Während sich arbeitsmedizinische Dienste weltweit immer mehr durchsetzen, halten die Ressourcen zur Entwicklung und Aufrechterhaltung dieser Aktivitäten oft nicht mit den wachsenden Anforderungen Schritt. Inzwischen haben sich die Grenzen zwischen Privat- und Berufsleben verschoben, was die Frage aufwirft, was Arbeitsmedizin legitimerweise umfassen kann oder sollte. Arbeitsplatzprogramme, die nach Drogen oder HIV-Seropositivität suchen oder bei persönlichen Problemen beraten, sind offensichtliche Manifestationen der Verwischung der Grenze zwischen Privat- und Arbeitsleben.

Aus Sicht der öffentlichen Gesundheit gibt es gute Argumente dafür, warum Gesundheitsverhalten nicht in Lebensstilfaktoren, Arbeitsplatzfaktoren und allgemeinere Umweltfaktoren unterteilt werden sollte. Während die Ziele der Beseitigung des Drogenmissbrauchs und anderer schädlicher Aktivitäten lobenswert sind, birgt der Umgang mit diesen Problemen am Arbeitsplatz ethische Gefahren. Außerdem muss sichergestellt werden, dass Maßnahmen gegen solche Aktivitäten andere Gesundheitsschutzmaßnahmen nicht verdrängen. Der Zweck dieses Artikels ist es, speziell die ethischen Fragen des Gesundheitsschutzes und der Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz zu untersuchen.

Gesundheitsschutz

Individueller und kollektiver Schutz der Arbeitnehmer

Während ethisches Verhalten für alle Aspekte der Gesundheitsversorgung von wesentlicher Bedeutung ist, ist die Definition und Förderung ethischen Verhaltens im betrieblichen Gesundheitsumfeld oft komplexer. Der Hausarzt muss den Bedürfnissen des einzelnen Patienten Vorrang einräumen, und der Angehörige der Gesundheitsberufe muss den Gesundheitsbedürfnissen des Kollektivs Vorrang einräumen. Andererseits ist der Arbeitsmediziner sowohl dem einzelnen Patienten als auch dem Kollektiv verpflichtet – dem Arbeitnehmer, der Belegschaft und der Öffentlichkeit insgesamt. Manchmal bringt diese mehrfache Verpflichtung widersprüchliche Verantwortlichkeiten mit sich.

In den meisten Ländern haben Arbeitnehmer ein unbestreitbares gesetzliches Recht darauf, vor Gefahren am Arbeitsplatz geschützt zu werden, und der Schwerpunkt von Arbeitsschutzprogrammen sollte genau auf diesem Recht liegen. Ethische Fragen im Zusammenhang mit dem Schutz von Arbeitnehmern vor unsicheren Bedingungen beziehen sich im Allgemeinen auf die Tatsache, dass oft die finanziellen Interessen des Arbeitgebers oder zumindest vermeintliche finanzielle Interessen gegen die Durchführung von Maßnahmen sprechen, die zum Schutz der Gesundheit der Arbeitnehmer erforderlich sind. Die ethische Haltung, die der Arbeitsmediziner einnehmen muss, ist jedoch eindeutig. Wie in der vermerkt Internationaler Ethikkodex für Fachkräfte im Bereich Arbeitsmedizin (Abdruck in diesem Kapitel): „Arbeitsmediziner müssen immer vorrangig im Interesse der Gesundheit und Sicherheit der Beschäftigten handeln.“

Der Arbeitsmediziner, sei es ein Angestellter oder ein Berater, erfährt häufig den Druck, Kompromisse bei der ethischen Praxis des Gesundheitsschutzes der Arbeitnehmer einzugehen. Die Fachkraft kann sogar von einem Mitarbeiter gebeten werden, als Fürsprecher gegen die Organisation zu fungieren, wenn rechtliche Probleme auftreten oder wenn der Mitarbeiter oder die Fachkraft selbst das Gefühl hat, dass keine Gesundheitsschutzmaßnahmen ergriffen werden.

Um solche realen Konflikte zu minimieren, ist es notwendig, gesellschaftliche Erwartungen, Marktanreize und Infrastrukturmechanismen zu etablieren, um den tatsächlichen oder vermeintlichen finanziellen Nachteilen des Arbeitgebers bei der Bereitstellung von Gesundheitsschutzmaßnahmen für Arbeitnehmer entgegenzuwirken. Diese können aus klaren Vorschriften bestehen, die sichere Praktiken erfordern, mit hohen Bußgeldern für die Verletzung dieser Standards; dies wiederum erfordert eine angemessene Compliance- und Durchsetzungsinfrastruktur. Es kann auch ein System von Arbeitsunfallprämien zur Förderung von Präventionspraktiken umfassen. Nur wenn gesellschaftliche Faktoren, Normen, Erwartungen und Gesetze die Bedeutung des betrieblichen Gesundheitsschutzes widerspiegeln, kann ethische Praxis wirklich gedeihen.

Das Recht, vor unsicheren Bedingungen und Handlungen anderer geschützt zu werden

Gelegentlich stellt sich in Bezug auf den Gesundheitsschutz ein weiteres ethisches Problem: Das ist die Situation, in der ein einzelner Arbeitnehmer selbst eine Gefahr am Arbeitsplatz darstellen kann. Im Einklang mit der vielfältigen Verantwortung des Arbeitsmediziners muss das Recht der Mitglieder des Kollektivs (der Belegschaft und der Öffentlichkeit) auf Schutz vor Handlungen anderer immer berücksichtigt werden. In vielen Rechtsprechungen wird „Arbeitsfähigkeit“ nicht nur in Bezug auf die Fähigkeit des Arbeitnehmers definiert, die Arbeit zu erledigen, sondern auch, die Arbeit zu erledigen, ohne ein unangemessenes Risiko für Kollegen oder die Öffentlichkeit darzustellen. Es ist unethisch, jemandem aufgrund eines Gesundheitszustands den Arbeitsplatz zu verweigern (dh den Arbeitnehmer für arbeitsunfähig zu erklären), wenn keine wissenschaftlichen Beweise vorliegen, die die Behauptung untermauern, dass dieser Zustand die Fähigkeit des Arbeitnehmers, sicher zu arbeiten, beeinträchtigt. Manchmal deutet jedoch das klinische Urteil darauf hin, dass ein Arbeitnehmer eine Gefahr für andere darstellen kann, selbst wenn die wissenschaftliche Dokumentation zur Untermauerung einer Untauglichkeitserklärung schwach ist oder sogar vollständig fehlt. Die Folgen beispielsweise, wenn einem Arbeiter mit nicht diagnostizierten Schwindelanfällen erlaubt wird, einen Kran zu fahren, können äußerst schwerwiegend sein. Tatsächlich kann es unethisch sein, einer Person zu gestatten, in diesen Fällen besondere Verantwortung zu übernehmen.

Die Notwendigkeit, individuelle Rechte mit kollektiven Rechten in Einklang zu bringen, ist nicht auf die Gesundheit am Arbeitsplatz beschränkt. In den meisten Gerichtsbarkeiten ist es gesetzlich vorgeschrieben, dass ein Gesundheitspraktiker Krankheiten wie sexuell übertragbare Krankheiten, Tuberkulose oder Kindesmissbrauch den Gesundheitsbehörden meldet, selbst wenn dies die Verletzung der Vertraulichkeit der betroffenen Personen erfordert. Während es oft keine konkreten Richtlinien gibt, die dem Arbeitsmediziner bei der Formulierung solcher Gutachten helfen sollen, verlangen ethische Grundsätze, dass der Praktiker die wissenschaftliche Literatur so gründlich wie möglich in Kombination mit seinem oder ihrem besten fachlichen Urteil nutzt. Daher müssen Überlegungen zur öffentlichen Gesundheit und Sicherheit mit Bedenken für den einzelnen Arbeitnehmer kombiniert werden, wenn medizinische und andere Untersuchungen für Arbeitsplätze mit besonderen Verantwortlichkeiten durchgeführt werden. Nur auf dieser Grundlage ließe sich das Drogen- und Alkoholscreening, wenn es überhaupt als legitime arbeitsmedizinische Maßnahme zu rechtfertigen ist, rechtfertigen. Das Internationaler Ethikkodex für Fachkräfte im Bereich Arbeitsmedizin heißt es:

Wenn der Gesundheitszustand des Arbeitnehmers und die Art der ausgeführten Arbeiten geeignet sind, die Sicherheit anderer zu gefährden, muss der Arbeitnehmer eindeutig über die Situation informiert werden. Im Falle einer besonderen Gefahrensituation muss die Betriebsleitung und, falls dies nach nationalen Vorschriften erforderlich ist, auch die zuständige Behörde über die erforderlichen Maßnahmen zum Schutz anderer Personen informiert werden.

Die Betonung des Individuums neigt dazu, die Verpflichtungen des Berufstätigen gegenüber dem Gesamtwohl der Gesellschaft oder sogar bestimmter kollektiver Gruppen zu übersehen und zu ignorieren. Wenn zum Beispiel das Verhalten des Einzelnen zu einer Gefahr für sich selbst oder andere wird, an welchem ​​Punkt sollte der Fachmann im Namen des Kollektivs handeln und die Rechte des Einzelnen außer Kraft setzen? Solche Entscheidungen können wichtige Konsequenzen für Anbieter von Employee Assistance Programs (EAPs) haben, die mit beeinträchtigten Arbeitnehmern arbeiten. Die Pflicht, Mitarbeiter oder Kunden zu warnen, die möglicherweise die Dienste der beeinträchtigten Person in Anspruch nehmen, im Gegensatz zu der Verpflichtung, die Vertraulichkeit der Person zu wahren, muss klar verstanden werden. Der Fachmann kann sich nicht hinter der Vertraulichkeit oder dem Schutz der Rechte des Einzelnen verstecken, wie oben diskutiert wurde.

Programme zur Gesundheitsförderung

Die Annahmen und die Debatte

Die allgemeinen Annahmen, die Aktivitäten zur Förderung von Lebensstiländerungen am Arbeitsplatz zugrunde liegen, lauten wie folgt:

(l) die täglichen Lebensstilentscheidungen der Mitarbeiter in Bezug auf Bewegung, Essen, Rauchen und Stressbewältigung haben einen direkten Einfluss auf ihre gegenwärtige und zukünftige Gesundheit, ihre Lebensqualität und ihre Arbeitsleistung und (2) ein vom Unternehmen gefördertes Programm zur positiven Änderung des Lebensstils , das von Vollzeitbeschäftigten durchgeführt wird, aber freiwillig und offen für alle Mitarbeiter ist, wird die Mitarbeiter dazu motivieren, positive Lebensstiländerungen vorzunehmen, die ausreichend sind, um sowohl die Gesundheit als auch die Lebensqualität zu beeinflussen (Nathan 1985).

Wie weit kann der Arbeitgeber gehen, wenn er versucht, ein Verhalten wie den Drogenkonsum außerhalb der Geschäftszeiten oder einen Zustand wie Übergewicht zu ändern, der andere oder die Arbeitsleistung der Mitarbeiter nicht direkt beeinträchtigt? Bei Aktivitäten zur Gesundheitsförderung verpflichten sich Unternehmen zu einer Rolle als Reformer jener Aspekte des Lebensstils von Mitarbeitern, die gesundheitsschädlich sind oder als schädlich wahrgenommen werden. Mit anderen Worten, der Arbeitgeber möchte möglicherweise ein Akteur des sozialen Wandels werden. Der Arbeitgeber kann sogar bestrebt sein, Gesundheitsinspektor in Bezug auf die als gesundheitsförderlich oder ungünstig erachteten Bedingungen zu werden, und Disziplinarmaßnahmen ergreifen, um die Gesundheit der Arbeitnehmer zu erhalten. Einige haben spezifische Beschränkungen, die es Mitarbeitern verbieten, bestimmte Körpergewichte zu überschreiten. Es gibt Anreizmaßnahmen, die Versicherungen oder andere Leistungen für Mitarbeiter reduzieren, die sich um ihren Körper kümmern, insbesondere durch Bewegung. Richtlinien können eingesetzt werden, um bestimmte Untergruppen, dh Raucher, dazu zu ermutigen, gesundheitsschädliche Praktiken aufzugeben.

Viele Organisationen behaupten, dass sie nicht beabsichtigen, das Privatleben der Mitarbeiter zu bestimmen, sondern vielmehr versuchen, die Mitarbeiter zu einem vernünftigen Handeln zu beeinflussen. Einige stellen jedoch in Frage, ob Arbeitgeber in einem Bereich eingreifen sollten, der als privates Verhalten anerkannt wird. Gegner argumentieren, dass solche Aktivitäten einen Machtmissbrauch der Arbeitgeber darstellen. Abgelehnt wird weniger die Legitimität der Gesundheitsvorschläge als vielmehr die paternalistisch und elitär erscheinende Motivation dahinter. Das Gesundheitsförderungsprogramm kann auch dann als heuchlerisch empfunden werden, wenn der Arbeitgeber keine Änderungen an organisatorischen Faktoren vornimmt, die zu schlechter Gesundheit beitragen, und wenn das Hauptmotiv in der Kostendämpfung zu liegen scheint.

Kostendämpfung als primärer Motivator

Ein zentrales Merkmal im Zusammenhang mit betrieblichen Gesundheitsdiensten ist, dass das „Hauptgeschäft“ der Organisation nicht darin besteht, Gesundheitsversorgung bereitzustellen, obwohl Dienstleistungen für Mitarbeiter als wichtiger Beitrag zum Erreichen der Ziele der Organisation angesehen werden können, z effizienter Betrieb und Kostendämpfung. In den meisten Fällen werden gesundheitsfördernde EAPs und Rehabilitationsdienste von Arbeitgebern angeboten, die darauf abzielen, organisatorische Ziele zu erreichen – dh eine produktivere Belegschaft oder die Senkung der Kosten für Versicherungen und Arbeitnehmerentschädigungen. Während die Unternehmensrhetorik die humanitären Motive, die EAPs zugrunde liegen, betont hat, sind die Hauptgründe und der Anstoß in der Regel die Bedenken der Organisation hinsichtlich der Kosten, Fehlzeiten und Produktivitätsverluste im Zusammenhang mit psychischen Gesundheitsproblemen und Alkohol- und Drogenmissbrauch. Diese Ziele unterscheiden sich wesentlich von den traditionellen Zielen von Gesundheitspraktikern, da sie sowohl die Ziele der Organisation als auch die Bedürfnisse des Patienten berücksichtigen.

Wenn Arbeitgeber direkt für die Dienstleistungen bezahlen und Dienstleistungen am Arbeitsplatz erbracht werden, müssen Fachleute, die Dienstleistungen erbringen, zwangsläufig die organisatorischen Ziele des Arbeitgebers und die spezifische Kultur des betroffenen Arbeitsplatzes berücksichtigen. Programme können in Bezug auf die „Ergebnisauswirkung“ formuliert werden; und Kompromisse bei den Zielen für Gesundheitsdienste müssen möglicherweise angesichts der Kostendämpfungsrealität eingegangen werden. Die Wahl der vom Fachmann empfohlenen Maßnahmen kann von diesen Überlegungen beeinflusst werden, was manchmal ein ethisches Dilemma darstellt, wie das Beste für den einzelnen Arbeitnehmer mit dem Kosteneffektivsten für die Organisation in Einklang gebracht werden kann. Wo die primäre Verantwortung der Fachkraft in Managed Care mit dem erklärten Ziel der Kostendämpfung liegt, können Konflikte verschärft werden. Daher muss bei Managed-Care-Ansätzen mit großer Vorsicht vorgegangen werden, um sicherzustellen, dass die Ziele der Gesundheitsversorgung nicht durch Bemühungen zur Kostenbegrenzung oder -reduzierung beeinträchtigt werden.

Welche Mitarbeiter haben Anspruch auf EAP-Leistungen, welche Problemstellungen sollen berücksichtigt werden und soll das Programm auf Familienmitglieder oder Rentner ausgeweitet werden? Es scheint, dass viele Entscheidungen nicht auf der erklärten Absicht einer verbesserten Gesundheit basieren, sondern eher auf der Grenze des Leistungsumfangs. Teilzeitbeschäftigte ohne Leistungsschutz haben in der Regel keinen Zugang zu EAP-Diensten, sodass die Organisation keine zusätzlichen Kosten tragen muss. Allerdings können auch Teilzeitkräfte Probleme haben, die sich auf Leistung und Produktivität auswirken.

Wer sollte bei der Abwägung zwischen qualitativ hochwertiger Versorgung und niedrigeren Kosten entscheiden, wie viel Qualität zu welchem ​​Preis benötigt wird – der Patient, der die Dienste in Anspruch nimmt, aber nicht für die Zahlung oder den Preis verantwortlich ist, oder der EAP-Gatekeeper, der dies nicht tut die Rechnung bezahlen, aber wessen Job kann vom Erfolg der Behandlung abhängen? Sollte der Anbieter oder der Versicherer, der Endzahler, die Entscheidung treffen?

Ebenso, wer sollte entscheiden, wann ein Mitarbeiter entbehrlich ist? Und wenn Versicherungs- und Behandlungskosten eine solche Entscheidung diktieren, wann ist es dann kosteneffizienter, einen Mitarbeiter zu entlassen – zum Beispiel wegen einer psychischen Erkrankung – und dann einen neuen Mitarbeiter einzustellen und zu schulen? Eine weitere Diskussion über die Rolle von Arbeitsmedizinern bei solchen Entscheidungen ist sicherlich gerechtfertigt.

Freiwilligkeit oder Zwang?

Die ethischen Probleme, die durch unklare Kundenzugehörigkeit entstehen, sind in EAPs sofort offensichtlich. Die meisten EAP-Experten würden aufgrund ihrer klinischen Ausbildung argumentieren, dass ihr legitimer Fokus auf der Person liegt, für die sie die Fürsprecher sind. Dieses Konzept hängt vom Begriff des Voluntarismus ab. Das heißt, der Klient sucht freiwillig Hilfe und willigt in die Beziehung ein, die nur durch seine aktive Mitwirkung aufrechterhalten wird. Auch bei der Überweisung durch einen Vorgesetzten oder die Geschäftsführung wird argumentiert, dass die Teilnahme grundsätzlich noch immer freiwillig sei. Ähnliche Argumente werden für Aktivitäten zur Gesundheitsförderung angeführt.

Diese Behauptung von EAP-Praktizierenden, dass Klienten aus freiem Willen handeln, fällt in der Praxis oft auseinander. Die Vorstellung, dass die Teilnahme völlig freiwillig ist, ist weitgehend eine Illusion. Die Wahrnehmung der Wahlmöglichkeiten durch den Klienten ist manchmal viel geringer als proklamiert, und Überweisungen durch Aufsichtsbehörden können sehr wohl auf Konfrontation und Zwang beruhen. Dies gilt auch für die Mehrheit der sogenannten Selbstüberweisungen, die auftreten, nachdem eine starke Suggestion von einem mächtigen anderen gegeben wurde. Während die Sprache eine Wahl ist, ist es klar, dass die Wahlmöglichkeiten tatsächlich begrenzt sind und es nur einen richtigen Weg gibt, um fortzufahren.

Wenn die Gesundheitskosten vom Arbeitgeber oder über die Arbeitgeberversicherung bezahlt werden, verschwimmen die Grenzen zwischen öffentlichem und privatem Leben, was das Zwangspotential weiter erhöht. Die gegenwärtige Programmideologie ist eine der Freiwilligkeit; Aber kann jede Aktivität im Arbeitsumfeld völlig freiwillig sein?

Bürokratien sind keine Demokratien, und jedes sogenannte freiwillige Verhalten im organisatorischen Rahmen ist wahrscheinlich anfällig für Anfechtungen. Im Gegensatz zum Gemeinschaftsumfeld hat der Arbeitgeber mit den meisten Arbeitnehmern eine ziemlich langfristige Vertragsbeziehung, die in vielen Fällen dynamisch ist und die Möglichkeit von Gehaltserhöhungen, Beförderungen sowie offenen und verdeckten Herabstufungen bietet. Dies kann absichtlich oder unbeabsichtigt zu dem Eindruck führen, dass die Teilnahme an einem bestimmten aktiven Präventionsprogramm normativ ist und erwartet wird (Roman 1981).

Auch die Gesundheitserziehung muss mit Behauptungen der Freiwilligkeit vorsichtig sein, da diese die subtilen Kräfte nicht anerkennt, die am Arbeitsplatz ein großes Potenzial für die Gestaltung des Verhaltens haben. Die Tatsache, dass Gesundheitsförderungsaktivitäten eine beachtliche positive Publicity erhalten und zudem kostenlos angeboten werden, kann zu dem Eindruck führen, dass die Teilnahme nicht nur unterstützt, sondern von der Unternehmensleitung stark gewünscht wird. Es können Belohnungen für die Teilnahme erwartet werden, die über die Gesundheit hinausgehen. Die Teilnahme kann als notwendig angesehen werden, um voranzukommen oder zumindest das eigene Profil in der Organisation zu wahren.

Es kann auch eine subtile Täuschung seitens des Managements vorliegen, das Gesundheitsaktivitäten als Teil seines aufrichtigen Interesses am Wohlergehen der Mitarbeiter fördert, während es seine wirklichen Bedenken in Bezug auf die Erwartungen zur Kosteneindämmung begräbt. Offensichtliche Anreize wie höhere Versicherungsprämien für Raucher oder übergewichtige Arbeitnehmer können die Teilnahme erhöhen, gleichzeitig aber auch zwingend wirken.

Individuelle und kollektive Risikofaktoren

Die überwältigende Fokussierung der betrieblichen Gesundheitsförderung auf den individuellen Lebensstil als Interventionseinheit verzerrt die Komplexität sozialer Verhaltensweisen. Soziale Faktoren wie Rassismus, Sexismus und Klassenvoreingenommenheit werden im Allgemeinen von Programmen übersehen, die sich ausschließlich auf die Änderung persönlicher Gewohnheiten konzentrieren. Dieser Ansatz reißt das Verhalten aus dem Kontext und geht davon aus, „dass persönliche Gewohnheiten diskret und unabhängig modifizierbar sind und dass Individuen sich freiwillig dafür entscheiden können, ein solches Verhalten zu ändern“ (Coriel, Levin und Jaco 1986).

Was ist angesichts des Einflusses sozialer Faktoren das wahre Ausmaß, in dem Menschen die Kontrolle über die Veränderung von Gesundheitsrisiken haben? Sicherlich gibt es verhaltensbedingte Risikofaktoren, aber auch die Auswirkungen der Sozialstruktur, der Umwelt, der Vererbung oder des einfachen Zufalls müssen berücksichtigt werden. Für die Entstehung von Krankheiten ist nicht allein der Einzelne verantwortlich, doch genau davon gehen viele betriebliche Gesundheitsförderungsbemühungen aus.

Ein Gesundheitsförderungsprogramm, in dem die Eigenverantwortung überbewertet werden kann, führt zu Moralisierung.

Obwohl die Eigenverantwortung beispielsweise beim Rauchen unbestreitbar eine Rolle spielt, spielen auch soziale Einflüsse wie Klasse, Stress, Bildung und Werbung eine Rolle. Die Annahme, dass nur individuelle Faktoren ursächlich verantwortlich sind, erleichtert die Schuldzuweisung an das Opfer. Mitarbeiter, die rauchen, übergewichtig sind, Bluthochdruck haben usw., werden, wenn auch manchmal implizit, für ihren Zustand verantwortlich gemacht. Dies entbindet die Organisation und die Gesellschaft von jeglicher Verantwortung für das Problem. Mitarbeiter können sowohl für den Zustand als auch dafür verantwortlich gemacht werden, dass sie nichts dagegen unternehmen.

Die Tendenz, die Verantwortung nur dem Einzelnen zuzuweisen, ignoriert eine Vielzahl wissenschaftlicher Daten. Es gibt Hinweise darauf, dass die physiologischen Folgen der Arbeit Auswirkungen auf die Gesundheit haben können, die nach Beendigung des Arbeitstages anhalten. Es wurde vielfach nachgewiesen, dass Zusammenhänge zwischen organisatorischen Faktoren (wie Beteiligung an der Entscheidungsfindung, soziale Interaktion und Unterstützung, Arbeitstempo, Arbeitsüberlastung usw.) und gesundheitlichen Folgen, insbesondere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, bestehen. Implikationen für organisatorische Interventionen, eher als oder zusätzlich zu individueller Verhaltensänderung, sind ziemlich klar. Dennoch zielen die meisten Gesundheitsförderungsprogramme darauf ab, das individuelle Verhalten zu ändern, berücksichtigen jedoch selten solche organisatorischen Faktoren.

Der Fokus auf Einzelpersonen ist weniger überraschend, wenn man bedenkt, dass die meisten Fachleute in Gesundheitsförderungs-, Wellness- und EAP-Programmen Kliniker sind, die keinen Hintergrund im Arbeitsschutz haben. Selbst wenn Ärzte besorgniserregende Faktoren am Arbeitsplatz identifizieren, sind sie selten in der Lage, organisationsorientierte Interventionen zu empfehlen oder durchzuführen.

Ablenkung vom Gesundheitsschutz

Selten haben Wellness-Programme Eingriffe in die Unternehmenskultur vorgeschlagen oder Änderungen in der Arbeitsorganisation wie stressige Führungsstile, den Inhalt langweiliger Arbeit oder den Lärmpegel beinhaltet. Indem sie den Beitrag des Arbeitsumfelds zu den Gesundheitsergebnissen ignorieren, können populäre Programme wie Stressbewältigung negative Auswirkungen auf die Gesundheit haben. Beispielsweise kann die Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz den Arbeitnehmern helfen, sich an ungesunde Umgebungen anzupassen und langfristig Krankheiten zu fördern, indem sie sich auf den individuellen Stressabbau konzentriert, anstatt stressige Arbeitsbedingungen zu verändern. Darüber hinaus hat die durchgeführte Forschung nicht viel Unterstützung für die klinischen Ansätze geliefert. Beispielsweise hatten in einer Studie individuelle Stressbewältigungsprogramme geringere Auswirkungen auf die Katecholaminproduktion als die Manipulation von Lohnsystemen (Ganster et al. 1982).

Darüber hinaus stellten Pearlin und Schooler (1978) fest, dass zwar verschiedene Problemlösungs- und Bewältigungsreaktionen im Privat- und Familienleben effektiv waren, diese Art der Bewältigung jedoch nicht effektiv im Umgang mit arbeitsbedingten Stressoren ist. Andere Studien legten ferner nahe, dass einige persönliche Bewältigungsverhalten tatsächlich die Belastung verstärken, wenn sie am Arbeitsplatz angewendet werden (Parasuramen und Cleek 1984).

Die Befürworter von Wellness-Programmen interessieren sich im Allgemeinen nicht für die traditionellen Belange der Gesundheit am Arbeitsplatz und lenken die Aufmerksamkeit bewusst oder unbewusst von den Gefahren am Arbeitsplatz ab. Da Wellness-Programme das Risiko von Berufskrankheiten oder gefährlichen Arbeitsbedingungen im Allgemeinen ignorieren, befürchten Gesundheitsschützer, dass die Individualisierung des Problems der Mitarbeitergesundheit für einige Unternehmen ein sinnvoller Weg ist, um von kostspieligen, aber risikomindernden Änderungen in der Struktur und dem Inhalt des Arbeitsplatzes abzulenken oder Arbeitsplätze.

Vertraulichkeit

Arbeitgeber haben manchmal das Gefühl, dass sie das Recht haben, Zugang zu klinischen Informationen über Arbeitnehmer zu haben, die Dienstleistungen von der Fachkraft erhalten. Der Fachmann ist jedoch an die Berufsethik und die praktische Notwendigkeit gebunden, das Vertrauen des Arbeitnehmers aufrechtzuerhalten. Dieses Problem wird besonders lästig, wenn es um Gerichtsverfahren geht oder wenn das vorliegende Problem von emotional aufgeladenen Themen umgeben ist, wie z. B. Behinderung durch AIDS.

Fachleute können auch in vertrauliche Angelegenheiten im Zusammenhang mit den Geschäftspraktiken und -abläufen des Arbeitgebers verwickelt werden. Wenn die betreffende Branche stark wettbewerbsfähig ist, möchte der Arbeitgeber möglicherweise Informationen wie Organisationspläne, Umstrukturierungen und Stellenabbau geheim halten. Wenn Geschäftspraktiken Auswirkungen auf die Gesundheit von Mitarbeitern haben können, wie verhindert der Fachmann das Auftreten solcher nachteiliger Auswirkungen, ohne die Eigentums- oder Wettbewerbsgeheimnisse der Organisation zu gefährden?

Roman und Blum (1987) argumentieren, dass die Vertraulichkeit dazu dient, den Praktiker vor umfassender Überprüfung zu schützen. Unter Berufung auf die Vertraulichkeit der Klienten lehnen viele Qualitätsprüfungen oder Peer-Fallprüfungen ab, die zeigen könnten, dass der Praktiker die Grenzen seiner beruflichen Ausbildung oder seines Fachwissens überschritten hat. Angesichts der Macht des Beraters, die Gesundheit und das Wohlbefinden der Klienten zu beeinflussen, ist dies eine wichtige ethische Überlegung. Das Problem ist die Notwendigkeit, für den Klienten die Art der Intervention im Hinblick darauf, was er tun kann oder nicht tun kann, klar zu identifizieren.

Die Vertraulichkeit von Informationen, die von Programmen gesammelt werden, die sich eher auf Einzelpersonen als auf Arbeitssysteme konzentrieren, kann sich nachteilig auf die Arbeitsplatzsicherheit des Arbeitnehmers auswirken. Informationen zur Gesundheitsförderung können missbraucht werden, um den Status des Mitarbeiters bei Krankenkassen- oder Personalfragen zu beeinflussen. Wenn aggregierte Daten verfügbar sind, kann es schwierig sein sicherzustellen, dass solche Daten nicht zur Identifizierung einzelner Mitarbeiter verwendet werden, insbesondere in kleinen Arbeitsgruppen.

Wenn die klinischen Anwendungsmuster des EAP die Aufmerksamkeit auf eine bestimmte Arbeitseinheit oder einen bestimmten Standort lenken, scheuen die Praktiker, dies dem Management zur Kenntnis zu bringen. Manchmal verbirgt die Erwähnung von Vertraulichkeitsproblemen in Wirklichkeit die Unfähigkeit, vernünftige Empfehlungen für Interventionen zu geben, da befürchtet wird, dass das Management für negatives Feedback über ihr Verhalten oder ihre organisatorischen Praktiken nicht empfänglich sein wird. Leider mangelt es Klinikern manchmal an den Forschungs- und epidemiologischen Fähigkeiten, die es ihnen ermöglichen, solide Daten zur Untermauerung ihrer Beobachtungen vorzulegen.

Andere Bedenken beziehen sich auf den Missbrauch von Informationen durch eine Vielzahl unterschiedlicher Interessengruppen. Versicherungsunternehmen, Arbeitgeber, Gewerkschaften, Kundengruppen und Angehörige der Gesundheitsberufe können sowohl kollektive als auch individuelle Informationen, die im Rahmen einer Gesundheitsförderungsmaßnahme gesammelt werden, missbrauchen.

Einige können Daten verwenden, um Mitarbeitern oder ihren Hinterbliebenen Dienstleistungen oder Versicherungsschutz in Rechts- oder Verwaltungsverfahren zu verweigern, die sich mit Entschädigungs- oder Versicherungsansprüchen befassen. Teilnehmer an Programmen können glauben, dass die „Vertraulichkeitsgarantie“, die solche Programme bieten, unantastbar ist. Programme müssen Mitarbeiter klar darauf hinweisen, dass unter bestimmten Umständen (z. B. bei rechtlichen oder administrativen Anfragen) vom Programm gesammelte personenbezogene Daten anderen Parteien zur Verfügung gestellt werden können.

Aggregierte Daten können missbraucht werden, um die Last von einer Partei auf eine andere zu verlagern. Der Zugang zu solchen Informationen ist möglicherweise nicht gerecht, da kollektive Informationen möglicherweise nur für Vertreter der Organisation und nicht für Personen, die Leistungen beantragen, verfügbar sind. Bei der Veröffentlichung von Daten über Arbeitnehmer, die sich auf die Beiträge des individuellen Lebensstils zu einer Erkrankung konzentrieren, können Organisationen möglicherweise Informationen über Unternehmenspraktiken einschränken, die ebenfalls das Problem verursacht haben.

Epidemiologische Daten über Krankheitsmuster oder arbeitsbezogene Faktoren sollten nicht in einer Weise gesammelt werden, die eine Nutzung durch den Arbeitgeber, den Versicherer, das Entschädigungssystem oder die Kunden erleichtert.

Konflikt mit anderen Berufs- oder Dienstleistungsstandards

Professionelle Standards und Werte können in Konflikt mit bereits bestehenden Praktiken in einer bestimmten Organisation stehen. Konfrontative Methoden, die von Programmen für berufsbedingten Alkoholismus verwendet werden, können unproduktiv sein oder im Konflikt mit professionellen Werten stehen, wenn es um andere Störungen oder Behinderungen geht, doch die in diesem Zusammenhang tätigen Fachleute können unter Druck gesetzt werden, sich an der Verwendung solcher Methoden zu beteiligen.

Ethische Beziehungen zu externen Anbietern müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Während EAPs die Notwendigkeit für Praktiker deutlich gemacht haben, Überweisungen an Behandlungsdienste zu vermeiden, mit denen sie eng verbunden sind, waren Gesundheitsförderungsanbieter nicht so entschlossen, ihre Beziehungen zu externen Anbietern von Diensten zu definieren, die für Mitarbeiter für persönliche Lebensstilberatung attraktiv sein könnten. Vereinbarungen zwischen EAPs und bestimmten Anbietern, die zu Überweisungen an eine Behandlung führen, die eher auf wirtschaftlichen Vorteilen für die Anbieter als auf klinischen Bedürfnissen der Kunden basieren, stellen einen offensichtlichen Interessenkonflikt dar.

Es besteht auch die Versuchung, unqualifizierte Personen für die Gesundheitsförderung zu engagieren. EAP-Praktizierende verfügen normalerweise nicht über die Ausbildung in Gesundheitserziehungstechniken, Physiologie oder Fitnessunterricht, um sie für die Durchführung solcher Aktivitäten zu qualifizieren. Wenn Programme vom Management bereitgestellt und verwaltet werden und die Kosten im Vordergrund stehen, besteht weniger Motivation, Fähigkeiten und Fachwissen zu prüfen und in die am besten qualifizierten Fachkräfte zu investieren, da dies die Kosten-Nutzen-Ergebnisse verändern wird.

Die Verwendung von Peers zur Bereitstellung von Diensten wirft andere Bedenken auf. Es hat sich gezeigt, dass die soziale Unterstützung durch die eigenen Kollegen die gesundheitlichen Auswirkungen bestimmter beruflicher Stressoren abfedern kann. Viele Programme haben sich den positiven Einfluss sozialer Unterstützung durch den Einsatz von Peer-Berater oder Selbsthilfegruppen zunutze gemacht. Peers können zwar bis zu einem gewissen Grad als Ergänzung eingesetzt werden, sie beseitigen jedoch nicht den Bedarf an qualifizierten Gesundheitsfachkräften. Peers müssen über ein starkes Orientierungsprogramm verfügen, das Inhalte zu ethischen Praktiken umfasst und die eigenen persönlichen Grenzen oder Qualifikationen nicht überschreitet, sei es offen oder durch falsche Darstellung.

Drogenscreening und -tests

Drogentests sind zu einem Sumpf aus Vorschriften und Rechtsinterpretationen geworden und haben sich weder als wirksamer Weg zur Behandlung noch zur Vorbeugung erwiesen. Der jüngste Bericht des National Research Institute (O'Brien 1993) kam zu dem Schluss, dass Drogentests keine starke Abschreckung gegen Alkohol- und Drogenmissbrauch darstellen. Weitere Beweise deuten darauf hin, dass es keinen signifikanten Einfluss auf die Arbeitsleistung hat.

Ein positiver Drogentest kann viel über den Lebensstil eines Mitarbeiters aussagen, aber nichts über den Grad seiner Beeinträchtigung oder Arbeitsfähigkeit.

Drogentests wurden als die dünne Kante des Keils angesehen, mit der Arbeitgeber alle bis auf den unverwundbarsten Mitarbeiter vertreiben – die super-widerstandsfähige Person. Das Problem ist, wie weit geht die Organisation? Kann man auf zwanghafte Verhaltensweisen wie Glücksspiel oder auf psychische Störungen wie Depressionen testen?

Es besteht auch die Befürchtung, dass Organisationen das Screening verwenden könnten, um unerwünschte Merkmale (z. B. Prädisposition für Herzkrankheiten oder Rückenverletzungen) zu identifizieren und Personalentscheidungen auf der Grundlage dieser Informationen zu treffen. Gegenwärtig scheint diese Praxis auf den Krankenversicherungsschutz beschränkt zu sein, aber wie lange kann sich das Management dagegen wehren, um Kosten zu senken?

Die staatlich stimulierte Praxis des Screenings auf Drogen und die künftige Möglichkeit, auf defekte Gene zu screenen und ganze Klassen von teuren Angestellten von der Krankenversicherung auszuschließen, fördert die alte Annahme, dass Eigenschaften von Arbeitern, nicht Arbeit, Behinderungen und Funktionsstörungen erklären; und dies wird zu einer Rechtfertigung dafür, Arbeitnehmer die sozialen und wirtschaftlichen Kosten tragen zu lassen. Dies führt wiederum zu einer Perspektive, in der nicht arbeitsbezogene, sondern individuelle Faktoren in den Mittelpunkt gesundheitsfördernder Aktivitäten rücken.

Verwertung durch den Kunden

Gelegentlich kann es dem Fachmann klar sein, dass Arbeitnehmer versuchen, das System der von einem Arbeitgeber oder seinem Versicherungsträger oder von der Arbeitnehmerentschädigung bereitgestellten Dienstleistungen in unzulässiger Weise auszunutzen. Zu den Problemen können eindeutig unrealistische Rehabilitierungsforderungen oder reines Simulieren auf finanziellen Gewinn gehören. Geeignete Methoden, um einem solchen Verhalten entgegenzutreten und bei Bedarf Maßnahmen zu ergreifen, müssen gegen andere klinische Realitäten, wie z. B. psychologische Reaktionen auf eine Behinderung, abgewogen werden.

Förderung von Aktivitäten mit fragwürdiger Wirksamkeit

Trotz der weit verbreiteten Forderungen nach Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz sind die wissenschaftlichen Daten, die zu ihrer Bewertung zur Verfügung stehen, begrenzt. Der Berufsstand als Ganzes hat sich nicht mit den ethischen Fragen der Förderung von Aktivitäten befasst, die keine starke wissenschaftliche Unterstützung haben, oder der Entscheidung, sich für Dienstleistungen zu entscheiden, die mehr Einnahmen erzielen, anstatt sich auf solche zu konzentrieren, die eine nachgewiesene Wirkung haben.

Ironischerweise basiert das, was verkauft wird, auf wenig schlüssigen Beweisen für Kostensenkungen, weniger Fehlzeiten, geringere Gesundheitsausgaben, geringere Mitarbeiterfluktuation oder gesteigerte Produktivität. Die Studien sind schlecht konzipiert, haben selten Vergleichsgruppen oder Langzeit-Follow-up. Die wenigen, die den Standards wissenschaftlicher Strenge genügen, haben kaum Beweise für eine positive Kapitalrendite erbracht.

Es gibt auch Hinweise darauf, dass die Teilnehmer an Aktivitäten zur Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz in der Regel relativ gesunde Personen sind:

Insgesamt scheint es, dass die Teilnehmer wahrscheinlich Nichtraucher sind, sich mehr mit Gesundheitsfragen beschäftigen, sich selbst als gesünder einschätzen und mehr an körperlichen Aktivitäten, insbesondere Aerobic-Übungen, interessiert sind als Nicht-Teilnehmer. Es gibt auch Hinweise darauf, dass Teilnehmer weniger Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen und etwas jünger sind als Nichtteilnehmer (Conrad 1987).

Gefährdete Personen dürfen die Gesundheitsdienste nicht in Anspruch nehmen.

Selbst dort, wo nachweislich bestimmte Aktivitäten unterstützt werden und alle Fachleute sich über die Notwendigkeit solcher Dienstleistungen als Folgemaßnahmen einig sind, werden in der Praxis Dienstleistungen nicht immer erbracht. Im Allgemeinen konzentrieren sich EAPs darauf, neue Fälle zu finden, während sie wenig Zeit für die Prävention am Arbeitsplatz aufwenden. Nachsorgeleistungen sind entweder nicht vorhanden oder auf ein bis zwei Besuche nach der Rückkehr an den Arbeitsplatz beschränkt. Angesichts des chronischen Rückfallpotenzials von Alkohol- und Drogenfällen scheint es, dass EAPs ihre Energie nicht der kontinuierlichen Versorgung widmen, die sehr kostspielig ist, sondern eher Aktivitäten betonen, die neue Einnahmen generieren.

Gesundheitsuntersuchungen für Versicherungszwecke und Leistungsfeststellung

So wie die Grenze zwischen privaten und beruflichen Faktoren, die die Gesundheit beeinflussen, immer mehr verschwimmt, verschwimmt auch die Unterscheidung zwischen fit und unfit oder gesund und krank. Anstelle von Untersuchungen für Versicherungen oder Leistungen, die darauf abzielen, ob ein Arbeitnehmer krank oder behindert ist und daher Leistungen „verdient“ hat, setzt sich zunehmend die Erkenntnis durch, dass bei Arbeitsplatzwechseln und Maßnahmen zur Gesundheitsförderung der Arbeitnehmer auch mit seinen oder ihr zusammen ist Krankheit oder Behinderung, berücksichtigt werden können. Tatsächlich wurde die „Anpassung der Arbeit an die Fähigkeiten der Arbeitnehmer unter Berücksichtigung ihres körperlichen und geistigen Gesundheitszustands“ im IAO-Übereinkommen (Nr. 1985) über arbeitsmedizinische Dienste, 161, verankert.

Die Verknüpfung von Gesundheitsschutzmaßnahmen und Gesundheitsförderungsmaßnahmen ist nirgendwo so wichtig wie bei der Berücksichtigung von Arbeitnehmern mit besonderen gesundheitlichen Bedürfnissen. So wie ein indizierter Patient die Pathologie in einer Gruppe widerspiegeln kann, kann ein Arbeitnehmer mit besonderen Gesundheitsbedürfnissen die Bedürfnisse der gesamten Belegschaft widerspiegeln. Eine Änderung des Arbeitsplatzes, um solche Arbeitnehmer aufzunehmen, führt sehr oft zu Verbesserungen am Arbeitsplatz, die allen Arbeitnehmern zugute kommen. Die Bereitstellung von Behandlung und Gesundheitsförderung für Arbeitnehmer mit besonderen Gesundheitsbedürfnissen kann die Kosten für die Organisation senken, indem Versicherungs- oder Arbeitnehmerentschädigungsleistungen enthalten sind; was noch wichtiger ist, es ist die ethische Vorgehensweise.

In Anerkennung der Tatsache, dass die sofortige Rehabilitation und Unterbringung verletzter Arbeitnehmer ein „gutes Geschäft“ ist, haben viele Arbeitgeber Frühintervention, Rehabilitation und Rückkehr zu modifizierten Arbeitsprogrammen eingeführt. Manchmal werden diese Programme von Berufsgenossenschaften angeboten, die erkannt haben, dass sowohl der Arbeitgeber als auch der einzelne Arbeitnehmer leiden, wenn das Sozialleistungssystem eher einen Anreiz bietet, die „Krankenrolle“ beizubehalten, als einen Anreiz für körperliche, geistige und berufliche Leistungen Rehabilitation.

Fazit

Das Internationaler Ethikkodex für Fachkräfte im Bereich Arbeitsmedizin (in diesem Kapitel abgedruckt) enthält Leitlinien, um sicherzustellen, dass Maßnahmen zur Gesundheitsförderung die Aufmerksamkeit nicht von Maßnahmen zum Gesundheitsschutz ablenken, und um die ethische Praxis bei solchen Aktivitäten zu fördern. Der Kodex besagt:

Fachkräfte für Arbeitsmedizin können auf unterschiedliche Weise zur öffentlichen Gesundheit beitragen, insbesondere durch ihre Aktivitäten in den Bereichen Gesundheitserziehung, Gesundheitsförderung und Gesundheitsvorsorge. Bei der Teilnahme an diesen Programmen müssen Arbeitsmediziner die Beteiligung von Arbeitgebern und Arbeitnehmern an ihrer Gestaltung und Umsetzung anstreben. Sie müssen auch die Vertraulichkeit der persönlichen Gesundheitsdaten der Arbeitnehmer schützen.

Abschließend muss noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die ethische Praxis des Arbeitsschutzes am besten dadurch gefördert werden kann, dass die betriebliche und gesellschaftliche Infrastruktur angesprochen wird, die so gestaltet sein muss, dass sie die Interessen sowohl des Einzelnen als auch des Kollektivs fördert. Stressbewältigung, Gesundheitsförderung und EAPs, die sich bisher fast ausschließlich auf Einzelpersonen konzentriert haben, müssen daher institutionelle Faktoren am Arbeitsplatz ansprechen. Es muss auch sichergestellt werden, dass solche Aktivitäten Gesundheitsschutzmaßnahmen nicht verdrängen.

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