Rahmen

Arbeitgeber in den Vereinigten Staaten stellen seit langem medizinische Versorgung für verletzte Arbeitnehmer durch den Einsatz von Privatärzten, Kliniken, Sofortversorgungseinrichtungen und Notaufnahmen von Krankenhäusern bereit. Diese Versorgung war größtenteils episodisch und selten koordiniert, da nur die größten Unternehmen interne arbeitsmedizinische Dienste anbieten konnten.

Eine kürzlich durchgeführte Umfrage unter 22,457 Unternehmen mit weniger als 5,000 Mitarbeitern in einem Vorort von Chicago ergab, dass 93 % weniger als 50 Mitarbeiter und nur 1 % mehr als 250 Mitarbeiter beschäftigten. Von dieser Gruppe nutzten 52 % einen bestimmten Anbieter für ihre Arbeitsunfälle, 24 % nutzten keinen bestimmten Anbieter und weitere 24 % erlaubten dem Mitarbeiter, seinen eigenen Anbieter zu suchen. Nur 1 % der Unternehmen beschäftigte einen ärztlichen Direktor mit der Betreuung. Diese Unternehmen machen 99 % aller Arbeitgeber im untersuchten Gebiet aus und repräsentieren über 524,000 Arbeitnehmer (National Health Systems 1992).

Seit der Verabschiedung des Gesetzes zur Schaffung der Arbeitsschutzbehörde im Jahr 1970 und mit den damit einhergehenden Änderungen bei der Finanzierung der Gesundheitsversorgung, die seither stattgefunden haben, haben sich der Schwerpunkt und die Prioritäten der Versorgung geändert. Die Versicherungskosten für Arbeiterunfallversicherung und Gruppenkrankenpflege sind von 14 bis 26 jährlich von 1988 auf 1991 % gestiegen (BNA 1991). 1990 machten Gesundheitskosten den größten Teil der 53 Milliarden Dollar aus, die in den Vereinigten Staaten für Arbeitsunfallleistungen ausgegeben wurden, und 1995 werden medizinische Leistungen voraussichtlich 50 % des Gesamtpreises von 100 Milliarden Dollar für Arbeitsunfallleistungen erreichen Kosten (Resnick 1992).

Die Prämienkosten variieren je nach Bundesland aufgrund unterschiedlicher Arbeitnehmerentschädigungsregelungen. Das Kiplinger Washingtoner Brief vom 9. September 1994 heißt es: „In Montana zahlen Bauunternehmer durchschnittlich 35.29 Dollar an Entschädigungsversicherung für je 100 Dollar Lohnsumme. In Florida sind es 21.99 $. Illinois, 19.48 $. Die gleiche Deckung kostet 5.55 $ in Indiana oder 9.55 $ in South Carolina.“ Da sich der Bedarf an wirtschaftlicher Versorgung durch Arbeitnehmerentschädigung entwickelt hat, fordern Arbeitgeber mehr Unterstützung von ihren Gesundheitsdienstleistern.

Der Großteil dieser medizinischen Versorgung wird von unabhängigen medizinischen Einrichtungen erbracht. Arbeitgeber können für diese Betreuung einen Vertrag abschließen, eine Beziehung zu einem Anbieter aufbauen oder sie nach Bedarf sichern. Die meiste Pflege wird auf Honorarbasis erbracht, wobei die Anfänge der Kopfpauschale und der Direktvergabe in der zweiten Hälfte der 1990er Jahre aufkamen.

Arten von Dienstleistungen

Arbeitgeber verlangen allgemein, dass arbeitsmedizinische Dienste die Akutbehandlung von Verletzungen und Krankheiten wie Verstauchungen, Zerrungen, Rücken- und Augenverletzungen und Schnittwunden umfassen. Diese machen die Mehrzahl der akuten Fälle aus, die in einem arbeitsmedizinischen Programm gesehen werden.

Häufig werden Prüfungen verlangt, die vor der Einstellung oder nach einem Stellenangebot durchgeführt werden, um die Fähigkeit potenzieller Mitarbeiter zu bestimmen, die erforderliche Arbeit sicher auszuführen, ohne sich selbst oder andere zu verletzen. Diese Prüfungen müssen im Einklang mit US-amerikanischem Recht, wie es im Americans with Disabilities Act verankert ist, bewertet werden. Dieses Gesetz verbietet die Diskriminierung bei der Einstellung aufgrund einer Behinderung, die eine Person nicht daran hindert, die wesentlichen Funktionen der voraussichtlichen Stelle zu erfüllen. Vom Arbeitgeber wird ferner erwartet, dass er einem behinderten Arbeitnehmer „angemessene Vorkehrungen“ bietet (EEOC und Justizministerium 1991).

Obwohl gesetzlich nur für bestimmte Berufsgruppen vorgeschrieben, werden Suchtmitteltests auf Drogen und/oder Alkohol inzwischen von 98 % der Fortune-200-Unternehmen in den Vereinigten Staaten durchgeführt. Diese Tests können Messungen von Urin, Blut und Atem auf illegale Drogen oder Alkohol beinhalten (BNA 1994).

Darüber hinaus kann ein Arbeitgeber spezialisierte Dienstleistungen verlangen, wie z. B. von der OSHA vorgeschriebene medizinische Überwachungstests – zum Beispiel Eignungsuntersuchungen für Atemschutzgeräte, basierend auf der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lungenfunktion eines Arbeitnehmers, um die Fähigkeit des Arbeitnehmers zu beurteilen, ein Atemschutzgerät sicher zu tragen; Asbestuntersuchungen und andere chemische Expositionstests, die darauf zugeschnitten sind, den Gesundheitszustand einer Person im Hinblick auf eine mögliche Exposition und langfristige Auswirkungen eines bestimmten Wirkstoffs auf die allgemeine Gesundheit der Person zu beurteilen.

Um den Gesundheitszustand wichtiger Mitarbeiter zu beurteilen, vereinbaren einige Unternehmen körperliche Untersuchungen für ihre Führungskräfte. Diese Untersuchungen sind im Allgemeinen präventiver Natur und bieten eine umfassende Gesundheitsbewertung, einschließlich Labortests, Röntgenaufnahmen, Herzbelastungstests, Krebsvorsorge und Lebensstilberatung. Die Häufigkeit dieser Untersuchungen richtet sich oft eher nach dem Alter als nach der Art der Arbeit.

Regelmäßige Eignungsuntersuchungen werden häufig von Kommunen in Auftrag gegeben, um den Gesundheitszustand von Feuerwehr- und Polizeibeamten zu beurteilen, die im Allgemeinen getestet werden, um ihre körperliche Fähigkeit zu messen, mit körperlich belastenden Situationen umzugehen, und um festzustellen, ob es am Arbeitsplatz zu Expositionen gekommen ist.

Ein Arbeitgeber kann auch Rehabilitationsleistungen in Anspruch nehmen, darunter Physiotherapie, Arbeitshärten, ergonomische Arbeitsplatzbewertungen sowie Berufs- und Beschäftigungstherapien.

In jüngerer Zeit schließen Arbeitgeber als Vorteil für Arbeitnehmer und in dem Bemühen, die Gesundheitskosten zu senken, Verträge für Wellnessprogramme ab. Diese auf Prävention ausgerichteten Screenings und Aufklärungsprogramme zielen darauf ab, die Gesundheit zu beurteilen, damit geeignete Interventionen angeboten werden können, um Lebensstile zu ändern, die zu Krankheiten beitragen. Die Programme umfassen Cholesterin-Screening, Gesundheitsrisikobewertungen, Raucherentwöhnung, Stressbewältigung und Ernährungserziehung.

In allen Bereichen des Gesundheitswesens werden Programme entwickelt, um den Bedürfnissen der Mitarbeiter gerecht zu werden. Das Employee Assistance Program (EAP) ist ein weiteres kürzlich entwickeltes Programm zur Bereitstellung von Beratungs- und Vermittlungsdiensten für Mitarbeiter mit Drogenmissbrauch, emotionalen, familiären und/oder finanziellen Problemen, von denen Arbeitgeber festgestellt haben, dass sie sich auf die Produktivität des Mitarbeiters auswirken.

Eine relativ neue Dienstleistung in der Arbeitsmedizin ist das Fallmanagement. Dieser Dienst, der normalerweise von Krankenschwestern oder von Krankenschwestern beaufsichtigtem Büropersonal erbracht wird, hat die Kosten effektiv gesenkt und gleichzeitig eine angemessene Qualitätspflege für den verletzten Arbeiter sichergestellt. Versicherungsunternehmen bieten seit langem die Verwaltung von Schadenkosten (die Dollars, die für Schadensersatzfälle von Arbeitern ausgegeben werden) zu einem Zeitpunkt an, an dem der verletzte Arbeiter für eine bestimmte Zeit arbeitsunfähig war oder wenn ein bestimmter Dollarbetrag erreicht wurde. Case Management ist ein eher proaktiver und gleichzeitiger Prozess, der ab dem ersten Tag der Verletzung angewendet werden kann. Fallmanager leiten den Patienten an die geeignete Behandlungsstufe weiter, interagieren mit dem behandelnden Arzt, um festzustellen, welche Arten von modifizierter Arbeit der Patient medizinisch in der Lage ist, und arbeiten mit dem Arbeitgeber zusammen, um sicherzustellen, dass der Patient Arbeiten verrichtet, die nicht zu einer Verschlechterung führen Verletzung. Das Hauptaugenmerk des Fallmanagers liegt darauf, den Mitarbeiter so schnell wie möglich wieder auf ein Minimum an modifizierten Aufgaben zurückzuversetzen und Ärzte guter Qualität zu identifizieren, deren Ergebnisse dem Patienten am besten zugute kommen.

Die Anbieter

Dienstleistungen werden von einer Vielzahl von Anbietern mit unterschiedlichem Fachwissen angeboten. Die niedergelassene Arztpraxis kann Einstellungsuntersuchungen und Drogentests sowie die Nachsorge bei akuten Verletzungen anbieten. Die Arztpraxis erfordert im Allgemeinen Termine und hat begrenzte Öffnungszeiten. Wenn die Möglichkeiten vorhanden sind, kann der Privatarzt auch Exekutivuntersuchungen anbieten oder den Patienten für umfangreiche Labor-, Röntgen- und Belastungstests in ein nahe gelegenes Krankenhaus überweisen.

Die Berufsklinik bietet in der Regel die Akutversorgung von Verletzungen (inkl. Nachsorge), Einstellungsuntersuchungen und Drogentests an. Sie verfügen oft über Röntgen- und Labormöglichkeiten und haben möglicherweise Ärzte, die Erfahrung in der Beurteilung des Arbeitsplatzes haben. Auch hier sind ihre Arbeitszeiten im Allgemeinen auf die Geschäftszeiten beschränkt, so dass Arbeitgeber mit Zwei- und Drittschichtbetrieb abends und am Wochenende möglicherweise eine Notaufnahme in Anspruch nehmen müssen. Die Betriebsklinik behandelt selten den Privatpatienten und wird in der Regel als „Betriebsarzt“ wahrgenommen, da meist eine direkte Abrechnung mit dem Arbeitgeber oder dem betrieblichen Versicherungsträger vereinbart wird.

Einrichtungen der Soforthilfe sind ein weiterer alternativer Entbindungsort. Diese Einrichtungen sind ambulante Anbieter allgemeiner medizinischer Versorgung und erfordern keine Termine. Diese Einrichtungen sind in der Regel mit Röntgen- und Laboreinrichtungen und Ärzten mit Erfahrung in der Notfallmedizin, Inneren Medizin oder Hausarztpraxis ausgestattet. Der Klient reicht vom pädiatrischen Patienten bis zum Erwachsenen mit Halsschmerzen. Neben der Behandlung akuter Verletzungen und der geringfügigen Nachsorge verletzter Mitarbeiter können diese Einrichtungen vor der Einstellung körperliche Untersuchungen und Drogenmissbrauchstests durchführen. Diejenigen Einrichtungen, die eine arbeitsmedizinische Komponente entwickelt haben, bieten häufig regelmäßige Untersuchungen und von der OSHA vorgeschriebene Screenings an und haben möglicherweise Vertragsbeziehungen mit zusätzlichen Anbietern für Dienstleistungen, die sie selbst nicht anbieten.

Die Notaufnahme des Krankenhauses ist oft der Ort der Wahl für die Behandlung akuter Verletzungen und kann in Bezug auf die arbeitsmedizinische Versorgung in der Regel kaum etwas anderes leisten. Dies war der Fall, obwohl das Krankenhaus über die Ressourcen verfügte, um die meisten erforderlichen Dienstleistungen zu erbringen, mit Ausnahme derjenigen, die von Ärzten mit Fachkenntnissen in der Arbeitsmedizin angeboten werden. Doch einer Notaufnahme allein fehlt es an Managed Care- und Return-to-Work-Expertise, die jetzt von der Industrie gefordert wird.

Krankenhausbasierte Programme

Die Krankenhausverwaltungen haben erkannt, dass sie nicht nur über die verfügbaren Ressourcen und Technologien verfügen, sondern dass die Arbeiterunfallversicherung eines der letzten „Versicherungsprogramme“ war, das Gebühren für Dienstleistungen zahlte und dadurch die Einnahmen steigerte, die durch die Diskontierung von Vereinbarungen mit der Managed-Care-Versicherung beeinträchtigt wurden Unternehmen wie HMOs und PPOs. Diese Managed-Care-Unternehmen sowie die von Bund und Ländern finanzierten Programme Medicare und Medicaid für die allgemeine Gesundheitsversorgung haben kürzere Verweildauern gefordert und ein Vergütungssystem auf der Grundlage der „Diagnosebezogenen Gruppierung“ (DRG) durchgesetzt. Diese Systeme haben die Krankenhäuser gezwungen, ihre Kosten zu senken, indem sie nach einer verbesserten Koordination der Versorgung und nach neuen gewinnbringenden Produkten suchen. Es kamen Befürchtungen auf, dass die Kosten von der gruppenärztlichen Versorgung auf die Arbeitnehmerentschädigung verlagert würden; In vielen Fällen waren diese Befürchtungen berechtigt, da die Kosten für die Behandlung eines verletzten Rückens im Rahmen der Arbeiterunfallversicherung zwei- bis dreimal so hoch waren wie die Kosten der Gruppenkrankenversicherung. Eine Studie des Arbeits- und Industrieministeriums von Minnesota aus dem Jahr 1990 berichtete, dass die Kosten für die Behandlung von Verstauchungen und Zerrungen 1.95-mal höher und die Kosten für Rückenverletzungen 2.3-mal höher waren, und zwar im Rahmen der Arbeitnehmerentschädigung als im Rahmen von Gruppenkrankenversicherungsplänen (Zaldman 1990).

Es haben sich mehrere unterschiedliche Krankenhausversorgungsmodelle entwickelt. Dazu gehören die krankenhauseigene Klinik (entweder auf dem Campus oder außerhalb), die Notaufnahme, die „Fast-Track“ (nicht akute Notaufnahme) und administrativ verwaltete arbeitsmedizinische Dienste. Die American Hospital Association berichtete, dass Ryan Associates und Occupational Health Research 119 betriebliche Gesundheitsprogramme in den Vereinigten Staaten untersucht hatten (Newkirk 1993). Sie fanden Folgendes heraus:

• 25.2 % waren in der Notaufnahme des Krankenhauses stationiert

• 24.4 % waren nicht in der Notaufnahme des Krankenhauses stationiert

• 28.6 % waren freistehende Krankenhauskliniken

• 10.9 % waren freistehende Kliniken in unabhängigem Besitz

• 10.9 % waren andere Arten von Programmen.

Bei allen diesen Programmen wurden die Kosten auf Honorarbasis bewertet und eine Vielzahl von Dienstleistungen angeboten, die neben der Behandlung akut verletzter Arbeitnehmer auch Untersuchungen vor der Einstellung, Drogen- und Alkoholtests, Rehabilitation, Arbeitsplatzberatung und OSHA-Mandat umfassten medizinische Überwachung, körperliche und Wellness-Programme für Führungskräfte. Darüber hinaus boten einige Hilfsprogramme für Mitarbeiter, Krankenpflege vor Ort, HLW, Erste Hilfe und Fallmanagement an.

Arbeitsmedizinische Programme von Krankenhäusern fügen heute häufiger ein Pflegemodell des Fallmanagements hinzu. Innerhalb eines solchen Modells, das ein integriertes medizinisches Management beinhaltet, können die gesamten Lohnkosten der Arbeitnehmer um 50 % gesenkt werden, was einen erheblichen Anreiz für den Arbeitgeber darstellt, Anbieter zu beauftragen, die diese Dienstleistung anbieten (Tweed 1994). Diese Kostensenkungen werden durch einen starken Fokus auf die Notwendigkeit einer frühzeitigen Rückkehr an den Arbeitsplatz und auf Konsultationen zu geänderten Arbeitsprogrammen erzielt. Die Pflegekräfte arbeiten mit den Spezialisten zusammen, um medizinisch akzeptable Arbeiten zu definieren, die ein verletzter Mitarbeiter sicher und mit Einschränkungen ausführen kann.

In den meisten Bundesstaaten erhalten US-Arbeiter zwei Drittel ihres Gehalts, während sie eine Zeitarbeitslosenentschädigung wegen vollständiger Arbeitsunfähigkeit erhalten. Wenn sie zu einer modifizierten Arbeit zurückkehren, erbringen sie weiterhin eine Dienstleistung für ihre Arbeitgeber und bewahren ihr Selbstwertgefühl durch die Arbeit. Arbeitnehmer, die sechs oder mehr Wochen arbeitslos waren, kehren häufig nie wieder in ihre Vollbeschäftigung zurück und sind oft gezwungen, schlechter bezahlte und weniger qualifizierte Jobs zu verrichten.

Das ultimative Ziel eines krankenhausbasierten betrieblichen Gesundheitsprogramms besteht darin, Patienten den Zugang zum Krankenhaus für die Behandlung von Arbeitsunfällen zu ermöglichen und das Krankenhaus weiterhin als primären Anbieter aller Gesundheitsdienste zu nutzen. Da die Vereinigten Staaten zu einem kapitalisierten Gesundheitssystem übergehen, wird die Zahl der versicherten Leben, die ein Krankenhaus versorgt, zum Hauptindikator für den Erfolg.

Bei dieser kapitalgedeckten Form der Gesundheitsfinanzierung zahlen die Arbeitgeber den Leistungserbringern einen Pro-Kopf-Satz für alle Gesundheitsleistungen, die ihre Arbeitnehmer und ihre Angehörigen benötigen. Bleiben die versicherten Personen gesund, kann der Anbieter davon profitieren. Wenn die versicherten Personen Dienstleistungen in hohem Maße in Anspruch nehmen, verdient der Anbieter möglicherweise nicht genügend Prämieneinnahmen, um die Pflegekosten zu decken, und kann daher Geld verlieren. Mehrere Bundesstaaten in den Vereinigten Staaten bewegen sich in Richtung einer Kopfpauschale für Gruppenkrankenversicherungen, und einige wenige testen eine 24-Stunden-Abdeckung für die gesamte Gesundheitsversorgung, einschließlich der medizinischen Leistungen für Arbeitnehmerentschädigung. Krankenhäuser werden den Erfolg nicht mehr anhand der Patientenzählung beurteilen, sondern anhand des Verhältnisses von versicherten Leben zu Kosten.

Umfassende arbeitsmedizinische Programme in Krankenhäusern wurden entwickelt, um den Bedarf an einem hochwertigen umfassenden arbeitsmedizinischen Programm für Industrie und Unternehmen zu decken. Das Design basiert auf der Prämisse, dass die Versorgung von Verletzungen und körperliche Untersuchungen vor der Eingliederung wichtig sind, aber allein kein arbeitsmedizinisches Programm darstellen. Ein Krankenhaus, das vielen Unternehmen dient, kann sich einen Arbeitsmediziner leisten, der die medizinischen Dienste überwacht, und daher kann ein breiterer beruflicher Fokus erreicht werden, der toxikologische Beratungen, Arbeitsplatzbewertungen und von der OSHA vorgeschriebene Untersuchungen auf Schadstoffe wie Asbest oder Blei ermöglicht Ausrüstung wie Beatmungsgeräte, zusätzlich zu den üblichen Leistungen der Behandlung von Arbeitsunfällen, körperlichen Untersuchungen und Drogenscreenings. Krankenhäuser verfügen auch über die erforderlichen Ressourcen, um eine computergestützte Datenbank und ein Fallverwaltungssystem bereitzustellen.

Indem Arbeitgebern ein einziges Full-Service-Center für die Gesundheitsversorgung ihrer Mitarbeiter zur Verfügung gestellt wird, kann das betriebliche Gesundheitsprogramm besser sicherstellen, dass der Mitarbeiter eine qualitativ hochwertige, mitfühlende Gesundheitsversorgung in der am besten geeigneten Umgebung erhält, und gleichzeitig die Kosten für den Arbeitgeber senken. Arbeitsmediziner können Trends innerhalb eines Unternehmens oder einer Branche überwachen und Empfehlungen zur Reduzierung von Arbeitsunfällen und zur Verbesserung der Sicherheit abgeben.

Ein umfassendes krankenhausbasiertes betriebliches Gesundheitsprogramm ermöglicht es dem kleinen Arbeitgeber, die Dienste einer unternehmensinternen medizinischen Abteilung zu nutzen. Ein solches Programm bietet Prävention und Wellness sowie Akutversorgung und ermöglicht eine stärkere Fokussierung auf die Gesundheitsförderung für US-Arbeiter und ihre Familien.

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