Prävention der beruflichen Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern

Mittwoch, März 02 2011 16: 03

Prävention der beruflichen Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern

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Der Prävention der berufsbedingten Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern (BBP), einschließlich des Humanen Immunschwächevirus (HIV), des Hepatitis-B-Virus (HBV) und in jüngerer Zeit des Hepatitis-C-Virus (HCV), wurde große Aufmerksamkeit geschenkt. Obwohl HCWs die wichtigste Berufsgruppe sind, bei der das Infektionsrisiko besteht, ist jeder Arbeitnehmer, der während der Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit Blut oder anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten ausgesetzt ist, gefährdet. Zu den Risikogruppen für eine berufliche BBP-Exposition gehören Beschäftigte im Gesundheitswesen, Mitarbeiter der öffentlichen Sicherheit und Notfallmaßnahmen sowie andere Personen wie Laborforscher und Bestatter. Das Potenzial für die berufsbedingte Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern einschließlich HIV wird weiter zunehmen, da die Zahl der Personen, die an HIV und anderen durch Blut übertragbaren Infektionen erkrankt sind und medizinische Versorgung benötigen, zunimmt.

In den USA empfahlen die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1982 und 1983, Patienten mit dem erworbenen Immunschwächesyndrom (AIDS) gemäß der (inzwischen veralteten) Kategorie der „Blut- und Körperflüssigkeitsvorsorge“ zu behandeln (CDC 1982 ; CDC 1983). Dokumentation, dass HIV, der Erreger von AIDS, durch perkutanen und mukokutanen Kontakt mit HIV-infiziertem Blut auf medizinisches Personal übertragen wurde, sowie die Erkenntnis, dass der HIV-Infektionsstatus der meisten Patienten oder Blutproben, auf die medizinisches Personal stößt, unbekannt sein würden Zeitpunkt der Begegnung veranlasste die CDC zu der Empfehlung, Vorsichtsmaßnahmen für Blut und Körperflüssigkeiten anzuwenden alle Patienten, ein Konzept, das als „universelle Vorsichtsmaßnahmen“ bekannt ist (CDC 1987a, 1987b). Die Anwendung universeller Vorsichtsmaßnahmen beseitigt die Notwendigkeit, Patienten mit durch Blut übertragbaren Infektionen zu identifizieren, ist jedoch nicht als Ersatz für allgemeine Maßnahmen zur Infektionskontrolle gedacht. Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen umfassen die Verwendung von Händewaschen, Schutzbarrieren (z. B. Schutzbrillen, Handschuhe, Kittel und Gesichtsschutz), wenn mit Blutkontakt zu rechnen ist, und Sorgfalt bei der Verwendung und Entsorgung von Nadeln und anderen scharfen Instrumenten in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung. Außerdem sollten Instrumente und andere wiederverwendbare Geräte, die bei der Durchführung invasiver Eingriffe verwendet werden, angemessen desinfiziert oder sterilisiert werden (CDC 1988a, 1988b). Nachfolgende CDC-Empfehlungen befassten sich mit der Prävention der Übertragung von HIV und HBV an die öffentliche Sicherheit und Notfallhelfer (CDC 1988b), dem Management der beruflichen Exposition gegenüber HIV, einschließlich der Empfehlungen für die Verwendung von Zidovudin (CDC 1990), der Immunisierung gegen HBV und dem Management von HBV Exposition (CDC 1991a), Infektionskontrolle in der Zahnheilkunde (CDC 1993) und die Verhinderung der HIV-Übertragung von medizinischen Fachkräften auf Patienten während invasiver Eingriffe (CDC 1991b).

In den USA haben CDC-Empfehlungen keine Gesetzeskraft, dienten aber oft als Grundlage für staatliche Vorschriften und freiwillige Maßnahmen der Industrie. Die Occupational Health and Safety Administration (OSHA), eine Bundesaufsichtsbehörde, veröffentlichte 1991 einen Standard zur berufsbedingten Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern (OSHA 1991). Die OSHA kam zu dem Schluss, dass eine Kombination aus technischen und Arbeitspraktikenkontrollen, persönlicher Schutzkleidung und -ausrüstung, Schulung, medizinischer Überwachung, Schildern und Etiketten und anderen Bestimmungen dazu beitragen kann, die Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern zu minimieren oder zu eliminieren. Der Standard schreibt auch vor, dass Arbeitgeber ihren Mitarbeitern eine Hepatitis-B-Impfung zur Verfügung stellen.

Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Leitlinien und Empfehlungen zum Thema AIDS und Arbeitsplatz veröffentlicht (WHO 1990, 1991). 1990 erließ der Europäische Wirtschaftsrat (EWG) eine Richtlinie (90/679/EWG) des Rates zum Schutz der Arbeitnehmer vor der Gefährdung durch biologische Arbeitsstoffe bei der Arbeit. Die Richtlinie verlangt von den Arbeitgebern, eine Bewertung der Risiken für die Gesundheit und Sicherheit des Arbeitnehmers durchzuführen. Es wird unterschieden zwischen Tätigkeiten, bei denen bewusst mit biologischen Arbeitsstoffen gearbeitet oder diese verwendet werden (z. B. Laboratorien), und Tätigkeiten, bei denen eine Exposition zufällig erfolgt (z. B. Patientenversorgung). Die Risikosteuerung basiert auf einem hierarchischen System von Verfahren. Für bestimmte Arten von Gesundheitseinrichtungen und Laboratorien sind besondere Eindämmungsmaßnahmen entsprechend der Einstufung der Agenzien festgelegt (McCloy 1994). In den USA haben CDC und die National Institutes of Health auch spezifische Empfehlungen für Labors (CDC 1993b).

Seit der Identifizierung von HIV als BBP ist das Wissen über die HBV-Übertragung als Modell für das Verständnis der Übertragungswege von HIV hilfreich. Beide Viren werden sexuell, perinatal und durch Blut übertragen. HBV ist im Blut von Personen, die positiv auf das Hepatitis-B-e-Antigen (HBeAg, ein Marker für hohe Infektiosität) sind, in einer Konzentration von etwa 10 vorhanden⁸ zu 10⁹ Viruspartikel pro Milliliter (ml) Blut (CDC 1988b). HIV ist im Blut in viel geringeren Konzentrationen vorhanden: 10³ zu 10⁴ Viruspartikel/ml für eine Person mit AIDS und 10 bis 100/ml für eine Person mit asymptomatischer HIV-Infektion (Ho, Moudgil und Alam 1989). Das Risiko einer HBV-Übertragung auf ein medizinisches Personal nach perkutaner Exposition gegenüber HBeAg-positivem Blut ist etwa 100-mal höher als das Risiko einer HIV-Übertragung nach perkutaner Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut (dh 30 % gegenüber 0.3 %) (CDC 1989).

Hepatitis

Hepatitis oder Leberentzündung kann durch eine Vielzahl von Mitteln verursacht werden, darunter Toxine, Medikamente, Autoimmunerkrankungen und Infektionserreger. Viren sind die häufigste Ursache von Hepatitis (Benenson 1990). Drei Arten von durch Blut übertragener viraler Hepatitis wurden erkannt: Hepatitis B, früher als Serumhepatitis bezeichnet, das größte Risiko für medizinisches Personal; Hepatitis C, die Hauptursache von parenteral übertragener Nicht-A-, Nicht-B-Hepatitis; und Hepatitis D oder Delta-Hepatitis.

Hepatitis B. Die wichtigste infektiöse, durch Blut übertragene Berufsgefahr für HCWs ist HBV. Bei US-amerikanischen Gesundheitspersonal mit häufigem Kontakt mit Blut liegt die Prävalenz serologischer Hinweise auf eine HBV-Infektion zwischen etwa 15 und 30 %. Im Gegensatz dazu beträgt die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung durchschnittlich 5 %. Die Kosteneffektivität des serologischen Screenings zum Nachweis anfälliger Personen unter HCWs hängt von der Prävalenz der Infektion, den Testkosten und den Impfstoffkosten ab. Es hat sich nicht gezeigt, dass die Impfung von Personen, die bereits Antikörper gegen HBV haben, Nebenwirkungen verursacht. Der Hepatitis-B-Impfstoff bietet Schutz vor Hepatitis B für mindestens 12 Jahre nach der Impfung; Auffrischungsdosen werden derzeit nicht empfohlen. Die CDC schätzte, dass es 1991 ungefähr 5,100 beruflich erworbene HBV-Infektionen bei HCWs in den Vereinigten Staaten gab, die 1,275 bis 2,550 Fälle von klinischer akuter Hepatitis, 250 Krankenhauseinweisungen und etwa 100 Todesfälle verursachten (unveröffentlichte CDC-Daten). 1991 wurden ungefähr 500 HCWs zu HBV-Trägern. Diese Personen sind dem Risiko von Langzeitfolgen ausgesetzt, einschließlich chronischer Lebererkrankungen, Leberzirrhose und Leberkrebs.

Der HBV-Impfstoff wird für den Einsatz bei Gesundheitspersonal und Mitarbeitern der öffentlichen Sicherheit empfohlen, die am Arbeitsplatz möglicherweise Blut ausgesetzt sind (CDC 1991b). Nach einer perkutanen Exposition gegenüber Blut muss die Entscheidung zur Bereitstellung einer Prophylaxe mehrere Faktoren berücksichtigen: ob die Blutquelle verfügbar ist, der HBsAg-Status der Quelle und der Hepatitis-B-Impfungs- und Impfstoff-Ansprechstatus der exponierten Person. Für jede Exposition einer zuvor nicht geimpften Person wird eine Hepatitis-B-Impfung empfohlen. Wenn angezeigt, sollte Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) so schnell wie möglich nach der Exposition verabreicht werden, da sein Wert über 7 Tage nach der Exposition hinaus unklar ist. Spezifische CDC-Empfehlungen sind in Tabelle 1 angegeben (CDC 1991b).

Tabelle 1. Empfehlung zur Postexpositionsprophylaxe bei perkutaner oder permukosaler Exposition gegenüber dem Hepatitis-B-Virus, USA

Exponierte Person	Wenn Quelle ist
	HBsAg¹ positiv	HBsAg negativ	Quelle nicht getestet bzw unbekannt
Nicht geimpft	HBIG²´1 und einleiten HB-Impfstoff³	HB-Impfung einleiten	HB-Impfung einleiten
Vorher geimpft Bekannt antworten	Keine Behandlung	Keine Behandlung	Keine Behandlung
Bekannte Nicht- antworten	HBIG´2 oder HBIG´1 und Wiederholungsimpfung einleiten	Keine Behandlung	Bei bekannter Quelle mit hohem Risiko behandeln, als ob Quelle wäre HBsAg positiv
Antwort unbekannt	Test auf Anti-HBs ausgesetzt⁴ 1. Wenn angemessen⁵, Kein Behandlungen 2. Falls unzureichend, HBIGx1 und Impfstoff-Booster	Keine Behandlung	Test auf Anti-HBs ausgesetzt 1. Wenn angemessen, nein Behandlungen 2. Wenn unzureichend, Impfstoff Booster

¹HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächenantigen.²HBIG = Hepatitis-B-Immunglobulin; Dosis 0.06 ml/kg IM. ³ HB-Impfstoff = Hepatitis-B-Impfstoff. ⁴Anti-HBs = Antikörper gegen Hepatitis-B-Oberflächenantigen. ⁵Angemessenes Anti-HBs ist ≥10 mIU/ml.

Tabelle 2. Vorläufige Empfehlungen des US Public Health Service zur Chemoprophylaxe nach beruflicher Exposition gegenüber HIV, nach Art der Exposition und Materialquelle, 1996

Art der Exposition	Quellenmaterial¹	Antiretroviral Prophylaxe²	Antiretrovirales Regime³
Perkutan	Blut Höchstes Risiko⁴ Erhöhtes Risiko⁴ Kein erhöhtes Risiko⁴ Flüssigkeit enthält sichtbares Blut, sonstiges potenziell ansteckend Flüssigkeit⁶, oder Gewebe Andere Körperflüssigkeit (z. B. Urin)	Empfehlen Empfehlen Angebot Angebot Nicht anbieten	ZDV plus 3TC plus IDV ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV plus 3TC ZDV plus 3TC
Schleimhaut	Blut Flüssigkeit enthält sichtbares Blut, sonstiges potenziell ansteckend Flüssigkeit⁶, oder Gewebe Andere Körperflüssigkeit (z. B. Urin)	Angebot Angebot Nicht anbieten	ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵
Haut, erhöhtes Risiko⁷	Blut Flüssigkeit enthält sichtbares Blut, sonstiges potenziell ansteckend Flüssigkeit⁶ , oder Gewebe Andere Körperflüssigkeit (z. B. Urin)	Angebot Angebot Nicht anbieten	ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵

¹ Jede Exposition gegenüber konzentriertem HIV (z. B. in einem Forschungslabor oder einer Produktionsstätte) wird als perkutane Exposition gegenüber Blut mit dem höchsten Risiko behandelt. ² Empfehlen—Postexpositionsprophylaxe (PEP) sollte dem exponierten Arbeiter mit Beratung empfohlen werden. Angebot—PEP sollte dem exponierten Arbeitnehmer mit Beratung angeboten werden. Nicht anbieten—PEP sollte nicht angeboten werden, da es sich nicht um berufliche HIV-Expositionen handelt. ³ Schemata: Zidovudin (ZDV), 200 mg dreimal täglich; Lamivudin (3TC), 150 mg zweimal täglich; Indinavir (IDV), 800 mg dreimal täglich (wenn IDV nicht verfügbar ist, kann Saquinavir verwendet werden, 600 mg dreimal täglich). Die Prophylaxe erfolgt für 4 Wochen. Vollständige Verschreibungsinformationen finden Sie in den Packungsbeilagen.⁴ Risikodefinitionen für perkutane Blutexposition: Höchstes Risiko– SOWOHL größere Blutmengen (z. B. tiefe Verletzung mit einer Hohlnadel mit großem Durchmesser zuvor in der Vene oder Arterie des Quellenpatienten, insbesondere bei einer Injektion von Blut des Quellenpatienten) UND Blut mit einem hohen HIV-Titer (z. B. Quelle mit akuter retroviraler Erkrankung). oder AIDS im Endstadium; die Messung der Viruslast kann in Betracht gezogen werden, aber ihre Verwendung in Bezug auf PEP wurde nicht evaluiert). Erhöhtes Risiko– ENTWEDER Kontakt mit größeren Blutmengen ODER Blut mit einem hohen HIV-Titer. Kein erhöhtes Risiko–WEDER Kontakt mit größeren Blutmengen NOCH Blut mit einem hohen HIV-Titer (z. B. Verletzung durch solide Nahtnadeln von einem Ausgangspatienten mit asymptomatischer HIV-Infektion). ⁵ Eine mögliche Toxizität eines zusätzlichen Arzneimittels kann nicht gewährleistet werden.⁶ Beinhaltet Sperma; Vaginalsekrete; zerebrospinale, synoviale, pleurale, peritoneale, perikardiale und Fruchtwasser. ⁷ Für die Haut erhöht sich das Risiko bei Expositionen mit einem hohen HIV-Titer, längerem Kontakt, einem ausgedehnten Bereich oder einem Bereich, in dem die Hautintegrität sichtbar beeinträchtigt ist. Bei Hautkontakt ohne erhöhtes Risiko überwiegt das Risiko einer Arzneimitteltoxizität den Nutzen von PEP.

Artikel 14 Absatz 3 der EWG-Richtlinie 89/391/EWG über Impfungen forderte lediglich, dass wirksame Impfstoffe, sofern vorhanden, exponierten Arbeitnehmern zur Verfügung gestellt werden, die noch nicht immun sind. Es gab eine Änderungsrichtlinie 93/88/EWG, die einen empfohlenen Verhaltenskodex enthielt, der vorschrieb, dass gefährdeten Arbeitnehmern eine kostenlose Impfung angeboten, über die Vor- und Nachteile der Impfung und der Nichtimpfung aufgeklärt und eine Impfbescheinigung ( WER 1990).

Die Verwendung von Hepatitis-B-Impfstoffen und geeigneten Umgebungskontrollen verhindert fast alle berufsbedingten HBV-Infektionen. Die Reduzierung der Blutexposition und Minimierung von Stichverletzungen im Gesundheitswesen wird auch das Risiko der Übertragung anderer durch Blut übertragener Viren verringern.

Hepatitis C. Die Übertragung von HCV ist ähnlich der von HBV, aber die Infektion persistiert bei den meisten Patienten auf unbestimmte Zeit und schreitet häufiger zu Langzeitfolgen fort (Alter et al. 1992). Die Prävalenz von Anti-HCV unter US-Krankenhausmitarbeitern liegt im Durchschnitt bei 1 bis 2 % (Alter 1993). HCWs, die Unfallverletzungen durch Nadelstiche erleiden, die mit anti-HCV-positivem Blut kontaminiert sind, haben ein Risiko von 5 bis 10 %, sich eine HCV-Infektion zuzuziehen (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). Es gab einen Bericht über eine HCV-Übertragung nach einem Blutspritzer auf die Bindehaut (Sartori et al. 1993). Präventionsmaßnahmen bestehen wiederum in der Einhaltung allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen und der Prävention perkutaner Verletzungen, da kein Impfstoff verfügbar ist und Immunglobulin nicht wirksam zu sein scheint.

Hepatitis D. Das Hepatitis-D-Virus erfordert die Anwesenheit des Hepatitis-B-Virus für die Replikation; somit kann HDV Personen nur als Koinfektion mit akuter HBV-Infektion oder als Superinfektion einer chronischen HBV-Infektion infizieren. Eine HDV-Infektion kann den Schweregrad einer Lebererkrankung erhöhen; ein Fall von beruflich erworbener HDV-Infektionshepatitis wurde berichtet (Lettau et al. 1986). Hepatitis-B-Impfung von HBV-empfindlichen Personen wird auch eine HDV-Infektion verhindern; jedoch gibt es keinen Impfstoff, um eine HDV-Superinfektion eines HBV-Trägers zu verhindern. Andere Präventionsmaßnahmen bestehen in der Einhaltung allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen und der Prävention perkutaner Verletzungen.

HIV

Die ersten AIDS-Fälle wurden im Juni 1981 bekannt. Anfangs betrafen über 92 % der in den Vereinigten Staaten gemeldeten Fälle homosexuelle oder bisexuelle Männer. Bis Ende 1982 wurden jedoch AIDS-Fälle unter injizierenden Drogenkonsumenten, Empfängern von Bluttransfusionen, mit Gerinnungsfaktorkonzentraten behandelten Hämophiliepatienten, Kindern und Haitianern identifiziert. AIDS ist die Folge einer Infektion mit HIV, das 1985 isoliert wurde. HIV hat sich schnell verbreitet. In den Vereinigten Staaten beispielsweise traten die ersten 100,000 AIDS-Fälle zwischen 1981 und 1989 auf; die zweiten 100,000 Fälle traten zwischen 1989 und 1991 auf. Bis Juni 1994 wurden in den Vereinigten Staaten 401,749 Fälle von AIDS gemeldet (CDC 1994b).

Weltweit hat HIV viele Länder in Mitleidenschaft gezogen, darunter jene in Afrika, Asien und Europa. Bis zum 31. Dezember 1994 wurden der WHO insgesamt 1,025,073 AIDS-Fälle bei Erwachsenen und Kindern gemeldet. Dies entspricht einem Anstieg von 20 % gegenüber den 851,628 bis Dezember 1993 gemeldeten Fällen. Schätzungen zufolge haben sich seit Beginn der Pandemie (Ende der 18er bis Anfang der 1.5er Jahre) 1970 Millionen Erwachsene und etwa 1980 Millionen Kinder mit HIV infiziert (WHO 1995).

Obwohl HIV aus menschlichem Blut, Muttermilch, Vaginalsekreten, Sperma, Speichel, Tränen, Urin, Zerebrospinalflüssigkeit und Fruchtwasser isoliert wurde, haben epidemiologische Beweise nur Blut, Sperma, Vaginalsekrete und Muttermilch mit der Übertragung des Virus in Verbindung gebracht. Die CDC hat auch über die Übertragung von HIV durch Kontakt mit Blut oder anderen Körpersekreten oder -ausscheidungen einer HIV-infizierten Person im Haushalt berichtet (CDC 1994c). Zu den dokumentierten Wegen der berufsbedingten HIV-Übertragung gehört der perkutane oder mukokutane Kontakt mit HIV-infiziertem Blut. Eine Exposition auf perkutanem Weg führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer Infektionsübertragung als ein mukokutaner Kontakt.

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer beruflich übertragbaren Krankheitserregerübertragung beeinflussen können, darunter: die Flüssigkeitsmenge in der Exposition, der Virustiter, die Dauer der Exposition und der Immunstatus des Arbeitnehmers. Zusätzliche Daten sind erforderlich, um die Bedeutung dieser Faktoren genau zu bestimmen. Vorläufige Daten aus einer CDC-Fallkontrollstudie weisen darauf hin, dass bei perkutaner Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut eine HIV-Übertragung wahrscheinlicher ist, wenn der Ursprungspatient eine fortgeschrittene HIV-Erkrankung hat und wenn die Exposition eine größere Blutinokulum umfasst (z große Kanüle) (Cardo et al. 1995). Der Virustiter kann zwischen Individuen und im Laufe der Zeit innerhalb einer einzelnen Person variieren. Auch Blut von Personen mit AIDS, insbesondere in den Endstadien, kann infektiöser sein als Blut von Personen in früheren Stadien der HIV-Infektion, außer möglicherweise während der Krankheit, die mit einer akuten Infektion einhergeht (Cardo et al. 1995).

Berufliche Exposition und HIV-Infektion

Im Dezember 1996 berichtete die CDC von 52 HCWs in den Vereinigten Staaten, die nach einer dokumentierten beruflichen Exposition gegenüber HIV serokonvertiert wurden, darunter 19 Laborangestellte, 21 Krankenschwestern, sechs Ärzte und sechs in anderen Berufen. Fünfundvierzig der 52 Gesundheitspersonal erlitten eine perkutane Exposition, fünf hatten eine mukokutane Exposition, einer hatte sowohl eine perkutane als auch eine mukokutane Exposition und einer hatte einen unbekannten Expositionsweg. Darüber hinaus wurden 111 mögliche Fälle einer beruflich erworbenen Infektion gemeldet. Diese möglichen Fälle wurden untersucht und sind ohne identifizierbare nicht-berufliche Risiken oder Transfusionsrisiken; jeder berichtete von einer perkutanen oder mukokutanen beruflichen Exposition gegenüber Blut oder Körperflüssigkeiten oder Laborlösungen, die HIV enthielten, aber eine HIV-Serokonversion, die speziell aus einer beruflichen Exposition resultierte, wurde nicht dokumentiert (CDC 1996a).

1993 fasste das AIDS-Zentrum des Communicable Disease Surveillance Centre (UK) Berichte über Fälle von berufsbedingter HIV-Übertragung zusammen, darunter 37 in den Vereinigten Staaten, vier im Vereinigten Königreich und 23 aus anderen Ländern (Frankreich, Italien, Spanien, Australien, Südafrika). , Deutschland und Belgien) für insgesamt 64 dokumentierte Serokonversionen nach einer bestimmten beruflichen Exposition. In der möglichen oder vermuteten Kategorie befanden sich insgesamt 78 in den Vereinigten Staaten, sechs im Vereinigten Königreich und 35 aus anderen Ländern (Frankreich, Italien, Spanien, Australien, Südafrika, Deutschland, Mexiko, Dänemark, Niederlande, Kanada und Belgien). von 118 (Heptonstall, Porter und Gill 1993). Die Zahl der gemeldeten beruflich erworbenen HIV-Infektionen dürfte aufgrund von Under-Reporting und anderen Faktoren nur einen Teil der tatsächlichen Zahl ausmachen.

HIV-Postexpositionsmanagement

Die Arbeitgeber sollten den Arbeitnehmern ein System zur Verfügung stellen, um nach einer gemeldeten beruflichen Exposition, die einen Arbeitnehmer dem Risiko einer HIV-Infektion aussetzen könnte, unverzüglich eine Bewertung, Beratung und Nachsorge einzuleiten. Arbeitnehmer sollten geschult und ermutigt werden, Expositionen unmittelbar nach ihrem Auftreten zu melden, damit geeignete Maßnahmen ergriffen werden können (CDC 1990).

Kommt es zu einer Exposition, sollten die Umstände in der vertraulichen Krankenakte des Arbeitnehmers festgehalten werden. Zu den relevanten Informationen gehören: Datum und Uhrzeit der Exposition; berufliche Pflicht oder Aufgabe, die zum Zeitpunkt der Exposition ausgeführt wird; Angaben zur Exposition; Beschreibung der Expositionsquelle, einschließlich, falls bekannt, ob das Ausgangsmaterial HIV oder HBV enthielt; und Details zu Beratung, Post-Expositions-Management und Nachsorge. Die Herkunftsperson sollte über den Vorfall informiert und, falls ihre Zustimmung eingeholt wurde, auf serologische Anzeichen einer HIV-Infektion getestet werden. Wenn die Zustimmung nicht eingeholt werden kann, sollten Richtlinien zum Testen von Quellenpersonen in Übereinstimmung mit den geltenden Vorschriften entwickelt werden. Die Vertraulichkeit der Quellperson sollte jederzeit gewahrt bleiben.

Wenn die Ausgangsperson AIDS hat, bekanntermaßen HIV-seropositiv ist, einen Test verweigert oder der HIV-Status unbekannt ist, sollte der Arbeitnehmer so bald wie möglich nach der Exposition (Ausgangswert) und, falls er seronegativ ist, klinisch und serologisch auf Anzeichen einer HIV-Infektion untersucht werden , sollten regelmäßig für mindestens 6 Monate nach der Exposition (z. B. sechs Wochen, 12 Wochen und sechs Monate nach der Exposition) erneut getestet werden, um festzustellen, ob eine HIV-Infektion stattgefunden hat. Dem Arbeitnehmer sollte geraten werden, jede akute Krankheit, die während der Nachbeobachtungszeit auftritt, zu melden und sich medizinisch untersuchen zu lassen. Während der Nachbeobachtungszeit, insbesondere in den ersten sechs bis 12 Wochen nach der Exposition, sollten exponierte Arbeitnehmer angewiesen werden, auf Blut-, Samen- oder Organspenden zu verzichten und beim Geschlechtsverkehr auf eine HIV-Übertragung zu verzichten oder Maßnahmen zu ergreifen, um eine HIV-Übertragung zu verhindern.

1990 veröffentlichte die CDC eine Erklärung zum Umgang mit einer HIV-Exposition, einschließlich Überlegungen zur Anwendung von Zidovudin (ZDV) nach der Exposition. Nach sorgfältiger Prüfung der verfügbaren Daten stellte CDC fest, dass die Wirksamkeit von Zidovudin aufgrund unzureichender Daten, einschließlich verfügbarer Tier- und Humandaten, nicht beurteilt werden konnte (CDC 1990).

1996 veranlassten Informationen, die darauf hindeuten, dass ZDV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) das Risiko einer HIV-Übertragung nach beruflicher Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut verringern könnte (CDC 1996a), einen US Public Health Service (PHS), eine frühere PHS-Erklärung zum Management zu aktualisieren der beruflichen Exposition gegenüber HIV mit den folgenden Erkenntnissen und Empfehlungen zu PEP (CDC 1996b). Obwohl es zu Versagen der ZDV-PEP gekommen ist (Tokars et al. 1993), war die ZDV-PEP in einer Fall-Kontroll-Studie unter HCWs (CDC 79).

Obwohl Informationen über die Potenz und Toxizität antiretroviraler Medikamente aus Studien an HIV-infizierten Patienten verfügbar sind, ist es ungewiss, inwieweit diese Informationen auf nicht infizierte Personen angewendet werden können, die PEP erhalten. Bei HIV-infizierten Patienten hat die Kombinationstherapie mit den Nukleosiden ZDV und Lamivudin (3TC) eine größere antiretrovirale Aktivität als ZDV allein und ist gegen viele ZDV-resistente HIV-Stämme ohne signifikant erhöhte Toxizität wirksam (Anon. 1996). Die Zugabe eines Protease-Inhibitors sorgt für noch stärkere Steigerungen der antiretroviralen Aktivität; Unter den Protease-Inhibitoren ist Indinavir (IDV) in den derzeit empfohlenen Dosen wirksamer als Saquinavir und scheint weniger Arzneimittelwechselwirkungen und kurzfristige Nebenwirkungen zu haben als Ritonavir (Niu, Stein und Schnittmann 1993). Es liegen nur wenige Daten vor, um eine mögliche Langzeittoxizität (dh verzögerte) Toxizität zu beurteilen, die sich aus der Verwendung dieser Arzneimittel bei Personen ergibt, die nicht mit HIV infiziert sind.

Die folgenden PHS-Empfehlungen sind vorläufig, da sie auf begrenzten Daten zur Wirksamkeit und Toxizität von PEP und zum Risiko einer HIV-Infektion nach verschiedenen Expositionsarten beruhen. Da die meisten beruflichen Expositionen gegenüber HIV nicht zu einer Infektionsübertragung führen, muss die potenzielle Toxizität bei der Verschreibung von PEP sorgfältig berücksichtigt werden. Abhängig von Faktoren wie dem wahrscheinlichen antiretroviralen HIV-Resistenzprofil des Ausgangspatienten, der lokalen Verfügbarkeit von Arzneimitteln und Erkrankungen, der gleichzeitigen Arzneimitteltherapie und der Arzneimitteltoxizität bei dem exponierten Arbeiter können Änderungen der Arzneimitteltherapien angemessen sein. Wenn PEP verwendet wird, sollte die Arzneimitteltoxizitätsüberwachung ein vollständiges Blutbild sowie Nieren- und Leberfunktionstests zu Studienbeginn und zwei Wochen nach Beginn der PEP umfassen. Wenn eine subjektive oder objektive Toxizität festgestellt wird, sollte eine Medikamentenreduktion oder eine Medikamentensubstitution in Betracht gezogen werden, und weitere diagnostische Studien können angezeigt sein.

Chemoprophylaxe sollte exponierten Arbeitnehmern nach beruflicher Exposition empfohlen werden, die mit dem höchsten Risiko einer HIV-Übertragung verbunden ist. Für Expositionen mit einem geringeren, aber nicht vernachlässigbaren Risiko sollte PEP angeboten werden, wobei das geringere Risiko gegen die Verwendung von Arzneimitteln mit ungewisser Wirksamkeit und Toxizität abzuwägen ist. Für Engagements mit vernachlässigbarem Risiko ist PEP nicht gerechtfertigt (siehe Tabelle 2 ). Exponierte Arbeitnehmer sollten darüber informiert werden, dass das Wissen über die Wirksamkeit und Toxizität von PEP begrenzt ist, dass für andere Wirkstoffe als ZDV nur begrenzte Daten zur Toxizität bei Personen ohne HIV-Infektion oder bei Schwangeren vorliegen und dass einige oder alle PEP-Medikamente abgelehnt werden können der exponierte Arbeiter.

Die PEP sollte umgehend eingeleitet werden, vorzugsweise 1 bis 2 Stunden nach der Exposition. Obwohl Tierversuche darauf hindeuten, dass PEP wahrscheinlich nicht wirksam ist, wenn es später als 24 bis 36 Stunden nach der Exposition begonnen wird (Niu, Stein und Schnittmann 1993; Gerberding 1995), ist das Intervall, nach dem es keinen Nutzen von PEP für den Menschen gibt, nicht definiert. Bei Expositionen mit dem höchsten Risiko kann ein Therapiebeginn nach einem längeren Intervall (z. B. 1 bis 2 Wochen) in Erwägung gezogen werden; selbst wenn eine Infektion nicht verhindert wird, kann eine frühzeitige Behandlung einer akuten HIV-Infektion von Vorteil sein (Kinloch-de-los et al. 1995).

Wenn der Ursprungspatient oder der HIV-Status des Patienten unbekannt ist, sollte über die Einleitung einer PEP von Fall zu Fall entschieden werden, basierend auf dem Expositionsrisiko und der Wahrscheinlichkeit einer Infektion bei bekannten oder möglichen Ursprungspatienten.

Andere durch Blut übertragene Krankheitserreger

Syphilis, Malaria, Babesiose, Brucellose, Leptospirose, arbovirale Infektionen, Rückfallfieber, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, humanes T-lymphotropes Virus Typ 1 und virales hämorrhagisches Fieber wurden auch durch Blut übertragen (CDC 1988a; Benenson 1990). Berufliche Übertragungen dieser Erreger sind, wenn überhaupt, nur selten dokumentiert.

Verhinderung der Übertragung von durch Blut übertragenen Krankheitserregern

Es gibt mehrere grundlegende Strategien, die sich auf die Verhinderung der beruflichen Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern beziehen. Expositionsprävention, die Hauptstütze des Gesundheitsschutzes am Arbeitsplatz, kann durch Substitution (z. B. Ersetzen eines unsicheren Geräts durch ein sichereres), technische Kontrollen (dh Kontrollen, die die Gefahr isolieren oder beseitigen), administrative Kontrollen (z. B. Verbot des Wiederverschließens von Nadeln) erreicht werden durch Zweihandtechnik) und Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung. Die erste Wahl ist, das Problem „herauszukonstruieren“.

Um die Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern zu reduzieren, ist die Einhaltung allgemeiner Infektionskontrollprinzipien sowie die strikte Einhaltung allgemeiner Vorsorgerichtlinien erforderlich. Wichtige Bestandteile allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen umfassen die Verwendung geeigneter persönlicher Schutzausrüstung wie Handschuhe, Kittel und Augenschutz, wenn eine Exposition gegenüber potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten zu erwarten ist. Handschuhe sind eine der wichtigsten Barrieren zwischen dem Arbeiter und dem infektiösen Material. Sie verhindern zwar keine Nadelstiche, schützen aber die Haut. Handschuhe sollten getragen werden, wenn ein Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten zu erwarten ist. Das Waschen von Handschuhen wird nicht empfohlen. Die Empfehlungen raten Arbeitnehmern auch, Vorsichtsmaßnahmen zu treffen, um Verletzungen durch Nadeln, Skalpelle und andere scharfe Instrumente oder Geräte während des Verfahrens zu vermeiden; bei der Reinigung gebrauchter Instrumente; bei der Entsorgung gebrauchter Nadeln; und beim Umgang mit scharfen Instrumenten nach Eingriffen.

Perkutane Exposition gegenüber Blut

Da das Hauptrisiko einer Infektion aus der parenteralen Exposition durch scharfe Instrumente wie Spritzennadeln resultiert, sind technische Kontrollen wie Wiederummantelungsnadeln, nadellose IV-Systeme, stumpfe Nahtnadeln und die geeignete Auswahl und Verwendung von Entsorgungsbehältern für scharfe Gegenstände, um die Exposition gegenüber perkutanen Verletzungen zu minimieren von universellen Vorsichtsmaßnahmen.

Die häufigste Art der perkutanen Impfung erfolgt durch unbeabsichtigte Nadelstichverletzungen, von denen viele mit dem Wiederverschließen von Nadeln verbunden sind. Die folgenden Gründe wurden von Arbeitern als Gründe für das Wiederverschließen angegeben: Unfähigkeit, Nadeln sofort ordnungsgemäß zu entsorgen, Entsorgungsbehälter für scharfe Gegenstände zu weit entfernt, Zeitmangel, Geschicklichkeitsprobleme und Interaktion mit dem Patienten.

Nadeln und andere scharfe Geräte können umgestaltet werden, um einen erheblichen Teil der perkutanen Exposition zu verhindern. Nach dem Gebrauch sollte eine feste Barriere zwischen den Händen und der Nadel vorhanden sein. Die Hände des Arbeiters sollten hinter der Nadel bleiben. Jede Sicherheitsfunktion sollte ein integraler Bestandteil des Geräts sein. Das Design sollte einfach sein und wenig oder gar keine Schulung erfordern (Jagger et al. 1988).

Die Implementierung sichererer Nadelgeräte muss von einer Evaluierung begleitet werden. 1992 veröffentlichte die American Hospital Association (AHA) ein Briefing, um Krankenhäuser bei der Auswahl, Bewertung und Einführung sicherer Nadelgeräte zu unterstützen (AHA 1992). In dem Briefing heißt es: „Da sicherere Nadelgeräte im Gegensatz zu Arzneimitteln und anderen Therapien vor ihrer Markteinführung keinen klinischen Tests auf Sicherheit und Wirksamkeit unterzogen werden, sind Krankenhäuser bei der Auswahl geeigneter Produkte für ihre spezifischen institutionellen Bedürfnisse im Wesentlichen „auf sich allein gestellt“. “. Das AHA-Dokument enthält Leitlinien für die Bewertung und Einführung sicherer Nadelvorrichtungen, Fallstudien zur Verwendung von Sicherheitsvorrichtungen, Bewertungsformulare und die Auflistung einiger, aber nicht aller Produkte auf dem US-Markt.

Vor der Implementierung eines neuen Produkts müssen Gesundheitseinrichtungen sicherstellen, dass ein geeignetes Überwachungssystem für Nadelstiche vorhanden ist. Um die Wirksamkeit neuer Produkte genau zu beurteilen, sollte die Anzahl der gemeldeten Expositionen als Inzidenzrate ausgedrückt werden.

Mögliche Nenner für die Angabe der Anzahl von Nadelstichverletzungen sind Patiententage, geleistete Arbeitsstunden, Anzahl der gekauften Geräte, Anzahl der verwendeten Geräte und Anzahl der durchgeführten Eingriffe. Die Sammlung spezifischer Informationen zu gerätebedingten Verletzungen ist ein wichtiger Bestandteil der Bewertung der Wirksamkeit eines neuen Geräts. Bei der Sammlung von Informationen über Nadelstichverletzungen zu berücksichtigende Faktoren umfassen: Vertrieb neuer Produkte, Lagerhaltung und Nachverfolgung; Identifizierung von Benutzern; Entfernung anderer Geräte; Kompatibilität mit anderen Geräten (insbesondere IV-Geräten); Benutzerfreundlichkeit; und mechanisches Versagen. Zu den Faktoren, die zu Verzerrungen beitragen können, gehören Compliance, Auswahl der Probanden, Verfahren, Rückruf, Kontamination, Berichterstattung und Nachverfolgung. Mögliche Ergebnismaße umfassen die Häufigkeit von Nadelstichverletzungen, HCW-Compliance, Komplikationen bei der Patientenversorgung und Kosten.

Schließlich sind Schulungen und Rückmeldungen von Arbeitnehmern wichtige Bestandteile eines jeden erfolgreichen Programms zur Vermeidung von Nadelstichen. Die Benutzerakzeptanz ist ein kritischer Faktor, der jedoch selten genügend Aufmerksamkeit erhält.

Die Eliminierung oder Verringerung perkutaner Verletzungen sollte erfolgen, wenn angemessene technische Kontrollen verfügbar sind. Wenn HCWs, Produktbewertungsausschüsse, Administratoren und Einkaufsabteilungen zusammenarbeiten, um zu ermitteln, wo und welche sichereren Geräte benötigt werden, können Sicherheit und Kosteneffizienz kombiniert werden. Die berufliche Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern ist kostspielig, sowohl in Bezug auf Geld als auch auf die Auswirkungen auf den Arbeitnehmer. Jede Nadelstichverletzung verursacht übermäßigen Stress für den Mitarbeiter und kann die Arbeitsleistung beeinträchtigen. Eine Überweisung an Fachleute für psychische Gesundheit zur unterstützenden Beratung kann erforderlich sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein umfassender Präventionsansatz wesentlich ist, um ein sicheres und gesundes Umfeld für die Erbringung von Gesundheitsdiensten aufrechtzuerhalten. Zu den Präventionsstrategien gehören der Einsatz von Impfstoffen, die Postexpositionsprophylaxe und die Prävention oder Reduzierung von Nadelstichverletzungen. Die Prävention von Nadelstichverletzungen kann durch eine Verbesserung der Sicherheit von nadelgelagerten Vorrichtungen, die Entwicklung von Verfahren für eine sicherere Verwendung und Entsorgung und die Einhaltung der Empfehlungen zur Infektionskontrolle erreicht werden.

Danksagung: Die Autoren danken Mariam Alter, Lawrence Reed und Barbara Gooch für ihre Manuskriptbegutachtung.

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