يلعب البشر أدوارًا مهمة في معظم العمليات التي تؤدي إلى الحوادث وفي غالبية الإجراءات التي تهدف إلى منع الحوادث. لذلك ، من الضروري أن توفر نماذج عملية الحوادث إرشادات واضحة حول الروابط بين الأفعال البشرية والحوادث. عندها فقط سيكون من الممكن إجراء تحقيق منهجي في الحوادث من أجل فهم هذه الروابط وعمل تنبؤات حول تأثير التغييرات في تصميم وتخطيط أماكن العمل ، وفي تدريب واختيار وتحفيز العمال والمديرين ، وفي تنظيم العمل وإدارة أنظمة السلامة.

النمذجة المبكرة

حتى الستينيات ، كانت نمذجة العوامل البشرية والتنظيمية في الحوادث غير معقدة إلى حد ما. لم تميز هذه النماذج العناصر البشرية ذات الصلة بالحوادث بما يتجاوز التقسيمات الفرعية التقريبية مثل المهارات وعوامل الشخصية والعوامل التحفيزية والتعب. كان يُنظر إلى الحوادث على أنها مشاكل غير متمايزة تم البحث عن حلول غير متمايزة لها (حيث سعى الأطباء قبل قرنين من الزمان إلى علاج العديد من الأمراض غير المتمايزة عن طريق نزيف المريض).

كانت مراجعات أدبيات أبحاث الحوادث التي نشرها Surry (1969) و Hale and Hale (1972) من بين المحاولات الأولى للتعمق أكثر وتقديم أساس لتصنيف الحوادث إلى أنواع تعكس المسببات المتمايزة ، والتي كانت هي نفسها مرتبطة بالفشل في مختلف جوانب العلاقات بين الإنسان والتكنولوجيا والبيئة. في كلا المراجعتين ، اعتمد المؤلفون على الرؤى المتراكمة لعلم النفس المعرفي من أجل تطوير نماذج تقدم الأشخاص كمعالجين للمعلومات ، والاستجابة لبيئتهم ومخاطرها من خلال محاولة إدراك المخاطر الموجودة والسيطرة عليها. تم اعتبار الحوادث في هذه النماذج على أنها إخفاقات في أجزاء مختلفة من عملية التحكم هذه والتي تحدث عندما لا تعمل خطوة أو أكثر من خطوات التحكم بشكل مرض. كما تم تحويل التركيز في هذه النماذج بعيدًا عن لوم الفرد على الإخفاقات أو الأخطاء ، ونحو التركيز على عدم التوافق بين المتطلبات السلوكية للمهمة أو النظام والإمكانيات الكامنة في طريقة إنشاء السلوك وتنظيمه.

سلوك الإنسان

ربطت التطورات اللاحقة لهذه النماذج بواسطة Hale and Glendon (1987) عمل راسموسن والعقل (Reason 1990) ، والذي صنف السلوك البشري إلى ثلاثة مستويات من المعالجة:

• ردود تلقائية غير واعية إلى حد كبير للمواقف الروتينية (السلوك القائم على المهارة)

• مطابقة القواعد المكتسبة بالتشخيص الصحيح للوضع السائد (السلوك القائم على القواعد)
• حل المشكلات الواعي والمستغرق للوقت في المواقف الجديدة (السلوك القائم على المعرفة).

تختلف حالات الفشل النموذجية في التحكم من مستوى سلوك إلى آخر ، كما هو الحال بالنسبة لأنواع الحوادث وتدابير السلامة المناسبة المستخدمة للسيطرة عليها. نموذج Hale and Glendon ، الذي تم تحديثه برؤى أكثر حداثة ، موضح في الشكل 1. وهو يتكون من عدد من اللبنات الأساسية التي سيتم شرحها على التوالي من أجل الوصول إلى النموذج الكامل.

الشكل 1. حل المشكلات الفردية في مواجهة الخطر

الارتباط بنماذج الانحراف

نقطة البداية لنموذج Hale and Glendon هي الطريقة التي يتطور بها الخطر في أي مكان عمل أو نظام. يعتبر الخطر موجودًا دائمًا ، ولكن يتم التحكم فيه من خلال عدد كبير من تدابير الوقاية من الحوادث المرتبطة بالأجهزة (على سبيل المثال ، تصميم المعدات والضمانات) ، والأشخاص (على سبيل المثال ، المشغلون المهرة) ، والإجراءات (على سبيل المثال ، الصيانة الوقائية) والتنظيم (على سبيل المثال ، توزيع المسؤولية عن مهام السلامة الحرجة). شريطة أن يتم توقع جميع الأخطار ذات الصلة والمخاطر المحتملة وأن التدابير الوقائية الخاصة بها قد تم تصميمها واختيارها بشكل صحيح ، فلن يحدث أي ضرر. فقط في حالة حدوث انحراف عن هذه الحالة الطبيعية المرغوبة ، يمكن أن تبدأ عملية الحادث. (يتم التعامل مع نماذج الانحراف هذه بالتفصيل في "نماذج انحراف الحوادث".)

تتمثل مهمة الأشخاص في النظام في ضمان حسن سير إجراءات الوقاية من الحوادث لتجنب الانحرافات ، باستخدام الإجراءات الصحيحة لكل احتمال ، والتعامل مع معدات السلامة بعناية ، وإجراء الفحوصات والتعديلات اللازمة. كما أن للناس مهمة اكتشاف وتصحيح العديد من الانحرافات التي قد تحدث وتكييف النظام وإجراءاته الوقائية مع المتطلبات الجديدة والأخطار الجديدة والرؤى الجديدة. تم تصميم كل هذه الإجراءات في نموذج Hale and Glendon كمهام كشف ومراقبة تتعلق بخطر.

حل المشاكل

يصور نموذج Hale and Glendon دور العمل البشري في السيطرة على الخطر كمهمة لحل المشكلات. يمكن وصف الخطوات في مثل هذه المهمة بشكل عام كما في الشكل 2.

الشكل 2. دورة حل المشكلات

هذه المهمة هي عملية البحث عن الهدف ، مدفوعة بالمعايير المحددة في الخطوة الأولى في الشكل 2. هذه هي معايير السلامة التي وضعها العمال لأنفسهم ، أو التي وضعها أصحاب العمل أو المصنعون أو المشرعون. يتمتع النموذج بميزة أنه يمكن تطبيقه ليس فقط على العمال الأفراد الذين يواجهون خطرًا وشيكًا أو مستقبليًا ، ولكن أيضًا على مجموعات من العمال أو الإدارات أو المنظمات التي تهدف إلى التحكم في كل من الخطر الحالي من عملية أو صناعة والخطر المستقبلي من التكنولوجيا الجديدة أو المنتجات في مرحلة التصميم. ومن ثم يمكن تصميم أنظمة إدارة السلامة بطريقة متسقة مع السلوك البشري ، مما يسمح لمصمم أو مقيِّم إدارة السلامة بأخذ نظرة مركزة أو واسعة للمهام المتشابكة لمستويات مختلفة من المنظمة (هيل وآخرون 1994).

بتطبيق هذه الخطوات على السلوك الفردي في مواجهة الخطر نحصل على الشكل 3. بعض الأمثلة لكل خطوة يمكن أن توضح مهمة الفرد. يُفترض وجود درجة معينة من الخطر ، كما هو مذكور أعلاه ، طوال الوقت في جميع المواقف. السؤال هو ما إذا كان العامل الفردي يستجيب لهذا الخطر. سيعتمد هذا جزئيًا على مدى إلحاح إشارات الخطر وجزئيًا على وعي العامل بالخطر ومعايير المستوى المقبول للمخاطر. عندما تتوهج قطعة من الماكينة بشكل غير متوقع باللون الأحمر ، أو تقترب شاحنة رافعة شوكية بسرعة عالية ، أو يبدأ الدخان في التسرب من أسفل الباب ، يتخطى العمال الأفراد فورًا للنظر في الحاجة إلى اتخاذ إجراء ، أو حتى تحديد ما هم أو أي شخص آخر يمكن القيام به.

الشكل 3. السلوك في مواجهة الخطر

حالات الخطر الوشيك هذه نادرة في معظم الصناعات ، ومن المستحسن عادة تنشيط العمال للسيطرة على الخطر عندما يكون أقل وشيكًا. على سبيل المثال ، يجب على العمال التعرف على التآكل الطفيف في واقي الماكينة والإبلاغ عنه ، وإدراك أن مستوى ضوضاء معينًا سيجعلهم أصم إذا تعرضوا له بشكل مستمر لعدة سنوات. يجب أن يتوقع المصممون أن العامل المبتدئ قد يكون مسؤولاً عن استخدام منتجهم الجديد المقترح بطريقة قد تكون خطيرة.

للقيام بذلك ، يجب على جميع الأشخاص المسؤولين عن السلامة أولاً النظر في احتمال وجود أو سيكون هناك خطر. يعتبر التفكير في الخطر مسألة شخصية وجزئيًا خبرة. يمكن أيضًا تشجيعها من خلال التدريب وضمانها من خلال جعلها جزءًا واضحًا من المهام والإجراءات في مرحلتي التصميم والتنفيذ للعملية ، حيث يمكن تأكيدها وتشجيعها من قبل الزملاء والرؤساء. ثانياً ، يجب على العمال والمشرفين معرفة كيفية توقع علامات الخطر والتعرف عليها. لضمان الجودة المناسبة لليقظة ، يجب أن يتعودوا على التعرف على سيناريوهات الحوادث المحتملة - أي المؤشرات ومجموعات المؤشرات التي يمكن أن تؤدي إلى فقدان السيطرة وبالتالي إلى الضرر. يتعلق هذا جزئيًا بفهم شبكات السبب والنتيجة ، مثل كيف يمكن لعملية ما أن تخرج عن نطاق السيطرة ، وكيف تضر الضوضاء بالسمع أو كيف ومتى يمكن أن ينهار الخندق.

لا يقل أهمية عن موقف عدم الثقة الإبداعي. يتضمن ذلك اعتبار أن الأدوات والآلات والأنظمة يمكن أن يساء استخدامها أو تسوء أو تظهر خصائص وتفاعلات خارج نوايا المصممين. إنه يطبق "قانون مورفي" (كل ما يمكن أن يحدث بشكل خاطئ سوف يخطئ) بشكل إبداعي ، من خلال توقع الإخفاقات المحتملة وإتاحة الفرصة للقضاء عليها أو السيطرة عليها. مثل هذا الموقف ، جنبًا إلى جنب مع المعرفة والفهم ، يساعد أيضًا في الخطوة التالية - أي في الإيمان حقًا بأن نوعًا ما من الخطر محتمل أو خطير بما يكفي لتبرير اتخاذ إجراء.

إن تصنيف شيء ما على أنه خطير بما يكفي ليحتاج إلى فعل هو مرة أخرى جزئيًا مسألة شخصية ؛ على سبيل المثال ، قد يتعلق الأمر بمدى تشاؤم الشخص بشأن التكنولوجيا. والأهم من ذلك ، أنها تتأثر بشدة بنوع الخبرة التي ستدفع العمال إلى طرح أسئلة على أنفسهم مثل ، "هل حدث خطأ في الماضي؟" أو "هل عملت لسنوات بنفس مستوى الخطر دون وقوع حوادث؟" نتائج البحث حول إدراك المخاطر ومحاولات التأثير عليها من خلال التواصل بشأن المخاطر أو التغذية الراجعة على تجربة الحوادث والحوادث معطاة بمزيد من التفصيل في مقالات أخرى.

حتى إذا تحققت الحاجة إلى بعض الإجراءات ، فقد لا يتخذ العمال أي إجراء لأسباب عديدة: لا يعتقدون ، على سبيل المثال ، أنه مكانهم للتدخل في عمل شخص آخر ؛ لا يعرفون ماذا يفعلون. يرون أن الوضع غير قابل للتغيير ("إنه مجرد جزء من العمل في هذه الصناعة") ؛ أو يخشون الانتقام بسبب الإبلاغ عن مشكلة محتملة. المعتقدات والمعرفة حول السبب والنتيجة وحول إسناد المسؤولية عن الحوادث والوقاية من الحوادث مهمة هنا. على سبيل المثال ، المشرفون الذين يعتبرون أن الحوادث ناتجة إلى حد كبير عن عمال مهملين ومعرضين للحوادث لن يروا أي حاجة لاتخاذ إجراء من جانبهم ، باستثناء ربما استبعاد هؤلاء العمال من قسمهم. الاتصالات الفعالة لتعبئة وتنسيق الأشخاص الذين يمكنهم ويجب عليهم اتخاذ الإجراءات أمر حيوي أيضًا في هذه الخطوة.

تتعلق الخطوات المتبقية بمعرفة ما يجب القيام به للسيطرة على الخطر ، والمهارات اللازمة لاتخاذ الإجراء المناسب. يتم اكتساب هذه المعرفة من خلال التدريب والخبرة ، ولكن التصميم الجيد يمكن أن يساعد بشكل كبير من خلال توضيح كيفية تحقيق نتيجة معينة وذلك لتجنب الخطر أو حماية الذات منه - على سبيل المثال ، عن طريق التوقف في حالات الطوارئ أو الإغلاق ، أو عمل تفادي. يمكن لمصادر المعلومات الجيدة مثل أدلة العمليات أو أنظمة دعم الكمبيوتر أن تساعد المشرفين والعاملين في الوصول إلى المعرفة غير المتاحة لهم في سياق النشاط اليومي. أخيرًا ، تحدد المهارة والممارسة ما إذا كان يمكن تنفيذ إجراء الاستجابة المطلوب بدقة كافية وفي التوقيت المناسب لإنجاحه. تنشأ مفارقة صعبة في هذا الصدد: فكلما كان الناس أكثر تأهباً واستعداداً ، وكلما زادت موثوقية الأجهزة ، كلما قلت الحاجة إلى إجراءات الطوارئ ، وصعوبة الحفاظ على مستوى المهارة اللازم لحملها. الخروج عندما يتم استدعاؤهم.

روابط مع السلوك على أساس المهارة والقواعد والمعرفة

العنصر الأخير في نموذج Hale and Glendon ، والذي يتحول إلى الشكل 3 في الشكل 1 ، هو إضافة الارتباط لعمل Reason و Rasmussen. أكد هذا العمل أن السلوك يمكن إثباته على ثلاثة مستويات مختلفة من التحكم الواعي - القائم على المهارات والقواعد والقائم على المعرفة - والتي تنطوي على جوانب مختلفة من الأداء البشري وتخضع لأنواع ودرجات مختلفة من الاضطراب أو الخطأ بسبب الإشارات الخارجية أو فشل المعالجة الداخلية.

على أساس المهارة. المستوى القائم على المهارة موثوق للغاية ، ولكنه عرضة للسقوط والانزلاق عند الانزعاج ، أو عندما يلتقط روتين آخر مماثل السيطرة. هذا المستوى وثيق الصلة بشكل خاص بنوع السلوك الروتيني الذي يتضمن الاستجابات التلقائية للإشارات المعروفة التي تشير إلى الخطر ، سواء كان وشيكًا أو بعيدًا. الاستجابات معروفة وتمارس إجراءات روتينية ، مثل إبقاء أصابعنا بعيدة عن عجلة الطحن أثناء شحذ الإزميل ، أو توجيه السيارة لإبقائها على الطريق ، أو الانحناء لتجنب سقوط جسم طائر نحونا. الردود تلقائية لدرجة أن العمال قد لا يدركون أنهم يسيطرون بنشاط على الخطر معهم.

على أساس القواعد. يهتم المستوى القائم على القواعد بالاختيار من بين مجموعة من الإجراءات أو القواعد المعروفة التي تناسب الموقف - على سبيل المثال ، اختيار التسلسل الذي يجب البدء فيه من أجل إغلاق المفاعل الذي قد يتعرض لضغط زائد ، واختيار الخيار الصحيح نظارات السلامة للعمل مع الأحماض (على عكس تلك المستخدمة في العمل مع الغبار) ، أو اتخاذ قرار ، كمدير ، بإجراء مراجعة سلامة كاملة لمصنع جديد بدلاً من فحص قصير غير رسمي. غالبًا ما ترتبط الأخطاء هنا بعدم كفاية الوقت الذي يتم قضاؤه في مطابقة الاختيار مع الوضع الحقيقي ، أو الاعتماد على التوقع بدلاً من الملاحظة لفهم الموقف ، أو تضليل المعلومات الخارجية لإجراء تشخيص خاطئ. في نموذج Hale and Glendon ، يكون السلوك في هذا المستوى وثيق الصلة بشكل خاص باكتشاف المخاطر واختيار الإجراءات الصحيحة في المواقف المألوفة.

قائم على المعرفة. يتم تفعيل المستوى القائم على المعرفة فقط في حالة عدم وجود خطط أو إجراءات موجودة مسبقًا للتعامل مع وضع متطور. وينطبق هذا بشكل خاص على التعرف على المخاطر الجديدة في مرحلة التصميم ، واكتشاف المشاكل غير المتوقعة أثناء عمليات التفتيش على السلامة أو التعامل مع حالات الطوارئ غير المتوقعة. هذا المستوى هو السائد في الخطوات الموجودة في الجزء العلوي من الشكل 1. وهو أسلوب التشغيل الأقل توقعًا والأقل موثوقية ، ولكنه أيضًا الوضع الذي لا يمكن فيه لأي آلة أو كمبيوتر أن يحل محل الإنسان في اكتشاف الخطر المحتمل وفي التعافي من الانحرافات.

ينتج عن تجميع جميع العناصر معًا الشكل 1 ، والذي يوفر إطارًا لتصنيف حالات الفشل في السلوك البشري في حادث سابق وتحليل ما يمكن القيام به لتحسين السلوك البشري في التحكم في الخطر في موقف أو مهمة معينة مسبقًا. الحوادث.

الرجوع