الأربعاء، فبراير 16 2011 00: 33

المظاهر السريرية لدغات الأفعى

قيم هذا المقال
(الاصوات 0)

ديفيد إيه واريل *

* مقتبس من كتاب أكسفورد للطب ، حرره DJ Weatherall و JGG Ledingham and DA Warrell (الطبعة الثانية ، 2) ، ص 1987-6.66. بإذن من مطبعة جامعة أكسفورد.

المظاهر السريرية

نسبة من المرضى الذين عضتهم الثعابين السامة (60٪) ، اعتمادًا على النوع ، ستظهر عليهم علامات قليلة أو معدومة من الأعراض السامة (التسمم) على الرغم من وجود علامات ثقب تشير إلى أن أنياب الثعبان قد اخترقت الجلد.

يساهم الخوف وآثار العلاج وكذلك سم الثعبان في ظهور الأعراض والعلامات. حتى المرضى الذين هم لا سموم قد تشعر بالاحمرار ، والدوار ، وضيق التنفس ، مع انقباض في الصدر ، وخفقان القلب ، والتعرق ، والتخدير. قد تؤدي العاصبات الضيقة إلى احتقان الأطراف ونقص التروية ؛ قد تسبب الشقوق الموضعية في موقع اللدغة نزيفًا وفقدانًا للحواس ؛ وغالبا ما تسبب الأدوية العشبية القيء.

الأعراض المبكرة التي تُعزى مباشرة إلى اللدغة هي الألم الموضعي والنزيف من ثقوب الأنياب ، يليها الألم والحنان والتورم والكدمات التي تمتد حتى الأطراف والتهاب الأوعية اللمفية وتضخم الغدد الليمفاوية الإقليمية. قد يحدث إغماء مبكر ، قيء ، مغص ، إسهال ، وذمة وعائية وأزيز عند المرضى الذين لدغتهم Vipera الأوروبية ، دابويا روسيلي ، بوثروبس sp ، الاسترالية Elapids و أتراكتاسبيس إنجادينسيس. الغثيان والقيء من الأعراض الشائعة للتسمم الشديد.

أنواع اللدغات

Colubridae (الثعابين ذات الأنياب الخلفية مثل Dispholidus typus و Thelotornis sp و Rhabdophis sp و Philodryas sp)

يوجد تورم موضعي ونزيف من علامات الأنياب وأحيانًا (رابوفيس تيجرينوس) الإغماء. قد يحدث قيء لاحق ، ألم بطني مغص وصداع ، ونزيف جهازي واسع النطاق مصحوبًا بكدمات واسعة النطاق (كدمات) ، ودم غير قابل للتخثر ، وانحلال دم داخل الأوعية وفشل كلوي. قد يتطور التسمم ببطء على مدار عدة أيام.

Atractaspididae (حفر الجحور ، ثعبان ناتال الأسود)

تشمل التأثيرات الموضعية الألم ، والتورم ، والتقرح ، والنخر ، والتضخم الرقيق للعقد الليمفاوية المحلية. تم وصف الأعراض المعدية المعوية العنيفة (الغثيان والقيء والإسهال) ، والتأق (ضيق التنفس ، وفشل الجهاز التنفسي ، والصدمة) وتغيرات تخطيط القلب (تغيرات كتلة AV ، ST ، T-wave) في المرضى الذين تم تسميمهم بواسطة أ. إنجادينسيس.

Elapidae (الكوبرا ، الكريتس ، المامبا ، الثعابين المرجانية والثعابين الأسترالية السامة)

لدغات من قبل kraits ، mambas ، الثعابين المرجانية وبعض الكوبرا (على سبيل المثال ، نجا الحاج و نيفيا) تنتج تأثيرات محلية قليلة ، في حين أن لدغات الكوبرا الأفريقي البصق (nigricollis، N. mossambica، وما إلى ذلك) والكوبرا الآسيوية (نجا ، ن. كاوثيه ، ن. سوماترانا، وما إلى ذلك) يسبب تورمًا موضعيًا مؤلمًا قد يكون واسع النطاق ، وبثورًا ونخرًا سطحيًا.

الأعراض المبكرة للسمية العصبية قبل ظهور علامات عصبية موضوعية تشمل القيء ، "ثقل" الجفون ، عدم وضوح الرؤية ، التحزُّم ، تنمل حول الفم ، فرط التعرق ، الصداع ، الدوخة ، الدوار ، اللعاب ، احتقان الملتحمة و "لحم الأوز". يبدأ الشلل على شكل تدلي الجفون وشلل العين الخارجي الذي يظهر في وقت مبكر بعد 15 دقيقة من اللدغة ، ولكنه يتأخر أحيانًا لمدة عشر ساعات أو أكثر. في وقت لاحق ، يصبح الوجه والحنك والفكين واللسان والأحبال الصوتية وعضلات الرقبة وعضلات الانحلال مشلولًا بشكل تدريجي. قد يحدث فشل الجهاز التنفسي بسبب انسداد مجرى الهواء العلوي في هذه المرحلة ، أو لاحقًا بعد شلل العضلات الوربية والحجاب الحاجز والعضلات الإضافية للتنفس. التأثيرات السامة للأعصاب قابلة للعكس تمامًا ، إما بشكل حاد استجابة لمضادات السموم أو مضادات الكولينستراز (على سبيل المثال ، بعد لدغات الكوبرا الآسيوية ، بعض الثعابين المرجانية في أمريكا اللاتينية -ميكروس ، وآدمي الموت الأستراليين -أكانثوفيس) أو قد تتلاشى تلقائيًا في غضون يوم إلى سبعة أيام.

يسبب التسمم من الأفاعي الأسترالية القيء المبكر والصداع والنوبات الغشائية ، والسمية العصبية ، واضطرابات تخثر الدم ، ومع بعض الأنواع ، تغيرات في مخطط كهربية القلب ، وانحلال الربيدات المعمم والفشل الكلوي. يوحي التضخم المؤلم للعقد الليمفاوية الإقليمية بتلقيح جهازي وشيك ، لكن العلامات المحلية عادة ما تكون غائبة أو خفيفة إلا بعد اللدغات من قبل الزائفة س.

 

سم الرمد الناجم عن "البصق" elapids

يعاني المرضى "البصق" عن طريق البصق من ألم شديد في العين ، والتهاب الملتحمة ، وتشنج الجفن ، ووذمة الجفن ، وسيلان الدم. يمكن اكتشاف تآكل القرنية في أكثر من نصف المرضى الذين بصقوا nigricollis. نادرًا ما يتم امتصاص السم في الغرفة الأمامية ، مما يتسبب في حدوث قصور في القصبة الهوائية والتهاب العنبية الأمامي. قد تؤدي العدوى الثانوية لسحجات القرنية إلى عتامة دائمة للعمى أو التهاب شامل في المقلة.

Viperidae (الأفاعي ، الأفعى ، الأفاعي الجرسية ، الأفاعي ذات الرأس الرمح ، الأخفاف والأفاعي الحفرة)

التسمم المحلي شديد نسبيًا. قد يصبح التورم قابلاً للاكتشاف في غضون 15 دقيقة ولكنه يتأخر أحيانًا لعدة ساعات. ينتشر بسرعة وقد يشمل الطرف بأكمله والجذع المجاور. هناك ألم وحنان مرتبطان في الغدد الليمفاوية الإقليمية. قد تظهر كدمات وتقرحات ونخر خلال الأيام القليلة القادمة. يكون النخر متكررًا وشديدًا بشكل خاص بعد لدغات بعض الأفاعي الجرسية ، والأفاعي ذات الرأس الرملي (جنس بوثروبس) والأفاعي الآسيوية والأفاعي الأفريقية (الأجناس صدى و بيتس). عندما يتم احتواء النسيج المسموم في حجرة لفافة ضيقة مثل مساحة لب الأصابع أو أصابع القدم أو الحيز الظنبوبي الأمامي ، قد ينتج نقص التروية. إذا لم يكن هناك انتفاخ بعد ساعتين من لدغة الأفعى ، فمن الآمن افتراض عدم وجود تسمم. ومع ذلك ، يمكن أن يحدث التسمم القاتل من قبل بعض الأنواع في غياب العلامات المحلية (على سبيل المثال ، Crotalus durissus terrificus، C. scutulatus وأفعى راسل البورمية).

تشوهات ضغط الدم هي سمة ثابتة للتسمم من قبل Viperidae. يشير النزيف المستمر من جروح ثقب الناب ، أو بزل الوريد أو مواقع الحقن ، والجروح الجديدة والتئام جزئيًا وبعد الولادة ، إلى أن الدم غير قابل للتخثر. غالبًا ما يتم اكتشاف النزف الجهازي العفوي في اللثة ، ولكن يمكن اعتباره أيضًا رعافًا ونزيف دموي وكدمات جلدية ونفث الدم ونزيف تحت الملتحمة ونزيف خلف الصفاق ونزيف داخل الجمجمة. قد ينزف المرضى الذين تسممهم أفعى راسل البورمية في الغدة النخامية الأمامية (متلازمة شيهان).

يعتبر انخفاض ضغط الدم والصدمة شائعين في المرضى الذين عضتهم بعض الأفاعي الجرسية في أمريكا الشمالية (على سبيل المثال ، C. adamanteus، C. atrox و جيم scutulatus), بوثروبس ، دبويا و الأفعوانية الأنواع (على سبيل المثال ، خامسا فلسطين و V. بيروس). عادة ما يكون الضغط الوريدي المركزي منخفضًا ومعدل النبض سريعًا ، مما يشير إلى نقص حجم الدم ، والذي يكون السبب المعتاد وراءه هو تسرب السوائل إلى الطرف المصاب. يُظهر المرضى الذين تم تسميمهم بواسطة أفاعي راسل البورمية دليلًا على زيادة نفاذية الأوعية الدموية بشكل عام. يُقترح التدخل المباشر لعضلة القلب عن طريق تخطيط القلب غير الطبيعي أو عدم انتظام ضربات القلب. مرضى تسممهم بعض الأنواع من الأجناس الأفعوانية و بوثروبس قد يتعرضون لهجمات إغماء متكررة عابرة مرتبطة بسمات تفاعل دوائي أو تأقي مثل القيء والتعرق والمغص والإسهال والصدمة والوذمة الوعائية ، والتي تظهر في وقت مبكر يصل إلى خمس دقائق أو في وقت متأخر يصل إلى عدة ساعات بعد اللدغة.

الفشل الكلوي (الكلوي) هو السبب الرئيسي للوفاة في المرضى الذين تسممهم أفاعي راسل والذين قد يصبحون قلة البول في غضون ساعات قليلة من اللدغة ويعانون من آلام في الخاصرة مما يشير إلى نقص تروية كلوي. الفشل الكلوي هو أيضا سمة من سمات التسمم بها بوثروبس والأنواع ج. د. رائع.

تظهر السمية العصبية ، التي تشبه تلك التي تظهر في المرضى الذين عضتهم Elapidae ، بعد اللدغات بواسطة ج. د. رائع ، Gloydius blomhoffii ، Bitis atropos وسريلانكا د. russelii pulchella. قد يكون هناك دليل على انحلال الربيدات المعمم. التقدم إلى الشلل التنفسي أو الشلل المعمم أمر غير معتاد.

الفحوصات المخبرية

يرتفع عدد العدلات المحيطية إلى 20,000 خلية لكل ميكروليتر أو أكثر في المرضى المصابين بسموم شديدة. تركيز الدم الأولي الناتج عن تسرب البلازما (كروتالوس الأنواع والبورمية د. روسيلي) ، يتبعه فقر الدم الناجم عن النزيف أو ، في حالات نادرة ، انحلال الدم. قلة الصفيحات شائعة بعد لدغات أفاعي الحفرة (على سبيل المثال ، C. رودستوما ، Crotalus viridis helleri) وبعض Viperidae (على سبيل المثال ، التهاب الأريتان و د. روسيلي) ، ولكنه غير مألوف بعد لدغات من قبل أنواع Echis. اختبار مفيد للديببرين الناجم عن السم هو اختبار بسيط لتخثر الدم الكامل. يتم وضع بضعة مليلتر من الدم الوريدي في أنبوب اختبار زجاجي جديد ونظيف وجاف ، ويُترك دون إزعاج لمدة 20 دقيقة في درجة الحرارة المحيطة ، ثم يُميل لمعرفة ما إذا كان قد تجلط أم لا. يشير الدم غير المتخثر إلى تسمم جهازي وقد يكون تشخيصًا لنوع معين (على سبيل المثال أنواع الصدى في إفريقيا). المرضى الذين يعانون من انحلال الربيدات المعمم يظهرون ارتفاعًا حادًا في مصل الكرياتين كيناز والميوجلوبين والبوتاسيوم. يشير البول الأسود أو البني إلى انحلال الربيدات المعمم أو انحلال الدم داخل الأوعية الدموية. يتم رفع تركيزات إنزيمات المصل مثل كرياتين فوسفوكيناز وأسبارتات أمينوترانسفيراز بشكل معتدل في المرضى الذين يعانون من التسمم الموضعي الشديد ، ربما بسبب تلف العضلات المحلي في موقع اللدغة. يجب فحص البول من أجل الدم / الهيموجلوبين ، الميوجلوبين والبروتين وللبيلة الدموية المجهري وقوالب الخلايا الحمراء.

العلاج

الإسعافات الأولية

يجب نقل المرضى إلى أقرب منشأة طبية بأسرع ما يمكن وبراحة تامة ، مع تجنب حركة الطرف الذي تعرض للعض ، والذي يجب تثبيته بجبيرة أو معلاق.

من المحتمل أن تكون معظم طرق الإسعافات الأولية التقليدية ضارة ويجب عدم استخدامها. قد تؤدي الشقوق والشفط الموضعي إلى حدوث عدوى وتلف الأنسجة وتسبب نزيفًا مستمرًا ، ومن غير المرجح أن تزيل الكثير من السم من الجرح. تعتبر طريقة الاستخراج بالشفط ذات فائدة غير مثبتة في المرضى من البشر ويمكن أن تلحق الضرر بالأنسجة الرخوة. يحفز برمنجنات البوتاسيوم والعلاج بالتبريد النخر الموضعي. من المحتمل أن تكون الصدمة الكهربائية خطيرة ولم تثبت فائدتها. يمكن أن تتسبب العاصبات وشرائط الضغط في حدوث الغرغرينا وانحلال الفيبرين وشلل الأعصاب المحيطية وزيادة التسمم الموضعي في الطرف المغلق.

تتضمن طريقة تثبيت الضغط ضمادات ثابتة ولكن ليست ضيقة للطرف المصاب بالكامل بضمادة كريب بطول 4-5 أمتار وعرض 10 سم بدءًا من موقع اللدغة وتضمين جبيرة. كانت هذه الطريقة فعالة في الحيوانات في منع الامتصاص الجهازي للسموم الأسترالية وغيرها من السموم ، لكنها لم تخضع لتجارب إكلينيكية في البشر. يوصى بتثبيت الضغط لدغات الثعابين ذات السموم العصبية (على سبيل المثال ، Elapidae ، Hydrophiidae) ولكن ليس عندما يكون التورم والنخر الموضعي مشكلة (على سبيل المثال ، الأفعى).

لا ينبغي تشجيع ملاحقة الثعبان أو القبض عليه أو قتله ، ولكن إذا كان الثعبان قد قُتل بالفعل ، فيجب نقله مع المريض إلى المستشفى. لا يجب لمسها بأيدي عارية ، فقد تحدث لدغات منعكسة حتى بعد موت الثعبان على ما يبدو.

يجب وضع المرضى الذين يتم نقلهم إلى المستشفى بجانبهم لمنع استنشاق القيء. يعالج القيء المستمر بالكلوربرومازين عن طريق الحقن في الوريد (25 إلى 50 مجم للبالغين ، 1 مجم / كجم من وزن الجسم للأطفال). يُعالج الإغماء والصدمة والوذمة الوعائية وأعراض الحساسية الأخرى (الأدوية الذاتية) بـ 0.1٪ من الأدرينالين عن طريق الحقن تحت الجلد (0.5 مل للبالغين ، 0.01 مل / كغ من وزن الجسم للأطفال) ، ومضادات الهيستامين مثل ماليات الكلورفينيرامين تعطى ببطء الحقن في الوريد (10 مجم للبالغين ، 0.2 مجم / كجم من وزن الجسم للأطفال). المرضى الذين يعانون من عدم تخثر الدم يصابون بأورام دموية كبيرة بعد الحقن العضلي وتحت الجلد. يجب استخدام الطريق الوريدي كلما أمكن ذلك. يتم علاج الضائقة التنفسية والزرقة عن طريق إنشاء مجرى هوائي ، وإعطاء الأكسجين ، وإذا لزم الأمر ، التهوية المساعدة. إذا كان المريض فاقدًا للوعي ولا يمكن اكتشاف نبضات الفخذ أو الشريان السباتي ، فيجب البدء في الإنعاش القلبي الرئوي (CPR) على الفور.

العلاج في المستشفى

التقييم السريري

في معظم حالات لدغات الأفاعي ، هناك شكوك حول الأنواع المسؤولة وكمية وتركيب السم المحقون. لذلك ، من الناحية المثالية ، يجب إدخال المرضى إلى المستشفى لمدة 24 ساعة على الأقل من المراقبة. عادة ما يمكن اكتشاف التورم الموضعي في غضون 15 دقيقة من تسمم أفعى الحفرة الكبيرة وفي غضون ساعتين من تسمم معظم الثعابين الأخرى. قد لا تسبب لدغات الكريتس (بنجاروس) ، والثعابين المرجانية (Micrurus ، و Micruroides) ، وبعض الثعابين الأخرى ، وثعابين البحر ، أي تسمم محلي. تكون علامات الناب أحيانًا غير مرئية. يعد الألم والتضخم الرقيق للعقد الليمفاوية التي تستنزف منطقة اللدغة علامة مبكرة على حدوث تسمم من قبل Viperidae وبعض Elapidae والأسترالية الإيلابيد. يجب فحص جميع تجاويف أسنان المريض بدقة ، حيث أن هذا عادة ما يكون الموقع الأول الذي يمكن فيه اكتشاف النزيف العفوي سريريًا ؛ المواقع الشائعة الأخرى هي الأنف والعينين (الملتحمة) والجلد والجهاز الهضمي. يشير النزيف من مواقع بزل الوريد والجروح الأخرى إلى عدم تخثر الدم. يعتبر انخفاض ضغط الدم والصدمة من العلامات المهمة لنقص حجم الدم أو السمية القلبية ، والتي تظهر بشكل خاص في المرضى الذين عضتهم أفاعي أفعى في أمريكا الشمالية وبعض Viperinae (على سبيل المثال ، V berus، D russelii، V palaestinae). تدلي الجفون (على سبيل المثال ، تدلي الجفن) هو أول علامة على التسمم العصبي. يجب تقييم قوة عضلات الجهاز التنفسي بشكل موضوعي - على سبيل المثال ، عن طريق قياس القدرة الحيوية. يشير Trismus وحنان العضلات المعمم والبول الأسود المائل إلى البني إلى انحلال الربيدات (Hydrophiidae). في حالة الاشتباه في وجود سم مضاد للتخثر ، يجب فحص تخثر الدم الكامل بجانب السرير باستخدام اختبار تخثر الدم الكامل لمدة 20 دقيقة.

يجب تسجيل ضغط الدم ومعدل النبض ومعدل التنفس ومستوى الوعي ووجود / عدم وجود تدلي الجفون ومدى التورم الموضعي وأي أعراض جديدة على فترات متكررة.

علاج مضادات السموم

القرار الأهم هو إعطاء مضادات السموم أم لا ، لأن هذا هو الترياق الوحيد المحدد. يوجد الآن دليل مقنع على أنه في المرضى الذين يعانون من التسمم الحاد ، فإن فوائد هذا العلاج تفوق بكثير مخاطر تفاعلات مضادات السموم (انظر أدناه).

المؤشرات العامة لمضاد السموم

يشار إلى مضادات السموم إذا كانت هناك علامات على التسمم الجهازي مثل:

    1. تشوهات تخثر الدم مثل النزيف الجهازي العفوي أو الدم غير المتخثر أو قلة الصفيحات العميقة (50 / lx 10-9)
    2. السمية العصبية
    3. انخفاض ضغط الدم والصدمة ، تخطيط القلب غير الطبيعي أو دليل آخر على ضعف القلب والأوعية الدموية
    4. ضعف الوعي لأي سبب
    5. انحلال الربيدات المعمم.

             

            الدليل الداعم على حدوث التسمم الحاد هو زيادة عدد الكريات البيضاء العدلات ، وارتفاع إنزيمات المصل مثل الكرياتين كيناز وناقلات الأمين ، وتركيز الدم ، وفقر الدم الوخيم ، وبيلة ​​غلوبينية ، وبيلة ​​هيموغلوبينية ، وبيلة ​​ميثيموغلوبينية ، ونقص تأكسج الدم أو الحماض.

            في حالة عدم وجود تسمم جهازي ، فإن التورم الموضعي الذي يشمل أكثر من نصف الطرف الملدوغ ، والتقرحات أو الكدمات الواسعة ، واللدغات على الأصابع والتطور السريع للتورم هي مؤشرات لمضادات السموم ، خاصة في المرضى الذين عضتهم أنواع معروف أن سمومها تسبب نخرًا موضعيًا ( على سبيل المثال ، Viperidae ، الكوبرا الآسيوية والكوبرا البصق الأفريقي).

            مؤشرات خاصة لمضاد السموم

            تمتلك بعض البلدان المتقدمة الموارد المالية والتقنية لمجموعة واسعة من المؤشرات:

            الولايات المتحدة الأمريكية وكندا: بعد لدغات أخطر الأفاعي الجرسية (C. atrox ، C. adamanteus ، C. viridis ، C. horridus و جيم scutulatus) يوصى بالعلاج المبكر بمضادات السموم قبل أن يصبح التسمم الجهازي واضحًا. يعتبر الانتشار السريع للتورم الموضعي مؤشرًا لمضاد السم ، مثل الألم الفوري أو أي أعراض أخرى أو علامة على تسمم بعد لدغات الثعابين المرجانية (يوريكسانثوس ميكروويدس و ميكروس فولفيوس).

            أستراليا: يوصى بمضاد السم للمرضى الذين يعانون من لدغات الأفاعي المؤكدة أو المشتبه بها إذا كانت هناك غدد ليمفاوية إقليمية طرية أو دليل آخر على الانتشار الجهازي للسم ، وفي أي شخص تعرض للعض بشكل فعال من قبل نوع محدد شديد السمية.

            أوروبا: (الأفعى: فيبيرا بيروس and other European Vipera): يُستطب مضاد السم للوقاية من المراضة وتقليل مدة النقاهة عند المرضى الذين يعانون من تسمم معتدل الشدة وكذلك لإنقاذ حياة المرضى المصابين بالسموم الشديدة. المؤشرات هي:

              1. انخفاض في ضغط الدم (الانقباضي إلى أقل من 80 مم زئبق ، أو بأكثر من 50 مم زئبق من القيمة الطبيعية أو قيمة القبول) مع أو بدون علامات الصدمة
              2. علامات أخرى للتسمم الجهازي (انظر أعلاه) ، بما في ذلك النزيف العفوي ، واعتلال التخثر ، والوذمة الرئوية أو النزف (يظهر بواسطة التصوير الشعاعي للصدر) ، تشوهات تخطيط القلب وكثرة الكريات البيضاء المحيطية (أكثر من 15,000 / ميكرولتر) وارتفاع كيناز الكرياتين في الدم
              3. الوخز الموضعي الشديد - تورم أكثر من نصف الطرف الذي تم عضه في غضون 48 ساعة من اللدغة - حتى في حالة عدم وجود تسمم جهازي
              4. عند البالغين ، يمتد التورم إلى ما بعد الرسغ بعد اللدغات في اليد أو إلى ما بعد الكاحل بعد اللدغات على القدم في غضون أربع ساعات من اللدغة.

                     

                    يجب إدخال المرضى الذين تعرضوا للعض من قبل Vipera الأوروبية والذين يظهرون أي دليل على التسمم إلى المستشفى للمراقبة لمدة 24 ساعة على الأقل. يجب إعطاء مضاد السم كلما كان هناك دليل على التسمم الجهازي - (1) أو (2) أعلاه - حتى لو تأخر ظهوره لعدة أيام بعد اللدغة.

                    توقع تفاعلات مضادات السموم

                    من المهم أن ندرك أن معظم تفاعلات مضادات السموم لا تنتج عن النوع الأول المكتسب ، فرط الحساسية بوساطة IgE ولكن عن طريق التنشيط التكميلي بواسطة مجاميع IgG أو شظايا Fc. لا تتنبأ اختبارات الجلد والملتحمة بتفاعلات مضادات السموم المبكرة (التأقية) أو المتأخرة (نوع مرض المصل) ولكنها تؤخر العلاج وقد تؤدي إلى توعية المريض. لا ينبغي استخدامها.

                    موانع لمضاد السموم

                    المرضى الذين لديهم تاريخ من ردود الفعل تجاه المصل المضاد للخيول يعانون من زيادة حدوث وشدة ردود الفعل عند إعطائهم مضاد سم للخيول. الأشخاص الأتوبيون ليس لديهم خطر متزايد من ردود الفعل ، ولكن إذا أصيبوا برد فعل فمن المحتمل أن يكون شديدًا. في مثل هذه الحالات ، يمكن منع التفاعلات أو تخفيفها عن طريق المعالجة المسبقة بالأدرينالين تحت الجلد ، ومضادات الهيستامين والهيدروكورتيزون ، أو بالتسريب الوريدي المستمر للأدرينالين أثناء إعطاء مضادات السموم. لا ينصح بإزالة التحسس السريع.

                    اختيار وإدارة مضاد السم

                    يجب إعطاء مضاد السم فقط إذا كان نطاق خصوصيته المعلن يشمل الأنواع المسؤولة عن اللدغة. يجب التخلص من المحاليل غير الشفافة ، حيث يشير ترسيب البروتين إلى فقدان النشاط وزيادة مخاطر التفاعلات. يعتبر مضاد السم أحادي النوع (أحادي التكافؤ) مثاليًا إذا كانت الأنواع القارضة معروفة. تستخدم مضادات السموم متعددة الأنواع (متعددة التكافؤ) في العديد من البلدان لأنه من الصعب تحديد الثعبان المسؤول. قد تكون مضادات السموم متعددة النوعية فعالة مثل مضادات السموم أحادية النوعية ولكنها تحتوي على نشاط أقل تحييدًا للسم لكل وحدة وزن من الغلوبولين المناعي. بصرف النظر عن السموم المستخدمة لتحصين الحيوان الذي تم إنتاج مضاد السم فيه ، يمكن تغطية السموم الأخرى بواسطة معادلة خاصة (على سبيل المثال ، Hydrophiidae بواسطة ثعبان النمر)ملاحظة: scutatus- السم).

                    يشار إلى العلاج بمضادات السموم طالما استمرت علامات التسمم الجهازي (على سبيل المثال ، لعدة أيام) ولكن من الناحية المثالية ، يجب إعطاؤها بمجرد ظهور هذه العلامات. الطريق الوريدي هو الأكثر فعالية. تسريب مضاد السم المخفف في حوالي 5 مل من سائل متساوي التوتر / كجم من وزن الجسم أسهل في التحكم من الحقن الوريدي لمضاد السم غير المخفف الذي يعطى بمعدل حوالي 4 مل / دقيقة ، ولكن لا يوجد فرق في حدوث أو شدة تفاعلات مضادات السموم في المرضى الذين عولجوا بهاتين الطريقتين.

                    جرعة مضاد السم

                    تستند توصيات الشركات المصنعة إلى اختبارات حماية الماوس وقد تكون مضللة. هناك حاجة إلى التجارب السريرية لتحديد جرعات البدء المناسبة من مضادات السموم الرئيسية. في معظم البلدان ، تكون جرعة مضاد السموم تجريبية. يجب إعطاء الأطفال نفس جرعة البالغين.

                    الاستجابة لمضاد السموم

                    يمكن ملاحظة التحسن الملحوظ في الأعراض بعد وقت قصير من حقن مضادات السموم. في المرضى المصابين بالصدمة ، قد يرتفع ضغط الدم ويعود الوعي (C. الورم الرودي ، V. berus ، Bitis arietans). قد تتحسن العلامات السمية العصبية في غضون 30 دقيقة (أكانثوفيس س ، N. كاوثية) ، ولكن هذا عادة ما يستغرق عدة ساعات. عادة ما يتوقف النزف الجهازي العفوي في غضون 15 إلى 30 دقيقة ، ويتم استعادة تخثر الدم في غضون ست ساعات من مضادات السموم ، بشرط إعطاء جرعة معادلة. يجب إعطاء المزيد من مضادات السموم إذا استمرت علامات التسمم الشديدة بعد ساعة إلى ساعتين أو إذا لم يتم استعادة تخثر الدم في غضون ست ساعات تقريبًا. قد يتكرر التسمم الجهازي بعد ساعات أو أيام من استجابة جيدة في البداية لمضاد السموم. يفسر ذلك من خلال استمرار امتصاص السم من موقع الحقن وإزالة مضاد السم من مجرى الدم. نصف العمر الظاهر في المصل للخيول F (ab ')2 تتراوح مضادات السموم في المرضى الذين يعانون من السموم من 26 إلى 95 ساعة. لذلك يجب تقييم المرضى المصابين بالسموم يوميًا لمدة ثلاثة أو أربعة أيام على الأقل.

                    تفاعلات مضادات السموم

                    • تفاعلات مبكرة (تأقية) يتطور في غضون 10 إلى 180 دقيقة من بدء مضاد السم في 3 إلى 84٪ من المرضى. يزداد معدل الحدوث بالجرعة وينخفض ​​عند استخدام مضاد سم عالي النقاوة ويكون الإعطاء عن طريق الحقن العضلي بدلاً من الحقن في الوريد. تتمثل الأعراض في حكة ، شرى ، سعال ، غثيان ، قيء ، مظاهر أخرى لتحفيز الجهاز العصبي اللاإرادي ، حمى ، تسرع القلب ، تشنج قصبي وصدمة. يمكن أن يُعزى عدد قليل جدًا من هذه التفاعلات إلى فرط الحساسية المكتسبة بوساطة النوع IgE.
                    • تفاعلات بيروجينية نتيجة تلوث مضادات السموم بالسموم الداخلية. تتطور الحمى والقسوة وتوسع الأوعية وانخفاض ضغط الدم بعد ساعة إلى ساعتين من العلاج. عند الأطفال ، قد تحدث تشنجات حموية.
                    • ردود الفعل المتأخرة قد يتطور نوع داء المصل (المركب المناعي) من 5 إلى 24 (يعني 7) أيام بعد مضاد السم. يزداد حدوث هذه التفاعلات وسرعة تطورها مع جرعة مضاد السم. تشمل المظاهر السريرية الحمى والحكة والشرى وألم المفاصل (بما في ذلك المفصل الصدغي الفكي) واعتلال العقد اللمفية والتورمات حول المفصل والتهاب العصب الأحادي المتعدد والبيلة الزلالية ونادرًا اعتلال الدماغ.

                     

                    علاج تفاعلات مضادات السموم

                    الأدرينالين (الإبينفرين) هو العلاج الفعال للتفاعلات المبكرة ؛ 0.5 إلى 1.0 مل من 0.1٪ (1 في 1000 ، 1 ملغ / مل) يعطى عن طريق الحقن تحت الجلد للبالغين (الأطفال 0.01 مل / كغ) عند العلامات الأولى للتفاعل. يمكن تكرار الجرعة إذا لم يتم التحكم في التفاعل. مضادات الهيستامين H.1 يجب إعطاء مضادات ، مثل كلورفينيرامين ماليات (10 مجم للبالغين ، 0.2 مجم / كجم للأطفال) عن طريق الحقن في الوريد لمكافحة آثار إطلاق الهيستامين أثناء التفاعل. يتم التعامل مع التفاعلات الحمضية عن طريق تبريد المريض وإعطاء خافضات للحرارة (باراسيتامول). تستجيب التفاعلات المتأخرة لمضادات الهيستامين الفموية مثل الكلورفينيرامين (2 مجم كل ست ساعات للبالغين ، 0.25 مجم / كجم / يوم في جرعات مقسمة للأطفال) أو بريدنيزولون عن طريق الفم (5 مجم كل ست ساعات لمدة خمسة إلى سبعة أيام للبالغين ، 0.7 ملغم / كغم / يوم مقسمة على جرعات للأطفال).

                    العلاج الداعم

                    التسمم العصبي

                    قد يؤدي الشلل البصلي والشلل التنفسي إلى الوفاة من الطموح أو انسداد مجرى الهواء أو فشل الجهاز التنفسي. يجب الحفاظ على مجرى هوائي نقي ، وفي حالة حدوث ضائقة تنفسية ، يجب إدخال أنبوب رغامي مقيد أو إجراء فغر القصبة الهوائية. مضادات الكولين لها تأثير متغير ولكن من المحتمل أن يكون مفيدًا في المرضى الذين يعانون من تسمم عصبي ، خاصةً عندما يتعلق الأمر بالسموم العصبية بعد التشابك. يجب إجراء "اختبار Tensilon" في جميع حالات التسمم العصبي الشديد كما هو الحال مع الوهن العضلي الوبيل المشتبه به. يتم إعطاء سلفات الأتروبين (0.6 مجم للبالغين ، 50 ميكروغرام / كجم من وزن الجسم للأطفال) عن طريق الحقن في الوريد (لمنع التأثيرات المسكارينية للأسيتيل كولين) يليه الحقن في الوريد من كلوريد الإيدروفونيوم (10 مجم للبالغين ، 0.25 مجم / كجم للأطفال) ). يمكن الحفاظ على المرضى الذين يستجيبون بشكل مقنع على نيوستيغمين ميثيل سلفات (50 إلى 100 ميكروغرام / كغ من وزن الجسم) والأتروبين ، كل أربع ساعات أو عن طريق التسريب المستمر.

                    انخفاض ضغط الدم والصدمة

                    إذا كان الضغط الوريدي الوداجي أو المركزي منخفضًا أو كان هناك دليل سريري آخر على نقص حجم الدم أو الاستنزاف ، فيجب حقن موسع البلازما ، ويفضل دم كامل طازج أو بلازما مجمدة طازجة. إذا كان هناك انخفاض مستمر أو عميق في ضغط الدم أو دليل على زيادة نفاذية الشعيرات الدموية (على سبيل المثال ، وذمة الوجه والملتحمة ، والانصباب المصلي ، وتركيز الدم ، ونقص ألبومين الدم) ، مضيق انتقائي للأوعية مثل الدوبامين (جرعة ابتدائية 2.5 إلى 5 ميكروغرام / كجم من وزن الجسم / دقيقة بالتسريب في الوريد المركزي).

                    قلة البول والفشل الكلوي

                    يجب قياس كمية البول ، والكرياتينين في الدم ، واليوريا ، والإلكتروليتات كل يوم في المرضى الذين يعانون من التسمم الحاد وفي أولئك الذين عضتهم الأنواع المعروفة بأنها تسبب الفشل الكلوي (على سبيل المثال ، Dروسيلي ، سي د. رائع ، بوثروبس الأنواع وثعابين البحر). إذا انخفض إنتاج البول إلى أقل من 400 مل في غضون 24 ساعة ، فيجب إدخال قسطرة مجرى البول والوريد المركزي. إذا فشل تدفق البول في الزيادة بعد الإماهة الحذرة ومدرات البول (على سبيل المثال ، frusemide حتى 1000 مجم عن طريق التسريب في الوريد) ، يجب تجربة الدوبامين (2.5 ميكروغرام / كجم من وزن الجسم / دقيقة عن طريق التسريب في الوريد) ووضع المريض على توازن سائل صارم. إذا كانت هذه التدابير غير فعالة ، فعادة ما تكون هناك حاجة إلى غسيل البريتوني أو غسيل الكلى أو ترشيح الدم.

                    عدوى موضعية في مكان اللدغة

                    لدغات من بعض الأنواع (على سبيل المثال ، بوثروبس س ، C. رودستوما) من المحتمل بشكل خاص أن تكون معقدة بسبب الالتهابات الموضعية التي تسببها البكتيريا في سم الثعبان أو على أنيابه. يجب منع ذلك باستخدام البنسلين أو الكلورامفينيكول أو الإريثروميسين وجرعة معززة من ذوفان الكزاز ، خاصة إذا تم شق الجرح أو العبث به بأي شكل من الأشكال. يجب إضافة أمينوغليكوزيد مثل الجنتاميسين والميترونيدازول إذا كان هناك دليل على نخر موضعي.

                    إدارة السمن المحلي

                    يمكن تصريف الفقاعات بإبرة دقيقة. يجب إرضاع الطرف المصاب في الوضع الأكثر راحة. بمجرد ظهور علامات نخر محددة (منطقة تخدير سوداء برائحة كريهة أو علامات تقشر) ، يشار إلى الإنضار الجراحي وتطعيم الجلد الفوري والغطاء واسع الطيف المضاد للميكروبات. قد يؤدي الضغط المتزايد داخل حجيرات اللفافة الضيقة ، مثل مساحات اللب الرقمية والمقصورة الأمامية للظنبوب ، إلى تلف نقص تروية الدم. يحدث هذا التعقيد على الأرجح بعد لدغات من قبل أفعى الجرسية في أمريكا الشمالية مثل C. adamanteus ، ورم رودوستوما الكالوسلازما ، Trimeresurus flavoviridis ، بوثروبس س و التهاب الأريتان. العلامات هي الألم المفرط ، وضعف العضلات الجزئية ، والألم عند شدها بشكل سلبي ، ونقص الحس في مناطق الجلد التي تغذيها الأعصاب التي تمر عبر الحيز ، وتوتر واضح في الحيز. لا يستبعد الكشف عن النبضات الشريانية (على سبيل المثال ، عن طريق الموجات فوق الصوتية دوبلر) نقص التروية داخل الأجزاء. ترتبط الضغوط داخل الأجزاء التي تزيد عن 45 مم زئبق بارتفاع مخاطر الإصابة بالنخر الإقفاري. في هذه الظروف ، يمكن النظر في بضع اللفافة ولكن يجب عدم محاولة القيام بذلك حتى تخثر الدم وعدد الصفائح الدموية لأكثر من 50,000 / ميكرولتر تم استعادتها. العلاج المبكر المناسب بمضادات السموم سيمنع تطور المتلازمات داخل الأجزاء في معظم الحالات.

                    اضطرابات تخثر الدم

                    بمجرد إعطاء مضاد سم معين لتحييد مواد تخثر السم ، يمكن تسريع استعادة قابلية التخثر ووظيفة الصفائح الدموية عن طريق إعطاء دم كامل جديد ، أو بلازما طازجة مجمدة ، أو رواسب قري (تحتوي على الفيبرينوجين ، والعامل الثامن ، والفيبرونيكتين وبعض العوامل الخامس والثالث عشر) أو تركيزات الصفائح الدموية. يجب عدم استخدام الهيبارين. لا مكان للكورتيكوستيرويدات في علاج التسمم.

                    علاج سم الأفعى الرمد

                    عندما يتم "بصق" سم الكوبرا في العين ، تتكون الإسعافات الأولية من الري بكميات كبيرة من الماء أو أي سائل لطيف آخر متوفر. قد تخفف قطرات الأدرينالين (0.1٪) الألم. ما لم يكن من الممكن استبعاد تآكل القرنية عن طريق تلوين الفلورسين أو فحص المصباح الشقي ، يجب أن يكون العلاج هو نفسه بالنسبة لأي إصابة بالقرنية: يجب استخدام مضادات الميكروبات الموضعية مثل التتراسيكلين أو الكلورامفينيكول. لا ينصح حاليًا بتقطير مضاد السم المخفف.

                     

                    الرجوع

                    عرض 10162 مرات آخر تعديل ليوم الثلاثاء، 26 يوليو 2022 21: 05
                    المزيد في هذه الفئة: «الحيوانات الأرضية السامة

                    "إخلاء المسؤولية: لا تتحمل منظمة العمل الدولية المسؤولية عن المحتوى المعروض على بوابة الويب هذه والذي يتم تقديمه بأي لغة أخرى غير الإنجليزية ، وهي اللغة المستخدمة للإنتاج الأولي ومراجعة الأقران للمحتوى الأصلي. لم يتم تحديث بعض الإحصائيات منذ ذلك الحين. إنتاج الطبعة الرابعة من الموسوعة (4). "

                    المحتويات

                    مراجع المخاطر البيولوجية

                    Brock و TD و MT Madigan. 1988. بيولوجيا الكائنات الدقيقة. لندن: برنتيس هول.

                    Burrell، R. 1991. العوامل الميكروبيولوجية كمخاطر صحية في الهواء الداخلي. إنفيرون هيلث بيرسب 95: 29-34.

                    دال ، إس ، جي تي مورتنسن ، وك راسموسن. 1994. مرض تعبئة الجبن: شكاوى تنفسية في مصنع ألبان لتعبئة الجبن. Ugeskrift لـ Laeger 156 (4): 5862-5865.

                    Dutkiewicz، J 1994. البكتيريا والفطريات والذيفان الداخلي كعوامل محتملة للمخاطر المهنية في مصنع معالجة البطاطس. Am J Ind Med 25 (1): 43-46.

                    Dutkiewicz و J و L Jablonski و SA Olenchock. 1988. المخاطر البيولوجية المهنية. مراجعة. Am J Ind Med 14: 605-623.

                    فوكس ، جيه جي وإن إس ليبمان. 1991. العدوى المنقولة عن طريق حيوانات المختبر الكبيرة والصغيرة. ديس كلين نورث آم 5: 131-63.

                    هيويت وجي بي وسانت ميسنر وبي إف ليفين. 1993. الأخطار الصحية للتمريض ؛ تحديد مخاطر مكان العمل وتقليل المخاطر. هيلث نورس 4 (2): 320-327.

                    Hoglund، S. 1990. برنامج صحة وسلامة المزارعين في السويد. Am J Ind Med 18 (4): 371-378.

                    Jacjels، R. 1985. المخاطر الصحية للمكونات الطبيعية والكيميائية المدخلة لأخشاب بناء القوارب. Am J Ind Med 8 (3): 241-251.

                    Kolmodin Hedman و B و G Blomquist و E Sikstorm. 1986. التعرض للعفن في العاملين بالمتاحف. Int Arch Occup Environ Health 57 (4): 321-323.

                    أولسيرست ، RB. 1987. المجاهر والتهابات العين. Am Ind Hyg Assoc J 48 (5): 425-431.

                    Pitlik و S و SA Berger و D Huminer. 1987. الالتهابات غير المعوية المكتسبة عن طريق ملامسة الماء. Rev Infect Dis 9 (1): 54-63.

                    Rioux و AJ و B Juminer. 1983. الحيوانات السامة. في موسوعة الصحة والسلامة المهنية (الطبعة الثالثة) ، حرره L Parmeggiani. جنيف: منظمة العمل الدولية.

                    ستيرلنج ، تي دي ، سي كوليت ، ودي روميل. 1991. وبائيات المباني المريضة (بالبرتغالية). القس سودا بوبليكا 25 (1): 56-63.

                    Van Eeden و PJ و JR Joubert و BW Van De Wal و JB King و A De Kock و JH Groenewald. 1985.
                    تفشي مرض الحمى النزفية في مستشفيات القرم والكونغو في مستشفى تايبيرغ: الجزء 1 ، السمات السريرية. S Afr Med J (SAMJ) 68 (9): 711-717.

                    Weatherall و DJ و JGG Ledingham و DA Warrell (محرران). 1987. كتاب أكسفورد للطب. الطبعة الثانية. أكسفورد: OUP.

                    منظمة الصحة العالمية (WHO). 1995. منظمة الصحة العالمية السابعة عشر للصحة والسلامة المهنيتين. في الملخص الدولي للتشريعات الصحية جنيف: منظمة الصحة العالمية.

                    زجدة وجيه إي وسمو ماكدوفي وجيه أيه دوسمان. 1993. وبائيات مخاطر الصحة والسلامة في الزراعة والصناعات ذات الصلة. تطبيقات عملية لأطباء الريف. ويسترن جيه ميد 158 (1): 56-63.