Ausmaß des Problems

Der erste eindeutige Nachweis einer Krebsverursachung betraf ein berufsbedingtes Karzinogen (Checkoway, Pearce und Crawford-Brown 1989). Pott (1775) identifizierte Ruß als Ursache für Hodenkrebs bei Londoner Schornsteinfegern und beschrieb anschaulich die miserablen Arbeitsbedingungen, bei denen Kinder enge, noch heiße Schornsteine ​​hinaufkletterten. Trotz dieser Beweise wurden Berichte über die Notwendigkeit, Brände in Schornsteinen zu verhindern, verwendet, um die Gesetzgebung zur Kinderarbeit in dieser Branche bis 1840 zu verzögern (Waldron 1983). Ein experimentelles Modell der Rußkarzinogenese wurde erstmals in den 1920er Jahren demonstriert (Decoufle 1982), 150 Jahre nach der ursprünglichen epidemiologischen Beobachtung.

In den Folgejahren wurde eine Reihe anderer berufsbedingter Krebsursachen durch epidemiologische Studien nachgewiesen (obwohl der Zusammenhang mit Krebs normalerweise zuerst von Arbeitsmedizinern oder Arbeitnehmern festgestellt wurde). Dazu gehören Arsen, Asbest, Benzol, Cadmium, Chrom, Nickel und Vinylchlorid. Solche berufsbedingten Karzinogene sind im Hinblick auf die öffentliche Gesundheit sehr wichtig, da sie durch Vorschriften und Verbesserungen der industriellen Hygienepraktiken verhindert werden können (Pearce und Matos 1994). In den meisten Fällen handelt es sich um Gefährdungen, die das relative Risiko für eine bestimmte Krebsart oder -arten deutlich erhöhen. Es ist möglich, dass andere berufsbedingte Karzinogene unentdeckt bleiben, weil sie nur eine geringe Risikoerhöhung beinhalten oder einfach nicht untersucht wurden (Doll und Peto 1981). Einige wichtige Fakten zu Berufskrebs sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1. Berufsbedingter Krebs: Wichtige Fakten.

• Etwa 20 Arbeitsstoffe und Gemische gelten als beruflich krebserzeugend; Eine ähnliche Anzahl von Chemikalien steht im Verdacht, berufsbedingt karzinogen zu sein.
• In den Industrieländern ist der Beruf mit 2 bis 8 % aller Krebserkrankungen ursächlich verbunden; bei exponierten Arbeitnehmern ist dieser Anteil jedoch höher.
• Es liegen keine verlässlichen Schätzungen vor, weder zur Belastung durch berufsbedingte Krebserkrankungen noch zum Ausmaß der Exposition gegenüber Karzinogenen am Arbeitsplatz in Entwicklungsländern.
• Die relativ geringe Gesamtbelastung durch berufsbedingte Krebserkrankungen in den Industrieländern ist das Ergebnis strenger Vorschriften für mehrere bekannte Karzinogene; die Exposition gegenüber anderen bekannten oder höchst verdächtigen Stoffen ist jedoch weiterhin erlaubt.
• Obwohl mehrere berufsbedingte Krebserkrankungen in vielen Ländern als Berufskrankheiten aufgeführt sind, wird nur ein sehr kleiner Bruchteil der Fälle tatsächlich anerkannt und entschädigt.
• Berufsbedingter Krebs ist zu einem sehr großen Teil eine vermeidbare Krankheit.

Berufsbedingte Krebsursachen haben in der Vergangenheit in epidemiologischen Studien erhebliche Beachtung gefunden. Es gab jedoch viele Kontroversen bezüglich des Anteils von Krebserkrankungen, die auf berufliche Exposition zurückzuführen sind, wobei Schätzungen zwischen 4 und 40 % lagen (Higginson 1969; Higginson und Muir 1976; Wynder und Gori 1977; Higginson und Muir 1979; Doll und Peto 1981 ; Hogan und Hoel 1981; Vineis und Simonato 1991; Aitio und Kauppinen 1991). Das zurechenbare Krebsrisiko ist die gesamte Krebserfahrung in einer Population, die nicht aufgetreten wäre, wenn die mit den besorgniserregenden beruflichen Expositionen verbundenen Wirkungen nicht aufgetreten wären. Sie kann sowohl für die exponierte Bevölkerung als auch für eine breitere Bevölkerung geschätzt werden. Eine Zusammenfassung vorhandener Schätzungen ist in Tabelle 2 dargestellt. Die universelle Anwendung der Internationalen Klassifikation der Krankheiten macht solche Tabellen möglich (siehe Kasten).

Tabelle 2. Geschätzte berufsbedingte Krebsanteile (PAR) in ausgewählten Studien.

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten

Menschliche Krankheiten werden nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) klassifiziert, einem System, das 1893 eingeführt wurde und regelmäßig unter der Koordination der Weltgesundheitsorganisation aktualisiert wird. Der ICD wird in fast allen Ländern für Aufgaben wie Todesbescheinigung, Krebsregistrierung und Krankenhausentlassungsdiagnose verwendet. Die zehnte Revision (ICD-10), die 1989 verabschiedet wurde (Weltgesundheitsorganisation 1992), unterscheidet sich erheblich von den vorherigen drei Revisionen, die einander ähnlich sind und seit den 1950er Jahren verwendet werden. Es ist daher wahrscheinlich, dass die neunte Revision (ICD-9, Weltgesundheitsorganisation 1978) oder sogar frühere Revisionen in den kommenden Jahren in vielen Ländern noch verwendet werden.

Die große Variabilität der Schätzungen ergibt sich aus den Unterschieden in den verwendeten Datensätzen und den verwendeten Annahmen. Die meisten der veröffentlichten Schätzungen zum Anteil der Krebserkrankungen, die beruflichen Risikofaktoren zugeschrieben werden, basieren auf eher vereinfachten Annahmen. Obwohl Krebs in Entwicklungsländern aufgrund der jüngeren Altersstruktur relativ seltener vorkommt (Pisani und Parkin 1994), kann der Anteil berufsbedingter Krebserkrankungen in Entwicklungsländern aufgrund der relativ hohen Exposition höher sein (Kogevinas, Boffetta und Pearce 1994).

Die allgemein anerkanntesten Schätzungen von Krebserkrankungen, die auf Berufe zurückzuführen sind, sind diejenigen, die in einer detaillierten Übersicht über die Ursachen von Krebs in der Bevölkerung der Vereinigten Staaten von 1980 vorgestellt wurden (Doll und Peto 1981). Doll und Peto kamen zu dem Schluss, dass etwa 4 % aller krebsbedingten Todesfälle innerhalb „akzeptabler Grenzen“ (dh noch plausibel in Anbetracht aller vorliegenden Beweise) von 2 und 8 % durch berufsbedingte Karzinogene verursacht werden können. Da es sich bei diesen Schätzungen um Proportionen handelt, hängen sie davon ab, wie andere Ursachen als berufliche Expositionen zur Krebsentstehung beitragen. Beispielsweise wäre der Anteil in einer Bevölkerung von lebenslangen Nichtrauchern (wie den Siebenten-Tags-Adventisten) höher und in einer Bevölkerung, in der beispielsweise 90 % Raucher sind, niedriger. Auch gelten die Schätzungen nicht einheitlich für beide Geschlechter oder unterschiedliche soziale Schichten. Betrachtet man darüber hinaus nicht die Gesamtbevölkerung (auf die sich die Schätzungen beziehen), sondern die Segmente der erwachsenen Bevölkerung, in denen eine Exposition gegenüber berufsbedingten Karzinogenen fast ausschließlich auftritt (Arbeiter in Bergbau, Landwirtschaft und Industrie, breit gefasst, die in den Vereinigten Staaten 31 Millionen von einer Bevölkerung ab 20 Jahren, die Ende der 158er Jahre 1980 Millionen betrug), würde der Anteil von 4 % an der Gesamtbevölkerung auf etwa 20 % unter den Exponierten steigen.

Vineis und Simonato (1991) lieferten Schätzungen zur Zahl der Fälle von Lungen- und Blasenkrebs, die auf den Beruf zurückzuführen sind. Ihre Schätzungen wurden aus einer detaillierten Überprüfung von Fall-Kontroll-Studien abgeleitet und zeigen, dass in bestimmten Bevölkerungsgruppen in Industriegebieten der Anteil von Lungenkrebs oder Blasenkrebs durch berufliche Exposition bis zu 40 % betragen kann (wobei diese Schätzungen nicht nur abhängig sind von den lokal vorherrschenden Expositionen, aber teilweise auch von der Art und Weise der Expositionsdefinition und -bewertung).

Mechanismen und Theorien der Karzinogenese

Studien zu Berufskrebs sind kompliziert, weil es keine „vollständigen“ Karzinogene gibt; Das heißt, berufliche Expositionen erhöhen das Risiko, an Krebs zu erkranken, aber diese zukünftige Entwicklung von Krebs ist keineswegs sicher. Außerdem können zwischen einer beruflichen Exposition und der anschließenden Krebsentstehung 20 bis 30 Jahre (mindestens fünf Jahre) vergehen; Es kann auch mehrere Jahre dauern, bis Krebs klinisch nachweisbar wird und der Tod eintritt (Moolgavkar et al. 1993). Diese Situation, die auch für nicht beruflich bedingte Karzinogene gilt, steht im Einklang mit aktuellen Theorien zur Krebsverursachung.

Mehrere mathematische Modelle der Krebsverursachung wurden vorgeschlagen (z. B. Armitage und Doll 1961), aber das Modell, das am einfachsten ist und am besten mit dem derzeitigen biologischen Wissen übereinstimmt, ist das von Moolgavkar (1978). Dies setzt voraus, dass eine gesunde Stammzelle gelegentlich mutiert (Initiation); Wenn eine bestimmte Exposition die Proliferation von Zwischenzellen fördert (Promotion), wird es wahrscheinlicher, dass mindestens eine Zelle eine oder mehrere weitere Mutationen erleidet, die einen bösartigen Krebs erzeugen (Progression) (Ennever 1993).

Daher können berufliche Expositionen das Krebsrisiko erhöhen, indem sie entweder Mutationen in der DNA verursachen oder durch verschiedene „epigenetische“ Mechanismen der Förderung (solche, die keine DNA-Schädigung beinhalten), einschließlich erhöhter Zellproliferation. Die meisten bisher entdeckten berufsbedingten Karzinogene sind Mutagene und scheinen daher Krebsauslöser zu sein. Dies erklärt die lange „Latenzzeit“, die erforderlich ist, damit weitere Mutationen auftreten; in vielen Fällen können die notwendigen weiteren Mutationen niemals auftreten und Krebs kann sich niemals entwickeln.

In den letzten Jahren ist das Interesse an beruflichen Expositionen (z. B. Benzol, Arsen, Phenoxy-Herbizide) gestiegen, die keine Mutagene zu sein scheinen, aber als Promotoren wirken können. Die Förderung kann relativ spät im kanzerogenen Prozess erfolgen, und die Latenzzeit für Promotoren kann daher kürzer sein als für Initiatoren. Allerdings ist die epidemiologische Evidenz für die Krebsförderung derzeit noch sehr begrenzt (Frumkin und Levy 1988).

Übertragung von Gefahren

Ein Hauptanliegen der letzten Jahrzehnte war das Problem der Verlagerung gefährlicher Industrien in die Entwicklungsländer (Jeyaratnam 1994). Solche Übertragungen sind teilweise auf die strenge Regulierung von Karzinogenen und steigende Arbeitskosten in den Industrieländern zurückzuführen, und teilweise auf niedrige Löhne, Arbeitslosigkeit und den Industrialisierungsschub in den Entwicklungsländern. Beispielsweise exportiert Kanada heute etwa die Hälfte seines Asbests in die Entwicklungsländer, und eine Reihe asbestbasierter Industrien wurde in Entwicklungsländer wie Brasilien, Indien, Pakistan, Indonesien und Südkorea verlagert (Jeyaratnam 1994). Diese Probleme werden noch verschärft durch die Größe des informellen Sektors, die große Zahl von Arbeitnehmern, die wenig Unterstützung von Gewerkschaften und anderen Arbeitnehmerorganisationen erhalten, der unsichere Status der Arbeitnehmer, der Mangel an gesetzlichem Schutz und/oder die unzureichende Durchsetzung dieses Schutzes, die abnehmende nationale Kontrolle über Ressourcen und die Auswirkungen der Schulden der Dritten Welt und der damit verbundenen Strukturanpassungsprogramme (Pearce et al. 1994).

Infolgedessen kann nicht gesagt werden, dass das Problem des Berufskrebses in den letzten Jahren zurückgegangen ist, da die Exposition in vielen Fällen einfach von den Industrieländern in die Entwicklungsländer verlagert wurde. In einigen Fällen hat sich die berufliche Gesamtexposition erhöht. Dennoch hat die jüngere Geschichte der beruflichen Krebsprävention in Industrieländern gezeigt, dass es möglich ist, krebserzeugende Verbindungen in industriellen Prozessen zu ersetzen, ohne die Industrie in den Ruin zu treiben, und ähnliche Erfolge wären in Entwicklungsländern möglich, wenn eine angemessene Regulierung und Kontrolle von berufsbedingten Karzinogenen erfolgt waren vorhanden.

Prävention von Berufskrebs

Swerdlow (1990) skizzierte eine Reihe von Optionen zur Prävention der Exposition gegenüber berufsbedingten Krebsursachen. Die erfolgreichste Form der Prävention besteht darin, die Verwendung anerkannter menschlicher Karzinogene am Arbeitsplatz zu vermeiden. Dies war in den Industrieländern selten eine Option, da die meisten berufsbedingten Karzinogene durch epidemiologische Studien von Bevölkerungsgruppen identifiziert wurden, die bereits beruflich exponiert waren. Zumindest theoretisch könnten Entwicklungsländer jedoch von den Erfahrungen der Industrieländer lernen und die Einführung von Chemikalien und Produktionsprozessen verhindern, die sich als gesundheitsgefährdend für die Arbeitnehmer erwiesen haben.

Die zweitbeste Option zur Vermeidung der Exposition gegenüber etablierten Karzinogenen ist ihre Entfernung, sobald ihre Karzinogenität festgestellt oder vermutet wurde. Beispiele hierfür sind die Schließung von Fabriken zur Herstellung der Blasenkarzinogene 2-Naphthylamin und Benzidin im Vereinigten Königreich (Anon 1965), die Einstellung der britischen Gasherstellung mit Kohleverkohlung, die Schließung japanischer und britischer Senfgasfabriken nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs ( Swerdlow 1990) und schrittweiser Verzicht auf Benzol in der Schuhindustrie in Istanbul (Aksoy 1985).

In vielen Fällen ist jedoch die vollständige Entfernung eines Karzinogens (ohne die Industrie zu schließen) entweder nicht möglich (weil keine alternativen Wirkstoffe verfügbar sind) oder wird als politisch oder wirtschaftlich nicht akzeptabel beurteilt. Expositionsniveaus müssen daher durch veränderte Produktionsprozesse und durch industrielle Hygienepraktiken reduziert werden. Beispielsweise wurde die Exposition gegenüber anerkannten Karzinogenen wie Asbest, Nickel, Arsen, Benzol, Pestiziden und ionisierender Strahlung in den Industrieländern in den letzten Jahren schrittweise reduziert (Pearce und Matos 1994).

Ein verwandter Ansatz besteht darin, die Aktivitäten zu reduzieren oder zu eliminieren, die die größten Expositionen beinhalten. Nach der Verabschiedung eines Gesetzes von 1840 in England und Wales, das es Schornsteinfegern untersagte, Schornsteine ​​hinaufzuschicken, ging die Zahl der Fälle von Hodenkrebs zurück (Waldron 1983). Die Exposition kann auch durch die Verwendung von Schutzausrüstung wie Masken und Schutzkleidung oder durch strengere industrielle Hygienemaßnahmen minimiert werden.

Eine wirksame Gesamtstrategie zur Kontrolle und Prävention der Exposition gegenüber berufsbedingten Karzinogenen umfasst im Allgemeinen eine Kombination verschiedener Ansätze. Ein erfolgreiches Beispiel ist ein finnisches Register, dessen Ziel es ist, das Bewusstsein für Karzinogene zu schärfen, die Exposition an einzelnen Arbeitsplätzen zu bewerten und Präventivmaßnahmen anzuregen (Kerva und Partanen 1981). Es enthält Informationen sowohl zu Arbeitsplätzen als auch zu exponierten Arbeitnehmern, und alle Arbeitgeber sind verpflichtet, ihre Dateien zu pflegen und zu aktualisieren und Informationen an das Register zu liefern. Das System scheint zumindest teilweise erfolgreich gewesen zu sein, die Exposition gegenüber krebserzeugenden Stoffen am Arbeitsplatz zu verringern (Ahlo, Kauppinen und Sundquist 1988).

Zurück