تغطي هذه المقالة مجموعة من نماذج الحوادث التي تشترك جميعها في نفس التصميم الأساسي. يتم تصور التفاعل بين الإنسان والآلة والبيئة ، وتطوير هذا التفاعل إلى مخاطر ومخاطر وأضرار وإصابات محتملة عن طريق سلسلة من الأسئلة المشتقة والمدرجة بترتيب منطقي. ثم يتم تطبيق هذا التسلسل بطريقة مماثلة على مستويات مختلفة من التحليل من خلال استخدام النماذج. تم تقديم أول هذه النماذج بواسطة Surry (1969). بعد بضع سنوات ، تم تقديم نسخة معدلة من قبل صندوق بيئة العمل السويدي (1983) وحصل على لقب الصندوق ، WEF. ثم قام فريق بحث سويدي بتقييم نموذج WEF واقترح بعض التطورات الإضافية التي أدت إلى نموذج ثالث.
يتم هنا وصف هذه النماذج واحدًا تلو الآخر ، مع تعليقات على أسباب التغييرات والتطورات التي تم إجراؤها. أخيرًا ، تم اقتراح توليف مؤقت للنماذج الثلاثة. وبالتالي ، تم تقديم ومناقشة ما مجموعه أربعة نماذج ، مع وجود أوجه تشابه كبيرة. على الرغم من أن هذا قد يبدو محيرًا ، إلا أنه يوضح حقيقة أنه لا يوجد نموذج مقبول عالميًا باسم "النموذج". من بين أمور أخرى ، هناك تعارض واضح بين البساطة والاكتمال فيما يتعلق بنماذج الحوادث.
نموذج سري
في عام 1969 ، نشر الكتاب جان سوري بحوث الحوادث الصناعية - تقييم الهندسة البشرية. يحتوي هذا الكتاب على مراجعة للنماذج والأساليب المطبقة في الغالب في أبحاث الحوادث. جمعت Surry الأطر النظرية والمفاهيمية التي حددتها في خمس فئات مختلفة: (1) نماذج سلسلة الأحداث المتعددة ، (2) النماذج الوبائية ، (3) نماذج تبادل الطاقة ، (4) نماذج السلوك ، و (5) نماذج الأنظمة. وخلصت إلى أن أياً من هذه النماذج لا يتعارض مع أي من النماذج الأخرى ؛ كل منها يشدد ببساطة على جوانب مختلفة. وقد ألهمها ذلك لدمج الأطر المختلفة في نموذج واحد شامل وعام. وأوضحت ، مع ذلك ، أنه ينبغي اعتبار نموذجها مؤقتًا ، دون أي ادعاءات نهائية.
من وجهة نظر ساري ، يمكن وصف الحادث بسلسلة من الأسئلة ، وتشكيل تسلسل هرمي متسلسل للمستويات ، حيث تحدد الإجابات على كل سؤال ما إذا كان الحدث سيتحول إلى حادث أم لا. يعكس نموذج Surry (انظر الشكل 1) مبادئ معالجة المعلومات البشرية ، ويستند إلى فكرة وقوع حادث على أنه انحراف عن العملية المقصودة. لها ثلاث مراحل رئيسية مرتبطة بدورتين متشابهتين.
الشكل 1. نموذج Surry
تنظر المرحلة الأولى إلى البشر في بيئتهم الكاملة ، بما في ذلك جميع المعايير البيئية والبشرية ذات الصلة. يتم وصف عامل الإصابة المحتمل أيضًا في هذه المرحلة. من المفترض أنه من خلال أفعال (أو عدم تصرفات) الفرد ، تنشأ الأخطار من مثل هذه البيئة. لغرض التحليل ، تتكون دورة "تراكم الخطر" من خلال التسلسل الأول للأسئلة. إذا كانت هناك ردود سلبية على أي من هذه الأسئلة ، فإن الخطر المعني سيصبح وشيكًا.
يربط التسلسل الثاني للأسئلة ، "دورة إطلاق الخطر" ، مستوى الخطر بالنتائج البديلة المحتملة عند نشوء الخطر. وتجدر الإشارة إلى أنه باتباع طرق مختلفة من خلال النموذج ، فمن الممكن التمييز بين الأخطار المتعمدة (أو المقبولة بوعي) والنتائج السلبية غير المقصودة. كما يوضح النموذج الفروق بين الأفعال غير الآمنة "الشبيهة بالحادث" والحوادث (وما إلى ذلك) والحوادث المكتملة.
نموذج المنتدى الاقتصادي العالمي
في عام 1973 ، أطلقت لجنة أنشأها صندوق بيئة العمل السويدي لمراجعة حالة أبحاث الحوادث المهنية في السويد نموذجًا "جديدًا" وروج له كأداة عالمية ينبغي استخدامها لجميع الأبحاث في هذا المجال. وقد أُعلن عنه كتجميع للنماذج السلوكية والوبائية والنظم القائمة ، وقيل أيضًا أنه يشمل جميع جوانب الوقاية ذات الصلة. تمت الإشارة إلى Surry ، من بين أمور أخرى ، ولكن دون ذكر حقيقة أن النموذج المقترح كان مطابقًا تقريبًا للنموذج الخاص بها. لم يتم إجراء سوى عدد قليل من التغييرات ، وكلها لغرض التحسين.
كما يحدث غالبًا عندما توصي الوكالات والسلطات المركزية بالنماذج والمنظورات العلمية ، يتم اعتماد النموذج لاحقًا في عدد قليل من المشاريع فقط. ومع ذلك ، ساهم التقرير الذي أصدره المنتدى الاقتصادي العالمي في زيادة الاهتمام بالنمذجة وتطوير النظرية بين الباحثين السويديين والاسكندنافيين في مجال الحوادث ، وظهرت العديد من نماذج الحوادث الجديدة في غضون فترة قصيرة.
تكمن نقطة الانطلاق في نموذج WEF (على عكس مستوى "الإنسان والبيئة" لساري) في مفهوم الخطر ، هنا يقتصر على "الخطر الموضوعي" في مقابل الإدراك الذاتي للخطر. يتم تعريف الخطر الموضوعي على أنه جزء لا يتجزأ من نظام معين ، ويتم تحديده أساسًا من خلال مقدار الموارد المتاحة للاستثمار في السلامة. زيادة تحمل النظام للتنوع البشري مذكورة كطريقة لتقليل الخطر.
عندما يتلامس الفرد مع نظام معين ومخاطره ، تبدأ العملية. بسبب ميزات النظام والسلوك الفردي ، قد تنشأ حالة خطر. الأهم من ذلك (فيما يتعلق بخصائص الأنظمة) حسب المؤلفين ، هو كيفية الإشارة إلى الأخطار من خلال أنواع مختلفة من الإشارات. يتم تحديد وشيك المخاطر اعتمادًا على تصور الفرد وفهمه وأفعاله فيما يتعلق بهذه الإشارات.
التسلسل التالي في العملية ، والذي يتطابق من حيث المبدأ مع Surry ، يرتبط ارتباطًا مباشرًا بالحدث وما إذا كان سيؤدي إلى إصابة أم لا. إذا تم إطلاق الخطر ، فهل يمكن ملاحظته في الواقع؟ هل يتصورها الفرد المعني وهل هو قادر على تجنب الإصابة أو الضرر؟ تشرح الإجابات على مثل هذه الأسئلة نوع ودرجة النتائج الضارة التي تنجم عن الفترة الحرجة.
يُنظر إلى نموذج WEF (الشكل 2) على أنه يحتوي على أربع مزايا:
- توضح أن ظروف العمل الآمنة تفترض مسبقًا اتخاذ الإجراءات في أقرب مرحلة ممكنة.
- ويوضح أهمية التعامل مع الاضطرابات والحوادث القريبة وكذلك الحوادث التي تؤدي إلى حدوث ضرر أو إصابة. النتيجة الفعلية أقل أهمية من منظور وقائي.
- يصف مبادئ معالجة المعلومات البشرية.
- يوفر أنظمة أمان ذاتية التصحيح عن طريق التغذية الراجعة للنتائج من الحوادث المدروسة.
الشكل 2. نموذج المنتدى الاقتصادي العالمي
التقييم والمزيد من التطوير
بحلول الوقت الذي صدر فيه تقرير المنتدى الاقتصادي العالمي ، كانت دراسة وبائية عن الحوادث المهنية جارية في مدينة مالمو بالسويد. استندت الدراسة إلى نسخة معدلة مما يسمى مصفوفة هادون Haddon Matrix ، والتي تقوم بتبادل المتغيرات على أساس بعدين: الوقت من حيث مراحل ما قبل الحادث ، والحادث ، ومراحل ما بعد الحادث. والتقسيم الوبائي للعائل ، والعامل (أو السيارة / الناقل) والبيئة. على الرغم من أن مثل هذا النموذج يوفر أساسًا جيدًا لجمع البيانات ، فقد وجد فريق البحث أنه غير كافٍ لفهم وشرح الآليات السببية الكامنة وراء ظواهر الحوادث والإصابات. يبدو أن نموذج المنتدى الاقتصادي العالمي يمثل نهجًا جديدًا ، وبالتالي تم استقباله باهتمام كبير. تقرر إجراء تقييم فوري للنموذج عن طريق اختباره على اختيار عشوائي لـ 60 حالة فعلية من الحوادث المهنية التي سبق أن تم التحقيق فيها بدقة وتوثيقها من قبل مجموعة مالمو كجزء من دراستها المستمرة.
تم تلخيص نتائج التقييم في أربع نقاط:
- النموذج ليس الأداة الشاملة التي كان من المتوقع أن يكون. بدلاً من ذلك ، يجب اعتباره في المقام الأول نموذجًا سلوكيًا. يتم إعطاء "الخطر" ، ويركز التحليل على سلوك الفرد فيما يتعلق بذلك الخطر. وبالتالي ، فإن الخيارات الوقائية المشتقة من هذا التحليل موجهة إلى العوامل البشرية بدلاً من المعدات أو البيئة. لا يكاد "الخطر" على هذا النحو موضع تساؤل في إطار النموذج.
- لا يأخذ النموذج بعين الاعتبار القيود الفنية أو التنظيمية في عملية العمل. إنه يخلق وهم الاختيار الحر بين البدائل الخطرة والآمنة. تم العثور على بعض الأخطار في الواقع أنه لا يمكن تجنبها من قبل العامل الفردي ، على الرغم من أنه كان من الواضح أنه كان من الممكن تجنبها من قبل الإدارة. ومن ثم ، يصبح من غير الملائم والمضلل السؤال عما إذا كان الناس يعرفون كيفية تجنب (واختيار تجنب) شيء لا يمكن تجنبه حقًا ما لم يقرروا ترك وظيفتهم.
- لا يقدم النموذج نظرة ثاقبة للمسألة المهمة المتمثلة في سبب ضرورة النشاط الخطير في البداية ، ولماذا تم تنفيذه من قبل الفرد المحدد. في بعض الأحيان يمكن جعل المهام الخطرة غير ضرورية ؛ وأحيانًا يمكن أن يؤديها أشخاص آخرون أكثر ملاءمة لديهم مهارات أكبر.
- يقتصر التحليل على شخص واحد ، ولكن تحدث العديد من الحوادث في التفاعل بين شخصين أو أكثر. ومع ذلك ، فقد اقترح أنه يمكن التغلب على هذا النقص من خلال الجمع بين نتائج التحليلات المتوازية ، كل منها مصنوع من منظور واحد من الأفراد المختلفين المعنيين.
بناءً على هذه الملاحظات ، تم تطوير النموذج من قبل مجموعة البحث في مالمو. كان أهم ابتكار هو إضافة سلسلة ثالثة من الأسئلة لاستكمال السؤالين الآخرين. تم تصميم هذا التسلسل لتحليل وشرح وجود وطبيعة "الخطر" كسمة متأصلة في نظام الإنسان والآلة. تم تطبيق المبادئ العامة من نظرية النظم وتكنولوجيا التحكم.
علاوة على ذلك ، ينبغي أيضًا النظر إلى عملية العمل ، التي تُفهم من حيث التفاعل بين الإنسان والآلة والبيئة ، في ضوء سياقاتها التنظيمية والهيكلية على مستوى الشركة والمستوى المجتمعي. كما تمت الإشارة إلى الحاجة إلى أخذ الخصائص الشخصية والدوافع للنشاط الفعلي في الاعتبار ، وكذلك ضرورة قيام الفرد بهذا النشاط. (انظر الشكل 3.)
الشكل 3. تم تطوير نموذج EF بإدخال تسلسل أول جديد
نبذة عامة
عند إعادة النظر في هذه النماذج المبكرة اليوم ، بعد أكثر من عشرين عامًا ، على خلفية التقدم المحرز فيما يتعلق بالنظريات والنماذج في أبحاث الحوادث ، فإنها لا تزال تبدو حديثة وتنافسية بشكل مدهش.
الافتراض الأساسي للنماذج - أن الحوادث ، بالإضافة إلى أسبابها ، يجب أن ينظر إليها على أنها انحرافات عن العمليات المقصودة - لا يزال منظورًا سائدًا (انظر ، من بين أمور أخرى ، Benner 1975؛ Kjellén and Larsson 1981).
تميز النماذج بشكل واضح بين مفهوم الإصابة كنتيجة صحية ومفهوم الحادث كحدث سابق. علاوة على ذلك ، فإنهم يبرهنون على أن الحادث ليس مجرد "حدث" ، بل هو عملية يمكن تحليلها كسلسلة من الخطوات (Andersson 1991).
تم تصميم العديد من النماذج اللاحقة على شكل عدد من "المربعات" ، منظمة في ترتيب زمني أو هرمي ، وتشير إلى مراحل أو مستويات زمنية مختلفة من التحليل. ومن الأمثلة على ذلك نموذج ISA (Andersson and Lagerlöf 1983) ، ونموذج الانحراف (Kjellén and Larsson 1981) وما يسمى بالنموذج الفنلندي (Tuominen and Saari 1982). من الواضح أيضًا أن مثل هذه المستويات من التحليل أساسية للنماذج الموصوفة هنا. لكن نماذج التسلسل تقترح أيضًا أداة نظرية لتحليل الآليات التي تربط هذه المستويات معًا. تم تقديم مساهمات مهمة في هذا الصدد من قبل مؤلفين مثل Hale and Glendon (1987) من منظور العوامل البشرية ، و Benner (1975) من وجهة نظر النظم.
كما يظهر بوضوح عند مقارنة هذه النماذج ، لم يعط Surry موقعًا رئيسيًا لمفهوم الخطر ، كما هو الحال في نموذج WEF. كانت نقطة انطلاقها هي التفاعل بين الإنسان والبيئة ، مما يعكس نهجًا أوسع شبيهًا بالنهج الذي اقترحته مجموعة مالمو. من ناحية أخرى ، مثل لجنة المنتدى الاقتصادي العالمي ، لم تشر إلى أي مستويات أخرى من التحليل تتجاوز العامل والبيئة ، مثل المستويات التنظيمية أو المجتمعية. علاوة على ذلك ، فإن التعليقات الواردة من دراسة مالمو المذكورة هنا فيما يتعلق بنموذج WEF تبدو ذات صلة أيضًا بنموذج Surry.
قد يتضمن التوليف الحديث للنماذج الثلاثة المعروضة أعلاه تفاصيل أقل حول معالجة المعلومات البشرية والمزيد من المعلومات حول ظروف "المنبع" (عودة إلى "التدفق" غير الرسمي) على المستويين التنظيمي والمجتمعي. يمكن اشتقاق العناصر الرئيسية في سلسلة من الأسئلة المصممة لمعالجة العلاقة بين المستوى التنظيمي ومستوى الإنسان والآلة من المبادئ الحديثة لإدارة السلامة ، بما في ذلك منهجيات ضمان الجودة (الرقابة الداخلية وما إلى ذلك). وبالمثل ، فإن سلسلة من الأسئلة للعلاقة بين المستويات المجتمعية والتنظيمية قد تتضمن مبادئ حديثة للإشراف الموجه نحو الأنظمة والمراجعة. تم توضيح نموذج شامل مؤقت ، بناءً على تصميم Surry الأصلي ويتضمن هذه العناصر الإضافية ، في الشكل 4.
الشكل 4. نموذج مبدئي شامل حول التسبب في الحوادث (بناءً على Surry 1969 والأحفاد)
