التوفيق بين العمل والأمومة هو قضية صحية عامة مهمة في البلدان الصناعية ، حيث تعمل أكثر من 50٪ من النساء في سن الإنجاب خارج المنزل. تبحث النساء العاملات والنقابات وأرباب العمل والسياسيون والأطباء عن طرق لمنع النتائج الإنجابية غير المواتية الناتجة عن العمل. ترغب النساء في الاستمرار في العمل أثناء الحمل ، وقد يفكرن في نصيحة الطبيب حول تعديلات نمط الحياة أثناء الحمل على أنها مفرطة في الحماية ومقيدة بلا داع.
العواقب الفسيولوجية للحمل
في هذه المرحلة ، سيكون من المفيد مراجعة بعض العواقب الفسيولوجية للحمل والتي قد تتداخل مع العمل.
تمر المرأة الحامل بتغييرات عميقة تسمح لها بالتكيف مع احتياجات الجنين. تتضمن معظم هذه التغييرات تعديل الوظائف الفسيولوجية الحساسة لتغيرات الوضع أو النشاط البدني - الجهاز الدوري والجهاز التنفسي وتوازن الماء. نتيجة لذلك ، قد تعاني النساء الحوامل النشطات بدنيًا من تفاعلات فسيولوجية وفسيولوجية باثولوجية فريدة.
أهم التعديلات الفسيولوجية والتشريحية والوظيفية التي خضعت لها المرأة الحامل هي (Mamelle et al. 1982):
- زيادة الطلب على الأكسجين المحيطي مما يؤدي إلى تعديل الجهاز التنفسي والدورة الدموية. يبدأ حجم المد في الزيادة في الشهر الثالث وقد يصل إلى 40٪ من قيم إعادة الحمل بنهاية الحمل. قد تؤدي الزيادة الناتجة في تبادل الغازات إلى زيادة خطر استنشاق المواد المتطايرة السامة ، بينما قد يتسبب فرط التنفس المرتبط بزيادة حجم المد والجزر في ضيق التنفس عند المجهود.
- يزداد النتاج القلبي منذ بداية الحمل نتيجة زيادة حجم الدم. هذا يقلل من قدرة القلب على التكيف مع الجهد ويزيد أيضًا من الضغط الوريدي في الأطراف السفلية ، مما يجعل الوقوف لفترات طويلة أمرًا صعبًا.
- تؤثر التعديلات التشريحية أثناء الحمل ، بما في ذلك المبالغة في قعس الظهر القطني ، وتضخم مضلع الدعم وزيادة حجم البطن ، على الأنشطة الساكنة.
- تحدث مجموعة متنوعة من التعديلات الوظيفية الأخرى أثناء الحمل. يؤدي الغثيان والقيء إلى التعب. النعاس أثناء النهار يؤدي إلى عدم الانتباه. قد تؤدي التغيرات المزاجية ومشاعر القلق إلى صراعات شخصية.
- أخيرًا ، من المثير للاهتمام ملاحظة أن متطلبات الطاقة اليومية أثناء الحمل تعادل متطلبات ساعتين إلى أربع ساعات من العمل.
بسبب هذه التغييرات العميقة ، قد يكون للتعرض المهني عواقب خاصة على النساء الحوامل وقد يؤدي إلى نتائج حمل غير مواتية.
الدراسات الوبائية لظروف العمل والولادة المبكرة
على الرغم من وجود العديد من نتائج الحمل غير المواتية المحتملة ، فإننا نراجع هنا البيانات الخاصة بالولادة المبكرة ، والتي تُعرَّف على أنها ولادة طفل قبل الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل. ترتبط الولادة المبكرة بانخفاض الوزن عند الولادة ومضاعفات كبيرة لحديثي الولادة. لا يزال مصدر قلق كبير للصحة العامة وهو إعادة احتلال مستمر بين أطباء التوليد.
عندما بدأنا البحث في هذا المجال في منتصف الثمانينيات ، كانت هناك حماية تشريعية قوية نسبيًا لصحة المرأة الحامل في فرنسا ، مع إجازة الأمومة قبل الولادة التي كان من المفترض أن تبدأ قبل ستة أسابيع من الموعد المحدد. على الرغم من انخفاض معدل الولادة المبكرة من 1980 إلى 10٪ منذ ذلك الحين ، يبدو أنه قد استقر. نظرًا لأن الوقاية الطبية قد وصلت على ما يبدو إلى حدود صلاحياتها ، فقد قمنا بالتحقيق في عوامل الخطر التي من المحتمل أن تكون قابلة للتدخل الاجتماعي. كانت فرضياتنا على النحو التالي:
- هل العمل في حد ذاته عامل خطر للولادة المبكرة؟
- هل ترتبط بعض المهن بزيادة خطر الولادة المبكرة؟
- هل تشكل ظروف عمل معينة خطرا على المرأة الحامل والجنين؟
- هل توجد تدابير وقائية اجتماعية يمكن أن تساعد في تقليل مخاطر الولادة المبكرة؟
فحصت دراستنا الأولى ، التي أجريت في 1977-78 في جناحين للولادة بالمستشفى ، 3,400 امرأة ، منهن 1,900 عملن أثناء الحمل و 1,500 مكثن في المنزل (Mamelle و Laumon و Lazar 1984). تمت مقابلة النساء بعد الولادة مباشرة وطلب منهن وصف أسلوب حياتهن في المنزل والعمل أثناء الحمل بأكبر قدر ممكن من الدقة.
حصلنا على النتائج التالية:
العمل في حد ذاته
لا يمكن اعتبار مجرد حقيقة العمل خارج المنزل عامل خطر للولادة المبكرة ، لأن النساء اللائي بقين في المنزل أظهرن معدلًا قبل الأوان أعلى من النساء اللواتي عملن خارج المنزل (7.2 مقابل 5.8 ٪).
ظروف العمل
يبدو أن أسبوع العمل الطويل للغاية هو عامل خطر ، حيث كانت هناك زيادة منتظمة في معدل الولادة المبكرة مع عدد ساعات العمل. كان عمال قطاع التجزئة والأخصائيون الاجتماعيون الطبيون والعاملون المتخصصون وموظفو الخدمة أكثر عرضة لخطر الولادة المبكرة مقارنةً بعاملي المكاتب أو المعلمين أو الإدارة أو العمال المهرة أو المشرفين. كانت المعدلات المبكرة في المجموعتين 8.3 و 3.8٪ على التوالي.
الجدول 1. المصادر المحددة للإرهاق المهني
| مؤشر التعب المهني | الفهرس "HIGH" إذا: |
| وضع | الوقوف لأكثر من 3 ساعات في اليوم |
| العمل على الآلات | العمل على سيور النقل الصناعية. عمل مستقل على الآلات الصناعية بجهد شاق |
| الحمل المادي | الجهد البدني المستمر أو الدوري ؛ تحمل حمولات تزيد عن 10 كجم |
| العبء العقلي | العمل الروتيني مهام متنوعة تتطلب القليل من الاهتمام دون تحفيز |
| البيئة | مستوى ضوضاء كبير درجة الحرارة الباردة؛ جو رطب جدا مناولة المواد الكيميائية |
المصدر: Mamelle، Laumon and Lazar 1984.
سمح تحليل المهام بتحديد خمسة مصادر للإرهاق المهني: الوضع ، والعمل مع الآلات الصناعية ، وعبء العمل البدني ، وعبء العمل العقلي وبيئة العمل. كل مصدر من هذه المصادر للإرهاق المهني يشكل عامل خطر للولادة المبكرة (انظر الجدولين 1 و 2).
الجدول 2. المخاطر النسبية (RR) ومؤشرات التعب للولادة قبل الأوان
| فهرس | مؤشر منخفض٪ | ارتفاع المؤشر٪ | RR | دلالة إحصائية |
| وضع | 4.5 | 7.2 | 1.6 | هام |
| العمل على الآلات | 5.6 | 8.8 | 1.6 | هام |
| الحمل المادي | 4.1 | 7.5 | 1.8 | مهم للغاية |
| العبء العقلي | 4.0 | 7.8 | 2.0 | مهم للغاية |
| البيئة | 4.9 | 9.4 | 1.9 | مهم للغاية |
المصدر: Mamelle، Laumon and Lazar 1984.
قد يؤدي التعرض لمصادر متعددة للإرهاق إلى نتائج حمل غير مواتية ، كما يتضح من الزيادة المهمة في معدل الولادة المبكرة مع زيادة عدد مصادر الإرهاق (الجدول 3). وهكذا ، فإن 20٪ من النساء تعرضن بشكل متزامن لثلاثة مصادر على الأقل للإرهاق ، وشهدن معدل ولادة قبل الأوان أعلى بمرتين من النساء الأخريات. يؤدي الإرهاق المهني وأسابيع العمل الطويلة للغاية إلى آثار تراكمية ، بحيث تظهر النساء اللائي يعانين من التعب الشديد خلال أسابيع العمل الطويلة معدل أعلى قبل الأوان. تزداد معدلات الولادة المبكرة إذا كان لدى المرأة أيضًا عامل خطر طبي. لذلك فإن الكشف عن الإرهاق المهني هو أكثر أهمية من الكشف عن عوامل الخطر الطبية.
الجدول 3. المخاطر النسبية للخداج حسب عدد مؤشرات التعب المهني
| عدد مرتفع مؤشرات التعب |
نسبة من النساء المعرضات٪ |
يقدر خطر نسبي |
| 0 | 24 | 1.0 |
| 1 | 28 | 2.2 |
| 2 | 25 | 2.4 |
| 3 | 15 | 4.1 |
| 4-5 | 8 | 4.8 |
المصدر: Mamelle، Laumon and Lazar 1984
أكدت الدراسات الأوروبية وأمريكا الشمالية نتائجنا ، وقد ثبت أن مقياس التعب لدينا قابل للتكرار في استطلاعات وبلدان أخرى.
في دراسة متابعة الحالة والشواهد التي أجريت في فرنسا بعد بضع سنوات في نفس أجنحة الولادة (Mamelle and Munoz 1987) ، كان اثنان فقط من مؤشرات التعب المحددة سابقًا مرتبطين بشكل كبير بالولادة المبكرة. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن المرأة كانت لديها فرصة أكبر للجلوس وتم سحبها من المهام التي تتطلب جهدا بدنيا نتيجة للتدابير الوقائية التي تم تنفيذها في أماكن العمل خلال هذه الفترة. مع ذلك ، ظل مقياس التعب مؤشراً على الولادة المبكرة في هذه الدراسة الثانية.
في دراسة في مونتريال ، كيبيك (ماكدونالد وآخرون ، 1988) ، تمت مقابلة 22,000 امرأة حامل بأثر رجعي حول ظروف عملهن. تبين أن أسابيع العمل الطويلة والتناوب بين العمل وحمل الأحمال الثقيلة تؤدي إلى تأثيرات كبيرة. لا يبدو أن العوامل الأخرى التي تمت دراستها مرتبطة بالولادة المبكرة ، على الرغم من أنه يبدو أن هناك ارتباطًا مهمًا بين الولادة المبكرة ومقياس التعب بناءً على العدد الإجمالي لمصادر الإرهاق.
باستثناء العمل بالآلات الصناعية ، لم يتم العثور على ارتباط كبير بين ظروف العمل والولادة المبكرة في دراسة فرنسية بأثر رجعي لعينة تمثيلية من 5,000 امرأة حامل (Saurel-Cubizolles and Kaminski 1987). ومع ذلك ، وجد أن مقياس التعب المستوحى من منطقتنا يرتبط بشكل كبير بالولادة المبكرة.
في الولايات المتحدة ، أكد هومر وبيريدفورد وجيمس (1990) ، في دراسة جماعية تاريخية ، الارتباط بين عبء العمل البدني وزيادة خطر الولادة المبكرة. أظهر Teitelman وزملاؤه (1990) ، في دراسة مستقبلية لـ 1,200 امرأة حامل ، تم تصنيف عملهن على أنه مستقر أو نشيط أو قائم ، على أساس الوصف الوظيفي ، وجود ارتباط بين العمل في وضع الوقوف والولادة المبكرة.
أجرت باربرا لوك وزملاؤها (في الصحافة) دراسة بأثر رجعي للممرضات الأمريكيات اللاتي عملن أثناء الحمل. باستخدام مقياس المخاطر المهنية لدينا ، حصلت على نتائج مماثلة لنتائجنا ، أي ارتباط بين الولادة المبكرة وأسابيع العمل الطويلة ، والعمل الدائم ، وعبء العمل الثقيل ، وبيئة العمل غير المواتية. بالإضافة إلى ذلك ، كان خطر الولادة المبكرة أعلى بشكل ملحوظ بين النساء المصاحبات للتعرض لثلاثة أو أربعة مصادر للتعب. وتجدر الإشارة إلى أن هذه الدراسة شملت أكثر من نصف جميع الممرضات في الولايات المتحدة.
ومع ذلك تم الإبلاغ عن نتائج متناقضة. قد تكون هذه نتيجة لأحجام العينات الصغيرة (Berkowitz 1981) ، والتعريفات المختلفة قبل الأوان (Launer وآخرون 1990) وتصنيف ظروف العمل على أساس الوصف الوظيفي بدلاً من تحليل محطة العمل الفعلية (Klebanoff، Shiono and Carey 1990). في بعض الحالات ، تم وصف محطات العمل على أساس نظري فقط - من قبل الطبيب المهني ، على سبيل المثال ، وليس من قبل النساء أنفسهن (الشعوب - شيس وآخرون ، 1991). نشعر أنه من المهم أن نأخذ في الاعتبار الإرهاق الذاتي - أي الإرهاق كما تصفه وتختبره النساء - في الدراسات.
أخيرًا ، من الممكن أن تكون النتائج السلبية مرتبطة بتنفيذ التدابير الوقائية. كان هذا هو الحال في الدراسة المستقبلية لألبورغ ، بودان وهوجستيدت (1990) ، حيث أكملت 3,900 امرأة سويدية فاعلة استبيانًا ذاتيًا في أول زيارة قبل الولادة. كان عامل الاختطار الوحيد الذي تم الإبلاغ عنه للولادة المبكرة هو حمل أحمال تزن أكثر من 12 كجم أكثر من 50 مرة في الأسبوع ، وحتى في ذلك الوقت لم يكن الاختطار النسبي البالغ 1.7 غير مهم. ويشير أهلبورغ بنفسه إلى أن التدابير الوقائية في شكل إجازة أمومة مساعدة والحق في أداء عمل أقل إجهادًا خلال الشهرين اللذين يتراجعان عن موعد استحقاقها قد تم تطبيقه على النساء الحوامل اللائي يعملن في أعمال متعبة. كانت إجازات الأمومة أكثر تواترا بخمس مرات بين النساء اللواتي وصفن عملهن بأنه متعب وينطوي على حمل أحمال ثقيلة. يخلص أهلبورغ إلى أن خطر الولادة المبكرة قد يكون قد تم تقليله من خلال هذه التدابير الوقائية.
التدخلات الوقائية: أمثلة فرنسية
هل نتائج دراسات المسببات المرضية مقنعة بما يكفي لتطبيق التدخلات الوقائية وتقييمها؟ السؤال الأول الذي يجب الإجابة عليه هو ما إذا كان هناك مبرر للصحة العامة لتطبيق التدابير الوقائية الاجتماعية المصممة لتقليل معدل الولادة المبكرة.
باستخدام معطيات من دراساتنا السابقة ، قدّرنا نسبة الولادات المبكرة التي تسببها العوامل المهنية. بافتراض معدل الولادة المبكرة بنسبة 10٪ في السكان المعرضين للإرهاق الشديد ومعدل 4.5٪ في السكان غير المعرضين ، فإننا نقدر أن 21٪ من الولادات المبكرة ناجمة عن عوامل مهنية. لذلك ، يمكن أن يؤدي الحد من التعب المهني إلى القضاء على خُمس جميع الولادات المبكرة لدى النساء العاملات الفرنسيات. هذا مبرر كافٍ لتنفيذ التدابير الوقائية الاجتماعية.
ما هي الإجراءات الوقائية التي يمكن تطبيقها؟ أدت نتائج جميع الدراسات إلى استنتاج مفاده أنه يمكن تقليل ساعات العمل وتقليل التعب من خلال تعديل محطة العمل والسماح بفواصل العمل وإطالة إجازة ما قبل الولادة. تتوفر ثلاثة بدائل مكافئة للتكلفة:
- تقليل أسبوع العمل إلى 30 ساعة ابتداء من الأسبوع العشرين من الحمل
- تحديد استراحة عمل لمدة أسبوع واحد كل شهر ابتداءً من الأسبوع العشرين من الحمل
- بداية إجازة ما قبل الولادة في الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل.
وتجدر الإشارة هنا إلى أن التشريع الفرنسي ينص على التدابير الوقائية التالية للحوامل:
- عمل مضمون بعد الولادة
- تخفيض يوم العمل من 30 إلى 60 دقيقة ، يتم تطبيقه من خلال الاتفاقات الجماعية
- تعديل محطة العمل في حالات عدم التوافق مع الحمل
- استراحات العمل أثناء الحمل ، موصوفة من قبل الأطباء المعالجين
- إجازة الأمومة السابقة للولادة ستة أسابيع قبل موعد الاستحقاق ، مع أسبوعين آخرين في حالة حدوث مضاعفات
- إجازة أمومة بعد الولادة مدتها عشرة أسابيع.
فحصت دراسة رصدية مستقبلية مدتها عام واحد شملت 23,000 امرأة يعملن في 50 شركة في منطقة رون أليس بفرنسا (برتوكات وماميل ومونوز 1987) تأثير ظروف العمل المتعبة على الولادة المبكرة. خلال فترة الدراسة ، وُلد 1,150 طفلًا في مجتمع الدراسة. قمنا بتحليل تعديلات ظروف العمل لاستيعاب الحمل وعلاقة هذه التعديلات بالولادة المبكرة (Mamelle، Bertucat and Munoz 1989) ، ولاحظنا ما يلي:
- تم إصلاح تعديل محطة العمل لـ 8٪ فقط من النساء.
- 33٪ من النساء عملن في نوبات عملهن العادية ، مع تقليل يوم عمل الأخريات من 30 إلى 60 دقيقة.
- 50٪ من النساء أخذن إجازة عمل واحدة على الأقل ، باستثناء إجازة الأمومة السابقة للولادة ؛ كان التعب هو السبب في ثلث الحالات.
- 90٪ من النساء توقفن عن العمل قبل بدء إجازة الأمومة القانونية وحصلن على إجازة أسبوعين على الأقل مسموح بها في حالة مضاعفات الحمل ؛ كان التعب هو السبب في نصف الحالات.
- إجمالاً ، بالنظر إلى فترة الإجازة القانونية السابقة للولادة لمدة ستة أسابيع قبل تاريخ الاستحقاق (مع إتاحة أسبوعين إضافيين في بعض الحالات) ، كانت المدة الحقيقية لإجازة الأمومة السابقة للولادة 12 أسبوعاً في هذه المجموعة من النساء اللائي تعرضن لظروف عمل متعبة.
هل هذه التعديلات في العمل لها أي تأثير على نتيجة الحمل؟ ارتبط كل من تعديل محطة العمل والتخفيض الطفيف ليوم العمل (30 إلى 60 دقيقة) بتخفيضات غير مهمة لخطر الولادة المبكرة. نعتقد أن المزيد من التخفيضات في أسبوع العمل سيكون لها تأثير أكبر (الجدول 4).
الجدول 4. المخاطر النسبية للخداج المرتبطة بالتعديلات في ظروف العمل
| التعديلات في العمل الشروط |
عدد النساء | الخدج معدلات الولادة (٪) |
خطر نسبي (فترات ثقة 95٪) |
| التغيير في حالة العمل | |||
| لا نعم |
1,062 87 |
6.2 3.4 |
0.5 (0.2-1.6) |
| تخفيض ساعات العمل الأسبوعية | |||
| لا نعم |
388 761 |
7.7 5.1 |
0.7 (0.4-1.1) |
| حلقات الإجازة المرضية1 | |||
| لا نعم |
357 421 |
8.0 3.1 |
0.4 (0.2-0.7) |
| زيادة إجازة الأمومة السابقة للولادة1 | |||
| لا شيء أو 2 أسابيع إضافية فقط نعم |
487 291 |
4.3 7.2 |
1.7 (0.9-3.0) |
1 في عينة مخفضة من 778 امرأة ليس لديهن أمراض توليدية سابقة أو حالية.
المصدر: Mamelle، Bertucat and Munoz 1989.
لتحليل العلاقة بين إجازة ما قبل الولادة وإجازات العمل والولادة المبكرة ، من الضروري التمييز بين إجازات العمل الوقائية والعلاجية. وهذا يتطلب قصر التحليل على النساء المصابات بحمل غير معقد. كشف تحليلنا لهذه المجموعة الفرعية عن انخفاض معدل الولادة قبل الأوان بين النساء اللواتي أخذن فترات راحة من العمل أثناء الحمل ، ولكن ليس في أولئك اللاتي أخذن إجازة مطولة قبل الولادة (الجدول 9).
أظهرت هذه الدراسة القائمة على الملاحظة أن النساء اللائي يعملن في ظروف متعبة يأخذن فترات راحة عمل أثناء الحمل أكثر من النساء الأخريات ، وأن هذه الاستراحات ، خاصة عندما يكون الدافع وراءها التعب الشديد ، مرتبطة بتقليل مخاطر الولادة المبكرة (Mamelle و Bertucat و مونوز 1989).
اختيار الاستراتيجيات الوقائية في فرنسا
كعلماء أوبئة ، نود أن نرى هذه الملاحظات تم التحقق منها من خلال الدراسات الوقائية التجريبية. ومع ذلك ، يجب أن نسأل أنفسنا أيهما أكثر منطقية: انتظار مثل هذه الدراسات أم التوصية بالتدابير الاجتماعية التي تهدف إلى منع الولادة المبكرة الآن؟
قررت الحكومة الفرنسية مؤخرًا تضمين "دليل العمل والحمل" ، المطابق لمقياس التعب لدينا ، في السجل الطبي لكل امرأة حامل. وهكذا يمكن للمرأة أن تحسب درجة التعب لأنفسهم. إذا كانت ظروف العمل شاقة ، فقد يطلبون من طبيب العمل أو الشخص المسؤول عن السلامة المهنية في شركتهم تنفيذ تعديلات تهدف إلى تخفيف عبء العمل. في حالة رفض ذلك ، يمكنهم أن يطلبوا من الطبيب المعالج أن يصف لهم أسابيع راحة أثناء الحمل ، وحتى إطالة إجازة الأمومة السابقة للولادة.
التحدي الآن هو تحديد الاستراتيجيات الوقائية التي تتكيف بشكل جيد مع التشريعات والظروف الاجتماعية في كل بلد. وهذا يتطلب نهج اقتصاديات الصحة لتقييم ومقارنة الاستراتيجيات الوقائية. قبل أن يمكن اعتبار أي تدبير وقائي قابلاً للتطبيق بشكل عام ، يجب أخذ العديد من العوامل في الاعتبار. وتشمل هذه الفعالية ، بالطبع ، ولكن أيضًا التكلفة المنخفضة لنظام الضمان الاجتماعي ، وخلق فرص العمل الناتجة ، ومراجع النساء ، ومقبولية أصحاب العمل والنقابات.
يمكن حل هذا النوع من المشاكل باستخدام طرق متعددة المعايير مثل طريقة إلكترا. تسمح هذه الأساليب بتصنيف الاستراتيجيات الوقائية على أساس كل سلسلة من المعايير ، وترجيح المعايير على أساس الاعتبارات السياسية. وبالتالي يمكن إعطاء أهمية خاصة للتكلفة المنخفضة لنظام الضمان الاجتماعي أو لقدرة المرأة على الاختيار ، على سبيل المثال (Mamelle et al. 1986). في حين أن الاستراتيجيات التي توصي بها هذه الأساليب تختلف باختلاف صانعي القرار والخيارات السياسية ، يتم الحفاظ على الفعالية دائمًا من وجهة نظر الصحة العامة.