تعتبر اضطرابات منطقة الكتف من المشاكل الشائعة في كل من السكان العامين والعاملين. أبلغ ما يصل إلى ثلث جميع النساء وربع الرجال عن شعورهم بألم في الرقبة والكتف كل يوم أو كل يومين. تشير التقديرات إلى أن انتشار التهاب أوتار الكتف بين عامة السكان يبلغ حوالي 2٪. بين العاملين من الذكور والإناث في الولايات المتحدة ، يقدر معدل انتشار التهاب أوتار الكتف بنسبة 8٪ بين أولئك الذين تعرضوا لحركات يدوية شديدة التكرار أو عالية القوة ، مقارنة بحوالي 1٪ لأولئك الذين لا يعانون من هذا النوع من العضلات والعظام. ضغط عصبى.
علم التشريح
تشمل العظام الموجودة في الكتف عظمة الترقوة (الترقوة) وكتف الكتف (الكتف) والمفصل الحقاني العضدي (الكتف) ، كما هو مبين في الشكل 1. ترتبط عظمة الترقوة بالجسم عن طريق المفصل القصي الترقوي والكتف. بواسطة المفصل الأخرمي الترقوي. المفصل القصي الترقوي هو الرابط الوحيد بين الطرف العلوي وبقية الجسم. لا يوجد اتصال مباشر بين نصل الكتف وبالتالي يعتمد الكتف على العضلات للتثبيت في الجذع. يتم توصيل الجزء العلوي من الذراع إلى الكتف عن طريق المفصل الحقاني العضدي.
الشكل 1. عرض تخطيطي لأجزاء الهيكل العظمي لحزام الكتف.
تتمثل وظيفة الكتف في توفير منصة للأطراف العلوية وللبعض من عضلاته. على الرغم من أن المفصل الحقاني العضدي لديه نطاق حركة أكبر من ، على سبيل المثال ، الطرف السفلي في الورك ، فقد تطورت هذه المرونة على حساب الثبات. بينما يحتوي مفصل الورك على أربطة قوية جدًا ، فإن الأربطة الموجودة في المفصل الحقاني العضدي قليلة وضعيفة. من أجل التعويض عن هذا الضعف النسبي ، فإن المفصل الحقاني العضدي محاط بعضلات الكتف على شكل صفعة ويسمى الكفة المدورة.
الميكانيكا الحيوية
يمثل الذراع حوالي 5٪ من إجمالي وزن الجسم ، ويقع مركز ثقله في منتصف الطريق تقريبًا بين المفصل الحقاني العضدي والمعصم. عندما يتم رفع الذراع وثنيها إما بعيدًا عن الجسم أو تجاهه (الإبعاد أو الانثناء) ، يتم إنشاء رافعة تزداد فيها المسافة من مركز الجاذبية ، وبالتالي قوة الالتواء وعزم التحميل على المفصل الحقاني العضدي يزيد. ومع ذلك ، فإن المعدل الذي يزداد عنده عزم الدوران لا يتناسب بشكل مباشر مع الزاوية التي ينحني بها الذراع ، لأن الوظيفة الرياضية التي تصف القوى الميكانيكية الحيوية ليست خطية ولكنها بالأحرى دالة جيبية لزاوية الاختطاف. سوف ينخفض عزم الدوران بنسبة 10٪ فقط إذا تم تقليل زاوية الثني أو الإبعاد من 90 إلى 60 درجة. ومع ذلك ، إذا انخفضت الزاوية من 60 إلى 30 درجة ، فسيقل عزم الدوران بنسبة تصل إلى 50٪.
تبلغ قوة الانثناء في المفصل الحقاني العضدي حوالي 40 إلى 50 نيوتن متر للنساء وحوالي 80 إلى 100 نيوتن متر للرجال. عندما يتم إمساك الذراع بشكل مستقيم (ثني للأمام 90 درجة) ولا يتم وضع أي حمل خارجي على الذراع - أي أن الشخص لا يمسك بأي شيء أو يستخدم الذراع لممارسة قوة - لا يزال الحمل الساكن حوالي 15 إلى 20٪ من القدرة الطوعية القصوى (MVC) للنساء وحوالي 10 إلى 15٪ MVC للرجال. إذا تم إمساك أداة تزن 1 كجم في اليد مع تمديد ذراع ، فإن الحمل المقابل في الكتف سيكون حوالي 80٪ من MVC للنساء ، كما هو موضح في الشكل 2.
الشكل 2. تظهر قوة الإناث والذكور نتائج إمساك أداة 1 كيلوغرام في اليد مع إمساك الذراع بشكل مستقيم عند زوايا مختلفة من ثني الكتف.
أهم عضلات الإبعاد - أو رفع الذراع بعيدًا عن الجسم إلى الجانب - هي العضلة الدالية وعضلات الكفة المدورة والرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين. أهم العضلات للثني الأمامي - رفع الذراع بعيدًا عن الجسم إلى الأمام - هي الجزء الأمامي من العضلة الدالية وعضلات الكفة المدورة والعضلة الغرابية العضدية والرأس القصير للعضلة ذات الرأسين العضدية. يتم إجراء الدوران إلى الداخل بواسطة العضلة الصدرية الرئيسية والعضلة تحت الكتف والجزء الأمامي من العضلة الدالية والعضلة الظهرية العريضة. يتم إجراء الدوران الخارجي بواسطة الجزء الخلفي من العضلة الدالية والعضلة تحت الشوكة والعضلات المدورة الصغرى والكبرى.
تنخرط عضلات الكفة المدورة في أي حركة للمفصل الحقاني العضدي ، وهذا يعني أي حركة للذراع. تنشأ عضلات الكفة المدورة من نصل الكتف ، ويتم ترتيب أوتارها حول عظم العضد على شكل صفعة ، والتي اشتق منها اسمها. عضلات الكفة الأربع المدورة هي العضلة العلوية والعضلة المدورة والعضلة المدورة الصغرى والعضلة تحت الكتف. تعمل هذه العضلات كأربطة في المفصل الحقاني العضدي وتحافظ أيضًا على رأس العضد مقابل لوح الكتف. سيؤدي تمزق الكفة المدورة (على سبيل المثال ، الوتر فوق الشوكي) إلى انخفاض في قوة الاختطاف ، لا سيما تلك المواضع التي يكون فيها الذراع مثنيًا بعيدًا عن الجسم. عند فقدان وظيفة العضلات الدالية ، يمكن تقليل قوة الاختطاف بنسبة تصل إلى 50٪ ، بغض النظر عن الزاوية التي يتم ثني الذراع عندها.
في أي وقت يكون فيه انثناء للأمام أو اختطاف للذراع ، سيتم وضع حمل على النظام. ستؤدي العديد من الحركات إلى قوة التواء أو عزم الدوران أيضًا. نظرًا لأن الذراع متصلة بشفرة الكتف بواسطة المفصل الحقاني العضدي ، فإن أي حمل يتم وضعه على هذا المفصل سيتم نقله إلى لوح الكتف. الحمل في المفصل الحقاني العضدي ، المقاس بنسبة٪ MVC ، يتناسب تقريبًا بشكل مباشر مع الحمل الواقع على العضلة التي تثبت شفرة الكتف في مكانها ، شبه المنحرف العلوي.
أمراض العمل المحددة الرئيسية
اضطرابات الكفة المدورة والتهاب وتر العضلة ذات الرأسين
التهاب الأوتار والتهاب غمد الوتر هو التهاب في الوتر والغشاء الزليلي لغمد الوتر. تعتبر أوتار عضلات الكفة المدورة (فوق الشوكة ، والعضلات تحت الشوكة ، والعضلات المدورة الصغيرة) والرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين العضدية مواقع شائعة لالتهاب الكتف. تشارك حركات كبيرة للأوتار في هذه المواقع. أثناء الارتفاع ، عندما تمر الأوتار إلى مفصل الكتف وتحت الهيكل العظمي هناك (القوس الغرابي الأخرمي) ، قد تتعرض للاصطدام ، وقد ينتج عن ذلك التهاب. تسمى هذه الاضطرابات أحيانًا متلازمات الاصطدام. قد يكون التهاب الوتر جزءًا من مرض التهابي عام ، كما هو الحال في التهاب المفاصل الروماتويدي ، ولكنه قد يكون أيضًا بسبب التهاب موضعي ناتج عن تهيج ميكانيكي واحتكاك.
مفصل الكتف والفصال العظمي الترقوي
التهاب المفاصل العظمي الترقوي ومفصل الكتف هو تغيرات تنكسية في الغضروف والعظام في المفاصل والأقراص الفقرية.
علم الأوبئة
هناك انتشار كبير لالتهاب أوتار الكتف بين عمال اللحام وصفيحات الصلب ، بمعدلات 18٪ و 16٪ على التوالي. في إحدى الدراسات التي قارنت بين عمال اللحام وصفيحة الفولاذ والعاملين في المكاتب الذكور ، كان عمال اللحام وصفيحة الفولاذ أكثر عرضة للإصابة بهذا الاضطراب بنسبة 11 إلى 13 مرة ، كما تم قياسه من خلال نسبة الأرجحية. تم العثور على نسبة احتمالات مماثلة من 11 في دراسة الحالات والشواهد للعمال الصناعيين الذكور الذين عملوا بأيديهم على مستوى الكتف أو حوله. طُلب من جامعي السيارات الذين عانوا من آلام حادة في الكتف والتهاب الأوتار رفع أذرعهم بشكل متكرر ولمدد أطول من العمال الذين لم يكن لديهم مثل هذه المتطلبات الوظيفية.
أظهرت الدراسات التي أجريت على العمال الصناعيين في الولايات المتحدة أن هناك نسبة 7.8٪ من التهاب أوتار الكتف وأمراض المفاصل التنكسية (الكتف) لاضطرابات الصدمات التراكمية (CTDs) بين العمال الذين تضمنت مهامهم ممارسة القوة أو الحركات المتكررة ، أو كليهما ، على الرسغ واليدين. في إحدى الدراسات ، أصيبت الطالبات اللاتي يقمن بالثني المتكرر للكتف بالتهاب أوتار الكتف القابل للانعكاس. لقد طوروا الحالة عندما كان معدل الانثناء ، على مدار ساعة واحدة ، 15 انثناءًا للأمام في الدقيقة وكانت زاوية الانثناء بين 0 و 90 درجة. عانى عمال الصعود والطي والخياطة حوالي ضعف التهاب أوتار الكتف مثل عمال الحياكة. من بين رماة البيسبول المحترفين ، يعاني ما يقرب من 10٪ من التهاب أوتار الكتف. وجدت دراسة استقصائية للسباحين في نوادي السباحة الكندية أن 15٪ من السباحين أفادوا بأنهم يعانون من إعاقة كبيرة في الكتف ، ويرجع ذلك أساسًا إلى الاصطدام. كانت المشكلة مرتبطة بشكل خاص بضربات الفراشة والسكتات الدماغية الحرة. تم العثور على التهاب أوتار العضلة ذات الرأسين العضدية في 11٪ من أفضل 84 لاعب تنس في العالم.
أظهرت دراسة أخرى أن التهاب مفاصل الكتف كان أكثر شيوعًا لدى أطباء الأسنان منه بين المزارعين ، ولكن لم يتم تحديد التعرض المريح المرتبط بمفصل الكتف. تم الإبلاغ عن زيادة خطر الإصابة بالتهاب المفاصل الأخرمي الترقوي بين عمال البناء. تم اقتراح الرفع الثقيل والتعامل مع الأدوات الثقيلة مع اهتزاز اليد على أنها التعرض المرتبط بالمفصل الأخرمي الترقوي OA.
آليات وعوامل خطر المرض
الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب أوتار الكتف
غالبًا ما يكون تنكس الأوتار هو العامل المؤهل لتطور التهاب أوتار الكتف. يمكن أن يحدث هذا التنكس في الوتر بسبب ضعف الدورة الدموية في الوتر مما يؤدي إلى تعطيل عملية التمثيل الغذائي. قد يكون الإجهاد الميكانيكي أيضًا سببًا. قد يكون موت الخلايا داخل الوتر ، الذي يشكل الحطام والذي قد يترسب فيه الكالسيوم ، الشكل الأولي من التنكس. الأوتار إلى فوق الشوكة ، العضلة ذات الرأسين العضدية (الرأس الطويل) والأجزاء العلوية من عضلات تحت الشوكة لها منطقة لا توجد فيها أوعية دموية (عدم الأوعية الدموية) ، وفي هذه المنطقة تظهر علامات التنكس ، بما في ذلك موت الخلايا ، توجد في الغالب رواسب الكالسيوم والتمزقات المجهرية. عندما تتضرر الدورة الدموية ، مثل الضغط والحمل الثابت على أوتار الكتف ، يمكن تسريع الانحطاط لأن صيانة الجسم الطبيعية لن تعمل على النحو الأمثل.
يحدث ضغط الأوتار عند رفع الذراع. تتضمن العملية التي يشار إليها غالبًا باسم الاصطدام دفع الأوتار عبر الممرات العظمية للكتف ، كما هو موضح في الشكل 3. ينتج ضغط أوتار الكفة المدورة (خاصة وتر فوق الشوكة) لأن المسافة بين رأس العضد والضيق القوس الغرابي الأخرمي ضيق. الأشخاص الذين يعانون من إعاقة طويلة الأمد بسبب التهاب كيسي مزمن أو تمزقات كاملة أو جزئية لأوتار الكفة المدورة أو العضلة ذات الرأسين العضدية عادة ما يكون لديهم أيضًا متلازمة الاصطدام.
الشكل 3. الاصطدام
يعتمد دوران الدم إلى الوتر أيضًا على توتر العضلات. في الوتر ، سيكون الدوران متناسبًا عكسياً مع التوتر. عند مستويات التوتر العالية جدًا ، قد يتوقف الدوران تمامًا. أظهرت الدراسات الحديثة أن الضغط العضلي في العضلة فوق الشوكية يمكن أن يتجاوز 30 ملم زئبق عند 30 درجة من الانثناء الأمامي أو الاختطاف في مفصل الكتف ، كما هو موضح في الشكل 4. يحدث ضعف في الدورة الدموية عند مستوى الضغط هذا. نظرًا لأن الوعاء الدموي الرئيسي الذي يغذي الوتر فوق الشوكي يمر عبر العضلة فوق الشوكة ، فمن المحتمل أن ينزعج دوران الوتر عند 30 درجة من الانثناء الأمامي أو الاختطاف في مفصل الكتف.
الشكل 4. رفع الذراع إلى ارتفاعات مختلفة وزوايا مختلفة يمارس ضغوطًا عضلية مختلفة على العضلة فوق الشوكة.
بسبب هذه التأثيرات الميكانيكية الحيوية ، فليس من المستغرب العثور على مخاطر عالية لإصابات وتر الكتف بين أولئك الذين يشاركون في الأنشطة التي تتطلب تقلصات ثابتة للعضلة فوق الشوكة أو الانثناءات الأمامية المتكررة للكتف أو الاختطاف. يعتبر عمال اللحام وصفيحات الصلب والمجاري من بين المجموعات المهنية التي ينطوي عملها على توتر ثابت لهذه العضلات. عمال خط التجميع في صناعة السيارات والرسامون والنجارون والرياضيون مثل السباحين هم مجموعات مهنية أخرى يتم فيها أداء حركات مفاصل الكتف المتكررة.
في الوتر المنحل ، قد يؤدي المجهود إلى استجابة التهابية لحطام الخلايا الميتة ، مما يؤدي إلى التهاب الأوتار النشط. أيضًا ، قد تؤدي العدوى (على سبيل المثال ، الفيروسية ، البولي التناسلي) أو الالتهاب الجهازي إلى تأهب الفرد لالتهاب الأوتار التفاعلي في الكتف. إحدى الفرضيات هي أن العدوى ، التي تجعل الجهاز المناعي نشطًا ، تزيد من احتمالية استجابة جسم غريب للتركيبات التنكسية في الوتر.
التسبب في هشاشة العظام
التسبب في هشاشة العظام ، OA ، غير معروف. OA الأولي (مجهول السبب) هو التشخيص الأكثر شيوعًا في غياب العوامل المؤهبة مثل الكسور السابقة. في حالة وجود عوامل مؤهبة ، يُطلق على الزراعة العضوية اسم ثانوي. هناك خلافات بين أولئك الذين يزعمون أن الزراعة العضوية (الأولية) اضطراب استقلابي أو وراثي وأولئك الذين يدعون أن الصدمة الميكانيكية التراكمية قد تلعب أيضًا دورًا في التسبب في التهاب المفاصل الأساسي. قد تكون الكسور الدقيقة الناتجة عن التأثير المفاجئ أو التحميل المتكرر للصدمات إحدى الآليات المسببة للأمراض في الزراعة العضوية المرتبطة بالحمل.
الإدارة والوقاية
في هذا القسم ، يتم النظر في المعالجة غير الطبية لاضطرابات الكتف. يعد تغيير تصميم مكان العمل أو تغيير مهمة العمل ضروريًا إذا كان التهاب الأوتار ناتجًا عن ارتفاع حمل الكتف المحلي. إن وجود تاريخ من التهاب أوتار الكتف يجعل العامل الذي يقوم بعمل متكرر أو علوي عرضة لانتكاس التهاب الأوتار. يجب التقليل من تحميل المفصل العظمي المفصلي عن طريق تحسين العمل المريح.
الوقاية الأولية
يمكن الوقاية من الاضطرابات العضلية الهيكلية المرتبطة بالعمل في الكتف عن طريق تحسين أوضاع العمل ، والحركات ، ومناولة المواد وتنظيم العمل ، والقضاء على العوامل الخارجية الخطرة مثل اهتزاز اليد والذراع أو اهتزاز الجسم بالكامل. المنهجية التي قد تكون مفيدة في تحسين ظروف العمل المريحة هي بيئة العمل التشاركية ، مع اتباع نهج مريح كلي.
- أوضاع العمل: نظرًا لأن ضغط أوتار الكتف يحدث عند 30 درجة من ارتفاع الذراع (الاختطاف) ، يجب تصميم العمل الذي يسمح بإبقاء الجزء العلوي من الذراع بالقرب من الجذع.
- الاقتراحات: قد تؤدي الارتفاعات المتكررة للذراع إلى التهاب أوتار الكتف ، ويجب تصميم العمل لتجنب حركات الذراع المتكررة للغاية.
- التعامل مع المواد: قد يؤدي التعامل مع الأدوات أو الأشياء إلى تحميل شديد على أوتار الكتف والعضلات. يجب الاحتفاظ بالأدوات والأشياء المحمولة باليد بأقل وزن ممكن ، ويجب استخدامها مع الدعامات للمساعدة في الرفع.
- تنظيم العمل: يجب تصميم تنظيم العمل بحيث يسمح بالتوقف والراحة. الإجازات والتناوب وتوسيع الوظيفة كلها تقنيات قد تتجنب التحميل المتكرر للعضلات أو الهياكل الفردية.
- عوامل خارجية: قد يتسبب الاهتزاز الناتج عن الصدمات والتأثيرات الأخرى للأدوات الكهربائية في إجهاد الأوتار والهياكل المشتركة ، مما يزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام. يجب تقليل مستويات اهتزاز الأدوات الكهربائية إلى الحد الأدنى وتجنب تأثير الاهتزاز وأنواع أخرى من التعرض للتأثير باستخدام أنواع مختلفة من الدعم أو الروافع. قد تسبب اهتزازات الجسم كله تقلصات عاكسة لعضلات الكتف وتزيد من الحمل على الكتف.
- بيئة العمل التشاركية: هذه الطريقة تُشرك العاملين أنفسهم في تحديد المشاكل والحلول وتقييم الحلول. تبدأ بيئة العمل التشاركية من منظور هندسي كلي ، يتضمن تحليل نظام الإنتاج بأكمله. قد تؤدي نتائج هذا التحليل إلى تغييرات واسعة النطاق في طرق الإنتاج يمكن أن تزيد من الصحة والسلامة بالإضافة إلى الربح والإنتاجية. يمكن أن يؤدي التحليل أيضًا إلى تغييرات على نطاق أصغر ، كما هو الحال في تصميم محطة العمل.
- امتحانات تحديد المستوى المسبق: المعلومات المتوفرة حاليًا لا تدعم فكرة أن الفحص المسبق فعال في الحد من حدوث اضطرابات الكتف المرتبطة بالعمل.
- المراقبة والمراقبة الطبية: يتم إجراء مراقبة أعراض الكتف بسهولة باستخدام استبيانات موحدة وجولات تفتيش لأماكن العمل.