاب الكبد B والتهاب الكبد A والحصبة الألمانية هي الأكثر أهمية) (انظر الجدول 2). في أي حال ، قد يشير الانقلاب المصلي إلى عدوى مكتسبة واستصواب العلاج الوقائي.

الجدول 2. مؤشرات التطعيم في موظفي الخدمة الصحية.

مرض

المضاعفات

من يجب تطعيمه؟

الدفتيريا

 

في حالة حدوث وباء ، جميع الموظفين بدون
تحصين يمكن إثباته بعد هذا التطعيم
موصى به ، اللقاح المركب td المستخدم ، إذا كان هناك تهديد
الوباء جميع الموظفين

التهاب الكبد A

 

العاملين في مجال طب الأطفال وكذلك في مجال العدوى
المحطات ، في المختبرات الميكروبيولوجية وفي المطابخ ،
تنظيف النساء

التهاب الكبد B

 

جميع الموظفين السلبيين مع إمكانية الاتصال
بالدم أو سوائل الجسم

إنفلونزا

 

عرضت بانتظام لجميع الموظفين

الحصبة

التهاب الدماغ

موظفين سلبيين في مجال طب الأطفال

النكاف

التهاب السحايا
إلتهاب الأذن
التهاب البنكرياس

موظفين سلبيين في مجال طب الأطفال

الحصبة الألمانية

اعتلال الأجنة

موظفون سلبيون في طب الأطفال / القبالة /
سيارات الإسعاف ، نساء سلبيات قادرات على العطاء
الولادة

شلل الأطفال

 

جميع الموظفين ، على سبيل المثال ، أولئك الذين شاركوا في التطعيم
حملات

الكزاز

 

إلزامية العاملين في مجال البستنة والمجالات الفنية ،
يتم تقديم لقاح TD لجميع الموظفين

مرض السل

 

في جميع المناسبات العاملين في أمراض الرئة وجراحة الرئة
على أساس طوعي (BCG)

الحماق

مخاطر الجنين

الموظفين Seronegative في طب الأطفال أو على الأقل في
أورام الأطفال التهاب الدماغ والنخاع (حماية
المريض) وأجنحة الأورام

  

العلاج الوقائي

في بعض حالات التعرض عندما يكون من المعروف أن العامل ليس محصنًا وتعرض لخطر مؤكد أو مشتبه به للغاية للإصابة بالعدوى ، يمكن إجراء علاج وقائي. خاصة إذا قدم العامل أي دليل على نقص المناعة المحتمل ، يمكن إعطاء الغلوبولين المناعي البشري. عندما يتوفر مصل "فرط المناعة" المحدد ، كما هو الحال في النكاف والتهاب الكبد B ، فمن الأفضل. في حالات العدوى التي قد تكون بطيئة التطور ، مثل التهاب الكبد B ، أو يُنصح بجرعات "معززة" ، كما هو الحال في التيتانوس ، يمكن إعطاء لقاح. عندما لا تتوفر اللقاحات ، كما هو الحال في عدوى المكورات السحائية والطاعون ، يمكن استخدام المضادات الحيوية الوقائية إما بمفردها أو كمكمل للجلوبيولين المناعي. تم تطوير نظم وقائية للأدوية الأخرى لمرض السل ، ومؤخراً ، للعدوى المحتملة بفيروس نقص المناعة البشرية ، كما نوقش في مكان آخر في هذا الفصل.

 

الرجوع

حظيت الوقاية من الانتقال المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم (BBP) بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية (HIV) وفيروس التهاب الكبد B (HBV) وفيروس التهاب الكبد C (HCV) مؤخرًا باهتمام كبير. على الرغم من أن العاملين في مجال الرعاية الصحية هم المجموعة المهنية الأساسية المعرضة لخطر الإصابة بالعدوى ، فإن أي عامل يتعرض للدم أو سوائل الجسم الأخرى التي يحتمل أن تكون معدية أثناء أداء واجبات العمل يكون في خطر. يشمل السكان المعرضون لخطر التعرض المهني لـ BBP العاملين في تقديم الرعاية الصحية والسلامة العامة والعاملين في الاستجابة للطوارئ وغيرهم مثل باحثي المختبرات وعمال حفظ الموتى. ستستمر احتمالية الانتقال المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم بما في ذلك فيروس نقص المناعة البشرية في الازدياد مع زيادة عدد الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية وغيره من الأمراض المنقولة بالدم ويحتاجون إلى رعاية طبية.

في الولايات المتحدة ، أوصت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) في عامي 1982 و 1983 بعلاج المرضى الذين يعانون من متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) وفقًا للفئة (التي عفا عليها الزمن حاليًا) من "احتياطات الدم وسوائل الجسم" (CDC 1982 ؛ CDC 1983). توثيق أن فيروس نقص المناعة البشرية ، العامل المسبب للإيدز ، قد تم نقله إلى العاملين في مجال الرعاية الصحية عن طريق التعرض عن طريق الجلد والجلد المخاطي للدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، بالإضافة إلى إدراك أن حالة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية لمعظم المرضى أو عينات الدم التي يواجهها العاملون في مجال الرعاية الصحية ستكون غير معروفة في وقت اللقاء ، دفع مركز السيطرة على الأمراض إلى التوصية بتطبيق احتياطات الدم وسوائل الجسم من جميع المرضى ، وهو مفهوم يعرف باسم "الاحتياطات العامة" (CDC 1987a ، 1987b). إن استخدام الاحتياطات العامة يلغي الحاجة إلى تحديد المرضى المصابين بالعدوى المنقولة بالدم ، ولكن لا يُقصد به أن يحل محل الممارسات العامة لمكافحة العدوى. تشمل الاحتياطات العامة استخدام غسل اليدين ، والحواجز الواقية (على سبيل المثال ، النظارات الواقية ، والقفازات ، والعباءات ، وحماية الوجه) عند توقع ملامسة الدم والاهتمام باستخدام الإبر والأدوات الحادة الأخرى والتخلص منها في جميع أماكن الرعاية الصحية. أيضًا ، يجب تطهير أو تعقيم الأدوات والمعدات الأخرى القابلة لإعادة الاستخدام المستخدمة في تنفيذ الإجراءات الغازية (CDC 1988a ، 1988b). تناولت توصيات مراكز السيطرة على الأمراض اللاحقة الوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية وفيروس التهاب الكبد بي إلى السلامة العامة والاستجابة للطوارئ (CDC 1988b) ، وإدارة التعرض المهني لفيروس نقص المناعة البشرية ، بما في ذلك التوصيات الخاصة باستخدام زيدوفودين (CDC 1990) ، والتحصين ضد فيروس التهاب الكبد B وإدارة فيروس التهاب الكبد B. التعرض (CDC 1991a) ، السيطرة على العدوى في طب الأسنان (CDC 1993) والوقاية من انتقال فيروس نقص المناعة البشرية من HCWs إلى المرضى أثناء الإجراءات الغازية (CDC 1991b).

في الولايات المتحدة ، لا تتمتع توصيات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها بقوة القانون ، ولكنها غالبًا ما كانت بمثابة الأساس للوائح الحكومية والإجراءات التطوعية من قبل الصناعة. أصدرت إدارة الصحة والسلامة المهنية (OSHA) ، وهي وكالة تنظيمية فيدرالية ، معيارًا في عام 1991 بشأن التعرض المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم (OSHA 1991). وخلصت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) إلى أن مجموعة من أدوات التحكم في الهندسة والعمل ، والملابس والمعدات الواقية الشخصية ، والتدريب ، والمراقبة الطبية ، والعلامات والملصقات وغيرها من الأحكام يمكن أن تساعد في تقليل التعرض لمسببات الأمراض المنقولة بالدم أو القضاء عليها. كما نص المعيار على أن يوفر أصحاب العمل لقاح التهاب الكبد B لموظفيهم.

كما نشرت منظمة الصحة العالمية (WHO) مبادئ توجيهية وتوصيات تتعلق بالإيدز ومكان العمل (منظمة الصحة العالمية 1990 ، 1991). في عام 1990 ، أصدر المجلس الاقتصادي الأوروبي (EEC) توجيهًا للمجلس (90/679 / EEC) بشأن حماية العمال من المخاطر المتعلقة بالتعرض للعوامل البيولوجية في العمل. يتطلب التوجيه من أصحاب العمل إجراء تقييم للمخاطر على صحة وسلامة العامل. يتم التمييز بين الأنشطة التي توجد فيها نية متعمدة للعمل مع العوامل البيولوجية أو استخدامها (مثل المختبرات) والأنشطة التي يكون التعرض فيها عرضيًا (على سبيل المثال ، رعاية المرضى). تستند السيطرة على المخاطر إلى نظام هرمي من الإجراءات. يتم وضع إجراءات احتواء خاصة ، وفقًا لتصنيف العوامل ، لأنواع معينة من المرافق الصحية والمختبرات (McCloy 1994). في الولايات المتحدة ، لدى مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) والمعاهد الوطنية للصحة أيضًا توصيات محددة للمختبرات (CDC 1993b).

منذ تحديد فيروس نقص المناعة البشرية باعتباره BBP ، كانت المعرفة حول انتقال HBV مفيدة كنموذج لفهم طرق انتقال فيروس نقص المناعة البشرية. ينتقل كلا الفيروسين عبر الطرق الجنسية وطرق الفترة المحيطة بالولادة والتي تنتقل عن طريق الدم. HBV موجود في دم الأفراد الموجودين لمستضد التهاب الكبد B e (HBeAg ، علامة للعدوى العالية) بتركيز حوالي 108 إلى 109 جزيئات فيروسية لكل مليلتر (مل) من الدم (CDC 1988b). فيروس نقص المناعة البشرية موجود في الدم بتركيزات أقل بكثير: 103 إلى 104 جزيئات فيروسية / مل لشخص مصاب بمرض الإيدز و 10 إلى 100 / مل لشخص مصاب بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية بدون أعراض (Ho، Moudgil and Alam 1989). خطر انتقال فيروس التهاب الكبد B إلى HCW بعد التعرض عن طريق الجلد لدم إيجابي HBeAg أعلى بحوالي 100 مرة من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض عن طريق الجلد لدم مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية (أي 30٪ مقابل 0.3٪) (CDC 1989).

التهاب الكبد

يمكن أن يحدث التهاب الكبد أو التهاب الكبد بسبب مجموعة متنوعة من العوامل ، بما في ذلك السموم والأدوية وأمراض المناعة الذاتية والعوامل المعدية. الفيروسات هي السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الكبد (Benenson 1990). تم التعرف على ثلاثة أنواع من التهاب الكبد الفيروسي المنقول بالدم: التهاب الكبد B ، الذي كان يُسمى سابقًا التهاب الكبد في الدم ، وهو الخطر الرئيسي على العاملين في مجال الرعاية الصحية ؛ التهاب الكبد C ، وهو السبب الرئيسي لالتهاب الكبد غير A و non-B الذي ينتقل عن طريق الحقن ؛ والتهاب الكبد د ، أو التهاب الكبد في دلتا.

التهاب الكبد ب. إن الخطر المهني الرئيسي الذي ينتقل عن طريق الدم على العاملين في مجال الرعاية الصحية هو فيروس التهاب الكبد B. بين العاملين في مجال الرعاية الصحية في الولايات المتحدة الذين يتعرضون بشكل متكرر للدم ، يتراوح انتشار الأدلة المصلية لعدوى فيروس التهاب الكبد B بين 15 و 30٪ تقريبًا. في المقابل ، يبلغ معدل الانتشار في عموم السكان 5٪. تعتمد فعالية تكلفة الفحص المصلي للكشف عن الأفراد المعرضين للإصابة بين العاملين في مجال الرعاية الصحية على انتشار العدوى وتكلفة الاختبار وتكاليف اللقاح. لم يثبت أن تطعيم الأشخاص الذين لديهم بالفعل أجسام مضادة لـ HBV يسبب آثارًا ضائرة. يوفر لقاح التهاب الكبد B الحماية ضد التهاب الكبد B لمدة 12 عامًا على الأقل بعد التطعيم ؛ الجرعات المنشطة حاليا غير موصى بها. قدرت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) أنه في عام 1991 كان هناك ما يقرب من 5,100 عدوى HBV مكتسبة مهنيًا في HCWs في الولايات المتحدة ، مما تسبب في 1,275،2,550 إلى 250 حالة من حالات التهاب الكبد الحاد السريري ، و 100 حالة دخول في المستشفى وحوالي 1991 حالة وفاة (بيانات CDC غير منشورة). في عام 500 ، أصبح ما يقرب من XNUMX من العاملين في مجال الرعاية الصحية من حاملي HBV. هؤلاء الأفراد معرضون لخطر الإصابة بالعقابيل طويلة المدى ، بما في ذلك أمراض الكبد المزمنة وتليف الكبد وسرطان الكبد.

يوصى باستخدام لقاح التهاب الكبد B في العاملين في مجال الرعاية الصحية وعاملي السلامة العامة الذين قد يتعرضون للدم في مكان العمل (CDC 1991b). بعد التعرض للدم عن طريق الجلد ، يجب أن يشمل قرار تقديم العلاج الوقائي اعتبارات عدة عوامل: ما إذا كان مصدر الدم متاحًا ، وحالة HBsAg للمصدر ، والتطعيم ضد التهاب الكبد B وحالة الاستجابة للقاح للشخص المعرض. لأي تعرض لشخص لم يتم تطعيمه من قبل ، يوصى بالتطعيم ضد التهاب الكبد B. عند الإشارة ، يجب إعطاء الجلوبيولين المناعي لالتهاب الكبد B (HBIG) في أقرب وقت ممكن بعد التعرض لأن قيمته تتجاوز 7 أيام بعد التعرض غير واضحة. يشار إلى توصيات CDC المحددة في الجدول 1 (CDC 1991b).

الجدول 1. توصية بشأن العلاج الوقائي بعد التعرض للتعرض عن طريق الجلد أو الجراثيم لفيروس التهاب الكبد B ، الولايات المتحدة

شخص مكشوف

عندما يكون المصدر

 

HBsAg1 إيجابي

HBsAg سلبي

لم يتم اختبار المصدر أو
غير معروف

غير مُلقح

هبيغ2´1 والبدء
لقاح HB3

بدء لقاح HB

بدء لقاح HB

سابقا
تطعيم

معروف
إجابة

لا يوجد علاج

لا يوجد علاج

لا يوجد علاج

غير معروف
إجابة

HBIG´2 أو HBIG´1 و
الشروع في إعادة التطعيم

لا يوجد علاج

إذا كان مصدر معروف عالي الخطورة
تعامل كما لو كان المصدر
HBsAg إيجابية

استجابة
غير معروف

اختبار التعرض لمضادات HBs4
1. إذا كان ذلك كافيا5، لا
علاج
2. إذا كان غير كاف ، HBIGx1
واللقاح الداعم

لا يوجد علاج

اختبار التعرض لمضادات HBs
1. إذا كان ذلك مناسبًا ، لا
علاج
2. إذا كان اللقاح غير كاف
معزز

1 HBsAg = مستضد سطح التهاب الكبد B. 2 HBIG = الجلوبيولين المناعي لالتهاب الكبد B ؛ جرعة 0.06 مل / كغ عن طريق العضل. 3 لقاح HB = لقاح التهاب الكبد B.  4 Anti-HBs = الجسم المضاد لمستضد التهاب الكبد B السطحي. 5 مضادات HBs الكافية هي ≥10 ميكروليتر / مل.

الجدول 2 - توصيات دائرة الصحة العامة الأمريكية المؤقتة للوقاية الكيميائية بعد التعرض المهني لفيروس نقص المناعة البشرية ، حسب نوع التعرض ومصدر المواد ، 1996

نوع التعرض

مصدر المواد1

مضادات الفيروسات القهقرية
الوقاية2

نظام مضادات الفيروسات القهقرية3

عن طريق الجلد

دم
أعلى مخاطر4
زيادة خطر4
لا يوجد خطر متزايد4
تحتوي على السوائل
الدم المرئي الآخر
يحتمل أن تكون معدية
مائع6، أو الأنسجة
سوائل الجسم الأخرى
(على سبيل المثال ، البول)


منتجات يجب اقتناءها
منتجات يجب اقتناءها
عرض
عرض
لا تقدم


ZDV زائد 3TC زائد IDV
ZDV plus 3TC ، ± IDV5
زد دي في بلس 3 تي سي
زد دي في بلس 3 تي سي

الغشاء المخاطي

دم
تحتوي على السوائل
الدم المرئي الآخر
يحتمل أن تكون معدية
مائع6، أو الأنسجة
سوائل الجسم الأخرى
(على سبيل المثال ، البول)

عرض
عرض
لا تقدم

ZDV plus 3TC ، ± IDV5
ZDV ، ± 3TC5

الجلد ، وزيادة المخاطر7

دم
تحتوي على السوائل
الدم المرئي الآخر
يحتمل أن تكون معدية
مائع6 ، أو الأنسجة
سوائل الجسم الأخرى
(على سبيل المثال ، البول)

عرض
عرض
لا تقدم

ZDV plus 3TC ، ± IDV5
ZDV ، ± 3TC5

1 يتم التعامل مع أي تعرض لفيروس نقص المناعة البشرية المركز (على سبيل المثال ، في مختبر أبحاث أو منشأة إنتاج) على أنه تعرض عن طريق الجلد للدم مع أعلى مخاطر.  2 منتجات يجب اقتناءها- ينبغي التوصية بالوقاية بعد التعرض (PEP) للعامل المعرض مع الاستشارة. عرض- يجب تقديم PEP للعامل المعرض مع الاستشارة. لا تقدم- لا ينبغي تقديم PEP لأن هذه ليست تعرضات مهنية لفيروس نقص المناعة البشرية.  3 الأنظمة العلاجية: زيدوفودين (ZDV) 200 مجم ثلاث مرات في اليوم. لاميفودين (3TC) ، 150 مجم مرتين في اليوم ؛ indinavir (IDV) ، 800 مجم ثلاث مرات في اليوم (في حالة عدم توفر IDV ، يمكن استخدام saquinavir ، 600 مجم ثلاث مرات في اليوم). يتم إعطاء الوقاية لمدة 4 أسابيع. للحصول على معلومات وصف كاملة ، انظر إدراج الحزمة. 4 تعريفات مخاطر التعرض للدم عن طريق الجلد: أعلى مخاطر- حجم أكبر من الدم (على سبيل المثال ، إصابة عميقة بإبرة مجوفة ذات قطر كبير سابقًا في وريد أو شريان المريض المصدر ، ولا سيما التي تنطوي على حقن دم المريض المصدر) والدم الذي يحتوي على نسبة عالية من فيروس نقص المناعة البشرية (على سبيل المثال ، مصدر مصاب بمرض فيروسات قهقرية حاد أو الإيدز في المرحلة النهائية ؛ يمكن النظر في قياس الحمل الفيروسي ، ولكن لم يتم تقييم استخدامه فيما يتعلق بـ PEP). زيادة خطر- التعرض لكميات أكبر من الدم أو الدم مع نسبة عالية من فيروس نقص المناعة البشرية. لا يوجد خطر متزايد- التعرض لحجم أكبر من الدم ولا للدم ذي العيار العالي من فيروس نقص المناعة البشرية (على سبيل المثال ، إصابة إبرة خياطة صلبة من مريض مصدر مصاب بعدوى فيروس العوز المناعي البشري بدون أعراض).  5 قد لا يكون هناك ما يبرر السمية المحتملة لعقار إضافي. 6 يشمل السائل المنوي. إفرازات مهبلية السوائل النخاعية ، الزليلي ، الجنبي ، البريتوني ، التامور ، والسوائل التي يحيط بالجنين.  7 بالنسبة للبشرة ، تزداد مخاطر التعرض التي تنطوي على نسبة عالية من فيروس نقص المناعة البشرية ، أو التلامس لفترات طويلة ، أو منطقة واسعة ، أو منطقة تتعرض فيها سلامة الجلد للخطر بشكل واضح. بالنسبة لتعرض الجلد دون زيادة المخاطر ، فإن مخاطر سمية الأدوية تفوق فوائد PEP.

تتطلب المادة 14 (3) من توجيه EEC 89/391 / EEC بشأن التطعيم فقط توفير اللقاحات الفعالة ، إن وجدت ، للعمال المعرضين الذين ليسوا محصنين بالفعل. كان هناك توجيه تعديلي 93/88 / EEC يحتوي على مدونة ممارسات موصى بها تتطلب تقديم التطعيم للعمال المعرضين للخطر مجانًا ، وإبلاغهم بفوائد ومساوئ التطعيم وعدم التطعيم ، والحصول على شهادة التطعيم ( منظمة الصحة العالمية 1990).

سيؤدي استخدام لقاح التهاب الكبد B والضوابط البيئية المناسبة إلى منع جميع حالات العدوى المهنية بفيروس التهاب الكبد B تقريبًا. إن الحد من تعرض الدم وتقليل إصابات الوخز في أماكن الرعاية الصحية سيقلل أيضًا من خطر انتقال الفيروسات الأخرى المنقولة بالدم.

التهاب الكبد C. يشبه انتقال فيروس التهاب الكبد الفيروسي التهاب الكبد الفيروسي سي ، ولكن العدوى تستمر في معظم المرضى إلى أجل غير مسمى وتتطور بشكل متكرر إلى عقابيل طويلة المدى (Alter et al.1992). معدل انتشار مضادات التهاب الكبد سي بين العاملين في مجال الرعاية الصحية في المستشفيات في الولايات المتحدة يتراوح من 1 إلى 2٪ (Alter 1993). العاملون في مجال الرعاية الصحية الذين يتعرضون لإصابات عرضية من الوخز بالإبر الملوثة بالدم المضاد لفيروس التهاب الكبد C لديهم خطر 5 إلى 10٪ من الإصابة بعدوى التهاب الكبد الفيروسي (لامفير وآخرون 1994 ؛ ميتسوي وآخرون 1992). كان هناك تقرير واحد عن انتقال فيروس التهاب الكبد سي بعد تناثر الدم في الملتحمة (سارتوري وآخرون 1993). تتكون تدابير الوقاية مرة أخرى من الالتزام بالاحتياطات العامة والوقاية من الإصابة عن طريق الجلد ، حيث لا يتوفر لقاح ولا يبدو أن الجلوبيولين المناعي فعال.

التهاب الكبد D. يتطلب فيروس التهاب الكبد D وجود فيروس التهاب الكبد B للتكاثر ؛ وبالتالي ، يمكن أن يصيب HDV الأشخاص فقط كعدوى مصاحبة لـ HBV الحاد أو كعدوى إضافية لعدوى HBV المزمنة. يمكن أن تزيد عدوى HDV من شدة أمراض الكبد ؛ تم الإبلاغ عن حالة واحدة من عدوى التهاب الكبد HDV المكتسب مهنياً (Lettau et al. 1986). كما أن التطعيم ضد التهاب الكبد B للأشخاص المعرضين للإصابة بفيروس التهاب الكبد B سيمنع الإصابة بفيروس التهاب الكبد B ؛ ومع ذلك ، لا يوجد لقاح للوقاية من عدوى فيروس التهاب الكبد (HDV) لحامل فيروس التهاب الكبد B. تتكون تدابير الوقاية الأخرى من الالتزام بالاحتياطات العالمية والوقاية من الإصابة عن طريق الجلد.

فيروس نقص المناعة البشرية HIV

تم التعرف على أولى حالات الإيدز في يونيو من عام 1981. في البداية ، كان أكثر من 92٪ من الحالات المبلغ عنها في الولايات المتحدة في الرجال المثليين أو ثنائيي الجنس. ومع ذلك ، بحلول نهاية عام 1982 ، تم تحديد حالات الإيدز بين متعاطي المخدرات بالحقن ومتلقي نقل الدم ومرضى الهيموفيليا الذين عولجوا بمركزات عامل التخثر والأطفال والهايتيين. الإيدز هو نتيجة الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية الذي تم عزله عام 1985. وانتشر فيروس نقص المناعة البشرية بسرعة. في الولايات المتحدة ، على سبيل المثال ، حدثت أول 100,000 حالة إصابة بالإيدز بين عامي 1981 و 1989 ؛ حدثت الحالات الـ 100,000 الثانية بين عامي 1989 و 1991. واعتبارًا من يونيو 1994 ، تم الإبلاغ عن 401,749 حالة من حالات الإيدز في الولايات المتحدة (CDC 1994b).

على الصعيد العالمي ، أثر فيروس نقص المناعة البشرية على العديد من البلدان بما في ذلك تلك الموجودة في إفريقيا وآسيا وأوروبا. واعتباراً من 31 كانون الأول / ديسمبر 1994 ، تم إبلاغ منظمة الصحة العالمية بـ 1,025,073،20،851,628 حالة تراكمية للإيدز لدى البالغين والأطفال. ويمثل هذا زيادة بنسبة 1993٪ عن 18 حالة تم الإبلاغ عنها حتى ديسمبر 1.5. ويقدر أن 1970 مليون بالغ وحوالي 1980 مليون طفل أصيبوا بفيروس نقص المناعة البشرية منذ بداية الجائحة (أواخر السبعينيات إلى أوائل الثمانينيات) (منظمة الصحة العالمية 1995).

على الرغم من عزل فيروس نقص المناعة البشرية عن دم الإنسان وحليب الثدي والإفرازات المهبلية والسائل المنوي واللعاب والدموع والبول والسائل النخاعي والسائل الأمنيوسي ، فإن الأدلة الوبائية تشير فقط إلى الدم والسائل المنوي والإفرازات المهبلية وحليب الثدي في انتقال الفيروس. أبلغ مركز السيطرة على الأمراض أيضًا عن انتقال فيروس نقص المناعة البشرية نتيجة ملامسة الدم أو إفرازات الجسم الأخرى أو إفرازات من شخص مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية في المنزل (CDC 1994c). تشمل الأنماط الموثقة لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية المهني الاتصال عن طريق الجلد أو الجلد المخاطي بالدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية. من المرجح أن يؤدي التعرض عن طريق الجلد إلى انتقال العدوى أكثر من الاتصال الجلدي المخاطي.

هناك عدد من العوامل التي قد تؤثر على احتمالية انتقال العامل الممرض عن طريق الدم ، بما في ذلك: حجم السائل في التعرض ، ومعيار الفيروس ، وطول فترة التعرض ، والحالة المناعية للعامل. هناك حاجة إلى بيانات إضافية لتحديد أهمية هذه العوامل بدقة. تشير البيانات الأولية من دراسة الحالات والشواهد CDC إلى أنه بالنسبة للتعرض عن طريق الجلد للدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، يكون انتقال فيروس نقص المناعة البشرية أكثر احتمالًا إذا كان المريض المصدر مصابًا بمرض فيروس نقص المناعة البشرية المتقدم وإذا كان التعرض يتضمن لقاحًا أكبر من الدم (على سبيل المثال ، الإصابة بسبب إبرة مجوفة كبيرة التجويف) (Cardo et al. 1995). يمكن أن يختلف عيار الفيروس بين الأفراد وبمرور الوقت داخل فرد واحد. كما أن الدم من الأشخاص المصابين بالإيدز ، خاصة في المراحل النهائية ، قد يكون أكثر عدوى من الدم المأخوذ من الأشخاص في المراحل المبكرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية ، باستثناء ربما أثناء المرض المرتبط بالعدوى الحادة (Cardo et al. 1995).

التعرض المهني والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية

اعتبارًا من ديسمبر 1996 ، أبلغ مركز السيطرة على الأمراض عن 52 من العاملين في مجال الرعاية الصحية في الولايات المتحدة الذين تحولوا مصليًا إلى فيروس نقص المناعة البشرية بعد تعرض مهني موثق لفيروس نقص المناعة البشرية ، بما في ذلك 19 عاملاً في المختبر و 21 ممرضًا وستة أطباء وستة في مهن أخرى. خمسة وأربعون من الـ 52 عاملاً في الرعاية الصحية عانوا من التعرض عن طريق الجلد ، وخمسة تعرضوا لتعرضات جلدية مخاطية ، وواحد تعرض لكل من الجلد والجلد المخاطي وواحد كان لديه طريق غير معروف للتعرض. بالإضافة إلى ذلك ، تم الإبلاغ عن 111 حالة محتملة للعدوى المكتسبة مهنيا. تم التحقيق في هذه الحالات المحتملة ولا توجد مخاطر محددة غير مهنية أو نقل الدم ؛ أبلغ كل منهم عن تعرض مهني عن طريق الجلد أو الجلد المخاطي للدم أو سوائل الجسم ، أو المحاليل المختبرية التي تحتوي على فيروس نقص المناعة البشرية ، ولكن لم يتم توثيق الانقلاب المصلي لفيروس نقص المناعة البشرية الناتج بشكل خاص عن التعرض المهني (CDC 1996a).

في عام 1993 ، لخص مركز الإيدز في مركز مراقبة الأمراض المعدية (المملكة المتحدة) تقارير حالات انتقال فيروس نقص المناعة البشرية المهنية بما في ذلك 37 في الولايات المتحدة وأربعة في المملكة المتحدة و 23 من دول أخرى (فرنسا وإيطاليا وإسبانيا وأستراليا وجنوب إفريقيا ، ألمانيا وبلجيكا) لما مجموعه 64 انقلاب مصلي موثق بعد تعرض مهني محدد. في الفئة المحتملة أو المفترضة ، كان هناك 78 في الولايات المتحدة وستة في المملكة المتحدة و 35 من دول أخرى (فرنسا وإيطاليا وإسبانيا وأستراليا وجنوب إفريقيا وألمانيا والمكسيك والدنمارك وهولندا وكندا وبلجيكا) بالمجموع من 118 (Heptonstall ، Porter and Gill 1993). من المحتمل أن يمثل عدد الإصابات بفيروس نقص المناعة البشرية المكتسبة مهنياً جزءاً فقط من العدد الفعلي بسبب نقص الإبلاغ وعوامل أخرى.

إدارة فيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض

يجب على أصحاب العمل أن يوفروا للعمال نظامًا للشروع على الفور في التقييم والمشورة والمتابعة بعد التعرض المهني المبلغ عنه والذي قد يعرض العامل لخطر الإصابة بعدوى فيروس العوز المناعي البشري. يجب تثقيف العمال وتشجيعهم على الإبلاغ عن حالات التعرض فور حدوثها حتى يمكن تنفيذ التدخلات المناسبة (CDC 1990).

في حالة حدوث تعرض ، يجب تسجيل الظروف في السجل الطبي السري للعامل. تتضمن المعلومات ذات الصلة ما يلي: تاريخ ووقت التعرض ؛ واجب الوظيفة أو المهمة التي يتم أداؤها في وقت التعرض ؛ تفاصيل التعرض وصف مصدر التعرض ، بما في ذلك ، إذا كان معروفًا ، ما إذا كانت مادة المصدر تحتوي على فيروس نقص المناعة البشرية أو فيروس التهاب الكبد بي ؛ وتفاصيل عن الاستشارة وإدارة ما بعد التعرض والمتابعة. يجب إخطار المصدر بالحادث ، وإذا تم الحصول على الموافقة ، يتم اختبار الأدلة المصلية على الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. إذا تعذر الحصول على الموافقة ، فيجب وضع سياسات لاختبار الأفراد المصدرين وفقًا للوائح المعمول بها. يجب الحفاظ على سرية الفرد المصدر في جميع الأوقات.

إذا كان الفرد المصدر مصابًا بالإيدز ، أو معروفًا أنه مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية ، أو يرفض الاختبار أو حالة فيروس نقص المناعة البشرية غير معروفة ، فيجب تقييم العامل سريريًا ومصليًا بحثًا عن دليل على الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية في أقرب وقت ممكن بعد التعرض (خط الأساس) ، وإذا كان سلبيًا ، يجب إعادة اختباره بشكل دوري لمدة لا تقل عن 6 أشهر بعد التعرض (على سبيل المثال ، ستة أسابيع و 12 أسبوعًا وستة أشهر بعد التعرض) لتحديد ما إذا كانت الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية قد حدثت أم لا. يجب نصح العامل بالإبلاغ وطلب التقييم الطبي لأي مرض حاد يحدث خلال فترة المتابعة. خلال فترة المتابعة ، خاصةً أول ستة إلى 12 أسبوعًا بعد التعرض ، يجب نصح العمال المعرضين بالامتناع عن التبرع بالدم أو السائل المنوي أو الأعضاء والامتناع عن أو استخدام تدابير لمنع انتقال فيروس نقص المناعة البشرية أثناء الجماع.

في عام 1990 ، نشر مركز السيطرة على الأمراض بيانًا حول إدارة التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية بما في ذلك الاعتبارات المتعلقة باستخدام زيدوفودين (ZDV) بعد التعرض. بعد مراجعة دقيقة للبيانات المتاحة ، ذكر مركز السيطرة على الأمراض أنه لا يمكن تقييم فعالية زيدوفودين بسبب عدم كفاية البيانات ، بما في ذلك البيانات الحيوانية والبشرية المتاحة (CDC 1990).

في عام 1996 ، دفعت المعلومات التي تشير إلى أن العلاج الوقائي بعد التعرض لـ ZDV (PEP) قد يقلل من خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض المهني للدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية (CDC 1996a) دفعت خدمة الصحة العامة الأمريكية (PHS) إلى تحديث بيان PHS سابق حول الإدارة من التعرض المهني لفيروس نقص المناعة البشرية مع النتائج والتوصيات التالية بشأن PEP (CDC 1996b). على الرغم من حدوث فشل ZDV PEP (Tokars et al. 1993) ، فقد ارتبط ZDV PEP بانخفاض بنسبة 79 ٪ تقريبًا في خطر الانقلاب المصلي لفيروس نقص المناعة البشرية بعد التعرض عن طريق الجلد للدم المصاب بفيروس نقص المناعة البشرية في دراسة الحالات والشواهد بين HCWs (CDC) 1995).

على الرغم من توفر معلومات حول فاعلية وسمية الأدوية المضادة للفيروسات العكوسة من دراسات المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، إلا أنه من غير المؤكد إلى أي مدى يمكن تطبيق هذه المعلومات على الأشخاص غير المصابين الذين يتلقون PEP. في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، فإن العلاج المركب مع النيوكليوسيدات ZDV و lamivudine (3TC) له نشاط مضاد للفيروسات القهقرية أكبر من ZDV وحده وهو فعال ضد العديد من سلالات فيروس نقص المناعة البشرية المقاومة لـ ZDV دون زيادة ملحوظة في السمية (Anon. 1996). توفر إضافة مثبط البروتياز زيادات أكبر في نشاط مضادات الفيروسات القهقرية ؛ من بين مثبطات الأنزيم البروتيني ، يعتبر إندينافير (IDV) أكثر فعالية من saquinavir في الجرعات الموصى بها حاليًا ويبدو أنه يحتوي على تفاعلات دوائية أقل وتأثيرات ضائرة قصيرة المدى مقارنة بالريتونافير (Niu، Stein and Schnittmann 1993). توجد بيانات قليلة لتقييم السمية المحتملة طويلة الأجل (أي المتأخرة) الناتجة عن استخدام هذه الأدوية في الأشخاص غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية.

توصيات PHS التالية مؤقتة لأنها تستند إلى بيانات محدودة بشأن فعالية وسمية PEP وخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية بعد أنواع مختلفة من التعرض. نظرًا لأن معظم حالات التعرض المهني لفيروس نقص المناعة البشرية لا تؤدي إلى انتقال العدوى ، يجب مراعاة السمية المحتملة بعناية عند وصف PEP. قد تكون التغييرات في نظم الأدوية مناسبة ، بناءً على عوامل مثل المظهر المحتمل لمقاومة الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية لفيروس نقص المناعة البشرية من المريض المصدر ، والتوافر المحلي للأدوية والحالات الطبية ، والعلاج الدوائي المتزامن وسمية الدواء لدى العامل المعرض. في حالة استخدام PEP ، يجب أن تشمل مراقبة سمية الأدوية تعداد الدم الكامل واختبارات وظائف الكلى والكبد الكيميائية في الأساس وبعد أسبوعين من بدء PEP. إذا لوحظ وجود سمية ذاتية أو موضوعية ، فيجب النظر في تقليل الدواء أو استبداله ، ويمكن الإشارة إلى مزيد من الدراسات التشخيصية.

يجب التوصية بالوقاية الكيميائية للعمال المعرضين بعد التعرض المهني المرتبط بأعلى خطر لانتقال فيروس نقص المناعة البشرية. بالنسبة للتعرضات ذات المخاطر الأقل ، ولكن التي لا يمكن إهمالها ، يجب تقديم PEP ، مع تحقيق التوازن بين المخاطر المنخفضة ضد استخدام الأدوية ذات الفعالية والسمية غير المؤكدة. بالنسبة للتعرضات ذات المخاطر التي لا تذكر ، لا يوجد ما يبرر PEP (انظر الجدول 2 ). يجب إبلاغ العمال المعرضين أن المعرفة حول فعالية وسمية PEP محدودة ، وأنه بالنسبة لعوامل أخرى غير ZDV ، فإن البيانات محدودة فيما يتعلق بالسمية لدى الأشخاص غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو الحوامل وأن أي أو جميع الأدوية الخاصة بـ PEP قد يتم رفضها بواسطة العامل المكشوف.

يجب أن يبدأ العلاج الوقائي بعد التعرض للإصابة على الفور ، ويفضل أن يكون ذلك بعد ساعة إلى ساعتين من التعرض. على الرغم من أن الدراسات التي أجريت على الحيوانات تشير إلى أن PEP ربما لا يكون فعالًا عندما يبدأ بعد 1 إلى 2 ساعة من التعرض (Niu، Stein and Schnittmann 24؛ Gerberding 36) ، فإن الفترة التي بعدها لا يكون هناك فائدة من PEP للبشر غير محددة. يمكن النظر في بدء العلاج بعد فترة أطول (على سبيل المثال ، من أسبوع إلى أسبوعين) لأعلى حالات التعرض للخطر ؛ حتى إذا لم يتم منع العدوى ، فقد يكون العلاج المبكر لعدوى فيروس العوز المناعي البشري الحادة مفيدًا (Kinloch-de-los et al. 1993).

إذا كان المريض المصدر أو حالة فيروس نقص المناعة البشرية للمريض غير معروفة ، فيجب تحديد بدء PEP على أساس كل حالة على حدة ، بناءً على مخاطر التعرض واحتمالية الإصابة في مرضى معروفين أو محتملين.

مسببات الأمراض الأخرى المنقولة بالدم

كما تم نقل الزهري والملاريا وداء البابيزيا وداء البروسيلات وداء اللولبية النحيفة والتهابات فيروسية وحمى الانتكاس ومرض كروتزفيلد جاكوب وفيروس T-lymphotropic البشري من النوع 1 والحمى النزفية الفيروسية عن طريق الدم (CDC 1988a ؛ Benenson 1990). ونادرا ما يتم تسجيل النقل المهني لهؤلاء العوامل ، هذا إن وجد.

منع انتقال مسببات الأمراض المنقولة بالدم

هناك العديد من الاستراتيجيات الأساسية التي تتعلق بمنع الانتقال المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم. يمكن تحقيق منع التعرض ، وهو الدعامة الأساسية للصحة المهنية ، عن طريق الاستبدال (على سبيل المثال ، استبدال جهاز غير آمن بآخر أكثر أمانًا) ، والضوابط الهندسية (أي الضوابط التي تعزل أو تزيل الخطر) ، والضوابط الإدارية (على سبيل المثال ، حظر إعادة رسم الإبر بتقنية اليدين) واستخدام معدات الحماية الشخصية. الخيار الأول هو "هندسة المشكلة".

من أجل تقليل التعرض لمسببات الأمراض المنقولة بالدم ، يلزم الالتزام بالمبادئ العامة لمكافحة العدوى ، فضلاً عن الامتثال الصارم للإرشادات الوقائية العالمية. تشمل المكونات الهامة للاحتياطات العامة استخدام معدات الحماية الشخصية المناسبة ، مثل القفازات والعباءات وحماية العين ، عند توقع التعرض لسوائل الجسم التي يحتمل أن تكون معدية. تعتبر القفازات من أهم الحواجز بين العامل والمواد المعدية. في حين أنها لا تمنع الوخز بالإبر ، يتم توفير الحماية للجلد. يجب ارتداء القفازات عند توقع ملامسة الدم أو سوائل الجسم. لا ينصح بغسل القفازات. كما تنصح التوصيات العمال باتخاذ الاحتياطات اللازمة لمنع الإصابات الناجمة عن الإبر والمشارط وغيرها من الأدوات أو الأجهزة الحادة أثناء الإجراءات ؛ عند تنظيف الأدوات المستخدمة ؛ أثناء التخلص من الإبر المستعملة ؛ وعند التعامل مع الأدوات الحادة بعد الإجراءات.

التعرض للدم عن طريق الجلد

نظرًا لأن الخطر الرئيسي للإصابة بالعدوى ناتج عن التعرض بالحقن من الأدوات الحادة مثل إبر الحقن ، فإن الضوابط الهندسية مثل إبر إعادة الإبر ، وأنظمة IV بدون إبرة ، وإبر خياطة غير حادة ، والاختيار المناسب واستخدام حاويات التخلص من الأدوات الحادة لتقليل التعرض للإصابات عن طريق الجلد هي مكونات مهمة من الاحتياطات العالمية.

يحدث النوع الأكثر شيوعًا من التلقيح عن طريق الجلد من خلال إصابة الوخز بالإبرة غير المقصودة ، ويرتبط الكثير منها بإعادة حشو الإبر. وقد أشار العمال إلى الأسباب التالية كأسباب للتجديد: عدم القدرة على التخلص بشكل صحيح من الإبر على الفور ، وحاويات التخلص من الأدوات الحادة بعيدًا جدًا ، وقلة الوقت ، ومشاكل المهارة ، وتفاعل المريض.

يمكن إعادة تصميم الإبر والأجهزة الحادة الأخرى لمنع نسبة كبيرة من التعرض عن طريق الجلد. يجب توفير حاجز ثابت بين اليدين والإبرة بعد الاستخدام. يجب أن تبقى أيدي العامل خلف الإبرة. يجب أن تكون أي ميزة أمان جزءًا لا يتجزأ من الجهاز. يجب أن يكون التصميم بسيطًا ويجب أن يكون التدريب قليلًا أو معدومًا (Jagger et al. 1988).

يجب أن يكون تنفيذ أجهزة إبرة أكثر أمانًا مصحوبًا بالتقييم. في عام 1992 ، نشرت جمعية المستشفيات الأمريكية (AHA) موجزًا ​​لمساعدة المستشفيات في اختيار وتقييم واعتماد أجهزة إبرة أكثر أمانًا (AHA 1992). وذكر الإيجاز أنه "نظرًا لأن أجهزة الإبر الأكثر أمانًا ، على عكس الأدوية والعلاجات الأخرى ، لا تخضع لاختبارات سريرية للتأكد من سلامتها وفعاليتها قبل تسويقها ، فإن المستشفيات في الأساس" وحدها "عندما يتعلق الأمر باختيار المنتجات المناسبة لاحتياجاتها المؤسسية المحددة ". تشتمل وثيقة AHA على إرشادات لتقييم واعتماد أجهزة إبرة أكثر أمانًا ، ودراسات حالة لاستخدام أجهزة السلامة ، واستمارات التقييم وإدراج بعض المنتجات ، ولكن ليس كلها ، في السوق الأمريكية.

قبل تنفيذ جهاز جديد ، يجب على مؤسسات الرعاية الصحية التأكد من وجود نظام مناسب لمراقبة الوخز بالإبر. من أجل تقييم فعالية الأجهزة الجديدة بدقة ، يجب التعبير عن عدد حالات التعرض المبلغ عنها كمعدل حدوث.

تشمل القواسم المحتملة للإبلاغ عن عدد إصابات الوخز بالإبر أيام المريض وساعات العمل وعدد الأجهزة المشتراة وعدد الأجهزة المستخدمة وعدد الإجراءات التي تم إجراؤها. يعد جمع معلومات محددة عن الإصابات المتعلقة بالجهاز مكونًا مهمًا لتقييم فعالية الجهاز الجديد. تشمل العوامل التي يجب أخذها في الاعتبار عند جمع المعلومات حول إصابات الوخز بالإبر ما يلي: توزيع المنتجات الجديدة والتخزين والتتبع ؛ تحديد المستخدمين ؛ إزالة الأجهزة الأخرى ؛ التوافق مع الأجهزة الأخرى (خاصة معدات IV) ؛ سهولة الاستعمال؛ والفشل الميكانيكي. تشمل العوامل التي قد تسهم في التحيز الامتثال واختيار الموضوع والإجراءات والاستدعاء والتلوث والإبلاغ والمتابعة. تشمل مقاييس النتائج المحتملة معدلات إصابات الوخز بالإبر ، والامتثال لـ HCW ، ومضاعفات رعاية المرضى والتكلفة.

أخيرًا ، يعد التدريب وردود الفعل من العمال مكونات مهمة لأي برنامج ناجح للوقاية من الوخز بالإبر. يعد قبول المستخدم عاملاً بالغ الأهمية ، ولكنه نادرًا ما يحظى باهتمام كافٍ.

يجب القضاء على الإصابات الجلدية أو تقليلها إذا توفرت الضوابط الهندسية المناسبة. إذا كان العاملون في مجال الرعاية الصحية ولجان تقييم المنتج والمسؤولون وأقسام المشتريات يعملون معًا لتحديد مكان وما هي الأجهزة الأكثر أمانًا المطلوبة ، فيمكن الجمع بين السلامة وفعالية التكلفة. النقل المهني لمسببات الأمراض المنقولة بالدم مكلف ، سواء من حيث المال أو التأثير على الموظف. تسبب كل إصابة ناتجة عن الوخز ضغطًا لا داعي له على الموظف وقد تؤثر على الأداء الوظيفي. قد تكون الإحالة إلى أخصائيي الصحة العقلية للحصول على المشورة الداعمة مطلوبة.

باختصار ، يعد اتباع نهج شامل للوقاية أمرًا ضروريًا للحفاظ على بيئة آمنة وصحية لتقديم خدمات الرعاية الصحية. تشمل استراتيجيات الوقاية استخدام اللقاحات والوقاية بعد التعرض والوقاية من إصابات الوخز بالإبر أو الحد منها. يمكن الوقاية من إصابات الوخز بالإبر من خلال تحسين سلامة الأجهزة التي تحمل الإبر ، وتطوير إجراءات للاستخدام والتخلص الآمن والالتزام بتوصيات مكافحة العدوى.

شكر وتقدير: يشكر المؤلفون مريم التر ولورنس ريد وباربرا جوتش لمراجعتهم للمخطوطات.

 

الرجوع

الأربعاء، مارس 02 2011 16: 10

الوقاية من السل ومكافحته ومراقبته

انتقال المتفطرة السلية هو خطر معترف به في مرافق الرعاية الصحية. يختلف حجم الخطر على العاملين في مجال الرعاية الصحية بشكل كبير حسب نوع مرفق الرعاية الصحية ، وانتشار مرض السل في المجتمع ، والسكان المرضى الذين يتم خدمتهم ، والمجموعة المهنية في الرعاية الصحية ، ومنطقة مرفق الرعاية الصحية التي يعمل فيها العاملون في مجال الرعاية الصحية ، والفعالية. من تدخلات مكافحة عدوى السل. قد تكون المخاطر أعلى في المناطق التي يتم فيها توفير الرعاية لمرضى السل قبل التشخيص والبدء في علاج السل واحتياطات العزل (على سبيل المثال ، في مناطق الانتظار في العيادة وأقسام الطوارئ) أو حيث يتم تنفيذ إجراءات التشخيص أو العلاج التي تحفز السعال. انتقال المستشفيات من م. مرض السل يرتبط بالاتصال الوثيق مع الأشخاص المصابين بالسل المعدي وبإجراء بعض الإجراءات (مثل تنظير القصبات والتنبيب والشفط داخل القصبة الهوائية والري المفتوح بالخراج وتشريح الجثة). قد يؤدي تحريض البلغم وعلاجات الهباء الجوي التي تحفز السعال إلى زيادة احتمالية انتقال العدوى م. مرض السل. يجب أن يكون العاملون في مرافق الرعاية الصحية متيقظين بشكل خاص للحاجة إلى منع انتقال العدوى م. مرض السل في تلك المرافق التي يعمل فيها الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة (مثل الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية) أو يتلقون الرعاية - خاصة إذا تم تنفيذ إجراءات تحفيز السعال ، مثل تحفيز البلغم وعلاجات البنتاميدين البخاخة.

انتقال المرض

م. مرض السل يتم حملها في جزيئات محمولة بالهواء ، أو نوى قطيرات ، والتي يمكن أن تتولد عندما يعطس الأشخاص المصابون بالسل الرئوي أو الحنجري ، أو يسعلون ، أو يتكلمون أو يغنون. يتراوح حجم الجسيمات من 1 إلى 5 ميكرومتر ويمكن لتيارات الهواء العادية أن تبقيها محمولة جواً لفترات زمنية طويلة وتنتشرها في جميع أنحاء الغرفة أو المبنى. تحدث العدوى عندما يستنشق شخص حساس نوى قطيرات تحتوي على م. مرض السل وتعبر نوى القطيرات الفم أو الممرات الأنفية والجهاز التنفسي العلوي والشعب الهوائية لتصل إلى الحويصلات الهوائية في الرئتين. بمجرد دخول الحويصلات الهوائية ، يتم امتصاص الكائنات الحية بواسطة الضامة السنخية وتنتشر في جميع أنحاء الجسم. عادة في غضون أسبوعين إلى عشرة أسابيع بعد الإصابة الأولية م. مرض السل، فإن الاستجابة المناعية تحد من تكاثر وانتشار عصيات الحديبة ؛ ومع ذلك ، فإن بعض العصيات تظل كامنة وقابلة للحياة لسنوات عديدة. يشار إلى هذه الحالة باسم عدوى السل الكامنة. عادةً ما يكون لدى الأشخاص المصابين بعدوى السل الكامنة نتائج إيجابية في اختبار الجلد المشتق من البروتين المنقى (PPD) ، لكن لا تظهر عليهم أعراض السل النشط ، كما أنهم غير معديين.

بشكل عام ، الأشخاص المصابون م. مرض السل لديهم ما يقرب من 10 ٪ من خطر الإصابة بالسل النشط خلال حياتهم. يكون هذا الخطر أكبر خلال العامين الأولين بعد الإصابة. الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة لديهم مخاطر أكبر لتطور عدوى السل الكامن إلى مرض السل النشط ؛ تعد الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية أقوى عامل خطر معروف لهذا التقدم. الأشخاص المصابون بعدوى السل الكامنة والذين يصابون بفيروس نقص المناعة البشرية لديهم ما يقرب من 8 إلى 10 ٪ من خطر الإصابة بالسل النشط سنويًا. الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية الذين يعانون بالفعل من كبت المناعة بشدة والذين أصيبوا حديثًا بالعدوى م. مرض السل لديهم مخاطر أكبر للإصابة بالسل النشط.

احتمالية تعرض الشخص لها م. مرض السل سوف تصاب بالعدوى يعتمد بشكل أساسي على تركيز نوى القطيرات المعدية في الهواء ومدة التعرض. تشمل خصائص مريض السل التي تعزز انتقال العدوى ما يلي:

  • مرض في الرئتين أو الشعب الهوائية أو الحنجرة
  • وجود السعال أو غيرها من تدابير الزفير القوية
  • وجود عصيات صامدة للأحماض (AFB) في البلغم
  • فشل المريض في تغطية الفم والأنف عند السعال أو العطس
  • وجود تجويف على صورة الصدر الشعاعية
  • مدة غير مناسبة أو قصيرة من العلاج الكيميائي
  • إدارة الإجراءات التي يمكن أن تسبب السعال أو تسبب الهباء الجوي م. مرض السل (على سبيل المثال ، تحريض البلغم).

 

تشمل العوامل البيئية التي تزيد من احتمالية انتقال العدوى ما يلي:

  • التعرض في أماكن مغلقة صغيرة نسبيًا
  • التهوية الموضعية أو العامة غير الكافية التي تؤدي إلى عدم كفاية التخفيف و / أو إزالة نوى القطيرات المعدية
  • إعادة تدوير الهواء الذي يحتوي على نوى القطيرات المعدية.

 

خصائص الأشخاص المعرضين لها م. مرض السل التي قد تؤثر على خطر الإصابة بالعدوى غير محددة بشكل جيد. بشكل عام ، الأشخاص الذين أصيبوا سابقاً ب م. مرض السل قد تكون أقل عرضة للإصابة اللاحقة. ومع ذلك ، يمكن أن تحدث العدوى مرة أخرى بين الأشخاص المصابين سابقًا ، خاصةً إذا كانوا يعانون من نقص المناعة الشديد. من المحتمل ألا يؤثر التطعيم باستخدام عصيات كالميت وجورين (BCG) على خطر الإصابة بالعدوى ؛ بدلا من ذلك ، فإنه يقلل من خطر التقدم من عدوى السل الكامنة إلى السل النشط. أخيرًا ، على الرغم من أنه ثبت جيدًا أن عدوى فيروس العوز المناعي البشري تزيد من احتمالية التقدم من عدوى السل الكامنة إلى السل النشط ، فمن غير المعروف ما إذا كانت عدوى فيروس العوز المناعي البشري تزيد من خطر الإصابة إذا تعرضت للإصابة. م. مرض السل.

علم الأوبئة

تم الإبلاغ عن العديد من حالات تفشي مرض السل بين الأشخاص في مرافق الرعاية الصحية مؤخرًا في الولايات المتحدة. تضمنت العديد من هذه الفاشيات انتقال سلالات مقاومة للأدوية المتعددة من م. مرض السل لكل من المرضى وعاملي الرعاية الصحية. كان معظم المرضى وبعض العاملين في مجال الرعاية الصحية من الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين تطورت العدوى الجديدة لديهم بسرعة إلى مرض نشط. كانت الوفيات المرتبطة بهذه الفاشيات عالية (تتراوح من 43 إلى 93٪). علاوة على ذلك ، كانت الفترة الفاصلة بين التشخيص والوفاة قصيرة (بمدى متوسط ​​فترات من 4 إلى 16 أسبوعًا). تضمنت العوامل المساهمة في هذه الفاشيات التشخيص المتأخر لمرض السل ، وتأخر التعرف على مقاومة الأدوية ، وتأخر بدء العلاج الفعال ، وكل ذلك أدى إلى الإصابة بالعدوى لفترات طويلة ، وتأخر البدء ، وعدم كفاية مدة عزل السل ، وعدم كفاية التهوية في غرف عزل السل ، وهفوات السل. ممارسات العزل والاحتياطات غير الكافية لإجراءات تحفيز السعال ونقص الحماية التنفسية الكافية.

أساسيات مكافحة عدوى السل

يتطلب برنامج مكافحة عدوى السل الفعال تحديدًا مبكرًا وعزلًا وعلاجًا فعالًا للأشخاص المصابين بالسل النشط. يجب أن يكون التركيز الأساسي لخطة مكافحة عدوى السل على تحقيق هذه الأهداف الثلاثة. في جميع مرافق الرعاية الصحية ، لا سيما تلك التي يعمل فيها الأشخاص المعرضون لخطر الإصابة بالسل أو يتلقون الرعاية ، يجب تطوير سياسات وإجراءات مكافحة السل ومراجعتها بشكل دوري وتقييم فعاليتها لتحديد الإجراءات اللازمة لتقليل مخاطر الانتقال. من م. مرض السل.

يجب أن يستند برنامج مكافحة عدوى السل إلى تسلسل هرمي لإجراءات المكافحة. يستخدم المستوى الأول من التسلسل الهرمي ، والذي يؤثر على أكبر عدد من الأشخاص ، تدابير إدارية تهدف في المقام الأول إلى تقليل مخاطر تعريض الأشخاص غير المصابين بالسل المعدي. تشمل هذه التدابير:

  • تطوير وتنفيذ سياسات وبروتوكولات مكتوبة فعالة لضمان التحديد السريع والعزل والتقييم التشخيصي وعلاج الأشخاص المحتمل إصابتهم بالسل
  • تنفيذ ممارسات العمل الفعالة بين العاملين في مجال الرعاية الصحية في مرفق الرعاية الصحية (على سبيل المثال ، ارتداء حماية الجهاز التنفسي بشكل صحيح وإبقاء أبواب غرف العزل مغلقة)
  • تثقيف وتدريب وإرشاد العاملين في مجال الرعاية الصحية حول مرض السل
  • فحص العاملين في مجال الرعاية الصحية بحثًا عن عدوى السل وأمراضه.

 

المستوى الثاني من التسلسل الهرمي هو استخدام الضوابط الهندسية لمنع الانتشار وتقليل تركيز نوى القطيرات المعدية. تشمل هذه الضوابط:

  • التحكم المباشر في المصدر باستخدام تهوية العادم المحلي
  • التحكم في اتجاه تدفق الهواء لمنع تلوث الهواء في المناطق المجاورة للمصدر المعدي
  • تخفيف وإزالة الهواء الملوث عن طريق التهوية العامة
  • تنقية الهواء عن طريق ترشيح الهواء أو الإشعاع فوق البنفسجي المبيد للجراثيم (UVGI).

 

يقلل المستويان الأولان من التسلسل الهرمي من عدد المناطق في مرفق الرعاية الصحية حيث قد يحدث التعرض لمرض السل المعدي ، ويقللان من المخاطر في تلك المناطق القليلة التي يتعرضون فيها للسل ، ولكن لا يقضيان عليهما. م. مرض السل لا يزال من الممكن حدوثه (على سبيل المثال ، الغرف التي يتم فيها عزل المرضى المصابين بالسل المعدي المعروف أو المشتبه فيه وغرف العلاج التي يتم فيها إجراء عمليات تحفيز السعال أو توليد الهباء الجوي على هؤلاء المرضى). لأن الأشخاص الذين يدخلون هذه الغرف قد يتعرضون ل م. مرض السل، المستوى الثالث من التسلسل الهرمي هو استخدام معدات الحماية التنفسية الشخصية في هذه المواقف وبعض المواقف الأخرى التي يكون فيها خطر الإصابة بالعدوى م. مرض السل قد تكون أعلى نسبيًا.

تدابير محددة للحد من مخاطر انتقال م. مرض السل تشمل ما يلي:

1.    تكليف أشخاص محددين في مرفق الرعاية الصحية بالمسؤولية الإشرافية لتصميم وتنفيذ وتقييم وصيانة برنامج مكافحة عدوى السل.

2.    إجراء تقييم للمخاطر لتقييم مخاطر انتقال المرض م. مرض السل في جميع مناطق مرفق الرعاية الصحية ، تطوير برنامج مكتوب لمكافحة عدوى السل بناءً على تقييم المخاطر وتكرار تقييم المخاطر بشكل دوري لتقييم فعالية برنامج مكافحة عدوى السل. يجب أن تستند تدابير مكافحة عدوى السل لكل مرفق رعاية صحية إلى تقييم دقيق لمخاطر انتقال المرض م. مرض السل في هذا المكان بالذات. يجب أن تكون الخطوة الأولى في تطوير برنامج مكافحة عدوى السل هي إجراء تقييم أساسي للمخاطر لتقييم مخاطر انتقال المرض م. مرض السل في كل منطقة ومجموعة مهنية في المنشأة. يمكن بعد ذلك تطوير التدخلات المناسبة لمكافحة العدوى على أساس المخاطر الفعلية. يجب إجراء تقييمات المخاطر لجميع المرضى الداخليين والخارجيين (على سبيل المثال ، المكاتب الطبية وعيادات الأسنان). يجب أن يعتمد تصنيف المخاطر بالنسبة لمنشأة ما ولمنطقة معينة وفئة مهنية معينة على صورة مرض السل في المجتمع ، أو عدد مرضى السل المعدي الذين تم إدخالهم إلى المنطقة أو الجناح ، أو العدد التقديري لمرضى السل المعدي. إلى من قد يتعرض له العاملون في مجال الرعاية الصحية في مجموعة مهنية ونتائج تحليل تحويلات اختبار HCW PPD (عند الاقتضاء) والانتقال المحتمل من شخص إلى شخص م. مرض السل. بغض النظر عن مستوى المخاطر ، يجب ألا تختلف إدارة المرضى المصابين بالسل المعدي المعروف أو المشتبه فيه. ومع ذلك ، فإن مؤشر الاشتباه في الإصابة بمرض السل المعدي بين المرضى ، وتكرار اختبار الجلد HCW PPD ، وعدد غرف عزل السل وعوامل أخرى سيعتمد على مستوى خطر انتقال المرض. م. مرض السل في المنشأة أو المنطقة أو المجموعة المهنية.

3.    تطوير وتنفيذ وإنفاذ السياسات والبروتوكولات لضمان التحديد المبكر والتقييم التشخيصي والعلاج الفعال للمرضى الذين قد يكون لديهم مرض السل المعدي. يمكن النظر في تشخيص مرض السل لأي مريض يعاني من سعال مستمر (على سبيل المثال ، سعال يستمر لمدة تزيد عن 3 أسابيع) أو علامات أو أعراض أخرى متوافقة مع السل النشط (مثل البلغم الدموي ، والتعرق الليلي ، وفقدان الوزن ، وفقدان الشهية أو فقدان الشهية. نشاط). ومع ذلك ، فإن مؤشر الاشتباه في الإصابة بالسل سوف يختلف في مناطق جغرافية مختلفة وسيعتمد على انتشار السل والخصائص الأخرى للسكان الذين يخدمهم المرفق. يجب أن يكون مؤشر الاشتباه في الإصابة بالسل مرتفعًا جدًا في المناطق الجغرافية أو بين مجموعات المرضى التي يكون فيها انتشار مرض السل مرتفعًا. يجب إجراء التدابير التشخيصية المناسبة وتنفيذ احتياطات السل للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالسل النشط.

4.    توفير الفرز الفوري والإدارة المناسبة للمرضى في العيادات الخارجية الذين قد يكون لديهم مرض السل المعدي. يجب أن يتضمن فرز المرضى في أماكن الرعاية الإسعافية وأقسام الطوارئ جهودًا حثيثة لتحديد المرضى المصابين بالسل النشط على وجه السرعة. يجب تدريب العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين هم أول نقاط الاتصال في المرافق التي تخدم السكان المعرضين لخطر الإصابة بالسل على طرح الأسئلة التي من شأنها تسهيل تحديد المرضى الذين يعانون من علامات وأعراض توحي بمرض السل. يجب تقييم المرضى الذين تظهر عليهم علامات أو أعراض تدل على الإصابة بالسل على الفور لتقليل مقدار الوقت الذي يقضونه في مناطق الرعاية الإسعافية. يجب اتباع احتياطات السل أثناء إجراء التقييم التشخيصي لهؤلاء المرضى. يجب أن تتضمن احتياطات السل في بيئة الرعاية الإسعافية وضع هؤلاء المرضى في منطقة منفصلة بعيدًا عن المرضى الآخرين وليس في مناطق انتظار مفتوحة (من الناحية المثالية ، في غرفة أو حاوية تفي بمتطلبات عزل مرض السل) ، وإعطاء هؤلاء المرضى أقنعة جراحية لارتدائها وإرشادهم عليهم الحفاظ على أقنعةهم وإعطاء هؤلاء المرضى المناديل الورقية وإرشادهم إلى تغطية أفواههم وأنوفهم بالمناديل عند السعال أو العطس. صممت الأقنعة الجراحية لمنع إفرازات الجهاز التنفسي للشخص الذي يرتدي القناع من دخول الهواء. عندما لا يكونون في غرفة عزل السل ، يجب على المرضى المشتبه في إصابتهم بالسل ارتداء أقنعة جراحية لتقليل طرد نوى القطيرات في الهواء. لا يحتاج هؤلاء المرضى إلى ارتداء أجهزة التنفس الصناعي المصممة لتصفية الهواء قبل استنشاقه من قبل الشخص الذي يرتدي القناع. يجب ألا يرتدي المرضى المشتبه في إصابتهم بالسل أو المعروف عنهم جهاز تنفس يحتوي على صمام زفير ، لأن الجهاز لن يوفر أي عائق أمام طرد نوى القطيرات في الهواء.

5.    الشروع الفوري في عزل السل والحفاظ عليه للأشخاص الذين قد يكونون مصابين بالسل المعدي والذين يتم إدخالهم إلى مرافق المرضى الداخليين. في المستشفيات وغيرها من مرافق المرضى الداخليين ، يجب وضع أي مريض يشتبه في إصابته أو من المعروف أنه مصاب بمرض السل في غرفة عزل السل التي تحتوي حاليًا على خصائص تهوية موصى بها (انظر أدناه). يجب أن تحدد السياسات المكتوبة لبدء العزلة مؤشرات للعزل ، والشخص (الأشخاص) المصرح لهم ببدء العزلة ووقفها ، وممارسات العزل التي يجب اتباعها ، ومراقبة العزل ، وإدارة المرضى الذين لا يلتزمون بممارسات العزل ومعايير العزلة المتوقفة.

6.    التخطيط الفعال لترتيبات التفريغ. قبل خروج مريض السل من مرفق الرعاية الصحية ، يجب أن يتعاون موظفو المرفق وسلطات الصحة العامة لضمان استمرار العلاج. يجب أن يتضمن تخطيط الخروج في مرفق الرعاية الصحية ، كحد أدنى ، موعدًا مؤكدًا للمرضى الخارجيين مع المزود الذي سيتولى إدارة المريض حتى يتم شفاء المريض ، والأدوية الكافية لتناولها حتى موعد العيادة الخارجية ووضعها في إدارة الحالة (على سبيل المثال ، الملاحظة المباشرة العلاج (DOT)) أو برامج التوعية لقسم الصحة العامة. يجب البدء في هذه الخطط ووضعها قبل خروج المريض.

7.    تطوير وتركيب وصيانة وتقييم التهوية وغيرها من الضوابط الهندسية لتقليل احتمالية التعرض للهواء م. مرض السل. تهوية العادم المحلية هي تقنية مفضلة للتحكم في المصدر ، وغالبًا ما تكون الطريقة الأكثر فعالية لاحتواء الملوثات المحمولة جواً لأنها تلتقط هذه الملوثات بالقرب من مصدرها قبل أن تتمكن من الانتشار. لذلك ، يجب استخدام هذه التقنية ، إذا كان ذلك ممكنًا ، في أي مكان يتم فيه تنفيذ إجراءات توليد الهباء الجوي. يستخدم نوعان أساسيان من أجهزة العادم المحلية أغطية: النوع المغلق ، حيث يقوم غطاء المحرك إما جزئيًا أو كليًا بإحاطة المصدر المعدي ، والنوع الخارجي ، حيث يكون المصدر المعدي قريبًا من الغطاء ولكن خارج الغطاء. تُفضل دائمًا الأغطية أو الأكشاك أو الخيام المغلقة بالكامل على الأنواع الخارجية نظرًا لقدرتها الفائقة على منع الملوثات من الهروب إلى منطقة التنفس الخاصة بـ HCW. يمكن استخدام التهوية العامة لعدة أغراض ، بما في ذلك تخفيف الهواء الملوث وإزالته ، والتحكم في أنماط تدفق الهواء داخل الغرف والتحكم في اتجاه تدفق الهواء في جميع أنحاء المنشأة. تعمل التهوية العامة على الحفاظ على جودة الهواء من خلال عمليتين: التخفيف وإزالة الملوثات المحمولة بالهواء. يمتزج هواء الإمداد غير الملوث بهواء الغرفة الملوث (أي التخفيف) ، والذي يتم إزالته لاحقًا من الغرفة بواسطة نظام العادم. تقلل هذه العمليات من تركيز نوى القطرات في هواء الغرفة. عادة ما يتم التعبير عن معدلات التهوية العامة الموصى بها لمرافق الرعاية الصحية بعدد تغيرات الهواء في الساعة (ACH).

هذا الرقم هو نسبة حجم الهواء الذي يدخل الغرفة في الساعة إلى حجم الغرفة ويساوي تدفق هواء العادم (Q ، بالأقدام المكعبة في الدقيقة) مقسومًا على حجم الغرفة (V ، بالأقدام المكعبة) مضروبًا في 60 (على سبيل المثال ، ACH = Q / V x 60). لأغراض تقليل تركيز نوى القطيرات ، يجب أن يكون لدى غرف عزل السل ومعالجته في مرافق الرعاية الصحية الحالية تدفق هواء أكبر من 6 ACH. حيثما كان ذلك ممكنًا ، يجب زيادة معدل تدفق الهواء هذا إلى 12 ACH على الأقل عن طريق ضبط أو تعديل نظام التهوية أو باستخدام وسائل مساعدة (على سبيل المثال ، إعادة تدوير الهواء من خلال أنظمة ترشيح HEPA الثابتة أو منظفات الهواء المحمولة). يجب تصميم الإنشاءات الجديدة أو تجديد مرافق الرعاية الصحية الحالية بحيث تحقق غرف عزل السل تدفق هواء لا يقل عن 12 ACH. يجب أن يكون نظام التهوية العام مصممًا ومتوازنًا بحيث يتدفق الهواء من مناطق أقل تلوثًا (أي أكثر نظافة) إلى مناطق أكثر تلوثًا (أقل نظافة). على سبيل المثال ، يجب أن يتدفق الهواء من الممرات إلى غرف عزل السل لمنع انتشار الملوثات إلى مناطق أخرى. في بعض غرف العلاج الخاصة التي يتم فيها تنفيذ الإجراءات الجراحية والجائرة ، يكون اتجاه تدفق الهواء من الغرفة إلى الردهة لتوفير هواء أنظف أثناء هذه الإجراءات. لا ينبغي إجراء الإجراءات المسببة للسعال أو الهباء (مثل تنظير القصبات وري الخراجات السلية) في الغرف التي بها هذا النوع من تدفق الهواء على المرضى الذين قد يكونون مصابين بالسل المعدي. يمكن استخدام مرشحات HEPA بعدة طرق لتقليل أو التخلص من نوى القطيرات المعدية من هواء الغرفة أو العادم. تتضمن هذه الطرق وضع مرشحات HEPA في مجاري العادم التي تقوم بتفريغ الهواء من الأكشاك أو العبوات إلى الغرفة المحيطة ، في مجاري أو في وحدات مثبتة في السقف أو على الحائط ، لإعادة تدوير الهواء داخل غرفة فردية (أنظمة إعادة تدوير ثابتة) ، في الهواء المحمول المنظفات ، في مجاري العادم لإزالة نوى القطيرات من الهواء الذي يتم تصريفه إلى الخارج ، إما مباشرة أو من خلال معدات التهوية ، وفي القنوات التي تقوم بتفريغ الهواء من غرفة عزل السل إلى نظام التهوية العام. في أي تطبيق ، يجب تثبيت مرشحات HEPA بعناية وصيانتها بدقة لضمان الأداء المناسب. لمناطق الاستخدام العام التي يوجد فيها خطر انتقال م. مرض السل عالية نسبيًا ، يمكن استخدام مصابيح الأشعة فوق البنفسجية (UVGI) كعامل مساعد للتهوية لتقليل تركيز نوى القطيرات المعدية ، على الرغم من أن فعالية هذه الوحدات لم يتم تقييمها بشكل كافٍ. يمكن تركيب وحدات الأشعة فوق البنفسجية في غرفة أو ممر لإشعاع الهواء في الجزء العلوي من الغرفة ، أو يمكن تركيبها في مجاري لإشعاع الهواء الذي يمر عبر القنوات.

8.    تطوير وتنفيذ وصيانة وتقييم برنامج حماية الجهاز التنفسي. يجب استخدام أجهزة حماية الجهاز التنفسي الشخصية (أي أجهزة التنفس الصناعي) من قبل الأشخاص الذين يدخلون الغرف التي يتم فيها عزل المرضى المصابين بالسل المعدي المعروف أو المشتبه فيه ، أو الأشخاص الموجودين أثناء الإجراءات المسببة للسعال أو إنتاج الهباء الجوي التي يتم إجراؤها على هؤلاء المرضى والأشخاص في أماكن أخرى حيث والضوابط الهندسية من غير المرجح أن تحميهم من استنشاق نوى القطيرات المعدية المحمولة جواً. تشمل هذه الإعدادات الأخرى نقل المرضى الذين قد يكونون مصابين بالسل المعدي في سيارات النقل الطارئة وتوفير الرعاية الجراحية العاجلة أو العناية بالأسنان للمرضى الذين قد يكونون مصابين بالسل المعدي قبل اتخاذ قرار بأن المريض غير معدي.

9. تثقيف وتدريب العاملين في مجال الرعاية الصحية حول مرض السل ، والطرق الفعالة لمنع انتقاله م. مرض السل وفوائد برامج الفحص الطبي. يجب أن يتلقى جميع العاملين في الرعاية الصحية ، بما في ذلك الأطباء ، تثقيفًا بشأن مرض السل ذي صلة بالأشخاص في مجموعتهم المهنية الخاصة. من الناحية المثالية ، يجب إجراء التدريب قبل التعيين الأولي ويجب إعادة تقييم الحاجة إلى تدريب إضافي بشكل دوري (على سبيل المثال ، مرة واحدة في السنة). سيختلف مستوى وتفاصيل هذا التعليم وفقًا لمسؤوليات عمل الشركة القابضة ومستوى المخاطر في المنشأة (أو منطقة المنشأة) التي تعمل فيها الشركة القابضة لمياه الشرب والصرف الصحي. ومع ذلك ، قد يتضمن البرنامج العناصر التالية:

  • المفاهيم الأساسية لـ م. مرض السل انتقال المرض والتشخيص ،
    بما في ذلك المعلومات المتعلقة بالفرق بين عدوى السل الكامن والنشط
    مرض السل وعلامات وأعراض السل واحتمالية الإصابة مرة أخرى
  • احتمالية التعرض المهني للأشخاص المصابين بالسل المعدي في
    مرفق الرعاية الصحية ، بما في ذلك المعلومات المتعلقة بانتشار السل في
    المجتمع والمرفق ، وقدرة المرفق على عزل المرضى بشكل صحيح
    السل النشط ، والمواقف التي تزداد فيها مخاطر التعرض لها م. مرض السل
  • مبادئ وممارسات مكافحة العدوى التي تقلل من مخاطر انتقال
    م. مرض السل، بما في ذلك المعلومات المتعلقة بالتسلسل الهرمي لمكافحة عدوى السل
    التدابير والسياسات والإجراءات المكتوبة للمنشأة. تحكم خاص بالموقع
    يجب توفير التدابير للعاملين في الرعاية الصحية العاملين في المناطق التي تتطلب السيطرة
    بالإضافة إلى تلك الخاصة بالبرنامج الأساسي لمكافحة عدوى السل.
  • أهمية الصيانة المناسبة للضوابط الهندسية (على سبيل المثال ، تنظيف مصابيح الأشعة فوق البنفسجية وضمان الضغط السلبي في غرف عزل مرض السل)
  • الغرض من اختبار PPD للجلد ، وأهمية نتيجة اختبار PPD الإيجابية وأهمية المشاركة في برنامج اختبار الجلد
  • مبادئ العلاج الوقائي لعدوى السل الكامنة ؛ تشمل هذه المبادئ الاستطبابات ، والاستخدام ، والفعالية ، والآثار الضارة المحتملة للأدوية
  • مسؤولية الشركة القابضة لمياه الشرب والصرف الصحي في طلب التقييم الطبي الفوري في حالة إجراء تحويل اختبار PPD
    يحدث أو إذا ظهرت أعراض قد تكون ناجمة عن مرض السل. سوف التقييم الطبي
    تمكين العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يعانون من مرض السل من تلقي العلاج المناسب وسوف يساعدون في الوقاية منه
    انتقال م. مرض السل للمرضى وعاملي الرعاية الصحية الآخرين.
  • مبادئ العلاج الدوائي لمرض السل النشط
  • أهمية إخطار المنشأة إذا تم تشخيص العامل الصحي بالسل النشط بحيث يمكن الشروع في إجراءات تحقيق الاتصال
  • مسؤوليات المنشأة للحفاظ على سرية عاملي الرعاية الصحية في حين
    التأكد من أن العامل الصحي في الرعاية الصحية المصاب بالسل يتلقى العلاج المناسب وليس -
    معدية قبل العودة إلى الخدمة
  • المخاطر العالية المرتبطة بعدوى السل في الأشخاص المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري أو
    الأسباب الأخرى لضعف المناعة الخلوي الشديد ، بما في ذلك (أ) الأكثر
    التطور المتكرر والسريع لمرض السل السريري بعد الإصابة به م. مرض السل، (ب)
    الاختلافات في العرض السريري للمرض و (ج) معدل الوفيات المرتفع المرتبط بالسل المقاوم للأدوية المتعددة لدى هؤلاء الأشخاص
  • ينخفض ​​التطور المحتمل للحساسية الجلدية كوظيفة مناعية (كما تم قياسها بواسطة CD4 + T-lymphocyte counts)
  • معلومات بشأن فعالية وسلامة لقاح BCG ومبادئ فحص PPD بين متلقي BCG
  • سياسة المنشأة بشأن خيارات إعادة تعيين العمل التطوعي للعاملين في الرعاية الصحية الذين يعانون من نقص المناعة.

 

10    تطوير وتنفيذ برنامج للإرشاد الدوري الروتيني وفحص العاملين في مجال الرعاية الصحية للكشف عن الإصابة بالسل النشط والسل الكامن. يجب إنشاء برنامج للاستشارة والفحص والوقاية من السل للعاملين في الرعاية الصحية لحماية كل من العاملين في مجال الرعاية الصحية والمرضى. يجب تحديد العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين لديهم نتائج إيجابية لاختبار PPD أو تحويلات اختبار PPD أو الأعراض التي تشير إلى الإصابة بالسل ، وتقييمهم لاستبعاد تشخيص السل النشط والبدء في العلاج أو العلاج الوقائي إذا لزم الأمر. بالإضافة إلى ذلك ، ستساهم نتائج برنامج فحص الـ HCW PPD في تقييم فعالية ممارسات مكافحة العدوى الحالية. بسبب زيادة خطر التطور السريع من عدوى السل الكامنة إلى السل النشط في فيروس نقص المناعة البشرية ، أو المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة الشديد ، يجب أن يعرف جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية ما إذا كانوا يعانون من حالة طبية أو يتلقون علاجًا طبيًا قد يؤدي إلى الإصابة بشدة ضعف المناعة الخلوية. يجب أن يعرف العاملون في مجال الرعاية الصحية الذين قد يكونون معرضين لخطر الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية حالة فيروس نقص المناعة البشرية لديهم (أي يجب تشجيعهم على طلب المشورة والاختبار الطوعي لحالة الجسم المضاد لفيروس نقص المناعة البشرية). يجب اتباع الإرشادات الحالية للاستشارة والاختبار بشكل روتيني. تسمح معرفة هذه الظروف لـ HCW بالسعي للحصول على التدابير الوقائية المناسبة والنظر في إعادة التكليف بالعمل الطوعي.

11    يجب إبلاغ العاملين في مجال الرعاية الصحية بالحاجة إلى اتباع التوصيات الحالية لمكافحة العدوى لتقليل مخاطر التعرض للعوامل المعدية ؛ سيقلل تنفيذ هذه التوصيات بشكل كبير من مخاطر العدوى المهنية بين العاملين في مجال الرعاية الصحية. يجب أيضًا إبلاغ جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية بالمخاطر المحتملة على الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة الشديد المرتبطين برعاية المرضى الذين يعانون من بعض الأمراض المعدية ، بما في ذلك مرض السل. يجب التأكيد على أن الحد من التعرض لمرضى السل هو الإجراء الأكثر وقائية الذي يمكن أن يتخذه العاملون في مجال الرعاية الصحية الذين يعانون من كبت المناعة بشدة لتجنب الإصابة بالعدوى. م. مرض السل. العاملون في مجال الرعاية الصحية الذين يعانون من ضعف شديد في المناعة الخلوية والذين قد يتعرضون لها م. مرض السل قد يفكر في تغيير في إعداد الوظيفة لتجنب مثل هذا التعرض. يجب إخطار العاملين في مجال الرعاية الصحية بالخيار القانوني في العديد من الولايات القضائية حيث يمكن للعاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يعانون من نقص المناعة أن يختاروا الانتقال طوعًا إلى المناطق وأنشطة العمل التي يوجد فيها أقل خطر محتمل للتعرض م. مرض السل. يجب أن يكون هذا الاختيار قرارًا شخصيًا للعاملين في الرعاية الصحية بعد إبلاغهم بالمخاطر التي تهدد صحتهم.

12    يجب على أصحاب العمل توفير تسهيلات معقولة (على سبيل المثال ، مهام وظيفية بديلة) للموظفين الذين يعانون من حالة صحية تهدد المناعة الخلوية والذين يعملون في أماكن قد يتعرضون فيها م. مرض السل. يجب إحالة العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يُعرف أنهم يعانون من نقص المناعة إلى المهنيين الصحيين العاملين الذين يمكنهم تقديم المشورة للموظفين بشكل فردي بشأن مخاطر الإصابة بالسل. بناءً على طلب الـ HCW الذين يعانون من نقص المناعة ، يجب على أصحاب العمل أن يعرضوا ، ولكن ليس إلزامًا ، بيئة عمل يكون فيها العاملون في مجال الرعاية الصحية لديهم أدنى مخاطر محتملة للتعرض المهني لـ م. مرض السل.

13    يجب إبلاغ جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية بأن العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يعانون من كبت المناعة يجب أن يكون لديهم متابعة وفحص مناسبين للأمراض المعدية ، بما في ذلك مرض السل ، التي يقدمها ممارسهم الطبي. يجب اختبار العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين يُعرف أنهم مصابون بفيروس نقص المناعة البشرية أو الذين يعانون من كبت المناعة بشدة من أجل الحساسية الجلدية في وقت اختبار PPD. يجب النظر في إعادة الاختبار ، كل 6 أشهر على الأقل ، أولئك الذين يعانون من نقص المناعة والذين قد يتعرضون لـ م. مرض السل بسبب ارتفاع مخاطر التطور السريع إلى مرض السل النشط إذا أصيبوا بالعدوى.

14    يجب التعامل مع المعلومات المقدمة من قبل العاملين في مجال الرعاية الصحية بخصوص حالتهم المناعية بسرية تامة. إذا طلب الـ HCW تغييرًا طوعيًا للوظيفة ، فيجب الحفاظ على خصوصية الـ HCW. يجب أن يكون لدى المنشآت إجراءات مكتوبة بشأن التعامل السري مع هذه المعلومات.

15    التقييم الفوري للنوبات المحتملة من م. مرض السل الانتقال في مرافق الرعاية الصحية ، بما في ذلك تحويلات اختبار الجلد PPD بين العاملين في مجال الرعاية الصحية ، والحالات المرتبطة وبائيًا بين العاملين في مجال الرعاية الصحية أو المرضى ومخالطي المرضى أو العاملين في الرعاية الصحية المصابين بالسل والذين لم يتم تحديدهم وعزلهم على الفور. يمكن الإشارة إلى التحقيقات الوبائية في العديد من الحالات. وتشمل هذه ، على سبيل المثال لا الحصر ، حدوث تحويلات اختبار PPD أو السل النشط في HCWs ، وحدوث انتقال محتمل من شخص إلى شخص لـ م. مرض السل والمواقف التي لا يتم فيها تحديد وعزل المرضى أو العاملين في الرعاية الصحية المصابين بالسل النشط على الفور ، مما يعرض الأشخاص الآخرين في المنشأة إلى م. مرض السل. الأهداف العامة للتحقيقات الوبائية في هذه الحالات هي كما يلي:

  • لتحديد احتمالية انتقال العدوى م. مرض السل قد حدث في المنشأة
  • لتحديد مدى م. مرض السل تم نقله
  • للتعرف على الأشخاص الذين تعرضوا للإصابة بالعدوى ، وتمكينهم من تلقي الإدارة السريرية المناسبة
  • لتحديد العوامل التي يمكن أن تكون قد ساهمت في الانتقال والعدوى وتنفيذ التدخلات المناسبة
  • لتقييم فعالية أي تدخلات يتم تنفيذها والتأكد من التعرض لها وانتقالها م. مرض السل تم إنهاؤها.

 

16    تنسيق الأنشطة مع إدارة الصحة العامة المحلية ، والتأكيد على الإبلاغ وضمان المتابعة الكافية للخروج واستمرار العلاج وإتمامه. بمجرد أن يُعرف أو يشتبه في إصابة المريض أو العامل الصحي بالسل النشط ، يجب إبلاغ المريض أو العامل الصحي في قسم الصحة العامة حتى يمكن ترتيب المتابعة المناسبة وإجراء تحقيق في الاتصال المجتمعي. يجب إخطار قسم الصحة قبل خروج المريض بفترة طويلة لتسهيل المتابعة واستمرار العلاج. يجب تنفيذ خطة خروج منسقة مع المريض أو العامل الصحي ، وإدارة الصحة ومنشأة المرضى الداخليين.

 

الرجوع

الصفحة 1 من 2

"إخلاء المسؤولية: لا تتحمل منظمة العمل الدولية المسؤولية عن المحتوى المعروض على بوابة الويب هذه والذي يتم تقديمه بأي لغة أخرى غير الإنجليزية ، وهي اللغة المستخدمة للإنتاج الأولي ومراجعة الأقران للمحتوى الأصلي. لم يتم تحديث بعض الإحصائيات منذ ذلك الحين. إنتاج الطبعة الرابعة من الموسوعة (4). "

المحتويات