تشكل المتلازمات السامة للأعصاب ، الناتجة عن المواد التي تؤثر سلبًا على الأنسجة العصبية ، واحدة من الاضطرابات المهنية العشرة الرئيسية في الولايات المتحدة. تشكل التأثيرات السامة للأعصاب الأساس لوضع معايير حد التعرض لما يقرب من 40٪ من العوامل التي تعتبر خطرة من قبل معهد الولايات المتحدة الوطني للسلامة والصحة المهنية (NIOSH).

السم العصبي هو أي مادة قادرة على التدخل في الوظيفة الطبيعية للأنسجة العصبية ، مما يتسبب في تلف خلوي لا رجعة فيه و / أو يؤدي إلى موت الخلايا. اعتمادًا على خصائصه الخاصة ، سيهاجم سم عصبي معين مواقع محددة أو عناصر خلوية معينة في الجهاز العصبي. تتمتع هذه المركبات ، غير القطبية ، بقدرة أكبر على الذوبان في الدهون ، وبالتالي يكون لها وصول أكبر إلى الأنسجة العصبية من المواد الكيميائية عالية القطبية والأقل قابلية للذوبان في الدهون. يؤثر نوع وحجم الخلايا وأنظمة النواقل العصبية المختلفة في مناطق مختلفة من الدماغ ، والآليات الوقائية الفطرية لإزالة السموم ، وكذلك سلامة الأغشية الخلوية والعضيات داخل الخلايا ، جميعها تؤثر على استجابات السمية العصبية.

تتمتع الخلايا العصبية (الوحدة الخلوية الوظيفية في الجهاز العصبي) بمعدل استقلاب مرتفع وتكون أكثر عرضة لضرر السمية العصبية ، تليها الخلايا الدبقية قليلة التغصن ، والخلايا النجمية ، والدبق الدبقي ، وخلايا البطانة الشعرية. التغييرات في بنية الغشاء الخلوي تضعف الاستثارة وتعيق انتقال النبضات. تعمل التأثيرات السامة على تغيير شكل البروتين ومحتوى السوائل والقدرة على التبادل الأيوني للأغشية ، مما يؤدي إلى تورم الخلايا العصبية والخلايا النجمية وتلف الخلايا الحساسة المبطنة للشعيرات الدموية. يؤدي اضطراب آليات الناقل العصبي إلى منع الوصول إلى مستقبلات ما بعد المشبكي ، وينتج تأثيرات ناقل عصبي خاطئ ، ويغير التركيب ، والتخزين ، والإفراج ، وإعادة الامتصاص ، أو التعطيل الأنزيمي للناقلات العصبية الطبيعية. وبالتالي ، يتم تحديد المظاهر السريرية للسمية العصبية من خلال عدد من العوامل المختلفة: الخصائص الفيزيائية للمادة السامة للأعصاب ، وجرعة التعرض لها ، وهشاشة الهدف الخلوي ، وقدرة الكائن الحي على استقلاب السموم وإفرازه ، و القدرات التعويضية للهياكل والآليات المتضررة. يسرد الجدول 1 التعرضات الكيميائية المختلفة ومتلازماتها السمية العصبية.

الجدول 1. التعرض للمواد الكيميائية وما يرتبط بها من متلازمات السمية العصبية

 ¹ (أ) حاد ؛ (ج) مزمن.

المصدر: معدل من Feldman 1990 بإذن من الناشر.

يتطلب إجراء تشخيص لمتلازمة السمية العصبية وتمييزها عن الأمراض العصبية للمسببات غير السامة للأعصاب فهم إمراضية الأعراض العصبية والعلامات والأعراض الملحوظة ؛ إدراك أن مواد معينة قادرة على التأثير على الأنسجة العصبية ؛ توثيق التعرض؛ دليل على وجود السم العصبي و / أو المستقلبات في أنسجة الفرد المصاب ؛ والتحديد الدقيق للعلاقة الزمنية بين التعرض وظهور الأعراض مع انخفاض لاحق في الأعراض بعد انتهاء التعرض.

عادة ما ينقص الدليل على أن مادة معينة قد وصلت إلى مستوى جرعة سامة بعد ظهور الأعراض. ما لم تكن المراقبة البيئية جارية ، فإن وجود مؤشر مرتفع للشك ضروري للتعرف على حالات الإصابة بالسموم العصبية. يمكن أن يساعد تحديد الأعراض التي تشير إلى الجهاز العصبي المركزي و / أو المحيطي الطبيب في التركيز على بعض المواد ، التي لديها ميل أكبر لجزء أو آخر من الجهاز العصبي ، كمسببين محتملين. تشنجات ، ضعف ، رعشة / ارتعاش ، فقدان الشهية (فقدان الوزن) ، اضطراب التوازن ، اكتئاب الجهاز العصبي المركزي ، تخدير (حالة ذهول أو فقدان للوعي) ، اضطراب بصري ، اضطراب في النوم ، ترنح (عدم القدرة على تنسيق حركات العضلات الإرادية) ، تعب و يتم الإبلاغ عن الاضطرابات اللمسية بشكل شائع بعد التعرض لمواد كيميائية معينة. تشكل الأبراج من الأعراض متلازمات مرتبطة بالتعرض للسموم العصبية.

المتلازمات السلوكية

تم وصف الاضطرابات ذات السمات السلوكية الغالبة التي تتراوح بين الذهان الحاد والاكتئاب واللامبالاة المزمنة لدى بعض العمال. من الضروري التمييز بين ضعف الذاكرة المرتبط بأمراض عصبية أخرى ، مثل مرض الزهايمر أو تصلب الشرايين أو وجود ورم في المخ ، وبين القصور المعرفي المرتبط بالتعرض للمواد السامة للمذيبات العضوية أو المعادن أو المبيدات الحشرية. يجب تحديد الاضطرابات العابرة في الإدراك أو نوبات الصرع مع أو بدون مشاركة حركية مرتبطة بها كتشخيص أولي منفصل عن اضطرابات الوعي التي تظهر بشكل مشابه والمتعلقة بالتأثيرات السامة للأعصاب. تتجلى المتلازمات السامة الذاتية والسلوكية مثل الصداع والدوار والتعب وتغير الشخصية على شكل اعتلال دماغي خفيف مع سكر ، وقد تشير إلى وجود التعرض لأول أكسيد الكربون ، وثاني أكسيد الكربون ، والرصاص ، والزنك ، والنترات أو المذيبات العضوية المختلطة. يعد الاختبار النفسي العصبي المعياري ضروريًا لتوثيق عناصر الضعف الإدراكي لدى المرضى المشتبه في إصابتهم باعتلال دماغي سام ، ويجب تمييزها عن تلك المتلازمات الخافتة التي تسببها أمراض أخرى. يجب أن تتضمن الاختبارات المحددة المستخدمة في بطاريات التشخيص للاختبارات عينة واسعة من اختبارات الوظائف المعرفية التي ستولد تنبؤات حول أداء المريض وحياته اليومية ، بالإضافة إلى الاختبارات التي ثبت سابقًا أنها حساسة لتأثيرات السموم العصبية المعروفة. يجب أن تتضمن هذه البطاريات المعيارية اختبارات تم التحقق من صحتها على المرضى الذين يعانون من أنواع معينة من تلف الدماغ والعيوب الهيكلية ، لفصل هذه الحالات بوضوح عن التأثيرات السمية العصبية. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تتضمن الاختبارات تدابير رقابة داخلية لاكتشاف تأثير التحفيز ، والمرض ، والاكتئاب وصعوبات التعلم ، ويجب أن تحتوي على لغة تأخذ في الاعتبار تأثيرات الخلفية الثقافية والتعليمية.

توجد سلسلة متصلة من ضعف خفيف إلى شديد في الجهاز العصبي المركزي يعاني منه المرضى المعرضون لمواد سامة:

• المتلازمة العاطفية العضوية (النوع الأول من التأثير)، حيث تسود الاضطرابات المزاجية الخفيفة باعتبارها الشكوى الرئيسية للمريض ، مع ميزات أكثر اتساقًا مع تلك الاضطرابات العاطفية العضوية من النوع الاكتئابي. يبدو أن هذه المتلازمة يمكن عكسها بعد التوقف عن التعرض للعامل المخالف.
• اعتلال دماغي مزمن خفيف، بالإضافة إلى اضطرابات المزاج ، يكون ضعف الجهاز العصبي المركزي أكثر وضوحًا. المرضى لديهم دليل على اضطراب في الذاكرة والوظائف الحركية والتي يمكن تأكيدها من خلال الاختبارات النفسية العصبية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن رؤية سمات الضعف المكاني البصري وتشكيل المفهوم المجرد. أنشطة الحياة اليومية وأداء العمل معطلة.
• الشخصية المستدامة أو تغير المزاج (تأثير النوع IIA) or ضعف في الوظيفة الفكرية (النوع الثاني) قد ينظر إليها. في اعتلال الدماغ السام المزمن الخفيف ، يكون المسار خبيثًا. قد تستمر السمات بعد توقف التعرض وتختفي تدريجيًا ، بينما في بعض الأفراد ، يمكن ملاحظة ضعف وظيفي مستمر. إذا استمر التعرض ، فقد يتطور اعتلال الدماغ إلى مرحلة أكثر شدة.
• In اعتلال دماغي سام مزمن شديد (تأثير النوع الثالث) لوحظ الخرف المصحوب بتدهور شامل للذاكرة ومشاكل إدراكية أخرى. الآثار السريرية لاعتلال الدماغ السام ليست خاصة بعامل معين. لا يختلف الاعتلال الدماغي المزمن المرتبط بالتولوين والرصاص والزرنيخ عن المسببات السامة الأخرى. ومع ذلك ، فإن وجود نتائج أخرى مرتبطة بها (الاضطرابات البصرية مع كحول الميثيل) قد يساعد في تمييز المتلازمات وفقًا لمسببات كيميائية معينة.

قد يتعرض العمال الذين يتعرضون للمذيبات لفترات طويلة من الوقت لاضطرابات دائمة في وظائف الجهاز العصبي المركزي. نظرًا لأنه تم الإبلاغ عن زيادة في الأعراض الذاتية ، بما في ذلك الصداع ، والتعب ، وضعف الذاكرة ، وفقدان الشهية وآلام الصدر المنتشرة ، فمن الصعب في كثير من الأحيان تأكيد هذا التأثير في أي حالة فردية. أظهرت دراسة وبائية قارنت بين رسامي المنازل المعرضين للمذيبات مع العمال الصناعيين غير المكشوفين ، على سبيل المثال ، أن الرسامين حصلوا على متوسط ​​درجات أقل بكثير في الاختبارات النفسية التي تقيس القدرة الفكرية والتنسيق الحركي مقارنة بالموضوعات المرجعية. كما كان أداء الرسامين أقل بكثير مما كان متوقعًا في اختبارات الذاكرة ووقت رد الفعل. كانت الفروق واضحة أيضًا بين العمال الذين تعرضوا لعدة سنوات لوقود الطائرات والعمال غير المعرضين ، في الاختبارات التي تتطلب اهتمامًا وثيقًا وسرعة المحرك الحسية العالية. كما تم الإبلاغ عن ضعف في الأداء النفسي وتغيرات في الشخصية بين رسامي السيارات. وشملت هذه الذاكرة البصرية واللفظية ، والحد من التفاعل العاطفي ، وضعف الأداء في اختبارات الذكاء اللفظي.

في الآونة الأخيرة ، متلازمة عصبية مثيرة للجدل ، حساسية كيميائية متعددة، وقد وصفت. يطور هؤلاء المرضى مجموعة متنوعة من الميزات التي تشمل أنظمة أعضاء متعددة عندما يتعرضون لمستويات منخفضة من المواد الكيميائية المختلفة الموجودة في مكان العمل والبيئة. تتميز اضطرابات المزاج بالاكتئاب والتعب والتهيج وضعف التركيز. تتكرر هذه الأعراض عند التعرض لمحفزات يمكن التنبؤ بها ، عن طريق استنباط المواد الكيميائية من مختلف الفئات الهيكلية والسمية ، وعلى مستويات أقل بكثير من تلك التي تسبب ردود فعل سلبية في عموم السكان. يتشارك العديد من أعراض الحساسية الكيميائية المتعددة الأفراد الذين يظهرون شكلاً خفيفًا فقط من اضطراب المزاج والصداع والتعب والتهيج والنسيان عندما يكونون في مبنى به تهوية سيئة مع إطلاق الغازات للمواد المتطايرة من مواد البناء الاصطناعية والسجاد. تختفي الأعراض عندما يغادرون هذه البيئات.

اضطرابات في الوعي ونوبات وغيبوبة

عندما يُحرم الدماغ من الأكسجين - على سبيل المثال ، في وجود أول أكسيد الكربون أو ثاني أكسيد الكربون أو الميثان أو العوامل التي تمنع تنفس الأنسجة مثل حمض الهيدروسيانيك ، أو تلك التي تسبب تشريبًا هائلاً للعصب مثل بعض المذيبات العضوية - قد يؤدي الوعي. قد يسبق فقدان الوعي نوبات لدى العمال الذين يتعرضون لمواد مضادات الكولينستريز مثل المبيدات الحشرية الفوسفاتية العضوية. قد تحدث النوبات أيضًا مع اعتلال دماغي الرصاص المرتبط بتورم الدماغ. مظاهر السمية الحادة بعد التسمم بالفوسفات العضوي لها مظاهر الجهاز العصبي اللاإرادي التي تسبق حدوث الدوخة والصداع وعدم وضوح الرؤية والعضل وألم الصدر وزيادة إفرازات الشعب الهوائية والنوبات. يتم تفسير هذه التأثيرات الجهاز السمبتاوي من خلال العمل التثبيطي لهذه المواد السامة على نشاط الكولينستريز.

اضطرابات الحركة

لوحظ بطء في الحركة ، وزيادة قوة العضلات ، وتشوهات في الوضع لدى العمال الذين تعرضوا للمنغنيز وأول أكسيد الكربون وثاني كبريتيد الكربون وسمية منتج ثانوي ميبيريدين ، 1-ميثيل-4-فينيل-1,2,3,6،XNUMX،XNUMX،XNUMX - تتراهيدروبيريدين (MPTP). في بعض الأحيان ، قد يبدو أن الأفراد مصابين بمرض باركنسون. الشلل الرعاش ثانوي للتعرض للمواد السامة له سمات اضطرابات عصبية أخرى مثل الرقص والكنع. لا يُلاحظ رعاش "دحرجة الأقراص" النموذجية في هذه الحالات ، وعادةً لا تستجيب الحالات بشكل جيد لعقار ليفودوبا. يمكن أن يكون خلل الحركة (ضعف قوة الحركة الإرادية) من الأعراض الشائعة للتسمم بالبروموميثان. يمكن ملاحظة الحركات المتقطعة للأصابع والوجه والعضلات المحيطة بالرقبة وكذلك تشنجات الأطراف. الرعاش شائع بعد التسمم بالزئبق. لوحظ وجود رعاش أكثر وضوحًا مرتبطًا بالرنح (نقص تنسيق العمل العضلي) لدى الأفراد بعد استنشاق التولوين.

رمع العين هي حركة غير طبيعية للعين متشنجة في جميع الاتجاهات. غالبًا ما يظهر هذا في التهاب الدماغ في جذع الدماغ ، ولكنه قد يكون أيضًا سمة بعد التعرض للكلورديكون. يتكون هذا الشذوذ من رشقات نارية غير منتظمة من الاهتزازات المفاجئة وغير الطوعية والسريعة والمتزامنة لكلتا العينين بطريقة مترافقة ، وربما متعددة الاتجاهات في الأفراد المصابين بشدة.

الصداع

الشكاوى الشائعة من آلام الرأس بعد التعرض لأبخرة معدنية مختلفة مثل الزنك وأبخرة المذيبات الأخرى قد تنجم عن توسع الأوعية (توسيع الأوعية الدموية) ، وكذلك الوذمة الدماغية (التورم). يعتبر الشعور بالألم أمرًا شائعًا في هذه الحالات ، بالإضافة إلى حالات أول أكسيد الكربون أو نقص الأكسجين (انخفاض الأكسجين) أو حالات ثاني أكسيد الكربون. يُعتقد أن "متلازمة البناء المرضي" تسبب الصداع بسبب زيادة ثاني أكسيد الكربون الموجودة في منطقة سيئة التهوية.

الاعتلال العصبي المحيطي

تبدأ الألياف العصبية الطرفية التي تخدم الوظائف الحركية في الخلايا العصبية الحركية في القرن البطني للحبل الشوكي. تمتد المحاور الحركية محيطيًا إلى العضلات التي تعصبها. الألياف العصبية الحسية لها جسم الخلية العصبية في العقدة الجذرية الظهرية أو في المادة الرمادية الظهرية للحبل الشوكي. بعد تلقي معلومات من المحيط الذي تم اكتشافه في المستقبلات البعيدة ، يتم إجراء النبضات العصبية بشكل مركزي إلى أجسام الخلايا العصبية حيث تتصل بمسارات الحبل الشوكي التي تنقل المعلومات إلى جذع الدماغ ونصفي الكرة المخية. تحتوي بعض الألياف الحسية على روابط فورية مع الألياف الحركية داخل النخاع الشوكي ، مما يوفر أساسًا للنشاط الانعكاسي والاستجابات الحركية السريعة للأحاسيس الضارة. توجد هذه العلاقات الحسية - الحركية في جميع أجزاء الجسم. الأعصاب القحفية هي الأعصاب الطرفية المكافئة التي تنشأ في جذع الدماغ ، بدلاً من الخلايا العصبية في النخاع الشوكي. تنتقل الألياف العصبية الحسية والحركية معًا في حزم ويشار إليها باسم الأعصاب الطرفية.

يمكن تقسيم التأثيرات السامة للألياف العصبية المحيطية إلى تلك التي تؤثر في المقام الأول على المحاور (اعتلال المحاور) ، وتلك التي تشارك في الفقد الحسي الحركي البعيد ، وتلك التي تؤثر بشكل أساسي على غمد المايلين وخلايا شوان. يظهر اعتلال المحاور في المراحل المبكرة في الأطراف السفلية حيث تكون المحاور هي الأطول والأبعد من جسم الخلية العصبية. تحدث إزالة الميالين العشوائية في أجزاء بين عقد رانفير. في حالة حدوث تلف محوري كافٍ ، يتبع ذلك إزالة الميالين الثانوية ؛ طالما يتم الحفاظ على المحاور العصبية ، يمكن أن يحدث تجديد خلايا شوان وإعادة الميالين. النمط الشائع في اعتلالات الأعصاب السامة هو اعتلال عصبي بعيد مع إزالة الميالين القطعية الثانوية. يقلل فقدان المايلين من سرعة توصيل النبضات العصبية. وبالتالي ، فإن البداية التدريجية للوخز والخدر المتقطع يتطوران إلى قلة الإحساس والأحاسيس المزعجة وضعف العضلات والضمور نتيجة تلف المحرك والألياف الحسية. تعتبر ردود الفعل الوترية المنخفضة أو الغائبة والأنماط المتسقة تشريحيًا من فقدان الحواس ، والتي تشمل الأطراف السفلية أكثر من الأطراف العلوية ، من سمات الاعتلال العصبي المحيطي.

يمكن ملاحظة نقاط الضعف الحركية في الأطراف البعيدة والتقدم إلى مشية غير مستقرة وعدم القدرة على الإمساك بالأشياء. تتأثر الأجزاء البعيدة من الأطراف إلى حد كبير ، ولكن الحالات الشديدة قد تؤدي إلى ضعف عضلي قريب أو ضمور أيضًا. تشارك مجموعات العضلات الباسطة قبل الثنيات. قد تتطور الأعراض في بعض الأحيان لبضعة أسابيع حتى بعد إزالتها من التعرض. قد يستمر تدهور وظيفة العصب لعدة أسابيع بعد إزالته من التعرض.

اعتمادًا على نوع وشدة الاعتلال العصبي ، يعد الفحص الفيزيولوجي الكهربية للأعصاب الطرفية مفيدًا لتوثيق الوظيفة الضعيفة. يمكن ملاحظة تباطؤ سرعة التوصيل ، أو انخفاض السعات لإمكانات الفعل الحسي أو الحركي ، أو فترات الكمون الطويلة. يرتبط تباطؤ سرعات التوصيل الحسي أو الحركي عمومًا بإزالة الميالين من الألياف العصبية. يشير الحفاظ على قيم سرعة التوصيل الطبيعية في وجود ضمور العضلات إلى اعتلال عصبي محوري. تحدث الاستثناءات عندما يكون هناك فقدان تدريجي للألياف العصبية الحركية والحسية في الاعتلال العصبي المحوري الذي يؤثر على سرعة التوصيل القصوى نتيجة للتسرب من الألياف العصبية الموصلة للقطر الأكبر بشكل أسرع. تحدث الألياف المتجددة في المراحل المبكرة من الانتعاش في حالات اعتلال المحاور ، حيث يتم إبطاء التوصيل ، خاصة في الأجزاء البعيدة. يجب أن تتضمن الدراسة الفيزيولوجية الكهربية للمرضى الذين يعانون من اعتلالات الأعصاب السامة قياسات سرعة التوصيل الحركي والحسي في الأطراف العلوية والسفلية. يجب إيلاء اهتمام خاص لخصائص التوصيل الحسية للعصب الربلي في الساق. يكون هذا ذا قيمة كبيرة عندما يتم استخدام العصب الربلي بعد ذلك لأخذ الخزعة ، مما يوفر ارتباطًا تشريحيًا بين أنسجة الألياف العصبية الممزقة وخصائص التوصيل. تعتبر الدراسة الفيزيولوجية الكهربية التفاضلية للقدرات الإجرائية للأجزاء القريبة مقابل الأجزاء البعيدة من العصب مفيدة في تحديد اعتلال عصبي بعيد السمية ، أو لتحديد موقع كتلة اعتلال الأعصاب للتوصيل ، ربما بسبب إزالة الميالين.

إن فهم الفيزيولوجيا المرضية لاعتلال الأعصاب المتعدد المشتبه به ذو السمية العصبية له قيمة كبيرة. على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من اعتلال الأعصاب الناجم عن n-hexane و methylbutyl ketone ، تنخفض سرعات توصيل العصب الحركي ، ولكن في بعض الحالات ، قد تقع القيم ضمن النطاق الطبيعي إذا تم تحفيز الألياف الضوئية الأسرع واستخدامها كنتيجة مُقاسة . نظرًا لأن المذيبات السداسية الكربونية السامة للأعصاب تسبب تنكسًا محوريًا ، تنشأ تغييرات ثانوية في المايلين وتفسر الانخفاض العام في سرعة التوصيل على الرغم من القيمة ضمن النطاق الطبيعي التي تنتجها الألياف الموصلة المحفوظة.

تشمل تقنيات الفيزيولوجيا الكهربية اختبارات خاصة بخلاف دراسات سرعة التوصيل المباشر والسعة والكمون. تُعد الإمكانات الحسية الجسدية ، والإمكانيات السمعية المستثارة ، والإمكانيات المرئية المحفزة طرقًا لدراسة خصائص أنظمة التوصيل الحسية ، وكذلك الأعصاب القحفية المحددة. يمكن اختبار الدوائر الصادرة باستخدام اختبارات انعكاس الوميض التي تتضمن العصب القحفي الخامس إلى استجابات العضلات العصبية القحفية السابعة ؛ تتضمن ردود الفعل H- مسارات الانعكاس الحركي القطاعي. يقوم تحفيز الاهتزاز باختيار ألياف أكبر من الألياف التي تدخل أصغر. تتوفر تقنيات إلكترونية جيدة التحكم لقياس العتبة اللازمة لاستنباط استجابة ، ثم لتحديد سرعة انتقال تلك الاستجابة ، بالإضافة إلى سعة تقلص العضلات ، أو سعة ونمط جهد الفعل الحسي المستحث . يجب تقييم جميع النتائج الفسيولوجية في ضوء الصورة السريرية وفهم العملية الفيزيولوجية المرضية الأساسية.

وفي الختام

يشكل تمايز متلازمة السمية العصبية عن مرض عصبي أولي تحديًا هائلاً للأطباء في البيئة المهنية. إن الحصول على تاريخ جيد ، والحفاظ على درجة عالية من الشك والمتابعة الكافية للفرد ، وكذلك مجموعات الأفراد ، أمر ضروري ومجزٍ. يعد التعرف المبكر على المرض المرتبط بالعوامل السامة في بيئتهم أو بتعرض مهني معين أمرًا بالغ الأهمية ، لأن التشخيص المناسب يمكن أن يؤدي إلى الإزالة المبكرة للفرد من مخاطر التعرض المستمر لمادة سامة ، مما يمنع حدوث تلف عصبي لا رجعة فيه. علاوة على ذلك ، قد يؤدي التعرف على الحالات المبكرة المتأثرة في بيئة معينة إلى تغييرات من شأنها حماية الآخرين الذين لم يتأثروا بعد.

الرجوع