David A. Warrell*

* In Anlehnung an The Oxford Textbook of Medicine, herausgegeben von DJ Weatherall, JGG Ledingham und DA Warrell (2. Auflage, 1987), S. 6.66-6.77. Mit Genehmigung der Oxford University Press.

Klinische Merkmale

Ein Teil der Patienten, die von Giftschlangen gebissen wurden (60 %), entwickelt je nach Art minimale oder keine Anzeichen von toxischen Symptomen (Vergiftung), obwohl sie Einstichstellen haben, die darauf hindeuten, dass die Reißzähne der Schlange in die Haut eingedrungen sind.

Angst und Auswirkungen der Behandlung sowie das Gift der Schlange tragen zu den Symptomen und Anzeichen bei. Sogar Patienten, die es sind nicht vergiftet kann sich gerötet, schwindelig und atemlos fühlen, mit Engegefühl in der Brust, Herzklopfen, Schwitzen und Akroparästhesie. Enge Tourniquets können verstopfte und ischämische Gliedmaßen hervorrufen; lokale Einschnitte an der Bissstelle können zu Blutungen und Sensibilitätsverlust führen; und pflanzliche Arzneimittel lösen oft Erbrechen aus.

Die frühesten Symptome, die direkt auf den Biss zurückzuführen sind, sind lokale Schmerzen und Blutungen aus den Einstichen der Reißzähne, gefolgt von Schmerzen, Empfindlichkeit, Schwellungen und Blutergüssen, die sich bis zu den Gliedmaßen erstrecken, Lymphangitis und schmerzhafte Vergrößerung regionaler Lymphknoten. Frühzeitige Synkopen, Erbrechen, Koliken, Durchfall, Angioödem und Keuchen können bei Patienten auftreten, die von der Europäischen Vipera gebissen wurden. Daboia russelii, Bothrops sp, australische Elapiden und Atractaspis engaddensis. Übelkeit und Erbrechen sind häufige Symptome einer schweren Vergiftung.

Arten von Bissen

Colubridae (Rückenschlangen wie Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

Es gibt lokale Schwellungen, Blutungen aus den Fangspuren und manchmal (Rhabophis Tigrinus) Ohnmacht. Später können sich Erbrechen, kolikartige Bauchschmerzen und Kopfschmerzen und ausgedehnte systemische Blutungen mit ausgedehnten Blutergüssen (Blutergüssen), ungerinnbarem Blut, intravaskulärer Hämolyse und Nierenversagen entwickeln. Vergiftungen können sich langsam über mehrere Tage entwickeln.

Atractaspididae (grabende Aspen, schwarze Natalschlange)

Lokale Wirkungen umfassen Schmerzen, Schwellungen, Blasenbildung, Nekrose und zarte Vergrößerung lokaler Lymphknoten. Heftige Magen-Darm-Symptome (Übelkeit, Erbrechen und Durchfall), Anaphylaxie (Dyspnoe, Atemversagen, Schock) und EKG-Veränderungen (av-Block, ST-, T-Wellen-Veränderungen) wurden bei Patienten beschrieben, die durch vergiftet wurden A. engaddensis.

Elapidae (Kobras, Kraits, Mambas, Korallenschlangen und australische Giftschlangen)

Bisse von Kraits, Mambas, Korallenschlangen und einigen Kobras (z. Naja Haje und N. nivea) nur minimale lokale Effekte hervorrufen, wohingegen Bisse von afrikanischen Speikobras (N. nigricollis, N. mossambica, etc.) und asiatische Kobras (N. naja, N. kaouthia, N. sumatranausw.) verursachen empfindliche lokale Schwellungen, die ausgedehnt sein können, Blasenbildung und oberflächliche Nekrose.

Frühe Symptome einer Neurotoxizität, bevor objektive neurologische Anzeichen vorliegen, sind Erbrechen, „Schwere“ der Augenlider, verschwommenes Sehen, Faszikulationen, Parästhesien um den Mund, Hyperakusis, Kopfschmerzen, Schwindel, Schwindel, Speicheln, verstopfte Bindehaut und „Gänsehaut“. Die Lähmung beginnt als Ptosis und externe Ophthalmoplegie, die bereits 15 Minuten nach dem Biss auftritt, manchmal jedoch mit einer Verzögerung von zehn Stunden oder mehr. Später werden Gesicht, Gaumen, Kiefer, Zunge, Stimmbänder, Nackenmuskulatur und Schluckmuskulatur zunehmend gelähmt. Eine Ateminsuffizienz kann in diesem Stadium oder später nach einer Lähmung der Interkostalmuskulatur, des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskulatur durch eine Obstruktion der oberen Atemwege ausgelöst werden. Neurotoxische Wirkungen sind vollständig reversibel, entweder akut als Reaktion auf Gegengifte oder Anticholinesterasen (z. B. nach Bissen von asiatischen Kobras, einigen lateinamerikanischen Korallenschlangen …Micrurus, und australische Todesottern—Akanthophis) oder sie können innerhalb von ein bis sieben Tagen spontan abklingen.

Die Vergiftung durch australische Schlangen verursacht frühes Erbrechen, Kopfschmerzen und synkopale Attacken, Neurotoxizität, hämostatische Störungen und bei einigen Arten EKG-Veränderungen, generalisierte Rhabdomyolyse und Nierenversagen. Eine schmerzhafte Vergrößerung regionaler Lymphknoten deutet auf eine bevorstehende systemische Vergiftung hin, aber lokale Anzeichen sind normalerweise nicht vorhanden oder nur leicht, außer nach Bissen Pseudochis sp.

Venom-Ophthalmie, verursacht durch „Spucken“ von Elapiden

Patienten, die mit spuckenden Elapiden „angespuckt“ werden, leiden unter starken Augenschmerzen, Konjunktivitis, Blepharospasmus, Augenlidödem und Leukorrhoe. Bei mehr als der Hälfte der angespuckten Patienten sind Hornhauterosionen nachweisbar N. nigricollis. Selten wird Gift in die Vorderkammer absorbiert, was zu Hypopyon und Uveitis anterior führt. Sekundärinfektionen von Hornhautabschürfungen können zu dauerhaften Blendtrübungen oder Panophthalmitis führen.

Viperidae (Vipern, Kreuzottern, Klapperschlangen, Lanzenottern, Mokassins und Grubenottern)

Die lokale Vergiftung ist relativ schwerwiegend. Die Schwellung kann innerhalb von 15 Minuten nachweisbar werden, verzögert sich jedoch manchmal um mehrere Stunden. Es breitet sich schnell aus und kann die gesamte Extremität und den angrenzenden Rumpf betreffen. Es gibt damit verbundene Schmerzen und Empfindlichkeit in regionalen Lymphknoten. Blutergüsse, Blasenbildung und Nekrosen können in den nächsten Tagen auftreten. Nekrosen sind besonders häufig und schwerwiegend nach Bissen einiger Klapperschlangen, Lanzenottern (Gattung Bothrops), Asiatische Grubenottern und Afrikanische Vipern (Gattungen Echis und Biss). Wenn das vergiftete Gewebe in einem engen faszialen Kompartiment enthalten ist, wie dem Pulparaum der Finger oder Zehen oder dem vorderen Tibiakompartiment, kann eine Ischämie resultieren. Wenn zwei Stunden nach einem Vipernbiss keine Schwellung auftritt, kann normalerweise davon ausgegangen werden, dass keine Vergiftung stattgefunden hat. Allerdings kann es ohne lokale Anzeichen (z. B. Crotalus durissus terrificus, C. scutulatus und Burma-Russell-Viper).

Blutdruckanomalien sind ein beständiges Merkmal der Vergiftung durch Viperidae. Anhaltende Blutungen aus Stichwunden, Venenpunktionen oder Injektionsstellen, anderen neuen und teilweise verheilten Wunden und nach der Geburt deuten darauf hin, dass das Blut nicht gerinnbar ist. Spontane systemische Blutungen werden am häufigsten im Zahnfleisch nachgewiesen, können aber auch als Nasenbluten, Hämatemesis, Hautekchymosen, Hämoptyse, subkonjunktivale, retroperitoneale und intrakranielle Blutungen auftreten. Patienten, die von der Burma-Russell-Viper vergiftet wurden, können in den Hypophysenvorderlappen bluten (Sheehan-Syndrom).

Hypotonie und Schock treten häufig bei Patienten auf, die von einigen nordamerikanischen Klapperschlangen (z. C. adamanteus, C. atrox und C. scutulatus), Bothrops, Daboia und Vipera Arten (z. V. palaestinae und V. berus). Der zentralvenöse Druck ist normalerweise niedrig und die Pulsfrequenz schnell, was auf eine Hypovolämie hindeutet, für die die gewöhnliche Ursache eine Extravasation von Flüssigkeit in die gebissene Extremität ist. Patienten, die von Burma-Russell-Vipern vergiftet wurden, zeigen Hinweise auf eine allgemein erhöhte Gefäßpermeabilität. Eine direkte Beteiligung des Herzmuskels wird durch ein abnormales EKG oder Herzrhythmusstörungen nahegelegt. Patienten, die von einigen Arten der Gattungen vergiftet wurden Vipera und Bothrops können vorübergehend wiederkehrende Ohnmachtsanfälle auftreten, die mit Merkmalen einer autopharmakologischen oder anaphylaktischen Reaktion wie Erbrechen, Schwitzen, Koliken, Durchfall, Schock und Angioödem einhergehen und bereits fünf Minuten oder erst viele Stunden nach dem Biss auftreten.

Nierenversagen ist die Haupttodesursache bei Patienten, die von Russell-Vipern vergiftet wurden und innerhalb weniger Stunden nach dem Biss oligurisch werden können und Lendenschmerzen haben, die auf eine renale Ischämie hindeuten. Nierenversagen ist auch ein Merkmal der Vergiftung durch Bothrops Arten und CD. grandios.

Neurotoxizität, ähnlich der bei Patienten, die von Elapidae gebissen wurden, wird nach Biss beobachtet CD. Terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos und Srilankisch D. russelii pulchella. Es kann Hinweise auf eine generalisierte Rhabdomyolyse geben. Eine Progression zu Atemlähmung oder generalisierter Lähmung ist ungewöhnlich.

Laboruntersuchungen

Die periphere Neutrophilenzahl wird bei schwer vergifteten Patienten auf 20,000 Zellen pro Mikroliter oder mehr erhöht. Anfängliche Hämokonzentration, resultierend aus Plasmaextravasation (Crotalus Arten und Burmesen D. russelii), gefolgt von einer Blutarmut oder, seltener, einer Hämolyse. Thrombozytopenie ist häufig nach Bissen von Grubenottern (z. C. rhodostoma, Crotalus viridis helleri) und einige Viperidae (z. B. Bitis arietans und D. russelii), ist aber nach Bissen von Echis-Arten ungewöhnlich. Ein nützlicher Test für giftinduzierte Defibrin(ogen)ation ist der einfache Vollblutgerinnungstest. Einige Milliliter venöses Blut werden in ein neues, sauberes, trockenes Reagenzglas aus Glas gegeben, 20 Minuten lang ungestört bei Umgebungstemperatur belassen und dann gekippt, um zu sehen, ob es geronnen ist oder nicht. Gerinnungsfähiges Blut weist auf eine systemische Vergiftung hin und kann für eine bestimmte Art (z. B. Echis-Arten in Afrika) diagnostisch sein. Patienten mit generalisierter Rhabdomyolyse zeigen einen steilen Anstieg von Serum-Kreatinkinase, Myoglobin und Kalium. Schwarzer oder brauner Urin weist auf eine generalisierte Rhabdomyolyse oder intravaskuläre Hämolyse hin. Die Konzentrationen von Serumenzymen wie Kreatin-Phosphokinase und Aspartat-Aminotransferase sind bei Patienten mit schwerer lokaler Vergiftung leicht erhöht, wahrscheinlich aufgrund lokaler Muskelschäden an der Bissstelle. Der Urin sollte auf Blut/Hämoglobin, Myoglobin und Protein sowie auf mikroskopische Hämaturie und Erythrozytenzylinder untersucht werden.

Behandlung

Erste-Hilfe

Die Patienten sollten so schnell und bequem wie möglich in die nächstgelegene medizinische Einrichtung gebracht werden, wobei eine Bewegung der gebissenen Extremität vermieden werden sollte, die mit einer Schiene oder Schlinge immobilisiert werden sollte.

Die meisten traditionellen Erste-Hilfe-Methoden sind potenziell schädlich und sollten nicht angewendet werden. Lokale Einschnitte und Absaugung können Infektionen einführen, Gewebe schädigen und anhaltende Blutungen verursachen und es ist unwahrscheinlich, dass viel Gift aus der Wunde entfernt wird. Die Vakuumextraktionsmethode ist bei menschlichen Patienten von unbewiesenem Nutzen und könnte Weichgewebe schädigen. Kaliumpermanganat und Kryotherapie verstärken die lokale Nekrose. Ein Stromschlag ist potenziell gefährlich und hat sich nicht als vorteilhaft erwiesen. Tourniquets und Kompressionsbänder können Gangrän, Fibrinolyse, periphere Nervenlähmungen und erhöhte lokale Vergiftungen in der verschlossenen Extremität verursachen.

Bei der Methode der Druckimmobilisierung wird die gesamte gebissene Extremität fest, aber nicht stramm mit einer 4–5 m langen und 10 cm breiten Kreppbandage verbunden, die über der Bissstelle beginnt und eine Schiene enthält. Bei Tieren war diese Methode wirksam bei der Verhinderung der systemischen Aufnahme von Australian Elapid und anderen Giften, aber bei Menschen wurde sie keinen klinischen Studien unterzogen. Bei Schlangenbissen mit neurotoxischen Giften (z. B. Elapidae, Hydrophiidae), aber nicht, wenn lokale Schwellungen und Nekrosen ein Problem darstellen können (z. Viperidae).

Das Verfolgen, Fangen oder Töten der Schlange sollte nicht gefördert werden, aber wenn die Schlange bereits getötet wurde, sollte sie mit dem Patienten ins Krankenhaus gebracht werden. Sie darf nicht mit bloßen Händen berührt werden, da Reflexbisse auch dann auftreten können, wenn die Schlange scheinbar tot ist.

Patienten, die ins Krankenhaus transportiert werden, sollten auf die Seite gelegt werden, um das Einatmen von Erbrochenem zu verhindern. Anhaltendes Erbrechen wird mit Chlorpromazin durch intravenöse Injektion behandelt (25 bis 50 mg für Erwachsene, 1 mg/kg Körpergewicht für Kinder). Synkope, Schock, Angioödem und andere anaphylaktische (autopharmakologische) Symptome werden mit 0.1 % Adrenalin durch subkutane Injektion (0.5 ml für Erwachsene, 0.01 ml/kg Körpergewicht für Kinder) behandelt, und ein Antihistaminikum wie Chlorpheniraminmaleat wird langsam verabreicht intravenöse Injektion (10 mg für Erwachsene, 0.2 mg/kg Körpergewicht für Kinder). Patienten mit ungerinnbarem Blut entwickeln nach intramuskulären und subkutanen Injektionen große Hämatome; Wann immer möglich, sollte der intravenöse Weg gewählt werden. Atemnot und Zyanose werden durch Schaffung eines Atemwegs, Sauerstoffgabe und ggf. assistierte Beatmung behandelt. Wenn der Patient bewusstlos ist und keine Femur- oder Karotispulse festgestellt werden können, sollte sofort mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung (HLW) begonnen werden.

Krankenhausbehandlung

Klinische Untersuchung

In den meisten Fällen von Schlangenbissen bestehen Unsicherheiten über die verantwortliche Art und die Menge und Zusammensetzung des injizierten Giftes. Idealerweise sollten Patienten daher für mindestens 24 Stunden zur Beobachtung stationär aufgenommen werden. Lokale Schwellungen sind normalerweise innerhalb von 15 Minuten nach einer signifikanten Vergiftung durch Grubenottern und innerhalb von zwei Stunden nach einer Vergiftung durch die meisten anderen Schlangen nachweisbar. Bisse von Kraits (Bungarus), Korallenschlangen (Micrurus, Micruroides), einigen anderen Elapiden und Seeschlangen können keine lokale Vergiftung verursachen. Fangspuren sind manchmal unsichtbar. Schmerzen und schmerzhafte Vergrößerung der Lymphknoten, die den gebissenen Bereich entwässern, sind ein frühes Anzeichen für eine Vergiftung durch Viperidae, einige Elapidae und australasiatische Elapiden. Alle Zahnfächer des Patienten sollten sorgfältig untersucht werden, da dies meist die erste Stelle ist, an der klinisch eine Spontanblutung festgestellt werden kann; andere häufige Lokalisationen sind Nase, Augen (Bindehaut), Haut und Magen-Darm-Trakt. Blutungen aus Venenpunktionsstellen und anderen Wunden deuten auf ungerinnbares Blut hin. Hypotonie und Schock sind wichtige Anzeichen einer Hypovolämie oder Kardiotoxizität, die besonders bei Patienten beobachtet werden, die von nordamerikanischen Klapperschlangen und einigen Viperinae (z. V berus, D russelii, V palaestinae). Ptosis (z. B. Herabhängen des Augenlids) ist das früheste Anzeichen einer neurotoxischen Vergiftung. Die Atemmuskelkraft sollte objektiv beurteilt werden – zum Beispiel durch Messung der Vitalkapazität. Trismus, allgemeine Muskelempfindlichkeit und bräunlich-schwarzer Urin deuten auf eine Rhabdomyolyse hin (Hydrophiidae). Bei Verdacht auf gerinnungsförderndes Gift sollte die Gerinnungsfähigkeit des Vollbluts am Krankenbett mit dem 20-Minuten-Vollblutgerinnungstest überprüft werden.

Blutdruck, Pulsfrequenz, Atemfrequenz, Bewusstseinsgrad, Vorhandensein/Fehlen einer Ptosis, Ausmaß der lokalen Schwellung und etwaige neue Symptome müssen in regelmäßigen Abständen aufgezeichnet werden.

Gegengiftbehandlung

Die wichtigste Entscheidung ist, ob ein Gegengift gegeben werden soll oder nicht, da dies das einzige spezifische Gegenmittel ist. Es gibt jetzt überzeugende Beweise dafür, dass bei Patienten mit schwerer Vergiftung die Vorteile dieser Behandlung das Risiko von Gegengiftreaktionen bei weitem überwiegen (siehe unten).

Allgemeine Indikationen für Gegengift

Gegengift ist angezeigt, wenn Anzeichen einer systemischen Vergiftung vorliegen, wie z.

1. hämostatische Anomalien wie spontane systemische Blutungen, ungerinnbares Blut oder schwere Thrombozytopenie (50/lx 10^-9)
2. Neurotoxizität
3. Hypotonie und Schock, abnormales EKG oder andere Anzeichen einer kardiovaskulären Dysfunktion
4. Bewusstseinsstörungen jeglicher Ursache
5. generalisierte Rhabdomyolyse.

Unterstützende Beweise für eine schwere Vergiftung sind eine neutrophile Leukozytose, erhöhte Serumenzyme wie Kreatinkinase und Aminotransferasen, Hämokonzentration, schwere Anämie, Myoglobinurie, Hämoglobinurie, Methämoglobinurie, Hypoxämie oder Azidose.

In Abwesenheit einer systemischen Vergiftung sind lokale Schwellungen, die mehr als die Hälfte der gebissenen Extremität betreffen, ausgedehnte Blasenbildung oder Blutergüsse, Bisse an Fingern und ein schnelles Fortschreiten der Schwellung Indikationen für ein Gegengift, insbesondere bei Patienten, die von Arten gebissen wurden, deren Gifte bekanntermaßen lokale Nekrosen verursachen ( B. Viperidae, asiatische Kobras und afrikanische Speikobras).

Besondere Indikationen für Gegengift

Einige entwickelte Länder verfügen über die finanziellen und technischen Ressourcen für ein breiteres Indikationsspektrum:

USA und Kanada: Nach Bissen der gefährlichsten Klapperschlangen (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus und C. scutulatus) wird eine frühzeitige Gegengifttherapie empfohlen, bevor eine systemische Vergiftung offensichtlich ist. Eine schnelle Ausbreitung lokaler Schwellungen wird als Indikation für ein Gegengift angesehen, ebenso wie unmittelbare Schmerzen oder andere Symptome oder Anzeichen einer Vergiftung nach Bissen von Korallenschlangen (Microroides euryxanthus und Mikrorus Fulvius).

Australien: Antivenom wird für Patienten mit nachgewiesenem oder vermutetem Schlangenbiss empfohlen, wenn empfindliche regionale Lymphknoten oder andere Hinweise auf eine systemische Ausbreitung des Giftes vorhanden sind, und bei allen Personen, die effektiv von einer identifizierten hochgiftigen Spezies gebissen wurden.

Europa: (Addierer: Vipera berus und andere Europäische Vipera): Antivenom ist indiziert, um Morbidität zu verhindern und die Dauer der Rekonvaleszenz bei Patienten mit mittelschwerer Vergiftung zu verkürzen sowie das Leben schwer vergifteter Patienten zu retten. Indikationen sind:

1. Blutdruckabfall (systolisch unter 80 mmHg oder um mehr als 50 mmHg vom Normal- oder Aufnahmewert) mit oder ohne Anzeichen eines Schocks
2. andere Anzeichen einer systemischen Vergiftung (siehe oben), einschließlich Spontanblutungen, Koagulopathie, Lungenödem oder Blutung (gezeigt durch Röntgenaufnahme des Brustkorbs), EKG-Anomalien und eine eindeutige periphere Leukozytose (mehr als 15,000/μl) und erhöhte Serum-Kreatinkinase
3. schwere lokale Vergiftung – Schwellung von mehr als der Hälfte der gebissenen Extremität, die sich innerhalb von 48 Stunden nach dem Biss entwickelt – auch ohne systemische Vergiftung
4. bei Erwachsenen Schwellung, die sich nach Biss in die Hand über das Handgelenk hinaus erstreckt oder nach Biss in den Fuß bis über den Knöchel hinausreicht, innerhalb von vier Stunden nach dem Biss.

Patienten, die von der Europäischen Vipera gebissen wurden und Anzeichen einer Vergiftung zeigen, sollten für mindestens 24 Stunden zur Beobachtung ins Krankenhaus eingeliefert werden. Gegengift sollte gegeben werden, wann immer es Hinweise auf eine systemische Vergiftung gibt – (1) oder (2) oben – selbst wenn sein Auftreten mehrere Tage nach dem Biss verzögert wird.

Vorhersage von Gegengiftreaktionen

Es ist wichtig zu wissen, dass die meisten Gegengiftreaktionen nicht durch erworbene IgE-vermittelte Typ-I-Überempfindlichkeit, sondern durch Komplementaktivierung durch IgG-Aggregate oder Fc-Fragmente verursacht werden. Haut- und Bindehauttests sagen keine frühen (anaphylaktischen) oder späten (Serumkrankheitstyp) Gegengiftreaktionen voraus, sondern verzögern die Behandlung und können den Patienten sensibilisieren. Sie sollten nicht verwendet werden.

Kontraindikationen für Gegengift

Patienten mit einer Vorgeschichte von Reaktionen auf Pferde-Antiserum leiden unter einer erhöhten Inzidenz und Schwere von Reaktionen, wenn ihnen Pferde-Gegengift verabreicht wird. Atopische Personen haben kein erhöhtes Risiko für Reaktionen, aber wenn sie eine Reaktion entwickeln, ist es wahrscheinlich, dass sie schwerwiegend ist. In solchen Fällen können die Reaktionen durch eine Vorbehandlung mit subkutanem Adrenalin, Antihistaminikum und Hydrocortison oder durch kontinuierliche intravenöse Infusion von Adrenalin während der Verabreichung des Gegengifts verhindert oder gelindert werden. Eine schnelle Desensibilisierung wird nicht empfohlen.

Auswahl und Verabreichung von Gegengiften

Ein Gegengift sollte nur verabreicht werden, wenn der angegebene Spezifitätsbereich die für den Biss verantwortliche Spezies umfasst. Undurchsichtige Lösungen sollten verworfen werden, da eine Ausfällung von Protein auf einen Aktivitätsverlust und ein erhöhtes Reaktionsrisiko hindeutet. Ein monospezifisches (monovalentes) Gegengift ist ideal, wenn die beißende Art bekannt ist. Polyspezifische (mehrwertige) Gegengifte werden in vielen Ländern verwendet, weil es schwierig ist, die verantwortliche Schlange zu identifizieren. Polyspezifische Gegengifte können genauso wirksam sein wie monospezifische, enthalten jedoch eine weniger spezifische Gift-neutralisierende Aktivität pro Gewichtseinheit Immunglobulin. Abgesehen von den Giften, die zur Immunisierung des Tieres verwendet werden, in dem das Gegengift hergestellt wurde, können andere Gifte durch paraspezifische Neutralisierung abgedeckt werden (z. B. Hydrophiidae-Gifte von Tigernattern –Notechis scutatus– Gegengift).

Eine Gegengiftbehandlung ist angezeigt, solange die Anzeichen einer systemischen Vergiftung anhalten (dh mehrere Tage lang), aber idealerweise sollte sie gegeben werden, sobald diese Anzeichen auftreten. Der intravenöse Weg ist am effektivsten. Die Infusion von Gegengift, verdünnt in etwa 5 ml isotonischer Flüssigkeit/kg Körpergewicht, ist leichter zu kontrollieren als die intravenöse „Push“-Injektion von unverdünntem Gegengift mit einer Geschwindigkeit von etwa 4 ml/min, aber es gibt keinen Unterschied in der Häufigkeit oder Schwere von Gegengiftreaktionen bei Patienten, die mit diesen beiden Methoden behandelt wurden.

Dosis Gegengift

Die Empfehlungen der Hersteller basieren auf Mäuseschutztests und können irreführend sein. Klinische Studien sind erforderlich, um geeignete Anfangsdosen der wichtigsten Gegengifte festzulegen. In den meisten Ländern ist die Dosis des Gegengifts empirisch. Kinder müssen die gleiche Dosis wie Erwachsene erhalten.

Reaktion auf Gegengift

Eine deutliche symptomatische Verbesserung kann kurz nach der Injektion des Gegengifts beobachtet werden. Bei geschockten Patienten kann der Blutdruck ansteigen und das Bewusstsein zurückkehren (C. Rhodostoma, V. berus, Bitis arietans). Neurotoxische Anzeichen können sich innerhalb von 30 Minuten verbessern (Akanthophis sp, N. Kaouthia), aber das dauert in der Regel mehrere Stunden. Spontane systemische Blutungen hören normalerweise innerhalb von 15 bis 30 Minuten auf, und die Blutgerinnung wird innerhalb von sechs Stunden nach dem Gegengift wiederhergestellt, vorausgesetzt, dass eine neutralisierende Dosis verabreicht wurde. Es sollte mehr Gegengift verabreicht werden, wenn die schweren Anzeichen einer Vergiftung nach ein bis zwei Stunden bestehen bleiben oder wenn die Blutgerinnung nicht innerhalb von etwa sechs Stunden wiederhergestellt ist. Die systemische Vergiftung kann Stunden oder Tage nach einer anfänglich guten Reaktion auf das Gegengift erneut auftreten. Dies wird durch die fortgesetzte Absorption von Gift von der Injektionsstelle und die Entfernung von Gegengift aus dem Blutkreislauf erklärt. Die scheinbaren Serumhalbwertszeiten von Pferde-F(ab')₂ Gegengifte bei vergifteten Patienten reichen von 26 bis 95 Stunden. Vergiftete Patienten sollten daher mindestens drei bis vier Tage lang täglich untersucht werden.

Gegengiftreaktionen

• Frühe (anaphylaktische) Reaktionen entwickeln sich innerhalb von 10 bis 180 Minuten nach Beginn des Gegengifts bei 3 bis 84 % der Patienten. Die Inzidenz steigt mit der Dosis und nimmt ab, wenn ein stärker raffiniertes Gegengift verwendet wird und die Verabreichung eher durch intramuskuläre als durch intravenöse Injektion erfolgt. Die Symptome sind Juckreiz, Urtikaria, Husten, Übelkeit, Erbrechen, andere Manifestationen einer Stimulation des autonomen Nervensystems, Fieber, Tachykardie, Bronchospasmus und Schock. Sehr wenige dieser Reaktionen können einer erworbenen Typ-I-IgE-vermittelten Überempfindlichkeit zugeschrieben werden.

• Pyrogene Reaktionen durch Kontamination des Gegengiftes mit Endotoxinen entstehen. Ein bis zwei Stunden nach der Behandlung treten Fieber, Schüttelfrost, Gefäßerweiterung und Blutdruckabfall auf. Bei Kindern können Fieberkrämpfe ausgelöst werden.

• Späte Reaktionen vom Typ der Serumkrankheit (Immunkomplex) kann sich 5 bis 24 (durchschnittlich 7) Tage nach dem Gegengift entwickeln. Die Häufigkeit dieser Reaktionen und die Geschwindigkeit ihrer Entwicklung nehmen mit der Dosis des Gegengifts zu. Zu den klinischen Merkmalen gehören Fieber, Juckreiz, Urtikaria, Arthralgie (einschließlich des Kiefergelenks), Lymphadenopathie, periartikuläre Schwellungen, Mononeuritis multiplex, Albuminurie und selten Enzephalopathie.

Behandlung von Gegengiftreaktionen

Adrenalin (Epinephrin) ist die wirksame Behandlung für frühe Reaktionen; 0.5 bis 1.0 ml 0.1 % (1 in 1000, 1 mg/ml) werden Erwachsenen (Kindern 0.01 ml/kg) bei den ersten Anzeichen einer Reaktion subkutan injiziert. Die Dosis kann wiederholt werden, wenn die Reaktion nicht unter Kontrolle ist. Ein Antihistaminikum H₁ Antagonisten wie Chlorpheniraminmaleat (10 mg für Erwachsene, 0.2 mg/kg für Kinder) sollten durch intravenöse Injektion verabreicht werden, um die Auswirkungen der Histaminfreisetzung während der Reaktion zu bekämpfen. Pyrogene Reaktionen werden durch Kühlung des Patienten und Gabe von Antipyretika (Paracetamol) behandelt. Spätreaktionen sprechen auf ein orales Antihistaminikum wie Chlorpheniramin (2 mg alle sechs Stunden für Erwachsene, 0.25 mg/kg/Tag in geteilten Dosen für Kinder) oder auf orales Prednisolon (5 mg alle sechs Stunden für fünf bis sieben Tage für Erwachsene, 0.7 mg/kg/Tag in geteilten Dosen für Kinder).

Unterstützende Behandlung

Neurotoxische Vergiftung

Bulbär- und Atemlähmung können zum Tod durch Aspiration, Obstruktion der Atemwege oder Atemversagen führen. Die Atemwege müssen freigehalten werden, und wenn Atemnot auftritt, sollte ein Endotrachealtubus mit Cuff eingeführt oder eine Tracheotomie durchgeführt werden. Anticholinesterasen haben eine variable, aber potenziell nützliche Wirkung bei Patienten mit neurotoxischer Vergiftung, insbesondere wenn postsynaptische Neurotoxine beteiligt sind. Der „Tensilon-Test“ sollte in allen Fällen schwerer neurotoxischer Vergiftungen wie bei Verdacht auf Myasthenia gravis durchgeführt werden. Atropinsulfat (0.6 mg für Erwachsene, 50 μg/kg Körpergewicht für Kinder) wird durch intravenöse Injektion verabreicht (um die muskarinische Wirkung von Acetylcholin zu blockieren), gefolgt von einer intravenösen Injektion von Edrophoniumchlorid (10 mg für Erwachsene, 0.25 mg/kg für Kinder). ). Patienten, die überzeugend ansprechen, können mit Neostigminmethylsulfat (50 bis 100 μg/kg Körpergewicht) und Atropin alle vier Stunden oder durch Dauerinfusion weiterbehandelt werden.

Hypotonie und Schock

Bei niedrigem Jugular- oder Zentralvenendruck oder anderen klinischen Hinweisen auf Hypovolämie oder Ausbluten sollte ein Plasmaexpander, vorzugsweise frisches Vollblut oder gefrorenes Frischplasma, infundiert werden. Bei anhaltender oder ausgeprägter Hypotonie oder Hinweis auf erhöhte Kapillarpermeabilität (z. B. Gesichts- und Bindehautödem, seröse Ergüsse, Hämokonzentration, Hypoalbuminämie) ist ein selektiver Vasokonstriktor wie Dopamin (Anfangsdosis 2.5 bis 5 μg/kg Körpergewicht/min als Infusion in eine Zentralvene) verwendet werden.

Oligurie und Nierenversagen

Urinausscheidung, Serum-Kreatinin, Harnstoff und Elektrolyte sollten jeden Tag bei Patienten mit schwerer Vergiftung und bei Patienten, die von Arten gebissen wurden, die bekanntermaßen Nierenversagen verursachen (z. D. russelii, C. d. Terrificus, Bothrops Arten, Seeschlangen). Sinkt die Urinausscheidung innerhalb von 400 Stunden unter 24 ml, sollten Harnröhrenkatheter und zentralvenöse Katheter gelegt werden. Wenn der Urinfluss nach vorsichtiger Rehydrierung und Diuretika (z. B. Frusemid bis zu 1000 mg als intravenöse Infusion) nicht ansteigt, sollte Dopamin (2.5 μg/kg Körpergewicht/min als intravenöse Infusion) versucht und der Patient auf einen strengen Flüssigkeitshaushalt eingestellt werden. Wenn diese Maßnahmen unwirksam sind, ist normalerweise eine Peritoneal- oder Hämodialyse oder Hämofiltration erforderlich.

Lokale Infektion an der Bissstelle

Bisse einiger Arten (z. B. Bothrops sp, C. Rhodostoma) scheinen besonders wahrscheinlich durch lokale Infektionen kompliziert zu werden, die durch Bakterien im Gift der Schlange oder an ihren Reißzähnen verursacht werden. Diese sollten mit Penicillin, Chloramphenicol oder Erythromycin und einer Auffrischimpfung mit Tetanustoxoid verhindert werden, insbesondere wenn die Wunde eingeschnitten oder in irgendeiner Weise manipuliert wurde. Bei Anzeichen einer lokalen Nekrose sollte ein Aminoglykosid wie Gentamicin und Metronidazol hinzugefügt werden.

Management lokaler Vergiftungen

Blasen können mit einer feinen Nadel entleert werden. Das gebissene Glied sollte in der bequemsten Position gepflegt werden. Sobald eindeutige Anzeichen einer Nekrose aufgetreten sind (geschwärzter Anästhesiebereich mit fauligem Geruch oder Anzeichen von Verschorfung), sind ein chirurgisches Debridement, eine sofortige Spalthauttransplantation und eine antimikrobielle Abdeckung mit breitem Spektrum indiziert. Erhöhter Druck in engen faszialen Kompartimenten wie den digitalen Pulpenräumen und dem vorderen Tibiakompartiment kann zu ischämischen Schäden führen. Diese Komplikation ist am wahrscheinlichsten nach Bissen von nordamerikanischen Klapperschlangen wie z C. adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops sp und Bitis arietans. Die Zeichen sind übermäßige Schmerzen, Schwäche der Kompartmentmuskulatur und Schmerzen bei passiver Dehnung, Hypästhesie der Hautareale, die von durch das Kompartiment verlaufenden Nerven versorgt werden, und deutliche Anspannung des Kompartiments. Der Nachweis arterieller Pulse (z. B. durch Doppler-Ultraschall) schließt eine intrakompartimentäre Ischämie nicht aus. Kompartimentdrucke über 45 mm Hg sind mit einem hohen Risiko einer ischämischen Nekrose verbunden. Unter diesen Umständen kann eine Fasziotomie erwogen werden, darf aber erst bei Blutgerinnung und einer Thrombozytenzahl von mehr als 50,000/μl versucht werden wurden restauriert. Eine frühzeitige adäquate Gegengiftbehandlung verhindert in den meisten Fällen die Entwicklung von intrakompartimentellen Syndromen.

Blutstillende Störungen

Sobald ein spezifisches Gegengift verabreicht wurde, um Giftprokoagulantien zu neutralisieren, kann die Wiederherstellung der Gerinnungsfähigkeit und Thrombozytenfunktion beschleunigt werden, indem frisches Vollblut, gefrorenes Frischplasma, Kryopräzipitate (mit Fibrinogen, Faktor VIII, Fibronektin und einigen Faktoren V und XIII) oder Thrombozytenkonzentrate verabreicht werden. Heparin darf nicht verwendet werden. Kortikosteroide haben keinen Platz in der Behandlung von Vergiftungen.

Behandlung von Schlangengift-Ophthalmie

Wenn Kobragift in die Augen „gespuckt“ wird, besteht Erste Hilfe in der Spülung mit großzügigen Mengen Wasser oder einer anderen milden Flüssigkeit, die verfügbar ist. Adrenalintropfen (0.1 Prozent) können die Schmerzen lindern. Sofern eine Hornhautabschürfung nicht durch Fluorescein-Färbung oder Spaltlampenuntersuchung ausgeschlossen werden kann, sollte die Behandlung dieselbe sein wie bei jeder Hornhautverletzung: Es sollte ein topisches antimikrobielles Mittel wie Tetracyclin oder Chloramphenicol angewendet werden. Die Instillation von verdünntem Gegengift wird derzeit nicht empfohlen.

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