Leukämien

Leukämien machen weltweit 3 ​​% aller Krebserkrankungen aus (Linet 1985). Sie sind eine Gruppe von bösartigen Erkrankungen der Blutvorläuferzellen, die nach dem Ursprungszelltyp, dem Grad der zellulären Differenzierung und dem klinischen und epidemiologischen Verhalten klassifiziert werden. Die vier häufigsten Typen sind akute lymphatische Leukämie (ALL), chronische lymphatische Leukämie (CLL), akute myeloische Leukämie (AML) und chronische myeloische Leukämie (CML). ALL entwickelt sich schnell, ist die häufigste Leukämieform im Kindesalter und geht von den weißen Blutkörperchen in den Lymphknoten aus. CLL entsteht in Knochenmarklymphozyten, entwickelt sich sehr langsam und tritt häufiger bei älteren Menschen auf. AML ist die häufigste Form der akuten Leukämie bei Erwachsenen. Zu den seltenen Formen der akuten Leukämie gehören monozytäre, basophile, eosinophile, Plasma-, Erythro- und Haarzell-Leukämien. Diese selteneren Formen der akuten Leukämie werden manchmal unter der Überschrift zusammengefasst akute nicht-lymphatische Leukämie (ANLL), teilweise aufgrund der Annahme, dass sie aus einer gemeinsamen Stammzelle entstehen. Die meisten Fälle von CML sind durch eine spezifische Chromosomenanomalie, das Philadelphia-Chromosom, gekennzeichnet. Das letztendliche Ergebnis von CML ist oft eine leukämische Transformation zu AML. Eine Transformation zu AML kann auch bei Polycythämie vera und essentieller Thrombozythämie, neoplastischen Erkrankungen mit erhöhten Erythrozyten- oder Blutplättchenspiegeln sowie Myelofibrose und myeloider Dysplasie auftreten. Dies hat zur Charakterisierung dieser Erkrankungen als verwandte myeloproliferative Erkrankungen geführt.

Das Krankheitsbild variiert je nach Art der Leukämie. Die meisten Patienten leiden unter Müdigkeit und Unwohlsein. Blutbildanomalien und atypische Zellen weisen auf eine Leukämie hin und weisen auf eine Knochenmarkuntersuchung hin. Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie, erhöhte Leukozytenzahl und erhöhte Anzahl von Blasten sind typische Anzeichen einer akuten Leukämie.

Vorfall: Die jährliche altersbereinigte Gesamtinzidenz von Leukämien variiert zwischen 2 und 12 pro 100,000 bei Männern und zwischen 1 und 11 pro 100,000 bei Frauen in verschiedenen Bevölkerungsgruppen. Hohe Zahlen werden bei der nordamerikanischen, westeuropäischen und israelischen Bevölkerung angetroffen, während niedrige bei der asiatischen und afrikanischen Bevölkerung gemeldet werden. Die Inzidenz variiert je nach Alter und Art der Leukämie. Es gibt eine deutliche Zunahme der Leukämieinzidenz mit dem Alter, und es gibt auch einen Höhepunkt im Kindesalter, der etwa im Alter von zwei bis vier Jahren auftritt. Verschiedene Leukämie-Untergruppen weisen unterschiedliche Altersmuster auf. CLL ist bei Männern etwa doppelt so häufig wie bei Frauen. Die Inzidenz- und Mortalitätszahlen von Leukämien bei Erwachsenen sind in den letzten Jahrzehnten tendenziell relativ stabil geblieben.

Risikofaktoren: Familiäre Faktoren bei der Entwicklung von Leukämie wurden vermutet, aber die Beweise dafür sind nicht schlüssig. Bestimmte immunologische Erkrankungen, von denen einige erblich bedingt sind, scheinen für Leukämie prädisponiert zu sein. Down-Syndrom ist prädiktiv für akute Leukämie. Zwei onkogene Retroviren (humanes T-Zell-Leukämievirus-I, humanes T-lymphotropes Virus-II) wurden als mit der Entwicklung von Leukämien in Zusammenhang stehend identifiziert. Es wird angenommen, dass diese Viren Karzinogene im Frühstadium sind und als solche unzureichende Ursachen für Leukämie sind (Keating, Estey und Kantarjian 1993).

Ionisierende Strahlung und Benzolexposition sind bekannte umweltbedingte und berufliche Ursachen für Leukämien. Das Auftreten von CLL wurde jedoch nicht mit einer Strahlenexposition in Verbindung gebracht. Strahlen- und benzolinduzierte Leukämien sind in einer Reihe von Ländern als Berufskrankheiten anerkannt.

Deutlich seltener wurden Leukämie-Exzesse für folgende Arbeitnehmergruppen gemeldet: Fahrer; Elektriker; Telefonangestellte und Elektroniker; Landwirte; Getreidemüller; Gärtner; Mechaniker, Schweißer und Metallbauer; Textilarbeiter; Papierfabrikarbeiter; und Arbeiter in der Erdölindustrie und dem Vertrieb von Erdölprodukten. Einige bestimmte Wirkstoffe im beruflichen Umfeld wurden durchweg mit einem erhöhten Leukämierisiko in Verbindung gebracht. Zu diesen Mitteln gehören Butadien, elektromagnetische Felder, Motorabgase, Ethylenoxid, Insektizide und Herbizide, Bearbeitungsflüssigkeiten, organische Lösungsmittel, Erdölprodukte (einschließlich Benzin), Styrol und nicht identifizierte Viren. Es wurde vermutet, dass väterliche und mütterliche Exposition gegenüber diesen Mitteln vor der Empfängnis das Leukämierisiko bei den Nachkommen erhöht, aber die Beweise zu diesem Zeitpunkt reichen nicht aus, um eine solche Exposition als ursächlich zu belegen.

Behandlung und Vorbeugung: Bis zu 75 % der Leukämiefälle bei Männern könnten vermeidbar sein (International Agency for Research on Cancer 1990). Die Vermeidung der Exposition gegenüber Strahlung und Benzol wird das Leukämierisiko verringern, aber die potenzielle Verringerung weltweit wurde noch nicht abgeschätzt. Behandlungen von Leukämien umfassen Chemotherapie (Einzelmittel oder Kombinationen), Knochenmarktransplantation und Interferone. Eine Knochenmarktransplantation ist sowohl bei ALL als auch bei AML mit einem krankheitsfreien Überleben zwischen 25 und 60 % verbunden. Die Prognose ist schlecht für Patienten, die keine Remission erreichen oder einen Rückfall erleiden. Von denen, die einen Rückfall erleiden, erreichen etwa 30 % eine zweite Remission. Die Hauptursache für das Ausbleiben einer Remission ist der Tod durch Infektion und Blutung. Die Überlebensrate einer unbehandelten akuten Leukämie beträgt 10 % innerhalb eines Jahres nach der Diagnose. Das mediane Überleben von Patienten mit CLL vor Beginn der Behandlung beträgt 1 Jahre. Die Überlebensdauer hängt vom Stadium der Erkrankung bei Erstdiagnose ab.

Leukämien können nach medizinischer Behandlung mit Bestrahlung und bestimmten Chemotherapeutika anderer bösartiger Erkrankungen wie Morbus Hodgkin, Lymphomen, Myelomen und Ovarial- und Brustkarzinomen auftreten. Die meisten dieser sekundären Leukämiefälle sind akute nicht-lymphatische Leukämien oder das myelodysplastische Syndrom, das ein präleukämischer Zustand ist. Chromosomenanomalien scheinen sowohl bei behandlungsbedingten Leukämien als auch bei Leukämien, die mit Strahlen- und Benzolexposition einhergehen, leichter zu beobachten. Diese akuten Leukämien teilen auch eine Tendenz zur Therapieresistenz. Es wurde berichtet, dass die Aktivierung des ras-Onkogens häufiger bei Patienten mit AML auftritt, die in Berufen arbeiteten, bei denen ein hohes Risiko einer Exposition gegenüber Leukämogenen angenommen wurde (Taylor et al. 1992).

Maligne Lymphome und multiples Myelom

Maligne Lymphome stellen eine heterogene Gruppe von Neoplasmen dar, die hauptsächlich lymphoide Gewebe und Organe befallen. Maligne Lymphome werden in zwei zelluläre Haupttypen unterteilt: Morbus Hodgkin (HD) (International Classification of Disease, ICD-9 201) und Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) (ICD-9 200, 202). Multiples Myelom (MM) (ICD-9 203) stellt eine Malignität von Plasmazellen innerhalb des Knochenmarks dar und macht gewöhnlich weniger als 1 % aller Malignome aus (International Agency for Research on Cancer 1993). 1985 rangierten bösartige Lymphome und multiple Myelome unter allen Krebsarten weltweit an siebter Stelle. Sie stellten 4.2 % aller geschätzten neuen Krebsfälle dar und beliefen sich auf 316,000 neue Fälle (Parkin, Pisani und Ferlay 1993).

Sterblichkeit und Inzidenz von malignen Lymphomen zeigen weltweit kein konsistentes Muster über die sozioökonomischen Kategorien hinweg. Die Huntington-Krankheit bei Kindern ist in weniger entwickelten Ländern tendenziell häufiger, während in Ländern in stärker entwickelten Regionen relativ hohe Raten bei jungen Erwachsenen beobachtet wurden. In einigen Ländern scheint NHL bei Menschen in höheren sozioökonomischen Gruppen im Übermaß vorhanden zu sein, während in anderen Ländern kein so deutlicher Gradient beobachtet wurde.

Berufsbedingte Expositionen können das Risiko für maligne Lymphome erhöhen, aber die epidemiologischen Beweise sind noch nicht schlüssig. Asbest, Benzol, ionisierende Strahlung, chlorierte Kohlenwasserstofflösungsmittel, Holzstaub und Chemikalien in der Leder- und Gummireifenherstellung sind Beispiele für Stoffe, die mit dem Risiko nicht näher bezeichneter bösartiger Lymphome in Verbindung gebracht wurden. NHL ist bei Landwirten häufiger anzutreffen. Weitere verdächtige Arbeitsmittel für HD, NHL und MM sind unten aufgeführt.

Hodgkin-Krankheit

Morbus Hodgkin ist ein bösartiges Lymphom, das durch das Vorhandensein mehrkerniger Riesenzellen (Reed-Sternberg) gekennzeichnet ist. Lymphknoten im Mediastinum und Hals sind in etwa 90 % der Fälle betroffen, aber die Krankheit kann auch an anderen Stellen auftreten. Histologische Subtypen der HD unterscheiden sich in ihrem klinischen und epidemiologischen Verhalten. Das Rye-Klassifikationssystem umfasst vier Subtypen der Huntington-Krankheit: lymphozytäre Prädominanz, noduläre Sklerose, gemischte Zellularität und lymphozytäre Depletion. Die Diagnose der Huntington-Krankheit wird durch Biopsie gestellt und die Behandlung besteht aus Strahlentherapie allein oder in Kombination mit Chemotherapie.

Die Prognose von Huntington-Patienten hängt vom Stadium der Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Etwa 85 bis 100 % der Patienten ohne massive mediastinale Beteiligung überleben etwa 8 Jahre ab Behandlungsbeginn ohne weiteren Rückfall. Bei massiver mediastinaler Beteiligung erleiden etwa 50 % der Fälle einen Rückfall. Strahlentherapie und Chemotherapie können verschiedene Nebenwirkungen mit sich bringen, wie z. B. die bereits erwähnte sekundäre akute myeloische Leukämie.

Die Inzidenz der Huntington-Krankheit hat sich im Laufe der Zeit nicht wesentlich verändert, abgesehen von wenigen Ausnahmen, wie z. B. der Bevölkerung der nordischen Länder, in denen die Raten zurückgegangen sind (International Agency for Research on Cancer 1993).

Verfügbare Daten zeigen, dass die Bevölkerung von Costa Rica, Dänemark und Finnland in den 1980er Jahren mittlere jährliche Inzidenzraten von HD von 2.5 pro 100,000 bei Männern und 1.5 pro 100,000 bei Frauen aufwies (standardisiert auf die Weltbevölkerung); diese Zahlen ergaben ein Geschlechterverhältnis von 1.7. Die höchsten Raten bei Männern wurden in Bevölkerungen in Italien, den Vereinigten Staaten, der Schweiz und Irland verzeichnet, während die höchsten Raten bei Frauen in den Vereinigten Staaten und Kuba verzeichnet wurden. Niedrige Inzidenzraten wurden für Japan und China berichtet (International Agency for Research on Cancer 1992).

Es wurde vermutet, dass eine virale Infektion an der Ätiologie der Huntington-Krankheit beteiligt ist. Infektiöse Mononukleose, die durch das Epstein-Barr-Virus, ein Herpesvirus, induziert wird, ist nachweislich mit einem erhöhten Risiko für die Huntington-Krankheit verbunden. Die Hodgkin-Krankheit kann sich auch in Familien häufen, und andere zeitlich-räumliche Konstellationen von Fällen wurden beobachtet, aber die Beweise dafür, dass es hinter solchen Häufungen gemeinsame ätiologische Faktoren gibt, sind schwach.

Das Ausmaß, in dem berufliche Faktoren zu einem erhöhten Risiko für die Huntington-Krankheit führen können, wurde nicht festgestellt. Es gibt drei vorherrschende verdächtige Wirkstoffe – organische Lösungsmittel, Phenoxy-Herbizide und Holzstaub –, aber die epidemiologischen Beweise sind begrenzt und umstritten.

Non-Hodgkin-Lymphom

Etwa 98 % der NHLs sind lymphozytäre Lymphome. Mindestens vier verschiedene Klassifikationen von lymphozytären Lymphomen wurden allgemein verwendet (Longo et al. 1993). Darüber hinaus ist eine endemische bösartige Erkrankung, das Burkitt-Lymphom, in bestimmten Gebieten des tropischen Afrikas und Neuguineas endemisch.

Dreißig bis fünfzig Prozent der NHLs sind durch Chemotherapie und/oder Strahlentherapie heilbar. Knochenmarktransplantationen können erforderlich sein.

Häufigkeit: Hohe jährliche Inzidenzen von NHL (über 12 pro 100,000, standardisiert auf die Weltstandardbevölkerung) wurden in den 1980er Jahren für die weiße Bevölkerung in den Vereinigten Staaten, insbesondere in San Francisco und New York City, sowie in einigen Schweizer Kantonen gemeldet Kanada, in Triest (Italien) und Porto Alegre (Brasilien, bei Männern). Die Inzidenz von NHL ist in der Regel bei Männern höher als bei Frauen, wobei der typische Exzess bei Männern 50 bis 100 % höher ist als bei Frauen. In Kuba und in der weißen Bevölkerung von Bermuda ist die Inzidenz jedoch etwas höher bei Frauen (International Agency for Research on Cancer 1992).

NHL-Inzidenz- und Mortalitätsraten sind in einer Reihe von Ländern weltweit gestiegen (International Agency for Research on Cancer 1993). Bis 1988 stieg die durchschnittliche jährliche Inzidenz bei weißen Männern in den USA um 152 %. Ein Teil des Anstiegs ist auf Änderungen in der diagnostischen Praxis von Ärzten und ein Teil auf eine Zunahme von immunsuppressiven Zuständen zurückzuführen, die durch das menschliche Immundefizienzvirus (HIV, assoziiert mit AIDS), andere Viren und immunsuppressive Chemotherapie induziert werden. Diese Faktoren erklären nicht den gesamten Anstieg, und ein erheblicher Teil des verbleibenden Anstiegs kann durch Ernährungsgewohnheiten, Umwelteinflüsse wie Haarfärbemittel und möglicherweise familiäre Neigungen sowie einige seltene Faktoren erklärt werden (Hartge und Devesa 1992).

Berufliche Determinanten stehen im Verdacht, eine Rolle bei der Entstehung von NHL zu spielen. Es wird derzeit geschätzt, dass 10 % der NHLs mit berufsbedingten Expositionen in den Vereinigten Staaten zusammenhängen (Hartge und Devesa 1992), aber dieser Prozentsatz variiert je nach Zeitraum und Ort. Die beruflichen Ursachen sind nicht gut belegt. Ein erhöhtes NHL-Risiko wurde mit Arbeitsplätzen in Elektrizitätswerken, der Landwirtschaft, dem Umgang mit Getreide, der Metallverarbeitung, der Erdölraffination und der Holzverarbeitung in Verbindung gebracht und wurde unter Chemikern festgestellt. Berufsbedingte Expositionen, die mit einem erhöhten NHL-Risiko in Verbindung gebracht wurden, umfassen Ethylenoxid, Chlorphenole, Düngemittel, Herbizide, Insektizide, Haarfärbemittel, organische Lösungsmittel und ionisierende Strahlung. Eine Reihe positiver Befunde für eine Phenoxyessigsäure-Herbizid-Exposition wurden berichtet (Morrison et al. 1992). Einige der beteiligten Herbizide waren mit 2,3,7,8-Tetrachlordibenzo-für-Dioxin (TCDD). Die epidemiologische Evidenz für berufsbedingte Ätiologien des NHL ist jedoch noch begrenzt.

Multiples Myelom

Das multiple Myelom (MM) betrifft hauptsächlich Knochen (insbesondere den Schädel), Knochenmark und Niere. Es stellt eine maligne Proliferation von B-Lymphozyten-abgeleiteten Zellen dar, die Immunglobuline synthetisieren und sezernieren. Die Diagnose erfolgt mittels Radiologie, einem Test auf die MM-spezifische Bence-Jones-Proteinurie, Bestimmung auffälliger Plasmazellen im Knochenmark und Immunelektrophorese. MM wird mit Knochenmarktransplantation, Strahlentherapie, konventioneller Chemotherapie oder Polychemotherapie und immunologischer Therapie behandelt. Behandelte MM-Patienten überleben durchschnittlich 28 bis 43 Monate (Ludwig und Kuhrer 1994).

Die Inzidenz des MM nimmt mit zunehmendem Alter stark zu. Hohe altersstandardisierte jährliche Inzidenzraten (5 bis 10 pro 100,000 bei Männern und 4 bis 6 pro 100,000 bei Frauen) wurden in der schwarzen Bevölkerung der Vereinigten Staaten, auf Martinique und bei den Maoris in Neuseeland festgestellt. Viele chinesische, indische, japanische und philippinische Bevölkerungsgruppen haben niedrige Raten (weniger als 10 pro 100,000 Personenjahre bei Männern und weniger als 0.3 pro 100,000 Personenjahre bei Frauen) (International Agency for Research on Cancer 1992). Die Rate des multiplen Myeloms ist in Europa, Asien, Ozeanien und sowohl in der schwarzen als auch in der weißen Bevölkerung der Vereinigten Staaten seit den 1960er Jahren gestiegen, aber der Anstieg hat sich in einer Reihe europäischer Bevölkerungen tendenziell abgeflacht (International Agency for Research on Krebs 1993).

Überall auf der Welt gibt es bei Männern einen fast konstanten Anstieg der Inzidenz von MM. Dieser Überschuss liegt typischerweise in der Größenordnung von 30 bis 80 %.

Es wurde über familiäre und andere Häufungen von MM berichtet, aber die Beweise für die Ursachen solcher Häufungen sind nicht schlüssig. Die übermäßige Inzidenz unter der schwarzen Bevölkerung der Vereinigten Staaten im Gegensatz zur weißen Bevölkerung weist auf die Möglichkeit einer unterschiedlichen Wirtsanfälligkeit zwischen Bevölkerungsgruppen hin, die genetisch bedingt sein kann. Chronische immunologische Störungen wurden gelegentlich mit dem MM-Risiko in Verbindung gebracht. Die Datenlage zur sozialen Schichtverteilung von MM ist begrenzt und lässt keine Rückschlüsse auf etwaige Gradienten zu.

Berufliche Faktoren: Epidemiologische Beweise für ein erhöhtes MM-Risiko bei benzinexponierten Arbeitern und Raffineriearbeitern legen eine Benzol-Ätiologie nahe (Infante 1993). Bei Landwirten und Landarbeitern wurde wiederholt ein Übermaß an Multiplem Myelom beobachtet. Pestizide stellen eine verdächtige Wirkstoffgruppe dar. Für Phenoxyessigsäure-Herbizide ist die Evidenz zur Kanzerogenität jedoch unzureichend (Morrison et al. 1992). Dioxine sind manchmal Verunreinigungen in einigen Phenoxyessigsäure-Herbiziden. Es gibt Berichte über einen signifikanten MM-Überschuss bei Frauen, die in einer mit 2,3,7,8-Tetrachlordibenzo- kontaminierten Zone leben.für-Dioxin nach einem Unfall in einer Anlage in der Nähe von Seveso, Italien (Bertazzi et al. 1993). Die Seveso-Ergebnisse basierten auf zwei Fällen, die während einer zehnjährigen Nachbeobachtung auftraten, und es sind weitere Beobachtungen erforderlich, um den Zusammenhang zu bestätigen. Eine weitere mögliche Erklärung für das erhöhte Risiko bei Landwirten und Landarbeitern ist die Exposition gegenüber einigen Viren (Priester und Mason 1974).

Weitere verdächtige Berufe und Arbeitsstoffe, die mit einem erhöhten MM-Risiko in Verbindung gebracht wurden, sind Maler, LKW-Fahrer, Asbest, Motorabgase, Haarfärbemittel, Strahlung, Styrol, Vinylchlorid und Holzstaub. Die Beweise für diese Berufe und Agenten bleiben ergebnislos.

Zurück