قد يُنظر إلى الحادث المهني على أنه تأثير غير طبيعي أو غير مرغوب فيه للعمليات في النظام الصناعي ، أو شيء لا يعمل كما هو مخطط له. من الممكن أيضًا حدوث آثار غير مرغوب فيها بخلاف الإصابة الشخصية ، مثل الأضرار المادية ، أو الانبعاث العرضي للتلوث في البيئة ، أو التأخير الزمني أو انخفاض جودة المنتج. ال نموذج الانحراف متجذر في نظرية النظم. عند تطبيق نموذج الانحراف ، يتم تحليل الحوادث من حيث الانحرافات.
الانحرافات
تعريف الانحرافات فيما يتعلق بالمتطلبات المحددة يتزامن مع تعريف عدم المطابقة في سلسلة معايير المنظمة الدولية للتوحيد القياسي ISO 9000 بشأن إدارة الجودة (ISO 1994). تصنف قيمة متغير الأنظمة على أنها انحراف عندما تقع خارج القاعدة. متغيرات الأنظمة هي خصائص قابلة للقياس للنظام ، ويمكن أن تتخذ قيمًا مختلفة.
المعايير
هناك أربعة أنواع مختلفة من القواعد. تتعلق هذه بما يلي: (1) متطلبات محددة ، (2) ما تم التخطيط له ، (3) ما هو طبيعي أو عادي و (4) ما هو مقبول. يتميز كل نوع من القواعد بالطريقة التي تم إنشاؤها بها ودرجة إضفاء الطابع الرسمي عليها.
لوائح وقواعد وإجراءات السلامة هي أمثلة على المتطلبات المحددة. مثال نموذجي للانحراف عن متطلب محدد هو "خطأ بشري" ، والذي يتم تعريفه على أنه انتهاك لقاعدة. القواعد التي تتعلق بما هو "طبيعي أو عادي" وما هو "مقبول" أقل رسمية. يتم تطبيقها عادةً في البيئات الصناعية ، حيث يتم توجيه التخطيط إلى النتائج ويترك تنفيذ العمل لتقدير المشغلين. مثال على الانحراف عن معيار "مقبول" هو "عامل عرضي" ، وهو حدث غير عادي قد (أو قد لا) يؤدي إلى وقوع حادث (Leplat 1978). مثال آخر هو "الفعل غير الآمن" ، والذي تم تعريفه تقليديًا على أنه إجراء شخصي ينتهك إجراء آمن مقبول بشكل عام (ANSI 1962).
متغيرات الأنظمة
في تطبيق نموذج الانحراف ، يتم تقسيم مجموعة أو نطاق قيم متغيرات الأنظمة إلى فئتين ، وهما العادي والانحراف. قد يكون التمييز بين العادي والانحراف مشكلة. قد تنشأ اختلافات في الرأي حول ما هو طبيعي ، على سبيل المثال ، بين العمال والمشرفين والإدارة ومصممي النظم. هناك مشكلة أخرى تتعلق بنقص المعايير في مواقف العمل التي لم يتم مواجهتها من قبل (Rasmussen، Duncan and Leplat 1987). قد تساهم هذه الاختلافات في الرأي والافتقار إلى المعايير في حد ذاتها في زيادة المخاطر.
البعد الزمني
الوقت هو البعد الأساسي في نموذج الانحراف. يتم تحليل الحادث كعملية وليس كحدث منفرد أو سلسلة من العوامل السببية. تتطور العملية من خلال مراحل متتالية ، بحيث يكون هناك انتقال من الظروف العادية في النظام الصناعي إلى الظروف غير الطبيعية أو حالة عدم السيطرة. بعد ذلك ، أ فقدان السيطرة من الطاقات في النظام يحدث ويتطور الضرر أو الإصابة. يوضح الشكل 1 مثالاً لتحليل حادث بناءً على نموذج طورته وحدة أبحاث الحوادث المهنية (OARU) في ستوكهولم ، فيما يتعلق بهذه التحولات.
الشكل 1. تحليل الحوادث في موقع البناء باستخدام نموذج OARU
ركز على التحكم في الحوادث
كل نموذج من نماذج الحوادث له تركيز فريد مرتبط بإستراتيجية الوقاية من الحوادث. يركز نموذج الانحراف على المرحلة الأولية من تسلسل الحوادث ، والتي تتميز بحالة الظروف غير الطبيعية أو عدم التحكم. يتم تحقيق الوقاية من الحوادث من خلال التغذية المرتدة حيث يتم استخدام أنظمة المعلومات المعمول بها لتخطيط الإنتاج والتحكم فيه وإدارة السلامة. الهدف هو إجراء عملية سلسة بأقل قدر ممكن من الاضطرابات والارتجالات ، حتى لا تزيد من مخاطر وقوع الحوادث.
يتم التمييز بين الإجراءات التصحيحية والوقائية. يتزامن تصحيح الانحرافات مع الترتيب الأول للتغذية المرتدة في التسلسل الهرمي للتعليقات في Van Court Hare ، ولا ينتج عنه أي تعلم تنظيمي من تجارب الحوادث (Hare 1967). يتم تنفيذ الإجراءات الوقائية من خلال أوامر أعلى من التغذية الراجعة التي تتضمن التعلم. مثال على الإجراء الوقائي هو تطوير تعليمات عمل جديدة بناءً على معايير مشتركة حول إجراءات العمل الآمنة. بشكل عام ، هناك ثلاثة أهداف مختلفة للإجراءات الوقائية: (1) تقليل احتمالية الانحرافات ، (2) تقليل عواقب الانحرافات ، (3) تقليل الوقت من حدوث الانحرافات إلى تحديدها وتصحيحها.
لتوضيح خصائص نموذج الانحراف ، يتم إجراء مقارنة مع نموذج الطاقة (Haddon 1980) الذي يوجه تركيز الوقاية من الحوادث إلى المراحل اللاحقة من عملية الحادث - أي فقدان السيطرة على الطاقات والضرر اللاحق. يتم تحقيق الوقاية من الحوادث عادةً من خلال تقييد أو التحكم في الطاقات في النظام أو عن طريق تداخل الحواجز بين الطاقات والضحية.
تصنيفات الانحرافات
هناك تصنيفات مختلفة لتصنيف الانحرافات. وقد تم تطويرها لتبسيط عملية جمع البيانات حول الانحرافات ومعالجتها والتغذية الراجعة لها. الجدول 1 يقدم لمحة عامة.
الجدول 1. أمثلة على التصنيفات لتصنيف الانحرافات
|
النظرية أو النموذج والمتغير |
فصول دراسية |
|
نموذج العملية |
|
|
مدة الدراسة |
الحدث / الفعل ، الشرط |
|
مرحلة تسلسل الحادث |
المرحلة الأولية ، المرحلة الختامية ، مرحلة الإصابة |
|
نظرية النظم |
|
|
هدف المشروع |
(فعل) شخص ، حالة ميكانيكية / جسدية |
|
بيئة عمل الأنظمة |
فرد ، مهمة ، معدات ، بيئة |
|
هندسة صناعية |
المواد ، القوى العاملة ، المعلومات ، |
|
أخطاء بشرية |
|
|
أفعال الإنسان |
إغفال ، عمولة ، فعل غريب ، |
|
نموذج الطاقة |
|
|
نوع الطاقة |
حراري ، إشعاعي ، ميكانيكي ، كهربائي ، كيميائي |
|
نوع نظام التحكم في الطاقة |
التقنية والبشرية |
|
النتائج |
|
|
نوع الخسارة |
لا ضياع كبير للوقت ، ناتج متدهور |
|
مدى الخسارة |
مهمل ، هامشي ، حاسم ، كارثي |
المصدر: Kjellén 1984.
التصنيف الكلاسيكي للانحرافات هو التمييز بين "فعل الأشخاص غير الآمن" و "الظروف الميكانيكية / الفيزيائية غير الآمنة" (ANSI 1962). يجمع هذا التصنيف بين تصنيف فيما يتعلق بالمدة وتقسيم الموضوع - الكائن. يعتمد نموذج OARU على عرض أنظمة الهندسة الصناعية (Kjellén and Hovden 1993) حيث ترتبط كل فئة من الانحرافات بنظام نموذجي للتحكم في الإنتاج. ويترتب على ذلك ، على سبيل المثال ، أن الانحرافات المتعلقة بمواد العمل يتم التحكم فيها من خلال التحكم في المواد ، ويتم التحكم في الانحرافات الفنية من خلال إجراءات الفحص والصيانة الروتينية. عادة ما يتم التحكم في الحراس الثابتين من خلال عمليات تفتيش السلامة. تتميز الانحرافات التي تصف فقدان السيطرة على الطاقات بنوع الطاقة المستخدمة (Haddon 1980). يتم التمييز أيضًا بين الإخفاقات في الأنظمة البشرية والتقنية للتحكم في الطاقات (Kjellén and Hovden 1993).
صحة مفهوم الانحراف
لا توجد علاقات عامة بين الانحرافات وخطر الإصابة. تشير نتائج البحث ، مع ذلك ، إلى أن بعض أنواع الانحرافات ترتبط بزيادة مخاطر الحوادث في بعض الأنظمة الصناعية (Kjellén 1984). وتشمل هذه المعدات المعيبة واضطرابات الإنتاج وأعباء العمل غير المنتظمة والأدوات المستخدمة لأغراض غير عادية. يعد نوع وكمية الطاقة المتضمنة في تدفق الطاقة غير المنضبط من المؤشرات الجيدة إلى حد ما للعواقب.
تطبيق نموذج الانحراف
يتم جمع البيانات الخاصة بالانحرافات في عمليات فحص السلامة وأخذ عينات السلامة والإبلاغ عن قرب وقوع الحوادث والتحقيقات في الحوادث. (انظر الشكل 2).
الشكل 2. تغطية أدوات مختلفة لاستخدامها في ممارسة السلامة
على سبيل المثال، أخذ عينات السلامة هي طريقة للتحكم في الانحرافات عن قواعد السلامة من خلال ملاحظات الأداء للعمال. تم الإبلاغ عن الآثار الإيجابية لأخذ عينات الأمان على الأداء الآمن ، وفقًا لمخاطر الحوادث (Saari 1992).
تم تطبيق نموذج الانحراف في تطوير أدوات لاستخدامها في التحقيقات في الحوادث. في ال تحليل العوامل العرضية الطريقة ، يتم تحديد الانحرافات في تسلسل الحوادث وترتيبها في هيكل شجرة منطقي (Leplat 1978). كان نموذج OARU هو الأساس لتصميم نماذج التحقيق في الحوادث وقوائم المراجعة ولهيكلة إجراءات التحقيق في الحوادث. يُظهر بحث التقييم أن هذه الأساليب تدعم رسمًا بيانيًا شاملاً وموثوقًا وتقييم الانحرافات (انظر Kjellén and Hovden 1993 للمراجعة). لقد ألهم نموذج الانحراف أيضًا تطوير طرق لتحليل المخاطر.
تحليل الانحرافs هي طريقة لتحليل المخاطر وتشمل ثلاث خطوات: (1) تلخيص وظائف الأنظمة وأنشطة المشغل وتقسيمها إلى أقسام فرعية ، (2) فحص كل نشاط لتحديد الانحرافات المحتملة وتقييم النتائج المحتملة لكل انحراف و (3) تطوير العلاجات (Harms-Ringdahl 1993). تم تصميم عملية الحوادث على النحو الموضح في الشكل 1 ، ويغطي تحليل المخاطر جميع المراحل الثلاث. يتم استخدام قوائم تحقق مماثلة لتلك المطبقة في التحقيقات في الحوادث. من الممكن دمج هذه الطريقة مع مهام التصميم ؛ كما أنها فعالة في تحديد الاحتياجات للإجراءات العلاجية.
نبذة عامة
تركز نماذج الانحراف على الجزء الأول من عملية الحادث ، حيث توجد اضطرابات في العملية. يتم تحقيق الوقاية من خلال التحكم في التغذية الراجعة من أجل تحقيق عملية سلسة مع القليل من الاضطرابات والارتجالات التي قد تؤدي إلى وقوع حوادث.