علم الأوبئة

يُعرف علم الأوبئة على أنه العلم الأساسي للطب الوقائي وعلم الأوبئة الذي يُعلم عملية سياسة الصحة العامة. تم اقتراح العديد من التعريفات العملية لعلم الأوبئة. أبسطها هو أن علم الأوبئة هو دراسة حدوث المرض أو الخصائص الأخرى ذات الصلة بالصحة في البشر والحيوانات. لا يدرس علماء الأوبئة تواتر المرض فحسب ، بل يدرسون ما إذا كان التكرار يختلف باختلاف مجموعات الأشخاص ؛ أي أنهم يدرسون العلاقة بين السبب والنتيجة بين التعرض والمرض. لا تحدث الأمراض عشوائياً. لديهم أسباب - غالبًا من صنع الإنسان - يمكن تجنبها. وبالتالي ، يمكن الوقاية من العديد من الأمراض إذا كانت الأسباب معروفة. كانت طرق علم الأوبئة حاسمة في تحديد العديد من العوامل المسببة التي أدت بدورها إلى سياسات صحية مصممة للوقاية من الأمراض والإصابات والوفاة المبكرة.

ما هي مهمة علم الأوبئة وما هي نقاط قوته وضعفه عند تطبيق تعريفات ومفاهيم علم الأوبئة على الصحة المهنية؟ يتناول هذا الفصل هذه الأسئلة والطرق التي يمكن من خلالها تقصي مخاطر الصحة المهنية باستخدام التقنيات الوبائية. يقدم هذا المقال الأفكار الموجودة في المقالات المتتالية في هذا الفصل.

علم الأوبئة المهنية

تم تعريف علم الأوبئة المهنية على أنه دراسة آثار التعرض في مكان العمل على تواتر وتوزيع الأمراض والإصابات بين السكان. وبالتالي فهو تخصص موجه نحو التعرض له صلات بكل من علم الأوبئة والصحة المهنية (Checkoway وآخرون 1989). على هذا النحو ، فإنه يستخدم أساليب مماثلة لتلك التي يستخدمها علم الأوبئة بشكل عام.

الهدف الرئيسي لعلم الأوبئة المهنية هو الوقاية من خلال تحديد عواقب التعرض في مكان العمل على الصحة. وهذا يؤكد التركيز الوقائي لعلم الأوبئة المهنية. في الواقع ، يجب أن تخدم جميع الأبحاث في مجال الصحة والسلامة المهنية أغراض وقائية. ومن ثم ، فإن المعرفة الوبائية يمكن ويجب أن تكون قابلة للتنفيذ بسهولة. في حين أن المصلحة العامة للصحة يجب أن تكون دائمًا الشغل الشاغل للبحث الوبائي ، يمكن للمصالح المكتسبة أن تمارس التأثير ، ويجب توخي الحذر لتقليل هذا التأثير في صياغة وإجراء و / أو تفسير الدراسات (Soskolne 1985 ؛ Soskolne 1989).

الهدف الثاني لعلم الأوبئة المهنية هو استخدام النتائج من أماكن محددة لتقليل أو القضاء على المخاطر لدى السكان بشكل عام. وبالتالي ، بصرف النظر عن توفير المعلومات حول الآثار الصحية للتعرض في مكان العمل ، تلعب نتائج دراسات علم الأوبئة المهنية أيضًا دورًا في تقدير المخاطر المرتبطة بنفس التعرض ولكن على المستويات الأدنى التي يعاني منها عموم السكان بشكل عام. عادة ما يؤدي التلوث البيئي الناجم عن العمليات والمنتجات الصناعية إلى مستويات تعرض أقل من تلك الموجودة في مكان العمل.

مستويات تطبيق علم الأوبئة المهنية هي:

• المراقبة لوصف حدوث المرض في فئات مختلفة من العمال وبالتالي توفير إشارات الإنذار المبكر للمخاطر المهنية غير المعترف بها

• توليد واختبار فرضية أن تعرضًا معينًا قد يكون ضارًا ، وتقدير التأثير

• تقييم التدخل (على سبيل المثال ، إجراء وقائي مثل خفض مستويات التعرض) عن طريق قياس التغيرات في الحالة الصحية للسكان بمرور الوقت.

تم تحديد الدور السببي الذي يمكن أن يلعبه التعرض المهني في تطور المرض والإصابة والوفاة المبكرة منذ فترة طويلة وهو جزء من تاريخ علم الأوبئة. يجب الإشارة إلى برناردينو راماتسيني ، مؤسس الطب المهني وأحد أوائل من أعاد إحياء تقليد أبقراط وإضافته إلى اعتماد الصحة على عوامل خارجية طبيعية يمكن تحديدها. في عام 1700 ، كتب في "De Morbis Artificum Diatriba" (Ramazzini 1705؛ Saracci 1995):

يجب على الطبيب أن يسأل العديد من الأسئلة للمرضى. دول أبقراط في دي عاطفية: عندما تواجه مريضاً عليك أن تسأله عما يعانيه ، ولماذا ، وكم عدد الأيام ، وماذا يأكل ، وما هي حركات أمعائه. إلى كل هذه الأسئلة يجب إضافة المرء: "ما العمل الذي يقوم به؟".

هذا الاستيقاظ من الملاحظة السريرية والاهتمام بالظروف المحيطة بحدوث المرض ، دفع رامازيني إلى تحديد ووصف العديد من الأمراض المهنية التي درسها فيما بعد الأطباء المهنيون وعلماء الأوبئة.

باستخدام هذا النهج ، كان بوت أول من أبلغ في عام 1775 (بوت 1775) عن الصلة المحتملة بين السرطان والاحتلال (كلايسون 1962). بدأت ملاحظاته حول سرطان كيس الصفن بين منظفات المداخن بوصف المرض واستمرت:

يبدو مصير هؤلاء الأشخاص صعبًا بشكل فريد: في طفولتهم المبكرة ، غالبًا ما يُعاملون بوحشية كبيرة ، ويكادون يتضورون جوعاً من البرد والجوع ؛ يتم دفعهم إلى المداخن الضيقة ، وأحيانًا الساخنة ، حيث يتعرضون للكدمات والحروق والاختناق تقريبًا ؛ وعندما يصلون إلى سن البلوغ ، يصبحون عرضة بشكل غريب للإصابة بمرض مزعج ومؤلمة ومميتة.

ليس هناك أدنى شك في هذا الظرف الأخير ، على الرغم من أنه ربما لم يتم الاهتمام به بشكل كافٍ ، لجعله معروفًا بشكل عام. يعاني الأشخاص الآخرون من سرطان من نفس الأجزاء ؛ وكذلك الأمر بالنسبة للآخرين ، إلى جانب العمال الرئيسيين ، ومغص بواتو ، والشلل الناتج عن ذلك ؛ ولكنه مع ذلك مرض يتحملون المسؤولية تجاهه بشكل خاص ؛ وكذلك مداخن المداخن لسرطان كيس الصفن والخصيتين.

يبدو أن المرض ، عند هؤلاء الأشخاص ، مشتق من ترسب السخام في روجي كيس الصفن ، وفي البداية ليس مرضًا من العادة ... في البدايه؛ المرض الناجم عن مهنتهم ، وفي جميع الاحتمالات المحلية ؛ أي ظرف أخير ، على ما أعتقد ، يمكن افتراضه بإنصاف من خلال احتوائه دائمًا على نفس الأجزاء ؛ كل هذا يجعلها (في البداية) حالة مختلفة تمامًا عن السرطان الذي يظهر عند رجل مسن.

لا يزال هذا الحساب الأول لسرطان مهني نموذجًا للوضوح. تم تحديد طبيعة المرض والمهنة المعنية والعامل المسبب المحتمل بشكل واضح. لوحظ حدوث زيادة في الإصابة بسرطان الصفن بين منظفات المداخن على الرغم من عدم تقديم بيانات كمية لإثبات الادعاء.

مرت خمسون سنة أخرى قبل أن يلاحظ آيرتون-باريس في عام 1822 (آيرتون - باريس 1822) التطور المتكرر لسرطان الصفن بين مصاهر النحاس والقصدير في كورنوال ، وتوقع أن أبخرة الزرنيخ قد تكون العامل المسبب. أبلغ Von Volkmann في عام 1874 عن أورام جلدية في عمال البارافين في ساكسونيا ، وبعد ذلك بوقت قصير ، اقترح بيل في عام 1876 أن الزيت الصخري كان مسؤولاً عن سرطان الجلد (Von Volkmann 1874؛ Bell 1876). ثم أصبحت التقارير عن الأصل المهني للسرطان أكثر تواترًا نسبيًا (Clayson 1962).

كان من بين الملاحظات المبكرة للأمراض المهنية زيادة حدوث سرطان الرئة بين عمال المناجم في Schneeberg (Harting and Hesse 1879). من الجدير بالملاحظة (والمأساوي) أن دراسة حالة حديثة تظهر أن وباء سرطان الرئة في شنيبيرج لا يزال يمثل مشكلة صحية عامة ضخمة ، بعد أكثر من قرن من الملاحظة الأولى في عام 1879. نهج لتحديد "زيادة" في المرض وحتى تحديدها كانت موجودة في تاريخ الطب المهني. على سبيل المثال ، كما أشار Axelson (1994) ، قام WA Guy في عام 1843 بدراسة "الاستهلاك الرئوي" في طابعات طباعة الرسائل ووجد خطرًا أكبر بين المُركِّبين منه بين الصحفيين ؛ تم ذلك من خلال تطبيق تصميم مشابه لنهج التحكم في الحالة (Lilienfeld and Lilienfeld 1979). ومع ذلك ، ربما لم تبدأ علم الأوبئة المهنية الحديثة ومنهجيتها في التطور إلا في أوائل الخمسينيات من القرن الماضي. كانت المساهمات الرئيسية التي ميزت هذا التطور هي الدراسات حول سرطان المثانة لدى عمال الصبغة (Case and Hosker 1950) وسرطان الرئة بين عمال الغاز (Doll 1954).

قضايا في علم الأوبئة المهنية

تقدم المقالات في هذا الفصل كلاً من فلسفة وأدوات التحقيق الوبائي. يركزون على تقييم تجربة التعرض للعمال وعلى الأمراض التي تظهر في هؤلاء السكان. يتناول هذا الفصل القضايا المتعلقة باستخلاص استنتاجات صحيحة حول الروابط السببية المحتملة في المسار من التعرض للمواد الخطرة إلى تطور الأمراض.

يشكل التأكد من تجربة التعرض للحياة العملية للفرد جوهر علم الأوبئة المهنية. تعتمد المعلوماتية في الدراسة الوبائية ، في المقام الأول ، على جودة ومدى بيانات التعرض المتاحة. ثانيًا ، يجب أن تكون الآثار الصحية (أو الأمراض) التي تهم اختصاصي الوبائيات المهنية قابلة للتحديد بدقة بين مجموعة محددة جيدًا من العمال ويمكن الوصول إليها. أخيرًا ، يجب أن تكون البيانات المتعلقة بالتأثيرات المحتملة الأخرى على المرض موضع الاهتمام متاحة لأخصائي الأوبئة حتى يمكن أن تُعزى أي تأثيرات تعرض مهني تم تحديدها من الدراسة إلى التعرض المهني في حد ذاته وليس لأسباب أخرى معروفة للمرض المعني. على سبيل المثال ، في مجموعة من العمال الذين قد يتعاملون مع مادة كيميائية يُشتبه في تسببها في الإصابة بسرطان الرئة ، قد يكون لبعض العمال أيضًا تاريخ من تدخين التبغ ، وهو سبب آخر لسرطان الرئة. في الحالة الأخيرة ، يجب على علماء الأوبئة المهنية تحديد التعرض (أو أي عامل خطر - المادة الكيميائية أو التبغ ، أو ، في الواقع ، الاثنين معًا) المسؤول عن أي زيادة في خطر الإصابة بسرطان الرئة في مجموعة العمال الذين درس.

تقييم التعرض

إذا كان للدراسة إمكانية الوصول فقط إلى حقيقة أن العامل كان يعمل في صناعة معينة ، فإن نتائج مثل هذه الدراسة يمكن أن تربط الآثار الصحية بتلك الصناعة فقط. وبالمثل ، إذا كانت هناك معرفة عن التعرض لمهن العمال ، فلا يمكن استخلاص النتائج مباشرة إلا فيما يتعلق بالمهن. يمكن إجراء استنتاجات غير مباشرة عن التعرض للمواد الكيميائية ، ولكن يجب تقييم موثوقيتها حسب الحالة. ومع ذلك ، إذا كان للدراسة إمكانية الوصول إلى معلومات حول القسم و / أو المسمى الوظيفي لكل عامل ، فسيكون من الممكن التوصل إلى الاستنتاجات على هذا المستوى الأفضل من الخبرة في مكان العمل. عندما تكون المعلومات المتعلقة بالمواد الفعلية التي يعمل بها الشخص معروفة لطبيب الأوبئة (بالتعاون مع أخصائي حفظ الصحة الصناعية) ، فسيكون هذا هو أفضل مستوى من معلومات التعرض المتاحة في غياب قياس الجرعات المتاح نادرًا. علاوة على ذلك ، يمكن أن توفر نتائج مثل هذه الدراسات معلومات أكثر فائدة للصناعة لخلق أماكن عمل أكثر أمانًا.

كان علم الأوبئة نوعًا من تخصص "الصندوق الأسود" حتى الآن ، لأنه درس العلاقة بين التعرض والمرض (طرفي السلسلة السببية) ، دون النظر إلى الخطوات الآلية الوسيطة. كان هذا النهج ، على الرغم من افتقاره الواضح إلى الصقل ، مفيدًا للغاية: في الواقع ، تم اكتشاف جميع الأسباب المعروفة للسرطان لدى البشر ، على سبيل المثال ، باستخدام أدوات علم الأوبئة.

تعتمد الطريقة الوبائية على السجلات المتاحة - أسئلة أو مسميات وظيفية أو "وكلاء" آخر للتعرض ؛ وهذا يجعل إجراء الدراسات الوبائية وتفسير نتائجها أمرًا بسيطًا نسبيًا.

ومع ذلك ، فقد أصبحت قيود النهج الأكثر بدائية لتقييم التعرض واضحة في السنوات الأخيرة ، حيث يواجه علماء الأوبئة مشاكل أكثر تعقيدًا. قصر نظرنا على وبائيات السرطان المهنية ، تم اكتشاف معظم عوامل الخطر المعروفة بسبب ارتفاع مستويات التعرض في الماضي ؛ عدد محدود من التعرض لكل وظيفة ؛ أعداد كبيرة من العمال المعرضين ؛ والمراسلات الواضحة بين المعلومات "البديلة" والتعرضات الكيميائية (على سبيل المثال ، عمال الأحذية والبنزين وأحواض بناء السفن والأسبست ، وما إلى ذلك). في الوقت الحاضر ، يختلف الوضع اختلافًا كبيرًا: مستويات التعرض أقل بكثير في الدول الغربية (يجب دائمًا التأكيد على هذا المؤهل) ؛ يتعرض العمال للعديد من المواد الكيميائية والخلائط المختلفة في نفس المسمى الوظيفي (مثل العمال الزراعيين) ؛ يصعب العثور على مجموعات متجانسة من العمال المعرضين وعادة ما تكون قليلة العدد ؛ والتوافق بين المعلومات "البديلة" والتعرض الفعلي يزداد ضعفاً تدريجياً. في هذا السياق ، قللت أدوات علم الأوبئة من الحساسية بسبب سوء تصنيف التعرض.

بالإضافة إلى ذلك ، اعتمد علم الأوبئة على نقاط النهاية "الصعبة" ، مثل الوفاة في معظم الدراسات الأترابية. ومع ذلك ، قد يفضل العمال رؤية شيء مختلف عن "عدد الجثث" عند دراسة الآثار الصحية المحتملة للتعرض المهني. لذلك ، فإن استخدام المزيد من المؤشرات المباشرة لكل من التعرض والاستجابة المبكرة سيكون له بعض المزايا. قد توفر المؤشرات البيولوجية مجرد أداة.

المؤشرات البيولوجية

إن استخدام الواسمات البيولوجية ، مثل مستويات الرصاص في اختبارات الدم أو وظائف الكبد ، ليس جديدًا في علم الأوبئة المهنية. ومع ذلك ، فإن استخدام التقنيات الجزيئية في الدراسات الوبائية قد جعل استخدام المؤشرات الحيوية ممكنًا لتقييم تعرض الأعضاء المستهدف ، ولتحديد القابلية للإصابة ولإثبات المرض المبكر.

الاستخدامات المحتملة للعلامات الحيوية في سياق علم الأوبئة المهنية هي:

• تقييم التعرض في الحالات التي تكون فيها الأدوات الوبائية التقليدية غير كافية (خاصة للجرعات المنخفضة والمخاطر المنخفضة)

• لفصل الدور المسبب للعوامل الكيميائية أو المواد في حالات التعرض المتعددة أو الخلائط

• تقدير العبء الإجمالي للتعرض للمواد الكيميائية التي لها نفس الهدف الآلي

• التحقيق في الآليات المسببة للأمراض

• دراسة الحساسية الفردية (على سبيل المثال ، تعدد الأشكال الأيضية ، إصلاح الحمض النووي) (Vineis 1992)

• لتصنيف التعرض و / أو المرض بشكل أكثر دقة ، وبالتالي زيادة القوة الإحصائية.

نشأ حماس كبير في المجتمع العلمي حول هذه الاستخدامات ، ولكن ، كما لوحظ أعلاه ، يجب أن يعمل التعقيد المنهجي لاستخدام هذه "الأدوات الجزيئية" الجديدة على التحذير من التفاؤل المفرط. تحتوي المؤشرات الحيوية للتعرضات الكيميائية (مثل مقاربات الحمض النووي) على العديد من أوجه القصور:

1. تعكس عادةً حالات التعرض الحديثة ، وبالتالي فهي محدودة الاستخدام في دراسات الحالات والشواهد ، في حين أنها تتطلب أخذ عينات متكررة على مدى فترات طويلة لاستخدامها في التحقيقات الجماعية.
2. في حين أنها يمكن أن تكون محددة للغاية وبالتالي تحسن التصنيف الخاطئ للتعرض ، غالبًا ما تظل النتائج صعبة التفسير.
3. عندما يتم التحقيق في التعرضات الكيميائية المعقدة (على سبيل المثال ، تلوث الهواء أو دخان التبغ البيئي) فمن الممكن أن يعكس المرقم الحيوي مكونًا معينًا من الخليط ، في حين أن التأثير البيولوجي قد يكون بسبب آخر.
4. في كثير من الحالات ، ليس من الواضح ما إذا كان المرمز الحيوي يعكس تعرضًا ذا صلة ، أو ارتباطًا بالتعرض ذي الصلة ، أو قابلية الفرد ، أو مرحلة مبكرة من المرض ، وبالتالي يحد من الاستدلال السببي.
5. يتطلب تحديد معظم المؤشرات الحيوية اختبارًا مكلفًا أو إجراءً جائرًا أو كليهما ، مما يخلق قيودًا على حجم الدراسة المناسب والقوة الإحصائية.
6. إن المؤشر الحيوي للتعرض ليس أكثر من وكيل للهدف الحقيقي للتحقيق الوبائي ، والذي يركز ، كقاعدة عامة ، على التعرض البيئي الذي يمكن تجنبه (Trichopoulos 1995 ؛ Pearce et al. 1995).

والأهم من أوجه القصور المنهجية هو اعتبار أن التقنيات الجزيئية قد تجعلنا نعيد توجيه تركيزنا من تحديد المخاطر في البيئة الخارجية ، إلى تحديد الأفراد المعرضين لمخاطر عالية ، ثم إجراء تقييمات شخصية للمخاطر عن طريق قياس النمط الظاهري ، وحمل التقريب ، والطفرات المكتسبة. هذا من شأنه أن يوجه تركيزنا ، كما أشار ماكمايكل ، إلى شكل من أشكال التقييم السريري ، بدلاً من أحد أشكال وبائيات الصحة العامة. يمكن أن يؤدي التركيز على الأفراد إلى صرف انتباهنا عن هدف الصحة العامة المهم المتمثل في خلق بيئة أقل خطورة (McMichael 1994).

هناك مسألتان مهمتان أخريان فيما يتعلق باستخدام المؤشرات الحيوية:

1. يجب أن يكون استخدام المؤشرات الحيوية في علم الأوبئة المهنية مصحوبًا بسياسة واضحة فيما يتعلق بالموافقة المستنيرة. قد يكون لدى العامل عدة أسباب لرفض التعاون. أحد الأسباب العملية للغاية هو أن تحديد ، على سبيل المثال ، تغيير في علامة استجابة مبكرة مثل التبادل الكروماتيد الشقيق يعني إمكانية التمييز من قبل شركات التأمين الصحي والتأمين على الحياة ومن قبل أرباب العمل الذين قد يتجنبون العامل لأنه قد يكون أكثر عرضة. للمرض. يتعلق السبب الثاني بالفحص الجيني: نظرًا لتفاوت توزيع الأنماط الجينية والأنماط الظاهرية وفقًا للمجموعة العرقية ، فقد يعيق الفحص الجيني الفرص المهنية للأقليات. ثالثًا ، يمكن إثارة الشكوك حول إمكانية التنبؤ بالاختبارات الجينية: نظرًا لأن القيمة التنبؤية تعتمد على مدى انتشار الحالة التي يهدف الاختبار إلى تحديدها ، وإذا كانت الحالة الأخيرة نادرة ، فستكون القيمة التنبؤية منخفضة والاستخدام العملي للفحص سيكون الاختبار مشكوك فيه. حتى الآن ، لم يتم الحكم على أي من اختبارات الفحص الجيني بأنها قابلة للتطبيق في هذا المجال (Ashford et al. 1990).
2. يجب تطبيق المبادئ الأخلاقية قبل استخدام المؤشرات الحيوية. تم تقييم هذه المبادئ للعلامات الحيوية المستخدمة لتحديد قابلية الفرد للإصابة بالمرض من قبل مجموعة عمل متعددة التخصصات تابعة للمكتب الفني لنقابات العمال الأوروبية ، بدعم من مفوضية الجماعات الأوروبية (Van Damme et al. 1995) ؛ وقد عزز تقريرهم الرأي القائل بأن الاختبارات لا يمكن إجراؤها إلا بهدف الوقاية من المرض في القوى العاملة. من بين اعتبارات أخرى ، يجب استخدام الاختبارات أبدا.

• بمثابة وسيلة "لاختيار الأصلح"

• تستخدم لتجنب تنفيذ تدابير وقائية فعالة ، مثل تحديد واستبدال عوامل الخطر أو تحسين الظروف في مكان العمل

• إنشاء أو تأكيد أو تعزيز عدم المساواة الاجتماعية

• خلق فجوة بين المبادئ الأخلاقية المتبعة في مكان العمل والمبادئ الأخلاقية التي يجب التمسك بها في مجتمع ديمقراطي

• إلزام الشخص الذي يبحث عن عمل بالإفصاح عن تفاصيل شخصية غير تلك الضرورية للغاية للحصول على الوظيفة.

أخيرًا ، تتراكم الأدلة على أن التنشيط الأيضي أو تعطيل المواد الخطرة (والمواد المسرطنة على وجه الخصوص) يختلف اختلافًا كبيرًا بين البشر ، ويتم تحديده جزئيًا. علاوة على ذلك ، فإن التباين بين الأفراد في القابلية للتأثر بالمسرطنات قد يكون مهمًا بشكل خاص عند المستويات المنخفضة من التعرض المهني والبيئي (Vineis وآخرون 1994). قد تؤثر هذه النتائج بشدة على القرارات التنظيمية التي تركز عملية تقييم المخاطر على الأكثر عرضة (Vineis and Martone 1995).

تصميم الدراسة وصلاحيتها

تركز مقالة هيرنبرغ حول تصاميم الدراسات الوبائية وتطبيقاتها في الطب المهني على مفهوم "قاعدة الدراسة" ، التي تُعرّف على أنها تجربة المراضة (فيما يتعلق ببعض التعرض) للسكان أثناء متابعتها بمرور الوقت. وبالتالي ، فإن قاعدة الدراسة ليست فقط مجموعة سكانية (أي مجموعة من الناس) ، ولكن تجربة حدوث المرض لهذه المجموعة من السكان خلال فترة زمنية معينة (ميتينين 1985 ، هيرنبرغ 1992). إذا تم اعتماد هذا المفهوم الموحد لقاعدة الدراسة ، فمن المهم إدراك أن تصاميم الدراسة المختلفة (على سبيل المثال ، تصميمات التحكم في الحالة والفوج) هي ببساطة طرق مختلفة "لجمع" المعلومات حول كل من التعرض والمرض من نفس الدراسة قاعدة؛ إنها ليست مناهج مختلفة تمامًا.

تتناول مقالة Sasco المصداقية في تصميم الدراسة التعاريف وأهمية الخلط. يجب أن يفكر الباحثون في الدراسة دائمًا في إمكانية الخلط في الدراسات المهنية ، ولا يمكن أبدًا التأكيد بشكل كافٍ على أن تحديد المتغيرات المربكة المحتملة هو جزء لا يتجزأ من أي تصميم دراسة وتحليل. يجب معالجة جانبين من جوانب الالتباس في علم الأوبئة المهنية:

1. يجب استكشاف الخلط السلبي: على سبيل المثال ، يعاني بعض السكان الصناعيين من انخفاض التعرض لعوامل الخطر المرتبطة بنمط الحياة بسبب مكان العمل الخالي من التدخين ؛ تميل نافخات الزجاج إلى تدخين أقل من عامة السكان.
2. عند النظر في الالتباس ، يجب تقييم اتجاهه وتأثيره المحتمل. هذا صحيح بشكل خاص عندما تكون البيانات اللازمة للتحكم في الالتباس شحيحة. على سبيل المثال ، يعد التدخين عاملًا مهمًا للاضطراب في علم الأوبئة المهنية ويجب دائمًا أخذ ذلك في الاعتبار. ومع ذلك ، عندما لا تتوفر بيانات عن التدخين (كما هو الحال غالبًا في الدراسات الأترابية) ، فمن غير المرجح أن يفسر التدخين وجود فائض كبير من المخاطر الموجودة في مجموعة مهنية. تم وصف هذا بشكل جيد في ورقة كتبها Axelson (1978) وناقشها Greenland (1987) بمزيد من التفصيل. عندما توفرت البيانات التفصيلية حول كل من المهنة والتدخين في الأدبيات ، لا يبدو أن الخلط يشوه بشدة التقديرات المتعلقة بالارتباط بين سرطان الرئة والمهنة (Vineis and Simonato 1991). علاوة على ذلك ، لا يؤدي الارتباك المشتبه به دائمًا إلى وجود ارتباطات غير صالحة. نظرًا لأن المحققين معرضون أيضًا لخطر الضلال من خلال ملاحظة أخرى غير مكتشفة وتحيزات في الاختيار ، فيجب أن تحظى هذه بقدر من التركيز مثل مسألة الالتباس في تصميم دراسة (Stellman 1987).

تعد المتغيرات المتعلقة بالوقت والوقت ، مثل العمر المعرض للخطر ، وفترة التقويم ، والوقت منذ الاستئجار ، والوقت منذ التعرض الأول ، ومدة التعرض ومعالجتها في مرحلة التحليل ، من بين أكثر القضايا المنهجية تعقيدًا في علم الأوبئة المهنية. لم يتم تناولها في هذا الفصل ، ولكن تمت الإشارة إلى مرجعين منهجيين مناسبين وحديثين (Pearce 1992 ؛ Robins et al. 1992).

إحصائيات

تشير المقالة الخاصة بالإحصاءات التي أعدها Biggeri و Braga ، وكذلك عنوان هذا الفصل ، إلى أنه لا يمكن فصل الأساليب الإحصائية عن البحث الوبائي. هذا بسبب: (أ) الفهم السليم للإحصاءات قد يوفر رؤى قيمة للتصميم المناسب للتحقيق و (ب) تشترك الإحصاءات وعلم الأوبئة في تراث مشترك ، والأساس الكمي الكامل لعلم الأوبئة يرتكز على مفهوم الاحتمال ( كلايتون 1992 ؛ كلايتون وتلال 1993). في العديد من المقالات التالية ، يتم تقييم الأدلة التجريبية وإثبات العلاقات السببية المفترضة باستخدام الحجج الاحتمالية وتصميمات الدراسة المناسبة. على سبيل المثال ، يتم التركيز على تقدير مقياس مخاطر الفائدة ، مثل المعدلات أو المخاطر النسبية ، وعلى بناء فترات ثقة حول هذه التقديرات بدلاً من تنفيذ الاختبارات الإحصائية للاحتمالية (Poole 1987؛ Gardner and Altman 1989؛ Greenland 1990 ). يتم توفير مقدمة موجزة للتفكير الإحصائي باستخدام التوزيع ذي الحدين. يجب أن يكون الإحصاء مصاحبًا للتفكير العلمي. لكنها لا قيمة لها في غياب البحث الذي تم تصميمه وإجرائه بشكل صحيح. يدرك الإحصائيون وعلماء الأوبئة أن اختيار الأساليب يحدد ما وإلى أي مدى نقوم بعمل الملاحظات. ولذلك فإن الاختيار المدروس لخيارات التصميم له أهمية أساسية من أجل ضمان الملاحظات الصحيحة.

الأخلاقيات

تتناول المقالة الأخيرة بقلم Vineis القضايا الأخلاقية في البحث الوبائي. تشير النقاط التي يجب ذكرها في هذه المقدمة إلى علم الأوبئة باعتباره تخصصًا يتضمن إجراءات وقائية بحكم التعريف. تتطلب الجوانب الأخلاقية المحددة فيما يتعلق بحماية العمال والسكان عمومًا الاعتراف بما يلي:

• يجب ألا تؤخر الدراسات الوبائية في البيئات المهنية بأي حال من الأحوال التدابير الوقائية في مكان العمل.

• لا يشير علم الأوبئة المهنية إلى عوامل نمط الحياة ، ولكن إلى المواقف التي يتم فيها عادةً لعب دور شخصي ضئيل أو معدوم في اختيار التعرض. وهذا يعني التزامًا خاصًا بالوقاية الفعالة والإرسال الفوري للمعلومات إلى العمال والجمهور.

• يكشف البحث عن المخاطر الصحية ويوفر المعرفة للعمل الوقائي. ينبغي النظر في المشاكل الأخلاقية لعدم إجراء البحوث ، عندما يكون ذلك ممكنا.

• يعتبر إخطار العاملين بنتائج الدراسات الوبائية قضية أخلاقية ومنهجية في التواصل بشأن المخاطر. ينبغي إعطاء أولوية عالية للبحث في تقييم التأثير المحتمل والفعالية للإخطار (Schulte وآخرون 1993).

التدريب في علم الأوبئة المهنية

يمكن للأشخاص ذوي الخلفيات المتنوعة أن يجدوا طريقهم إلى تخصص علم الأوبئة المهنية. الطب والتمريض والإحصاء هي بعض الخلفيات الأكثر احتمالا بين المتخصصين في هذا المجال. في أمريكا الشمالية ، يتمتع حوالي نصف علماء الأوبئة المدربين بخلفيات علمية ، في حين أن النصف الآخر سيواصل طريق الطبيب في الطب. في بلدان خارج أمريكا الشمالية ، سيكون معظم المتخصصين في علم الأوبئة المهنية قد تقدموا من خلال رتب طبيب الطب. في أمريكا الشمالية ، يميل أولئك الذين تلقوا تدريبًا طبيًا إلى اعتبارهم "خبراء محتوى" ، بينما يعتبر أولئك الذين تم تدريبهم من خلال المسار العلمي "خبراء منهجيين". غالبًا ما يكون من المفيد لخبير المحتوى أن يتعاون مع خبير منهجي لتصميم وإجراء أفضل دراسة ممكنة.

ليس فقط المعرفة بالطرق الوبائية والإحصاءات وأجهزة الكمبيوتر اللازمة لتخصص علم الأوبئة المهنية ، ولكن أيضًا المعرفة بعلم السموم والنظافة الصناعية وسجلات الأمراض (Merletti and Comba 1992). نظرًا لأن الدراسات الكبيرة يمكن أن تتطلب الربط بسجلات الأمراض ، فإن معرفة مصادر البيانات السكانية مفيدة. معرفة العمل وتنظيم الشركات مهم أيضا. الرسائل على مستوى الماجستير والأطروحات على مستوى الدكتوراه في التدريب تزود الطلاب بالمعرفة اللازمة لإجراء دراسات كبيرة قائمة على السجلات وقائمة على المقابلات بين العمال.

نسبة المرض المنسوب إلى الاحتلال

يتم تغطية نسبة المرض التي تعزى إلى التعرض المهني إما في مجموعة من العمال المعرضين أو في عموم السكان على الأقل فيما يتعلق بالسرطان في جزء آخر من هذا موسوعة. هنا يجب أن نتذكر أنه إذا تم حساب التقدير ، فيجب أن يكون لمرض معين (وموقع محدد في حالة السرطان) ، وفترة زمنية محددة ومنطقة جغرافية محددة. علاوة على ذلك ، يجب أن تستند إلى مقاييس دقيقة لنسبة الأشخاص المعرضين ودرجة التعرض. وهذا يعني أن نسبة المرض التي تُعزى إلى المهنة قد تختلف من منخفضة جدًا أو صفر في مجموعات سكانية معينة إلى عالية جدًا في مناطق أخرى تقع في المناطق الصناعية حيث ، على سبيل المثال ، يمكن أن يُعزى ما يصل إلى 40٪ من سرطان الرئة إلى التعرض المهني (Vineis وسيموناتو 1991). يمكن اعتبار التقديرات التي لا تستند إلى مراجعة تفصيلية للدراسات الوبائية جيدة التصميم ، في أفضل الأحوال ، على أنها تخمينات مستنيرة وذات قيمة محدودة.

نقل الصناعات الخطرة

تُجرى معظم الأبحاث الوبائية في العالم المتقدم ، حيث أدى تنظيم ومراقبة الأخطار المهنية المعروفة إلى تقليل مخاطر الإصابة بالأمراض على مدى العقود العديدة الماضية. ومع ذلك ، في الوقت نفسه ، كان هناك نقل كبير للصناعات الخطرة إلى العالم النامي (Jeyaratnam 1994). يتم الآن إنتاج المواد الكيميائية المحظورة سابقًا في الولايات المتحدة أو أوروبا في البلدان النامية. على سبيل المثال ، تم نقل طحن الأسبستوس من الولايات المتحدة إلى المكسيك ، وتم نقل إنتاج البنزيدين من الدول الأوروبية إلى يوغوسلافيا السابقة وكوريا (Simonato 1986؛ LaDou 1991؛ Pearce et al. 1994).

من العلامات غير المباشرة على مستوى المخاطر المهنية وظروف العمل في العالم النامي وباء التسمم الحاد الذي يحدث في بعض هذه البلدان. وفقًا لأحد التقييمات ، هناك حوالي 20,000 حالة وفاة كل عام في العالم بسبب التسمم الحاد بمبيدات الآفات ، ولكن من المحتمل أن يكون هذا أقل من الواقع (Kogevinas et al. 1994). تشير التقديرات إلى أن 99٪ من جميع الوفيات الناجمة عن التسمم الحاد بمبيدات الآفات تحدث في البلدان النامية ، حيث يتم استخدام 20٪ فقط من الكيماويات الزراعية في العالم (Kogevinas وآخرون 1994). هذا يعني أنه حتى إذا كان البحث الوبائي يبدو أنه يشير إلى تقليل المخاطر المهنية ، فقد يكون هذا ببساطة بسبب حقيقة أن معظم هذا البحث يتم إجراؤه في العالم المتقدم. قد تكون المخاطر المهنية قد تم نقلها ببساطة إلى العالم النامي وقد يكون إجمالي عبء التعرض المهني العالمي قد زاد (Vineis et al. 1995).

علم الأوبئة البيطرية

لأسباب واضحة ، فإن علم الأوبئة البيطري ليس وثيق الصلة مباشرة بالصحة المهنية وعلم الأوبئة المهنية. ومع ذلك ، فإن الدلائل على الأسباب البيئية والمهنية للأمراض قد تأتي من الدراسات الوبائية على الحيوانات لعدة أسباب:

1. العمر الافتراضي للحيوانات قصير نسبيًا مقارنةً بعمر الإنسان ، وفترة الكمون للأمراض (مثل معظم السرطانات) تكون أقصر في الحيوانات عنها في البشر. هذا يعني أن المرض الذي يحدث في الحيوانات البرية أو الحيوانات الأليفة يمكن أن يكون بمثابة حدث خافر لتنبيهنا إلى وجود مادة سامة بيئية محتملة أو مادة مسرطنة للبشر قبل أن يتم التعرف عليها بوسائل أخرى (Glickman 1993).
2. يمكن قياس علامات التعرض ، مثل تقارب الهيموجلوبين أو مستويات الامتصاص وإفراز السموم ، في الحيوانات البرية والحيوانات الأليفة لتقييم التلوث البيئي من المصادر الصناعية (بلوندين وفياو 1992 ؛ رينولدز وآخرون 1994 ؛ هونجيرفورد وآخرون 1995) .
3. لا تتعرض الحيوانات لبعض العوامل التي قد تكون بمثابة عوامل محيرة في الدراسات البشرية ، وبالتالي يمكن إجراء التحقيقات في مجموعات الحيوانات دون النظر إلى هذه العوامل المربكة المحتملة. على سبيل المثال ، قد تكتشف دراسة عن سرطان الرئة في الكلاب الأليفة ارتباطات مهمة بين المرض والتعرض للأسبستوس (على سبيل المثال ، من خلال المهن المرتبطة بالأسبستوس لدى المالكين والقرب من المصادر الصناعية للأسبستوس). من الواضح أن مثل هذه الدراسة من شأنها أن تزيل تأثير التدخين النشط على أنه مؤكد.

يتحدث الأطباء البيطريون عن ثورة في علم الأوبئة في الطب البيطري (Schwabe 1993) وظهرت كتب مدرسية عن هذا التخصص (Thrusfield 1986؛ Martin et al. 1987). بالتأكيد ، جاءت القرائن على المخاطر البيئية والمهنية من الجهود المشتركة لعلماء الأوبئة البشرية والحيوانية. من بين أمور أخرى ، تأثير مبيدات الفينوكسيهيربيتس في الأغنام والكلاب (Newell et al. 1984 ؛ Hayes et al. 1990) ، للحقول المغناطيسية (Reif et al. 1995) ومبيدات الآفات (ولا سيما مستحضرات البراغيث) الملوثة بمركبات شبيهة بالأسبست في الكلاب (Glickman et al. 1983) مساهمات بارزة.

البحث التشاركي وإيصال النتائج والوقاية

من المهم أن ندرك أن العديد من الدراسات الوبائية في مجال الصحة المهنية قد بدأت من خلال خبرة واهتمام العمال أنفسهم (أولسن وآخرون 1991). في كثير من الأحيان ، يعتقد العمال - أولئك الذين تعرضوا لها تاريخياً و / أو في الوقت الحاضر - أن شيئًا ما كان خطأً قبل فترة طويلة من تأكيد ذلك من خلال البحث. يمكن اعتبار علم الأوبئة المهنية وسيلة "لفهم" تجربة العمال ، وجمع البيانات وتجميعها بطريقة منهجية ، والسماح بإجراء استنتاجات حول الأسباب المهنية لاعتلال صحتهم. علاوة على ذلك ، فإن العمال أنفسهم وممثليهم والأشخاص المسؤولين عن صحة العمال هم الأشخاص الأكثر ملاءمة لتفسير البيانات التي يتم جمعها. لذلك يجب أن يكونوا دائمًا مشاركين نشطين في أي تحقيق يتم إجراؤه في مكان العمل. ستضمن مشاركتهم المباشرة فقط بقاء مكان العمل آمنًا بعد مغادرة الباحثين. الهدف من أي دراسة هو استخدام النتائج في الوقاية من المرض والإعاقة ، ويعتمد نجاح ذلك إلى حد كبير على ضمان مشاركة المكشوفين في الحصول على نتائج الدراسة وتفسيرها. إن دور نتائج البحث واستخدامها في عملية التقاضي حيث يسعى العمال للحصول على تعويض عن الأضرار الناجمة عن التعرض في مكان العمل هو خارج نطاق هذا الفصل. للحصول على بعض التبصر في هذا الأمر ، تمت إحالة القارئ إلى مكان آخر (Soskolne، Lilienfeld and Black 1994).

أصبحت المقاربات التشاركية لضمان إجراء البحوث الوبائية المهنية في بعض الأماكن ممارسة معيارية في شكل لجان توجيهية تم إنشاؤها للإشراف على مبادرة البحث من بدايتها حتى اكتمالها. هذه اللجان متعددة الأطراف في هيكلها ، بما في ذلك العمل والعلوم والإدارة و / أو الحكومة. مع وجود ممثلين عن جميع مجموعات أصحاب المصلحة في عملية البحث ، سيصبح توصيل النتائج أكثر فعالية بفضل مصداقيتهم المعززة لأن "أحدهم" كان سيشرف على البحث وسوف يقوم بإبلاغ النتائج إلى كل منهما. الدائرة. بهذه الطريقة ، من المحتمل أن يكون أعلى مستوى من الوقاية الفعالة.

يتم إجراء هذه المناهج وغيرها من المناهج التشاركية في أبحاث الصحة المهنية بمشاركة أولئك الذين يعانون أو يتأثرون بطريقة أخرى بمشكلة التعرض ذات الصلة. يجب ملاحظة ذلك بشكل أكثر شيوعًا في جميع الأبحاث الوبائية (Laurell et al.1992). من المهم أن نتذكر أنه في حين أن هدف التحليل في العمل الوبائي هو تقدير حجم وتوزيع المخاطر ، في البحث التشاركي ، فإن إمكانية الوقاية من المخاطر هي أيضًا هدف (Loewenson and Biocca 1995). هذا التكامل بين علم الأوبئة والوقاية الفعالة هو جزء من رسالة هذا موسوعة وهذا الفصل.

الحفاظ على أهمية الصحة العامة

على الرغم من أن التطورات الجديدة في المنهجية الوبائية ، في تحليل البيانات وتقييم التعرض والقياس (مثل التقنيات البيولوجية الجزيئية الجديدة) هي موضع ترحيب وهامة ، إلا أنها يمكن أن تسهم أيضًا في نهج اختزالي يركز على الأفراد ، بدلاً من السكان. لقد قيل أن:

... توقف علم الأوبئة إلى حد كبير عن العمل كجزء من نهج متعدد التخصصات لفهم سبب المرض في السكان وأصبح مجموعة من الأساليب العامة لقياس ارتباطات التعرض والمرض لدى الأفراد. ... هناك إهمال حاليًا للأمور الاجتماعية والاقتصادية والثقافية والعوامل التاريخية والسياسية والعوامل السكانية الأخرى كأسباب رئيسية للأمراض ... يجب أن يندمج علم الأوبئة في الصحة العامة ، ويجب أن يعيد اكتشاف منظور السكان (Pearce 1996).

يلعب علماء الأوبئة المهنية والبيئية دورًا مهمًا ، ليس فقط في تطوير طرق وبائية جديدة وتطبيقات لهذه الأساليب ، ولكن أيضًا في ضمان دمج هذه الأساليب دائمًا في منظور السكان المناسب.

الرجوع