راية 8

 

57- عمليات المراجعة والتفتيش والتحقيقات

محرر الفصل: جورما ساري


جدول المحتويات

الجداول والأشكال

تدقيقات السلامة وتدقيق الإدارة
جوهان فان دي كيركهوف

تحليل المخاطر: نموذج سبب الحادث
جوب جرونويج

مخاطر الأجهزة
كارستن دي جروينبيرج

تحليل المخاطر: العوامل التنظيمية
أوربان كيلين

التفتيش في مكان العمل والتنفيذ التنظيمي
أنتوني لينهان

التحليل والإبلاغ: التحقيق في الحوادث
ميشيل مونتو

الإبلاغ عن وتجميع إحصاءات الحوادث
كيرستن جورجينسن

طاولات الطعام

انقر فوق ارتباط أدناه لعرض الجدول في سياق المقالة.

1. ستراتا في سياسة الجودة والسلامة
2. عناصر تدقيق السلامة PAS
3. تقييم طرق ضبط السلوك
4. تعريفات وأنواع الفشل العامة
5. مفاهيم ظاهرة الحادث
6. المتغيرات التي تميز الحادث

الأرقام

أشر إلى صورة مصغرة لرؤية التعليق التوضيحي ، انقر لرؤية الشكل في سياق المقالة.

 

DIS010F2 DIS010F1 DIS010T2 DIS020F1 DIS080F1 DIS080F2 DIS080F3 DIS080F4  DIS080F5DIS080F6 DIS080F7 DIS095F1  DIS095F1

 

خلال التسعينيات ، أصبحت العوامل التنظيمية في سياسة السلامة ذات أهمية متزايدة. في الوقت نفسه ، تغيرت آراء المنظمات فيما يتعلق بالسلامة بشكل كبير. وبالتالي ، يواجه خبراء السلامة ، الذين يمتلك معظمهم خلفية تدريبية تقنية ، مهمة مزدوجة. فمن ناحية ، عليهم أن يتعلموا فهم الجوانب التنظيمية وأخذها في الاعتبار عند إنشاء برامج السلامة. من ناحية أخرى ، من المهم أن يكونوا على دراية بحقيقة أن وجهة نظر المنظمات تتحرك أكثر فأكثر بعيدًا عن مفهوم الآلة وتضع تركيزًا واضحًا على عوامل غير ملموسة وقابلة للقياس مثل الثقافة التنظيمية وتعديل السلوك والمسؤولية - رفع أم التزام. يغطي الجزء الأول من هذه المقالة بإيجاز التطورات في الآراء المتعلقة بالمنظمات والإدارة والجودة والسلامة. ويحدد الجزء الثاني من المقالة انعكاسات هذه التطورات على أنظمة التدقيق. ثم يتم وضع هذا باختصار شديد في سياق ملموس باستخدام مثال نظام تدقيق السلامة الفعلي على أساس معايير المنظمة الدولية للتوحيد القياسي (ISO) 1990.

آراء جديدة حول التنظيم والسلامة

التغيرات في الظروف الاجتماعية والاقتصادية

كان للأزمة الاقتصادية التي بدأت في التأثير على العالم الغربي في عام 1973 تأثير كبير على الفكر والعمل في مجال الإدارة والجودة وسلامة العمل. في الماضي ، كان التركيز في التنمية الاقتصادية على توسيع السوق وزيادة الصادرات وتحسين الإنتاجية. ومع ذلك ، تحول التركيز تدريجياً إلى تقليل الخسائر وتحسين الجودة. من أجل الاحتفاظ بالعملاء واكتسابهم ، تم توفير استجابة مباشرة أكثر لمتطلباتهم وتوقعاتهم. نتج عن ذلك الحاجة إلى مزيد من التمايز بين المنتجات ، مع نتيجة مباشرة لمزيد من المرونة داخل المؤسسات من أجل التمكن دائمًا من الاستجابة لتقلبات السوق على أساس "في الوقت المناسب". تم التركيز على التزام الموظفين وإبداعهم كميزة تنافسية رئيسية في الصراع التنافسي الاقتصادي. إلى جانب زيادة الجودة ، أصبح الحد من الأنشطة الخاسرة وسيلة مهمة لتحسين نتائج التشغيل.

تم تجنيد خبراء السلامة في هذه الاستراتيجية من خلال تطوير وتأسيس برامج "السيطرة الكاملة على الخسارة". لا تعتبر التكاليف المباشرة للحوادث أو أقساط التأمين المتزايدة مهمة فقط في هذه البرامج ، ولكن أيضًا جميع التكاليف والخسائر غير الضرورية المباشرة أو غير المباشرة. إن دراسة مقدار الإنتاج الذي يجب زيادته بالقيمة الحقيقية للتعويض عن هذه الخسائر تكشف على الفور أن تقليل التكاليف غالبًا ما يكون اليوم أكثر كفاءة وربحًا من زيادة الإنتاج.

في سياق تحسين الإنتاجية هذا ، تمت الإشارة مؤخرًا إلى الفوائد الرئيسية لتقليل التغيب عن العمل بسبب المرض وتحفيز تحفيز الموظفين. على خلفية هذه التطورات ، تتخذ سياسة السلامة بشكل متزايد وواضح شكلاً جديدًا بلهجات مختلفة. في الماضي ، كان معظم قادة الشركات يعتبرون سلامة العمل مجرد التزام قانوني ، وعبء يفوضونه بسرعة إلى المتخصصين التقنيين. اليوم ، يُنظر إلى سياسة السلامة بشكل أكثر وضوحًا على أنها طريقة لتحقيق هدفي تقليل الخسائر وتحسين سياسة الشركة. لذلك تتطور سياسة السلامة بشكل متزايد إلى مقياس موثوق لسلامة نجاح الشركة فيما يتعلق بهذه الأهداف. من أجل قياس التقدم المحرز ، يتم تكريس مزيد من الاهتمام لعمليات تدقيق الإدارة والسلامة.

النظرية التنظيمية 

لم تكن الظروف الاقتصادية فقط هي التي أعطت لرؤساء الشركات رؤى جديدة. إن الرؤى الجديدة المتعلقة بالإدارة ، والنظرية التنظيمية ، ورعاية الجودة الشاملة ، وفي نفس السياق ، رعاية السلامة ، تؤدي إلى تغييرات كبيرة. تم توضيح نقطة تحول مهمة في وجهات النظر حول المنظمة في العمل الشهير الذي نشره Peters and Waterman (1982) ، في البحث عن التميز. كان هذا العمل بالفعل يتبنى الأفكار التي اكتشفها باسكال وأثوس (1980) في اليابان ووصفها في فن الإدارة اليابانية. يمكن ترميز هذا التطور الجديد بمعنى من خلال إطار عمل ماكينزي "7-S" (في Peters and Waterman 1982). بالإضافة إلى ثلاثة جوانب إدارية تقليدية (الإستراتيجية والهيكل والأنظمة) ، تؤكد الشركات الآن أيضًا على ثلاثة جوانب إضافية (الموظفون والمهارات والأسلوب). كل ستة من هؤلاء تتفاعل لتقديم المدخلات إلى "7" ، الأهداف فائقة التنسيق (الشكل 1). مع هذا النهج ، يتم وضع لهجة واضحة للغاية على الجوانب الموجهة نحو الإنسان للمنظمة.

فيغير 1. القيم والرسالة والثقافة التنظيمية للشركة وفقًا لإطار عمل ماكينزي 7-S

 SAF020F1

يمكن إثبات التحولات الأساسية بشكل أفضل على أساس النموذج الذي قدمه Scott (1978) ، والذي استخدمه أيضًا Peters and Waterman (1982). يستخدم هذا النموذج طريقتين:

  1. نهج النظام المغلق ينكر تأثير التطورات من خارج المنظمة. مع النهج الآلية المغلقة ، يتم تحديد أهداف المنظمة بوضوح ويمكن تحديدها منطقيًا وعقلانيًا.
  2. تأخذ مناهج النظام المفتوح التأثيرات الخارجية في الاعتبار بشكل كامل ، والأهداف هي نتيجة عمليات متنوعة ، حيث من الواضح أن العوامل غير المنطقية تساهم في صنع القرار. تعكس هذه المقاربات العضوية المفتوحة بشكل أكثر واقعية تطور منظمة ، والتي لا يتم تحديدها رياضيًا أو على أساس المنطق الاستنتاجي ، ولكنها تنمو بشكل عضوي على أساس أشخاص حقيقيين وتفاعلاتهم وقيمهم (الشكل 2).

 

الشكل 2 نظريات تنظيمية

SAF045F1

وهكذا تم إنشاء أربعة حقول في الشكل 2 . اثنان من هؤلاء (نهج تايلور والطوارئ) مغلقان ميكانيكيًا ، والآخران (العلاقات الإنسانية والتطوير التنظيمي) مفتوحان عضويًا. كان هناك تطور هائل في نظرية الإدارة ، والانتقال من نموذج الآلة العقلاني والسلطوي التقليدي (Taylorism) إلى النموذج العضوي الموجه نحو الإنسان لإدارة الموارد البشرية (HRM).

يتم ربط الفعالية والكفاءة التنظيمية بشكل أكثر وضوحًا بالإدارة الإستراتيجية المثلى ، والهيكل التنظيمي المسطح وأنظمة الجودة السليمة. علاوة على ذلك ، يتم الآن الاهتمام بالأهداف الفائقة والقيم المهمة التي لها تأثير ترابط داخل المنظمة ، مثل المهارات (التي على أساسها تبرز المنظمة من منافسيها) والموظفين الذين لديهم الدافع لتحقيق أقصى قدر من الإبداع والمرونة من خلال وضع التركيز على الالتزام والتمكين. مع هذه الأساليب المفتوحة ، لا يمكن للتدقيق الإداري أن يقتصر على عدد من الخصائص الرسمية أو الهيكلية للمنظمة. يجب أن تتضمن المراجعة أيضًا البحث عن طرق لرسم خرائط أقل ملموسًا وقابلية للقياس للجوانب الثقافية.

من مراقبة المنتج إلى إدارة الجودة الشاملة

في الخمسينيات من القرن الماضي ، اقتصرت الجودة على مراقبة المنتج النهائي بعد الوقائع ، ومراقبة الجودة الشاملة (TQC). في سبعينيات القرن الماضي ، وبتحفيز جزئي من قبل الناتو وشركة فورد العملاقة للسيارات ، تحولت اللكنة إلى تحقيق هدف ضمان الجودة الشاملة (TQA) أثناء عملية الإنتاج. فقط خلال الثمانينيات من القرن الماضي ، تم تحفيز الاهتمام بالتقنيات اليابانية ، وتحول الاهتمام نحو جودة نظام الإدارة الشامل وإدارة الجودة الشاملة (TQM). حدث هذا التغيير الأساسي في نظام رعاية الجودة بشكل تراكمي بمعنى أن كل مرحلة سابقة تم دمجها في المرحلة التالية. من الواضح أيضًا أنه في حين أن مراقبة المنتج وفحص السلامة هما وجهان أكثر ارتباطًا بالمفهوم التنظيمي التيلوري ، فإن ضمان الجودة أكثر ارتباطًا بنهج النظام الاجتماعي التقني حيث لا يكون الهدف خيانة ثقة العميل (الخارجي). أخيرًا ، تتعلق إدارة الجودة الشاملة بنهج إدارة الموارد البشرية من قبل المنظمة حيث لم يعد مجرد تحسين المنتج المتضمن ، بل التحسين المستمر للجوانب التنظيمية التي يتم فيها تكريس الاهتمام الصريح للموظفين أيضًا.

في نهج قيادة الجودة الشاملة (TQL) للمؤسسة الأوروبية لإدارة الجودة (EFQM) ، يتم التركيز بشدة على التأثير المتساوي للمؤسسة على العميل والموظفين والمجتمع ككل ، مع البيئة كمفتاح نقطة الاهتمام. يمكن تحقيق هذه الأهداف من خلال تضمين مفاهيم مثل "القيادة" و "إدارة الأفراد".

من الواضح أن هناك أيضًا فرقًا مهمًا جدًا في التركيز بين ضمان الجودة كما هو موضح في معايير ISO ونهج TQL الخاص بـ EFQM. ضمان الجودة ISO هو شكل موسع ومحسّن لفحص الجودة ، لا يركز فقط على المنتجات والعملاء الداخليين ، ولكن أيضًا على كفاءة العمليات الفنية. الهدف من الفحص هو التحقق من التوافق مع الإجراءات المنصوص عليها في ISO. من ناحية أخرى ، تسعى إدارة الجودة الشاملة إلى تلبية توقعات جميع العملاء الداخليين والخارجيين وكذلك جميع العمليات داخل المنظمة ، بما في ذلك العمليات الأكثر مرونة والموجهة نحو الإنسان. من الواضح أن مشاركة الموظفين والتزامهم وإبداعهم هي جوانب مهمة في إدارة الجودة الشاملة.

من الخطأ البشري إلى السلامة المتكاملة

تطورت سياسة السلامة بطريقة مماثلة للرعاية الجيدة. تحول الاهتمام من تحليل الحوادث اللاحقة للوقائع ، مع التركيز على الوقاية من الإصابات ، إلى نهج أكثر شمولية. يُنظر إلى السلامة بشكل أكبر في سياق "التحكم الكامل في الخسارة" - وهي سياسة تهدف إلى تجنب الخسائر من خلال إدارة السلامة التي تنطوي على تفاعل الأشخاص والعمليات والمواد والمعدات والمنشآت والبيئة. لذلك تركز السلامة على إدارة العمليات التي يمكن أن تؤدي إلى خسائر. في فترة التطوير الأولية لسياسة السلامة تم التركيز على أ الإنسان الخطأ يقترب. وبالتالي ، تم تكليف الموظفين بمسؤولية جسيمة لمنع الحوادث الصناعية. وفقًا لفلسفة تايلورية ، تم وضع الشروط والإجراءات وتم إنشاء نظام تحكم للحفاظ على معايير السلوك المحددة. قد تتغلغل هذه الفلسفة في سياسة السلامة الحديثة عبر مفاهيم ISO 9000 مما يؤدي إلى فرض نوع من الشعور الضمني وغير المباشر بالذنب على الموظفين ، مع كل العواقب السلبية التي ينطوي عليها ذلك على ثقافة الشركة - على سبيل المثال ، قد يكون الاتجاه تطوير هذا الأداء سيتم إعاقته بدلاً من تحسينه.

في مرحلة لاحقة من تطور سياسة السلامة ، تم الاعتراف بأن الموظفين يقومون بعملهم في بيئة معينة بموارد عمل محددة جيدًا. اعتبرت الحوادث الصناعية حدثًا متعدد الأسباب في نظام بشري / آلة / بيئة تحول التركيز فيه إلى نهج النظام التقني. هنا مرة أخرى نجد التشابه مع ضمان الجودة ، حيث يتم التركيز على التحكم في العمليات التقنية من خلال وسائل مثل التحكم في العمليات الإحصائية.

في الآونة الأخيرة فقط ، وتحفيز جزئي من فلسفة إدارة الجودة الشاملة ، تحول التركيز في أنظمة سياسة السلامة إلى أ نهج النظام الاجتماعيوهي خطوة منطقية في تحسين نظام الوقاية. من أجل تحسين نظام الإنسان / الآلة / البيئة ، لا يكفي ضمان سلامة الآلات والأدوات من خلال سياسة وقائية مطورة جيدًا ، ولكن هناك أيضًا حاجة إلى نظام صيانة وقائية وضمان الأمن بين جميع التقنيات. العمليات. علاوة على ذلك ، من الأهمية بمكان أن يكون الموظفون مدربين ومهرة بشكل كافٍ ومتحفزين فيما يتعلق بأهداف الصحة والسلامة. في مجتمع اليوم ، لم يعد من الممكن تحقيق الهدف الأخير من خلال النهج التيلوري الاستبدادي ، حيث أن ردود الفعل الإيجابية أكثر تحفيزًا من نظام التحكم القمعي الذي غالبًا ما يكون له آثار سلبية فقط. تستلزم الإدارة الحديثة ثقافة مؤسسية مفتوحة ومحفزة ، حيث يوجد التزام مشترك بتحقيق أهداف الشركة الرئيسية في نهج تشاركي قائم على الفريق. في ال نهج ثقافة السلامة، السلامة هي جزء لا يتجزأ من أهداف المنظمات ، وبالتالي فهي جزء أساسي من مهمة الجميع ، بدءًا من الإدارة العليا ومرورًا على طول الخط الهرمي بأكمله وصولاً إلى الموظفين في أرضية المتجر.

أمان متكامل

يقدم مفهوم السلامة المتكاملة على الفور عددًا من العوامل المركزية في نظام أمان متكامل ، يمكن تلخيص أهمها فيما يلي:

التزام واضح من الإدارة العليا. لا يتم تقديم هذا الالتزام على الورق فحسب ، بل يتم ترجمته وصولاً إلى أرضية المتجر في الإنجازات العملية.

المشاركة الفعالة للخط الهرمي وإدارات الدعم المركزية. إن العناية بالسلامة والصحة والرفاهية ليست فقط جزءًا لا يتجزأ من مهمة كل فرد في عملية الإنتاج ، ولكنها أيضًا مدمجة في سياسة الموظفين ، وفي الصيانة الوقائية ، وفي مرحلة التصميم وفي العمل مع أطراف ثالثة.

المشاركة الكاملة للموظفين. الموظفون هم شركاء مناقشة كاملون يمكن التواصل معهم بشكل مفتوح وبناء ، مع إعطاء مساهمتهم وزنًا كاملاً. في الواقع ، تعتبر المشاركة ذات أهمية حاسمة لتنفيذ سياسة الشركة والسلامة بطريقة فعالة ومحفزة.

ملف تعريف مناسب لخبير السلامة. لم يعد خبير السلامة هو الفني أو الرافع لجميع المهن ، ولكنه مستشار مؤهل للإدارة العليا ، مع إيلاء اهتمام خاص لتحسين عمليات السياسة ونظام السلامة. لذلك فهو ليس شخصًا مدربًا تقنيًا فقط ، ولكنه أيضًا شخص ، بصفته منظمًا جيدًا ، يمكنه التعامل مع الأشخاص بطريقة ملهمة والتعاون بطريقة تآزرية مع خبراء الوقاية الآخرين.

ثقافة سلامة استباقية. يتمثل الجانب الرئيسي لسياسة السلامة المتكاملة في ثقافة السلامة الاستباقية ، والتي تشمل ، من بين أمور أخرى ، ما يلي:

  • السلامة والصحة والرفاهية هي المكونات الرئيسية لنظام قيم المنظمة والأهداف التي تسعى إلى تحقيقها.
  • يسود جو من الانفتاح يقوم على الثقة والاحترام المتبادلين.
  • هناك مستوى عال من التعاون مع التدفق السلس للمعلومات ومستوى مناسب من التنسيق.
  • يتم تنفيذ سياسة استباقية مع نظام ديناميكي للتحسين المستمر يتوافق تمامًا مع مفهوم الوقاية.
  • يعد تعزيز السلامة والصحة والرفاهية مكونًا رئيسيًا في جميع عمليات صنع القرار والاستشارات والعمل الجماعي.
  • عند وقوع حوادث صناعية ، يُطلب اتخاذ تدابير وقائية مناسبة ، وليس كبش فداء.
  • يتم تشجيع الموظفين على التصرف بمبادرتهم الخاصة بحيث يمتلكون أكبر قدر ممكن من السلطة والمعرفة والخبرة ، مما يمكنهم من التدخل بطريقة مناسبة في المواقف غير المتوقعة.
  • يتم بدء العمليات بهدف تعزيز التدريب الفردي والجماعي إلى أقصى حد ممكن.
  • تُعقد المناقشات بشأن أهداف الصحة والسلامة والرفاهية الصعبة والتي يمكن تحقيقها على أساس منتظم.

 

تدقيقات السلامة والإدارة

وصف عام

تدقيقات السلامة هي شكل من أشكال تحليل المخاطر وتقييمها حيث يتم إجراء تحقيق منهجي من أجل تحديد مدى توفر الظروف التي تتيح تطوير وتنفيذ سياسة سلامة فعالة وكفؤة. وبالتالي فإن كل تدقيق يتصور في نفس الوقت الأهداف التي يجب تحقيقها وأفضل الظروف التنظيمية لوضعها موضع التنفيذ.

يجب أن يحدد كل نظام تدقيق ، من حيث المبدأ ، ما يلي:

  • ما الذي تسعى الإدارة إلى تحقيقه ، وبأي وسيلة وبأي استراتيجية؟
  • ما هي الأحكام الضرورية من حيث الموارد والهياكل والعمليات والمعايير والإجراءات المطلوبة لتحقيق الأهداف المقترحة ، وما الذي تم توفيره؟ ما هو الحد الأدنى من البرنامج الذي يمكن طرحه؟
  • ما هي المعايير التشغيلية والقابلة للقياس التي يجب أن تلبيها العناصر المختارة للسماح للنظام بالعمل على النحو الأمثل؟

 

ثم يتم تحليل المعلومات بدقة لفحص إلى أي مدى يلبي الوضع الحالي ودرجة الإنجاز المعايير المطلوبة ، يليها تقرير يتضمن ملاحظات إيجابية تؤكد على نقاط القوة ، وردود فعل تصحيحية تشير إلى الجوانب التي تتطلب مزيدًا من التحسين.

التدقيق واستراتيجيات التغيير

يحتوي كل نظام تدقيق صريحًا أو ضمنيًا على رؤية لكل من التصميم المثالي للمؤسسة والمفاهيم ، وأفضل طريقة لتنفيذ التحسينات.

يميز بينيس وبيني وتشين (1985) ثلاث استراتيجيات للتغييرات المخطط لها ، كل على أساس رؤية مختلفة للناس ووسائل التأثير على السلوك:

  • استراتيجيات القوة تستند إلى فكرة أنه يمكن تغيير سلوك الموظفين من خلال ممارسة العقوبات.
  • الاستراتيجيات العقلانية التجريبية تستند إلى بديهية مفادها أن الناس يتخذون خيارات عقلانية تعتمد على تعظيم منافعهم الخاصة.
  • استراتيجيات إعادة التثقيف المعيارية تستند إلى فرضية أن الناس كائنات غير عقلانية وعاطفية ومن أجل تحقيق تغيير حقيقي ، يجب أيضًا تكريس الاهتمام لإدراكهم للقيم والثقافة والمواقف والمهارات الاجتماعية.

 

ما هي الإستراتيجية المؤثرة الأكثر ملاءمة في موقف معين لا تعتمد فقط على رؤية البداية ، ولكن أيضًا على الوضع الفعلي والثقافة التنظيمية الحالية. في هذا الصدد ، من المهم جدًا معرفة نوع السلوك الذي يجب التأثير فيه. يميز النموذج الشهير الذي ابتكره أخصائي المخاطر الدنماركي راسموسن (1988) بين الأنواع الثلاثة التالية من السلوك:

  • إجراءات روتينية (السلوك القائم على المهارة) تتبع تلقائيًا الإشارة المرتبطة. يتم تنفيذ مثل هذه الإجراءات دون أن يكرس المرء اهتمامه بوعي - على سبيل المثال ، الكتابة باللمس أو تغيير التروس يدويًا عند القيادة.
  • الإجراءات وفقا للتعليمات (على أساس القواعد) تتطلب مزيدًا من الانتباه الواعي لأنه لا توجد استجابة تلقائية للإشارة ويجب الاختيار بين التعليمات والقواعد المختلفة الممكنة. غالبًا ما تكون هذه إجراءات يمكن وضعها في تسلسل "ifthen" ، كما هو الحال في "إذا ارتفع العداد إلى 50 ، فيجب إغلاق هذا الصمام".
  • الإجراءات القائمة على المعرفة والبصيرة (قائم على المعرفة) بعد تفسير واعي وتقييم لإشارات المشكلة المختلفة والحلول البديلة الممكنة. وبالتالي ، فإن هذه الإجراءات تفترض مسبقًا درجة عالية إلى حد ما من المعرفة والتبصر في العملية المعنية ، والقدرة على تفسير الإشارات غير العادية.

 

ستراتا في التغيير السلوكي والثقافي

بناءً على ما سبق ، فإن معظم أنظمة التدقيق (بما في ذلك تلك التي تستند إلى سلسلة معايير ISO) تنحرف ضمنيًا عن استراتيجيات قوة القوة أو الاستراتيجيات التجريبية العقلانية ، مع تركيزها على السلوك الروتيني أو الإجرائي. وهذا يعني أنه لا يتم إيلاء اهتمام كاف في أنظمة التدقيق هذه "للسلوك القائم على المعرفة" الذي يمكن أن يتأثر بشكل أساسي من خلال استراتيجيات معيارية - إعادة تثقيفية. في التصنيف الذي استخدمه Schein (1989) ، يتم تكريس الاهتمام فقط للظواهر السطحية الملموسة والواعية للثقافة التنظيمية وليس إلى الطبقات العميقة غير المرئية واللاواعية التي تشير أكثر إلى القيم والافتراضات الأساسية.

تقصر العديد من أنظمة التدقيق نفسها على مسألة ما إذا كان هناك حكم أو إجراء معين موجود. لذلك يُفترض ضمنيًا أن مجرد وجود هذا الحكم أو الإجراء هو ضمان كافٍ لحسن سير النظام. إلى جانب وجود تدابير معينة ، هناك دائمًا "طبقات" أخرى مختلفة (أو مستويات استجابة محتملة) يجب معالجتها في نظام تدقيق لتوفير معلومات وضمانات كافية للأداء الأمثل للنظام.

بعبارات أكثر واقعية ، يتعلق المثال التالي بالاستجابة لحالة طوارئ الحريق:

  • يوجد حكم أو تعليمات أو إجراء معين ("دق ناقوس الخطر واستخدم طفاية الحريق").
  • هناك تعليمات أو إجراء محدد معروف أيضًا للأطراف المعنية (يعرف العمال مكان وجود أجهزة الإنذار وطفايات الحريق وكيفية تفعيلها واستخدامها).
  • تعرف الأطراف المعنية أيضًا قدر الإمكان "لماذا ولماذا" إجراء معين (تم تدريب الموظفين أو تعليمهم على استخدام طفايات الحريق وأنواع الحرائق النموذجية).
  • يتم تحفيز الموظف أيضًا لتطبيق التدابير اللازمة (الحفاظ على الذات ، وحفظ الوظيفة ، وما إلى ذلك).
  • هناك دافع وكفاءة وقدرة كافية على التصرف في ظروف غير متوقعة (يعرف الموظفون ما يجب عليهم فعله في حالة خروج الحريق عن السيطرة ، مما يتطلب استجابة احترافية لمكافحة الحرائق).
  • هناك علاقات إنسانية جيدة وجو من التواصل المفتوح (ناقش المشرفون والمديرون والموظفون واتفقوا على إجراءات الاستجابة لحالات الطوارئ).
  • تنشأ العمليات الإبداعية العفوية في منظمة التعلم (يتم تنفيذ التغييرات في الإجراءات بعد "الدروس المستفادة" في حالات الحريق الفعلية).

 

الجدول 1  يضع بعض الطبقات في سياسة سلامة الصوت الجودة.

الجدول 1. ستراتا في سياسة الجودة والسلامة

استراتيجيات

السلوك

 

مهاراتي

قوانيـن

معرفة

قوة السلطة

نهج الخطأ البشري
Taylorism TQC

   

عقلاني تجريبي

 

نهج النظام الفني
PAS TQA ISO 9000

 

معياري-إعادة تربوية

 

نهج النظام الاجتماعي إدارة الجودة الشاملة

نهج ثقافة السلامة PAS EFQM

 

نظام مراجعة Pellenberg

الاسم نظام مراجعة Pellenberg (PAS) مشتق من المكان الذي اجتمع فيه المصممون عدة مرات لتطوير النظام (Maurissens Château في Pellenberg ، مبنى تابع للجامعة الكاثوليكية في لوفين). PAS هو نتيجة تعاون مكثف من قبل فريق متعدد التخصصات من الخبراء مع سنوات من الخبرة العملية ، سواء في مجال إدارة الجودة أو في مجال السلامة والمشاكل البيئية ، حيث تم الجمع بين مجموعة متنوعة من الأساليب والخبرات. كما تلقى الفريق دعمًا من أقسام العلوم والبحوث بالجامعة ، وبالتالي استفاد من أحدث الرؤى في مجالات الإدارة والثقافة التنظيمية.

يشتمل نظام تقييم الأداء (PAS) على مجموعة كاملة من المعايير التي يجب أن يفي بها نظام الوقاية المتفوق في الشركة (انظر الجدول 2). يتم تصنيف هذه المعايير وفقًا لنظام معايير ISO (ضمان الجودة في التصميم والتطوير والإنتاج والتركيب والخدمة). ومع ذلك ، فإن PAS ليس ترجمة بسيطة لنظام ISO إلى السلامة والصحة والرفاهية. فلسفة جديدة تم تطويره ، بعيدًا عن المنتج المحدد الذي تم تحقيقه في سياسة السلامة: وظائف هادفة وآمنة. يتم استبدال عقد نظام ISO بأحكام القانون والتوقعات المتطورة الموجودة بين الأطراف المشاركة في المجال الاجتماعي فيما يتعلق بالصحة والسلامة والرفاهية. يُنظر إلى خلق وظائف آمنة وذات مغزى على أنه هدف أساسي لكل منظمة في إطار مسؤوليتها الاجتماعية. المؤسسة هي المورد والعملاء هم الموظفون.

الجدول 2. عناصر تدقيق سلامة نظام تقييم الأداء

 

عناصر تدقيق السلامة PAS

المراسلات مع ISO 9001

1.

مسؤولية الإدارة

 

1.1

سياسة السلامة

4.1.1

1.2

منظمة

 

1.2.1

المسؤولية والسلطة

4.1.2.1

1.2.2

موارد التحقق والموظفين

4.1.2.2

1.2.3

خدمة الصحة والسلامة

4.1.2.3

1.3

مراجعة نظام إدارة السلامة

4.1.3

2.

نظام إدارة السلامة

4.2

3.

التزامات

4.3

4.

مراقبة التصميم

 

4.1

العلاجات العامة

4.4.1

4.2

تخطيط التصميم والتطوير

4.4.2

4.3

مدخلات التصميم

4.4.3

4.4

إخراج التصميم

4.4.4

4.5

التأكيد تصميم

4.4.5

4.6

تغييرات في التصميم

4.4.6

5.

مراقبة الوثائق

 

5.1

الموافقة على الوثيقة وإصدارها

4.5.1

5.2

تغييرات / تعديلات الوثيقة

4.5.2

6.

الشراء والتعاقد

 

6.1

العلاجات العامة

4.6.1

6.2

تقييم الموردين والمقاولين

4.6.2

6.3

بيانات الشراء

4.6.3

6.4

منتجات الطرف الثالث

4.7

7.

هوية

4.8

8.

تحكم العملية

 

8.1

العلاجات العامة

4.9.1

8.2

مراقبة سلامة العملية

4.11

9.

تفتيش

 

9.1

الاستلام والتفتيش قبل بدء التشغيل

4.10.1
4.10.3

9.2

التفتيش الدوري

4.10.2

9.3

سجلات التفتيش

4.10.4

9.4

معدات التفتيش

4.11

9.5

حالة التفتيش

4.12

10

الحوادث والحوادث

4.13

11

الإجراءات التصحيحية والوقائية

4.13
4.14

12

سجلات السلامة

4.16

13

تدقيقات السلامة الداخلية

4.17

14

قادة الإيمان

4.18

15

الصيانة

4.19

16

تقنيات احصائيه

4.20

 

تم دمج عدة أنظمة أخرى في نظام PAS:

  • على المستوى الاستراتيجي ، رؤى ومتطلبات ISO لها أهمية خاصة. بقدر الإمكان ، يتم تلبية هذه الرؤية من خلال رؤية الإدارة حيث تم تطوير ذلك في الأصل من قبل المؤسسة الأوروبية لإدارة الجودة.
  • على المستوى التكتيكي ، تشجع منهجيات "إشراف الإدارة وشجرة المخاطر" الناس على البحث عن الشروط الضرورية والكافية من أجل تحقيق نتيجة السلامة المرغوبة.
  • على المستوى التشغيلي يمكن الاعتماد على العديد من المصادر ، بما في ذلك التشريعات واللوائح الحالية والمعايير الأخرى مثل نظام تصنيف السلامة الدولي (ISRS) ، حيث يتم التركيز على بعض الشروط الملموسة التي يجب أن تضمن نتيجة السلامة.

 

يشير PAS باستمرار إلى سياسة الشركة الأوسع نطاقًا والتي يتم تضمين سياسة السلامة فيها. بعد كل شيء ، فإن سياسة السلامة المثلى هي في نفس الوقت منتج ومنتج لسياسة الشركة الاستباقية. بافتراض أن الشركة الآمنة هي في نفس الوقت منظمة فعالة وكفؤة والعكس صحيح ، يتم تكريس اهتمام خاص لدمج سياسة السلامة في السياسة العامة. تشمل المكونات الأساسية لسياسة الشركة الموجهة نحو المستقبل ثقافة مؤسسية قوية ، والتزام بعيد المدى ، ومشاركة الموظفين ، وتركيز خاص على جودة العمل ، ونظام ديناميكي للتحسين المستمر. على الرغم من أن هذه الأفكار تشكل أيضًا جزئيًا خلفية PAS ، إلا أنه ليس من السهل دائمًا التوفيق بينها وبين النهج الأكثر رسمية وإجرائية لفلسفة ISO.

الإجراءات الرسمية والنتائج التي يمكن تحديدها مباشرة مهمة بلا منازع في سياسة السلامة. ومع ذلك ، لا يكفي أن يبني نظام الأمان على هذا النهج وحده. تعتمد النتائج المستقبلية لسياسة السلامة على السياسة الحالية والجهود المنهجية والبحث المستمر عن التحسينات ، وخاصة على التحسين الأساسي للعمليات التي تضمن نتائج دائمة. تم دمج هذه الرؤية في نظام PAS ، مع التركيز القوي من بين أمور أخرى على التحسين المنهجي لثقافة السلامة.

إحدى المزايا الرئيسية لنظام تقييم الأداء هي فرصة التآزر. من خلال الابتعاد عن منهجيات ISO ، تصبح الخطوط المتنوعة للنهج معروفة على الفور لجميع المهتمين بإدارة الجودة الشاملة. من الواضح أن هناك العديد من الفرص للتآزر بين مجالات السياسة المختلفة هذه لأنه في جميع هذه المجالات ، يعد تحسين عمليات الإدارة هو الجانب الرئيسي. تعتبر سياسة الشراء الدقيقة ، والنظام السليم للصيانة الوقائية ، والتدبير المنزلي الجيد ، والإدارة التشاركية ، وتحفيز الموظفين لنهج مغامر ، ذات أهمية قصوى لجميع مجالات السياسة هذه.

يتم تنظيم أنظمة الرعاية المختلفة بطريقة مماثلة ، بناءً على مبادئ مثل التزام الإدارة العليا ، ومشاركة الخط الهرمي ، والمشاركة الفعالة للموظفين ، والمساهمة القيمة من الخبراء المحددين. تحتوي الأنظمة المختلفة أيضًا على أدوات سياسة مماثلة مثل بيان السياسة وخطط العمل السنوية وأنظمة القياس والتحكم والتدقيق الداخلي والخارجي وما إلى ذلك. لذلك يدعو نظام PAS بوضوح إلى السعي لتحقيق تعاون فعال وموفر للتكلفة ومتآزر بين جميع أنظمة الرعاية هذه.

لا يوفر نظام تقييم الأداء أسهل طريق للإنجاز على المدى القصير. قلة من مديري الشركات يسمحون لأنفسهم بأن يغريهم نظام يعد بفوائد عظيمة على المدى القصير بجهد ضئيل. كل سياسة سليمة تتطلب نهج متعمقمع وضع أسس قوية للسياسة المستقبلية. والأهم من النتائج على المدى القصير هو ضمان بناء نظام من شأنه أن يولد نتائج مستدامة في المستقبل ، ليس فقط في مجال السلامة ، ولكن أيضًا على مستوى سياسة مؤسسية فعالة وكفؤة بشكل عام. في هذا الصدد ، فإن العمل من أجل الصحة والسلامة والرفاهية يعني أيضًا العمل من أجل وظائف آمنة وذات مغزى ، وموظفين متحمسين ، وعملاء راضين ، ونتائج تشغيل مثالية. كل هذا يحدث في جو ديناميكي واستباقي.

نبذة عامة

تحسن مستمر هو شرط مسبق أساسي لكل نظام تدقيق للسلامة يسعى إلى جني نجاح دائم في مجتمع اليوم سريع التطور. أفضل ضمان لنظام ديناميكي للتحسين المستمر والمرونة المستمرة هو الالتزام الكامل للموظفين الأكفاء الذين ينمون مع المنظمة ككل لأن جهودهم يتم تقييمها بشكل منهجي ولأنهم يُمنحون الفرص لتطوير مهاراتهم وتحديثها بانتظام. ضمن عملية تدقيق السلامة ، فإن أفضل ضمان للنتائج الدائمة هو تطوير منظمة تعليمية حيث يستمر كل من الموظفين والمنظمة في التعلم والتطور.

 

الرجوع

الجمعة، أبريل 01 2011 00: 36

تحليل المخاطر: نموذج سبب الحادث

تبحث هذه المقالة في دور العوامل البشرية في عملية التسبب في الحوادث وتراجع التدابير الوقائية المختلفة (ومدى فعاليتها) التي يمكن من خلالها التحكم في الخطأ البشري ، وتطبيقها على نموذج سبب الحادث. الخطأ البشري هو سبب مهم يساهم في ما لا يقل عن 90 درجة من جميع الحوادث الصناعية. في حين أن الأخطاء التقنية البحتة والظروف المادية التي لا يمكن السيطرة عليها قد تساهم أيضًا في التسبب في الحوادث ، فإن الخطأ البشري هو المصدر الرئيسي للفشل. تعني زيادة تعقيد وموثوقية الآلات أن نسبة أسباب الحوادث المنسوبة إلى الخطأ البشري تزداد مع انخفاض العدد المطلق للحوادث. الخطأ البشري هو أيضًا سبب العديد من تلك الحوادث التي ، على الرغم من أنها لا تؤدي إلى الإصابة أو الوفاة ، إلا أنها تؤدي إلى أضرار اقتصادية كبيرة للشركة. على هذا النحو ، فهو يمثل هدفًا رئيسيًا للوقاية ، وسيزداد أهميته. من أجل أنظمة إدارة السلامة الفعالة وبرامج تحديد المخاطر ، من المهم أن تكون قادرًا على تحديد المكون البشري بشكل فعال من خلال استخدام تحليل نوع الفشل العام.

طبيعة الخطأ البشري

يمكن النظر إلى الخطأ البشري على أنه فشل في الوصول إلى هدف بالطريقة التي تم التخطيط لها ، إما من منظور محلي أو أوسع ، بسبب السلوك غير المقصود أو المتعمد. قد تفشل هذه الإجراءات المخطط لها في تحقيق النتائج المرجوة للأسباب الأربعة التالية:

1. السلوك غير المقصود:

    • لم تسر الإجراءات كما هو مخطط لها (قسائم).
    • لم يتم تنفيذ الإجراء (انقضاءات).

     

    2. السلوك المتعمد:

      • الخطة نفسها كانت غير كافية (أخطاء).
      • كان هناك انحرافات عن الخطة الأصلية (انتهاكات).

       

      يمكن تقسيم الانحرافات إلى ثلاث فئات: الأخطاء القائمة على المهارات والقواعد والمعرفة.

        1. على المستوى القائم على المهارات ، يسترشد السلوك بخطط عمل مبرمجة مسبقًا. المهام روتينية ومستمرة ، وعادة ما تكون التغذية الراجعة مفقودة.
        2. على المستوى القائم على القواعد ، يسترشد السلوك بالقواعد العامة. إنها بسيطة ويمكن تطبيقها عدة مرات في مواقف محددة. تتكون المهام من تسلسلات إجراءات متكررة نسبيًا تبدأ بعد الاختيار بين القواعد أو الإجراءات. للمستخدم خيار: لا يتم تنشيط القواعد تلقائيًا ، ولكن يتم اختيارها بشكل نشط.
        3. يظهر السلوك القائم على المعرفة في مواقف جديدة تمامًا حيث لا توجد قواعد متاحة وحيث يتطلب التفكير الإبداعي والتحليلي.

             

            في بعض الحالات ، المصطلح حدود الإنسان سيكون أكثر ملاءمة من الإنسان الخطأ. هناك أيضًا حدود للقدرة على توقع السلوك المستقبلي للأنظمة المعقدة (Gleick 1987؛ Casti 1990).

            نموذج Reason and Embrey ، نظام نمذجة الخطأ العام (GEMS) (Reason 1990) ، يأخذ في الاعتبار آليات تصحيح الأخطاء على المستويات القائمة على المهارات والقواعد والمعرفة. الافتراض الأساسي لـ GEMS هو أن السلوك اليومي يتضمن سلوكًا روتينيًا. يتم فحص السلوك الروتيني بانتظام ، ولكن بين حلقات التغذية الراجعة هذه ، يكون السلوك تلقائيًا تمامًا. نظرًا لأن السلوك يعتمد على المهارة ، فإن الأخطاء هي زلات. عندما تُظهر التعليقات انحرافًا عن الهدف المرغوب ، يتم تطبيق التصحيح المستند إلى القواعد. يتم تشخيص المشكلة على أساس الأعراض المتاحة ، ويتم تطبيق قاعدة التصحيح تلقائيًا عند تشخيص الحالة. عندما يتم تطبيق القاعدة الخاطئة يكون هناك خطأ.

            عندما يكون الوضع غير معروف تمامًا ، يتم تطبيق القواعد القائمة على المعرفة. يتم فحص الأعراض في ضوء المعرفة بالنظام ومكوناته. يمكن أن يؤدي هذا التحليل إلى حل ممكن يشكل تنفيذه حالة من السلوك القائم على المعرفة. (من الممكن أيضًا أن المشكلة لا يمكن حلها بطريقة معينة وأنه يجب تطبيق المزيد من القواعد المستندة إلى المعرفة.) جميع الأخطاء على هذا المستوى هي أخطاء. تُرتكب الانتهاكات عندما يتم تطبيق قاعدة معينة يُعرف أنها غير مناسبة: قد يكون تفكير العامل هو أن تطبيق قاعدة بديلة سيكون أقل استهلاكا للوقت أو ربما يكون أكثر ملاءمة للوضع الحالي ، وربما الاستثنائي. تتضمن فئة الانتهاكات الأكثر حقدًا التخريب ، وهو موضوع لا يدخل في نطاق هذه المقالة. عندما تحاول المنظمات القضاء على الخطأ البشري ، يجب أن تأخذ في الاعتبار ما إذا كانت الأخطاء على مستوى المهارة أو القاعدة أو المعرفة ، حيث يتطلب كل مستوى تقنياته الخاصة (Groeneweg 1996).

            التأثير على السلوك البشري: نظرة عامة

            غالبًا ما يتم تقديم تعليق فيما يتعلق بحادث معين ، "ربما لم يدرك الشخص ذلك في ذلك الوقت ، ولكن إذا لم يتصرف بطريقة معينة ، فلن يقع الحادث". يهدف الكثير من الوقاية من الحوادث إلى التأثير على الجزء الحاسم من السلوك البشري الذي ألمحت إليه هذه الملاحظة. في العديد من أنظمة إدارة السلامة ، تهدف الحلول والسياسات المقترحة إلى التأثير بشكل مباشر على السلوك البشري. ومع ذلك ، فمن غير المألوف أن تقوم المنظمات بتقييم مدى فعالية هذه الأساليب بالفعل. كرس علماء النفس الكثير من التفكير في كيفية التأثير على السلوك البشري بشكل أفضل. في هذا الصدد ، سيتم تحديد الطرق الست التالية لممارسة السيطرة على الخطأ البشري ، وسيتم إجراء تقييم للفعالية النسبية لهذه الأساليب في التحكم في السلوك البشري على المدى الطويل (Wagenaar 1992). (انظر الجدول 1.)

            الجدول 1. ست طرق للحث على السلوك الآمن وتقييم فعاليتها من حيث التكلفة

            رقم

            طريقة التأثير

            التكلفة

            تأثير طويل المدى

            تقدير

            1

            لا تحث على السلوك الآمن ،
            ولكن اجعل النظام "مضمونًا".

            مرتفع

            منخفض

            فقير

            2

            قل للمشاركين ماذا يفعلون.

            منخفض

            منخفض

            
متوسط

            3

            مكافأة ومعاقبة.

            
متوسط

            
متوسط

            
متوسط

            4

            زيادة الدافع والوعي.

            
متوسط

            منخفض

            فقير

            5

            اختيار موظفين مدربين.

            مرتفع

            
متوسط

            
متوسط

            6

            غير البيئة.

            مرتفع

            مرتفع

            الخير

             

            لا تحاول إحداث سلوك آمن ، ولكن اجعل النظام "مضمونًا"

            الخيار الأول هو عدم فعل أي شيء للتأثير على سلوك الناس ولكن تصميم مكان العمل بطريقة تجعله مهما فعل الموظف ، فلن ينتج عنه أي نوع من النتائج غير المرغوب فيها. يجب الاعتراف أنه بفضل تأثير الروبوتات وبيئة العمل ، فقد تحسن المصممون بشكل كبير في سهولة استخدام معدات مكان العمل. ومع ذلك ، يكاد يكون من المستحيل توقع جميع أنواع السلوك المختلفة التي قد يشهدها الناس. إلى جانب ذلك ، غالبًا ما يعتبر العمال ما يسمى بالتصاميم المضمونة تحديًا "للتغلب على النظام". أخيرًا ، نظرًا لأن المصممين هم بشر ، حتى المعدات المصممة بعناية فائقة يمكن أن يكون لها عيوب (على سبيل المثال ، Petroski 1992). تعد الفائدة الإضافية لهذا النهج بالنسبة إلى مستويات المخاطر الحالية هامشية ، وفي أي حال قد تزيد تكاليف التصميم والتركيب الأولي بشكل كبير.

            قل للمشاركين ماذا يفعلون

            خيار آخر هو إرشاد جميع العمال حول كل نشاط فردي من أجل إخضاع سلوكهم بالكامل لسيطرة الإدارة. سيتطلب ذلك نظامًا للتحكم في التعليمات وجردًا واسعًا وغير عملي للغاية. نظرًا لأن جميع السلوكيات غير مؤتمتة ، فسوف تقضي إلى حد كبير على الانزلاقات والهفوات حتى تصبح التعليمات جزءًا من الروتين ويتلاشى التأثير.

            لا يفيد كثيرًا أن نقول للناس أن ما يفعلونه خطير - معظم الناس يعرفون ذلك جيدًا - لأنهم سيتخذون خياراتهم الخاصة فيما يتعلق بالمخاطر بغض النظر عن محاولات إقناعهم بخلاف ذلك. سيكون دافعهم للقيام بذلك هو تسهيل عملهم ، وتوفير الوقت ، وتحدي السلطة وربما تعزيز آفاق حياتهم المهنية أو المطالبة ببعض المكافآت المالية. إرشاد الناس رخيص نسبيًا ، ومعظم المنظمات لديها جلسات إرشادية قبل بدء العمل. ولكن بعد نظام التعليمات هذا ، يتم تقييم فعالية هذا النهج على أنه منخفض.

            مكافأة ومعاقبة

            على الرغم من أن جداول المكافآت والعقاب وسيلة قوية وشائعة للغاية للتحكم في السلوك البشري ، إلا أنها لا تخلو من المشاكل. تعمل المكافأة بشكل أفضل فقط إذا أدرك المستلم أن المكافأة ذات قيمة في وقت الاستلام. السلوك العقابي الخارج عن سيطرة الموظف (الانزلاق) لن يكون فعالاً. على سبيل المثال ، يكون تحسين السلامة المرورية أكثر فعالية من حيث التكلفة من خلال تغيير الظروف الكامنة وراء سلوك المرور بدلاً من الحملات العامة أو برامج العقاب والمكافآت. حتى زيادة فرص "القبض" لن يغير بالضرورة سلوك الشخص ، لأن فرص انتهاك القاعدة لا تزال موجودة ، كما هو الحال مع التحدي المتمثل في الانتهاك الناجح. إذا كانت المواقف التي يعمل فيها الأشخاص تستدعي هذا النوع من الانتهاك ، فسيختار الأشخاص تلقائيًا السلوك غير المرغوب فيه بغض النظر عن كيفية معاقبتهم أو مكافأتهم. تم تصنيف فعالية هذا النهج على أنها متوسطة الجودة ، لأنها عادة ما تكون ذات فعالية قصيرة المدى.

            زيادة الدافع والوعي

            في بعض الأحيان يُعتقد أن الناس يتسببون في وقوع حوادث لأنهم يفتقرون إلى الحافز أو لعدم وعيهم بالخطر. هذا الافتراض خاطئ ، كما أظهرت الدراسات (على سبيل المثال ، Wagenaar و Groeneweg 1987). علاوة على ذلك ، حتى لو كان العمال قادرين على الحكم على الخطر بدقة ، فإنهم لا يتصرفون بالضرورة وفقًا لذلك (Kruysse 1993). تقع الحوادث حتى للأشخاص الذين لديهم أفضل دافع وأعلى درجة من الوعي بالسلامة. هناك طرق فعالة لتحسين الدافع والوعي والتي تمت مناقشتها أدناه تحت عنوان "تغيير البيئة". هذا الخيار حساس: على النقيض من صعوبة تحفيز الناس بشكل أكبر ، يكاد يكون من السهل للغاية إلغاء تحفيز الموظفين إلى الحد الذي يتم فيه التفكير في التخريب.

            تكون تأثيرات برامج تعزيز التحفيز إيجابية فقط عندما تقترن بتقنيات تعديل السلوك مثل مشاركة الموظف.

            اختيار موظفين مدربين

            غالبًا ما يكون رد الفعل الأول للحادث هو أن المتورطين يجب أن يكونوا غير أكفاء. مع الإدراك المتأخر ، تبدو سيناريوهات الحادث مباشرة ويمكن منعها بسهولة لشخص ذكي بما يكفي ومدرب بشكل صحيح ، لكن هذا المظهر مخادع: في الحقيقة الفعلية لم يكن من الممكن أن يتنبأ الموظفون المعنيون بالحادث. لذلك ، التدريب والاختيار الأفضل لن يكون له التأثير المرغوب فيه. ومع ذلك ، يعد المستوى الأساسي للتدريب شرطًا أساسيًا لعمليات آمنة. يجب تثبيط الميل في بعض الصناعات لاستبدال الموظفين ذوي الخبرة بأشخاص عديمي الخبرة وغير مدربين تدريباً كافياً ، حيث تتطلب المواقف المعقدة بشكل متزايد التفكير القائم على القواعد والمعرفة الذي يتطلب مستوى من الخبرة لا يمتلكه هؤلاء الموظفون ذوو التكلفة المنخفضة في كثير من الأحيان.

            من الآثار الجانبية السلبية لإرشاد الأشخاص جيدًا واختيار الأشخاص المصنفين فقط هو أن السلوك يمكن أن يصبح تلقائيًا وتحدث الانزلاقات. الاختيار مكلف ، بينما التأثير ليس أكثر من متوسط.

            غير البيئة

            يحدث معظم السلوك كرد فعل لعوامل في بيئة العمل: جداول العمل والخطط وتوقعات الإدارة ومطالبها. يؤدي التغيير في البيئة إلى سلوك مختلف. قبل أن يتم تغيير بيئة العمل بشكل فعال ، يجب حل العديد من المشاكل. أولاً ، يجب تحديد العوامل البيئية التي تسبب السلوك غير المرغوب فيه. ثانيًا ، يجب السيطرة على هذه العوامل. ثالثًا ، يجب أن تسمح الإدارة بالمناقشة حول دورها في خلق بيئة عمل معاكسة.

            من العملي التأثير على السلوك من خلال خلق بيئة عمل مناسبة. المشاكل التي يجب حلها قبل أن يتم وضع هذا الحل موضع التنفيذ هي (1) أنه يجب معرفة العوامل البيئية التي تسبب السلوك غير المرغوب فيه ، (2) أنه يجب التحكم في هذه العوامل و (3) يجب أن تكون قرارات الإدارة السابقة يعتبر (Wagenaar 1992 ؛ Groeneweg 1996). يمكن بالفعل تلبية كل هذه الشروط ، كما سيتم مناقشته في بقية هذه المقالة. يمكن أن تكون فعالية تعديل السلوك عالية ، على الرغم من أن تغيير البيئة قد يكون مكلفًا للغاية.

            نموذج مسبب الحادث

            من أجل الحصول على مزيد من التبصر في الأجزاء التي يمكن التحكم فيها من عملية التسبب في الحوادث ، من الضروري فهم حلقات التغذية الراجعة المحتملة في نظام معلومات السلامة. في الشكل 1 ، يتم تقديم الهيكل الكامل لنظام معلومات السلامة الذي يمكن أن يشكل أساسًا للتحكم الإداري في الخطأ البشري. إنها نسخة معدلة من النظام قدمها Reason et al. (1989).

            الشكل 1. نظام معلومات السلامة 

            SAF050F1

            تحقيق الحادث

            عندما يتم التحقيق في الحوادث ، يتم إنتاج تقارير جوهرية ويتلقى صانعو القرار معلومات حول مكون الخطأ البشري في الحادث. لحسن الحظ ، أصبح هذا الأمر قديمًا أكثر فأكثر في العديد من الشركات. من الأكثر فاعلية تحليل "الاضطرابات التشغيلية" التي تسبق الحوادث والأحداث. إذا تم وصف حادث بأنه اضطراب تشغيلي متبوعًا بعواقبه ، فإن الانزلاق من الطريق يعد اضطرابًا تشغيليًا والوفاة لأن السائق لم يرتد حزام الأمان يعد حادثًا. قد تكون قد وضعت حواجز بين الاضطراب التشغيلي والحادث ، لكنها فشلت أو تم اختراقها أو التحايل عليها.

            تدقيق العمل غير الآمن

            يُطلق على الفعل الخاطئ الذي يرتكبه الموظف اسم "فعل دون المستوى" وليس "فعلًا غير آمن" في هذه المقالة: يبدو أن مفهوم "غير آمن" يحد من انطباق المصطلح على السلامة ، في حين أنه يمكن أيضًا تطبيقه ، من أجل على سبيل المثال ، للمشاكل البيئية. يتم تسجيل الأفعال دون المستوى في بعض الأحيان ، ولكن المعلومات التفصيلية حول القسائم والأخطاء والانتهاكات التي تم تنفيذها ولماذا تم تنفيذها نادراً ما يتم إرجاعها إلى مستويات الإدارة العليا.

            التحقيق في الحالة الذهنية للموظف

            قبل ارتكاب فعل دون المستوى ، كان الشخص المتورط في حالة ذهنية معينة. إذا كان من الممكن السيطرة على هذه السلائف النفسية ، مثل التسرع أو الشعور بالحزن ، بشكل كافٍ ، فلن يجد الناس أنفسهم في حالة ذهنية قد يرتكبون فيها فعلًا دون المستوى المطلوب. نظرًا لأنه لا يمكن التحكم في هذه الحالات الذهنية بشكل فعال ، فإن هذه السلائف تعتبر مادة "الصندوق الأسود" (الشكل 1).

            أنواع الفشل العامة

            يمثل صندوق GFT (نوع الفشل العام) في الشكل 1 آليات توليد حادث - أسباب الأفعال والمواقف دون المستوى المطلوب. نظرًا لأنه لا يمكن التحكم في هذه الأعمال المتدنية بشكل مباشر ، فمن الضروري تغيير بيئة العمل. يتم تحديد بيئة العمل من خلال 11 آلية من هذا القبيل (الجدول 2). (في هولندا ، الاختصار GFT موجود بالفعل في سياق مختلف تمامًا ، ويتعلق بالتخلص من النفايات بطريقة سليمة بيئيًا ، ولتجنب الالتباس ، يتم استخدام مصطلح آخر: عوامل الخطر الأساسية (BRFs) (روجيفين 1994).)

            الجدول 2. أنواع الفشل العامة وتعريفاتها

            إخفاقات عامة

            التعريفات

            1. التصميم (DE)

            فشل بسبب التصميم السيئ للمصنع ككل وكذلك للفرد
            عناصر من المعدات

            2. الأجهزة (HW)

            الفشل بسبب سوء الحالة أو عدم توافر المعدات والأدوات

            3. الإجراءات (العلاقات العامة)

            فشل بسبب رداءة إجراءات التشغيل مع
            فيما يتعلق بالمنفعة والتوافر والشمولية

            4. خطأ في الإنفاذ
            الظروف (EC)

            فشل بسبب رداءة نوعية بيئة العمل ، مع
            فيما يتعلق بالظروف التي تزيد من احتمال حدوث أخطاء

            5. التدبير المنزلي (هونج كونج)

            الفشل بسبب سوء التدبير المنزلي

            6. التدريب (TR)

            الفشل بسبب التدريب غير الكافي أو الخبرة غير الكافية

            7. أهداف غير متوافقة (IG)

            الفشل بسبب سوء حالة السلامة والرفاهية الداخلية
            دافع ضد مجموعة متنوعة من الأهداف الأخرى مثل ضغط الوقت
            وميزانية محدودة

            8. الاتصالات (CO)

            الفشل بسبب رداءة الجودة أو عدم وجود خطوط اتصال
            بين مختلف الأقسام أو الإدارات أو الموظفين

            9. المؤسسة (OR)

            فشل بسبب طريقة إدارة المشروع
            ويتم تشغيل الشركة

            10. صيانة
            الإدارة (مم)

            الفشل بسبب رداءة إجراءات الصيانة
            فيما يتعلق بالجودة والمنفعة والتوافر والشمولية

            11. الدفاعات (DF)

            الفشل بسبب رداءة نوعية الحماية ضد الخطورة
            حالات

             

            يسبق صندوق GFT صندوق "صانع القرار" ، حيث يحدد هؤلاء الأشخاص إلى حد كبير مدى جودة إدارة GFT. إن مهمة الإدارة هي التحكم في بيئة العمل من خلال إدارة 11 GFTs ، وبالتالي التحكم بشكل غير مباشر في حدوث الخطأ البشري.

            يمكن أن تساهم كل هذه GFTs في الحوادث بطرق خفية من خلال السماح بتجميع مجموعات غير مرغوب فيها من المواقف والإجراءات معًا ، عن طريق زيادة فرصة قيام أشخاص معينين بارتكاب أعمال دون المستوى والفشل في توفير وسائل مقاطعة تسلسل الحوادث الجاري بالفعل.

            هناك نوعان من GFTs يتطلبان مزيدًا من التوضيح: إدارة الصيانة والدفاعات.

            إدارة الصيانة (مم)

            نظرًا لأن إدارة الصيانة عبارة عن مجموعة من العوامل التي يمكن العثور عليها في GFTs الأخرى ، فهي ليست ، بالمعنى الدقيق للكلمة ، GFT منفصلة: هذا النوع من الإدارة لا يختلف جوهريًا عن وظائف الإدارة الأخرى. يمكن التعامل معها كمسألة منفصلة لأن الصيانة تلعب دورًا مهمًا في العديد من سيناريوهات الحوادث ولأن معظم المؤسسات لديها وظيفة صيانة منفصلة.

            الدفاعات (DF)

            لا تعتبر فئة الدفاعات أيضًا GFT حقيقيًا ، حيث إنها لا تتعلق بعملية التسبب في الحادث نفسها. يرتبط هذا GFT بما يحدث بعد اضطراب تشغيلي. إنه لا يولد حالات نفسية ذهنية أو أفعالًا دون المستوى في حد ذاته. إنه رد فعل يتبع الفشل بسبب عمل واحد أو أكثر من GFTs. في حين أنه من الصحيح بالفعل أن نظام إدارة السلامة يجب أن يركز على الأجزاء التي يمكن التحكم فيها من سلسلة مسببات الحوادث قبل و لا بعد الحادث غير المرغوب فيه ، ومع ذلك يمكن استخدام مفهوم الدفاعات لوصف الفعالية المتصورة لحواجز الأمان بعد حدوث الاضطراب ولإظهار كيف فشلوا في منع وقوع الحادث الفعلي.

            يحتاج المديرون إلى بنية تمكنهم من ربط المشكلات المحددة بالإجراءات الوقائية. لا تزال التدابير المتخذة على مستويات حواجز الأمان أو الإجراءات دون المستوى ضرورية ، على الرغم من أن هذه التدابير لا يمكن أن تكون ناجحة تمامًا. الثقة في حواجز "الخط الأخير" هي الثقة في العوامل التي هي إلى حد كبير خارج سيطرة الإدارة. يجب ألا تحاول الإدارة إدارة مثل هذه الأجهزة الخارجية التي لا يمكن السيطرة عليها ، ولكن بدلاً من ذلك يجب أن تحاول جعل مؤسساتها أكثر أمانًا بطبيعتها على كل المستويات.

            قياس مستوى السيطرة على الخطأ البشري

            إن التأكد من وجود GFTs في المنظمة سيمكن محققي الحوادث من تحديد نقاط الضعف والقوة في المنظمة. بالنظر إلى هذه المعرفة ، يمكن للمرء تحليل الحوادث والتخلص من أسبابها أو تخفيفها وتحديد نقاط الضعف الهيكلية داخل الشركة وإصلاحها قبل أن تساهم في الواقع في وقوع حادث.

            تحقيق الحادث

            تتمثل مهمة محلل الحوادث في تحديد العوامل المساهمة وتصنيفها. يشير عدد المرات التي يتم فيها تحديد عامل مساهم وتصنيفه من حيث GFT إلى مدى وجود هذا GFT. يتم ذلك غالبًا عن طريق قائمة مراجعة أو برنامج تحليل الكمبيوتر.

            من الممكن والمرغوب فيه دمج ملفات تعريف من أنواع مختلفة ولكنها متشابهة من الحوادث. الاستنتاجات المستندة إلى تراكم التحقيقات في الحوادث في وقت قصير نسبيًا هي أكثر موثوقية بكثير من تلك المستمدة من دراسة يعتمد فيها ملف تعريف الحادث على حدث واحد. ويرد مثال على مثل هذا الملف المدمج في الشكل 2 ، والذي يعرض البيانات المتعلقة بأربعة حوادث لنوع واحد من الحوادث.

            الشكل 2. ملف تعريف لنوع حادث

            SAF050F2

            بعض GFTs - التصميم والإجراءات والأهداف غير المتوافقة - تسجل درجات عالية باستمرار في جميع الحوادث الأربعة المحددة. هذا يعني أنه في كل حادث ، تم تحديد العوامل التي كانت مرتبطة بهذه GFTs. فيما يتعلق بملف الحادث 1 ، يمثل التصميم مشكلة. على الرغم من أن التدبير المنزلي يمثل مشكلة كبيرة في الحادث 1 ، إلا أنه يمثل مشكلة بسيطة إذا تم تحليل أكثر من الحادث الأول. يُقترح أن يتم التحقيق في حوالي عشرة أنواع مماثلة من الحوادث ودمجها في ملف تعريف قبل اتخاذ تدابير تصحيحية بعيدة المدى وربما باهظة الثمن. بهذه الطريقة ، يمكن تحديد العوامل المساهمة والتصنيف اللاحق لهذه العوامل بطريقة موثوقة للغاية (Van der Schrier، Groeneweg and van Amerongen 1994).

             

            تحديد GFTs داخل منظمة بشكل استباقي

            من الممكن قياس وجود GFTs بشكل استباقي ، بغض النظر عن وقوع الحوادث أو الحوادث. يتم ذلك من خلال البحث عن مؤشرات وجود هذا GFT. المؤشر المستخدم لهذا الغرض هو الإجابة على سؤال مباشر بنعم أو لا. إذا تمت الإجابة بطريقة غير مرغوب فيها ، فهذا مؤشر على أن شيئًا ما لا يعمل بشكل صحيح. مثال على سؤال المؤشر هو: "في الأشهر الثلاثة الماضية ، هل ذهبت إلى اجتماع تبين أنه تم إلغاؤه؟" إذا أجاب الموظف على السؤال بالإيجاب ، فهذا لا يعني بالضرورة وجود خطر ، ولكنه يدل على وجود نقص في أحد GFTs - التواصل. ومع ذلك ، إذا تمت الإجابة على أسئلة كافية لاختبار GFT معين بطريقة تشير إلى اتجاه غير مرغوب فيه ، فهذه إشارة إلى الإدارة بأنها لا تملك تحكمًا كافيًا في هذا GFT.

            لإنشاء ملف تعريف أمان النظام (SSP) ، يجب الإجابة على 20 سؤالًا لكل من 11 GFTs. يتم تعيين درجة تتراوح من 0 (مستوى منخفض من التحكم) إلى 100 (مستوى عالٍ من التحكم) لكل GFT. يتم احتساب النتيجة بالنسبة لمتوسط ​​الصناعة في منطقة جغرافية معينة. يتم تقديم مثال على إجراء التسجيل هذا في المربع. 

            المؤشرات مستمدة بشكل شبه عشوائي من قاعدة بيانات تحتوي على بضع مئات من الأسئلة. لا توجد قائمتان تحققان لاحقتان لديهما أسئلة مشتركة ، ويتم رسم الأسئلة بطريقة تغطي كل جانب من جوانب GFT. يمكن أن يكون تعطل الأجهزة ، على سبيل المثال ، ناتجًا عن عدم وجود معدات أو خلل في المعدات. يجب تغطية كلا الجانبين في قائمة التحقق. توزيعات الإجابة على جميع الأسئلة معروفة ، وقوائم المراجعة متوازنة لصعوبة متساوية.

            من الممكن مقارنة الدرجات التي تم الحصول عليها بقوائم مراجعة مختلفة ، وكذلك تلك التي تم الحصول عليها للمنظمات أو الإدارات المختلفة أو نفس الوحدات خلال فترة زمنية. تم إجراء اختبارات تحقق مكثفة للتأكد من أن جميع الأسئلة الموجودة في قاعدة البيانات لها صلاحية وأن جميعها تدل على GFT المراد قياسه. تشير الدرجات الأعلى إلى مستوى أعلى من التحكم - أي أنه تم الرد على المزيد من الأسئلة بالطريقة "المرغوبة". تشير الدرجة 70 إلى أن هذه المنظمة مصنفة ضمن أفضل 30 درجة (أي 100 ناقص 70) من المنظمات المماثلة في هذا النوع من الصناعة. على الرغم من أن النتيجة 100 لا تعني بالضرورة أن هذه المنظمة لديها سيطرة كاملة على GFT ، فهذا يعني أنه فيما يتعلق بهذا GFT ، فإن المنظمة هي الأفضل في الصناعة.

            يظهر مثال على SSP في الشكل 3. المجالات الضعيفة للمؤسسة 1 ، كما يتضح من الأشرطة في الرسم البياني ، هي الإجراءات والأهداف غير المتوافقة وشروط إنفاذ الخطأ ، لأنها تسجل أقل من متوسط ​​الصناعة كما هو موضح في الظلام منطقة رمادية. تعتبر النتائج على التدبير المنزلي والأجهزة والدفاعات جيدة جدًا في المنظمة 1. يبدو أن هذه المنظمة المجهزة جيدًا والمرتبة مع جميع أجهزة السلامة في مكانها مكان آمن للعمل. المنظمة 2 تحرز بالضبط متوسط ​​الصناعة. لا توجد عيوب كبيرة ، وعلى الرغم من أن الدرجات على الأجهزة والتدبير المنزلي والدفاعات أقل ، فإن هذه الشركة تدير (في المتوسط) مكون الخطأ البشري في الحوادث بشكل أفضل من المنظمة 1. وفقًا لنموذج سبب الحوادث ، فإن المنظمة 2 أكثر أمانًا من المنظمة 1 ، على الرغم من أن هذا لن يكون واضحًا بالضرورة في مقارنة المنظمات في عمليات التدقيق "التقليدية".

            الشكل 3. مثال على ملف تعريف أمان النظام

            SAF050F3

            إذا كان على هذه المنظمات أن تقرر مكان تخصيص مواردها المحدودة ، فستكون الأولوية للمناطق الأربعة التي تقل فيها فرص العمل العام عن المتوسط. ومع ذلك ، لا يمكن للمرء أن يستنتج أنه نظرًا لأن درجات GFT الأخرى مواتية للغاية ، فقد يتم سحب الموارد بأمان من صيانتها ، نظرًا لأن هذه الموارد هي على الأرجح ما جعلها على مستوى عالٍ في المقام الأول.

             

             

             

             

             

             

             

             

            استنتاجات

            تطرقت هذه المقالة إلى موضوع الخطأ البشري والوقاية من الحوادث. أسفرت النظرة العامة عن الأدبيات المتعلقة بالتحكم في مكون الخطأ البشري في الحوادث عن مجموعة من ست طرق يمكن من خلالها محاولة التأثير على السلوك. واحد فقط ، إعادة هيكلة البيئة أو تعديل السلوك من أجل تقليل عدد المواقف التي يكون فيها الناس عرضة لارتكاب خطأ ، له تأثير إيجابي إلى حد معقول في منظمة صناعية متطورة حيث تم بالفعل إجراء العديد من المحاولات الأخرى. سوف يتطلب الأمر شجاعة من جانب الإدارة لإدراك وجود هذه المواقف المعاكسة وتعبئة الموارد اللازمة لإحداث تغيير في الشركة. لا تمثل الخيارات الخمسة الأخرى بدائل مفيدة ، حيث سيكون لها تأثير ضئيل أو بلا تأثير وستكون مكلفة للغاية.

            "التحكم في ما يمكن التحكم فيه" هو المبدأ الأساسي الذي يدعم النهج المقدم في هذه المقالة. يجب اكتشاف GFTs ومهاجمتها والقضاء عليها. 11 GFTs هي آليات أثبتت أنها جزء من عملية التسبب في الحوادث. تهدف عشرة منها إلى منع الاضطرابات التشغيلية وواحدة (دفاعات) تهدف إلى منع تحول الاضطراب التشغيلي إلى حادث. القضاء على تأثير GFTs له تأثير مباشر على الحد من الأسباب المساهمة في الحوادث. تهدف الأسئلة الموجودة في قوائم المراجعة إلى قياس "الحالة الصحية" لـ GFT معين ، من وجهة نظر عامة وسلامة. يُنظر إلى السلامة على أنها جزء لا يتجزأ من العمليات العادية: القيام بالمهمة بالطريقة التي ينبغي القيام بها. هذا الرأي يتوافق مع مناهج الإدارة الحديثة "الموجهة نحو الجودة". إن توافر السياسات والإجراءات وأدوات الإدارة ليس الشغل الشاغل لإدارة السلامة: فالسؤال هو بالأحرى ما إذا كانت هذه الأساليب مستخدمة بالفعل ومفهومة والالتزام بها.

            يركز النهج الموصوف في هذه المقالة على العوامل النظامية والطريقة التي يمكن بها ترجمة قرارات الإدارة إلى ظروف غير آمنة في مكان العمل ، على عكس الاعتقاد التقليدي بضرورة توجيه الانتباه نحو العمال الأفراد الذين يؤدون أعمالًا غير آمنة ، ومواقفهم ، دوافع وتصورات المخاطر.


            إشارة إلى مستوى سيطرة مؤسستك على "اتصالات" GFT

            في هذا المربع يتم عرض قائمة من 20 سؤالا. تمت الإجابة على الأسئلة الواردة في هذه القائمة من قبل موظفين في أكثر من 250 منظمة في أوروبا الغربية. كانت هذه المنظمات تعمل في مجالات مختلفة ، من شركات الكيماويات إلى المصافي وشركات البناء. عادةً ما تكون هذه الأسئلة مخصصة لكل فرع. تعمل هذه القائمة كمثال فقط لإظهار كيفية عمل الأداة مع أحد GFTs. تم اختيار تلك الأسئلة التي ثبت أنها "عامة" لدرجة أنها قابلة للتطبيق في 80٪ على الأقل من الصناعات.

            في "الحياة الواقعية" لن يضطر الموظفون فقط للإجابة على الأسئلة (دون الكشف عن هويتهم) ، بل سيتعين عليهم أيضًا تحفيز إجاباتهم. لا يكفي الإجابة بـ "نعم" على المؤشر ، على سبيل المثال "هل كان عليك العمل في الأسابيع الأربعة الماضية بإجراء قديم؟" سيتعين على الموظف الإشارة إلى الإجراء الذي تم تنفيذه وتحت أي شروط يجب تطبيقه. يخدم هذا الدافع هدفين: فهو يزيد من موثوقية الإجابات ويزود الإدارة بالمعلومات التي يمكنها التصرف بناءً عليها.

            الحذر ضروري أيضًا عند تفسير الدرجة المئوية: في قياس حقيقي ، ستتم مطابقة كل منظمة مع عينة تمثيلية للمنظمات ذات الصلة بالفروع لكل من 11 GFTs. توزيع النسب المئوية من مايو 1995 ، وهذا التوزيع يتغير قليلاً بمرور الوقت.

            كيفية قياس "مستوى السيطرة"

            أجب على جميع المؤشرات العشرين مع وضع موقفك في الاعتبار واحذر من الحدود الزمنية في الأسئلة. قد لا تنطبق بعض الأسئلة على حالتك ؛ أجبهم بـ "نا". قد يكون من المستحيل بالنسبة لك الإجابة على بعض الأسئلة ؛ أجبهم بعلامة استفهام "؟".

            بعد إجابتك على جميع الأسئلة ، قارن إجاباتك بالإجابات المرجعية. تحصل على نقطة لكل سؤال تمت الإجابة عليه "بشكل صحيح".

            اجمع عدد النقاط معًا. احسب النسبة المئوية للأسئلة التي تمت الإجابة عليها بشكل صحيح عن طريق قسمة عدد النقاط على عدد الأسئلة التي أجبت عليها إما بـ "نعم" أو "لا". "نا" و "؟" الإجابات لا تؤخذ في الاعتبار. النتيجة هي نسبة مئوية بين 0 و 100.

            يمكن جعل القياس أكثر موثوقية من خلال جعل المزيد من الأشخاص يجيبون على الأسئلة ومن خلال حساب متوسط ​​درجاتهم على المستويات أو الوظائف في المنظمة أو الأقسام المماثلة.

            عشرون سؤالاً حول "الاتصالات" الخاصة بـ GFT

            الإجابات المحتملة على الأسئلة: Y = نعم ؛ N = لا ؛ غ = لا ينطبق ؛ ؟ = لا أعرف.

              1. في الأسابيع الأربعة الماضية ، هل زودك دليل الهاتف بمعلومات غير صحيحة أو غير كافية؟
              2. في الأسبوعين الماضيين ، هل تم قطع محادثتك الهاتفية بسبب خلل في نظام الهاتف؟
              3. هل تلقيت بريدًا في الأسبوع الماضي لا يتعلق بك؟
              4. هل كان هناك تدقيق داخلي أو خارجي في الأشهر التسعة الماضية من السجل الورقي لمكتبك؟
              5. هل تم تصنيف أكثر من 20٪ من المعلومات التي تلقيتها في الأسابيع الأربعة الماضية على أنها "عاجلة"؟
              6. هل كان عليك العمل في الأسابيع الأربعة الماضية بإجراء كان من الصعب قراءته (على سبيل المثال ، الصياغة أو مشاكل اللغة)؟
              7. هل ذهبت إلى اجتماع في الأسابيع الأربعة الماضية واتضح أنه لم يتم عقده على الإطلاق؟
              8. هل كان هناك يوم في الأسابيع الأربعة الماضية عقدت فيه خمسة اجتماعات أو أكثر؟
              9. هل يوجد "صندوق اقتراحات" في مؤسستك؟
              10. هل طُلب منك مناقشة مسألة ما في الأشهر الثلاثة الماضية والتي تبين لاحقًا أنه تم البت فيها بالفعل؟
              11. هل قمت بإرسال أي معلومات في الأسابيع الأربعة الماضية ولم يتم تلقيها مطلقًا؟
              12. هل تلقيت معلومات في الأشهر الستة الماضية حول التغييرات في السياسات أو الإجراءات بعد أكثر من شهر من وضعها موضع التنفيذ؟
              13. هل تم إرسال محاضر اجتماعات السلامة الثلاثة الأخيرة إلى إدارتك؟
              14. هل بقيت إدارة "المكتب" 4 ساعات على الأقل في الموقع عند إجراء آخر زيارة للموقع؟
              15. هل كان عليك العمل في الأسابيع الأربعة الماضية بإجراءات ذات معلومات متضاربة؟
              16. هل تلقيت تعليقات في غضون 3 أيام على طلبات الحصول على معلومات في الأسابيع الأربعة الماضية؟
              17. هل يتحدث الأشخاص في مؤسستك لغات أو لهجات مختلفة (لغة أم مختلفة)؟
              18. هل كان أكثر من 80٪ من التعليقات التي تلقيتها (أو قدمتها) من الإدارة في الأشهر الستة الماضية "ذات طبيعة سلبية"؟
              19. هل توجد أجزاء من الموقع / مكان العمل يصعب فيها فهم بعضها البعض بسبب مستويات الضوضاء الشديدة؟
              20. في الأسابيع الأربعة الماضية ، هل تم تسليم أدوات و / أو معدات لم يتم طلبها؟

                       

                      الإجابات المرجعية:

                      1 = ن ؛ 2 = N ؛ 3 = N ؛ 4 = ص ؛ 5 = ن ؛ 6 = N ؛ 7 = ن ؛ 8 = ن ؛ 9 = ن ؛ 10 = ن ؛ 11 = ن ؛ 12 = ن ؛ 13 = ص ؛ 14 = ن ؛ 15 = ن ؛ 16 = ص ؛ 17 = ن ؛ 18 = ن ؛ 19 = ص ؛ 20 = ن.

                      تسجيل GFT "الاتصالات"

                      الدرجة المئوية = (a/b) × 100

                      أين a = لا. من الأسئلة تمت الإجابة عليها بشكل صحيح

                      أين b = لا. من الأسئلة التي تمت الإجابة عليها بـ "Y" أو "N".

                      درجاتك ٪

                      المئوي

                      %

                      متساوي أو أفضل

                      0-10

                      0-1

                      100

                      99

                      11-20

                      2-6

                      98

                      94

                      21-30

                      7-14

                      93

                      86

                      31-40

                      15-22

                      85

                      78

                      41-50

                      23-50

                      79

                      50

                      51-60

                      51-69

                      49

                      31

                      61-70

                      70-85

                      30

                      15

                      71-80

                      86-97

                      14

                      3

                      81-90

                      98-99

                      2

                      1

                      91-100

                      99-100

                       

                       

                      الرجوع

                      الجمعة، أبريل 01 2011 00: 48

                      مخاطر الأجهزة

                      تتناول هذه المقالة مخاطر "الماكينة" ، تلك الخاصة بالتوابع والأجهزة المستخدمة في العمليات الصناعية المرتبطة بأوعية الضغط ومعدات المعالجة والآلات القوية والعمليات الأخرى التي تنطوي على مخاطر جوهرية. لا تتناول هذه المقالة مخاطر العمال ، والتي تنطوي على أفعال وسلوك الأفراد ، مثل الانزلاق على أسطح العمل ، والسقوط من الارتفاعات ومخاطر استخدام الأدوات العادية. تركز هذه المقالة على مخاطر الآلات ، والتي تعتبر من سمات بيئة العمل الصناعية. نظرًا لأن هذه المخاطر تهدد أي شخص موجود وقد تشكل تهديدًا للجيران والبيئة الخارجية ، فإن طرق التحليل ووسائل الوقاية والسيطرة تشبه الأساليب المستخدمة للتعامل مع المخاطر التي تتعرض لها البيئة من الأنشطة الصناعية.

                      مخاطر الآلة

                      الأجهزة عالية الجودة موثوقة للغاية ، ومعظم الأعطال ناتجة عن تأثيرات ثانوية مثل الحريق والتآكل وسوء الاستخدام وما إلى ذلك. ومع ذلك ، قد يتم تمييز الأجهزة في حوادث معينة ، نظرًا لأن مكون الأجهزة الفاشل غالبًا ما يكون الرابط الأكثر وضوحًا أو وضوحًا في سلسلة الأحداث. على الرغم من أن المصطلح خردوات يستخدم بمعنى واسع ، تم أخذ أمثلة توضيحية لأعطال الأجهزة و "محيطها" المباشر في التسبب في الحوادث من أماكن العمل الصناعية. يتضمن المرشحون النموذجيون للتحقيق في مخاطر "الماكينة" على سبيل المثال لا الحصر ما يلي:

                      • أوعية وأنابيب الضغط
                      • المحركات والمحركات والتوربينات والآلات الدوارة الأخرى
                      • المفاعلات الكيميائية والنووية
                      • السقالات والجسور وما إلى ذلك.
                      • الليزر ومشعات الطاقة الأخرى
                      • آلات القطع والحفر ، إلخ.
                      • معدات لحام.

                       

                      آثار الطاقة

                      يمكن أن تشمل مخاطر الأجهزة الاستخدام الخاطئ أو أخطاء البناء أو الحمل الزائد المتكرر ، وبالتالي يمكن أن يتبع تحليلها وتخفيفها أو منعها اتجاهات مختلفة نوعًا ما. ومع ذلك ، غالبًا ما توجد أشكال الطاقة الفيزيائية والكيميائية التي يصعب التحكم فيها بواسطة الإنسان في قلب مخاطر الأجهزة. لذلك ، تتمثل إحدى الطرق العامة جدًا لتحديد مخاطر الأجهزة في البحث عن الطاقات التي يتم التحكم فيها عادةً بالقطعة الفعلية من المعدات أو الآلات ، مثل وعاء الضغط الذي يحتوي على الأمونيا أو الكلور. تستخدم الطرق الأخرى الغرض أو الوظيفة المقصودة للأجهزة الفعلية كنقطة بداية ثم تبحث عن التأثيرات المحتملة للأعطال والفشل. على سبيل المثال ، سيؤدي فشل الجسر في أداء وظيفته الأساسية إلى تعريض الأشخاص على الجسر لخطر السقوط ؛ الآثار الأخرى لانهيار الجسر ستكون الآثار الثانوية للعناصر المتساقطة ، سواء الأجزاء الهيكلية للجسر أو الأشياء الموجودة على الجسر. علاوة على ذلك ، قد تكون هناك تأثيرات مشتقة تتعلق بالوظائف في أجزاء أخرى من النظام والتي كانت تعتمد على أداء الجسر لوظيفته بشكل صحيح ، مثل توقف حركة مرور المركبات للاستجابة لحالات الطوارئ في حادث آخر.

                      إلى جانب مفهومي "الطاقة الخاضعة للرقابة" و "الوظيفة المقصودة" ، يجب معالجة المواد الخطرة من خلال طرح أسئلة مثل ، "كيف يمكن إطلاق العامل X من الأوعية أو الخزانات أو أنظمة الأنابيب وكيف يمكن إنتاج العامل Y؟" (قد يكون أحدهما أو كليهما خطيرًا). قد يكون العامل X عبارة عن غاز مضغوط أو مذيب ، وقد يكون العامل Y عبارة عن ديوكسين شديد السمية ويفضل تكوينه بواسطة درجات الحرارة "المناسبة" في بعض العمليات الكيميائية ، أو يمكن إنتاجه عن طريق الأكسدة السريعة ، نتيجة للحريق . ومع ذلك ، فإن المخاطر المحتملة تزيد كثيرًا عن مجرد مخاطر المواد الخطرة. قد توجد ظروف أو تأثيرات تسمح بوجود عنصر معين من الأجهزة لتؤدي إلى عواقب ضارة على البشر.

                      بيئة العمل الصناعي

                      تتضمن مخاطر الماكينة أيضًا عوامل الحمل أو الإجهاد التي قد تكون خطيرة على المدى الطويل ، مثل ما يلي:

                      • درجات حرارة العمل القصوى
                      • شدة عالية من الضوء والضوضاء أو غيرها من المحفزات
                      • جودة هواء رديئة
                      • متطلبات العمل الشديدة أو أعباء العمل.

                       

                      يمكن التعرف على هذه المخاطر واتخاذ الاحتياطات لأن الظروف الخطرة موجودة بالفعل. فهي لا تعتمد على بعض التغييرات الهيكلية في الأجهزة لتحدث وتؤدي إلى نتيجة ضارة ، أو على بعض الأحداث الخاصة لإحداث ضرر أو إصابة. للمخاطر طويلة الأجل أيضًا مصادر محددة في بيئة العمل ، ولكن يجب تحديدها وتقييمها من خلال مراقبة العمال والوظائف ، بدلاً من مجرد تحليل إنشاء الأجهزة والوظائف.

                      مخاطر الأجهزة أو الآلات الخطيرة عادة ما تكون استثنائية ونادرًا ما توجد في بيئة عمل سليمة ، ولكن لا يمكن تجنبها تمامًا. عدة أنواع من الطاقة غير المنضبطة ، مثل عوامل الخطر التالية ، يمكن أن تكون النتيجة المباشرة لخلل في الأجهزة:

                      • الانبعاث الضار للغازات أو السوائل أو الأتربة أو المواد الأخرى الخطرة
                      • حريق وانفجار
                      • الفولتية العالية
                      • الأجسام المتساقطة والصواريخ وما إلى ذلك.
                      • المجالات الكهربائية والمغناطيسية
                      • قطع ، محاصرة ، إلخ.
                      • إزاحة الأكسجين
                      • الإشعاع النووي والأشعة السينية وضوء الليزر
                      • الفيضانات أو الغرق
                      • نفثات من السائل الساخن أو البخار.

                       

                      وكلاء المخاطر

                      الأجسام المتحركة. غالبًا ما تكون الأجسام المتساقطة والمتطايرة وتدفقات السوائل ونفاثات السائل أو البخار ، كما هو مذكور ، هي النتائج الخارجية الأولى لفشل الأجهزة أو المعدات ، وهي مسؤولة عن نسبة كبيرة من الحوادث.

                      المواد الكيميائية. تساهم المخاطر الكيميائية أيضًا في حوادث العمال وتؤثر أيضًا على البيئة والجمهور. تضمنت حوادث سيفيسو وبوبال إطلاق مواد كيميائية أثرت على العديد من أفراد الجمهور ، كما أن العديد من الحرائق الصناعية والانفجارات تطلق مواد كيميائية وأبخرة في الغلاف الجوي. حوادث المرور التي تنطوي على شاحنات توصيل البنزين أو المواد الكيميائية أو غيرها من وسائل نقل البضائع الخطرة ، توحد اثنين من عوامل الخطر - الأجسام المتحركة والمواد الكيميائية.

                      الطاقة الكهرومغناطيسية. المجالات الكهربائية والمغناطيسية والأشعة السينية وأشعة جاما كلها مظاهر للكهرومغناطيسية ، ولكن غالبًا ما يتم التعامل معها بشكل منفصل حيث يتم مواجهتها في ظل ظروف مختلفة نوعًا ما. ومع ذلك ، فإن مخاطر الكهرومغناطيسية لها بعض السمات العامة: تخترق الحقول والإشعاع أجسام الإنسان بدلاً من مجرد الاتصال في منطقة التطبيق ، ولا يمكن استشعارها مباشرة ، على الرغم من أن الشدة الكبيرة جدًا تسبب تسخين أجزاء الجسم المصابة. يتم إنشاء المجالات المغناطيسية من خلال تدفق التيار الكهربائي ، وتوجد مجالات مغناطيسية شديدة بالقرب من المحركات الكهربائية الكبيرة ، ومعدات اللحام بالقوس الكهربائي ، وأجهزة التحليل الكهربائي ، والأعمال المعدنية وما إلى ذلك. ترافق المجالات الكهربائية التوتر الكهربائي ، وحتى الفولتية العادية من 200 إلى 300 فولت تتسبب في تراكم الأوساخ على مدى عدة سنوات ، وهي العلامة المرئية لوجود المجال ، وهو تأثير معروف أيضًا فيما يتعلق بالخطوط الكهربائية عالية التوتر ، وأنابيب الصورة التلفزيونية وشاشات الكمبيوتر وما إلى ذلك.

                      توجد المجالات الكهرومغناطيسية في الغالب بالقرب من مصادرها ، ولكنها كهرومغناطيسية إشعاع مسافر لمسافات طويلة ، كما تجسد موجات الراديو والرادار. يتشتت الإشعاع الكهرومغناطيسي وينعكس ويثبط أثناء مروره عبر الفضاء ويلتقي بالأشياء المتداخلة والأسطح والمواد والأجواء المختلفة وما شابه ذلك ؛ لذلك يتم تقليل شدته بعدة طرق.

                      الطابع العام لمصادر الخطر الكهرومغناطيسية (EM) هي:

                      • هناك حاجة إلى أدوات للكشف عن وجود مجالات كهرومغناطيسية أو إشعاع كهرومغناطيسي.
                      • لا تترك EM آثاراً أولية على شكل "تلوث".
                      • عادة ما تكون الآثار الخطيرة متأخرة أو طويلة الأمد ، لكن الحروق الفورية تحدث في الحالات الشديدة.
                      • الأشعة السينية وأشعة جاما تضعف ، ولكن لا تتوقف ، بالرصاص والعناصر الثقيلة الأخرى.
                      • يتم إيقاف المجالات المغناطيسية والأشعة السينية على الفور عند إلغاء تنشيط المصدر أو إيقاف تشغيل الجهاز.
                      • يمكن للمجالات الكهربائية البقاء على قيد الحياة لفترات طويلة بعد إيقاف تشغيل أنظمة التوليد.
                      • تأتي أشعة جاما من العمليات النووية ، ولا يمكن إيقاف تشغيل مصادر الإشعاع هذه كما تفعل العديد من مصادر EM.

                       

                      الاشعاع النووي. تعتبر الأخطار المرتبطة بالإشعاع النووي مصدر قلق خاص للعاملين في محطات الطاقة النووية وفي المصانع التي تعمل بالمواد النووية مثل تصنيع الوقود وإعادة معالجة المواد المشعة ونقلها وتخزينها. تستخدم مصادر الإشعاع النووي أيضًا في الطب وبعض الصناعات للقياس والتحكم. أحد الاستخدامات الأكثر شيوعًا هو أجهزة إنذار الحريق / أجهزة الكشف عن الدخان ، والتي تستخدم باعث جسيمات ألفا مثل الأميريسيوم لمراقبة الغلاف الجوي.

                      تتركز المخاطر النووية بشكل أساسي حول خمسة عوامل:

                      • أشعة غاما
                      • النيوترونات
                      • جسيمات بيتا (إلكترونات)
                      • جسيمات ألفا (نوى الهيليوم)
                      • تلوث اشعاعى.

                       

                      تنشأ المخاطر من المشعة عمليات الانشطار النووي وتحلل المواد المشعة. ينبعث هذا النوع من الإشعاع من عمليات المفاعل ، ووقود المفاعل ، ومواد وسيط المفاعل ، ومن نواتج الانشطار الغازية التي يمكن تطويرها ، ومن بعض مواد البناء التي يتم تنشيطها بالتعرض للانبعاثات المشعة الناشئة عن تشغيل المفاعل.

                      عوامل الخطر الأخرى. تشمل الفئات الأخرى من عوامل الخطر التي تطلق الطاقة أو تنبعث منها ما يلي:

                      • إشعاع الأشعة فوق البنفسجية وضوء الليزر
                      • الصوتي
                      • صوت عالي الشدة
                      • اهتزاز.

                       

                      التسبب في مخاطر الأجهزة

                      يبلغ قطر كلاً من مفاجئ و تدريجي يمكن أن تحدث التحولات من الحالة الخاضعة للرقابة - أو "الآمنة" إلى حالة ذات خطر متزايد من خلال الظروف التالية ، والتي يمكن التحكم فيها من خلال الوسائل التنظيمية المناسبة مثل تجربة المستخدم والتعليم والمهارات والمراقبة واختبار المعدات:

                      • البلى والأحمال الزائدة
                      • تأثير خارجي (حريق أو تأثير)
                      • الشيخوخة والفشل
                      • الإمداد الخاطئ (الطاقة والمواد الخام)
                      • عدم كفاية الصيانة والإصلاح
                      • خطأ في التحكم أو العملية
                      • سوء الاستخدام أو التطبيق الخاطئ
                      • انهيار الأجهزة
                      • عطل الحاجز.

                       

                      نظرًا لأن العمليات المناسبة لا يمكن أن تعوض بشكل موثوق عن التصميم والتركيب غير المناسبين ، فمن المهم مراعاة العملية بأكملها ، بدءًا من الاختيار والتصميم وحتى التثبيت والاستخدام والصيانة والاختبار ، من أجل تقييم الحالة الفعلية وظروف عنصر الجهاز.

                      حالة الخطر: خزان الغاز المضغوط

                      يمكن احتواء الغاز في أوعية مناسبة للتخزين أو النقل ، مثل أسطوانات الغاز والأكسجين التي يستخدمها عمال اللحام. في كثير من الأحيان ، يتم التعامل مع الغاز تحت ضغط مرتفع ، مما يوفر زيادة كبيرة في سعة التخزين ، ولكن مع ارتفاع مخاطر الحوادث. تتمثل الظاهرة العرضية الرئيسية في تخزين الغاز المضغوط في إحداث ثقب مفاجئ في الخزان ، مع النتائج التالية:

                      • تتوقف وظيفة الحبس للخزان
                      • يحصل الغاز المحصور على وصول فوري إلى الغلاف الجوي المحيط.

                       

                      يعتمد تطور مثل هذا الحادث على هذه العوامل:

                      • نوع وكمية الغاز في الخزان
                      • حالة الفتحة فيما يتعلق بمحتويات الخزان
                      • الحجم الأولي ومعدل النمو اللاحق للفتحة
                      • درجة حرارة وضغط الغاز والمعدات
                      • الظروف في البيئة المباشرة (مصادر الاشتعال ، الناس ، إلخ).

                       

                      يمكن إطلاق محتويات الخزان على الفور تقريبًا أو على مدار فترة زمنية ، وينتج عن ذلك سيناريوهات مختلفة ، من انفجار الغاز الحر من الخزان الممزق ، إلى الإطلاق المعتدل والبطيء نوعًا ما من الثقوب الصغيرة.

                      سلوك الغازات المختلفة في حالة التسرب

                      عند تطوير نماذج حساب التحرير ، من المهم تحديد الشروط التالية التي تؤثر على السلوك المحتمل للنظام:

                      • المرحلة الغازية خلف الحفرة (غازية أم سائلة؟)
                      • ظروف درجة الحرارة والرياح
                      • احتمال دخول مواد أخرى إلى النظام أو احتمال وجودها في محيطه
                      • الحواجز والعقبات الأخرى.

                       

                      من الصعب إجراء الحسابات الدقيقة المتعلقة بعملية الإطلاق حيث يتسرب الغاز المسال من الحفرة على شكل نفاثة ثم يتبخر (أو بدلاً من ذلك ، يصبح أولاً ضبابًا من القطرات). يعد تحديد التشتت اللاحق للسحب الناتجة مشكلة صعبة أيضًا. يجب مراعاة حركات وتشتت انبعاث الغازات ، سواء كانت تشكل غيومًا مرئية أو غير مرئية ، وما إذا كان الغاز يرتفع أو يظل عند مستوى سطح الأرض.

                      في حين أن الهيدروجين غاز خفيف مقارنة بأي غلاف جوي ، فإن غاز الأمونيا (NH3، بوزن جزيئي 17.0) في جو عادي يشبه الهواء والأكسجين والنيتروجين عند نفس درجة الحرارة والضغط. الكلور (Cl2، بوزن جزيئي 70.9) وبيوتان (C4H10، مول. wt.58) أمثلة للمواد الكيميائية التي تكون أطوارها الغازية أكثر كثافة من الهواء ، حتى في درجة الحرارة المحيطة. الأسيتيلين (سي2H2، مول. بالوزن. 26.0) بكثافة تبلغ حوالي 0.90 جم / لتر ، تقترب من كثافة الهواء (1.0 جم / لتر) ، مما يعني أنه في بيئة العمل ، لن يكون لغاز اللحام المتسرب ميل واضح للطفو لأعلى أو للغرق لأسفل ؛ لذلك يمكن أن تختلط بسهولة مع الغلاف الجوي.

                      لكن الأمونيا التي تنطلق من وعاء ضغط كسائل سوف تبرد في البداية نتيجة لتبخرها ، وقد تهرب بعد ذلك عبر عدة خطوات:

                      • تنبعث الأمونيا السائلة المضغوطة من الفتحة الموجودة في الخزان على شكل نفاثة أو سحابة.
                      • يمكن تكوين بحار الأمونيا السائلة على أقرب الأسطح.
                      • تتبخر الأمونيا ، وبالتالي تبرد نفسها والبيئة القريبة.
                      • يتبادل غاز الأمونيا الحرارة تدريجياً مع المناطق المحيطة ويتوازن مع درجات الحرارة المحيطة.

                       

                      حتى سحابة من الغاز الخفيف قد لا ترتفع على الفور من انبعاث غاز سائل ؛ قد يشكل في البداية ضبابًا - سحابة من القطرات - ويبقى بالقرب من الأرض. تعتمد حركة سحابة الغاز والخلط / التخفيف التدريجي مع الغلاف الجوي المحيط على معايير الطقس والبيئة المحيطة - المنطقة المغلقة والمنطقة المفتوحة والمنازل وحركة المرور ووجود الجمهور والعمال وما إلى ذلك.

                      فشل الخزان

                      قد تشتمل عواقب انهيار الخزان على نشوب حريق وانفجار واختناق وتسمم واختناق ، كما تظهر الخبرة في أنظمة معالجة الغاز وإنتاج الغاز (البروبان ، والميثان ، والنيتروجين ، والهيدروجين ، وما إلى ذلك) ، مع خزانات الأمونيا أو الكلور ، ولحام الغاز ( باستخدام الأسيتيلين والأكسجين). إن ما يبدأ فعليًا في تكوين ثقب في الخزان له تأثير قوي على "سلوك" الحفرة - والذي بدوره يؤثر على تدفق الغاز إلى الخارج - وهو أمر حاسم لفعالية جهود الوقاية. تم تصميم وبناء وعاء الضغط لتحمل ظروف استخدام معينة وتأثيرات بيئية ، ولمناولة غاز معين ، أو ربما اختيار الغازات. تعتمد القدرات الفعلية للخزان على شكله ، والمواد ، واللحام ، والحماية ، والاستخدام ، والمناخ ؛ لذلك ، فإن تقييم مدى ملاءمتها كحاوية للغاز الخطير يجب أن يأخذ في الاعتبار مواصفات المصمم وتاريخ الخزان وعمليات التفتيش والاختبارات. تشمل المجالات الحرجة طبقات اللحام المستخدمة في معظم أوعية الضغط ؛ النقاط التي يتم فيها توصيل الملحقات مثل المداخل والمنافذ والدعامات والأدوات بالسفينة ؛ النهايات المسطحة للخزانات الأسطوانية مثل خزانات السكك الحديدية ؛ والجوانب الأخرى لأشكال هندسية أقل مثالية.

                      يتم فحص طبقات اللحام بصريًا ، عن طريق الأشعة السينية أو عن طريق الاختبار المدمر للعينات ، حيث قد تكشف عن عيوب محلية ، على سبيل المثال ، في شكل انخفاض القوة التي قد تعرض القوة الكلية للوعاء للخطر ، أو حتى تكون نقطة انطلاق للخزان الحاد بالفشل.

                      تتأثر قوة الخزان بتاريخ استخدام الخزان - أولاً وقبل كل شيء من خلال عمليات التآكل العادية والخدوش وهجمات التآكل النموذجية للصناعة والتطبيق المعينين. تشمل المعلمات التاريخية الأخرى ذات الأهمية الخاصة ما يلي:

                      • الضغط الزائد العرضي
                      • تسخين أو تبريد شديد (داخلي أو خارجي)
                      • التأثيرات الميكانيكية
                      • الاهتزازات والضغط
                      • المواد المخزنة في الخزان أو التي مرت عبره
                      • المواد المستخدمة أثناء التنظيف والصيانة والإصلاح.

                       

                      يمكن أن تتعرض مواد البناء - صفيحة فولاذية ولوحة ألمنيوم وخرسانة للتطبيقات غير المضغوطة وما إلى ذلك - للتدهور من هذه التأثيرات بطرق لا يمكن دائمًا التحقق منها دون التحميل الزائد أو تدمير المعدات أثناء الاختبار.

                      حالة الحادث: Flixborough

                      إن انفجار سحابة كبيرة من الهكسان الحلقي في Flixborough (المملكة المتحدة) في عام 1974 ، والذي أودى بحياة 28 شخصًا وتسبب في أضرار جسيمة للنبات ، يعد بمثابة حالة مفيدة للغاية. كان الحدث المحفز هو انهيار أنبوب مؤقت يعمل كبديل في وحدة مفاعل. نتج الحادث عن تعطل قطعة من الأجهزة ، ولكن بعد إجراء تحقيق دقيق ، تبين أن الانهيار جاء نتيجة الحمل الزائد ، وأن البناء المؤقت لم يكن في الواقع مناسبًا للاستخدام المقصود. بعد شهرين من الخدمة ، تعرض الأنبوب لقوى الانحناء بسبب ارتفاع طفيف في الضغط بمقدار 10 بار (106 Pa) محتوى الهكسان الحلقي عند حوالي 150 درجة مئوية. تحطم المنفاخان الموجودان بين الأنبوب والمفاعلات القريبة ، وتم إطلاق 30 إلى 50 طناً من الهكسان الحلقي وسرعان ما اشتعلت ، ربما بفعل فرن على مسافة من التسرب. (انظر الشكل 1.) تم العثور على سرد سهل القراءة للقضية في Kletz (1988).

                      الشكل 1. اتصال مؤقت بين الخزانات في Flixborough

                      SAF030F1

                      تحليل خطير

                      يشار إلى الطرق التي تم تطويرها للعثور على المخاطر التي قد تكون ذات صلة بقطعة من المعدات أو لعملية كيميائية أو عملية معينة باسم "تحليل المخاطر". تطرح هذه الأساليب أسئلة مثل: "ما الخطأ المحتمل؟" "هل يمكن أن تكون جادة؟" وما الذي يمكن عمله حيال ذلك؟" غالبًا ما يتم الجمع بين الطرق المختلفة لإجراء التحليلات لتحقيق تغطية معقولة ، ولكن لا يمكن لمثل هذه المجموعة أن تفعل أكثر من توجيه أو مساعدة فريق ذكي من المحللين في قراراتهم. الصعوبات الرئيسية في تحليل المخاطر هي كما يلي:

                      • توافر البيانات ذات الصلة
                      • حدود النماذج والحسابات
                      • مواد وإنشاءات وعمليات جديدة وغير مألوفة
                      • تعقيد النظام
                      • قيود على الخيال البشري
                      • قيود على الاختبارات العملية.

                       

                      لإنتاج تقييمات مخاطر قابلة للاستخدام في ظل هذه الظروف ، من المهم التحديد الصارم لنطاق ومستوى "الطموح" المناسب للتحليل المطروح ؛ على سبيل المثال ، من الواضح أن المرء لا يحتاج إلى نفس النوع من المعلومات لأغراض التأمين كما هو الحال في أغراض التصميم ، أو لتخطيط مخططات الحماية وبناء ترتيبات الطوارئ. بشكل عام ، يجب ملء صورة المخاطر عن طريق المزج بين التقنيات التجريبية (أي الإحصائيات) مع التفكير الاستنتاجي والخيال الإبداعي.

                      يمكن أن تكون أدوات تقييم المخاطر المختلفة - حتى برامج الكمبيوتر لتحليل المخاطر - مفيدة للغاية. تعد دراسة المخاطر وقابلية التشغيل (HAZOP) وتحليل نمط الفشل والتأثير (FMEA) طرقًا شائعة الاستخدام للتحقيق في المخاطر ، خاصة في الصناعة الكيميائية. نقطة الانطلاق لطريقة HAZOP هي تتبع سيناريوهات المخاطر المحتملة بناءً على مجموعة من الكلمات الإرشادية ؛ لكل سيناريو على المرء أن يحدد الأسباب والعواقب المحتملة. في المرحلة الثانية ، يحاول المرء إيجاد وسائل لتقليل الاحتمالات أو التخفيف من عواقب تلك السيناريوهات التي يُعتبر أنها غير مقبولة. يمكن الاطلاع على مراجعة طريقة HAZOP في Charsley (1995). يطرح أسلوب FMEA سلسلة من أسئلة "ماذا لو" لكل عنصر خطر محتمل من أجل التحديد الدقيق لأية أوضاع الفشل التي قد توجد ومن ثم تحديد التأثيرات التي قد تكون لها على أداء النظام ؛ سيتم توضيح مثل هذا التحليل في المثال التوضيحي (لنظام الغاز) المقدم لاحقًا في هذه المقالة.

                      أشجار الصدع و لا تعتبر أشجار الأحداث وأنماط التحليل المنطقي المناسبة لهياكل مسببات الحوادث ومنطق الاحتمالات محددة بأي حال من الأحوال لتحليل مخاطر الأجهزة ، لأنها أدوات عامة لتقييم مخاطر النظام.

                      تتبع مخاطر الأجهزة في منشأة صناعية

                      لتحديد المخاطر المحتملة ، يمكن الحصول على معلومات عن البناء والوظيفة من:

                      • المعدات الفعلية والمصنع
                      • بدائل ونماذج
                      • الرسومات والمخططات الكهربائية ومخططات الأنابيب والأجهزة (P / I) ، إلخ.
                      • أوصاف العملية
                      • مخططات التحكم
                      • أوضاع ومراحل التشغيل
                      • أوامر العمل وأوامر التغيير وتقارير الصيانة وما إلى ذلك.

                       

                      من خلال اختيار واستيعاب هذه المعلومات ، يشكل المحللون صورة لهدف المخاطرة نفسه ووظائفه واستخدامه الفعلي. في حالة عدم إنشاء الأشياء بعد - أو عدم توفرها للتفتيش - لا يمكن إجراء ملاحظات مهمة ويجب أن يعتمد التقييم بالكامل على الأوصاف والنوايا والخطط. قد يبدو هذا التقييم ضعيفًا إلى حد ما ، ولكن في الواقع ، يتم إجراء معظم تقييمات المخاطر العملية بهذه الطريقة ، إما من أجل الحصول على موافقة رسمية لطلبات إجراء إنشاءات جديدة ، أو لمقارنة السلامة النسبية لحلول التصميم البديلة. سيتم الرجوع إلى عمليات الحياة الواقعية للحصول على معلومات غير معروضة في المخططات الرسمية أو وصفها شفهيًا عن طريق المقابلة ، وللتحقق من أن المعلومات التي تم جمعها من هذه المصادر واقعية وتمثل ظروفًا فعلية. وتشمل هذه ما يلي:

                      • الممارسة الفعلية والثقافة
                      • آليات فشل إضافية / تفاصيل البناء
                      • "مسارات التسلل" (انظر أدناه)
                      • أسباب الخطأ الشائعة
                      • مخاطر من مصادر خارجية / صواريخ
                      • تعرضات أو عواقب معينة
                      • الحوادث الماضية والحوادث والحوادث القريبة.

                       

                      معظم هذه المعلومات الإضافية ، وخاصة المسارات الخفية ، لا يمكن اكتشافها إلا من قبل مراقبون مبدعون وماهرون يتمتعون بخبرة كبيرة ، ويكاد يكون من المستحيل تتبع بعض المعلومات باستخدام الخرائط والرسوم البيانية. مسارات التسلل تشير إلى التفاعلات غير المقصودة وغير المتوقعة بين الأنظمة ، حيث يؤثر تشغيل أحد الأنظمة على حالة أو تشغيل نظام آخر بطرق أخرى غير تلك الوظيفية. يحدث هذا عادةً عندما توجد أجزاء مختلفة وظيفيًا بالقرب من بعضها البعض ، أو (على سبيل المثال) تقطر مادة متسربة على المعدات الموجودة تحتها وتسبب عطلًا. قد تتضمن طريقة أخرى لعمل مسار التسلل إدخال مواد أو أجزاء خاطئة في نظام عن طريق أدوات أو أدوات أثناء التشغيل أو الصيانة: يتم تغيير الهياكل المقصودة والوظائف المقصودة من خلال مسارات التسلل. بواسطة فشل الوضع المشترك يعني أحدهما أن ظروفًا معينة - مثل الفيضانات أو البرق أو انقطاع التيار الكهربائي - يمكن أن تزعج عدة أنظمة في وقت واحد ، مما قد يؤدي إلى انقطاع التيار الكهربائي أو وقوع حوادث كبيرة بشكل غير متوقع. بشكل عام ، يحاول المرء تجنب تأثيرات مسار التسلل وإخفاقات الوضع العام من خلال التخطيطات المناسبة وإدخال المسافة والعزل والتنوع في عمليات العمل.

                      حالة تحليل المخاطر: توصيل الغاز من السفينة إلى الخزان

                      يوضح الشكل 2 نظامًا لإيصال الغاز من سفينة نقل إلى صهريج تخزين. يمكن أن يظهر تسرب في أي مكان في هذا النظام: السفينة أو خط النقل أو الخزان أو خط الإخراج ؛ بالنظر إلى الخزانين ، يمكن أن يظل التسرب في مكان ما على الخط نشطًا لساعات.

                      الشكل 2. خط نقل لنقل الغاز السائل من السفينة إلى خزان التخزين

                      SAF030F2

                      أهم مكونات النظام هي ما يلي:

                      • خزان التخزين
                      • خط الأنابيب أو الخرطوم بين الخزان والسفينة
                      • خراطيم وخطوط وصمامات ووصلات أخرى
                      • صمام الأمان على خزان التخزين
                      • صمامات الإغلاق في حالات الطوارئ ESD 1 و 2.

                       

                      يتم وضع خزان تخزين به مخزون كبير من الغاز السائل في أعلى هذه القائمة ، لأنه من الصعب إيقاف التسرب من الخزان في وقت قصير. يعتبر العنصر الثاني في القائمة - الاتصال بالسفينة - أمرًا بالغ الأهمية لأن التسريبات في الأنبوب أو الخرطوم والوصلات المفكوكة أو أدوات التوصيل مع الحشيات البالية ، والاختلافات بين السفن المختلفة ، يمكن أن تطلق المنتج. تعتبر الأجزاء المرنة مثل الخراطيم والمنافخ أكثر أهمية من الأجزاء الصلبة ، وتتطلب صيانة وفحصًا دوريًا. تعتبر أجهزة الأمان مثل صمام تحرير الضغط الموجود أعلى الخزان وصمامي الإغلاق في حالات الطوارئ أمرًا بالغ الأهمية ، حيث يجب الاعتماد عليها للكشف عن حالات الفشل الكامنة أو المتطورة.

                      حتى هذه النقطة ، كان ترتيب مكونات النظام من حيث أهميتها فيما يتعلق بالموثوقية ذا طبيعة عامة فقط. الآن ، لأغراض تحليلية ، سيتم لفت الانتباه إلى الوظائف الخاصة للنظام ، وأهمها بالطبع هو نقل الغاز المسال من السفينة إلى خزان التخزين حتى يصبح خزان السفينة المتصل فارغًا. الخطر المهيمن هو تسرب الغاز ، والآليات المساهمة المحتملة هي واحدة من أكثر مما يلي:

                      • تسريب وصلات أو صمامات
                      • تمزق الخزان
                      • تمزق الأنبوب أو الخرطوم
                      • انهيار الخزان.

                       

                      تطبيق طريقة FMEA

                      تتمثل الفكرة المركزية لنهج FMEA ، أو تحليل "ماذا لو" ، في التسجيل بوضوح ، لكل مكون من مكونات النظام ، وأنماط فشلها ، ولكل فشل في العثور على العواقب المحتملة على النظام والبيئة. بالنسبة للمكونات القياسية مثل الخزان والأنبوب والصمام والمضخة ومقياس التدفق وما إلى ذلك ، تتبع أوضاع الفشل الأنماط العامة. في حالة الصمام ، على سبيل المثال ، يمكن أن تتضمن أوضاع الفشل الشروط التالية:

                      • لا يمكن إغلاق الصمام عند الطلب (يوجد تدفق مخفض من خلال صمام "مفتوح").
                      • يتسرب الصمام (يوجد تدفق متبقي عبر صمام "مغلق").
                      • لا يمكن فتح الصمام عند الطلب (يتذبذب موضع الصمام).

                       

                      بالنسبة لخط الأنابيب ، قد تراعي أوضاع الفشل عناصر مثل:

                      • تدفق مخفض
                      • تسريب
                      • توقف التدفق بسبب الانسداد
                      • فاصل في الخط.

                       

                      تبدو آثار التسربات واضحة ، لكن في بعض الأحيان قد لا تكون التأثيرات الأولى هي أهم التأثيرات: ماذا يحدث على سبيل المثال ، إذا كان الصمام عالقًا في وضع نصف مفتوح؟ صمام التشغيل والإيقاف في خط التسليم الذي لا يفتح تمامًا عند الطلب سيؤخر عملية ملء الخزان ، وهي نتيجة غير خطيرة. ولكن إذا ظهرت حالة "عالق نصف مفتوح" في نفس الوقت الذي يتم فيه طلب الإغلاق ، في الوقت الذي يكون فيه الخزان ممتلئًا تقريبًا ، فقد ينتج عن ذلك ملء زائد (ما لم يتم تنشيط صمام الإغلاق في حالات الطوارئ بنجاح). في نظام مصمم ومشغل بشكل صحيح ، احتمال توقف هذين الصمامين معا سوف تبقى منخفضة نوعا ما.

                      من الواضح أن صمام الأمان لا يعمل عند الطلب قد يعني كارثة ؛ في الواقع ، قد يصرح المرء بشكل مبرر بأن الإخفاقات الكامنة تهدد باستمرار جميع أجهزة السلامة. صمامات تنفيس الضغط ، على سبيل المثال ، يمكن أن تكون معيبة بسبب التآكل أو الأوساخ أو الطلاء (عادة بسبب الصيانة السيئة) ، وفي حالة الغاز السائل ، فإن مثل هذه العيوب مع انخفاض درجة الحرارة عند تسرب الغاز يمكن أن ينتج عنها ثلج وبالتالي تقليل أو إيقاف تدفق المواد عبر صمام الأمان. إذا لم يعمل صمام تخفيف الضغط عند الطلب ، فقد يتراكم الضغط في الخزان أو في أنظمة الخزانات المتصلة ، مما يؤدي في النهاية إلى حدوث تسريبات أخرى أو تمزق الخزان.

                      من أجل التبسيط ، لا تظهر الأدوات في الشكل 2 ؛ سيكون هناك بالطبع أدوات تتعلق بالضغط والتدفق ودرجة الحرارة ، وهي معلمات أساسية لمراقبة حالة النظام ، ويتم إرسال الإشارات ذات الصلة إلى وحدات تحكم المشغل أو إلى غرفة التحكم لأغراض التحكم والمراقبة. علاوة على ذلك ، ستكون هناك خطوط إمداد غير تلك المخصصة لنقل المواد - للكهرباء والهيدروليكا وما إلى ذلك - وأجهزة أمان إضافية. يجب إجراء تحليل شامل من خلال هذه الأنظمة أيضًا والبحث عن أوضاع الفشل وتأثيرات هذه المكونات أيضًا. على وجه الخصوص ، يتطلب عمل المباحث حول تأثيرات الوضع المشترك ومسارات التسلل إنشاء صورة متكاملة لمكونات النظام الرئيسية ، وأدوات التحكم ، والأدوات ، والإمدادات ، والمشغلين ، وجداول العمل ، والصيانة ، وما إلى ذلك.

                      يتم تناول أمثلة على تأثيرات الوضع المشترك التي يجب مراعاتها فيما يتعلق بأنظمة الغاز من خلال أسئلة مثل:

                      • هل إشارات التنشيط لصمامات التوصيل وصمامات الإغلاق في حالات الطوارئ تنتقل على خط مشترك (كبل وقنوات كبلات)؟
                      • هل يشترك صمامان معينان في نفس خط الطاقة؟
                      • هل يتم إجراء الصيانة بواسطة نفس الشخص وفقًا لجدول زمني معين؟

                       

                      حتى النظام المصمم بشكل ممتاز مع التكرار وخطوط الطاقة المستقلة يمكن أن يعاني من صيانة رديئة ، حيث ، على سبيل المثال ، تم ترك صمام وصمام احتياطي (صمام إغلاق الطوارئ في حالتنا) في حالة خاطئة بعد امتحان. من التأثيرات البارزة الشائعة مع نظام معالجة الأمونيا حالة التسرب نفسها: يمكن للتسرب المعتدل أن يجعل جميع العمليات اليدوية على مكونات المصنع محرجة إلى حد ما - ومتأخرة - بسبب نشر الحماية الطارئة المطلوبة.

                      نبذة عامة

                      نادرًا ما تكون مكونات الأجهزة هي الأجزاء المذنبة في تطوير الحوادث ؛ بدلا من ذلك ، هناك الأسباب الجذرية يمكن العثور عليها في روابط أخرى من السلسلة: مفاهيم خاطئة ، تصميمات سيئة ، أخطاء صيانة ، أخطاء المشغل ، أخطاء إدارة وما إلى ذلك. تم بالفعل تقديم العديد من الأمثلة للشروط والأفعال المحددة التي قد تؤدي إلى تطور الفشل ؛ تأخذ مجموعة واسعة من هؤلاء الوكلاء في الاعتبار ما يلي:

                      • تصادم
                      • التآكل والحفر
                      • الأحمال الزائدة
                      • فشل الدعم والأجزاء القديمة أو البالية
                      • وظائف لحام منخفضة الجودة
                      • الصواريخ
                      • اجزاء مفقودة
                      • ارتفاع درجة الحرارة أو التبريد
                      • اهتزاز
                      • استخدام مواد بناء خاطئة.

                       

                      يتطلب التحكم في مخاطر الأجهزة في بيئة العمل مراجعة جميع الأسباب المحتملة واحترام الظروف التي وجد أنها حاسمة مع الأنظمة الفعلية. يتم التعامل مع الآثار المترتبة على ذلك بالنسبة لتنظيم برامج إدارة المخاطر في مقالات أخرى ، ولكن ، كما تشير القائمة السابقة بوضوح ، يمكن أن تكون مراقبة ظروف الأجهزة والتحكم فيها ضرورية طوال فترة العودة إلى اختيار المفاهيم والتصميمات الخاصة بـ أنظمة وعمليات مختارة.

                       

                      الرجوع

                      من خلال التصنيع ، أصبح العمال منظمين في المصانع حيث أصبح استخدام مصادر الطاقة مثل المحرك البخاري ممكنًا. بالمقارنة مع الحرف اليدوية التقليدية ، فإن الإنتاج الآلي ، مع وجود مصادر طاقة أعلى تحت تصرفه ، يمثل مخاطر جديدة للحوادث. مع زيادة كمية الطاقة ، تم إبعاد العمال عن السيطرة المباشرة لهذه الطاقات. غالبًا ما يتم اتخاذ القرارات التي تؤثر على السلامة على مستوى الإدارة وليس من قبل أولئك المعرضين بشكل مباشر لهذه المخاطر. في هذه المرحلة من التصنيع ، أصبحت الحاجة إلى إدارة السلامة واضحة.

                      في أواخر العشرينيات من القرن الماضي ، صاغ هاينريش أول إطار نظري شامل لإدارة السلامة ، والذي كان يقضي بضرورة السعي وراء السلامة من خلال قرارات الإدارة القائمة على تحديد أسباب الحوادث وتحليلها. في هذه المرحلة من تطوير إدارة السلامة ، تُعزى الحوادث إلى الإخفاقات على مستوى نظام العامل والآلة - أي إلى الأفعال غير الآمنة والظروف غير الآمنة.

                      بعد ذلك ، تم تطوير منهجيات مختلفة لتحديد وتقييم مخاطر الحوادث. مع MORT (الإشراف الإداري وشجرة المخاطر) ، تحول التركيز إلى أوامر أعلى للتحكم في مخاطر الحوادث - أي إلى التحكم في الظروف على مستوى الإدارة. تم اتخاذ مبادرة تطوير MORT في أواخر الستينيات من قبل إدارة أبحاث وتطوير الطاقة الأمريكية ، والتي أرادت تحسين برامج السلامة الخاصة بها لتقليل خسائرها بسبب الحوادث.

                      مخطط MORT والمبادئ الأساسية

                      كان الهدف من MORT هو صياغة نظام مثالي لإدارة السلامة يعتمد على توليفة من أفضل عناصر برنامج السلامة وتقنيات إدارة السلامة المتاحة في ذلك الوقت. نظرًا لتطبيق المبادئ التي تقوم عليها مبادرة MORT على أحدث التقنيات المعاصرة في إدارة السلامة ، اتخذت مؤلفات وخبرات السلامة غير المهيكلة إلى حد كبير شكل شجرة تحليلية. نُشرت النسخة الأولى من الشجرة في عام 1971. ويبين الشكل 1 العناصر الأساسية لنسخة الشجرة التي نشرها جونسون عام 1980. كما تظهر الشجرة في شكل معدل في منشورات لاحقة حول موضوع مفهوم MORT ( انظر ، على سبيل المثال ، Knox and Eicher 1992).

                      الشكل 1. نسخة من شجرة MORT التحليلية

                      SAF040F1

                      مخطط MORT

                      يستخدم MORT كأداة عملية في التحقيقات في الحوادث وتقييم برامج السلامة الحالية. يمثل الحدث الرئيسي للشجرة في الشكل 1 (جونسون 1980) الخسائر (المكتسبة أو المحتملة) نتيجة وقوع حادث. يوجد أسفل هذا الحدث الرئيسي ثلاثة فروع رئيسية: عمليات إشراف وإغفالات محددة (S) ، وإشراف وإغفالات من الإدارة (M) والمخاطر المفترضة (R). ال R- فرع تتكون من المخاطر المفترضة ، وهي الأحداث والظروف المعروفة للإدارة والتي تم تقييمها وقبولها على مستوى الإدارة المناسب. الأحداث والظروف الأخرى التي تم الكشف عنها من خلال التقييمات التي تلي الفرعين S و M يشار إليها "أقل من كافية" (LTA).

                      فرع S يركز على أحداث وظروف الحدوث الفعلي أو المحتمل. (بشكل عام ، يظهر الوقت كما يقرأ المرء من اليسار إلى اليمين ، ويظهر تسلسل الأسباب كما يقرأ المرء من أسفل إلى أعلى.) استراتيجيات Haddon (1980) لمنع الحوادث هي العناصر الأساسية في هذا الفرع. يُشار إلى الحدث على أنه حادث عندما يتعرض هدف (شخص أو شيء) لنقل غير متحكم به للطاقة ويتسبب في حدوث ضرر. في الفرع S من MORT ، يتم منع الحوادث من خلال الحواجز. هناك ثلاثة أنواع أساسية من الحواجز: (1) الحواجز التي تحيط وتحصر مصدر الطاقة (الخطر) ، (2) الحواجز التي تحمي الهدف و (3) الحواجز التي تفصل بين الخطر والهدف ماديًا أو في الزمان أو المكان . تم العثور على هذه الأنواع المختلفة من الحواجز في تطوير الفروع أسفل الحدث العرضي. التحسين يتعلق بالإجراءات المتخذة بعد وقوع الحادث للحد من الخسائر.

                      في المستوى التالي من الفرع S ، يتم التعرف على العوامل التي تتعلق بالمراحل المختلفة لدورة حياة النظام الصناعي. هذه هي مرحلة المشروع (التصميم والتخطيط) والبدء (الجاهزية التشغيلية) والتشغيل (الإشراف والصيانة).

                      فرع م يدعم عملية يتم فيها جعل النتائج المحددة من التحقيق في حادث أو تقييم برنامج السلامة أكثر عمومية. وبالتالي ، غالبًا ما يكون لأحداث وظروف الفرع S نظرائهم في الفرع M. عند التعامل مع النظام في الفرع M ، يتم توسيع تفكير المحلل ليشمل نظام الإدارة الكلي. وبالتالي ، ستؤثر أي توصيات على العديد من سيناريوهات الحوادث المحتملة الأخرى أيضًا. يمكن العثور على أهم وظائف إدارة السلامة في الفرع M: وضع السياسة والتنفيذ والمتابعة. هذه هي نفس العناصر الأساسية التي نجدها في مبادئ ضمان الجودة لسلسلة ISO 9000 التي نشرتها المنظمة الدولية للتوحيد القياسي (ISO).

                      عندما يتم تفصيل فروع مخطط MORT بالتفصيل ، توجد عناصر من مجالات مختلفة مثل تحليل المخاطر وتحليل العوامل البشرية وأنظمة معلومات السلامة والتحليل التنظيمي. في المجموع ، يغطي مخطط MORT حوالي 1,500 حدث أساسي.

                      تطبيق مخطط MORT

                      كما هو موضح ، فإن مخطط MORT له استخدامان فوريان (Knox و Eicher 1992): (1) لتحليل العوامل الإدارية والتنظيمية المتعلقة بحادث وقع و (2) لتقييم أو تدقيق برنامج السلامة فيما يتعلق بحادث كبير التي من المحتمل حدوثها. يعمل مخطط MORT كأداة فحص في تخطيط التحليلات والتقييمات. يتم استخدامه أيضًا كقائمة مراجعة لمقارنة الظروف الفعلية مع النظام المثالي. في هذا التطبيق ، يسهل MORT التحقق من اكتمال التحليل وتجنب التحيزات الشخصية.

                      في الجزء السفلي ، يتكون MORT من مجموعة من الأسئلة. المعايير التي توجه الأحكام حول ما إذا كانت أحداث وظروف معينة مرضية أو أقل من كافية مشتقة من هذه الأسئلة. على الرغم من التصميم التوجيهي للأسئلة ، فإن الأحكام الصادرة عن المحلل ذاتية جزئيًا. ومن ثم فقد أصبح من المهم ضمان الجودة المناسبة ودرجة التناقض بين تحليلات MORT التي أجراها محللون مختلفون. على سبيل المثال ، في الولايات المتحدة ، يتوفر برنامج تدريبي للحصول على شهادة محللي MORT.

                      تجارب مع MORT

                      الأدبيات حول تقييمات MORT قليلة. أفاد جونسون بتحسينات كبيرة في شمولية التحقيقات في الحوادث بعد تقديم MORT (جونسون 1980). تم الكشف عن أوجه القصور على المستويات الإشرافية والإدارية بشكل أكثر منهجية. كما تم اكتساب الخبرة من تقييمات تطبيقات MORT في الصناعة الفنلندية (Ruuhilehto 1993). تم تحديد بعض القيود في الدراسات الفنلندية. لا تدعم MORT تحديد المخاطر المباشرة بسبب الأعطال والاضطرابات. علاوة على ذلك ، لم يتم تضمين أي قدرة على تحديد الأولويات في مفهوم MORT. وبالتالي ، فإن نتائج تحليلات MORT تحتاج إلى مزيد من التقييم لترجمتها إلى إجراءات علاجية. أخيرًا ، تُظهر التجربة أن MORT تستغرق وقتًا طويلاً وتتطلب مشاركة الخبراء.

                      بصرف النظر عن قدرتها على التركيز على العوامل التنظيمية والإدارية ، تتمتع MORT بميزة إضافية تتمثل في ربط السلامة بأنشطة الإنتاج العادية والإدارة العامة. وبالتالي ، فإن تطبيق MORT سيدعم التخطيط العام والتحكم ، ويساعد على تقليل تواتر اضطرابات الإنتاج أيضًا.

                      أساليب وتقنيات إدارة السلامة المرتبطة

                      مع إدخال مفهوم MORT في أوائل السبعينيات ، بدأ برنامج تطوير في الولايات المتحدة. كانت النقطة المحورية لهذا البرنامج هي مركز تطوير سلامة النظام في أيداهو فولز. أساليب وتقنيات مختلفة مرتبطة بـ MORT في مجالات مثل تحليل العوامل البشرية وأنظمة معلومات السلامة وتحليل السلامة نتجت عن هذا البرنامج. يعد برنامج الاستعداد التشغيلي (Nertney 1970) أحد الأمثلة المبكرة للطريقة الناشئة عن برنامج تطوير MORT. يتم تقديم هذا البرنامج أثناء تطوير الأنظمة الصناعية الجديدة وتعديلات الأنظمة الحالية. والهدف من ذلك ، من وجهة نظر إدارة السلامة ، أن يكون النظام الجديد أو المعدل جاهزًا وقت بدء التشغيل. تفترض حالة الاستعداد التشغيلي أن الحواجز والضوابط الضرورية قد تم تثبيتها في أجهزة النظام الجديد والموظفين والإجراءات. مثال آخر على عنصر برنامج MORT هو تحليل السبب الجذري المستند إلى MORT (Cornelison 1975). يتم استخدامه لتحديد مشاكل إدارة السلامة الأساسية للمؤسسة. يتم ذلك من خلال ربط النتائج المحددة لتحليلات MORT بـ 1989 مشكلة عامة مختلفة لإدارة السلامة.

                      على الرغم من أن MORT ليس مخصصًا للاستخدام المباشر في جمع المعلومات أثناء التحقيقات في الحوادث وتدقيق السلامة ، في الدول الاسكندنافية ، كانت أسئلة MORT بمثابة أساس لتطوير أداة التشخيص المستخدمة لهذا الغرض. يطلق عليه تقنية إدارة السلامة ومراجعة المنظمة ، أو SMORT (Kjellén and Tinmannsvik 1989). يتقدم تحليل SMORT إلى الوراء في خطوات ، بدءًا من الموقف المحدد وانتهاءً بمستوى الإدارة العامة. نقطة البداية (المستوى 1) هي تسلسل حادث أو موقف خطر. في المستوى 2 ، يتم فحص التنظيم وتخطيط النظام والعوامل الفنية المتعلقة بالتشغيل اليومي. تشمل المستويات اللاحقة تصميم الأنظمة الجديدة (المستوى 3) ووظائف الإدارة العليا (المستوى 4). النتائج على مستوى واحد تمتد إلى المستويات أعلاه. على سبيل المثال ، يتم استخدام النتائج المتعلقة بتسلسل الحوادث والعمليات اليومية في تحليل تنظيم الشركة والإجراءات الروتينية لعمل المشروع (المستوى 3). لن تؤثر النتائج في المستوى 3 على السلامة في العمليات الحالية ولكن يمكن تطبيقها على تخطيط الأنظمة والتعديلات الجديدة. يختلف SMORT أيضًا عن MORT في طريقة تحديد النتائج. في المستوى 1 ، هذه أحداث وظروف يمكن ملاحظتها تنحرف عن المعايير المقبولة عمومًا. عندما يتم إدخال العوامل التنظيمية والإدارية في التحليل عند المستويات من 2 إلى 4 ، يتم تحديد النتائج من خلال أحكام القيمة التي تصدرها مجموعة التحليل ويتم التحقق منها من خلال إجراء مراقبة الجودة. الهدف هو ضمان فهم مشترك للطرفين للمشاكل التنظيمية.

                      نبذة عامة

                      لعبت MORT دورًا فعالًا في التطورات في إدارة السلامة منذ السبعينيات. من الممكن تتبع تأثير MORT في مجالات مثل أدبيات أبحاث السلامة ، وأدبيات إدارة السلامة وأدوات التدقيق ، والتشريعات المتعلقة بالتنظيم الذاتي والرقابة الداخلية. على الرغم من هذا التأثير ، يجب النظر بعناية في حدوده. MORT والأساليب المرتبطة بها معيارية بمعنى أنها تصف كيفية تنظيم برامج إدارة السلامة وتنفيذها. المثالي هو منظمة جيدة التنظيم ذات أهداف واضحة وواقعية وخطوط محددة جيدًا للمسؤولية والسلطة. وبالتالي فإن MORT هو الأنسب للمنظمات الكبيرة والبيروقراطية.

                       

                      الرجوع

                      أنظمة التفتيش

                      تم تعريف التدقيق على أنه "العملية المنظمة لجمع المعلومات المستقلة عن كفاءة وفعالية وموثوقية نظام إدارة السلامة الشامل ووضع خطط للإجراءات التصحيحية" (إدارة الصحة والسلامة الناجحة 1991).

                      وبالتالي ، فإن تفتيش مكان العمل ليس فقط المرحلة النهائية في إعداد برنامج إدارة السلامة ولكنه أيضًا عملية مستمرة في صيانته. لا يمكن إجراؤها إلا في حالة إنشاء نظام إدارة مصمم بشكل صحيح للسلامة. يتصور مثل هذا النظام أولاً بيان سياسة رسمي من الإدارة يحدد مبادئها لخلق بيئة عمل صحية وآمنة ومن ثم إنشاء الآليات والهياكل داخل المنظمة التي من خلالها سيتم تنفيذ هذه المبادئ بشكل فعال. علاوة على ذلك ، يجب أن تلتزم الإدارة بتوفير الموارد الكافية ، البشرية والمالية ، لدعم آليات النظام وهياكله. بعد ذلك ، يجب أن يكون هناك تخطيط مفصل للسلامة والصحة ، وتحديد أهداف قابلة للقياس. يجب وضع أنظمة لضمان أن أداء السلامة والصحة في الممارسة يمكن قياسه مقابل المعايير المعمول بها وضد الإنجازات السابقة. يمكن تطبيق نظام تدقيق إداري فعال فقط عندما يكون هذا الهيكل في مكانه ويعمل.

                      يمكن ابتكار أنظمة إدارة السلامة والصحة الكاملة وإنتاجها وتنفيذها من داخل موارد المؤسسات الكبيرة. بالإضافة إلى ذلك ، هناك عدد من أنظمة التحكم في إدارة السلامة المتوفرة من الاستشاريين وشركات التأمين والهيئات الحكومية والجمعيات والشركات المتخصصة. يعود الأمر للمؤسسة أن تقرر ما إذا كان ينبغي لها إنتاج نظامها الخاص أو الحصول على خدمات خارجية. كلا الخيارين قادرين على تحقيق نتائج ممتازة إذا كان هناك التزام حقيقي من قبل الإدارة لتطبيقها بجد وجعلها تعمل. لكن لنجاحهم ، فهم يعتمدون بشكل كبير على جودة نظام التدقيق.

                      التفتيش الإداري

                      يجب أن يكون إجراء التفتيش شاقًا وموضوعيًا مثل الفحص المالي للشركة. يجب أن يحدد التفتيش أولاً ما إذا كان بيان سياسة الشركة بشأن السلامة والصحة ينعكس بشكل صحيح في الهياكل والآليات التي تم إنشاؤها لتنفيذها ؛ إذا لم يكن الأمر كذلك ، فقد يوصي التفتيش بإعادة تقييم السياسة الأساسية أو اقتراح تعديلات أو تعديلات على الهياكل والآليات القائمة. يجب تطبيق عملية مماثلة على تخطيط السلامة والصحة ، وصحة معايير تحديد الأهداف ، وقياس الأداء. يجب مراعاة نتائج أي تفتيش من قبل الإدارة العليا للمؤسسة ، ويجب اعتماد أي تصحيحات وتنفيذها من خلال تلك السلطة.

                      من الناحية العملية ، من غير المرغوب فيه ، وغير العملي في كثير من الأحيان ، إجراء فحص كامل لجميع ميزات النظام وتطبيقها في كل قسم من أقسام المؤسسة في وقت واحد. في الغالب ، يركز إجراء الفحص على ميزة واحدة من نظام إدارة السلامة الشامل في جميع أنحاء المصنع ، أو بدلاً من ذلك على تطبيق جميع الميزات في قسم واحد أو حتى قسم فرعي. لكن الهدف هو تغطية جميع الميزات في جميع الأقسام خلال فترة زمنية متفق عليها من أجل التحقق من صحة النتائج.

                      إلى هذا الحد ، يجب اعتبار التفتيش الإداري على أنه عملية يقظة مستمرة. من الواضح أن الحاجة إلى الموضوعية ذات أهمية كبيرة. إذا تم إجراء عمليات التفتيش داخل الشركة ، فيجب أن يكون هناك إجراء تفتيش موحد ؛ يجب إجراء عمليات التفتيش من قبل الموظفين الذين تم تدريبهم بشكل مناسب لهذا الغرض ؛ وأولئك الذين يتم اختيارهم كمفتشين يجب ألا يقوموا بتقييم الأقسام التي يعملون فيها بشكل طبيعي ، ولا يجب عليهم تقييم أي عمل آخر لديهم مشاركة شخصية فيه. حيث يتم الاعتماد على المستشارين يتم تقليل هذه المشكلة.

                      تبنت العديد من الشركات الكبرى هذا النوع من الأنظمة ، سواء تم ابتكارها داخليًا أو تم الحصول عليها كمخطط احتكاري. عندما يتم متابعة الأنظمة بعناية من بيان السياسة إلى الفحص ، يجب أن ينتج عن ذلك انخفاض كبير في معدلات الحوادث ، وهو المبرر الرئيسي للإجراء ، وزيادة الربحية ، وهي نتيجة ثانوية مرحب بها.

                      التفتيش من قبل هيئات التفتيش

                      يجب إدارة الإطار القانوني المصمم لتوفير الحماية للأشخاص في العمل بشكل صحيح وتطبيقه بفعالية إذا كان الغرض من التشريع التنظيمي أن يتحقق. لذلك تبنت معظم البلدان النموذج الواسع لخدمة التفتيش التي من واجبها ضمان إنفاذ تشريعات السلامة والصحة. تنظر العديد من البلدان إلى قضايا السلامة والصحة كجزء من حزمة علاقات العمل الكاملة التي تغطي العلاقات الصناعية ، واتفاقيات الأجور والعطلات ، والمزايا الاجتماعية. في هذا النموذج ، تعتبر عمليات تفتيش السلامة والصحة أحد عناصر واجبات مفتش العمل. يوجد أيضًا نموذج مختلف تهتم فيه مفتشية الدولة حصريًا بتشريعات السلامة والصحة ، بحيث تركز عمليات التفتيش في مكان العمل فقط على هذا الجانب. هناك اختلافات أخرى واضحة في تقسيم وظائف التفتيش بين مفتشية وطنية أو مفتشية إقليمية / مفتشية إقليمية ، أو في الواقع ، كما هو الحال في إيطاليا والمملكة المتحدة ، على سبيل المثال ، كمجموعة عمل من كل من مفتشيات التفتيش الوطنية والإقليمية. ولكن أيًا كان النموذج المعتمد ، فإن الوظيفة الأساسية لهيئة التفتيش هي تحديد الامتثال للتشريعات من خلال برنامج عمليات التفتيش والتحقيقات المخطط لها في مكان العمل.

                      لا يمكن أن يكون هناك نظام تفتيش فعال ما لم يتم منح القائمين على هذا العمل الصلاحيات الكافية للقيام به. هناك الكثير من الأرضية المشتركة بين هيئات التفتيش فيما يتعلق بالسلطات الممنوحة لها من قبل المشرعين. يجب أن يكون هناك دائمًا حق الدخول إلى المباني ، وهو حق أساسي واضح للتفتيش. بعد ذلك ، هناك الحق القانوني في فحص الوثائق والسجلات والتقارير ذات الصلة ، ومقابلة أعضاء القوة العاملة إما بشكل فردي أو جماعي ، للوصول غير المقيد إلى ممثلي النقابات العمالية في مكان العمل ، وأخذ عينات من المواد أو المواد المستخدمة في مكان العمل ، لالتقاط الصور ، وعند الاقتضاء ، أخذ بيانات مكتوبة من الأشخاص العاملين في المبنى.

                      غالبًا ما يتم توفير صلاحيات إضافية لتمكين المفتشين من تصحيح الظروف التي قد تكون مصدرًا مباشرًا لخطر أو اعتلال صحة القوى العاملة. مرة أخرى هناك مجموعة متنوعة من الممارسات. عندما تكون المعايير رديئة للغاية بحيث يكون هناك خطر وشيك يمثل خطرًا على القوى العاملة ، فقد يُصرح للمفتش بتقديم مستند قانوني في الحال يحظر استخدام الآلات أو المصنع ، أو يوقف العملية حتى تصبح المخاطر فعالة خاضع للسيطرة. للحصول على ترتيب أقل للمخاطر ، يمكن للمفتشين إصدار إشعار قانوني يتطلب رسميًا اتخاذ التدابير في غضون وقت معين لتحسين المعايير. هذه طرق فعالة لتحسين ظروف العمل بسرعة ، وغالبًا ما تكون شكلاً من أشكال الإنفاذ مفضلًا على إجراءات المحكمة الرسمية ، والتي قد تكون مرهقة وبطيئة في تأمين العلاج.

                      تحتل الإجراءات القانونية مكانة مهمة في التسلسل الهرمي للتنفيذ. هناك حجة مفادها أنه نظرًا لأن إجراءات المحكمة هي ببساطة عقابية ولا تؤدي بالضرورة إلى تغيير المواقف تجاه السلامة والصحة في العمل ، فلا ينبغي اللجوء إليها إلا كملاذ أخير عندما تفشل جميع المحاولات الأخرى لضمان التحسينات. لكن هذا الرأي يجب أن يكون ضد حقيقة أنه عندما يتم تجاهل المتطلبات القانونية أو تجاهلها ، وحيث تكون سلامة الناس وصحتهم معرضة بشكل كبير للخطر ، فيجب عندئذ تطبيق القانون ويجب على المحاكم أن تفصل في هذه المسألة. هناك حجة أخرى مفادها أن تلك الشركات التي تتجاهل تشريعات السلامة والصحة قد تتمتع بميزة اقتصادية على منافسيها ، الذين يوفرون الموارد الكافية للامتثال لواجباتهم القانونية. وبالتالي فإن محاكمة أولئك الذين يصرون على إهمال واجباتهم تشكل رادعاً لعديمي الضمير وتشجع أولئك الذين يحاولون التقيد بالقانون.

                      يجب على كل خدمة تفتيش أن تحدد التوازن المناسب بين تقديم المشورة وإنفاذ القانون في سياق أعمال التفتيش. تظهر صعوبة خاصة فيما يتعلق بتفتيش المؤسسات الصغيرة. غالبًا ما تكون الاقتصادات المحلية ، بل والاقتصادات الوطنية ، مدعومة غالبًا بمباني صناعية توظف أقل من 20 شخصًا ؛ في حالة الزراعة ، يكون رقم العمالة لكل وحدة أقل بكثير. تتمثل وظيفة إدارة التفتيش في هذه الحالات في استخدام التفتيش في مكان العمل لتقديم المعلومات والمشورة ليس فقط بشأن المتطلبات القانونية ، ولكن بشأن المعايير العملية والطرق الفعالة لتلبية تلك المعايير. يجب أن يكون الأسلوب هو التشجيع والتحفيز ، بدلاً من تطبيق القانون على الفور من خلال إجراءات عقابية. ولكن حتى هنا التوازن صعب. يحق للأشخاص في العمل الحصول على معايير السلامة والصحة بغض النظر عن حجم المؤسسة ، وبالتالي سيكون من المضلل تمامًا أن تتجاهل خدمة التفتيش أو تقلل المخاطر وتقليص أو حتى التخلي عن الإنفاذ لمجرد تعزيز وجود الشركات الهشة اقتصاديًا. مشروع صغير.

                      اتساق عمليات التفتيش

                      في ضوء الطبيعة المعقدة لعملهم - باحتياجاته المشتركة من المهارات القانونية والحصيفة والتقنية والعلمية ، لا ينبغي للمفتشين - ولا ينبغي لهم - اعتماد نهج آلي للتفتيش. هذا القيد ، إلى جانب التوازن الصعب بين وظائف المشورة والإنفاذ ، يخلق مصدر قلق آخر ، هو اتساق خدمات التفتيش. يحق للصناعيين والنقابات أن يتوقعوا تطبيقًا ثابتًا للمعايير ، سواء كانت تقنية أو قانونية ، من قبل المفتشين في جميع أنحاء البلاد. من الناحية العملية ، ليس من السهل دائمًا تحقيق ذلك ، لكنه شيء يجب على السلطات المنفذة السعي لتحقيقه دائمًا.

                      هناك طرق لتحقيق تناسق مقبول. أولاً ، يجب أن تكون إدارة التفتيش منفتحة قدر الإمكان في نشر معاييرها الفنية وفي وضع سياسات الإنفاذ الخاصة بها علنًا. ثانيًا ، من خلال التدريب وتطبيق تمارين مراجعة الأقران والتعليمات الداخلية ، يجب أن يكون قادرًا على التعرف على المشكلة وتوفير أنظمة للتعامل معها. أخيرًا ، يجب أن يضمن وجود إجراءات للصناعة والقوى العاملة والجمهور والشركاء الاجتماعيين لتأمين التعويض إذا كان لديهم شكوى مشروعة بشأن عدم الاتساق أو غيره من أشكال سوء الإدارة المرتبطة بالتفتيش.

                      تواتر عمليات التفتيش

                      كم مرة يجب على إدارات التفتيش إجراء عمليات التفتيش على مكان العمل؟ مرة أخرى ، هناك تباين كبير في الطريقة التي يمكن بها الإجابة على هذا السؤال. ترى منظمة العمل الدولية (ILO) أن الحد الأدنى من المتطلبات يجب أن يكون أن كل مكان عمل يجب أن يخضع للتفتيش من سلطات الإنفاذ مرة واحدة على الأقل كل عام. من الناحية العملية ، تمكنت دول قليلة من وضع برنامج تفتيش للعمل يحقق هذا الهدف. في الواقع ، منذ الكساد الاقتصادي الكبير في أواخر الثمانينيات من القرن الماضي ، قامت بعض الحكومات بتقليص خدمات التفتيش من خلال قيود الميزانية التي أدت إلى تقليص عدد المفتشين ، أو من خلال قيود على تعيين موظفين جدد ليحلوا محل أولئك الذين تقاعدوا.

                      هناك طرق مختلفة لتحديد عدد مرات إجراء عمليات التفتيش. كان أحد المقاربات دورية بحتة. يتم نشر الموارد لتوفير التفتيش على جميع أماكن العمل على أساس عامين ، أو على الأرجح كل 2 سنوات. لكن هذا النهج ، على الرغم من أنه من المحتمل أن يكون له مظهر العدالة ، فإنه يتعامل مع جميع المباني على أنها نفسها بغض النظر عن الحجم أو المخاطر. ومع ذلك ، فإن المؤسسات متنوعة بشكل واضح فيما يتعلق بظروف السلامة والصحة ، وبقدر ما تختلف ، يمكن اعتبار هذا النظام آليًا ومعيبًا.

                      وهناك نهج مختلف ، تبنته بعض إدارات التفتيش ، يتمثل في محاولة وضع برنامج عمل على أساس المخاطر ؛ وكلما زاد الخطر على السلامة أو الصحة ، زاد تواتر التفتيش. ومن ثم ، يتم استخدام الموارد من قبل هيئة التفتيش في تلك الأماكن التي يكون فيها احتمال إلحاق الضرر بالقوى العاملة أكبر قدر ممكن. على الرغم من أن هذا النهج له مزايا ، لا تزال هناك مشاكل كبيرة مرتبطة به. أولاً ، هناك صعوبات في تقييم المخاطر والمخاطر بدقة وموضوعية. ثانيًا ، إنه يمد بشكل كبير الفترات الفاصلة بين عمليات التفتيش على تلك المباني حيث تعتبر المخاطر والمخاطر منخفضة. لذلك ، قد تنقضي الفترات الممتدة التي قد يضطر خلالها العديد من القوى العاملة إلى التخلي عن هذا الشعور بالأمان والضمان الذي يمكن أن يوفره التفتيش. علاوة على ذلك ، يميل النظام إلى افتراض أن الأخطار والمخاطر ، بمجرد تقييمها ، لا تتغير بشكل جذري. هذا أبعد ما يكون عن الواقع ، وهناك خطر من أن المؤسسة منخفضة التصنيف قد تغير أو تطور إنتاجها بطريقة تزيد من المخاطر والمخاطر دون أن تكون إدارة التفتيش على علم بالتطور.

                      وتشمل الأساليب الأخرى عمليات التفتيش على أساس معدلات إصابات المنشأة التي هي أعلى من المعدلات الوطنية لصناعة معينة ، أو مباشرة بعد إصابة مميتة أو كارثة كبرى. لا توجد إجابات قصيرة وسهلة لمشكلة تحديد تواتر التفتيش ، ولكن ما يبدو أنه يحدث هو أن خدمات التفتيش في كثير من البلدان تعاني في كثير من الأحيان من نقص الموارد بشكل كبير ، مما يؤدي إلى توفير الحماية الحقيقية للقوى العاملة من خلال يتم تآكل الخدمة بشكل تدريجي.

                      أهداف التفتيش

                      تختلف تقنيات التفتيش في مكان العمل حسب حجم وتعقيد المؤسسة. في الشركات الصغيرة ، سيكون الفحص شاملاً وسيقوم بتقييم جميع المخاطر ومدى تقليل المخاطر الناشئة عن المخاطر إلى الحد الأدنى. وبالتالي ، سيضمن التفتيش أن صاحب العمل على دراية تامة بمشكلات السلامة والصحة وتزويده بإرشادات عملية حول كيفية معالجتها. ولكن حتى في أصغر مشروع ، لا ينبغي لهيئة التفتيش أن تعطي الانطباع بأن تقصي الأخطاء وتطبيق العلاجات المناسبة هي مهمة المفتشية وليس صاحب العمل. يجب تشجيع أرباب العمل من خلال التفتيش على التحكم في مشاكل السلامة والصحة وإدارتها بفعالية ، ويجب ألا يتنازلوا عن مسؤولياتهم من خلال انتظار التفتيش من قبل سلطات الإنفاذ قبل اتخاذ الإجراءات اللازمة.

                      في الشركات الكبيرة ، يكون تركيز التفتيش مختلفًا نوعًا ما. هذه الشركات لديها الموارد الفنية والمالية للتعامل مع مشاكل السلامة والصحة. يجب عليهم وضع أنظمة إدارة فعالة لحل المشكلات ، بالإضافة إلى إجراءات الإدارة للتحقق من عمل الأنظمة. في هذه الظروف ، يجب أن يكون تركيز التفتيش على فحص والتحقق من أنظمة التحكم الإدارية الموجودة في مكان العمل. لذلك يجب ألا يكون الفحص فحصًا شاملاً لجميع بنود المصانع والمعدات لتحديد سلامتها ، بل يجب استخدام أمثلة مختارة لاختبار فعالية أو عدم فعالية أنظمة الإدارة لضمان السلامة والصحة في العمل.

                      مشاركة العمال في عمليات التفتيش

                      مهما كان المبنى ، فإن العنصر الحاسم في أي نوع من التفتيش هو الاتصال بالقوى العاملة. في العديد من المباني الأصغر ، قد لا يكون هناك هيكل نقابي رسمي أو في الواقع أي منظمة للقوى العاملة على الإطلاق. ومع ذلك ، لضمان موضوعية وقبول خدمة التفتيش ، يجب أن يكون الاتصال بالعمال الفرديين جزءًا لا يتجزأ من التفتيش. في المؤسسات الكبيرة ، يجب دائمًا إجراء اتصال مع نقابات العمال أو غيرهم من ممثلي العمال المعترف بهم. تمنح التشريعات في بعض البلدان (السويد والمملكة المتحدة ، على سبيل المثال) اعترافًا رسميًا وصلاحيات لممثلي السلامة النقابية ، بما في ذلك الحق في إجراء عمليات تفتيش في مكان العمل ، والتحقيق في الحوادث والأحداث الخطيرة وفي بعض البلدان (على الرغم من أن هذا أمر استثنائي) أوقف آلات المصنع أو عملية الإنتاج إذا كانت خطرة وشيكة. يمكن الحصول على الكثير من المعلومات المفيدة من هذه الاتصالات مع العمال ، والتي يجب أن تظهر في كل عملية تفتيش ، وبالتأكيد عندما تقوم إدارة التفتيش بإجراء تفتيش نتيجة لحادث أو شكوى.

                      نتائج التفتيش

                      العنصر الأخير في التفتيش هو مراجعة نتائج التفتيش مع أكبر عضو في الإدارة في الموقع. تتحمل الإدارة المسؤولية الرئيسية للامتثال للمتطلبات القانونية المتعلقة بالسلامة والصحة ، وبالتالي لا ينبغي أن يكتمل التفتيش دون أن تكون الإدارة على دراية كاملة بمدى وفائها بهذه الواجبات ، وما يجب القيام به لتأمين المعايير المناسبة والحفاظ عليها . بالتأكيد إذا تم إصدار أي إخطارات قانونية نتيجة للتفتيش ، أو إذا كانت الإجراءات القانونية محتملة ، فيجب على الإدارة العليا أن تكون على دراية بهذا الوضع في أقرب مرحلة ممكنة.

                      تفتيش الشركة

                      عمليات التفتيش على الشركة هي عنصر مهم في الحفاظ على المعايير السليمة للسلامة والصحة في العمل. إنها مناسبة لجميع المؤسسات ، وفي الشركات الكبيرة ، قد تكون عنصرًا في إجراءات التفتيش الإداري. بالنسبة للشركات الأصغر ، من الضروري اعتماد شكل من أشكال التفتيش المنتظم للشركة. لا ينبغي الاعتماد على خدمات التفتيش التي تقدمها إدارات التفتيش التابعة للسلطات المنفذة. عادة ما تكون هذه نادرة جدًا ، ويجب أن تكون بمثابة حافز إلى حد كبير لتحسين المعايير أو الحفاظ عليها ، بدلاً من أن تكون المصدر الأساسي لتقييم المعايير. يمكن إجراء عمليات التفتيش على الشركة من قبل الاستشاريين أو الشركات المتخصصة في هذا العمل ، ولكن المناقشة الحالية ستركز على التفتيش من قبل موظفي المؤسسة نفسها.

                      كم مرة يجب إجراء عمليات التفتيش على الشركة؟ تعتمد الإجابة إلى حد ما على المخاطر المرتبطة بالعمل وتعقيد المصنع. ولكن حتى في المباني منخفضة المخاطر ، يجب أن يكون هناك شكل من أشكال التفتيش على أساس منتظم (شهري ، ربع سنوي ، إلخ). إذا كانت الشركة توظف متخصصًا في السلامة ، فمن الواضح أن التنظيم وإجراء الفحص يجب أن يكون جزءًا مهمًا من هذه الوظيفة. يجب أن يكون التفتيش عادة عبارة عن جهد جماعي يشمل أخصائي السلامة ، مدير الإدارة أو رئيس العمال ، وإما ممثل نقابي أو عامل مؤهل ، مثل عضو لجنة السلامة. يجب أن يكون التفتيش شاملاً ؛ وهذا يعني أنه يجب إجراء فحص دقيق لكل من برامج السلامة (على سبيل المثال ، الأنظمة والإجراءات وتصاريح العمل) والأجهزة (على سبيل المثال ، حراسة الآلات ، ومعدات مكافحة الحرائق ، وتهوية العادم ، ومعدات الحماية الشخصية). يجب الانتباه بشكل خاص إلى "الحوادث الوشيكة" - تلك الحوادث التي لا تؤدي إلى أضرار أو إصابات شخصية ولكنها تنطوي على احتمالية وشيكة لحدوث إصابات عرضية خطيرة. من المتوقع أنه بعد وقوع حادث نتج عن التغيب عن العمل ، فإن فريق التفتيش سوف يجتمع على الفور للتحقيق في الظروف ، كمسألة خارج الدورة العادية للتفتيش. ولكن حتى أثناء التفتيش الروتيني للورشة ، يجب على الفريق أيضًا مراعاة مدى الإصابات العرضية الطفيفة التي حدثت في القسم منذ الفحص السابق.

                      من المهم ألا تبدو عمليات التفتيش على الشركة سلبية باستمرار. في حالة وجود عيوب ، من المهم تحديدها وتصحيحها ، ولكن من المهم بنفس القدر الإشادة بالحفاظ على المعايير الجيدة ، والتعليق بشكل إيجابي على الترتيب والتدبير المنزلي الجيد ، وتعزيز من خلال التشجيع أولئك الذين يستخدمون معدات الحماية الشخصية المقدمة لسلامتهم . لإكمال التفتيش يجب إعداد تقرير رسمي مكتوب بأوجه القصور الكبيرة التي تم العثور عليها. وينبغي لفت الانتباه بشكل خاص إلى أوجه القصور التي تم تحديدها في عمليات التفتيش السابقة ولكن لم يتم تصحيحها بعد. في حالة وجود مجلس سلامة العمل ، أو لجنة إدارة مشتركة لسلامة العمال ، يجب وضع تقرير التفتيش كبند دائم في جدول أعمال المجلس. يجب إرسال تقرير التفتيش إلى الإدارة العليا للمؤسسة ومناقشته معها ، والتي يتعين عليها بعد ذلك تحديد ما إذا كان الإجراء مطلوبًا ، وإذا كان الأمر كذلك ، فصرح بهذا الإجراء ودعمه.

                      حتى أصغر الشركات ، حيث لا يوجد متخصصون في السلامة ، وحيث قد لا توجد نقابات عمالية ، يجب أن تفكر في عمليات التفتيش على الشركات. أنتجت العديد من إدارات التفتيش مبادئ توجيهية بسيطة للغاية توضح المفاهيم الأساسية للسلامة والصحة ، وتطبيقها على مجموعة من الصناعات ، والطرق العملية التي يمكن تطبيقها حتى في أصغر المؤسسات. تستهدف العديد من جمعيات السلامة الشركات الصغيرة على وجه التحديد من خلال المطبوعات (غالبًا ما تكون مجانية) والتي توفر المعلومات الأساسية لتهيئة ظروف عمل آمنة وصحية. مسلحًا بهذا النوع من المعلومات وبقضاء وقت قصير جدًا ، يمكن لمالك شركة صغيرة وضع معايير معقولة ، وبالتالي يمكنه تجنب نوع الحوادث التي يمكن أن تحدث للقوى العاملة حتى في أصغر الأعمال التجارية.

                       

                      الرجوع

                      ومن المفارقات أن الوقاية من الحوادث المتعلقة بالعمل لم تظهر في وقت مبكر جدًا كضرورة مطلقة ، حيث أن الصحة والسلامة أساسيان للعمل نفسه. في الواقع ، لم يعد يُنظر إلى حوادث العمل على أنها حتمية إلا في بداية القرن العشرين ، وأصبحت أسبابها موضوعًا يجب التحقيق فيه واستخدامه كأساس للوقاية. ومع ذلك ، ظلت التحقيقات في الحوادث لفترة طويلة خاطفة وتجريبية. تاريخيًا ، تم تصور الحوادث لأول مرة على أنها ظاهرة بسيطة - أي أنها ناتجة عن سبب واحد (أو رئيسي) وعدد صغير من الأسباب الفرعية. من المسلم به الآن أن التحقيق في الحادث ، الذي يهدف إلى تحديد أسباب الظاهرة لتجنب تكرارها ، يعتمد على كل من المفهوم الكامن وراء عملية التحقيق وعلى مدى تعقيد الموقف الذي يتم تطبيقه عليه.

                      أسباب الحوادث

                      من الصحيح بالفعل أنه في أكثر المواقف خطورة ، غالبًا ما تكون الحوادث نتيجة لتسلسل بسيط إلى حد ما لعدد قليل من الأسباب التي يمكن تتبعها بسرعة إلى مشاكل فنية أساسية يمكن حتى للتحليل الموجز أن يكشف عنها (المعدات سيئة التصميم ، أساليب العمل غير محددة ، إلخ.). من ناحية أخرى ، كلما كانت العناصر المادية للعمل (الآلات والتركيبات وترتيب مكان العمل وما إلى ذلك) أقرب إلى متطلبات إجراءات العمل الآمنة والمعايير واللوائح ، أصبح وضع العمل أكثر أمانًا. والنتيجة هي أن الحادث لا يمكن أن يقع إلا عند وجود مجموعة من الظروف الاستثنائية في وقت واحد - وهي ظروف تزداد عددًا من أي وقت مضى. في مثل هذه الحالات ، تظهر الإصابة أو الضرر كنتيجة نهائية لشبكة أسباب معقدة في كثير من الأحيان. هذا التعقيد هو في الواقع دليل على التقدم في الوقاية ، ويتطلب أساليب مناسبة للتحقيق. يسرد الجدول 1 المفاهيم الأساسية لظاهرة الحوادث وخصائصها وآثارها على الوقاية.

                      الجدول 1. المفاهيم الأساسية لظاهرة الحوادث وخصائصها وانعكاساتها على الوقاية

                      المفهوم أو "ظاهرة الحادث"

                      عناصر مهمة (أهداف ، إجراءات ، حدود ، إلخ.)

                      العواقب الرئيسية للوقاية

                      المفهوم الأساسي (حادث مثل
                      ظاهرة لأسباب قليلة أو حتى سبب واحد)

                      الهدف هو تحديد "" السبب الوحيد أو الرئيسي
                      لا توجد طريقة معينة
                      القليل من الوقت المخصص للتحقيق
                      كثيرا ما يشار إلى دور الصدفة والمصير

                      تدابير وقائية بسيطة تتعلق بالسابق المباشر للإصابة (الحماية الفردية ، تعليمات العناية ، حماية الآلات الخطرة)

                      ركز المفهوم على التدابير التنظيمية

                      التركيز على البحث عن المسؤول ؛ يحدد "التحقيق" بشكل أساسي الانتهاكات والعيوب

                      عادة ما يقتصر المنع على التذكير بالمتطلبات التنظيمية الحالية أو التعليمات الرسمية

                      مفهوم خطي (أو شبه خطي) (نموذج "دومينو")

                      تحديد التسلسل الزمني لـ "الظروف الخطرة" و "الأفعال الخطرة"
                      كثرة استخدام قوائم المراجعة
                      يعتمد التحقيق بشكل كبير على خبرة المحقق
                      ضعف العنصر الوقائي (تحديد الطبيعة الخطرة للأفعال لاحقة)

                      الاستنتاجات تتعلق بشكل عام بالأفعال الخطرة

                      مفهوم متعدد العوامل

                      بحث شامل لجمع الحقائق (الظروف ، الأسباب ، العوامل ، إلخ)
                      يتم التركيز على الطابع العرضي لكل حالة من حالات الحوادث
                      لا توجد معايير ذات صلة في الحقائق التي تم جمعها
                      الحاجة إلى معالجة إحصائية معقدة

                      المفهوم لا يفضي إلى البحث عن حلول لكل حالة على حدة (التحليل السريري) ومكيف بشكل أفضل لتحديد الجوانب الإحصائية (الاتجاهات والجداول والرسوم البيانية ، وما إلى ذلك)

                      مفهوم منهجي
                      (شجرة الأسباب ، الخطوة)

                      تحديد شبكة عوامل كل حادث
                      استخدام العلاقات المنطقية
                      الحاجة لتدريب المحققين

                      الأساليب التي تركز على التحليل السريري
                      (نفذت بطريقة تشاركية)
                      إمكانية الاستخدام لجميع الأحداث غير المرغوب فيها
                      (حوادث ، أعطال)

                       

                      في الوقت الحاضر ، يُنظر إلى حادث العمل عمومًا على أنه مؤشر (أو عرض) للخلل الوظيفي في نظام يتكون من وحدة إنتاج واحدة ، مثل مصنع أو ورشة عمل أو فريق أو منصب عمل. من طبيعة النظام أن يتطلب تحليله من المحقق أن يدرس ليس فقط العناصر التي يتكون منها النظام ولكن أيضًا علاقاتها مع بعضها البعض ومع بيئة العمل. في إطار نظام ما ، يسعى التحقيق في الحادث إلى تتبع أصوله تسلسل الاختلالات الأساسية التي أدت إلى وقوع الحادث ، وبصورة أعم ، شبكة سوابق الحدث غير المرغوب فيه (حادث ، قرب حادث أو حادث).

                      إن تطبيق طرق من هذا النوع ، مثل طريقة STEP (إجراءات التخطيط الزمني للأحداث المتسلسلة) وطريقة "شجرة الأسباب" (على غرار تحليلات أشجار الخطأ أو الأحداث) ، يسمح بتصور عملية الحادث في شكل الرسم البياني المعدل الذي يوضح الأسباب المتعددة للظاهرة. نظرًا لأن هاتين الطريقتين متشابهتان جدًا ، فإن ذلك يمثل تكرارًا للجهود لوصفهما ؛ وفقًا لذلك ، تركز هذه المقالة على طريقة شجرة الأسباب ، وعند الاقتضاء ، تلاحظ اختلافاتها الرئيسية عن طريقة STEP.

                      معلومات مفيدة للتحقيق

                      يجب أن تسمح المرحلة الأولى من التحقيق ، وهي جمع المعلومات ، بوصف مسار الحادث بعبارات محددة ودقيقة وموضوعية. لذلك فإن التحقيق يهدف إلى التأكد من الحقائق الملموسة ، مع الحرص على عدم تفسيرها أو إبداء رأي بشأنها. هذه هي سوابق الحادث ، ومنها نوعان:

                      1. تلك ذات الطبيعة غير العادية (تغييرات أو اختلافات) فيما يتعلق بالمسار "الطبيعي" أو المتوقع للعمل
                      2. تلك ذات الطبيعة الدائمة التي لعبت دورًا نشطًا في وقوع الحادث من خلال السوابق غير العادية أو بالاشتراك معها.

                       

                      على سبيل المثال ، يمكن أن تكون الحماية غير الكافية للآلة (سابقة دائمة) عاملاً في وقوع حادث إذا سمحت للمشغل باتخاذ موقف في منطقة خطرة من أجل التعامل مع حادثة معينة (سابقة غير عادية).

                      يتم جمع المعلومات في موقع الحادث نفسه في أقرب وقت ممكن بعد وقوعه. ويفضل أن يتم تنفيذها من قبل أشخاص يعرفون العملية أو العملية ويحاولون الحصول على وصف دقيق للعمل دون أن يقتصروا على الظروف المباشرة للضرر أو الإصابة. يتم التحقيق في البداية بشكل أساسي عن طريق المقابلات ، إن أمكن مع العامل أو المشغل ، والضحايا وشهود العيان ، وأعضاء آخرين من فريق العمل ، والمشرفين الهرميون. يتم استكماله ، إذا كان ذلك مناسبًا ، عن طريق التحقيق الفني والاستعانة بالخبرات الخارجية.

                      يسعى التحقيق إلى تحديد السوابق غير العادية ، بترتيب الأولوية ، وتحديد روابطها المنطقية. يتم بذل جهد في نفس الوقت للكشف عن السوابق الدائمة التي سمحت بحدوث الحادث. وبهذه الطريقة ، يمكن للتحقيق العودة إلى مرحلة أبعد من السوابق المباشرة للحادث. قد تتعلق هذه السوابق البعيدة بالأفراد ومهامهم والمعدات التي يستخدمونها والبيئة التي يعملون فيها وثقافة السلامة. من خلال المضي قدمًا بالطريقة الموضحة للتو ، من الممكن عمومًا وضع قائمة طويلة من السوابق ، ولكن سيكون من الصعب عادةً استخدام البيانات على الفور. أصبح تفسير البيانات ممكنًا بفضل التمثيل الرسومي لجميع السوابق المتضمنة في نشأة الحادث - أي شجرة الأسباب.

                      بناء شجرة الأسباب

                      تقدم شجرة الأسباب جميع السوابق التي تم جمعها والتي أدت إلى وقوع الحادث ، بالإضافة إلى الروابط المنطقية والزمنية التي تربطها ؛ إنه تمثيل لشبكة السوابق التي تسببت بشكل مباشر أو غير مباشر في الإصابة. يتم إنشاء شجرة الأسباب بدءًا من نقطة نهاية الحدث - أي الإصابة أو الضرر - والعمل بشكل عكسي نحو السبب من خلال طرح الأسئلة التالية بشكل منهجي لكل سابقة تم جمعها:

                      • بأي السوابق X كان السالف Y ​​سببًا مباشرًا؟
                      • هل كانت السابقة X كافية في حد ذاتها لإحداث السالفة Y؟
                      • إذا لم يكن الأمر كذلك ، فهل كانت هناك سوابق أخرى (X1 ، X2  Xn) كانت ضرورية بنفس القدر من أجل التسبب مباشرة في السالفة Y؟

                       

                      يمكن لهذه المجموعة من الأسئلة أن تكشف عن ثلاثة أنواع من الاتصال المنطقي ، ملخصة في الشكل 1 ، من بين السوابق.

                      الشكل 1. الروابط المنطقية المستخدمة في طريقة "شجرة الأسباب"

                      SAF230T2

                      يتم التحقق من التماسك المنطقي للشجرة من خلال طرح الأسئلة التالية لكل سالف:

                      • إذا لم يحدث X ، فهل كان Y مع ذلك سيحدث؟
                      • من أجل حدوث Y ، هل كان X و X فقط ضروريًا؟

                       

                      علاوة على ذلك ، فإن بناء شجرة الأسباب في حد ذاته يدفع المحققين إلى متابعة جمع المعلومات ، وبالتالي التحقيق ، إلى حد ما قبل وقوع الحادث بوقت طويل. عند اكتمالها ، تمثل الشجرة شبكة السوابق التي أدت إلى الإصابة - وهي في الواقع عوامل الحادث. على سبيل المثال ، نتج عن الحادث الملخص أدناه شجرة الأسباب الموضحة في الشكل 2.

                      الشكل 2. شجرة أسباب الحادث الذي تعرض له ميكانيكي متمرس عند إعادة تركيب محرك في سيارة

                      SAF230F1

                      تقرير ملخص الحادث: كان على ميكانيكي متدرب ، تم تجنيده مؤخرًا ، العمل بمفرده في حالات الطوارئ. تم استخدام حبال مهترئة لتعليق المحرك الذي كان لا بد من إعادة تركيبه ، وخلال هذه العملية انكسرت الرافعة وسقط المحرك وأصاب ذراع الميكانيكي.

                      التحليل بطريقة STEP

                      وفقًا لطريقة STEP (الشكل 3) ، يتم تحديد كل حدث بيانياً لإظهار الترتيب الزمني لمظهره ، مع الاحتفاظ بسطر واحد لكل "وكيل" معني (الوكيل هو الشخص أو الشيء الذي يحدد مسار الأحداث التي تشكل عملية الحادث). يتم وصف كل حدث بدقة من خلال الإشارة إلى بدايته ومدته ومكان بدايته ونهايته وما إلى ذلك. عندما يكون هناك العديد من الفرضيات المعقولة ، يمكن للمحقق عرضها في شبكة الأحداث باستخدام العلاقة المنطقية "أو".

                      الشكل 3. مثال على التمثيل الممكن بواسطة طريقة STEP

                      SAF230F2

                      تحليل بطريقة شجرة الأسباب

                      إن استخدام شجرة الأسباب لأغراض تحليل الحوادث له هدفان:

                      • مما يجعل تكرار نفس الحادث مستحيلاً
                      • تجنب وقوع حوادث متشابهة إلى حد ما - أي الحوادث التي يكشف التحقيق فيها عن عوامل مشتركة مع الحوادث التي وقعت بالفعل.

                       

                      بالنظر إلى الهيكل المنطقي للشجرة ، فإن عدم وجود سابقة واحدة كان سيمنع وقوع الحادث. لذلك ، يكفي تدبير وقائي حكيم ، من حيث المبدأ ، لتحقيق الهدف الأول من خلال منع تكرار نفس الحادث. سيتطلب الهدف الثاني إزالة جميع العوامل المكتشفة ، ولكن في الممارسة العملية ، فإن السوابق ليست كلها بنفس الأهمية لأغراض الوقاية. لذلك من الضروري وضع قائمة بالسوابق التي تتطلب إجراءات وقائية معقولة وواقعية. إذا كانت هذه القائمة طويلة ، فلا بد من الاختيار. هذا الاختيار لديه فرصة أكبر ليكون مناسبًا إذا تم إجراؤه في إطار نقاش بين الشركاء المعنيين بالحادث. علاوة على ذلك ، فإن المناقشة ستكتسب وضوحًا إلى الحد الذي يمكن فيه تقييم فعالية التكلفة لكل تدبير مقترح.

                      فعالية الإجراءات الوقائية

                      يمكن الحكم على فعالية التدبير الوقائي بمساعدة المعايير التالية:

                      ثبات المقياس. يجب ألا تختفي آثار التدبير الوقائي بمرور الوقت: إن إبلاغ المشغلين (على وجه الخصوص ، تذكيرهم بالتعليمات) ليس تدبيرًا مستقرًا للغاية لأن آثاره غالبًا ما تكون عابرة. وينطبق الشيء نفسه أيضًا على بعض أجهزة الحماية عندما تكون قابلة للإزالة بسهولة.

                      امكانية دمج الامان. عند إضافة مقياس أمان - أي عندما لا يساهم بشكل مباشر في الإنتاج - يقال إن السلامة ليست متكاملة. عندما يكون الأمر كذلك ، يلاحظ أن التدبير يميل إلى الاختفاء. بشكل عام ، يجب تجنب أي إجراء وقائي يستلزم تكلفة إضافية على المشغل ، سواء كانت تكلفة فسيولوجية (زيادة العبء البدني أو العصبي) ، أو تكلفة نفسية ، أو تكلفة مالية (في حالة الراتب أو المخرجات) أو حتى مجرد ضياع للوقت.

                      عدم نزوح الخطر. قد يكون لبعض التدابير الوقائية آثار غير مباشرة ضارة بالسلامة. لذلك من الضروري دائمًا توقع الانعكاسات المحتملة للتدبير الوقائي على النظام (الوظيفة أو الفريق أو ورشة العمل) الذي تم إدخاله فيه.

                      إمكانية التطبيق العام (مفهوم عامل الحادث المحتمل). يعكس هذا المعيار القلق من أن نفس الإجراء الوقائي قد ينطبق على وظائف أخرى غير تلك المتأثرة بالحادث قيد التحقيق. كلما كان ذلك ممكنًا ، يجب بذل جهد لتجاوز الحالة المعينة التي أدت إلى التحقيق ، وهو جهد يتطلب في كثير من الأحيان إعادة صياغة المشاكل المكتشفة. وبالتالي ، قد تؤدي المعلومات التي تم الحصول عليها من حادث ما إلى اتخاذ إجراءات وقائية تتعلق بعوامل غير معروفة ولكنها موجودة في مواقف العمل الأخرى حيث لم تتسبب بعد في وقوع حوادث. لهذا السبب يطلق عليهم "عوامل الحوادث المحتملة". هذا المفهوم يفتح الطريق أمام الكشف المبكر عن المخاطر ، المذكورة لاحقًا.

                      التأثير على "الأسباب" الجذرية. كقاعدة عامة ، فإن الوقاية من عوامل الحوادث بالقرب من نقطة الإصابة تقضي على بعض تأثيرات المواقف الخطرة ، في حين أن الوقاية التي تعمل بشكل جيد في بداية الإصابة تميل إلى القضاء على المواقف الخطرة نفسها. التحقيق المتعمق في الحوادث له ما يبرره إلى الحد الذي يكون فيه الإجراء الوقائي معنيًا بنفس القدر بالعوامل الأولية.

                      الوقت المستغرق للتطبيق. غالبًا ما تنعكس الحاجة إلى التصرف بأسرع ما يمكن بعد وقوع حادث لتجنب تكراره في تطبيق تدبير وقائي بسيط (تعليمات ، على سبيل المثال) ، ولكن هذا لا يلغي الحاجة إلى تدابير أخرى أكثر ديمومة. والمزيد من العمل الفعال. لذلك يجب أن يؤدي كل حادث إلى سلسلة من المقترحات التي يخضع تنفيذها للمتابعة.

                      تهدف المعايير المذكورة أعلاه إلى إعطاء تقدير أفضل لجودة الإجراءات الوقائية المقترحة بعد كل تحقيق في حادث. ومع ذلك ، لا يتم الاختيار النهائي على هذا الأساس فقط ، حيث يجب أيضًا مراعاة الاعتبارات الأخرى ، مثل الاعتبارات الاقتصادية أو الثقافية أو الاجتماعية. أخيرًا ، يجب أن تحترم الإجراءات التي تم إقرارها بوضوح اللوائح المعمول بها.

                      عوامل الحادث

                      تستحق الدروس المستخلصة من تحليل كل حادث تسجيلها بشكل منهجي لتسهيل الانتقال من المعرفة إلى العمل. وهكذا يتكون الشكل 4 من ثلاثة أعمدة. في العمود الأيسر ، نلاحظ عوامل الحوادث التي تتطلب تدابير وقائية. يتم وصف الإجراءات الوقائية المحتملة في العمود الأوسط لكل عامل يتم تحديده. بعد المناقشة المذكورة أعلاه ، يتم تسجيل الإجراء المحدد في هذا الجزء من المستند.

                      الشكل 4. الدروس المستفادة من الحوادث واستخدام هذه الدروس

                      SAF230T3

                      يغطي العمود الأيمن عوامل الحوادث المحتملة التي تقترحها العوامل المدرجة في العمود الأيسر: يعتبر أن كل عامل حادث يتم اكتشافه غالبًا ما يكون مجرد حالة معينة لعامل أكثر عمومية يُعرف باسم عامل الحادث المحتمل. غالبًا ما يتم الانتقال من الحالة المعينة إلى الحالة العامة بشكل عفوي. ومع ذلك ، في كل مرة يتم فيها التعبير عن عامل الحادث بطريقة لا يمكن مواجهتها في مكان آخر غير الحالة التي ظهر فيها ، يجب النظر في صياغة أكثر عمومية. عند القيام بذلك ، من الضروري تجنب مطابقتين متعاكستين من أجل الاستفادة من فكرة عامل الحوادث المحتملة بشكل فعال في الاكتشاف المبكر للمخاطر التي تنشأ لاحقًا. لا تسمح الصيغة المحدودة للغاية بالكشف المنهجي عن العوامل ، في حين أن الصياغة الواسعة جدًا تجعل الفكرة غير قابلة للتطبيق وليست ذات فائدة عملية أخرى. وبالتالي فإن الكشف عن عوامل الحوادث المحتملة يفترض أن تكون مصاغة بشكل جيد. يمكن بعد ذلك إجراء هذا الكشف بطريقتين مكملتين بالإضافة إلى ذلك:

                      1. إما من خلال البحث عن الوجود المحتمل لعوامل محتملة معروفة بالفعل على مستوى الوظيفة أو منطقة أوسع (ورشة عمل ، خدمة)
                      2. أو من خلال البحث عن وظائف حيث يمكن ملاحظة عامل محدد بالفعل.

                       

                      فائدة وفعالية وحدود التحقيق في الحوادث

                      فائدة. بالمقارنة مع التحقيقات غير المنهجية ، فإن طرق التحقيق في الحوادث القائمة على مفهوم منهجي لها مزايا عديدة ، والتي تشمل ما يلي:

                      • إنها تسمح بتحديد الشبكة السببية لكل حادث بشكل جماعي ، مما يسهل استنباط تدابير وقائية جديدة والتنبؤ بتأثيرها دون التقيد بالأسباب المباشرة للإصابة.
                      • إنها توفر للمشاركين في التحليل تمثيلًا عقليًا أكثر ثراءً وواقعية لـ "ظاهرة الحوادث" التي تسمح بفهم عالمي لمواقف العمل.
                      • يمكن أن تصبح التحقيقات المتعمقة في الحوادث (خاصة عندما يتم توسيعها لتغطية الحوادث والأحداث غير المرغوب فيها) وسيلة ومناسبة مناسبة للحوار بين الإدارة والمشغلين.

                       

                      فعالية. لكي يكون التحقيق في الحوادث فعالاً ، يتطلب استيفاء أربعة شروط متزامنة:

                        1. التزام واضح من جانب الإدارة العليا للمؤسسة ، التي يجب أن تكون قادرة على ضمان التنفيذ المنهجي لهذه الإجراءات
                        2. تدريب المحققين
                        3. إطلاع الإدارة والمشرفين والعاملين بشكل كامل على أهداف التحقيق ومبادئه ومتطلبات الطريقة والنتائج المتوقعة
                        4. تحسينات حقيقية في ظروف السلامة من شأنها تشجيع المشاركين في التحقيقات المستقبلية.

                               

                              القيود. حتى عندما يتم إجراء التحقيق في الحادث بشكل جيد للغاية ، فإن التحقيق في الحادث يعاني من قيد مزدوج:

                              • يبقى إجراء للتحقيق في المخاطر لاحقة (بطريقة تحليل الأنظمة) ، بهدف تصحيح الأوضاع القائمة. لذلك فهي لا تستغني عن الحاجة إلى على الأرجح التحقيقات (المستقبلية) ، مثل التحقيق المريح للوظائف أو ، بالنسبة للأنظمة المعقدة ، تحقيقات السلامة.
                              • تختلف فائدة التحقيقات في الحوادث أيضًا باختلاف مستوى الأمان في المؤسسة التي يتم تطبيقها فيها. على وجه الخصوص ، عندما يكون مستوى الأمان مرتفعًا (معدل الحوادث منخفض أو منخفض جدًا) ، فمن الواضح أن الحوادث الخطيرة تنجم عن اقتران العديد من العوامل العشوائية المستقلة غير الضارة نسبيًا من وجهة نظر السلامة عند النظر إليها خارج السياق قيد التحقيق .

                               

                              الرجوع

                              الحاجة إلى الإبلاغ عن بيانات الحوادث وتجميعها

                              الغرض الأساسي من تجميع وتحليل بيانات الحوادث المهنية هو توفير المعرفة لاستخدامها في الوقاية من الإصابات المهنية والوفيات وغيرها من أشكال الضرر مثل التعرض للمواد السامة ذات الآثار طويلة المدى. هذه البيانات مفيدة أيضًا في تقييم الاحتياجات لتعويض الضحايا عن الإصابات التي تعرضوا لها سابقًا. تشمل الأغراض الإضافية الأكثر تحديدًا لتجميع إحصاءات الحوادث ما يلي:

                              • لتقدير أسباب وحجم مشاكل الحوادث
                              • لتحديد وترتيب أولويات الحاجة إلى التدابير الوقائية
                              • لتقييم فعالية التدابير الوقائية
                              • لرصد المخاطر وإصدار التحذيرات وإجراء حملات توعية
                              • لتقديم تغذية راجعة لأولئك المشاركين في الوقاية.

                               

                              في كثير من الأحيان ، من المرغوب فيه إلقاء نظرة عامة على عدد الحوادث التي تحدث على أساس سنوي. غالبًا ما يتم استخدام التكرار لهذا الغرض ، لمقارنة عدد الحوادث بمقياس يتعلق بمجموعة المخاطر ويتم التعبير عنها ، على سبيل المثال ، من حيث الحوادث لكل 100,000 عامل أو لكل 100,000 ساعة عمل. تخدم مثل هذه الأعداد السنوية الغرض من الكشف عن الاختلافات في معدل الحوادث من سنة إلى أخرى. ومع ذلك ، في حين أنهم قد يشيرون إلى أنواع الحوادث التي تتطلب الإجراء الوقائي الأكثر إلحاحًا ، إلا أنهم في حد ذاتها لا يقدمون إرشادات بشأن الشكل الذي ينبغي أن يتخذه هذا الإجراء.

                              تتعلق الحاجة إلى معلومات الحوادث بالمستويات الثلاثة التالية للوظيفة التي تستفيد منها:

                              • على مستوى مكان العمل داخل المؤسسة الفردية ، يتم استخدام بيانات الحوادث في أنشطة السلامة المحلية. يمكن العثور على أفضل الفرص لمعالجة عوامل الخطر المحددة على الفور في مكان العمل نفسه.
                              • على مستوى السلطة المسؤولة عن التشريع ، يتم استخدام بيانات الحوادث لتنظيم بيئة العمل وتعزيز السلامة في مكان العمل. من الممكن ليس فقط ممارسة السيطرة على مكان العمل في هذا المستوى ولكن أيضًا لإجراء تحليلات إحصائية عامة لاستخدامها في العمل الوقائي الشامل.
                              • على مستوى السلطة المسؤولة عن دفع التعويضات لضحايا الحوادث ، يتم استخدام بيانات الحوادث للمساعدة في تحديد المعدلات.

                               

                              دور المنظمة في تجميع معلومات الحوادث

                              من المتطلبات القانونية في العديد من البلدان أن تحتفظ الشركات بإحصائيات عن الحوادث المهنية التي تؤدي إلى إصابة العامل أو الوفاة أو التعرض السام للعامل. والغرض من ذلك عادة هو لفت الانتباه إلى المخاطر التي أدت بالفعل إلى هذه الأنواع من الحوادث ، مع أنشطة السلامة التي تركز بشكل أساسي على الحادث المحدد ودراسة الحدث نفسه. ومع ذلك ، فمن الأكثر شيوعًا أن يتم جمع معلومات الحوادث وتسجيلها بشكل منهجي ، وهي وظيفة يتم تنفيذها عادةً على مستوى أعلى.

                              نظرًا لأن الظروف الفعلية لمعظم الحوادث خاصة ، نادرًا ما تحدث حوادث متطابقة تمامًا ، وتميل الوقاية القائمة على تحليل الحادث الفردي بسهولة شديدة إلى أن تصبح مسألة محددة للغاية. من خلال تجميع معلومات الحوادث بشكل منهجي ، من الممكن الحصول على رؤية أوسع لتلك المناطق التي توجد فيها مخاطر محددة ، والكشف عن العوامل الأقل وضوحًا التي تلعب دورًا فعالًا في التسبب في وقوع الحادث. يمكن أن تؤدي عمليات العمل المحددة أو فرق العمل المحددة أو العمل مع آلات معينة إلى وقوع حوادث ظرفية للغاية. ومع ذلك ، فإن الدراسة الدقيقة لأنواع الحوادث المرتبطة بفئة معينة من العمل الموحد يمكن أن تكشف عن عوامل مثل عمليات العمل غير الملائمة ، والاستخدام غير الصحيح للمواد ، وظروف العمل الصعبة ، أو عدم وجود تعليمات كافية للعمال. سيكشف تحليل العديد من الحوادث المتكررة عن العوامل الأساسية التي يجب التعامل معها عند اتخاذ الإجراءات الوقائية.

                              الإبلاغ عن معلومات الحادث إلى سلطات السلامة

                              تختلف التشريعات التي تتطلب الإبلاغ عن الحوادث المهنية اختلافًا كبيرًا من بلد إلى آخر ، مع وجود اختلافات تتعلق أساسًا بفئات أصحاب العمل وغيرهم ممن تنطبق عليهم القوانين. عادة ما تفرض الدول التي تركز بشكل كبير على السلامة في مكان العمل أن يتم الإبلاغ عن بيانات الحوادث إلى السلطة المسؤولة عن الإشراف على الامتثال لتشريعات السلامة. (في بعض الحالات ، تتطلب التشريعات الإبلاغ عن الحوادث المهنية التي تؤدي إلى التغيب عن العمل ، وتتراوح مدة هذا الغياب من يوم إلى ثلاثة أيام بالإضافة إلى يوم وقوع الحادث). ومن الشائع في معظم التشريعات حقيقة أن الإبلاغ مرتبط مع نوع من العقوبة أو التعويض عن عواقب الحوادث.

                              لغرض توفير أساس سليم للوقاية من الحوادث المهنية ، من الضروري تأمين معلومات الحوادث المتعلقة بجميع القطاعات وجميع أنواع الحرف. يجب توفير أساس للمقارنة على المستوى الوطني من أجل السماح بإعطاء الأولوية لإجراءات الوقاية ومن أجل تحويل المعرفة بالمخاطر المرتبطة بالمهام عبر مختلف القطاعات إلى اعتبار جيد في العمل الوقائي. لذلك يوصى بأن ينطبق واجب تجميع معلومات الحوادث المهنية على المستوى الوطني على جميع الحوادث المهنية ذات الخطورة المحددة ، بغض النظر عما إذا كانت تتعلق بموظفي الشركات أو العاملين لحسابهم الخاص ، أو الأشخاص الذين يعملون في وظائف مؤقتة أو أصحاب الرواتب المنتظمين ، أو العاملين في القطاعين العام أو الخاص.

                              بينما يقع على عاتق أصحاب العمل ، بشكل عام ، واجب الإبلاغ عن الحوادث ، إلا أنه واجب يتم تنفيذه بدرجات متفاوتة من الحماس. يعتمد مدى الامتثال للالتزام بالإبلاغ عن الحوادث على الحوافز التي تدفع صاحب العمل للقيام بذلك. بعض الدول لديها قاعدة ، على سبيل المثال ، يتم بموجبها تعويض أرباب العمل عن أجر الوقت الضائع لضحية حادث ، وهو ترتيب يمنحهم سببًا وجيهًا للإبلاغ عن الإصابات المهنية. دول أخرى تعاقب أصحاب العمل الذين يتبين أنهم لا يبلغون عن الحوادث. في حالة عدم وجود هذه الأنواع من الحوافز ، لا يتم دائمًا مراعاة الالتزام القانوني الوحيد الملزم لصاحب العمل. علاوة على ذلك ، يوصى بإعطاء معلومات الحوادث المهنية المخصصة للتطبيقات الوقائية إلى السلطة المسؤولة عن الأنشطة الوقائية ، والاحتفاظ بها منفصلة عن سلطة التعويض.

                              ما هي المعلومات التي يتعين تجميعها؟

                              هناك ثلاث فئات أساسية من المعلومات يمكن الحصول عليها عن طريق تسجيل الحوادث:

                              • تحديد المعلومات أين تقع الحوادث - أي القطاعات والحرف وإجراءات العمل وما إلى ذلك. يمكن استخدام هذه المعرفة لتحديد أين هناك حاجة إلى إجراءات وقائية.
                              • تظهر المعلومات كيف وقوع الحوادث والمواقف التي تحدث فيها وطرق حدوث الإصابات. يمكن استخدام هذه المعرفة لتحديد نوع من الإجراءات الوقائية اللازمة.
                              • المعلومات المتعلقة بـ الطبيعة والجدية من الإصابات ، ووصف ، على سبيل المثال ، أجزاء الجسم المتضررة والعواقب الصحية للإصابات. هذه المعرفة لاستخدامها ترتيب الاولويات الإجراءات الوقائية من أجل ضمان اتخاذ الإجراء حيث تكون المخاطر أعلى.

                              من الضروري تجميع مجموعة أساسية معينة من البيانات لتوثيق متى وأين يقع الحادث بشكل صحيح ولتحليل كيفية حدوثه. على مستوى المؤسسة ، تكون البيانات التي يتم جمعها أكثر تفصيلاً من تلك التي تم تجميعها على المستوى الوطني ، ولكن التقارير التي يتم إنشاؤها على المستوى المحلي ستحتوي على عناصر من المعلومات القيمة على جميع المستويات. يوضح الجدول 1 أنواعًا معينة من المعلومات التي يمكن تسجيلها عن طريق وصف حادث فردي. ترد أدناه بشكل كامل البنود ذات الصلة بشكل خاص بمهمة إعداد الإحصائيات المتعلقة بالحادث.

                              الجدول 1. المتغيرات المعلوماتية التي تميز الحادث

                              الأسهم

                              المنتجات

                              خطوة 1

                              نشاط الضحية: على سبيل المثال ، تشغيل آلة ، إجراء الصيانة ، القيادة ، المشي ، إلخ.

                              عنصر متعلق بنشاط الضحية: على سبيل المثال ، مكبس كهربائي ، أداة ، مركبة ، أرضية ، إلخ.

                              خطوة 2

                              الفعل المنحرف: على سبيل المثال ، انفجار ، فشل هيكلي ، رحلة ، فقد السيطرة على ، إلخ.

                              المكون المتعلق بالإجراء المنحرف: على سبيل المثال ، وعاء الضغط ، والجدار ، والكابل ، والمركبة ، والآلة ، والأداة ، إلخ.

                              خطوة 3

                              العمل الذي يؤدي إلى الإصابة: على سبيل المثال ، الضرب ، أو السحق ، أو المحاصر ، أو الاتصال ، أو العض ، إلخ.

                              عامل الإصابة: على سبيل المثال ، الطوب ، الأرض ، الآلة ، إلخ.

                               

                              رقم تعريف الحادث. يجب تخصيص رقم تعريف فريد لجميع الحوادث المهنية. من المفيد بشكل خاص استخدام معرّف عددي لغرض الحفظ المحوسب والمعالجة اللاحقة.

                              رقم الهوية الشخصية والتاريخ. تسجيل الضحية هو جزء أساسي من تحديد الحادث. يمكن أن يكون الرقم هو عيد ميلاد العامل أو رقم العمل أو رقم الضمان الاجتماعي أو أي معرف فريد آخر. إن تسجيل كل من رقم التعريف الشخصي وتاريخ الحادث سيمنع التسجيل المكرر لنفس حدث الحادث ، كما يتيح التحقق مما إذا كان قد تم الإبلاغ عن الحادث أم لا. يمكن حماية الرابط بين المعلومات الواردة في تقرير الحادث مع رقم التعريف الشخصي لأغراض أمنية.

                              الجنسية. قد تكون جنسية الضحية عنصرًا مهمًا بشكل خاص من المعلومات في البلدان التي بها قوة عمل أجنبية كبيرة بشكل ملحوظ. يمكن تحديد رقم رمز مكون من رقمين من بين تلك المدرجة في DS / ISO Standard 3166.

                              احتلال. يمكن اختيار رقم تسجيل المهنة من قائمة رموز المهنة الدولية المكونة من أربعة أرقام والتي يوفرها التصنيف الدولي الموحد للمهن (ISCO).

                              المؤسسة. يتم استخدام اسم وعنوان ورقم تعريف المؤسسة في تسجيل الحوادث على المستوى الوطني (على الرغم من أنه لا يمكن استخدام الاسم والعنوان لتسجيل الكمبيوتر). عادة ما يكون قطاع الإنتاج في المؤسسة مسجلاً لدى شركة التأمين ضد الإصابات الصناعية أو يتم تسجيله فيما يتعلق بتسجيل القوى العاملة لديها. يمكن تعيين معرف قطاع رقمي وفقًا لنظام التصنيف الدولي NACE المكون من خمسة أرقام.

                              عملية العمل. أحد المكونات الحيوية للمعلومات المتعلقة بالحوادث المهنية هو وصف عملية العمل المنفذة وقت وقوع الحادث. يعد تحديد عملية العمل شرطًا أساسيًا للوقاية المستهدفة بدقة. وتجدر الإشارة إلى أن عملية العمل هي وظيفة العمل الفعلية التي كانت الضحية تؤديها وقت وقوع الحادث وقد لا تكون بالضرورة مطابقة لعملية العمل التي تسببت في الإصابة أو الوفاة أو التعرض.

                              حدث الحادث. يتكون حدث الحادث عادة من سلسلة من الأحداث. غالبًا ما يكون هناك ميل من جانب المحققين للتركيز على جزء من دورة الحدث الذي حدثت فيه الإصابة بالفعل. من وجهة نظر المنع ، ومع ذلك ، فإن وصف ذلك الجزء من دورة الحدث الذي حدث فيه خطأ ما ، وما كان الضحية يفعله عند وقوع الحدث ، لا يقل أهمية.

                              عواقب الحادث. بعد تحديد الجزء المصاب من الجسم ووصف نوع الإصابة (يتم ذلك جزئيًا عن طريق الترميز من قائمة التحقق وجزئيًا من الوصف في دورة الحدث) ، يتم تسجيل المعلومات التي تصف خطورة الإصابة ، سواء نتج عنها التغيب عن العمل (ومدة ذلك) ، أو ما إذا كان مميتًا أو يتعلق بالعجز. عادة ما تتوفر معلومات مفصلة من حيث التغيب عن العمل لمدة أطول أو الاستشفاء أو الإعاقة من مكاتب التعويضات ونظام الضمان الاجتماعي.

                              لأغراض التسجيل ، ينقسم فحص أحداث الحوادث إلى عناصر المعلومات الثلاثة التالية:

                              • النشاط المرتبط بالحادث هو الذي تم تنفيذه من قبل الضحية وقت وقوع الحادث. يتم تسجيله عن طريق رمز العمل ورمز التكنولوجيا. في هذا الصدد ، يعد مفهوم التكنولوجيا مفهومًا واسعًا يغطي أدوات مثل الآلات والمواد ومكونات البناء وحتى الحيوانات. في الوقت الحالي ، لا يوجد تصنيف دولي للتكنولوجيا ، على الرغم من أن الدنمارك قد وضعت مخطط تصنيف لهذا الغرض.
                              • حدث الإصابة هو الحدث المنحرف الذي أدى إلى الحادث. يتم تسجيل ذلك عن طريق رمز للانحراف وبواسطة رمز أو رمزين للتكنولوجيا التي شكلت جزءًا من الانحراف.
                              • طريقة الاصابة يتم تسجيله باستخدام رمز للطريقة التي تعاملت بها الضحية مع العامل المسبب للإصابة ورمز آخر للتكنولوجيا التي تسببت في الإصابة.

                               

                              توضح الأمثلة التالية تطبيق فئات التحليل هذه:

                                1. في حالة تعثر عامل فوق أنبوب خرطوم أثناء المشي والسقوط ، وضرب رأسه على منضدة ، فإن النشاط يسير ، وحدث الإصابة ينطلق فوق أنبوب الخرطوم ، ويكون وضع الإصابة هو الاصطدام بالخرطوم. رأس على الطاولة.
                                2. بينما يقف العامل بالقرب من الحائط ، تنفجر دبابة ، مما يؤدي إلى انهيار الجدار على الضحية. النشاط هو مجرد الوقوف بالقرب من الجدار ، وحدث الإصابة هو انفجار الخزان ، وطريقة الإصابة هي تأثير الجدار على الضحية.

                                   

                                  الإبلاغ عن معلومات الحادث

                                  يمكن تسجيل المعلومات التي سيتم الحصول عليها عن كل حادث في نموذج تقرير مشابه لما هو مبين في الشكل 1.

                                  الشكل 1. نموذج نموذج تقرير

                                  SAF240F1

                                  يمكن تسجيل المعلومات الواردة في نموذج التقرير على جهاز كمبيوتر باستخدام مفاتيح التصنيف. (حيث يمكن التوصية بأنظمة التصنيف الدولية ، يتم ذكرها في وصف متغيرات المعلومات الفردية ، المذكورة أعلاه.) تم تطوير تصنيفات المتغيرات الأخرى المستخدمة لتسجيل الإصابات المهنية من قبل خدمة بيئة العمل الدنماركية ، والمبادئ التي سيتم استخدامها يشكل إنشاء نظام تسجيل منسق جزءًا من اقتراح صاغه الاتحاد الأوروبي.

                                  استخدام إحصائيات الحوادث

                                  تشكل إحصاءات الحوادث أداة قيمة في مجموعة واسعة من السياقات: رسم الخرائط ، والرصد والتحذير ، وتحديد أولويات مجالات الوقاية ، وتدابير الوقاية المحددة ، واسترجاع المعلومات والبحث. قد تتداخل منطقة مع منطقة أخرى ، لكن مبادئ التطبيق تختلف.

                                  التخطيط

                                  التخطيط تتضمن بيانات الحوادث المهنية استخراج أنواع محددة مسبقًا من المعلومات من تراكم البيانات المسجلة وتحليل العلاقات المتبادلة فيما بينها. ستوضح الأمثلة التالية فائدة تطبيقات التعيين.

                                  • رسم خرائط القطاعات الصناعية. يمكن تعيين البيانات المتعلقة بالقطاعات الصناعية عن طريق استخراج مجموعة مناسبة من التقارير الواردة في سجل البيانات وإجراء التحليل المطلوب. إذا كانت تجارة مثل صناعة البناء ذات أهمية خاصة ، فيمكن اختيار التقارير المسجلة في التصنيف الصناعي القياسي الدولي (ISIC) والمشفرة من 50,000،50,199 إلى XNUMX،XNUMX (البناء والتشييد). يمكن بعد ذلك تعيين التقارير الخاصة بهذه التجارة لإظهار ، على سبيل المثال ، الموقع الجغرافي للمؤسسات ، والعمر والجنس والوظيفة لكل ضحية من ضحايا الحوادث.
                                  • رسم خرائط الإصابات. إذا كان الاختيار يعتمد على فئة معينة من الإصابات ، فيمكن استخراج التقارير وتعيينها لإظهار ، على سبيل المثال ، المهن التي تحدث فيها هذه الحوادث ، والفئات المهنية المعنية ، والفئات العمرية المتأثرة ، والأنشطة التي وقعت فيها الحوادث و نوع التكنولوجيا المستخدمة في أغلب الأحيان.
                                  • رسم خرائط الشركات. يمكن إجراء تقييم على مستوى المؤسسة لاتجاهات الحوادث (وبالتالي بيئة العمل الداخلية للمؤسسة) من خلال تعيين الحوادث المهنية التي تم الإبلاغ عنها والتي حدثت خلال فترة زمنية معينة. بالإضافة إلى ذلك ، ستكون المؤسسة قادرة على مقارنة وضعها الفردي فيما يتعلق بالتكنولوجيا وتكوين الموظفين والمجالات الأخرى ذات الاهتمام بالتجارة ككل ، وبالتالي تحديد ما إذا كان وضعها في هذه النواحي نموذجيًا للتجارة. علاوة على ذلك ، إذا أثبتت التجارة أنها تحتوي على عدد من مشاكل بيئة العمل النموذجية ، فسيكون من المستحسن التحقق مما إذا كانت هذه المشكلات موجودة داخل المؤسسة الفردية.

                                   

                                  الرصد والتحذير

                                  مراقبة هي عملية مراقبة مستمرة مصحوبة تحذير من المخاطر الرئيسية ، وخاصة التغيرات في مثل هذه المخاطر. قد تكون التغييرات التي لوحظت في تقارير الحوادث الواردة مؤشراً على تغييرات في نمط الإبلاغ ، أو ، بشكل أكثر جدية ، قد تعكس تغييرات حقيقية في عوامل الخطر. يمكن القول إن هناك مخاطر كبيرة عندما يكون هناك تكرار عالي للإصابات ، وحيث تحدث العديد من الإصابات الخطيرة وحيث توجد مجموعة كبيرة من التعرض البشري.

                                  تحديد الأولويات

                                  تحديد الأولويات هو اختيار أهم مجالات الخطر أو مشاكل بيئة العمل للعمل الوقائي. من خلال نتائج مسح الخرائط وأنشطة المراقبة والإنذار ، يمكن بناء سجل للحوادث المهنية يمكن أن يساهم في تحديد الأولويات ، والتي يمكن أن تشمل عناصرها ما يلي:

                                  • مخاطر تنطوي على عواقب وخيمة
                                  • المخاطر التي تحمل احتمالية عالية للإصابة بنسبة كبيرة من مجموعة التعرض
                                  • المخاطر التي تتعرض لها مجموعات كبيرة من الناس.

                                   

                                  يمكن استخدام البيانات المستمدة من سجل الحوادث المهنية في تحديد الأولويات على عدة مستويات ، ربما على المستوى الوطني العام أو على مستوى الشركة الأكثر تحديدًا. مهما كان المستوى ، يمكن إجراء التحليلات والتقييمات على أساس نفس المبادئ.

                                  الوقاية

                                  عادة ما تكون التحليلات والتوثيق المستخدمة للأغراض الوقائية محددة للغاية ومركزة في مناطق محدودة ومع ذلك ، يتم معالجتها بعمق كبير. مثال على هذا التحليل هو الحملة ضد الحوادث المميتة التي أجرتها دائرة تفتيش العمل الوطنية الدنماركية. حددت الدراسات الاستقصائية الأولية لرسم الخرائط المهن ووظائف العمل التي وقعت فيها حوادث مميتة. تم اختيار الجرارات الزراعية كمجال محوري للتحليل. كان الغرض من التحليل بعد ذلك هو تحديد السبب الذي جعل الجرارات شديدة الخطورة. تم التحقيق في الأسئلة حول من قادهم ، وأين تم تشغيلهم ، ومتى وقعت الحوادث ، وعلى وجه الخصوص ، ما هي أنواع المواقف والأحداث التي أدت إلى الحوادث. أنتج التحليل وصفًا لسبع مواقف نموذجية أدت في أغلب الأحيان إلى وقوع حوادث. بناءً على هذا التحليل ، تمت صياغة برنامج وقائي.

                                  غالبًا ما يكون عدد الحوادث المهنية في مؤسسة واحدة صغيرًا جدًا بحيث لا ينتج عنه إحصائيات عملية للتحليل الوقائي. قد يكون من الممكن استخدام تحليل نمط الحوادث لمنع تكرار إصابات معينة ، ولكن لا يمكن أن ينجح في منع وقوع الحوادث التي تختلف بطريقة أو بأخرى عن الحالات السابقة. ما لم يكن تركيز التحقيق على مؤسسة كبيرة إلى حد ما ، فإن مثل هذه التحليلات يتم إجراؤها على أفضل وجه على مجموعة من المؤسسات ذات الطبيعة المتشابهة جدًا أو على مجموعة من عمليات الإنتاج من نفس النوع. على سبيل المثال ، يُظهر تحليل صناعة الأخشاب أن الحوادث التي تحدث بآلات القطع تنطوي أساسًا على إصابات الأصابع. تتكون حوادث النقل في الغالب من إصابات القدم والساق ، ويعد تلف الدماغ والأكزيما من أكثر المخاطر شيوعًا في تجارة المعالجة السطحية. يمكن أن يكشف التحليل الأكثر تفصيلاً لعمليات العمل ذات الصلة داخل الصناعة عن المواقف التي تسبب عادةً الحوادث. بناءً على هذه المعلومات ، يمكن للخبراء في الصناعة ذات الصلة بعد ذلك تحديد متى يحتمل ظهور مثل هذه المواقف ، وإمكانيات الوقاية.

                                  استرجاع المعلومات والبحث

                                  أحد الاستخدامات الأكثر شيوعًا لأنظمة المعلومات مثل أنظمة الملفات والمكتبات هو استرجاع المعلومات ذات الطبيعة المحددة والمحددة جيدًا لغرض أبحاث السلامة. على سبيل المثال ، في دراسة كان هدفها صياغة اللوائح المتعلقة بالعمل على الأسطح ، أثيرت الشكوك حول ما إذا كان هناك أي خطر معين مرتبط بمثل هذا العمل. كان الاعتقاد السائد هو أن الناس نادراً ما يصابون بجروح بسبب السقوط من الأسطح أثناء العمل. ومع ذلك ، في هذه الحالة ، تم استخدام سجل حوادث العمل لاسترداد جميع التقارير التي تفيد بأن الأشخاص أصيبوا بجروح بسبب السقوط من الأسطح ، وتم بالفعل اكتشاف عدد كبير من الحالات ، مما يؤكد أهمية الاستمرار في صياغة اللوائح في هذا المجال.

                                   

                                  الرجوع

                                  "إخلاء المسؤولية: لا تتحمل منظمة العمل الدولية المسؤولية عن المحتوى المعروض على بوابة الويب هذه والذي يتم تقديمه بأي لغة أخرى غير الإنجليزية ، وهي اللغة المستخدمة للإنتاج الأولي ومراجعة الأقران للمحتوى الأصلي. لم يتم تحديث بعض الإحصائيات منذ ذلك الحين. إنتاج الطبعة الرابعة من الموسوعة (4). "

                                  المحتويات

                                  مراجع التدقيق والتفتيش والتحقيق

                                  اللجنة الاستشارية للمخاطر الكبرى. 1976 ، 1979 ، 1984. التقارير الأول والثاني والثالث. لندن: HMSO.

                                  Bennis WG و KD Benne و R Chin (محرران). 1985. التخطيط للتغيير. نيويورك: هولت ورينهارت ونستون.

                                  كاستي ، جيه إل. 1990. البحث عن اليقين: ما يمكن للعلماء معرفته عن المستقبل. نيويورك: ويليام مورو.

                                  Charsley، P. 1995. HAZOP وتقييم المخاطر (DNV London). الخسارة السابقة الثور 124: 16-19.

                                  كورنيليسون ، دينار. 1989. MORT تحليل السبب الجذري. ورقة العمل رقم 27. أيداهو فولز ، الولايات المتحدة: مركز تطوير سلامة النظام.

                                  جليك ، ج. 1987. الفوضى: صنع علم جديد. نيويورك: فايكنغ بينجوين.

                                  Groeneweg، J. 1996. السيطرة على ما يمكن السيطرة عليه: إدارة السلامة. الطبعة الثالثة المنقحة. هولندا:
                                  مطبعة DSWO ، جامعة ليدن.

                                  Haddon، W. 1980. الاستراتيجيات الأساسية لتقليل الضرر الناجم عن الأخطار بجميع أنواعها. الخطر السابق سبتمبر / أكتوبر: 8-12.

                                  هندريك ك و إل بينر. 1987. التحقيق في الحوادث مع STEP. نيويورك: ديكر.

                                  جونسون ، دبليو جي. 1980. أنظمة ضمان السلامة MORT. نيويورك: مارسيل ديكر.

                                  Kjellén و U و RK Tinmannsvik. 1989. SMORT - منظمة Säkerhetsanalys av industriell. ستوكهولم: Arbetarskyddsnämnden.

                                  Kletz، T. 1988. التعلم من الحوادث في الصناعة. لندن: بتروورث.

                                  Knox و NW و RW Eicher. 1992. دليل مستخدم MORT. رقم التقرير SSDC-4 ، Rev. 3. أيداهو فولز ، الولايات المتحدة: مركز تطوير سلامة النظام.

                                  كرويس ، HW. 1993. شروط السلوك المروري الآمن. أطروحة دكتوراه ، كلية العلوم الاجتماعية ، جامعة ليدن ، هولندا.

                                  نرتني ، RJ. 1975. دليل الجاهزية لاستخدام الإشغال - اعتبارات السلامة. رقم التقرير SSDC-1. أيداهو فولز ، الولايات المتحدة: مركز تطوير سلامة النظام.

                                  باسكال ، هيئة الطرق والمواصلات ، وآي جي آثوس. 1980. فن الإدارة اليابانية. لندن: البطريق.

                                  بيترز ، تي جيه و آر إتش ووترمان. 1982. بحثا عن التميز. دروس من أفضل الشركات الأمريكية إدارة. نيويورك: هايسن ورو.

                                  Petroski، H. 1992. To Engineer is Human: دور الفشل في التصميم الناجح. نيويورك: خمر.

                                  راسموسن ، ج. 1988. معالجة المعلومات والتفاعل بين الإنسان والآلة ، ونهج الهندسة المعرفية. أمستردام: إلسفير.

                                  السبب ، جي تي. 1990. خطأ بشري. كامبريدج: CUP.

                                  Reason و JT و R Shotton و WA Wagenaar و PTW Hudson. 1989. TRIPOD ، أساس مبدئي لعمليات أكثر أمانًا. تقرير معد لشركة Shell Internationale Petroleum Maatschappij ، الاستكشاف والإنتاج.

                                  Roggeveen، V. 1994. هيكل الرعاية في Arbeidsomstandighedenzorg. قارئ لدورة Post Hoger Onderwijs Hogere Veiligheids ، أمستردام.

                                  Ruuhilehto، K. 1993. إشراف الإدارة وشجرة المخاطر (MORT). In Quality Management of Safety and Risk Analysis، تم تحريره بواسطة J Suokas و V Rouhiainen. أمستردام: إلسفير.


                                  شين ، EH. 1989. الثقافة والقيادة التنظيمية. أكسفورد: جوسي باس.

                                  سكوت ، دبليو آر. 1978. وجهات نظر نظرية. في البيئات والمنظمات ، حرره MW Meyer. سان فرانسيسكو: جوسي باس.

                                  إدارة الصحة والسلامة الناجحة: تطبيق 1. 1991. لندن: HMSO.

                                  Van der Schrier و JH و J Groeneweg و VR van Amerongen. 1994. تحليل الحوادث باستخدام طريقة TRIPOD من أعلى إلى أسفل. أطروحة ماجستير ، مركز أبحاث السلامة ، جامعة ليدن ، هولندا.

                                  واغانار ، واشنطن. 1992. التأثير على السلوك البشري. نحو نهج عملي للاستكشاف والإنتاج. J Petrol Tech 11: 1261-1281.

                                  واجينار ، واشنطن ، وجي جرونويغ. 1987. الحوادث في البحر: أسباب متعددة وعواقب مستحيلة. المجلة الدولية لدراسات الإنسان والآلة 27: 587-598.