Kognitive Belastung
Die kontinuierliche Beobachtung hat gezeigt, dass der Arbeitsalltag von Pflegekräften durch eine ständige Neuorganisation ihrer Arbeitszeiten und häufige Unterbrechungen gekennzeichnet ist.
Belgische (Malchaire 1992) und französische (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar und Fouillot 1990b) Studien haben ergeben, dass Pflegekräfte während ihres Arbeitstages 120 bis 323 verschiedene Aufgaben erfüllen (siehe Tabelle 1). Arbeitsunterbrechungen sind den ganzen Tag über sehr häufig und reichen von 28 bis 78 pro Arbeitstag. Viele der untersuchten Einheiten waren große Kurzzeiteinheiten, in denen die Arbeit der Pflegekräfte aus einer langen Reihe von räumlich verteilten Kurzzeitaufgaben bestand. Die Planung von Arbeitsplänen wurde durch ständige technische Neuerungen, eine enge gegenseitige Abhängigkeit der Arbeit der verschiedenen Mitarbeiter und eine allgemein willkürliche Herangehensweise an die Arbeitsorganisation erschwert.
Tabelle 1. Anzahl der einzelnen Aufgaben, die von Pflegekräften ausgeführt werden, und Unterbrechungen während jeder Schicht
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Belgien |
Frankreich |
Frankreich |
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Autoren |
Malchaire 1992* |
Gadbois et al. 1992** |
Estryn-Béhar und |
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Fachbereiche |
Herz-Kreislauf- |
Chirurgie (S) und |
Zehn medizinische und |
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Anzahl separater |
Morgen 120/8 h |
S (Tag) 276/12 Uhr |
Morgen 323/8 h |
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Anzahl der |
S (Tag) 36/12 Uhr |
Morgen 78/8 h |
Anzahl Beobachtungsstunden: * Morgen: 80 h; Nachmittag: 80 h; Nacht: 110 Uhr. ** OP: 238 h; Medizin: 220 h. *** Morgen : 64 h; Nachmittag: 80 h; Nacht: 90 Std.
Gadbois et al. (1992) beobachteten durchschnittlich 40 Unterbrechungen pro Arbeitstag, von denen 5 % durch Patienten, 40 % durch unzureichende Informationsübermittlung, 15 % durch Telefonate und 25 % durch Geräte verursacht wurden. Ollagnier und Lamarche (1993) beobachteten Pflegekräfte in einem Schweizer Spital systematisch und beobachteten je nach Station 8 bis 32 Unterbrechungen pro Tag. Im Durchschnitt machten diese Unterbrechungen 7.8 % des Arbeitstages aus.
Solche Arbeitsunterbrechungen, verursacht durch unangemessene Informationsversorgungs- und Übertragungsstrukturen, hindern Arbeitnehmer daran, alle ihre Aufgaben zu erfüllen, und führen zu Unzufriedenheit der Arbeitnehmer. Die schwerwiegendste Folge dieses organisatorischen Mangels ist die Verringerung der Zeit, die mit den Patienten verbracht wird (siehe Tabelle 2). In den ersten drei oben zitierten Studien verbrachten Pflegekräfte im Durchschnitt höchstens 30 % ihrer Zeit mit Patienten. In der Tschechoslowakei, wo Mehrbettzimmer üblich waren, mussten Pflegekräfte seltener das Zimmer wechseln und verbrachten 47 % ihrer Schichtzeit mit Patienten (Hubacova, Borsky und Strelka 1992). Hier wird deutlich, wie Architektur, Personalausstattung und psychische Belastungen zusammenhängen.
Tabelle 2. Verteilung der Arbeitszeit von Pflegekräften in drei Studien
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Tschechoslowakei |
Belgien |
Frankreich |
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Autoren |
Hubacova, Borsky und Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar und |
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Fachbereiche |
5 medizinische und chirurgische Abteilungen |
Herz-Kreislauf-Chirurgie |
10 medizinische u |
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Durchschnittliche Zeit für die Haupthaltungen und Gesamtstrecke, die von Pflegekräften zurückgelegt wurde: |
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Prozent arbeiten |
76% |
Morgen 61% |
Morgen 74% |
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Einschließlich Bücken, |
11% |
Morgen 16% |
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Gebeugt stehend |
Morgen 11% |
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Distanz gelaufen |
Morgen 4 km |
Morgen 7 km |
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Prozent arbeiten |
Drei Schichten: 47 % |
Morgen 38% |
Morgen 24% |
Anzahl Beobachtungen pro Schicht: * 74 Beobachtungen in 3 Schichten. ** Vormittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 10 Beobachtungen (11 h). *** Vormittags: 8 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 9 Beobachtungen (10-12 h).
Estryn-Béhar et al. (1994) beobachteten sieben Berufe und Arbeitszeiten in zwei spezialisierten medizinischen Abteilungen mit ähnlicher räumlicher Organisation und im selben Hochhaus. Während die Arbeit auf einer Station stark sektoralisiert war und zwei Teams aus einer Krankenschwester und einer Krankenschwester die Hälfte der Patienten betreuten, gab es auf der anderen Station keine Sektoren, und die Grundversorgung aller Patienten wurde von zwei Krankenschwestern durchgeführt. Es gab keine Unterschiede in der Häufigkeit patientenbedingter Unterbrechungen auf den beiden Stationen, jedoch waren teambedingte Unterbrechungen auf der Station ohne Sektoren deutlich häufiger (35 bis 55 Unterbrechungen gegenüber 23 bis 36 Unterbrechungen). Pflegehelferinnen, Frühschichtschwestern und Spätschichtschwestern auf der nicht-sektoralen Station erlitten 50, 70 und 30 % mehr Unterbrechungen als ihre Kollegen auf der sektorisierten Station.
Die Sektorisierung scheint also die Anzahl der Unterbrechungen und das Aufbrechen von Arbeitsschichten zu verringern. Diese Ergebnisse wurden verwendet, um in Zusammenarbeit mit dem medizinischen und paramedizinischen Personal die Neuorganisation der Station zu planen, um die Sektorisierung des Büros und des Vorbereitungsbereichs zu erleichtern. Die neuen Büroräume sind modular aufgebaut und lassen sich leicht in drei Büros (eines für Ärzte und eines für jedes der beiden Pflegeteams) unterteilen, die jeweils durch Glasschiebewände getrennt und mit mindestens sechs Sitzplätzen ausgestattet sind. Die Installation von zwei gegenüberliegenden Theken im gemeinsamen Vorbereitungsbereich bedeutet, dass Pflegekräfte, die während der Vorbereitung unterbrochen werden, zurückkehren und ihre Materialien in derselben Position und in demselben Zustand vorfinden können, unbeeinflusst von den Aktivitäten ihrer Kollegen.
Neuorganisation von Arbeitszeiten und technischen Diensten
Die berufliche Tätigkeit in Fachabteilungen ist weit mehr als die bloße Summe der Aufgaben, die mit jeder Prüfung verbunden sind. Eine in mehreren nuklearmedizinischen Abteilungen durchgeführte Studie (Favrot-Laurens 1992) ergab, dass Nuklearmediziner sehr wenig Zeit mit technischen Aufgaben verbringen. Tatsächlich wurde ein erheblicher Teil der Zeit der Techniker damit verbracht, Aktivitäten und Arbeitsbelastung an den verschiedenen Arbeitsplätzen zu koordinieren, Informationen zu übermitteln und unvermeidliche Anpassungen vorzunehmen. Diese Verantwortlichkeiten ergeben sich aus der Pflicht der Techniker, sich mit jedem Test auskennen zu müssen und zusätzlich zu testspezifischen Informationen wie Zeit und Injektionsort über wesentliche technische und administrative Informationen zu verfügen.
Informationsverarbeitung, die für die Bereitstellung von Pflege erforderlich ist
Roquelaure, Pottier und Pottier (1992) wurden von einem Hersteller von Elektroenzephalographie (EEG)-Geräten gebeten, die Verwendung des Geräts zu vereinfachen. Sie reagierten, indem sie das Lesen von visuellen Informationen über übermäßig komplizierte oder einfach unklare Bedienelemente erleichterten. Wie sie betonen, weisen Maschinen der „dritten Generation“ einzigartige Schwierigkeiten auf, teilweise aufgrund der Verwendung von visuellen Anzeigeeinheiten, die mit kaum lesbaren Informationen vollgestopft sind. Die Entschlüsselung dieser Bildschirme erfordert komplexe Arbeitsstrategien.
Insgesamt wurde jedoch der Notwendigkeit, Informationen so aufzubereiten, dass eine schnelle Entscheidungsfindung in den Gesundheitsabteilungen erleichtert wird, wenig Beachtung geschenkt. Beispielsweise lässt die Lesbarkeit von Informationen auf Medikamentenetiketten laut einer Studie mit 240 trockenen oralen und 364 injizierbaren Medikamenten (Ott et al. 1991) noch zu wünschen übrig. Idealerweise sollten Etiketten für orale Trockenmedikamente, die von Pflegekräften verabreicht werden, die häufig unterbrochen werden und mehrere Patienten betreuen, eine matte Oberfläche, mindestens 2.5 mm hohe Schrift und umfassende Informationen zum jeweiligen Medikament haben. Nur 36 % der 240 untersuchten Medikamente erfüllten die ersten beiden Kriterien und nur 6 % alle drei. In ähnlicher Weise wurde bei 2.5 % der Etiketten auf den 63 injizierbaren Medikamenten ein Druck verwendet, der kleiner als 364 mm war.
In vielen Ländern, in denen kein Englisch gesprochen wird, sind Maschinensteuertafeln noch in Englisch beschriftet. Software für Patientenakten wird in vielen Ländern entwickelt. In Frankreich wird diese Art der Softwareentwicklung häufig durch den Wunsch motiviert, das Krankenhausmanagement zu verbessern, und ohne angemessene Untersuchung der Kompatibilität der Software mit tatsächlichen Arbeitsabläufen durchgeführt (Estryn-Béhar 1991). Infolgedessen kann die Software die Komplexität der Pflege tatsächlich erhöhen, anstatt die kognitive Belastung zu reduzieren. Wenn das Pflegepersonal mehrere Bildschirme mit Informationen durchblättern muss, um die Informationen zu erhalten, die es zum Ausfüllen eines Rezepts benötigt, kann dies die Anzahl der Fehler, die es macht, und die Gedächtnislücken, unter denen es leidet, erhöhen.
Während skandinavische und nordamerikanische Länder einen Großteil ihrer Patientenakten computerisiert haben, muss berücksichtigt werden, dass Krankenhäuser in diesen Ländern von einem hohen Personal-Patienten-Verhältnis profitieren und Arbeitsunterbrechungen und ständige Neuordnung von Prioritäten dort daher weniger problematisch sind. Im Gegensatz dazu muss eine Software für Patientenakten, die für den Einsatz in Ländern mit niedrigerem Personal-Patienten-Verhältnis entwickelt wurde, in der Lage sein, Zusammenfassungen einfach zu erstellen und die Neuordnung von Prioritäten zu erleichtern.
Menschliches Versagen in der Anästhesie
Cooper, Newbower und Kitz (1984) fanden in ihrer Untersuchung der Faktoren, die Fehlern während der Anästhesie in den Vereinigten Staaten zugrunde liegen, das Gerätedesign als entscheidend. Die 538 untersuchten Fehler, hauptsächlich Probleme bei der Arzneimittelverabreichung und Ausrüstungsproblemen, hingen mit der Verteilung der Aktivitäten und den beteiligten Systemen zusammen. Laut Cooper würde ein besseres Design von Geräten und Überwachungsgeräten zu einer 22-prozentigen Reduzierung von Fehlern führen, während eine ergänzende Ausbildung von Anästhesisten unter Verwendung neuer Technologien wie Anästhesiesimulatoren zu einer 25-prozentigen Reduzierung führen würde. Andere empfohlene Strategien konzentrieren sich auf Arbeitsorganisation, Überwachung und Kommunikation.
Akustische Alarmierung in Operationssälen und Intensivstationen
Mehrere Studien haben gezeigt, dass in Operationssälen und Intensivstationen zu viele Arten von Alarmen verwendet werden. In einer Studie identifizierten Anästhesisten nur 33 % der Alarme richtig, und nur zwei Monitore hatten Erkennungsraten von über 50 % (Finley und Cohen 1991). In einer anderen Studie identifizierten Anästhesisten und Anästhesiepfleger Alarme nur in 34 % der Fälle richtig (Loeb et al. 1990). Retrospektive Analysen zeigten, dass 26 % der Fehler der Pflegekräfte auf Ähnlichkeiten bei den Alarmtönen und 20 % auf Ähnlichkeiten bei den Alarmfunktionen zurückzuführen waren. Momtahan und Tansley (1989) berichteten, dass Pflegekräfte im Aufwachraum und Anästhesisten Alarme nur in 35 % bzw. 22 % der Fälle richtig erkannten. In einer anderen Studie von Momtahan, Hétu und Tansley (1993) konnten 18 Ärzte und Techniker nur 10 bis 15 von 26 OP-Alarmen identifizieren, während 15 Intensivpfleger nur 8 bis 14 von 23 verwendeten Alarmen identifizieren konnten in ihrer Einheit.
De Chambost (1994) untersuchte die akustischen Alarme von 22 Gerätetypen, die auf einer Intensivstation in der Region Paris verwendet wurden. Nur die Kardiogrammalarme und die einer der beiden Arten von Spritzen mit automatischem Kolben waren leicht zu identifizieren. Die anderen wurden nicht sofort erkannt und erforderten Personal, das zuerst die Quelle des Alarms im Patientenzimmer untersuchte und dann mit der entsprechenden Ausrüstung zurückkehrte. Die Spektralanalyse der von acht Maschinen abgegebenen Geräusche ergab signifikante Ähnlichkeiten und legt die Existenz eines Maskierungseffekts zwischen Alarmen nahe.
Besonders kritisiert wurde die unannehmbar hohe Zahl ungerechtfertigter Alarme. O'Carroll (1986) charakterisierte den Ursprung und die Häufigkeit von Alarmen auf einer allgemeinen Intensivstation über drei Wochen. Nur acht von 1,455 Alarmen standen im Zusammenhang mit einer potenziell tödlichen Situation. Es gab viele Fehlalarme von Monitoren und Perfusionspumpen. Es gab kaum einen Unterschied zwischen der Häufigkeit der Alarme während des Tages und der Nacht.
Ähnliche Ergebnisse wurden für Alarme berichtet, die in der Anästhesiologie verwendet werden. Kestin, Miller und Lockhart (1988) berichteten in einer Studie mit 50 Patienten und fünf häufig verwendeten Anästhesiemonitoren, dass nur 3 % ein echtes Risiko für den Patienten angaben und dass 75 % der Alarme unbegründet waren (verursacht durch Patientenbewegungen, Störungen und mechanische Probleme). Im Durchschnitt wurden pro Patient zehn Alarme ausgelöst, was einem Alarm alle 4.5 Minuten entspricht.
Eine übliche Reaktion auf Fehlalarme besteht darin, sie einfach zu deaktivieren. McIntyre (1985) berichtete, dass 57 % der kanadischen Anästhesisten zugaben, absichtlich einen Alarm deaktiviert zu haben. Das kann natürlich zu schweren Unfällen führen.
Diese Studien unterstreichen das schlechte Design von Krankenhausalarmen und die Notwendigkeit einer Alarmstandardisierung auf der Grundlage kognitiver Ergonomie. Sowohl Kestin, Miller und Lockhart (1988) als auch Kerr (1985) haben Alarmmodifikationen vorgeschlagen, die das Risiko und die erwarteten Korrekturmaßnahmen des Krankenhauspersonals berücksichtigen. Wie de Keyser und Nyssen (1993) gezeigt haben, integriert die Prävention menschlicher Fehler in der Anästhesie verschiedene Maßnahmen – technologische, ergonomische, soziale, organisatorische und schulische.
Technologie, menschliches Versagen, Patientensicherheit und wahrgenommene psychische Belastung
Eine rigorose Analyse des Fehlerprozesses ist sehr hilfreich. Sundström-Frisk und Hellström (1995) berichteten, dass Ausrüstungsmängel und/oder menschliches Versagen zwischen 57 und 284 in Schweden für 1977 Todesfälle und 1986 Verletzungen verantwortlich waren. Unfälle“), an denen fortschrittliche medizinische Geräte beteiligt sind; Die meisten dieser Vorfälle wurden den Behörden nicht gemeldet. Es wurden 63 typische „Beinahe-Unfall“-Szenarien entwickelt. Zu den identifizierten ursächlichen Faktoren gehörten unzureichende technische Ausrüstung und Dokumentation, die physische Umgebung, Verfahren, Personalausstattung und Stress. Die Einführung neuer Ausrüstung kann zu Unfällen führen, wenn die Ausrüstung schlecht an die Bedürfnisse der Benutzer angepasst ist und ohne grundlegende Änderungen in der Ausbildung und Arbeitsorganisation eingeführt wird.
Um mit Vergesslichkeit fertig zu werden, entwickeln Pflegekräfte verschiedene Strategien, um sich an Vorfälle zu erinnern, diese vorherzusehen und zu vermeiden. Sie kommen immer noch vor, und selbst wenn Patienten sich ihrer Fehler nicht bewusst sind, verursachen Beinahe-Unfälle Schuldgefühle beim Personal. Der Artikel "Fallstudie: Menschliches Versagen und kritische Aufgaben" befasst sich mit einigen Aspekten des Problems.
Emotionale oder affektive Belastung
Pflegearbeit, insbesondere wenn sie Pflegekräfte dazu zwingt, mit schwerer Krankheit und Tod konfrontiert zu werden, kann eine erhebliche Quelle affektiver Belastungen sein und zu Burn-out führen, was an anderer Stelle ausführlicher erörtert wird Enzyklopädie. Die Fähigkeit von Pflegekräften, diesen Stress zu bewältigen, hängt vom Umfang ihres Unterstützungsnetzwerks und ihrer Möglichkeit ab, die Lebensqualität der Patienten zu besprechen und zu verbessern. Der folgende Abschnitt fasst die wichtigsten Ergebnisse von Leppanen und Olkinuoras (1987) Übersicht über finnische und schwedische Studien über Stress zusammen.
In Schweden gaben Gesundheitsfachkräfte als Hauptmotivation für den Eintritt in ihren Beruf die „moralische Berufung“ der Arbeit, ihre Nützlichkeit und die Möglichkeit, Kompetenz auszuüben, an. Allerdings bewertete fast die Hälfte der Pflegehelfer ihre Kenntnisse als unzureichend für ihre Arbeit, und ein Viertel der Pflegekräfte, ein Fünftel der examinierten Pflegekräfte, ein Siebtel der Ärzte und ein Zehntel der Oberpfleger hielten sich für unfähig, einige Arten zu handhaben von Patienten. Inkompetenz im Umgang mit psychologischen Problemen war das am häufigsten genannte Problem und war besonders weit verbreitet unter Pflegehelfern, obwohl es auch von Pflegekräften und Oberpflegern genannt wurde. Ärzte hingegen sehen sich in diesem Bereich als kompetent an. Die Autoren konzentrieren sich auf die schwierige Situation von Pflegehelfern, die mehr Zeit mit Patienten verbringen als andere, aber paradoxerweise nicht in der Lage sind, Patienten über ihre Krankheit oder Behandlung zu informieren.
Mehrere Studien zeigen die Unklarheit bei der Abgrenzung von Verantwortlichkeiten. Pöyhönen und Jokinen (1980) berichteten, dass nur 20 % der Pflegekräfte in Helsinki immer über ihre Aufgaben und Ziele ihrer Arbeit informiert waren. In einer Studie, die in einer Kinderstation und einem Behinderteninstitut durchgeführt wurde, zeigte Leppanen, dass die Aufgabenverteilung den Pflegekräften nicht genügend Zeit ließ, ihre Arbeit zu planen und vorzubereiten, Büroarbeiten zu erledigen und mit Teammitgliedern zusammenzuarbeiten.
Verantwortung bei fehlender Entscheidungsmacht scheint ein Stressfaktor zu sein. So empfanden 57 % der OP-Schwestern, dass Unklarheiten in Bezug auf ihre Verantwortlichkeiten ihre kognitive Belastung verschlimmerten; 47 % der OP-Pflegekräfte gaben an, mit einigen ihrer Aufgaben nicht vertraut zu sein, und empfanden die widersprüchlichen Erwartungen von Patienten und Pflegekräften als Stressquelle. Darüber hinaus berichteten 47 % von erhöhtem Stress, wenn Probleme auftraten und Ärzte nicht anwesend waren.
Laut drei europäischen epidemiologischen Studien sind etwa 25 % der Pflegekräfte von Burn-out betroffen (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (siehe Tabelle 3 ). Estryn-Béhar et al. untersuchten 1,505 weibliche Gesundheitsfachkräfte unter Verwendung eines kognitiven Belastungsindex, der Informationen über Arbeitsunterbrechungen und -umstrukturierungen integriert, und eines affektiven Belastungsindex, der Informationen über Arbeitsatmosphäre, Teamarbeit, Übereinstimmung von Qualifikation und Arbeit, Zeitaufwand für Gespräche mit Patienten und die Häufigkeit des Zögerns integriert oder unsichere Reaktionen auf Patienten. Burn-out wurde bei 12 % der Pflegekräfte mit geringer, 25 % der Pflegekräfte mit mäßiger und 39 % der Pflegekräfte mit hoher kognitiver Belastung beobachtet. Noch stärker war der Zusammenhang zwischen Burn-out und affektiver Belastungszunahme: Burn-out wurde bei 16 % der Pflegekräfte mit geringer, 25 % mit mittlerer und 64 % mit hoher affektiver Belastung beobachtet. Nach Adjustierung durch logistische multivariate Regressionsanalyse um soziale und demografische Faktoren hatten Frauen mit einem hohen affektiven Belastungsindex eine Odds Ratio für Burn-out von 6.88 im Vergleich zu Frauen mit einem niedrigen Index.
Tabelle 3. Kognitive und affektive Belastung und Burnout bei Gesundheitspersonal
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Deutschland* |
Kanada** |
Frankreich*** |
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Anzahl der Probanden |
24 |
868 |
1,505 |
|
Versandart |
Maslach Burnout |
Psychiatrie Ilfeld |
Goldberg-General |
|
Hochemotional |
33% |
20% |
26% |
|
Burnout-Grad, |
Morgen 2.0; |
Morgens 25 %; |
|
|
Prozent leiden |
Kognitiv u |
Kognitive Belastung: |
* Landauer 1992. ** Saint-Arnand et. Al. 1992. *** Estryn-Béhar et al. 1990.
Saint-Arnaudet al. berichteten über eine Korrelation zwischen der Häufigkeit von Burn-out und der Punktzahl ihres zusammengesetzten kognitiven und affektiven Belastungsindex. Die Ergebnisse von Landau unterstützen diese Erkenntnisse.
Schließlich wurde berichtet, dass 25 % von 520 Pflegekräften, die in einem Krebsbehandlungszentrum und einem Allgemeinkrankenhaus in Frankreich arbeiten, hohe Burn-out-Werte aufweisen (Rodary und Gauvain-Piquard 1993). Hohe Punktzahlen waren am engsten mit mangelnder Unterstützung verbunden. Das Gefühl, dass ihre Abteilung sie nicht hoch einschätzt, ihr Wissen über die Patienten nicht berücksichtigt oder der Lebensqualität ihrer Patienten den höchsten Wert beimisst, wurde häufiger von Pflegekräften mit hohen Werten berichtet. Auch Berichte über körperliche Angst vor ihren Patienten und Unfähigkeit, ihre Arbeitszeit nach ihren Wünschen zu organisieren, waren bei diesen Pflegekräften häufiger. Angesichts dieser Ergebnisse ist es interessant festzustellen, dass Katz (1983) eine hohe Suizidrate bei Pflegekräften beobachtete.
Auswirkungen von Arbeitsbelastung, Autonomie und Unterstützungsnetzwerken
Eine Studie mit 900 kanadischen Krankenschwestern ergab einen Zusammenhang zwischen der Arbeitsbelastung und fünf Indizes der kognitiven Belastung, die mit dem Ilfeld-Fragebogen gemessen wurden: der Gesamtwert, Aggression, Angst, kognitive Probleme und Depression (Boulard 1993). Es wurden vier Gruppen identifiziert. Pflegekräfte mit hoher Arbeitsbelastung, hoher Autonomie und guter sozialer Unterstützung (11.76 %) zeigten mehrere stressbedingte Symptome. Pflegekräfte mit geringer Arbeitsbelastung, hoher Autonomie und guter sozialer Unterstützung (35.75 %) wiesen die geringste Belastung auf. Pflegekräfte mit hoher Arbeitsbelastung, geringer Autonomie und geringer sozialer Unterstützung (42.09 %) hatten eine hohe Prävalenz von stressbedingten Symptomen, während Pflegekräfte mit geringer Arbeitsbelastung, geringer Autonomie und geringer sozialer Unterstützung (10.40 %) wenig Stress hatten, aber die Autoren legen nahe dass diese Krankenschwestern möglicherweise frustriert sind.
Diese Ergebnisse zeigen auch, dass Autonomie und Unterstützung direkt auf die Arbeitsbelastung wirken, anstatt die Beziehung zwischen Arbeitsbelastung und psychischer Gesundheit zu moderieren.
Rolle der Oberschwester
Klassischerweise wurde die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit der Betreuung als abhängig von der klaren Definition der Verantwortlichkeiten sowie von guter Kommunikation und Feedback angesehen. Kivimäki und Lindström (1995) gaben Pflegekräften in 12 Stationen von vier medizinischen Abteilungen einen Fragebogen und befragten die leitenden Pflegekräfte der Stationen. Die Stationen wurden anhand der angegebenen Zufriedenheit mit der Betreuung in zwei Gruppen eingeteilt (sechs zufriedene Stationen und sechs unzufriedene Stationen). Die Werte für Kommunikation, Feedback, Mitsprache und das Vorhandensein eines innovationsfreundlichen Arbeitsklimas waren in den „zufriedenen“ Stationen höher. Mit einer Ausnahme gaben Oberschwestern „zufriedener“ Stationen an, jährlich mindestens ein ein- bis zweistündiges vertrauliches Gespräch mit jedem Mitarbeiter geführt zu haben. Im Gegensatz dazu berichtete nur eine der Oberschwestern der „unzufriedenen“ Stationen über dieses Verhalten.
Oberschwestern der „zufriedenen“ Stationen berichteten, dass sie Teammitglieder ermutigten, ihre Meinungen und Ideen zu äußern, Teammitglieder davon abhielten, Pflegekräfte, die Vorschläge machten, zu tadeln oder lächerlich zu machen, und ständig versuchten, Pflegekräften, die andere oder neue Meinungen äußerten, positives Feedback zu geben. Schließlich betonten alle Oberschwestern auf „zufriedenen“ Stationen, aber keine auf „unzufriedenen“ Stationen, ihre eigene Rolle bei der Schaffung eines Klimas, das konstruktiver Kritik förderlich ist.
Psychologische Rollen, Beziehungen und Organisation
Die Struktur der affektiven Beziehungen von Pflegekräften variiert von Team zu Team. Eine Studie mit 1,387 Pflegekräften in regelmäßigen Nachtschichten und 1,252 Pflegekräften in regelmäßigen Morgen- oder Nachmittagsschichten ergab, dass die Schichten während der Nachtschichten häufiger verlängert wurden (Estryn-Béhar et al. 1989a). Früher Schichtbeginn und spätes Schichtende waren häufiger bei Nachtschichtkrankenschwestern. Nachts wurde häufiger über ein „gutes“ oder „sehr gutes“ Arbeitsklima berichtet, weniger über ein „gutes Verhältnis zum Arzt“. Schließlich berichteten Pflegekräfte in der Nachtschicht, dass sie mehr Zeit hätten, um mit Patienten zu sprechen, obwohl dies bedeutete, dass Sorgen und Unsicherheiten über die angemessene Reaktion der Patienten, auch häufiger nachts, schwerer zu ertragen waren.
Büssing (1993) hat gezeigt, dass die Depersonalisierung bei Pflegekräften, die ungewöhnliche Arbeitszeiten haben, größer ist.
Stress bei Ärzten
Verleugnung und Unterdrückung von Stress sind gängige Abwehrmechanismen. Ärzte können versuchen, ihre Probleme zu unterdrücken, indem sie härter arbeiten, sich von ihren Emotionen distanzieren oder die Rolle eines Märtyrers einnehmen (Rhoads 1977; Gardner und Hall 1981; Vaillant, Sorbowale und McArthur 1972). Wenn diese Barrieren zerbrechlicher werden und adaptive Strategien zusammenbrechen, werden Anfälle von Angst und Frustration immer häufiger.
Valko und Clayton (1975) stellten fest, dass ein Drittel der Praktikanten unter schweren und häufigen Episoden von emotionalem Stress oder Depressionen litt und dass ein Viertel von ihnen Selbstmordgedanken hegte. McCue (1982) glaubte, dass ein besseres Verständnis sowohl von Stress als auch von Stressreaktionen die ärztliche Ausbildung und die persönliche Entwicklung erleichtern und die gesellschaftlichen Erwartungen verändern würde. Der Nettoeffekt dieser Änderungen wäre eine Verbesserung der Pflege.
Vermeidungsverhalten kann sich entwickeln, oft begleitet von einer Verschlechterung zwischenmenschlicher und beruflicher Beziehungen. Irgendwann überschreitet der Arzt schließlich die Grenze zu einer offenen Verschlechterung der psychischen Gesundheit mit Symptomen, die Drogenmissbrauch, psychische Erkrankungen oder Selbstmord umfassen können. In wieder anderen Fällen kann die Patientenversorgung beeinträchtigt werden, was zu unangemessenen Untersuchungen und Behandlungen, sexuellem Missbrauch oder pathologischem Verhalten führt (Shapiro, Pinsker und Shale 1975).
Eine Studie über 530 Selbstmorde von Ärzten, die von der American Medical Association über einen Zeitraum von fünf Jahren identifiziert wurden, ergab, dass 40 % der Selbstmorde von Ärztinnen und weniger als 20 % der Selbstmorde von männlichen Ärzten bei Personen unter 40 Jahren auftraten (Steppacher und Mausner 1974). . Eine schwedische Studie über Selbstmordraten von 1976 bis 1979 fand die höchsten Raten unter einigen Gesundheitsberufen im Vergleich zur gesamten aktiven Bevölkerung (Toomingas 1993). Die standardisierte Sterblichkeitsrate (SMR) für Ärztinnen war mit 3.41 der höchste beobachtete Wert, während die für Krankenschwestern 2.13 betrug.
Leider werden Angehörige der Gesundheitsberufe mit eingeschränkter psychischer Gesundheit oft ignoriert und möglicherweise sogar von ihren Kollegen abgelehnt, die versuchen, diese Tendenzen bei sich selbst zu leugnen (Bissel und Jones 1975). Tatsächlich ist leichter oder mäßiger Stress unter Angehörigen der Gesundheitsberufe viel häufiger als offene psychiatrische Störungen (McCue 1982). Eine gute Prognose hängt in diesen Fällen von einer frühen Diagnose und Unterstützung durch Gleichaltrige ab (Bitker 1976).
Diskussionsgruppen
In den Vereinigten Staaten wurden Studien über die Wirkung von Diskussionsgruppen auf Burn-out durchgeführt. Obwohl positive Ergebnisse gezeigt wurden (Jacobson und MacGrath 1983), sollte beachtet werden, dass diese in Einrichtungen erfolgten, in denen genügend Zeit für regelmäßige Gespräche in ruhigen und angemessenen Umgebungen vorhanden war (z. B. Krankenhäuser mit einem hohen Personal-Patienten-Verhältnis).
Eine Literaturrecherche zum Erfolg von Diskussionsgruppen hat gezeigt, dass diese Gruppen wertvolle Instrumente auf Stationen sind, auf denen ein hoher Anteil von Patienten bleibende Folgen hat und lernen muss, Änderungen in ihrem Lebensstil zu akzeptieren (Estryn-Béhar 1990).
Kempe, Sauter und Lindner (1992) bewerteten die Vorzüge von zwei Unterstützungstechniken für Pflegekräfte in der Nähe von Burn-out auf geriatrischen Stationen: ein sechsmonatiger Kurs mit 13 professionellen Beratungssitzungen und ein 12-monatiger Kurs mit 35 „Balint-Gruppen“-Sitzungen. Die Klärung und Beruhigung durch die Balint-Gruppensitzungen waren nur wirksam, wenn es auch zu erheblichen institutionellen Veränderungen kam. Ohne eine solche Veränderung können sich Konflikte sogar verschärfen und die Unzufriedenheit zunehmen. Trotz ihres drohenden Burn-outs blieben diese Pflegekräfte sehr professionell und suchten nach Wegen, ihre Arbeit fortzusetzen. Diese Ausgleichsstrategien mussten extrem hohen Arbeitsbelastungen Rechnung tragen: 30 % der Pflegekräfte leisteten mehr als 20 Überstunden pro Monat, 42 % hatten mehr als zwei Drittel ihrer Arbeitszeit mit Unterbesetzung zu kämpfen und 83 % wurden oft allein gelassen mit unqualifiziertem Personal.
Die Erfahrung dieser Altenpfleger wurde mit der von Pflegern auf onkologischen Stationen verglichen. Der Burnout-Score war bei jungen Onkologie-Pflegekräften hoch und nahm mit zunehmendem Dienstalter ab. Im Gegensatz dazu stieg der Burnout-Score bei Altenpflegern mit zunehmendem Dienstalter an und erreichte Werte, die viel höher waren als bei Onkologiepflegern. Dieser fehlende Rückgang mit zunehmendem Dienstalter ist auf die Merkmale der Arbeitsbelastung auf geriatrischen Stationen zurückzuführen.
Die Notwendigkeit, auf mehreren Determinanten zu handeln
Einige Autoren haben ihre Studie zur effektiven Stressbewältigung auf organisatorische Faktoren im Zusammenhang mit affektiver Belastung ausgedehnt.
Beispielsweise war die Analyse psychologischer und soziologischer Faktoren Teil von Theorells Versuch, fallspezifische Verbesserungen in Notfall-, Kinder- und Jugendpsychiatrie umzusetzen (Theorell 1993). Die affektive Belastung vor und nach der Umsetzung von Veränderungen wurde durch die Verwendung von Fragebögen und die Messung des Plasma-Prolaktinspiegels gemessen, der nachweislich das Gefühl der Ohnmacht in Krisensituationen widerspiegelt.
Das Personal der Notaufnahme war affektiv stark belastet und verfügte häufig über wenig Entscheidungsspielraum. Dies wurde auf ihre häufige Konfrontation mit Situationen auf Leben und Tod, die hohe Konzentration, die ihre Arbeit erforderte, die hohe Anzahl von Patienten, die sie häufig behandelten, und die Unmöglichkeit, die Art und Anzahl der Patienten zu kontrollieren, zurückgeführt. Andererseits waren sie durch den meist kurzen und oberflächlichen Kontakt mit Patienten weniger Leid ausgesetzt.
Besser kontrollierbar war die Situation in kinder- und jugendpsychiatrischen Stationen, wo vorab Zeitpläne für diagnostische Verfahren und therapeutische Verfahren festgelegt wurden. Dies spiegelte sich in einem geringeren Überlastungsrisiko im Vergleich zu Notaufnahmen wider. Allerdings war das Personal dieser Stationen mit schwer körperlich und psychisch erkrankten Kindern konfrontiert.
Wünschenswerte organisatorische Veränderungen wurden durch Diskussionsgruppen in jeder Station identifiziert. In den Notaufnahmen zeigte sich das Personal sehr interessiert an organisatorischen Änderungen und Empfehlungen zu Schulungen und Routineabläufen – etwa zur Behandlung von Vergewaltigungsopfern und älteren Patienten ohne Angehörige, zur Bewertung der Arbeit und was zu tun ist, wenn ein gerufener Arzt nicht kommt – formuliert wurden. Es folgte die Umsetzung konkreter Veränderungen, darunter die Schaffung der Chefarztstelle und die Sicherstellung der ständigen Verfügbarkeit eines Internisten.
Das Personal in der Jugendpsychiatrie war in erster Linie an persönlicher Weiterentwicklung interessiert. Die Reorganisation der Ressourcen durch den Chefarzt und den Landkreis ermöglichte es einem Drittel des Personals, sich einer Psychotherapie zu unterziehen.
In der Pädiatrie wurden alle 15 Tage Treffen für das gesamte Personal organisiert. Nach sechs Monaten hatten sich soziale Unterstützungsnetzwerke, Entscheidungsspielräume und Arbeitsinhalte verbessert.
Die durch diese detaillierten ergonomischen, psychologischen und epidemiologischen Studien identifizierten Faktoren sind wertvolle Indizien für die Arbeitsorganisation. Studien, die sich darauf konzentrieren, unterscheiden sich deutlich von eingehenden Studien zu Multifaktor-Interaktionen und kreisen stattdessen um die pragmatische Charakterisierung spezifischer Faktoren.
Tintori und Estryn-Béhar (1994) identifizierten einige dieser Faktoren 57 auf 1993 Stationen eines großen Krankenhauses in der Region Paris. Auf 10 Stationen gab es Schichtüberschneidungen von mehr als 46 Minuten, obwohl es keine offizielle Überschneidung zwischen Nacht und Nacht gab Frühschicht auf 41 Stationen. In der Hälfte der Fälle umfassten diese Informationskommunikationssitzungen Pflegehelfer in allen drei Schichten. Auf 12 Stationen nahmen die Ärzte an den Vormittags-Nachmittags-Sitzungen teil. In den drei Monaten vor der Studie hatten nur 35 Stationen Treffen abgehalten, um Patientenprognosen, Entlassungen und das Verständnis und die Reaktion der Patienten auf ihre Krankheiten zu diskutieren. Im Jahr vor der Studie hatten Tagschichtarbeiter in 18 Stationen keine Schulung erhalten und nur 16 Stationen hatten Schulungen an ihre Nachtschichtarbeiter abgegeben.
Einige neue Lounges wurden nicht genutzt, da sie 50 bis 85 Meter von einigen Patientenzimmern entfernt waren. Stattdessen zog es das Personal vor, seine informellen Gespräche bei einer Tasse Kaffee in einem kleineren, aber näher gelegenen Raum abzuhalten. Auf 45 Tagesschichtstationen nahmen Ärzte an Kaffeepausen teil. Die Beschwerden der Pflegekräfte über häufige Arbeitsunterbrechungen und das Gefühl, von ihrer Arbeit überwältigt zu sein, sind zweifellos teilweise auf den Mangel an Sitzplätzen (weniger als vier auf 42 der 57 Stationen) und die beengten Räumlichkeiten der Pflegestationen zurückzuführen, in denen mehr als neun Personen untergebracht sind müssen einen guten Teil ihres Tages verbringen.
Die Wechselwirkung von Stress, Arbeitsorganisation und unterstützenden Netzwerken wird in Studien der häuslichen Pflegestation des Krankenhauses in Motala, Schweden deutlich (Beck-Friis, Strang und Sjöden 1991; Hasselhorn und Seidler 1993). Das Burn-out-Risiko, das auf Palliativstationen allgemein als hoch angesehen wird, war in diesen Studien nicht signifikant, was eher die berufliche Zufriedenheit als den beruflichen Stress aufzeigte. Fluktuation und Arbeitsunterbrechungen in diesen Einheiten waren gering, und das Personal hatte ein positives Selbstbild. Dies wurde auf Auswahlkriterien für Personal, gute Teamarbeit, positives Feedback und Weiterbildung zurückgeführt. Die Personal- und Ausrüstungskosten für die Krankenhausbehandlung von Krebs im Endstadium sind in der Regel 167 bis 350 % höher als für die häusliche Krankenpflege im Krankenhaus. 20 gab es in Schweden mehr als 1993 Einheiten dieses Typs.