تصف دراسة الحالة هذه برنامج التصوير الشعاعي للثدي في Marks and Spencer ، وهو أول برنامج يقدمه صاحب العمل على نطاق وطني. Marks and Spencer هي عملية بيع بالتجزئة دولية تضم 612 متجرًا حول العالم ، معظمها في المملكة المتحدة وأوروبا وكندا. بالإضافة إلى عدد من عمليات الامتياز الدولية ، تمتلك الشركة Brooks Brothers و Kings Super Markets في الولايات المتحدة و D'Allaird في كندا وتتابع أنشطة مالية واسعة النطاق.
توظف الشركة 62,000 ألف شخص ، يعمل غالبيتهم في 285 متجرًا في المملكة المتحدة وجمهورية أيرلندا. تعتبر سمعة الشركة كصاحب عمل جيد أسطورية ، وقد تضمنت سياستها في العلاقات الإنسانية الجيدة مع الموظفين توفير برامج صحية ورفاهية شاملة وعالية الجودة.
على الرغم من تقديم خدمة العلاج في بعض مواقع العمل ، يتم تلبية هذه الحاجة إلى حد كبير من قبل أطباء الرعاية الأولية في المجتمع. تؤكد السياسة الصحية للشركة على الاكتشاف المبكر للأمراض والوقاية منها. تم تطوير عدد من برامج الفحص المبتكرة على مدار العشرين عامًا الماضية ، وكثير منها سبق مشروعات مماثلة في الخدمة الصحية الوطنية (NHS). أكثر من 20٪ من القوى العاملة من الإناث ، وهي حقيقة أثرت في اختيار برامج الفحص ، والتي تشمل فحص خلايا عنق الرحم وفحص سرطان المبيض وتصوير الثدي بالأشعة.
فحص سرطان الثدي
في منتصف السبعينيات من القرن الماضي ، أثبتت دراسة HIP في نيويورك (Shapiro 1970) أن التصوير الشعاعي للثدي كان قادرًا على اكتشاف سرطان الثدي غير المحسوس مع توقع أن الاكتشاف المبكر سيقلل من معدل الوفيات. بالنسبة لأصحاب العمل الذي يضم عددًا كبيرًا من النساء في منتصف العمر ، كان جاذبية التصوير الشعاعي للثدي واضحًا وتم تقديم برنامج فحص في عام 1977 (Hutchinson and Tucker 1976 ؛ Haslehurst 1984). في ذلك الوقت ، لم يكن هناك تقريبًا إمكانية الوصول إلى التصوير الشعاعي للثدي الموثوق به وعالي الجودة في القطاع العام ، وكان ذلك المتاح في مؤسسات الرعاية الصحية الخاصة ذا جودة متفاوتة ومكلفة. لذلك كانت المهمة الأولى هي ضمان الوصول إلى جودة عالية بشكل موحد وقد تمت مواجهة هذا التحدي باستخدام وحدات فحص متنقلة ، كل منها مجهز بمنطقة انتظار وحجرة فحص ومعدات تصوير الثدي بالأشعة.
سمحت الإدارة المركزية ومعالجة الأفلام بإجراء فحوصات مستمرة على جميع جوانب الجودة وسمحت بإجراء ترجمة الفيلم من قبل مجموعة من خبراء التصوير الشعاعي للثدي. ومع ذلك ، كان هناك عيب يتمثل في أن فني الأشعة لم يكن قادرًا على فحص الفيلم المطور على الفور للتحقق من عدم وجود أخطاء فنية بحيث إذا كان هناك أي خطأ ، فيمكن استدعاء الموظف أو اتخاذ ترتيبات أخرى لإجراء الفحص المتكرر الضروري .
كان الامتثال دائمًا مرتفعًا بشكل استثنائي وظل أكثر من 80 ٪ لجميع الفئات العمرية. مما لا شك فيه أن هذا يرجع إلى ضغط مجموعة الأقران ، وسهولة توافر الخدمة في موقع العمل أو بالقرب منه ، وحتى وقت قريب ، نقص مرافق التصوير الشعاعي للثدي في NHS.
تتم دعوة النساء للانضمام إلى برنامج الفحص والحضور طوعي تمامًا. قبل الفحص ، يتم إجراء جلسات تعليمية قصيرة من قبل طبيب الشركة أو الممرضة ، وكلاهما متاح للرد على الاستفسارات وتقديم التفسيرات. تشمل المخاوف الشائعة القلق بشأن جرعة الإشعاع والقلق من أن ضغط الثدي قد يسبب الألم. تتم معاينة النساء اللواتي يتم استدعاؤهن لإجراء مزيد من الاختبارات خلال ساعات العمل ويتم تعويضهن بالكامل عن نفقات السفر لأنفسهن ورفيقهن.
تم استخدام ثلاث طرق خلال السنوات الخمس الأولى من البرنامج: الفحص السريري من قبل ممرضة ممارس مدربة تدريباً عالياً ، والتصوير الحراري والتصوير الشعاعي للثدي. كان التصوير الحراري فحصًا يستغرق وقتًا طويلاً مع نسبة عالية من الإيجابيات الكاذبة ولم يساهم في معدل اكتشاف السرطان ؛ وفقًا لذلك ، تم إيقافه في عام 1981. على الرغم من أن الفحص السريري محدود القيمة في اكتشاف السرطان ، إلا أن الفحص السريري ، الذي يتضمن مراجعة مفصلة للتاريخ الشخصي والعائلي ، يوفر معلومات لا تقدر بثمن لأخصائي الأشعة ويتيح للعميل وقتًا لمناقشة مخاوفه ومشكلات صحية أخرى مع طبيب. مهني صحي متعاطف. التصوير الشعاعي للثدي هو الأكثر حساسية من بين الاختبارات الثلاثة. يتم أخذ وجهات النظر القحفية والذيلية والجانبية المائلة في الفحص الأولي مع مناظر فردية فقط عند فحص الفاصل. تعتبر القراءة الفردية للأفلام هي القاعدة ، على الرغم من أن القراءة المزدوجة تستخدم في الحالات الصعبة وكاختبار عشوائي للجودة. يوضح الشكل 1 مساهمة الفحص السريري والتصوير الشعاعي للثدي في معدل اكتشاف السرطان الكلي. من بين 492 حالة سرطان تم اكتشافها ، تم اكتشاف 10٪ من خلال الفحص السريري وحده ، و 54٪ عن طريق التصوير الشعاعي للثدي وحده ، و 36٪ تم اكتشافها عن طريق الفحص السريري والتصوير الشعاعي للثدي.
الرقم 1. فحص سرطان الثدي. مساهمة الفحص السريري والتصوير الشعاعي للثدي في الكشف عن السرطان حسب الفئة العمرية.
عُرضت على النساء اللائي تتراوح أعمارهن بين 35 و 70 عامًا الفحص عند تقديم البرنامج لأول مرة ، لكن معدل اكتشاف السرطان المنخفض وارتفاع معدل الإصابة بأمراض الثدي الحميدة بين أولئك في الفئة العمرية 35 إلى 39 عامًا أدى إلى سحب الخدمة في عام 1987 من هؤلاء النساء. يوضح الشكل 19 عدد السرطانات المكتشفة بالشاشة حسب الفئة العمرية.
الرقم 2. التوزيع العمري للسرطانات المكتشفة بالشاشة.
وبالمثل ، تغيرت فترة الفحص من فاصل زمني سنوي (يعكس الحماس الأولي) إلى فجوة لمدة عامين. يوضح الشكل 3 عدد السرطانات المكتشفة بالشاشة حسب الفئة العمرية مع الأرقام المقابلة لأورام الفاصل الزمني والأورام المفقودة. يتم تعريف حالات الفاصل الزمني على أنها تلك التي تحدث بعد شاشة سلبية بالفعل خلال الفترة الفاصلة بين الاختبارات الروتينية. يتم تعريف الحالات المفقودة على أنها تلك السرطانات التي يمكن رؤيتها بأثر رجعي على الأفلام ولكن لم يتم تحديدها في وقت اختبار الفحص.
الرقم 3. عدد السرطانات المكتشفة بالشاشة ، والسرطانات الفاصلة والسرطانات المفقودة ، حسب الفئة العمرية.
من بين السكان الذين تم فحصهم ، تم اكتشاف 76 ٪ من سرطانات الثدي عند الفحص و 14 ٪ أخرى من الحالات تحدث خلال الفترة الفاصلة بين الفحوصات. ستتم مراقبة معدل السرطان الفاصل بعناية للتأكد من أنه لا يرتفع إلى مستوى عالٍ غير مقبول.
لا تزال فائدة البقاء على قيد الحياة لفحص النساء تحت سن 50 عامًا غير مثبتة على الرغم من أنه تم الاتفاق على اكتشاف سرطانات أصغر وهذا يسمح لبعض النساء بالاختيار بين استئصال الثدي أو العلاج المحافظ على الثدي - وهو خيار يقدره كثيرًا. يوضح الشكل 4 أحجام السرطانات المكتشفة بالشاشة ، حيث يبلغ حجم معظمها أقل من XNUMX سم والعقدة سلبية.
الرقم 4. أحجام السرطانات المكتشفة بالشاشة.
تأثير تقرير فورست
في أواخر الثمانينيات ، أوصى البروفيسور السير باتريك فورست بإتاحة فحص الثدي المنتظم للنساء فوق سن الخمسين عبر NHS (أي بدون رسوم عند تقديم الخدمة) (Forrest 1980). كانت توصيته الأكثر أهمية هي أن الخدمة لا ينبغي أن تبدأ حتى يتم تدريب الموظفين المتخصصين بشكل كامل على النهج متعدد التخصصات لتشخيص رعاية الثدي. كان من المقرر أن يشمل هؤلاء الطاقم أخصائيي الأشعة والممرضات وأطباء الثدي. منذ عام 50 ، تتمتع المملكة المتحدة بخدمة متميزة لفحص الثدي وتقييمه للنساء فوق سن الخمسين.
بالتزامن مع هذا التطور الوطني ، استعرض ماركس وسبنسر بياناته وأصبح عيبًا كبيرًا في البرنامج واضحًا. كان معدل الاسترجاع بعد الفحص الروتيني يزيد عن 8٪ للنساء فوق الخمسين و 12٪ للشابات. أظهر تحليل البيانات أن الأسباب الشائعة للتذكير كانت مشكلات فنية ، مثل سوء التموضع أو أخطاء المعالجة أو الصعوبات في خطوط الشبكة أو الحاجة إلى مزيد من المشاهدات. بالإضافة إلى ذلك ، كان من الواضح أن استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير الشعاعي للثدي المتخصص وعلم الخلايا بالإبرة الدقيقة يمكن أن يخفض معدل الاستدعاء والإحالة إلى أبعد من ذلك. أكدت دراسة أولية هذه الانطباعات ، وتقرر إعادة تعريف بروتوكول الفحص بحيث لا تتم إحالة العملاء الذين يحتاجون إلى مزيد من الاختبارات مرة أخرى إلى ممارسي أسرهم ، ولكن يتم الاحتفاظ بهم في برنامج الفحص حتى يتم إجراء تشخيص نهائي. تمت إعادة معظم هؤلاء النساء إلى جدول زمني للاستدعاء الروتيني بعد مزيد من التحقيقات وهذا خفض معدل الإحالة الجراحية الرسمية إلى الحد الأدنى.
بدلاً من تكرار الخدمة التي تقدمها الخدمة الصحية الوطنية ، تم تطوير سياسة شراكة سمحت لماركس وسبنسر بالاستفادة من خبرة القطاع العام بينما يتم استخدام تمويل الشركة لتحسين الخدمة للجميع. يتم تقديم برنامج فحص الثدي الآن من قبل عدد من مقدمي الخدمة: حوالي نصف المتطلبات يتم تلبيتها بواسطة خدمة الهاتف المحمول الأصلية ، لكن الموظفين في المتاجر الكبرى في المدينة يتلقون الآن فحصًا روتينيًا في المراكز المتخصصة ، والتي قد تكون إما في القطاعين الخاص أو العام. كان هذا التعاون مع الخدمة الصحية الوطنية تطورًا مثيرًا وصعبًا وساعد في تحسين المعايير العامة لتشخيص ورعاية الثدي لجميع السكان. من خلال الجمع بين كل من موقع العمل الخاص وبرامج القطاع العام ، من الممكن تقديم خدمة عالية الجودة بشكل استثنائي لسكان موزعين على نطاق واسع.