راية 1

 

1. الدم

محرر الفصل: برنارد د


جدول المحتويات

 

طاولات

 

الجهاز المكونة للدم والجهاز الليمفاوي
برنارد د

 

اللوكيميا والأورام اللمفاوية الخبيثة والورم النخاعي المتعدد
تيمو بارتانين ، باولو بوفيتا ، إليزابيت ويدرباس

 

الوكلاء أو ظروف العمل التي تؤثر على الدم
برنارد د

 

طاولات

 

انقر فوق ارتباط أدناه لعرض الجدول في سياق المقالة.

 

  1. وكلاء في ميتهيموغلوبين الدم البيئية والمهنية

 

 

 

 

 

 

 

 

يتكون الجهاز اللمفاوي المكون من الدم ونخاع العظام والطحال والغدة الصعترية والقنوات الليمفاوية والغدد الليمفاوية. يشار إلى الدم ونخاع العظام معًا باسم نظام تكوين الدم. نخاع العظم هو موقع إنتاج الخلايا ، حيث يحل باستمرار محل العناصر الخلوية في الدم (كريات الدم الحمراء ، العدلات والصفائح الدموية). يخضع الإنتاج لرقابة مشددة لمجموعة من عوامل النمو. تُستخدم العدلات والصفائح الدموية أثناء أدائها لوظائفها الفسيولوجية ، وتصبح كريات الدم الحمراء في نهاية المطاف شيخوخة وتعمر أكثر من فائدتها. من أجل وظيفة ناجحة ، يجب أن تدور العناصر الخلوية في الدم بأعداد مناسبة وتحافظ على سلامتها الهيكلية والفسيولوجية. تحتوي كريات الدم الحمراء على الهيموجلوبين ، الذي يسمح بامتصاص وتوصيل الأكسجين إلى الأنسجة للحفاظ على التمثيل الغذائي الخلوي. تعيش الكريات الحمر عادة في الدورة الدموية لمدة 120 يومًا مع الحفاظ على هذه الوظيفة. تم العثور على العدلات في الدم في طريقها إلى الأنسجة للمشاركة في الاستجابة الالتهابية للميكروبات أو العوامل الأخرى. تلعب الصفائح الدموية دورًا رئيسيًا في تخثر الدم.

متطلبات الإنتاج لنخاع العظام هي مطلب مذهل. يستبدل النخاع يوميًا 3 مليارات كريات الدم الحمراء لكل كيلوغرام من وزن الجسم. تتمتع العدلات بعمر نصف دائري يبلغ 6 ساعات فقط ، ويجب إنتاج 1.6 مليار من العدلات لكل كيلوغرام من وزن الجسم كل يوم. يجب استبدال مجموع عدد الصفائح الدموية كل 9.9 أيام. بسبب الحاجة إلى إنتاج أعداد كبيرة من الخلايا الوظيفية ، يكون النخاع حساسًا بشكل ملحوظ لأي إهانة معدية أو كيميائية أو أيضية أو بيئية تضعف تخليق الحمض النووي أو تعطل تكوين الآلية الحيوية دون الخلوية لخلايا الدم الحمراء أو خلايا الدم البيضاء أو الصفائح. علاوة على ذلك ، نظرًا لأن خلايا الدم هي نسل النخاع ، فإن الدم المحيطي يعمل كمرآة حساسة ودقيقة لنشاط النخاع العظمي. يتوفر الدم بسهولة للمقايسة عن طريق بزل الوريد ، ويمكن أن يوفر فحص الدم دليلًا مبكرًا على المرض الناجم عن البيئة.

يمكن اعتبار نظام الدم على أنه بمثابة قناة لدخول المواد إلى الجسم وكجهاز عضو قد يتأثر سلبًا بالتعرض المهني لعوامل قد تكون ضارة. قد تكون عينات الدم بمثابة جهاز مراقبة بيولوجي للتعرض وتوفر وسيلة لتقييم آثار التعرض المهني على الجهاز اللمفاوي المكونة للدم وأعضاء الجسم الأخرى.

يمكن أن تتداخل العوامل البيئية مع نظام المكونة للدم بعدة طرق ، بما في ذلك تثبيط تخليق الهيموجلوبين ، وتثبيط إنتاج الخلايا أو وظيفتها ، وتكوين اللوكيميا ، وزيادة تدمير خلايا الدم الحمراء.

يمكن تقسيم الشذوذ في عدد خلايا الدم أو الوظيفة الناتجة مباشرة عن الأخطار المهنية إلى تلك التي تكون فيها مشكلة الدم هي التأثير الصحي الأكثر أهمية ، مثل فقر الدم اللاتنسجي الناجم عن البنزين ، وتلك التي تكون آثارها مباشرة على الدم ولكن من أقل أهمية من التأثيرات على أجهزة الأعضاء الأخرى ، مثل فقر الدم الناجم عن الرصاص. في بعض الأحيان ، تكون اضطرابات الدم نتيجة ثانوية لخطر في مكان العمل. على سبيل المثال ، يمكن أن يكون كثرة الحمر الثانوية نتيجة لمرض الرئة المهني. يسرد الجدول 1 تلك المخاطر المقبولة بشكل معقول على أنها تحتوي على أ مباشرة تأثير على جهاز الدم.

 


الجدول 1. العوامل المختارة المتورطة في ميثيموغلوبين الدم المكتسبة بيئيًا ومهنيًا

 

    • مياه الآبار الملوثة بالنترات
    • غازات النيتروز (في اللحام والصوامع)
    • أصباغ الأنيلين
    • الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من النترات أو النتريت
    • كرات النفتالين (تحتوي على النفثالين)
    • كلورات البوتاسيوم
    • النيتروبنزين
    • فينيلين ديامين
    • تولوينديامين

                     


                     

                    أمثلة على مخاطر مكان العمل التي تؤثر بشكل أساسي على نظام الدم

                    البنزين

                    تم تحديد البنزين على أنه سم في مكان العمل يسبب فقر الدم اللاتنسجي في أواخر القرن التاسع عشر (Goldstein 19). هناك دليل جيد على أنه ليس البنزين نفسه ، بل هو واحد أو أكثر من نواتج الأيض للبنزين هو المسؤول عن سميته الدموية ، على الرغم من أن المستقلبات الدقيقة وأهدافها تحت الخلوية لم يتم تحديدها بوضوح (Snyder، Witz and Goldstein 1988).

                    ضمنيًا في الاعتراف بأن استقلاب البنزين يلعب دورًا في سميته ، وكذلك الأبحاث الحديثة حول عمليات التمثيل الغذائي التي تنطوي عليها عملية التمثيل الغذائي للمركبات مثل البنزين ، هو احتمال وجود اختلافات في حساسية الإنسان للبنزين ، بناءً على الاختلافات في معدلات التمثيل الغذائي مشروطة بالعوامل البيئية أو الجينية. هناك بعض الأدلة على وجود ميل عائلي نحو فقر الدم اللاتنسجي الناجم عن البنزين ، ولكن لم يتم إثبات ذلك بوضوح. يبدو أن السيتوكروم P-450 (2E1) يلعب دورًا مهمًا في تكوين مستقلبات البنزين السامة للدم ، وهناك بعض الاقتراحات من الدراسات الحديثة في الصين أن العاملين الذين لديهم أنشطة أعلى لهذا السيتوكروم هم أكثر عرضة للخطر. وبالمثل ، فقد تم اقتراح أن الثلاسيميا الصغرى ، واضطرابات أخرى يفترض أن يكون فيها زيادة في دوران نخاع العظام ، قد تهيئ الشخص للإصابة بفقر الدم اللاتنسجي الناجم عن البنزين (Yin et al.1996). على الرغم من وجود مؤشرات على بعض الاختلافات في القابلية للتأثر بالبنزين ، فإن الانطباع العام من الأدبيات هو أنه ، على عكس مجموعة متنوعة من العوامل الأخرى مثل الكلورامفينيكول ، التي يوجد بها نطاق واسع في الحساسية ، حتى بما في ذلك التفاعلات الخاصة التي تنتج فقر الدم اللاتنسجي عند مستويات التعرض البسيطة نسبيًا ، هناك استجابة عالمية افتراضية للتعرض للبنزين ، مما يؤدي إلى تسمم نخاع العظام وفقر الدم اللاتنسجي في نهاية المطاف بطريقة تعتمد على الجرعة.

                    وبالتالي فإن تأثير البنزين على نخاع العظم مشابه للتأثير الناتج عن عوامل المعالجة الكيميائية المؤلكلة المستخدمة في علاج مرض هودجكين وأنواع السرطان الأخرى (تاكر وآخرون ، 1988). مع زيادة الجرعة هناك انخفاض تدريجي في الكل من العناصر المكونة للدم ، والتي تظهر أحيانًا في البداية على أنها فقر دم أو قلة الكريات البيض أو قلة الصفيحات. وتجدر الإشارة إلى أنه سيكون من غير المتوقع على الإطلاق ملاحظة شخص مصاب بنقص الصفيحات الذي لم يكن مصحوبًا على الأقل بمستوى طبيعي منخفض لعناصر الدم المكونة الأخرى. علاوة على ذلك ، لا يُتوقع أن يكون قلة الكريات البيض المعزولة شديدة. بعبارة أخرى ، فإن تعداد الدم الأبيض المعزول 2,000 لكل مل ، حيث يتراوح المعدل الطبيعي من 5,000 إلى 10,000 ، يشير بقوة إلى أن سبب نقص الكريات البيض كان غير البنزين (Goldstein 1988).

                    يمتلك نخاع العظم قدرة احتياطية كبيرة. بعد حتى درجة كبيرة من نقص تنسج نخاع العظم كجزء من نظام العلاج الكيميائي ، عادة ما يعود تعداد الدم في النهاية إلى طبيعته. ومع ذلك ، فإن الأفراد الذين خضعوا لمثل هذه العلاجات لا يمكنهم الاستجابة عن طريق إنتاج عدد كبير من خلايا الدم البيضاء عند تعرضهم لتحدي لنخاعهم العظمي ، مثل الذيفان الداخلي ، كما يمكن للأفراد الذين لم يسبق أن عولجوا من قبل بمثل هذه العوامل العلاجية الكيميائية. من المعقول أن نستنتج أن هناك مستويات جرعة من عامل مثل البنزين يمكن أن تدمر الخلايا الأولية لنخاع العظام وبالتالي تؤثر على القدرة الاحتياطية لنخاع العظام دون تكبد أضرار كافية تؤدي إلى تعداد الدم أقل من نطاق المختبر من الطبيعي. نظرًا لأن المراقبة الطبية الروتينية قد لا تكشف عن تشوهات في العامل الذي ربما يكون قد عانى بالفعل من التعرض ، يجب أن يكون التركيز على حماية العمال وقائيًا وأن يستخدم المبادئ الأساسية للنظافة المهنية. على الرغم من أن مدى تطور سمية نخاع العظام فيما يتعلق بالتعرض للبنزين في مكان العمل لا يزال غير واضح ، إلا أنه لا يبدو أن تعرضًا حادًا واحدًا للبنزين من المحتمل أن يسبب فقر الدم اللاتنسجي. قد تعكس هذه الملاحظة حقيقة أن الخلايا السليفة لنخاع العظام معرضة للخطر فقط في مراحل معينة من دورة الخلية ، ربما عندما تنقسم ، ولن تكون جميع الخلايا في تلك المرحلة خلال تعرض حاد واحد. السرعة التي يتطور بها قلة الكريات البيض تعتمد جزئيًا على العمر المتداول لنوع الخلية. سيؤدي الوقف الكامل لإنتاج نخاع العظام أولاً إلى قلة الكريات البيض لأن خلايا الدم البيضاء ، وخاصة خلايا الدم المحببة ، تستمر في الدورة الدموية لمدة تقل عن يوم واحد. بعد ذلك سيكون هناك انخفاض في عدد الصفائح الدموية ، والتي تبلغ مدة بقائها حوالي عشرة أيام. أخيرًا ، سيكون هناك انخفاض في عدد خلايا الدم الحمراء ، والتي تبقى على قيد الحياة لمدة 120 يومًا.

                    لا يدمر البنزين فقط الخلايا الجذعية متعددة القدرات ، المسؤولة عن إنتاج خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء المحببة ، ولكن وجد أيضًا أنه يتسبب في فقد سريع للخلايا الليمفاوية المنتشرة في كل من حيوانات المختبر والبشر. يشير هذا إلى إمكانية أن يكون للبنزين تأثير سلبي على جهاز المناعة لدى العمال المعرضين ، وهو تأثير لم يتم إثباته بوضوح حتى الآن (Rothman et al.1996).

                    ارتبط التعرض للبنزين بفقر الدم اللاتنسجي ، والذي غالبًا ما يكون اضطرابًا مميتًا. تحدث الوفاة عادة بسبب العدوى بسبب انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء ، قلة الكريات البيض ، مما يضر بنظام الدفاع في الجسم ، أو بسبب النزيف بسبب انخفاض عدد الصفائح الدموية اللازمة للتخثر الطبيعي. يجب اعتبار الفرد الذي يتعرض للبنزين في مكان العمل ويصاب بفقر الدم اللاتنسجي الحاد بمثابة حارس لتأثيرات مماثلة في زملاء العمل. غالبًا ما كشفت الدراسات التي تستند إلى اكتشاف الفرد الخافر مجموعات من العمال الذين يظهرون دليلًا واضحًا على السمية الدموية للبنزين. بالنسبة للجزء الأكبر ، هؤلاء الأفراد الذين لا يستسلمون بسرعة نسبية لفقر الدم اللاتنسجي سوف يتعافون عادة بعد الإزالة من التعرض للبنزين. في إحدى دراسات المتابعة لمجموعة من العمال الذين سبق أن عانوا من قلة الكريات الشاملة التي يسببها البنزين (انخفاض في جميع أنواع خلايا الدم) ، لم يكن هناك سوى شذوذات دموية طفيفة متبقية بعد عشر سنوات (Hernberg et al. 1966). ومع ذلك ، فإن بعض العاملين في هذه المجموعات ، الذين يعانون في البداية من قلة الكريات الشاملة الشديدة نسبيًا ، تقدموا في أمراضهم عن طريق الإصابة أولاً بفقر الدم اللاتنسجي ، ثم مرحلة ما قبل التنسج النخاعي ، وأخيراً التطور النهائي لابيضاض الدم النقوي الحاد (Laskin and Goldstein 1977). هذا التطور للمرض ليس غير متوقع لأن الأفراد المصابين بفقر الدم اللاتنسجي لأي سبب يبدو أن لديهم احتمالية أعلى من المتوقع للإصابة بابيضاض الدم النقوي الحاد (De Planque et al. 1988).

                    أسباب أخرى لفقر الدم اللاتنسجي

                    ارتبطت عوامل أخرى في مكان العمل بفقر الدم اللاتنسجي ، وأبرزها الإشعاع. تم استخدام تأثيرات الإشعاع على الخلايا الجذعية لنخاع العظام في علاج سرطان الدم. وبالمثل ، فإن مجموعة متنوعة من عوامل المعالجة الكيميائية المؤلكلة تنتج عدم تنسج وتشكل خطرًا على العاملين المسؤولين عن إنتاج أو إدارة هذه المركبات. يبدو أن كل من عوامل الإشعاع والبنزين والألكلة لها مستوى عتبة لا يحدث دونه فقر الدم اللاتنسجي.

                    تصبح حماية عامل الإنتاج أكثر إشكالية عندما يكون للعامل طريقة عمل خاصة قد تنتج فيها كميات ضئيلة من عدم التنسج ، مثل الكلورامفينيكول. Trinitrotoluene ، الذي يمتص بسهولة عن طريق الجلد ، قد ارتبط بفقر الدم اللاتنسجي في نباتات الذخيرة. تم الإبلاغ عن مجموعة متنوعة من المواد الكيميائية الأخرى المرتبطة بفقر الدم اللاتنسجي ، ولكن غالبًا ما يكون من الصعب تحديد السببية. ومن الأمثلة على ذلك مبيد الآفات ليندين (سداسي كلوريد جاما بنزين). ظهرت تقارير حالة ، بشكل عام بعد مستويات عالية نسبياً من التعرض ، حيث يرتبط الليندين بعدم التنسج. هذه النتيجة بعيدة كل البعد عن كونها عالمية في البشر ، ولا توجد تقارير عن سمية نخاع العظم التي يسببها الليندين في حيوانات المختبر التي عولجت بجرعات كبيرة من هذا العامل. ارتبط نقص تنسج نخاع العظم أيضًا بالتعرض لإيثرات الإيثيلين جلايكول ومبيدات الآفات المختلفة والزرنيخ (Flemming and Timmeny 1993).

                     

                    الرجوع

                    اللوكيميا

                    تشكل اللوكيميا 3٪ من جميع السرطانات في جميع أنحاء العالم (Linet 1985). إنها مجموعة من الأورام الخبيثة لخلايا الدم ، مصنفة حسب نوع الخلية الأصلية ودرجة التمايز الخلوي والسلوك السريري والوبائي. الأنواع الأربعة الشائعة هي ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد (ALL) ، ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن (CLL) ، ابيضاض الدم النخاعي الحاد (AML) وابيضاض الدم النخاعي المزمن (CML). يتطور ALL بسرعة ، وهو الشكل الأكثر شيوعًا لسرطان الدم في الطفولة وينشأ في كريات الدم البيضاء في الغدد الليمفاوية. ينشأ CLL في الخلايا الليمفاوية لنخاع العظام ، ويتطور ببطء شديد وهو أكثر شيوعًا عند كبار السن. ابيضاض الدم النقوي الحاد (AML) هو الشكل الشائع لسرطان الدم الحاد عند البالغين. تشمل الأنواع النادرة من ابيضاض الدم الحاد ابيضاض الدم أحادي الخلية وسرطان الخلايا القاعدية وسرطان الدم الحمضي والبلازما والحمراء وسرطان الدم ذي الخلايا المشعرة. يتم أحيانًا تجميع هذه الأشكال النادرة من سرطان الدم الحاد معًا تحت العنوان ابيضاض الدم الحاد غير اللمفاوي (ANLL) ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى الاعتقاد بأنها تنشأ من خلية جذعية مشتركة. تتميز معظم حالات سرطان الدم النخاعي المزمن بشذوذ كروموسومي محدد ، وهو كروموسوم فيلادلفيا. غالبًا ما تكون النتيجة النهائية لـ CML هي تحول اللوكيميا إلى AML. يمكن أن يحدث التحول إلى AML أيضًا في كثرة الحمر الحقيقية وكثرة الصفيحات الأساسية ، واضطرابات الأورام مع ارتفاع مستويات الخلايا الحمراء أو الصفائح الدموية ، وكذلك التليف النقوي (تليف نخاع العظم) وخلل التنسج النخاعي. وقد أدى ذلك إلى توصيف هذه الاضطرابات على أنها أمراض تكاثر نقوي ذات صلة.

                    تختلف الصورة السريرية حسب نوع اللوكيميا. يعاني معظم المرضى من التعب والشعور بالضيق. تشير حالات شذوذ تعداد الدم والخلايا غير النمطية إلى الإصابة بسرطان الدم وتشير إلى فحص نخاع العظم. فقر الدم ، قلة الصفيحات ، قلة العدلات ، ارتفاع عدد الكريات البيض وارتفاع عدد خلايا الانفجار هي علامات نموذجية لسرطان الدم الحاد.

                    حدوث: يتراوح معدل الإصابة بسرطان الدم السنوي الإجمالي المعدل حسب العمر بين 2 و 12 لكل 100,000 عند الرجال وبين 1 و 11 لكل 100,000 في النساء في مجموعات سكانية مختلفة. توجد أرقام عالية في سكان أمريكا الشمالية وأوروبا الغربية وإسرائيل ، بينما تم الإبلاغ عن أرقام منخفضة للسكان الآسيويين والأفارقة. يختلف معدل الإصابة حسب العمر ونوع اللوكيميا. هناك زيادة ملحوظة في الإصابة بسرطان الدم مع التقدم في العمر ، وهناك أيضًا ذروة في الطفولة تحدث في حوالي عامين إلى أربعة أعوام من العمر. تظهر المجموعات الفرعية لسرطان الدم المختلفة أنماط عمرية مختلفة. CLL أكثر شيوعًا عند الرجال مقارنة بالنساء. تميل معدلات حدوث ووفيات ابيضاض الدم لدى البالغين إلى الاستقرار نسبيًا خلال العقود القليلة الماضية.

                    عوامل الخطر : تم اقتراح العوامل العائلية في تطور اللوكيميا ، لكن الدليل على ذلك غير حاسم. يبدو أن بعض الحالات المناعية ، بعضها وراثي ، تؤهب للإصابة بسرطان الدم. متلازمة داون تنبئ بسرطان الدم الحاد. تم تحديد نوعين من الفيروسات القهقرية السرطانية (فيروس ابيضاض الدم للخلايا التائية البشرية -1993 ، والفيروس اللمفاوي التائي البشري -XNUMX) على أنهما مرتبطان بتطور اللوكيميا. يُعتقد أن هذه الفيروسات هي مواد مسرطنة في مراحلها الأولى ، وبالتالي فهي أسباب غير كافية لسرطان الدم (Keating، Estey and Kantarjian XNUMX).

                    يعتبر الإشعاع المؤين والتعرض للبنزين من الأسباب البيئية والمهنية لداء اللوكيميا. ومع ذلك ، لم يرتبط حدوث CLL بالتعرض للإشعاع. يعتبر الإشعاع وسرطان الدم الناجم عن البنزين من الأمراض المهنية في عدد من البلدان.

                    بشكل أقل اتساقًا ، تم الإبلاغ عن تجاوزات اللوكيميا لمجموعات العمال التالية: اختصاصي بالكهرباء؛ موظفو خط الهاتف ومهندسو الإلكترونيات ؛ مزارعون؛ مطاحن دقيق؛ البستانيين. الميكانيكا واللحام وعمال المعادن. عمال النسيج؛ عمال مصانع الورق؛ والعاملين في صناعة البترول وتوزيع المنتجات البترولية. ارتبطت بعض العوامل المعينة في البيئة المهنية باستمرار بزيادة خطر الإصابة بسرطان الدم. وتشمل هذه العوامل البوتادين ، والمجالات الكهرومغناطيسية ، وعادم المحرك ، وأكسيد الإيثيلين ، والمبيدات الحشرية ومبيدات الأعشاب ، وسوائل التصنيع ، والمذيبات العضوية ، والمنتجات البترولية (بما في ذلك البنزين) ، والستايرين ، والفيروسات غير المعروفة. تم اقتراح تعرض الأب والأم لهذه العوامل قبل الحمل لزيادة خطر اللوكيميا في النسل ، ولكن الأدلة في هذا الوقت غير كافية لإثبات أن هذا التعرض مسبب.

                    العلاج والوقاية: يمكن الوقاية من 75٪ من حالات سرطان الدم لدى الذكور (الوكالة الدولية لأبحاث السرطان 1990). سيقلل تجنب التعرض للإشعاع والبنزين من خطر الإصابة بسرطان الدم ، ولكن لم يتم تقدير الانخفاض المحتمل في جميع أنحاء العالم. تشمل علاجات اللوكيميا العلاج الكيميائي (عوامل مفردة أو توليفات) ، وزرع نخاع العظم والإنترفيرون. ترتبط زراعة النخاع العظمي في كل من ALL و AML ببقاء خالٍ من الأمراض بين 25 و 60٪. التكهن ضعيف بالنسبة للمرضى الذين لا يحققون مغفرة أو الذين ينتكسون. من بين أولئك الذين ينتكسون ، يحصل حوالي 30 ٪ منهم على مغفرة ثانية. السبب الرئيسي للفشل في تحقيق مغفرة هو الموت من العدوى والنزيف. تبلغ نسبة بقاء اللوكيميا الحادة غير المعالجة 10٪ خلال سنة واحدة من التشخيص. متوسط ​​بقاء مرضى CLL قبل بدء العلاج هو 1 سنوات. تعتمد مدة البقاء على قيد الحياة على مرحلة المرض عندما يتم التشخيص في البداية.

                    قد تحدث اللوكيميا بعد العلاج الطبي بالإشعاع وبعض عوامل العلاج الكيميائي لأورام خبيثة أخرى ، مثل مرض هودجكين والأورام اللمفاوية والأورام النخاعية وسرطان المبيض والثدي. معظم هذه الحالات الثانوية من سرطان الدم هي ابيضاض الدم غير اللمفاوي الحاد أو متلازمة خلل التنسج النقوي ، وهي حالة مسبقة للدم. يبدو أن تشوهات الكروموسومات يمكن ملاحظتها بسهولة أكبر في كل من اللوكيميا المرتبطة بالعلاج وفي اللوكيميا المصاحبة للإشعاع والتعرض للبنزين. تشترك هذه اللوكيميا الحادة أيضًا في الميل لمقاومة العلاج. تم الإبلاغ عن أن تنشيط الجين الورمي ras يحدث بشكل متكرر أكثر في المرضى الذين يعانون من AML الذين عملوا في المهن التي تعتبر معرضة لخطر كبير للتعرض ل leukaemogens (Taylor et al.1992).

                    الأورام اللمفاوية الخبيثة والورم النخاعي المتعدد

                    تشكل الأورام اللمفاوية الخبيثة مجموعة غير متجانسة من الأورام التي تؤثر بشكل أساسي على الأنسجة والأعضاء اللمفاوية. تنقسم الأورام اللمفاوية الخبيثة إلى نوعين خلويين رئيسيين: مرض هودجكين (HD) (التصنيف الدولي للأمراض ، ICD-9) والأورام اللمفاوية غير هودجكين (NHL) (ICD-201 ، 9). يمثل المايلوما المتعددة (MM) (ICD-200 202) ورمًا خبيثًا في خلايا البلازما داخل نخاع العظام ويمثل عادةً أقل من 9 ٪ من جميع الأورام الخبيثة (الوكالة الدولية لأبحاث السرطان 203). في عام 1 ، احتلت الأورام اللمفاوية الخبيثة والأورام النخاعية المتعددة المرتبة السابعة بين جميع أنواع السرطان في جميع أنحاء العالم. لقد مثلوا 1993٪ من جميع حالات السرطان الجديدة المقدرة وبلغوا 1985 حالة جديدة (Parkin، Pisani and Ferlay 4.2).

                    لا تكشف الوفيات وحدوث الأورام اللمفاوية الخبيثة عن نمط ثابت عبر الفئات الاجتماعية والاقتصادية في جميع أنحاء العالم. يميل HD الأطفال إلى أن يكون أكثر شيوعًا في الدول الأقل تقدمًا ، بينما لوحظت معدلات عالية نسبيًا في الشباب في البلدان في المناطق الأكثر تقدمًا. في بعض البلدان ، يبدو أن NHL مفرط بين الأشخاص في المجموعات الاجتماعية والاقتصادية العليا ، بينما في البلدان الأخرى لم يلاحظ مثل هذا التدرج الواضح.

                    قد يؤدي التعرض المهني إلى زيادة خطر الإصابة بالأورام اللمفاوية الخبيثة ، لكن الأدلة الوبائية لا تزال غير حاسمة. الأسبستوس والبنزين والإشعاع المؤين ومذيبات الهيدروكربونات المكلورة وغبار الخشب والمواد الكيميائية في صناعة الجلود والإطارات المطاطية هي أمثلة على العوامل التي ارتبطت بخطر الإصابة بأورام ليمفاوية خبيثة غير محددة. NHL أكثر شيوعًا بين المزارعين. مزيد من العوامل المهنية المشبوهة لـ HD و NHL و MM مذكورة أدناه.

                    مرض هودكنز

                    مرض هودجكن هو ورم ليمفوما خبيث يتميز بوجود خلايا عملاقة متعددة النوى (ريد ستيرنبرغ). وتشارك الغدد الليمفاوية في المنصف والرقبة في حوالي 90٪ من الحالات ، ولكن قد يحدث المرض في مواقع أخرى أيضًا. تختلف الأنواع الفرعية النسيجية لـ HD في سلوكها السريري والوبائي. يشتمل نظام تصنيف الجاودار على أربعة أنواع فرعية من HD: الغلبة اللمفاوية والتصلب العقدي والخلوية المختلطة ونضوب الخلايا الليمفاوية. يتم تشخيص HD عن طريق الخزعة والعلاج هو العلاج الإشعاعي وحده أو بالاشتراك مع العلاج الكيميائي.

                    يعتمد تشخيص مرضى HD على مرحلة المرض عند التشخيص. يعيش حوالي 85 إلى 100 ٪ من المرضى دون تدخل كبير في المنصف لمدة 8 سنوات تقريبًا من بداية العلاج دون مزيد من الانتكاس. عندما يكون هناك تورط كبير في المنصف ، يعاني حوالي 50 ٪ من الحالات من انتكاس. قد ينطوي العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي على آثار جانبية مختلفة ، مثل ابيضاض الدم النقوي الحاد الثانوي الذي تمت مناقشته سابقًا.

                    لم يمر حدوث HD بتغيرات كبيرة بمرور الوقت ولكن لبعض الاستثناءات ، مثل سكان بلدان الشمال الأوروبي ، حيث انخفضت المعدلات (الوكالة الدولية لأبحاث السرطان 1993).

                    تشير البيانات المتاحة إلى أنه في الثمانينيات ، كان لدى سكان كوستاريكا والدنمارك وفنلندا معدل حدوث سنوي متوسط ​​لـ HD يبلغ 1980 لكل 2.5 عند الرجال و 100,000 لكل 1.5 عند النساء (موحد لسكان العالم) ؛ هذه الأرقام أسفرت عن نسبة الجنس 100,000. سُجِّلت أعلى المعدلات لدى الذكور في إيطاليا والولايات المتحدة وسويسرا وأيرلندا ، بينما كانت أعلى معدلات للإناث في الولايات المتحدة وكوبا. تم الإبلاغ عن معدلات حدوث منخفضة في اليابان والصين (الوكالة الدولية لأبحاث السرطان 1.7).

                    يشتبه في أن العدوى الفيروسية متورطة في مسببات HD. ثبت أن عدد كريات الدم البيضاء المعدية ، الذي يسببه فيروس إبشتاين بار ، وهو فيروس الهربس ، مرتبط بزيادة خطر الإصابة بالـ HD. قد يتجمع داء هودجكين أيضًا في العائلات ، وقد لوحظت مجموعات أخرى من الزمكان من الحالات ، لكن الدليل على وجود عوامل مسببة للمسببات الشائعة وراء هذه التجمعات ضعيف.

                    لم يتم تحديد المدى الذي يمكن أن تؤدي فيه العوامل المهنية إلى زيادة خطر الإصابة بمرض HD. هناك ثلاثة عوامل مشبوهة سائدة - المذيبات العضوية ومبيدات الأعشاب الفينوكسية وغبار الخشب - لكن الأدلة الوبائية محدودة ومثيرة للجدل.

                    ليمفوما اللاهودجكين

                    حوالي 98٪ من NHLs هي أورام ليمفاوية. تم استخدام ما لا يقل عن أربعة تصنيفات مختلفة من الأورام اللمفاوية اللمفاوية بشكل شائع (Longo وآخرون ، 1993). بالإضافة إلى ذلك ، فإن ورم خبيث مستوطن ، سرطان الغدد الليمفاوية في بوركيت ، مستوطن في مناطق معينة من أفريقيا الاستوائية وغينيا الجديدة.

                    ثلاثون إلى خمسون بالمائة من NHLs قابلة للشفاء بالعلاج الكيميائي و / أو العلاج الإشعاعي. قد تكون عمليات زرع النخاع العظمي ضرورية.

                    حدوث: تم الإبلاغ عن حالات سنوية عالية من NHL (أكثر من 12 لكل 100,000 ، موحَّدة وفقًا للمعايير العالمية للسكان) خلال الثمانينيات للسكان البيض في الولايات المتحدة ، ولا سيما سان فرانسيسكو ومدينة نيويورك ، وكذلك في بعض الكانتونات السويسرية ، في كندا ، في تريست (إيطاليا) وبورتو أليغري (البرازيل ، للرجال). عادة ما يكون معدل حدوث NHL أعلى عند الرجال منه عند النساء ، مع زيادة نموذجية في الرجال بنسبة 1980 إلى 50 ٪ أكثر من النساء. ومع ذلك ، في كوبا ، وفي السكان البيض في برمودا ، يكون معدل الإصابة أعلى قليلاً لدى النساء (الوكالة الدولية لأبحاث السرطان 100).

                    معدلات حدوث NHL والوفيات آخذة في الارتفاع في عدد من البلدان في جميع أنحاء العالم (الوكالة الدولية لأبحاث السرطان 1993). بحلول عام 1988 ، زاد المعدل السنوي للإصابة بالرجال البيض في الولايات المتحدة بنسبة 152٪. ترجع بعض الزيادة إلى التغيرات في الممارسات التشخيصية للأطباء ، ويعزى جزء منها إلى زيادة حالات كبت المناعة التي يسببها فيروس نقص المناعة البشرية (HIV ، المرتبط بالإيدز) ، والفيروسات الأخرى والعلاج الكيميائي المثبط للمناعة. هذه العوامل لا تفسر الزيادة الكاملة ، ويمكن تفسير نسبة كبيرة من الزيادة المتبقية من خلال العادات الغذائية ، والتعرضات البيئية مثل صبغات الشعر ، وربما الميول العائلية ، وكذلك بعض العوامل النادرة (Hartge and Devesa 1992).

                    تم الاشتباه في المحددات المهنية للعب دور في تطوير NHL. يُقدر حاليًا أن 10٪ من NHLs يُعتقد أنها مرتبطة بالتعرضات المهنية في الولايات المتحدة (Hartge and Devesa 1992) ، لكن هذه النسبة تختلف باختلاف الفترة الزمنية والموقع. الأسباب المهنية ليست راسخة. ارتبطت المخاطر الزائدة من NHL بوظائف محطات الطاقة الكهربائية ، والزراعة ، ومناولة الحبوب ، وتشغيل المعادن ، وتكرير البترول ، والأعمال الخشبية ، وقد تم العثور عليها بين الكيميائيين. تشمل التعرضات المهنية التي ارتبطت بزيادة مخاطر NHL أكسيد الإيثيلين والكلوروفينول والأسمدة ومبيدات الأعشاب والمبيدات الحشرية وصبغات الشعر والمذيبات العضوية والإشعاع المؤين. تم الإبلاغ عن عدد من النتائج الإيجابية للتعرض لمبيدات الأعشاب حمض الفينوكسيتيك (موريسون وآخرون 1992). كانت بعض مبيدات الأعشاب المعنية ملوثة بـ 2,3,7,8،XNUMX،XNUMX،XNUMX-رباعي كلورو ثنائي بنزو-إلى- ديوكسين (TCDD). ومع ذلك ، لا تزال الأدلة الوبائية للمسببات المهنية لـ NHL محدودة.

                    المايلوما المتعددة

                    الورم النقوي المتعدد (MM) يشمل في الغالب العظام (خاصة الجمجمة) ونخاع العظام والكلى. وهو يمثل تكاثر خبيث للخلايا المشتقة من الخلايا الليمفاوية البائية التي تصنع وتفرز الغلوبولين المناعي. يتم التشخيص باستخدام الأشعة ، واختبار بيلة بروتينية بنس جونز الخاصة بـ MM ، وتحديد خلايا البلازما غير الطبيعية في نخاع العظام ، والرحلان المناعي. يتم علاج MM عن طريق زرع نخاع العظم ، والعلاج الإشعاعي ، والعلاج الكيميائي التقليدي أو العلاج الكيميائي المتعدد ، والعلاج المناعي. يعيش مرضى MM المعالجون على قيد الحياة من 28 إلى 43 شهرًا في المتوسط ​​(Ludwig and Kuhrer 1994).

                    يزداد معدل حدوث MM بشكل حاد مع تقدم العمر. تمت مصادفة معدلات حدوث سنوية عالية موحدة حسب العمر (من 5 إلى 10 لكل 100,000 عند الرجال و 4 إلى 6 لكل 100,000 عند النساء) في السكان السود في الولايات المتحدة وفي المارتينيك وبين الماوريين في نيوزيلندا. العديد من السكان الصينيين والهنود واليابانيين والفلبينيين لديهم معدلات منخفضة (أقل من 10 لكل 100,000 شخص - سنة عند الرجال وأقل من 0.3 لكل 100,000 شخص - سنة عند النساء) (الوكالة الدولية لأبحاث السرطان 1992). كان معدل الورم النقوي المتعدد في ازدياد في أوروبا وآسيا وأوقيانوسيا وفي كل من سكان الولايات المتحدة السوداء والبيضاء منذ الستينيات ، ولكن تميل الزيادة إلى الاستقرار في عدد من السكان الأوروبيين (الوكالة الدولية للبحوث حول السرطان 1960).

                    يوجد في جميع أنحاء العالم فائض ثابت تقريبًا بين الذكور في حدوث MM. وعادة ما يكون هذا الفائض في حدود 30 إلى 80٪.

                    تم الإبلاغ عن مجموعات عائلية وحالات أخرى من MM ، لكن الأدلة غير حاسمة فيما يتعلق بأسباب مثل هذه التجمعات. يشير الحدوث الزائد بين السكان السود في الولايات المتحدة على عكس السكان البيض إلى إمكانية القابلية التفاضلية للمضيف بين المجموعات السكانية ، والتي قد تكون وراثية. ارتبطت الاضطرابات المناعية المزمنة في بعض الأحيان بخطر MM. البيانات المتعلقة بتوزيع الطبقة الاجتماعية لـ MM محدودة وغير موثوقة لاستنتاجات حول أي تدرجات.

                    العوامل المهنية: تشير الدلائل الوبائية على ارتفاع مخاطر MM في العمال المعرضين للبنزين وعمال المصفاة إلى مسببات البنزين (Infante 1993). لوحظ وجود فائض من المايلوما المتعددة مرارًا وتكرارًا في المزارعين وعمال المزارع. تمثل المبيدات مجموعة مشبوهة من العوامل. ومع ذلك ، فإن الدليل على السرطنة غير كافٍ لمبيدات الأعشاب حمض الفينوكسيتيك (موريسون وآخرون 1992). تكون الديوكسينات أحيانًا شوائب في بعض مبيدات أعشاب حمض الفينوكسيتيك. تم الإبلاغ عن زيادة ملحوظة في MM في النساء المقيمات في منطقة ملوثة بـ 2,3,7,8،XNUMX،XNUMX،XNUMX-رباعي كلورو ثنائي البنزين-إلى-ديوكسين بعد حادث في مصنع بالقرب من سيفيسو ، إيطاليا (Bertazzi et al. 1993). استندت نتائج Seveso إلى حالتين حدثت خلال عشر سنوات من المتابعة ، وهناك حاجة إلى مزيد من الملاحظة لتأكيد الارتباط. التفسير الآخر المحتمل لزيادة المخاطر لدى المزارعين وعمال المزارع هو التعرض لبعض الفيروسات (Priester and Mason 1974).

                    تشمل المهن والعوامل المهنية المشبوهة الأخرى التي ارتبطت بزيادة مخاطر MM ، الرسامين وسائقي الشاحنات والأسبستوس وعادم المحرك ومنتجات تلوين الشعر والإشعاع والستايرين وكلوريد الفينيل وغبار الخشب. لا تزال الأدلة على هذه المهن والوكلاء غير حاسمة.

                     

                    الرجوع

                    تعميم خلايا الدم الحمراء

                    التداخل في توصيل الأكسجين الهيموجلوبين من خلال تغيير الهيموغلوبين

                    تتمثل الوظيفة الرئيسية للخلية الحمراء في توصيل الأكسجين إلى الأنسجة وإزالة ثاني أكسيد الكربون. يعتمد ارتباط الأكسجين في الرئة وإطلاقه حسب الحاجة على مستوى الأنسجة على سلسلة متوازنة بعناية من التفاعلات الفيزيائية والكيميائية. والنتيجة هي منحنى التفكك المعقد الذي يعمل في الفرد السليم على تشبع الخلية الحمراء بالأكسجين إلى أقصى حد في ظل الظروف الجوية القياسية ، وإطلاق هذا الأكسجين إلى الأنسجة بناءً على مستوى الأكسجين ودرجة الحموضة ومؤشرات أخرى للنشاط الأيضي. يعتمد توصيل الأكسجين أيضًا على معدل تدفق الخلايا الحمراء المؤكسجة ، وهي وظيفة من وظائف اللزوجة وسلامة الأوعية الدموية. ضمن نطاق الهيماتوكريت الطبيعي (حجم الخلايا الحمراء المكدسة) ، يكون التوازن بحيث يتم تعويض أي انخفاض في تعداد الدم عن طريق انخفاض اللزوجة ، مما يسمح بتحسين التدفق. لا يتم ملاحظة انخفاض في توصيل الأكسجين إلى الحد الذي يكون فيه الشخص مصحوبًا بأعراض حتى تنخفض نسبة الهيماتوكريت إلى 30٪ أو أقل ؛ على العكس من ذلك ، فإن زيادة الهيماتوكريت فوق المعدل الطبيعي ، كما يظهر في كثرة الحمر ، قد تقلل من توصيل الأكسجين بسبب تأثيرات اللزوجة المتزايدة على تدفق الدم. الاستثناء هو نقص الحديد ، حيث تظهر أعراض الضعف والضعف ، ويرجع ذلك أساسًا إلى نقص الحديد بدلاً من أي فقر دم مرتبط به (Beutler و Larsh و Gurney 1960).

                    أول أكسيد الكربون هو غاز موجود في كل مكان يمكن أن يكون له تأثيرات شديدة ، وربما قاتلة ، على قدرة الهيموجلوبين على نقل الأكسجين. تمت مناقشة أول أكسيد الكربون بالتفصيل في قسم المواد الكيميائية من هذا موسوعة.

                    المركبات المنتجة للميثيموجلوبين. الميثيموغلوبين هو شكل آخر من أشكال الهيموجلوبين غير قادر على توصيل الأكسجين إلى الأنسجة. في الهيموغلوبين ، يجب أن تكون ذرة الحديد الموجودة في مركز جزء الهايم من الجزيء في حالتها الحديدية المختزلة كيميائيًا من أجل المشاركة في نقل الأكسجين. تتأكسد كمية معينة من الحديد في الهيموجلوبين باستمرار إلى حالتها الحديدية. وبالتالي ، فإن ما يقرب من 0.5٪ من إجمالي الهيموغلوبين في الدم هو الميثيموغلوبين ، وهو الشكل المؤكسد كيميائيًا للهيموغلوبين الذي لا يمكنه نقل الأكسجين. يعمل إنزيم يعتمد على NADH ، اختزال الميثيموغلوبين ، على تقليل عودة الحديد إلى الهيموجلوبين الحديدي.

                    يمكن لعدد من المواد الكيميائية في مكان العمل أن تحفز مستويات الميثيموغلوبين المهمة سريريًا ، على سبيل المثال في الصناعات التي تستخدم أصباغ الأنيلين. المواد الكيميائية الأخرى التي تم العثور بشكل متكرر على أنها تسبب ميثيموغلوبين الدم في مكان العمل هي النيتروبنزين ، والنترات والنتريتات العضوية وغير العضوية الأخرى ، والهيدرازينات ، ومجموعة متنوعة من الكينونات (Kiese 1974). يتم سرد بعض هذه المواد الكيميائية في الجدول 1 وتناقش بمزيد من التفصيل في قسم المواد الكيميائية من هذا موسوعة. يعد الزرقة والارتباك والعلامات الأخرى لنقص الأكسجة هي الأعراض المعتادة لميثيموغلوبين الدم. الأفراد الذين يتعرضون بشكل مزمن لمثل هذه المواد الكيميائية قد يكون لديهم زرقة في الشفاه عندما تكون مستويات الميثيموغلوبين حوالي 10 ٪ أو أكثر. قد لا يكون لها آثار علنية أخرى. الدم له لون بني شوكولاتة مميز مع وجود ميثيموغلوبين الدم. يتكون العلاج من تجنب المزيد من التعرض. قد تظهر أعراض كبيرة ، عادة عند مستويات الميثيموغلوبين التي تزيد عن 40٪. يمكن أن يؤدي العلاج باستخدام حمض الميثيلين الأزرق أو حمض الأسكوربيك إلى تسريع تقليل مستوى الميثيموغلوبين. قد يكون الأفراد الذين يعانون من نقص نازعة هيدروجين الجلوكوز 6 فوسفات قد تسارع انحلال الدم عند معالجتهم باستخدام الميثيلين الأزرق (انظر أدناه لمناقشة نقص نازعة هيدروجين الجلوكوز 6 فوسفات).

                    هناك اضطرابات وراثية تؤدي إلى استمرار وجود ميثيموغلوبين الدم ، إما بسبب تغاير الزيجوت للهيموجلوبين غير الطبيعي ، أو تماثل الزيجوت بسبب نقص الخلايا الحمراء المعتمد على إنزيم ميثيموغلوبين المختزل. لن يتمكن الأفراد غير المتجانسين بسبب نقص الإنزيم هذا من تقليل مستويات الميثيموغلوبين المرتفعة الناتجة عن التعرض للمواد الكيميائية بالسرعة نفسها التي يفعلها الأفراد الذين لديهم مستويات إنزيم طبيعية.

                    بالإضافة إلى أكسدة المكون الحديدي للهيموجلوبين ، فإن العديد من المواد الكيميائية المسببة للميثيموغلوبين في الدم ، أو مستقلباتها ، هي أيضًا عوامل مؤكسدة غير محددة نسبيًا ، والتي يمكن أن تسبب فقر الدم الانحلالي لجسم هاينز عند المستويات المرتفعة. تتميز هذه العملية بتمسخ الخضاب التأكسدي ، مما يؤدي إلى تكوين شوائب خلايا حمراء متراصة بغشاء منقط تعرف باسم أجسام هاينز ، والتي يمكن التعرف عليها ببقع خاصة. يحدث أيضًا ضرر تأكسدي لغشاء الخلية الحمراء. في حين أن هذا قد يؤدي إلى انحلال الدم بشكل كبير ، فإن المركبات المدرجة في الجدول 1 تنتج بشكل أساسي آثارها الضارة من خلال تكوين الميثيموغلوبين ، الذي قد يهدد الحياة ، وليس من خلال انحلال الدم ، والذي عادة ما يكون عملية محدودة.

                    في جوهرها ، هناك مساران مختلفان للدفاع عن الخلايا الحمراء: (1) اختزال الميثيموغلوبين المعتمد على NADH المطلوب لتقليل الميثيموغلوبين إلى الهيموغلوبين الطبيعي ؛ و (2) العملية المعتمدة على NADPH من خلال تحويلة أحادي الفوسفات الهكسوز (HMP) ، مما يؤدي إلى الحفاظ على الجلوتاثيون المنخفض كوسيلة للدفاع ضد الأنواع المؤكسدة القادرة على إنتاج فقر الدم الانحلالي لجسم هاينز (الشكل 1). يمكن أن يتفاقم انحلال الدم في الجسم من Heinz بسبب علاج مرضى methaemoglobinaemic مع الميثيلين الأزرق لأنه يتطلب NADPH لتأثيراته التي تقلل الميثيموجلوبين. سيكون انحلال الدم أيضًا جزءًا أكثر بروزًا من الصورة السريرية لدى الأفراد الذين يعانون من (1) قصور في أحد إنزيمات مسار الدفاع المؤكسد NADPH ، أو (2) الهيموجلوبين الوراثي غير المستقر. باستثناء نقص الجلوكوز 6 فوسفات ديهيدروجينيز (G6PD) الموصوف لاحقًا في هذا الفصل ، فهذه اضطرابات نادرة نسبيًا.

                    الشكل 1. إنزيمات خلايا الدم الحمراء للدفاع المؤكسد والتفاعلات ذات الصلة

                    GSH + GSH + (O) ← -جلوتاثيون بيروكسيداز- → GSSG + H.2O

                    غسغ + 2NADPH ← -جلوتاثيون بيروكسيداز- → 2GSH + 2NADP

                    الجلوكوز 6 فوسفات + NADP ← -G6PD- → 6-فوسفوجلوكونات + NADPH

                    Fe +++ · الهيموغلوبين (Methaemoglobin) + NADH ← -Methaemoglobin reductase- → Fe ++ · الهيموجلوبين

                    شكل آخر من أشكال تغيير الهيموغلوبين الناتج عن العوامل المؤكسدة هو نوع مشوه يعرف باسم سلفايموغلوبين. يمكن الكشف عن هذا المنتج الذي لا رجعة فيه في دم الأفراد الذين يعانون من وجود ميثيموغلوبين الدم الذي تنتجه المواد الكيميائية المؤكسدة. Sulphaemoglobin هو الاسم الذي يطلق أيضًا ، والأكثر ملاءمة ، لمنتج معين يتكون أثناء التسمم بكبريتيد الهيدروجين.

                    عوامل انحلال الدم: هناك مجموعة متنوعة من عوامل انحلال الدم في مكان العمل. بالنسبة للكثيرين ، فإن السمية المثيرة للقلق هي methaemoglobinaemia. تشمل عوامل الحالة الأخرى للدم النفثالين ومشتقاته. بالإضافة إلى ذلك ، فإن بعض المعادن ، مثل النحاس ، والفلزات العضوية ، مثل قصدير ثلاثي بوتيل ، سوف تقصر بقاء الخلايا الحمراء ، على الأقل في النماذج الحيوانية. يمكن أن يحدث انحلال الدم الخفيف أيضًا أثناء المجهود البدني المؤلم (بيلة الهيموغلوبينية في مارس) ؛ الملاحظة الأكثر حداثة هي ارتفاع تعداد الدم الأبيض مع المجهود الطويل (كثرة الكريات البيضاء في عداء ببطء). يعتبر الرصاص من أهم المعادن التي تؤثر على تكوين الخلايا الحمراء وبقائها على قيد الحياة في العمال ، وهو موصوف بالتفصيل في قسم المواد الكيميائية من هذا موسوعة.

                    أرسين: تعيش خلايا الدم الحمراء الطبيعية في الدورة الدموية لمدة 120 يومًا. يمكن أن يؤدي تقصير فترة البقاء على قيد الحياة إلى فقر الدم إذا لم يتم تعويضه عن طريق زيادة إنتاج الخلايا الحمراء بواسطة نخاع العظام. هناك نوعان أساسيان من انحلال الدم: (1) انحلال الدم داخل الأوعية الدموية ، حيث يوجد إفراز فوري للهيموجلوبين في الدورة الدموية ؛ و (2) انحلال الدم خارج الأوعية الدموية ، حيث يتم تدمير خلايا الدم الحمراء داخل الطحال أو الكبد.

                    يعتبر غاز الأرسين (AsH3). يؤدي استنشاق كمية صغيرة نسبيًا من هذا العامل إلى تورم وانفجار خلايا الدم الحمراء في نهاية المطاف داخل الدورة الدموية. قد يكون من الصعب اكتشاف العلاقة السببية لتعرض الزرنيخ في مكان العمل لحلقة انحلال الدم الحادة (Fowler and Wiessberg 1974). ويرجع ذلك جزئيًا إلى وجود تأخير في كثير من الأحيان بين التعرض للأعراض وظهورها ، ولكن في المقام الأول لأن مصدر التعرض غالبًا ما يكون غير واضح. يتم تصنيع غاز الأرسين واستخدامه تجاريًا ، وغالبًا الآن في صناعة الإلكترونيات. ومع ذلك ، فإن معظم التقارير المنشورة عن نوبات انحلال الدم الحادة كانت من خلال التحرير غير المتوقع لغاز الزرنيخ كمنتج ثانوي غير مرغوب فيه لعملية صناعية - على سبيل المثال ، إذا تمت إضافة الحمض إلى حاوية مصنوعة من معدن ملوث بالزرنيخ. يمكن أن تؤدي أي عملية تقلل الزرنيخ كيميائيًا ، مثل التحميض ، إلى تحرير غاز الزرنيخ. نظرًا لأن الزرنيخ يمكن أن يكون ملوثًا للعديد من المعادن والمواد العضوية ، مثل الفحم ، فإن التعرض للزرنيخ غالبًا ما يكون غير متوقع. يبدو أن ستيبين ، هيدريد الأنتيمون ، ينتج تأثيرًا انحلاليًا مشابهًا للأرسين.

                    يمكن أن تحدث الوفاة بشكل مباشر بسبب الفقدان الكامل لخلايا الدم الحمراء. (تم الإبلاغ عن وجود هيماتوكريت صفري.) ومع ذلك ، فإن القلق الرئيسي عند مستويات الزرنيخ الأقل من تلك التي تنتج انحلال الدم الكامل هو الفشل الكلوي الحاد بسبب الإفراز الهائل للهيموجلوبين في الدورة الدموية. في المستويات الأعلى من ذلك بكثير ، قد ينتج عن الزرنيخ وذمة رئوية حادة وربما تأثيرات كلوية مباشرة. قد يصاحب انخفاض ضغط الدم النوبة الحادة. عادة ما يكون هناك تأخير لبضع ساعات على الأقل بين استنشاق الزرنيخ وظهور الأعراض. بالإضافة إلى البول الأحمر الناجم عن بيلة الهيموغلوبينية ، فإن المريض سيشتكي كثيرًا من آلام البطن والغثيان ، وهي الأعراض التي تحدث بالتزامن مع انحلال الدم الحاد داخل الأوعية الدموية من عدد من الأسباب (نيلسن 1969).

                    يهدف العلاج إلى الحفاظ على التروية الكلوية ونقل الدم الطبيعي. نظرًا لأن الخلايا الحمراء المنتشرة والمتأثرة بالزرنيخ تبدو إلى حد ما محكوم عليها بالانحلال الدموي داخل الأوعية الدموية ، فإن نقل الدم المتبادل الذي يتم فيه استبدال الخلايا الحمراء المعرضة للأرسين بخلايا غير معرّضة يبدو أنه العلاج الأمثل. كما هو الحال في النزيف الشديد الذي يهدد الحياة ، من المهم أن تحتوي الخلايا الحمراء البديلة على مستويات كافية من حمض 2,3،XNUMX-ثنائي فوسفوجليسيريك (DPG) حتى تتمكن من توصيل الأكسجين إلى الأنسجة.

                    اضطرابات الدم الأخرى

                    خلايا الدم البيضاء

                    هناك مجموعة متنوعة من الأدوية ، مثل propylthiourea (PTU) ، والتي من المعروف أنها تؤثر على إنتاج أو بقاء كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال المنتشرة بشكل انتقائي نسبيًا. في المقابل ، تؤثر سموم نخاع العظم غير المحددة على سلائف الخلايا الحمراء والصفائح الدموية أيضًا. يجب اعتبار العمال الذين يشاركون في تحضير أو إدارة هذه الأدوية معرضين للخطر. هناك تقرير واحد عن قلة المحببات الكاملة في عامل تسمم بالدينيتروفينول. يحظى التغيير في عدد الخلايا الليمفاوية ووظيفتها ، وخاصة توزيع الأنواع الفرعية ، بمزيد من الاهتمام كآلية دقيقة محتملة للتأثيرات بسبب مجموعة متنوعة من المواد الكيميائية في مكان العمل أو البيئة العامة ، وخاصة الهيدروكربونات المكلورة والديوكسينات والمركبات ذات الصلة. مطلوب التحقق من صحة الآثار الصحية لمثل هذه التغييرات.

                    تجلط الدم

                    على غرار قلة الكريات البيض ، هناك العديد من الأدوية التي تقلل بشكل انتقائي من إنتاج أو بقاء الصفائح الدموية المنتشرة ، والتي يمكن أن تكون مشكلة لدى العاملين المشاركين في تحضير أو إعطاء مثل هذه العوامل. خلاف ذلك ، لا توجد سوى تقارير متفرقة عن قلة الصفيحات في العمال. تشير إحدى الدراسات إلى أن ثنائي أيزوسيانات التولوين (TDI) هو سبب فرفرية نقص الصفيحات. لا يتم ملاحظة الشذوذ في عوامل الدم المختلفة المرتبطة بالتخثر بشكل عام كنتيجة للعمل. غالبًا ما يواجه الأفراد الذين يعانون من تشوهات تجلط الدم الموجودة مسبقًا ، مثل الناعور ، صعوبة في دخول القوى العاملة. ومع ذلك ، على الرغم من أن الاستبعاد المدروس بعناية من عدد قليل من الوظائف المختارة أمر معقول ، فإن هؤلاء الأفراد عادة ما يكونون قادرين على الأداء الطبيعي في العمل.

                    فحص ومراقبة الدم في مكان العمل

                    علامات الحساسية

                    نظرًا لسهولة الحصول على العينات جزئيًا ، يُعرف المزيد عن الاختلافات الموروثة في مكونات الدم البشري أكثر من تلك الموجودة في أي عضو آخر. أدت الدراسات المكثفة التي أثارها التعرف على فقر الدم العائلي إلى معرفة أساسية تتعلق بالآثار الهيكلية والوظيفية للتغيرات الجينية. من الأمور ذات الصلة بالصحة المهنية تلك الاختلافات الموروثة التي قد تؤدي إلى زيادة التعرض للمخاطر في مكان العمل. هناك عدد من هذه الاختلافات القابلة للاختبار التي تم أخذها في الاعتبار أو استخدامها بالفعل لفحص العمال. إن الزيادة السريعة في المعرفة المتعلقة بعلم الوراثة البشرية تجعل من المؤكد أننا سنحصل على فهم أفضل للأساس الموروث للتباين في استجابة الإنسان ، وسنكون أكثر قدرة على التنبؤ بمدى الحساسية الفردية من خلال الاختبارات المعملية.

                    قبل مناقشة القيمة المحتملة لعلامات الحساسية المتاحة حاليًا ، يجب التأكيد على الاعتبارات الأخلاقية الرئيسية في استخدام مثل هذه الاختبارات في العمال. لقد تم التساؤل عما إذا كانت هذه الاختبارات تفضل استبعاد العمال من الموقع بدلاً من التركيز على تحسين موقع العمل لصالح العمال. على الأقل ، قبل الشروع في استخدام علامة الحساسية في مكان العمل ، يجب أن تكون أهداف الاختبار ونتائج النتائج واضحة لجميع الأطراف.

                    إن أكثر الدلائل التي تشير إلى قابلية الإصابة بأمراض الدم والتي يتم إجراء الفحص لها في أغلب الأحيان هما سمة الخلية المنجلية ونقص G6PD. الأول ذو قيمة هامشية في معظم الحالات النادرة ، والأخير ليس له قيمة على الإطلاق في معظم المواقف التي تم الدفاع عنها (Goldstein و Amoruso و Witz 1985).

                    مرض الخلايا المنجلية ، حيث يوجد تماثل الزيجوت للهيموجلوبين S (HbS) ، هو اضطراب شائع إلى حد ما بين الأفراد المنحدرين من أصل أفريقي. إنه مرض شديد نسبيًا يمنع في كثير من الأحيان ، ولكن ليس دائمًا ، دخول القوى العاملة. قد يتم توريث جين HbS مع جينات أخرى ، مثل HbC ، مما قد يقلل من شدة آثاره. العيب الأساسي في الأفراد المصابين بمرض الخلايا المنجلية هو بلمرة HbS ، مما يؤدي إلى احتشاء مجهري. يمكن أن يحدث الاحتشاء المجهري في نوبات ، تُعرف باسم أزمات الخلايا المنجلية ، ويمكن أن تحدث بسبب عوامل خارجية ، خاصة تلك التي تؤدي إلى نقص الأكسجة ، وبدرجة أقل ، الجفاف. مع وجود تباين كبير بشكل معقول في المسار السريري ورفاهية المصابين بمرض الخلايا المنجلية ، يجب أن يركز تقييم التوظيف على تاريخ الحالة الفردية. الوظائف التي يحتمل أن تتعرض لنقص الأوكسجين ، مثل تلك التي تتطلب السفر الجوي بشكل متكرر ، أو تلك التي يُحتمل أن تعاني من الجفاف بشكل كبير ، ليست مناسبة.

                    أكثر شيوعًا من مرض الخلايا المنجلية هو سمة الخلية المنجلية ، وهي الحالة غير المتجانسة التي يوجد فيها وراثة لجين واحد لـ HbS وآخر لـ HbA. تم الإبلاغ عن الأفراد الذين لديهم هذا النمط الجيني يتعرضون لأزمة الخلايا المنجلية في ظل ظروف قاسية من نقص الأكسجة. تم إيلاء بعض الاعتبار لاستبعاد الأفراد الذين يعانون من سمات الخلايا المنجلية من أماكن العمل حيث يكون نقص الأكسجة خطرًا شائعًا ، وربما يقتصر على الوظائف في الطائرات العسكرية أو الغواصات ، وربما على الطائرات التجارية. ومع ذلك ، يجب التأكيد على أن الأفراد الذين يعانون من صفات الخلايا المنجلية يقومون بعمل جيد للغاية في كل المواقف الأخرى تقريبًا. على سبيل المثال ، لم يكن للرياضيين الذين لديهم سمة فقر الدم المنجلي أي آثار سلبية من التنافس على ارتفاع مدينة مكسيكو (2,200 متر ، أو 7,200 قدم) خلال دورة الألعاب الأولمبية الصيفية لعام 1968. وفقًا لذلك ، مع الاستثناءات القليلة الموضحة أعلاه ، لا يوجد سبب للنظر في استبعاد أو تعديل جداول العمل لأولئك الذين لديهم سمة الخلية المنجلية.

                    المتغير الجيني الشائع الآخر لمكون خلايا الدم الحمراء هو A- شكل من أشكال نقص G6PD. يتم توريثه على كروموسوم X كجين متنحي مرتبط بالجنس ويوجد في واحد من كل سبعة ذكور سود وواحد من كل 50 أنثى سوداء في الولايات المتحدة. في إفريقيا ، ينتشر الجين بشكل خاص في المناطق المعرضة لخطر الإصابة بالملاريا. كما هو الحال مع سمة الخلايا المنجلية ، يوفر نقص G6PD ميزة وقائية ضد الملاريا. في ظل الظروف المعتادة ، يعاني الأفراد المصابون بهذا النوع من نقص G6PD من تعداد الدم الأحمر والمؤشرات ضمن النطاق الطبيعي. ومع ذلك ، نظرًا لعدم القدرة على تجديد الجلوتاثيون المخفض ، فإن خلايا الدم الحمراء لديهم عرضة لانحلال الدم بعد تناول الأدوية المؤكسدة وفي حالات مرضية معينة. أدت قابلية التعرض للعوامل المؤكسدة إلى إجراء فحص في مكان العمل بناءً على الافتراض الخاطئ بأن الأفراد الذين لديهم العامل A المشترك- سيكون متغير نقص G6PD في خطر من استنشاق الغازات المؤكسدة. في الواقع ، قد يتطلب الأمر التعرض لمستويات أعلى بعدة مرات من المستويات التي تسبب فيها هذه الغازات وذمة رئوية قاتلة قبل أن تتعرض الخلايا الحمراء للأفراد الذين يعانون من نقص G6PD لضغط مؤكسد كافٍ ليكون مصدر قلق (Goldstein و Amoruso و Witz 1985) . سيزيد نقص G6PD من احتمالية حدوث انحلال الدم في جسم Heinz الصريح لدى الأفراد المعرضين لأصباغ الأنيلين والعوامل الأخرى التي تثير الميثيموغلوبين (الجدول 1) ، ولكن في هذه الحالات ، تظل المشكلة السريرية الأولية هي methaemoglobinaemia التي تهدد الحياة. في حين أن المعرفة بحالة G6PD قد تكون مفيدة في مثل هذه الحالات ، في المقام الأول لتوجيه العلاج ، لا ينبغي استخدام هذه المعرفة لاستبعاد العمال من مكان العمل.

                    هناك العديد من الأشكال الأخرى لنقص G6PD العائلي ، وكلها أقل شيوعًا من A- البديل (بوتلر 1990). بعض هذه المتغيرات ، لا سيما في الأفراد من حوض البحر الأبيض المتوسط ​​وآسيا الوسطى ، لديها مستويات أقل بكثير من نشاط G6PD في خلايا الدم الحمراء. وبالتالي يمكن أن يتعرض الفرد المصاب للخطر بشدة بسبب فقر الدم الانحلالي المستمر. تم الإبلاغ أيضًا عن أوجه القصور في الإنزيمات الأخرى النشطة في الدفاع ضد المؤكسدات مثل الهيموغلوبين غير المستقر الذي يجعل الخلية الحمراء أكثر عرضة للإجهاد المؤكسد بنفس الطريقة كما في نقص G6PD.

                    مراقبة

                    تختلف المراقبة اختلافًا جوهريًا عن الاختبارات السريرية في كل من تقييم المرضى والفحص المنتظم للأفراد الأصحاء المفترضين. في برنامج مراقبة مصمم بشكل مناسب ، الهدف هو منع المرض العلني عن طريق التقاط تغييرات مبكرة خفية من خلال استخدام الاختبارات المعملية. لذلك ، فإن النتيجة غير الطبيعية إلى حد ما يجب أن تؤدي تلقائيًا إلى استجابة - أو على الأقل مراجعة شاملة - من قبل الأطباء.

                    في المراجعة الأولية لبيانات مراقبة أمراض الدم في القوى العاملة التي يحتمل تعرضها لسموم الدم مثل البنزين ، هناك طريقتان رئيسيتان مفيدتان بشكل خاص في التمييز بين الإيجابيات الكاذبة. الأول هو درجة الاختلاف عن الطبيعي. مع إزالة العد بشكل أكبر من النطاق الطبيعي ، هناك انخفاض سريع في احتمال أن يمثل مجرد شذوذ إحصائي. ثانيًا ، يجب أن يستفيد المرء من إجمالي البيانات لذلك الفرد ، بما في ذلك القيم العادية ، مع الأخذ في الاعتبار النطاق الواسع للتأثيرات التي ينتجها البنزين. على سبيل المثال ، هناك احتمال أكبر بكثير لتأثير البنزين إذا كان تعداد الصفائح الدموية المنخفض قليلاً مصحوبًا بانخفاض طبيعي في عدد خلايا الدم البيضاء ، وانخفاض طبيعي في عدد خلايا الدم الحمراء ، وتعني الخلية الحمراء العالية الحجم الحجم العضلي ( MCV). على العكس من ذلك ، يمكن تقليل صلة نفس عدد الصفائح الدموية بالسمية الدموية للبنزين إذا كانت تعداد الدم الآخر في الطرف المقابل من الطيف الطبيعي. يمكن استخدام هذين الاعتبارين في الحكم على ما إذا كان يجب إخراج الفرد من القوى العاملة أثناء انتظار المزيد من الاختبارات وما إذا كان الاختبار الإضافي يجب أن يتكون فقط من تكرار تعداد الدم الكامل (CBC).

                    إذا كان هناك أي شك في سبب انخفاض العدد ، فيجب تكرار CBC بالكامل. إذا كان انخفاض العدد بسبب التباين في المختبر أو بعض التباين البيولوجي قصير المدى داخل الفرد ، فمن غير المرجح أن يكون تعداد الدم منخفضًا مرة أخرى. يجب أن تساعد المقارنة مع التنسيب المسبق أو تعداد الدم المتاح الآخر في التمييز بين الأفراد الذين لديهم ميل متأصل ليكونوا في الطرف الأدنى من التوزيع. يجب اعتبار اكتشاف عامل فردي له تأثير ناتج عن سم في الدم حدثًا صحيًا خافرًا ، مما يؤدي إلى إجراء تحقيق دقيق لظروف العمل وزملاء العمل (Goldstein 1988).

                    يمكن أن يمثل النطاق الواسع في القيم المختبرية العادية لتعداد الدم تحديًا أكبر نظرًا لأنه يمكن أن يكون هناك تأثير كبير بينما لا يزال التعداد ضمن النطاق الطبيعي. على سبيل المثال ، من الممكن أن يتعرض العامل الذي تعرض للبنزين أو الإشعاع المؤين إلى انخفاض في الهيماتوكريت من 50 إلى 40٪ ، وانخفاض في عدد خلايا الدم البيضاء من 10,000 إلى 5,000 لكل مليمتر مكعب ، وانخفاض في عدد الصفائح الدموية من 350,000 إلى 150,000 لكل مليمتر مكعب - أي أكثر من 50٪ انخفاض في عدد الصفائح الدموية ؛ ومع ذلك ، فإن كل هذه القيم تقع ضمن النطاق "الطبيعي" لتعداد الدم. وبناءً على ذلك ، فإن برنامج المراقبة الذي ينظر فقط في تعداد الدم "غير الطبيعي" قد يفقد آثارًا كبيرة. لذلك ، تحتاج أعداد الدم التي تنخفض بمرور الوقت مع البقاء في المعدل الطبيعي إلى اهتمام خاص.

                    هناك مشكلة أخرى صعبة في مراقبة مكان العمل تتمثل في اكتشاف انخفاض طفيف في متوسط ​​تعداد الدم لكامل السكان المعرضين - على سبيل المثال ، انخفاض متوسط ​​عدد خلايا الدم البيضاء من 7,500 إلى 7,000 لكل مليمتر مكعب بسبب التعرض الواسع للبنزين أو إشعاعات أيونية. يتطلب الكشف والتقييم المناسب لأي ملاحظة من هذا القبيل اهتمامًا دقيقًا بتوحيد إجراءات الاختبارات المعملية ، وتوافر مجموعة مراقبة مناسبة وتحليل إحصائي دقيق.

                     

                    الرجوع

                    "إخلاء المسؤولية: لا تتحمل منظمة العمل الدولية المسؤولية عن المحتوى المعروض على بوابة الويب هذه والذي يتم تقديمه بأي لغة أخرى غير الإنجليزية ، وهي اللغة المستخدمة للإنتاج الأولي ومراجعة الأقران للمحتوى الأصلي. لم يتم تحديث بعض الإحصائيات منذ ذلك الحين. إنتاج الطبعة الرابعة من الموسوعة (4). "

                    المحتويات

                    مراجع الدم

                    Bertazzi ، A ، AC Pesatori ، D Consonni ، A Tironi ، MT Landi و C Zocchetti. 1993. معدل الإصابة بالسرطان بين السكان المعرضين عرضًا لـ 2,3,7,8،4،5،398-رباعي كلورو ثنائي بنزو بارا ديوكسين ، سيفيسو ، إيطاليا. علم الأوبئة 406 (XNUMX): XNUMX-XNUMX.

                    Beutler، E. 1990. الوراثة لنقص الجلوكوز 6-فوسفات ديهيدروجينيز. سيم هيماتول 27: 137.

                    Beutler و E و SE Larsh و CW Gurney. 1960. العلاج بالحديد في النساء غير المصابات بالدم المزمن: دراسة مزدوجة التعمية. آن انترن ميد 52: 378.

                    De Planque و MM و HC Kluin-Nelemans و HJ Van Krieken و MP Kluin و A Brand و GC Beverstock و R Willemze و JJ van Rood. 1988. تطور فقر الدم اللاتنسجي الوخيم المكتسب إلى خلل التنسج النقوي وسرطان الدم اللاحق عند البالغين. بريت J Haematol 70: 55-62.

                    Flemming ، LE و W Timmeny. 1993. فقر الدم اللاتنسجي ومبيدات الآفات. جي ميد 35 (1): 1106-1116.

                    فاولر ، بكالوريوس وجي بي ويسبرغ. 1974. تسمم أرسين. New Engl J Med 291: 1171-1174.

                    غولدشتاين ، ب. 1988. سمية البنزين. احتل ميد: State Art Rev 3 (3): 541-554.

                    Goldstein ، و BD ، و MA Amoruso ، و G Witz. 1985. لا يشكل نقص هيدروجيناز الجلوكوز 6 فوسفات في كرات الدم الحمراء خطرًا متزايدًا على الأمريكيين السود المعرضين لغازات الأكسدة في مكان العمل أو البيئة العامة. Toxicol Ind Health 1: 75-80.

                    هارتج ، بي و إس إس ديفيسا. 1992. القياس الكمي لتأثير عوامل الخطر المعروفة على الاتجاهات الزمنية في حدوث ليمفوما اللاهودجكين. الدقة السرطان 52: 5566S-5569S.

                    هيرنبرغ ، إس وآخرون. 1966. الجوانب التنبؤية للتسمم بالبنزين. بريت J إند ميد 23: 204.
                    Infante، P. 1993. حالة العلم حول التسبب في الإصابة بالسرطان للبنزين مع إشارة خاصة إلى نتائج دراسة الوفيات الجماعية. Environ Health Persp 101 ملحق. 6: 105-109.

                    الوكالة الدولية لأبحاث السرطان (IARC). 1990. السرطان: الأسباب ، الحدوث والسيطرة. المنشورات العلمية IARC ، لا. 100. ليون: IARC.

                    ——. 1992. انتشار السرطان في خمس قارات. المجلد. السادس. المنشورات العلمية IARC ، لا. 120. ليون: IARC.

                    ——. 1993. الاتجاهات في الإصابة بالسرطان والوفيات. المنشورات العلمية IARC ، لا. 121. ليون: IARC.

                    كيتنغ ، إم جي ، إي إستي ، وإتش كانتارجيان. 1993. ابيضاض الدم الحاد. في السرطان: مبادئ وممارسات علم الأورام ، تم تحريره بواسطة VTJ DeVita و S Hellman و SA Rosenberg. فيلادلفيا: جيه بي ليبينكوت.

                    Kiese ، M. 1974. ميتهيموغلوبينية الدم: دراسة شاملة. كليفلاند: مطبعة CRC.

                    Laskin و S و BD Goldstein. 1977. سمية البنزين ، تقييم سريري. J Toxicol Environ Health Suppl. 2.

                    لينيت ، مس. 1985. اللوكيميا ، الجوانب الوبائية. نيويورك: جامعة أكسفورد. يضعط.

                    Longo و DL و VTJ DeVita و ES Jaffe و P Mauch و WJ Urba. 1993. الأورام اللمفاوية اللمفاوية. في السرطان: مبادئ وممارسات علم الأورام ، تم تحريره بواسطة VTJ DeVita و S Hellman و SA Rosenberg. فيلادلفيا: جيه بي ليبينكوت.

                    لودفيج وأنا كوهرر. 1994. علاج المايلوما المتعددة. Wien klin Wochenschr 106: 448-454.

                    موريسون ، هاي ، ك ويلكنز ، آر سيمينسيو ، واي ماو ، واي ويجل. 1992. مبيدات الأعشاب والسرطان. J Natl Cancer Inst 84: 1866-1874.

                    نيلسن ، ب. 1969. تسمم بأرسين في مصنع لتكرير المعادن: أربع عشرة حالة متزامنة. اكتا ميد سكاند سوبل. 496.

                    باركين و DM و Pisani و J Ferlay. 1993. تقديرات حدوث ثمانية عشر سرطانًا رئيسيًا في جميع أنحاء العالم في عام 1985. Int J Cancer 54: 594-606.

                    بريستر ، WA و TJ Mason. 1974. معدل الوفيات الناجمة عن السرطان البشري مقارنة بعدد الطيور الداجنة ، حسب المقاطعات ، في 10 ولايات جنوبية شرقية. J Natl Cancer Inst 53: 45-49.

                    Rothman و N و GL Li و M Dosemeci و WE Bechtold و GE Marti و YZ Wang و M Linet و L Xi و W Lu و MT Smith و N Titenko-Holland و LP Zhang و W Blot و SN Yin و RB Hayes. 1996. السمية الدموية بين العمال الصينيين المعرضين بشدة للبنزين. Am J Ind Med 29: 236-246.

                    سنايدر ، آر ، جي ويتز ، وبي دي غولدشتاين. 1993. علم سموم البنزين. إنفيرون هيلث بيرسب 100: 293-306.

                    تايلور ، جيه إيه ، دي بي ساندلر ، سي دي بلومفيلد ، دي إل شور ، إي دي بول ، إيه نيوباور ، أو ماكنتاير ، وإي ليو. 1992. [r] كتفعيل للجينات الورمية والتعرض المهني لسرطان الدم النخاعي الحاد. J Natl Cancer Inst 84: 1626-1632.

                    تاكر ، إم إيه ، سي إن كولمان ، آر إس كوكس ، إيه فارغيز ، إس إيه روزنبرغ. 1988. خطر الإصابة بالسرطان للمرة الثانية بعد العلاج من مرض هودجكين. New Engl J Med 318: 76-81.

                    Yin و SN و RB Hayes و MS Linet و GL Li و M Dosemeci و LB Travis و CY Li و ZN Zhang و DG Li و WH Chow و S Wacholder و YZ Wang و ZL Jiang و TR Dai و WY Zhang و XJ Chao و PZ Ye و QR Kou و XC Zhang و XF Lin و JF Meng و CY Ding و JS Zho و WJ Blot. 1996. دراسة جماعية للسرطان بين العمال المعرضين للبنزين في الصين: النتائج الإجمالية. Am J Ind Med 29: 227-235.