خلال الثمانينيات والتسعينيات ، ظهرت عيادات الطب المهني والبيئي الأكاديمية كمصدر صغير ولكنه مهم لخدمات الصحة المهنية في الولايات المتحدة. هذه العيادات تابعة للمراكز الطبية الأكاديمية أو كليات الطب أو كليات الصحة العامة. يتكون طاقم الأطباء بشكل أساسي من أعضاء هيئة التدريس في البرامج الأكاديمية مع اهتمامات التدريس والبحث الرئيسية في الطب المهني. يتمثل النشاط الرئيسي لهذه العيادات في تقديم التقييمات الطبية التشخيصية للأمراض المهنية والبيئية المحتملة ، على الرغم من أن العديد من العيادات تقدم أيضًا خدمات الصحة المهنية الروتينية. تلعب هذه العيادات دورًا مهمًا في الصحة المهنية في الولايات المتحدة من خلال العمل كمصدر مستقل للخبرة الطبية في الأمراض المهنية. تعد العيادات أيضًا مواقع تدريب رئيسية للمتخصصين في الطب المهني ومؤخراً لأطباء الرعاية الأولية.
الإعداد
هناك حاجة إلى مصادر مستقلة للخبرة الطبية في الأمراض المهنية في الولايات المتحدة لأن أرباب العمل مسؤولون قانونًا عن توفير الرعاية الطبية وفقدان الأجور فقط إذا أمكن إثبات أن الإصابة أو المرض مرتبط بالعمل. كما لوحظ في المواد السابقة من هذا الفصل ، يتم توفير الغالبية العظمى من الرعاية الطبية للعمال المصابين من قبل أرباب العمل إما بشكل مباشر من قبل صاحب العمل أو بشكل غير مباشر من خلال العقود مع الأطباء والعيادات ومرافق الرعاية الفورية والبرامج القائمة على المستشفيات. نظام الرعاية هذا مناسب تمامًا للعمال المصابين بإصابات أو أمراض حادة لأن دور العمل في التسبب في هذه الظروف واضح. لذلك ، من مصلحة صاحب العمل توفير العلاج الطبي الفعال في الوقت المناسب بحيث يعود الموظف إلى العمل في أسرع وقت ممكن. ومع ذلك ، فإن أنظمة تعويض العمال في الولايات المتحدة لا تعمل بشكل جيد بالنسبة للعمال المصابين بإصابات مزمنة وأمراض مهنية لأن أصحاب العمل غير مطالبين بدفع تكاليف الرعاية الطبية ما لم يثبت أن وظيفة العامل كانت مسؤولة عن هذه الحالة. إذا طعن صاحب العمل في مطالبة تعويض ، يجب على الموظف أو مسؤولي تعويض العمال السعي للحصول على تقييم مستقل لتحديد ما إذا كانت الحالة مرتبطة بالعمل. عملت العيادات الطبية الأكاديمية كبرامج استشارية إقليمية لتوفير هذا المصدر المستقل للخبرة الطبية.
تمكنت عيادات الطب المهني الأكاديمية من الحفاظ على منظور مستقل لأن القليل منها يعتمد على عقود صاحب العمل أو الحوافز المالية المماثلة التي قد تمثل تضاربًا في المصالح في تقييم أمراض العمال. تعمل هذه العيادات عادةً كبرامج غير هادفة للربح تستوعب بعض تكلفة التقييمات الطبية كجزء من مهمتها التعليمية والخدمية ، نظرًا لأن التقييمات التشخيصية المعقدة نادرًا ما تكون فعالة من حيث التكلفة دون دعم صاحب العمل.
كما جاء نمو عيادات الطب المهني والبيئي الأكاديمية نتيجة لنمو برامج الطب المهني والبيئي الأكاديمية في كليات الطب والمراكز الطبية الأكاديمية. حتى وقت قريب ، كان هناك عدد قليل من برامج الصحة المهنية في الولايات المتحدة ، وكانت جميعها تقريبًا في مدارس الصحة العامة ، مع التركيز على تخصصات مثل الصحة الصناعية وعلم السموم وعلم الأوبئة. زاد عدد برامج الطب المهني والبيئي الأكاديمية في كليات الطب بشكل كبير خلال الثمانينيات والتسعينيات.
حدث هذا النمو لعدة أسباب. أنشأ قانون السلامة والصحة المهنية الذي تم تمريره في عام 1970 المعهد الوطني للسلامة والصحة المهنية (NIOSH) ، والذي نفذ برنامج منح لدعم تدريب الإقامة في الطب المهني. تم تطوير العديد من البرامج في كليات الطب وتمكنت من توفير تدريب الإقامة بمساعدة دعم منحة NIOSH. سبب آخر لنمو برامج الإقامة هو أن منظمة الاعتماد المهني للطب المهني في الولايات المتحدة تهدف إلى زيادة مكانة المجال من خلال إكمال برنامج تدريبي رسمي (بدلاً من الخبرة في العمل فقط) ، وهو شرط للحصول على شهادة كأخصائي طب مهني. كما تم إنشاء برامج الإقامة استجابةً لتقارير المنظمات المهنية المرموقة ، مثل معهد الطب (IOM) ، والتي توثق النقص الحاد في الممارسين الطبيين المؤهلين في مجال الطب المهني والبيئي (IOM 1993). أنشأ العديد من برامج الإقامة الجديدة عيادات كمواقع تدريب لبرامج الإقامة. ستتلقى نسبة كبيرة من المتخصصين المستقبليين في الولايات المتحدة تدريبهم السريري في عيادات الطب المهني والبيئي الأكاديمية.
الدعم التنظيمي للعيادات
لا تقدم العيادات الأكاديمية عادةً خدمات صحية روتينية مربحة للموظفين مثل تلك الخاصة بمقدمي العقود ، لذلك كان الدعم المؤسسي ضروريًا في استدامة هذه البرامج. لعبت العديد من الهيئات الحكومية دورًا مهمًا في دعم العيادات. كما هو مذكور أعلاه ، قدمت NIOSH الدعم لبرامج الإقامة للطب المهني ؛ تم توفير هذا الدعم من خلال اتحادات التدريب في مركز الموارد التعليمية متعدد التخصصات ولاحقًا من خلال منح التدريب على الإقامة في الطب المهني. قدم المعهد الوطني لعلوم الصحة البيئية (NIEHS) دعمًا للبحث والتدريب لبرامج الطب المهني الأكاديمية. ترتبط العديد من العيادات الراسخة بمراكز أبحاث الصحة البيئية التي تدعمها NIEHS. تدعم العيادات مهمة المراكز من خلال تحديد السكان للبحث السريري والوبائي. كما أنشأت NIEHS برنامج منح الجائزة الأكاديمية للطب البيئي والمهني في أواخر الثمانينيات لتقديم الدعم لكليات الطب لتطوير أعضاء هيئة التدريس في هذا المجال. قدم برنامج المنح هذا الآن الدعم لأعضاء هيئة التدريس في نسبة كبيرة من كليات الطب ذات العيادات الأكاديمية. قدمت وكالة المواد السامة وسجل الأمراض (ATSDR) التي تم إنشاؤها بموجب قانون الاستجابة البيئية الشاملة والتعويضات والمسؤولية (Superfund) في عام 1980 لإجراء تقييمات الصحة البيئية وتعزيز التدريب المهني لتقييم المواد الخطرة ، دعمًا أساسيًا لتطوير البرنامج والأنشطة التعليمية المهنية ذات الصلة حيث بدأت العديد من العيادات في معالجة قضايا الصحة البيئية والمهنية.
العديد من الدول لديها برامج لدعم خدمات الصحة المهنية. أكبر برنامج هو مراكز جامعة كاليفورنيا للصحة المهنية والبيئية. تم إنشاء هذه المراكز في خمسة أحرام جامعية وتشمل برامج بحثية وتدريب وخدمات إكلينيكية متعددة التخصصات. العديد من الولايات الأخرى (على سبيل المثال ، نيو جيرسي وأوريجون وميتشيغان وواشنطن) تدعم أيضًا البرامج من خلال كليات الطب الحكومية أو كليات الصحة العامة. أنشأت ولاية نيويورك شبكة على مستوى الولاية من عيادات الصحة المهنية والبيئية ، ومعظمها تابع لمراكز طبية أكاديمية. هذه الشبكة من العيادات قادرة على تقييم الأشخاص الذين يعانون من مشاكل بيئية أو مهنية محتملة حتى لو لم يكونوا قادرين على الدفع مقابل هذه الخدمات. طورت العيادات نظام قاعدة بيانات مشترك بحيث يمكن للشبكة أن تكون بمثابة نظام مراقبة الأمراض المهنية للدولة.
قدمت الجمعيات المهنية أيضًا دعمًا حاسمًا لنمو العيادات الأكاديمية. قدم أعضاء جمعية الصحة العامة الأمريكية (APHA) تركيزًا مبكرًا للتواصل بين العيادات الناشئة. ساعد دعم APHA في تعزيز الصحة العامة والتوجيه الوقائي للعيادات. في عام 1987 ، شكل أعضاء لجنة عيادة الطب المهني التابعة لـ APHA منظمة جديدة ، هي جمعية العيادات المهنية والبيئية (AOEC) ، باعتبارها "شبكة من المرافق السريرية المخصصة للبحث والتعليم ، بالإضافة إلى الوقاية والعلاج من الأمراض المهنية والبيئية" الأمراض البيئية "(AOEC 1995). تطورت AOEC إلى شبكة وطنية تضم أكثر من 50 عيادة ، معظمها عيادات أكاديمية. معظم العيادات الأكاديمية الراسخة هي أعضاء في AOEC. تعزز الجمعية التواصل بين العيادات ، وتضع مبادئ توجيهية لجودة الرعاية وحقوق المريض ، وتسعى للحصول على دعم تمويلي للأنشطة المهنية والتعليمية ، وتقوم بتطوير نظام قاعدة بيانات بحيث يمكن جمع المعلومات من العيادات وتحليلها بشكل منهجي.
خصائص البرنامج
كما ذكر أعلاه ، فإن النشاط الرئيسي للعيادات هو تحديد الأمراض المتعلقة بالعمل والبيئة ، بدلاً من تقديم خدمات صحية روتينية للموظفين. بسبب هذا التركيز ، تختلف العيادات عن البرامج السريرية التي تقدم خدمات متعاقد عليها مع صاحب العمل (Rosenstock 1982). يرتبط المهنيون في العيادات الأكاديمية بالعاملين المحتمل تأثرهم وأفراد المجتمع باعتبارهم عملائهم الأساسيين ، بدلاً من أصحاب العمل. يشارك الأطباء في الجوانب الطبية والاجتماعية والاقتصادية والقانونية لمشاكل المرضى. نسبة المريض إلى المزود منخفضة: العيادات التي تركز على الحالات الطبية منخفضة الحجم نسبيًا ولكنها معقدة تتطلب زيارات أطول وأكثر شمولاً تشرك جهود الطبيب والمريض خارج ساعات العيادة العادية.
بسبب مسؤوليات البحث والتدريس ، عادة ما تكون العيادات الأكاديمية بدوام جزئي ، وتقدم ما يصل إلى عدة جلسات في الأسبوع. أفاد دليل لـ 41 من أعضاء العيادة الأكاديمية في AOEC بوجود نطاق من طبيب إلى 13 طبيبًا لكل عيادة ، مع 85٪ من العيادات بها طبيبان إلى ستة أطباء (AOEC 1995). ميزة أخرى هي أن العيادات تستخدم فرقًا متعددة التخصصات من المهنيين لتحسين التعرض وتقييم السمية ولتقديم خدمات الوقاية والتعليم. على سبيل المثال ، من بين 41 عيادة أكاديمية في دليل AOEC ، كان لدى معظمها خبراء حفظ صحة صناعية (32) ، بينما كان لدى نصفهم تقريبًا علماء سموم (22) ، وأخصائيون اجتماعيون (19) معلمًا صحيًا (19) وعلماء أوبئة (24) ضمن فريق العمل المهني. (AOEC 1995).
تؤكد العيادات على منظور الخدمة المجتمعية. تؤسس معظم العيادات برامج توعية مهنية ومجتمعية ، لإنشاء شبكة إحالة لتحديد المرضى ولتوفير التعليم للمهنيين الصحيين والعاملين وسكان المجتمع. تنشئ العديد من العيادات لجنة استشارية للعمال والمجتمع من أجل الإشراف على أنشطة العيادة.
تحتفظ العديد من العيادات بقواعد بيانات حاسوبية بحيث يمكن استرداد تجارب العيادات وتحليلها. تتضمن قواعد البيانات مصدر إحالة المريض ، ورمز المهنة والصناعة لجميع الوظائف (أو على الأقل الوظائف الحالية و / أو الأكثر أهمية) ، واسم صاحب العمل ، والتعرضات ، والتشخيصات المتعلقة بالعمل ، وتقييم الارتباط بين التعرض والتشخيصات ، والتركيبة السكانية (Rosenstock ، دانييل وبارنهارت 1992). حتى الآن لم يتم تنسيق البيانات التي تم جمعها من قبل العيادات بشكل جيد ، ولكن AOEC طورت نظام قاعدة بيانات مشترك لذلك يجب جمع هذه المعلومات بشكل أكثر منهجية في المستقبل.
خدمات
يختلف مزيج المرضى الذين تتم معاينتهم في العيادات الأكاديمية اعتمادًا على أنواع أصحاب العمل والمخاطر المجتمعية في المنطقة ، حتى أكثر من تلك الموجودة بين الخدمات المهنية التعاقدية ، والتي تميل إلى التطور استجابة لاحتياجات صاحب العمل. قد تقدم العيادات خدمات تشخيصية متخصصة بناءً على الخبرة والاهتمامات البحثية للكلية. يمكن للمرضى الذهاب إلى العيادات بناءً على خبرة البرنامج الأكاديمي وسمعته. عادة ما يصاب المريض إما بمرض فعلي ، ويرغب في معرفة ما إذا كانت وظيفته أو التعرض البيئي هو المسؤول ، أو لديه تاريخ من التعرض المحتمل السام ، ويرغب في معرفة ما إذا كانت النتائج السلبية ستنجم عن التعرض.
كانت التشخيصات المهنية الأكثر شيوعًا التي شوهدت في العيادات ، كما ورد في دليل AOEC الأخير ، كما يلي (AOEC 1995): الربو والأمراض الرئوية المرتبطة بالأسبست وأمراض الرئة الأخرى ؛ متلازمة النفق الرسغي ، الإجهاد المتكرر ، أمراض الجهاز العضلي الهيكلي. والأمراض الجلدية. أبلغ عدد قليل من العيادات عن وجود مشاكل عصبية كتشخيص شائع ، وقلة قليلة منهم رأوا مرضى يعانون من إصابات حادة. اشتملت أكثر مشاكل التعرض المهني التي تم الإبلاغ عنها شيوعًا على الأسبستوس والرصاص والمعادن الثقيلة الأخرى والمواد الكيميائية والمذيبات.
كان توزيع التشخيصات البيئية الشائعة مختلفًا عن تلك التي تميز المشاكل المهنية. كانت التشخيصات الأكثر شيوعًا هي تحديد متلازمة الحساسية الكيميائية المتعددة و "متلازمة المبنى المريض" ، أو الأعراض الناتجة عن مشاكل جودة الهواء في الأماكن المغلقة. أكثر مشاكل التعرض البيئي شيوعًا التي تم الإبلاغ عنها تتعلق بمبيدات الآفات والرصاص والمواد الكيميائية والنفايات الخطرة في المجتمعات.
يتم إحالة المرضى من مجموعة متنوعة من المصادر - قد يتم إحالتهم بأنفسهم أو تم إرسالهم من قبل أرباب العمل والنقابات ووكالات الصحة العامة والأطباء والمحامين وأنظمة تعويض العمال. تتم بعض الإحالات إلى البرامج لأن المرضى يريدون تقييمًا طبيًا عالي الجودة ومستقلًا. تتعلق الإحالات الأخرى بممارسين محددين - غالبًا أعضاء هيئة تدريس - لديهم خبرة معترف بها. قد تكون الاختيارات التي تؤدي إلى هذه الإحالات الأخيرة نتيجة بحث وطني أو حتى دولي في النطاق.
تقدم العيادات الأكاديمية خدماتها بالإضافة إلى تقييم الأمراض المهنية والبيئية. تقوم العديد من العيادات بإجراء فحوصات طبية للعمال بناءً على طلب أصحاب العمل أو النقابات أو مجموعات العمال المهتمين بتعرض معين ، مثل الرصاص أو الأسبستوس. توفر العيادات أيضًا فحوصات المراقبة الطبية التي تفرضها OSHA أو قوانين الولاية. تعمل معظم العيادات كموارد إقليمية من خلال تقديم الاستشارات السريرية للعاملين وسكان المجتمع والأطباء ، عادةً عبر الهاتف.
بالإضافة إلى الخدمات السريرية ، يقدم طاقم العمل متعدد التخصصات في العيادات الأكاديمية تقييمات للمخاطر في مكان العمل والمجتمع ، بما في ذلك أحيانًا مراقبة التعرض. تقدم جميع العيادات تقريبًا التثقيف الصحي والتدريب على الوقاية للأفراد والمجتمعات والمهنيين الصحيين.
المستقبل
قد يتأثر مستقبل العيادات الأكاديمية في الولايات المتحدة بالتغيرات الشاملة في تعويض العمال وأنظمة الرعاية الطبية. ستستمر الحاجة إلى إجراء تقييمات طبية مستقلة للمشاكل المهنية والبيئية ، لكن العديد من الولايات نفذت أو تدرس تغييرات في قوانين تعويض العمال لتقييد حرية العمال بشكل مستقل في اتخاذ خياراتهم الخاصة فيما يتعلق بالتقييم الطبي. هناك أيضًا اتجاه لدمج الرعاية الطبية للظروف المهنية وغير المهنية من قبل مقدم رعاية مُدار واحد. ستحتاج العيادات إلى الاستجابة لنمو الرعاية المدارة في مجال الصحة المهنية لأن النهج المستقل الذي تستخدمه هذه العيادات قد يتم استبعاده إلى حد كبير من نظام تعويض العمال المدار بشكل أكبر.
للاستجابة لهذه التغييرات في نظام الرعاية الطبية ، تقوم بعض العيادات الأكاديمية بإنشاء ارتباطات مع برامج التعاقد مع صاحب العمل بحيث تعمل العيادات كبرنامج إحالة متخصص بينما تتعامل البرامج الأخرى مع الحالات الروتينية والعلاج الطبي. قد تحتاج العيادات الأكاديمية أيضًا إلى إنشاء ارتباطات مع المراكز الطبية التي تقدم الرعاية الأولية والرعاية العاجلة وخدمات إعادة التأهيل والتخصصات الأخرى من أجل إضفاء قدر أكبر من الشمولية على الخدمات التي سيتم توفيرها بشكل متكامل من خلال الرعاية الصحية المهنية وغيرها من الرعاية الطبية. سيتم اتباع هذا النهج لزيادة الاستقرار المالي من خلال استخدام العقود بالإضافة إلى فرض رسوم مقابل الخدمة ، ولتوفير الخبرات التدريبية للأطباء ، الذين سيتدرب الكثير منهم في تلك الأماكن.
سيكون التحدي الذي يواجه العيادات الأكاديمية هو الحفاظ على منظورها المستقل أثناء العمل في نظام رعاية مُدار ومتكامل يموله أرباب العمل إلى حد كبير. سيتم الحفاظ على خيار الاستشارات المستقلة إلى حد ما بسبب أنماط الإحالة الإقليمية والوطنية القائمة على سمعة العيادة. سيستمر الممارسون السريريون أيضًا في تقديم استشارات الخبراء للأفراد والمحامين بموجب نظام الضرر ، الذي يتطور أيضًا في الولايات المتحدة ، وإن كان أبطأ من نظام الرعاية الطبية. ومع ذلك ، حتى مع وجود مصادر الدعم هذه ، ستظل العيادات الأكاديمية في الولايات المتحدة بحاجة إلى دعم من الوكالات الحكومية والمنظمات المهنية لمواصلة دورها كمصادر مستقلة للاستشارات الطبية والبحث والتدريب. سيعتمد مستقبل العديد من العيادات الأكاديمية على ما إذا كانت الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات ستواصل دعم هذه البرامج.