العوامل البشرية هي عنصر رئيسي في أسباب الحوادث في مكان العمل. تختلف تقديرات المدى الفعلي للتورط بشكل ملحوظ ، لكن دراسة أجريت في أوائل الثمانينيات من القرن الماضي حول أسباب جميع الوفيات المرتبطة بالعمل التي حدثت في أستراليا على مدى ثلاث سنوات كشفت أن العوامل السلوكية كانت متورطة في أكثر من 1980٪ من الحوادث المميتة. في ضوء مثل هذه البيانات ، من المهم أن يكون لديك فهم لدور العوامل البشرية في الحوادث. وضعت النماذج التقليدية لتسبب الحوادث تركيزًا سطحيًا على العوامل البشرية. عندما تم تضمين العوامل البشرية ، تم تصويرها على أنها مرتبطة بالخطأ الذي يحدث في تسلسل فوري الأحداث التي أدت إلى وقوع الحادث. إن الفهم الأفضل لكيفية ولماذا ومتى تدخل العوامل البشرية في الحوادث يعزز قدرتنا على عمل تنبؤات حول دور العوامل البشرية ويساعد على منع وقوع الحوادث. تم طرح عدد من النماذج التي تحاول وصف الدور الذي تلعبه العوامل البشرية في الحوادث.

نماذج الحوادث المسببة

وسعت النماذج الحديثة دور العوامل البشرية إلى ما وراء الأحداث السببية المباشرة التي أدت إلى الحادث. تميل النماذج الآن إلى تضمين عوامل إضافية في الظروف الأوسع للحادث. يوضح الشكل 1 تفاصيل مثل هذا النهج: على سبيل المثال ، يمكن تضمين العوامل البشرية ، مثل ممارسات العمل والإشراف ، كخطأ في تسلسل الحدث المؤدي مباشرة إلى الحادث وكعوامل بشرية موجودة مسبقًا تساهم في تسلسل حدث الحادث . يجب تصور المكونين الرئيسيين (العوامل المساهمة وتسلسل الأحداث) لنموذج العوامل البشرية هذا على أنهما يحدثان على خط زمني افتراضي يتم فيه إصلاح الترتيب - العوامل المساهمة متبوعة بتسلسل من الأخطاء - ، ولكن القاعدة الزمنية التي تستند إليها تحدث لا. كلا هذين المكونين هما جزءان أساسيان من أسباب الحوادث.

الشكل 1. نموذج لسبب الحادث

طبيعة الخطأ

وبالتالي ، فإن أحد المكونات الأساسية للوقاية من الحوادث هو اكتساب فهم لطبيعة وتوقيت وأسباب الخطأ. من الخصائص المهمة والفريدة للخطأ ، والتي تميزه عن العوامل الأخرى المرتبطة بالحوادث ، أن الخطأ جزء طبيعي من السلوك. يلعب الخطأ دورًا أساسيًا في تعلم مهارات وسلوكيات جديدة وفي الحفاظ على تلك السلوكيات. من خلال اختبار حدود التفاعلات مع البيئة ، وبالتالي ارتكاب الأخطاء ، يتعلم البشر فقط ما هي الحدود. هذا ضروري ليس فقط لتعلم مهارة جديدة ولكن أيضًا لتحديث وصيانة المهارات التي تعلموها بالفعل. ترتبط الدرجة التي يختبر بها البشر حدود مهاراتهم بمستوى الخطر الذي هم على استعداد لقبوله.

يبدو أن الأخطاء هي سمة ثابتة لكل السلوك. تظهر الدراسات أيضًا أنها تحدث بسبب ما يقرب من ثلثي الحوادث المميتة المرتبطة بالعمل. لذلك من الضروري تطوير بعض الأفكار حول الشكل المحتمل أن تتخذه ، ومتى ولماذا قد تحدث. في حين أن هناك العديد من جوانب الخطأ البشري التي لم يتم فهمها بعد ، فإن مستوى فهمنا الحالي يسمح ببعض التنبؤات حول أنواع الأخطاء. إن معرفة هذه الأنواع من الأخطاء ، كما نأمل ، ستوجه جهودنا لمنع الخطأ أو على الأقل لتعديل العواقب السلبية للخطأ.

من أهم سمات طبيعة الخطأ أنه ليس ظاهرة وحدوية. على الرغم من أن تحليل الحوادث التقليدي غالبًا ما يتعامل مع الخطأ كما لو كان كيانًا منفردًا لا يمكن تشريحه أكثر ، إلا أن هناك عددًا من الطرق التي يمكن أن تحدث بها الأخطاء. تختلف الأخطاء تبعًا لوظيفة معالجة المعلومات التي يتم الطعن فيها. على سبيل المثال ، يمكن أن تأخذ الأخطاء شكل أحاسيس كاذبة بسبب التحفيز الضعيف أو المتدهور للأعضاء الحسية ، والفشل المتعمد بسبب مطالب التحفيز المطول أو المعقد للغاية من البيئة ، وأنواع مختلفة من هفوات الذاكرة ، وأخطاء الحكم والأخطاء المنطقية . يمكن تمييز كل هذه الأنواع من الأخطاء من حيث السياق أو خصائص المهمة التي تحدث فيها. إنها تشير إلى انهيار في وظائف معالجة المعلومات المختلفة ، وبالتالي تتطلب مناهج مختلفة للتغلب على كل منها.

يمكن أيضًا التمييز بين أنواع مختلفة من الأخطاء فيما يتعلق بالسلوك الماهر وغير الماهر. غالبًا ما يُقال إن التدريب هو حل لمشاكل الخطأ البشري نظرًا لأن السلوك الماهر يعني أنه يمكن تنفيذ التسلسل المطلوب من الإجراءات دون الانتباه الواعي والمستمر وردود الفعل ، مما يتطلب فقط فحصًا واعيًا متقطعًا لضمان أن السلوك على المسار الصحيح. تتمثل مزايا السلوك الماهر في أنه بمجرد تشغيله ، فإنه يتطلب القليل من الجهد من المشغل. يسمح بالقيام بأنشطة أخرى في نفس الوقت (على سبيل المثال ، يمكن للمرء قيادة السيارة والتحدث في نفس الوقت) ويسمح للمشغل بالتخطيط للجوانب المستقبلية للمهمة. علاوة على ذلك ، عادة ما يمكن التنبؤ بالسلوك الماهر. لسوء الحظ ، بينما تقلل المهارة الأكبر من احتمالية حدوث العديد من أنواع الخطأ ، فإنها تزيد من احتمال حدوث أخطاء أخرى. تحدث الأخطاء أثناء السلوك الماهر كأفعال أو زلات شاردة الذهن أو غير مقصودة وتختلف عن الأخطاء التي تحدث أثناء السلوك غير الماهر. تميل الأخطاء القائمة على المهارة إلى أن تكون مرتبطة بالتبديل في طبيعة التحكم في الانتباه للمهمة. يمكن أن تحدث أثناء وضع الفحص الواعي أو قد تكون بسبب استنتاج أنماط مماثلة من السلوك الماهر.

السمة الثانية للأخطاء هي أنها ليست جديدة أو عشوائية. أشكال الخطأ محدودة. تأخذ أشكالًا متشابهة في جميع أنواع الوظائف. على سبيل المثال ، تحدث أخطاء "خسارة المكان" في الكلام والمهام الإدراكية وكذلك في المهام المتعلقة بالمعرفة أو مهام حل المشكلات. وبالمثل ، لا يبدو أن توقيت وموقع الخطأ في تسلسل سبب الحادث عشوائي. من الخصائص المهمة لمعالجة المعلومات أنه يتم التعبير عنها بنفس الطريقة بغض النظر عن الإعداد. هذا يعني أن أشكال الخطأ التي تحدث في الحياة اليومية في المطبخ ، على سبيل المثال ، تحدث بنفس الطريقة في أكثر الصناعات عالية المخاطر. ومع ذلك ، فإن عواقب هذه الأخطاء مختلفة تمامًا ويتم تحديدها من خلال الإعداد الذي حدث فيه الخطأ ، وليس من خلال طبيعة الخطأ نفسه.

نماذج الخطأ البشري

عند تصنيف الخطأ وتطوير نماذج الخطأ البشري ، من المهم مراعاة جميع جوانب الخطأ إلى أقصى حد ممكن. التصنيف الناتج ، ومع ذلك ، يجب أن يكون قابلاً للاستخدام في الممارسة. ربما يكون هذا هو أكبر قيد. قد يكون من الصعب جدًا تطبيق ما يمكن عمله في تطوير نظرية سببية الحوادث في الممارسة العملية. في محاولة لتحليل أسباب وقوع حادث ، أو التنبؤ بدور العوامل البشرية في عملية ، لا يمكن فهم جميع جوانب معالجة المعلومات البشرية التي ساهمت أو قد تساهم. قد لا يكون من الممكن ، على سبيل المثال ، معرفة دور النية قبل وقوع الحادث. حتى بعد ذلك ، يمكن لحقيقة وقوع الحادث أن تغير تذكر الشخص للأحداث المحيطة به. وبالتالي ، فإن تصنيفات الأخطاء التي كانت الأكثر نجاحًا حتى الآن تركز على طبيعة السلوك الذي تم تنفيذه في وقت حدوث الخطأ. هذا يسمح لتحليل الأخطاء أن يكون موضوعيًا نسبيًا وقابل للتكرار قدر الإمكان.

تميز تصنيفات الأخطاء هذه بين تلك التي تحدث أثناء السلوك الماهر (الزلات ، الزلات أو الأفعال غير المقصودة) وتلك التي تحدث أثناء السلوك غير المهرة أو حل المشكلات (الأخطاء).

زلات or الأخطاء القائمة على المهارة تُعرَّف على أنها أخطاء غير مقصودة تحدث عندما يكون السلوك روتينًا شديد الممارسة أو آليًا بطبيعته.

أخطاء تم تصنيفها إلى نوعين:

• الأخطاء المستندة إلى القواعد، والتي تحدث عندما يتطلب السلوك تطبيق القواعد

• أخطاء المعرفة، والتي تحدث أثناء حل المشكلات عندما لا يكون لدى الشخص مهارة أو قاعدة لتطبيقها.

هذا يعني أن الأخطاء القائمة على المعرفة تحدث من خلال نقص الخبرة ، والأخطاء المستندة إلى القواعد من خلال الفشل في تطبيق الخبرة بشكل مناسب ، والأخطاء القائمة على المهارات من خلال تعطيل تنفيذ برنامج الإجراءات ، وعادةً ما يكون ذلك بسبب التغيرات في مستوى الانتباه (راسموسن 1982).

أظهر تطبيق هذه الفئات في دراسة سكانية للحوادث المميتة المتعلقة بالعمل أنه يمكن استخدامها بشكل موثوق. أظهرت النتائج أن الأخطاء القائمة على المهارات حدثت بشكل متكرر بشكل عام وأن تكرارات أنواع الأخطاء الثلاثة تم توزيعها بشكل مختلف عبر تسلسل الحدث. الأخطاء القائمة على المهارة ، على سبيل المثال ، حدثت بشكل أكثر شيوعًا كحدث أخير قبل وقوع الحادث مباشرة (79٪ من الوفيات). نظرًا لوجود القليل من الوقت للتعافي في هذه المرحلة ، فقد تكون عواقبها أكثر خطورة. من ناحية أخرى ، يبدو أن الأخطاء قد وزعت في وقت سابق في تسلسل الحوادث.

العوامل البشرية في الظروف الأوسع للحوادث

يمثل تفصيل مشاركة العوامل البشرية بخلاف الخطأ البشري في الظروف المحيطة بالحادث مباشرة تقدمًا كبيرًا في فهم نشأة الحادث. في حين أنه لا يوجد شك في أن الخطأ موجود في معظم تسلسلات الحوادث ، فإن العوامل البشرية تشارك أيضًا بمعنى أوسع ، حيث تأخذ شكل ، على سبيل المثال ، إجراءات العمل التشغيلي القياسية والتأثيرات التي تحدد طبيعة وقبول إجراءات العمل ، بما في ذلك أقرب قرارات الإدارة. من الواضح أن إجراءات وقرارات العمل المعيبة مرتبطة بالخطأ لأنها تنطوي على أخطاء في الحكم والاستدلال. ومع ذلك ، تتميز إجراءات العمل المعيبة بخاصية السماح لأخطاء الحكم والاستدلال بأن تصبح طرقًا معيارية للعمل ، نظرًا لعدم وجود عواقب فورية ، فإنها لا تجعل وجودها محسوسًا بشكل عاجل. ومع ذلك ، يمكن التعرف عليها على أنها أنظمة عمل غير آمنة مع نقاط ضعف أساسية توفر الظروف التي قد تتفاعل لاحقًا ، عن غير قصد ، مع العمل البشري وتؤدي مباشرة إلى الحوادث.

في هذا السياق ، فإن مصطلح عوامل بشرية يغطي مجموعة واسعة من العناصر المشاركة في التفاعل بين الأفراد وبيئة العمل الخاصة بهم. بعض هذه الجوانب مباشرة ويمكن ملاحظتها للطرق التي تعمل بها أنظمة العمل والتي ليس لها عواقب سلبية فورية. تصميم المعدات واستخدامها وصيانتها ، وتوفير واستخدام وصيانة معدات الحماية الشخصية وغيرها من معدات السلامة وإجراءات التشغيل القياسية الصادرة عن الإدارة أو العمال ، أو كليهما ، كلها أمثلة على هذه الممارسات المستمرة.

هذه الجوانب التي يمكن ملاحظتها للعوامل البشرية في أداء النظام هي إلى حد كبير مظاهر للإطار التنظيمي العام ، وهو عنصر بشري بعيدًا عن المشاركة المباشرة في الحوادث. تم تسمية خصائص المنظمات بشكل جماعي الثقافة التنظيمية or مناخ. تم استخدام هذه المصطلحات للإشارة إلى مجموعة الأهداف والمعتقدات التي يحملها الفرد وتأثير أهداف ومعتقدات المنظمة على أهداف ومعتقدات الفرد. في نهاية المطاف ، من المرجح أن تكون القيم الجماعية أو المعيارية ، التي تعكس خصائص المنظمة ، من المحددات المؤثرة للموقف والدافع للسلوك الآمن على جميع المستويات. يتم تحديد مستوى المخاطر التي يتم تحملها في بيئة العمل ، على سبيل المثال ، من خلال هذه القيم. وبالتالي ، فإن ثقافة أي منظمة ، التي تنعكس بوضوح في نظام عملها وإجراءات التشغيل القياسية لعمالها ، هي جانب حاسم من دور العوامل البشرية في التسبب في الحوادث.

إن النظرة التقليدية للحوادث باعتبارها عددًا من الأشياء التي تحدث بشكل خاطئ فجأة في وقت ومكان وقوع الحادث ، تركز الانتباه على الحدث الصريح القابل للقياس وقت وقوع الحادث. في الواقع ، تحدث الأخطاء في سياق قد يسمح بحد ذاته بأن يكون للفعل أو الخطأ غير الآمن عواقبه. من أجل الكشف عن أسباب الحوادث التي تنشأ في الظروف الموجودة مسبقًا في أنظمة العمل ، نحتاج إلى أن نأخذ في الاعتبار جميع الطرق المختلفة التي يمكن أن يساهم بها العنصر البشري في الحوادث ، وربما تكون هذه هي النتيجة الأكثر أهمية لاتخاذ وجهة نظر واسعة. لدور العوامل البشرية في التسبب في الحوادث. القرارات والممارسات المعيبة في أنظمة العمل ، في حين لا يكون لها تأثير فوري ، تعمل على إنشاء بيئة تفضي إلى خطأ المشغل - أو إلى عواقب الخطأ - في وقت وقوع الحادث.

تقليديًا ، كانت الجوانب التنظيمية للحوادث هي الجانب الأكثر إهمالًا في تصميم تحليل الحوادث وجمع البيانات. نظرًا لعلاقتهم الزمنية البعيدة منذ وقوع الحادث ، فإن العلاقة السببية بين الحوادث والعوامل التنظيمية لم تكن واضحة في كثير من الأحيان. التصورات الحديثة لها تحليل منظم وأنظمة جمع البيانات بطريقة تدمج المكونات التنظيمية للحوادث. وفقًا لـ Feyer and Williamson (1991) ، الذين استخدموا أحد الأنظمة الأولى المصممة لتشمل على وجه التحديد المساهمة التنظيمية في الحوادث ، فإن نسبة كبيرة من جميع الوفيات المهنية في أستراليا (42.0٪) تضمنت ممارسات عمل غير آمنة موجودة مسبقًا ومستمرة باعتبارها عامل مسبب. Waganaar، Hudson and Reason (1990) ، باستخدام إطار نظري مماثل تم فيه الاعتراف بالمساهمة التنظيمية للحوادث ، جادل بأن العوامل التنظيمية والإدارية تشكل إخفاقات كامنة في أنظمة العمل التي تشبه مسببات الأمراض المقيمة في النظم البيولوجية. تتفاعل العيوب التنظيمية مع الأحداث والظروف المحفزة في الظروف المباشرة المحيطة بالحوادث مثلما تتحد مسببات الأمراض الموجودة في الجسم مع العوامل المسببة مثل العوامل السامة لإحداث المرض.

الفكرة المركزية في هذه الأطر هي أن العيوب التنظيمية والإدارية موجودة قبل وقت طويل من بداية تسلسل الحوادث. أي أنها عوامل لها تأثير كامن أو متأخر. وبالتالي ، لفهم كيفية وقوع الحوادث ، وكيف يساهم الناس فيها ولماذا يتصرفون بالطريقة التي يتصرفون بها ، من الضروري التأكد من أن التحليل لا يبدأ وينتهي بالظروف التي تؤدي بشكل مباشر وفوري إلى الضرر.

دور العوامل البشرية في منع الحوادث والحوادث

عند الاعتراف بالأهمية المسببة للأمراض المحتملة للظروف الأوسع المحيطة بالحادث ، يجب أن يأخذ النموذج الذي يصف سببية الحادث بشكل أفضل في الاعتبار التوقيت النسبي للعناصر وكيفية ارتباطها ببعضها البعض.

أولاً ، تختلف العوامل السببية من حيث أهميتها السببية وأيضًا من حيث أهميتها الزمنية. علاوة على ذلك ، يمكن أن يختلف هذين البعدين بشكل مستقل ؛ أي أن الأسباب يمكن أن تكون مهمة لأنها تحدث في وقت قريب جدًا من وقوع الحادث ، وبالتالي فهي تكشف شيئًا عن وقت وقوع الحادث ، أو يمكن أن تكون مهمة لأنها السبب الرئيسي وراء وقوع الحادث ، أو كليهما. من خلال دراسة الأهمية الزمنية والسببية للعوامل المتضمنة في الظروف الأوسع وكذلك الظروف المباشرة للحادث ، يركز التحليل على سبب وقوع الحادث ، بدلاً من مجرد وصف كيفية حدوثه.

ثانيًا ، من المتفق عليه عمومًا أن الحوادث متعددة الأسباب. يمكن أن تتفاعل المكونات البشرية والتقنية والبيئية في نظام العمل بطرق حاسمة. تقليديا ، كانت أطر تحليل الحوادث محدودة من حيث مجموعة الفئات المحددة. وهذا بدوره يحد من طبيعة المعلومات التي تم الحصول عليها وبالتالي يحد من نطاق الخيارات المحددة للإجراءات الوقائية. عندما يتم أخذ الظروف الأوسع للحادث في الاعتبار ، يجب أن يتعامل النموذج مع مجموعة أكثر شمولاً من العوامل. من المحتمل أن تتفاعل العوامل البشرية مع العوامل البشرية الأخرى وكذلك مع العوامل غير البشرية. توفر أنماط التكرارات والوقائع المشتركة والعلاقات البينية لمجموعة واسعة من العناصر المختلفة الممكنة داخل الشبكة السببية الصورة الأكثر اكتمالًا وبالتالي الأكثر إفادة عن نشأة الحوادث.

ثالثًا ، يتفاعل هذان الاعتباران ، طبيعة الحدث وطبيعة مساهمته في الحادث. على الرغم من وجود العديد من الأسباب دائمًا ، إلا أنها ليست متكافئة في الدور. المعرفة الدقيقة لدور العوامل هي المفتاح الأساسي لفهم سبب وقوع الحادث وكيفية منعه من التكرار. على سبيل المثال ، قد يكون للأسباب البيئية المباشرة للحوادث تأثيرها بسبب العوامل السلوكية السابقة في شكل إجراءات تشغيل قياسية. وبالمثل ، قد توفر جوانب أنظمة العمل الموجودة مسبقًا السياق الذي يمكن أن تؤدي فيه الأخطاء الروتينية المرتكبة أثناء السلوك القائم على المهارات إلى وقوع حادث له عواقب وخيمة. عادة ما يكون لهذه الأخطاء الروتينية عواقب حميدة. يمكن تقديم الوقاية الفعالة على أفضل وجه إذا كانت موجهة نحو الأسباب الكامنة الكامنة ، بدلاً من العوامل المؤجلة على الفور. هذا المستوى من فهم الشبكة السببية وكيف تؤثر على النتيجة ممكن فقط إذا تم تضمين جميع أنواع العوامل للنظر فيها ، وفحص توقيتها النسبي وتحديد أهميتها النسبية.

على الرغم من احتمالية وجود تنوع لا نهائي تقريبًا في الطرق التي يمكن أن يساهم بها الفعل البشري بشكل مباشر في الحوادث ، إلا أن أنماطًا قليلة نسبيًا من المسارات السببية هي المسؤولة عن غالبية أسباب الحوادث. على وجه الخصوص ، فإن نطاق الظروف الكامنة الأساسية التي مهدت الطريق للعوامل البشرية والعوامل الأخرى لاحقًا ليكون لها تأثيرها تقتصر في الغالب على عدد صغير من جوانب أنظمة العمل. أفاد فيير وويليامسون (1991) أن أربعة أنماط فقط من العوامل هي المسؤولة عن أسباب ما يقرب من ثلثي جميع الوفيات المهنية في أستراليا خلال فترة 3 سنوات. ليس من المستغرب أن جميع هذه العوامل تقريبًا تضمنت عوامل بشرية في مرحلة ما.

نبذة عامة

تختلف طبيعة المشاركة البشرية من حيث النوع والتوقيت وأهميتها من حيث التسبب في وقوع الحادث (Williamson and Feyer 1990). والأكثر شيوعًا أن العوامل البشرية في شكل مجموعة محدودة من أنظمة العمل المعيبة الموجودة مسبقًا تخلق الأسباب الأساسية الكامنة وراء الحوادث المميتة. تتحد هذه مع الثغرات اللاحقة أثناء الأداء الماهر أو مع الأخطار في الظروف البيئية لتسريع وقوع الحادث. توضح هذه الأنماط الدور الطبقي النموذجي لمشاركة العوامل البشرية في نشأة الحوادث. لكي تكون مفيدة في صياغة الاستراتيجية الوقائية ، ومع ذلك ، فإن التحدي ليس مجرد وصف الطرق المختلفة التي يشارك بها العنصر البشري ، بل تحديد مكان وكيفية التدخل بشكل أكثر فاعلية. هذا ممكن فقط إذا كان النموذج المستخدم لديه القدرة على وصف دقيق وشامل للشبكة المعقدة من العوامل المترابطة المشاركة في التسبب في الحوادث ، بما في ذلك طبيعة العوامل ، وتوقيتها النسبي وأهميتها النسبية.

الرجوع