Ergonomie und Gesundheitsvorsorge
Autor: Madeleine R. Estryn-Béhar
Ergonomie ist eine angewandte Wissenschaft, die sich mit der Anpassung der Arbeit und des Arbeitsplatzes an die Eigenschaften und Fähigkeiten des Arbeitnehmers befasst, damit er oder sie die Aufgaben der Arbeit effektiv und sicher erfüllen kann. Es befasst sich mit den körperlichen Fähigkeiten des Arbeitnehmers in Bezug auf die körperlichen Anforderungen der Arbeit (z. B. Kraft, Ausdauer, Geschicklichkeit, Flexibilität, Fähigkeit, Positionen und Körperhaltungen zu ertragen, Seh- und Hörschärfe) sowie mit seinem geistigen und emotionalen Status in Bezug auf die Art und Weise, wie die Arbeit organisiert ist (z. B. Arbeitszeiten, Arbeitsbelastung und arbeitsbedingter Stress). Idealerweise werden Anpassungen an den vom Arbeitnehmer verwendeten Möbeln, Geräten und Werkzeugen sowie an der Arbeitsumgebung vorgenommen, damit der Arbeitnehmer ohne Risiko für sich selbst, seine Kollegen und die Öffentlichkeit angemessene Leistungen erbringen kann. Gelegentlich ist es notwendig, die Anpassung des Arbeitnehmers an die Arbeit zu verbessern, beispielsweise durch spezielle Schulungen und die Verwendung persönlicher Schutzausrüstung.
Seit Mitte der 1970er Jahre hat sich die Anwendung von Ergonomie auf Krankenhauspersonal ausgeweitet. Es richtet sich nun an Personen, die an der direkten Patientenversorgung beteiligt sind (z. B. Ärzte und Krankenschwestern), Personen, die an Hilfsdiensten beteiligt sind (z. B. Techniker, Laborpersonal, Apotheker und Sozialarbeiter) und Personen, die Unterstützungsdienste erbringen (z. B. Verwaltungs- und Büropersonal, Gastronomiepersonal, Hauswirtschaftspersonal, Wartungspersonal und Sicherheitspersonal).
Es wurden umfangreiche Untersuchungen zur Ergonomie des Krankenhausaufenthalts durchgeführt, wobei die meisten Studien versuchten, das Ausmaß zu ermitteln, in dem die Krankenhausverwaltung dem Krankenhauspersonal Spielraum bei der Entwicklung von Strategien einräumen sollte, um eine akzeptable Arbeitsbelastung mit einer guten Versorgungsqualität in Einklang zu bringen. Partizipative Ergonomie hat sich in den letzten Jahren in Krankenhäusern immer mehr durchgesetzt. Konkret wurden Stationen auf der Grundlage ergonomischer Tätigkeitsanalysen in Zusammenarbeit mit medizinischem und paramedizinischem Personal umgestaltet und partizipative Ergonomie als Grundlage für die Anpassung von Geräten für den Einsatz im Gesundheitswesen verwendet.
In Studien zur Ergonomie von Krankenhäusern muss die Arbeitsplatzanalyse mindestens auf Abteilungsebene erfolgen – die Entfernung zwischen den Räumen sowie die Menge und der Standort der Geräte sind entscheidende Überlegungen.
Körperliche Belastung ist eine der wichtigsten Determinanten für die Gesundheit medizinischer Fachkräfte und die Qualität der Pflege, die sie leisten. Allerdings müssen auch die häufigen Unterbrechungen, die die Pflege behindern, und die Auswirkungen psychischer Faktoren, die mit der Konfrontation mit schwerer Krankheit, Alter und Tod verbunden sind, angegangen werden. Die Berücksichtigung all dieser Faktoren ist eine schwierige Aufgabe, aber Ansätze, die sich nur auf einzelne Faktoren konzentrieren, werden weder die Arbeitsbedingungen noch die Qualität der Pflege verbessern. In ähnlicher Weise wird die Wahrnehmung der Patienten von der Qualität ihres Krankenhausaufenthalts durch die Wirksamkeit der Pflege, die sie erhalten, ihre Beziehung zu Ärzten und anderem Personal, das Essen und die architektonische Umgebung bestimmt.
Grundlage der Krankenhausergonomie ist die Untersuchung der Summe und Wechselwirkung persönlicher Faktoren (z. B. Ermüdung, Fitness, Alter und Ausbildung) und umstandsbedingter Faktoren (z. B. Arbeitsorganisation, Zeitplan, Raumaufteilung, Möbel, Ausstattung, Kommunikation und psychologische Unterstützung bei der Arbeit). Team), die zusammengenommen die Leistung der Arbeit beeinflussen. Die genaue Identifizierung der tatsächlichen Arbeit von Gesundheitsfachkräften hängt von der ergonomischen Beobachtung ganzer Arbeitstage und der Sammlung gültiger und objektiver Informationen über die Bewegungen, Körperhaltungen, kognitiven Leistungen und emotionalen Kontrolle ab, die erforderlich sind, um die Arbeitsanforderungen zu erfüllen. Dies hilft, Faktoren zu erkennen, die eine effektive, sichere, komfortable und gesunde Arbeit beeinträchtigen können. Dieser Ansatz wirft auch ein Licht auf das Leidens- oder Freudenpotenzial der Arbeitnehmer an ihrer Arbeit. Abschließende Empfehlungen müssen die gegenseitige Abhängigkeit der verschiedenen Fach- und Hilfskräfte berücksichtigen, die denselben Patienten behandeln.
Diese Überlegungen bilden die Grundlage für weitere, spezifische Forschungen. Eine Belastungsanalyse im Zusammenhang mit der Verwendung von Grundausstattung (z. B. Betten, Essenswagen und mobile Röntgengeräte) kann helfen, die Bedingungen einer akzeptablen Verwendung zu klären. Messungen der Beleuchtungsstärke können beispielsweise durch Informationen zu Größe und Kontrast von Medikamentenetiketten ergänzt werden. Wenn Alarme, die von verschiedenen Geräten der Intensivstation abgegeben werden, verwechselt werden können, kann sich die Analyse ihres akustischen Spektrums als nützlich erweisen. Die Computerisierung von Patientenakten sollte nicht vorgenommen werden, wenn die formellen und informellen Informationsunterstützungsstrukturen nicht analysiert wurden. Die Interdependenz der verschiedenen Elemente des Arbeitsumfelds einer Pflegeperson sollte daher bei der Analyse isolierter Faktoren immer berücksichtigt werden.
Die Analyse des Zusammenspiels verschiedener Faktoren, die die Pflege beeinflussen – körperliche Belastung, kognitive Belastung, affektive Belastung, Zeitplanung, Ambiente, Architektur und Hygieneprotokolle – ist unerlässlich. Es ist wichtig, Zeitpläne und gemeinsame Arbeitsbereiche an die Bedürfnisse des Arbeitsteams anzupassen, wenn versucht wird, das gesamte Patientenmanagement zu verbessern. Partizipative Ergonomie ist eine Möglichkeit, gezielte Informationen zu nutzen, um weitreichende und relevante Verbesserungen der Versorgungsqualität und des Arbeitslebens zu bewirken. Die Einbeziehung aller Personalkategorien in die Schlüsselphasen der Lösungssuche trägt dazu bei, dass die schließlich angenommenen Änderungen ihre volle Unterstützung finden.
Arbeitshaltungen
Epidemiologische Studien zu Gelenk- und Muskel-Skelett-Erkrankungen. Mehrere epidemiologische Studien weisen darauf hin, dass unangemessene Körperhaltungen und Handhabungstechniken mit einer Verdopplung der Zahl der behandlungsbedürftigen Rücken-, Gelenk- und Muskelbeschwerden und Arbeitsausfällen einhergehen. Dieses Phänomen wird an anderer Stelle in diesem Kapitel ausführlicher besprochen und Enzyklopädie, hängt mit körperlicher und kognitiver Belastung zusammen.
Die Arbeitsbedingungen sind von Land zu Land unterschiedlich. Siegelet al. (1993) verglichen die Bedingungen in Deutschland und Norwegen und stellten fest, dass 51 % der deutschen Pflegekräfte, aber nur 24 % der norwegischen Pflegekräfte, an einem beliebigen Tag unter Rückenschmerzen litten. Die Arbeitsbedingungen in den beiden Ländern waren unterschiedlich; In deutschen Krankenhäusern war das Patienten-Pflege-Verhältnis jedoch doppelt so hoch und die Anzahl der höhenverstellbaren Betten halb so hoch wie in norwegischen Krankenhäusern, und weniger Pflegekräfte hatten Patientenhandhabungsgeräte (78 % gegenüber 87 % in norwegischen Krankenhäusern).
Epidemiologische Studien zur Schwangerschaft und ihrem Ausgang. Da das Krankenhauspersonal in der Regel überwiegend weiblich ist, wird der Einfluss der Arbeit auf die Schwangerschaft häufig zu einem wichtigen Thema (siehe Artikel zu Schwangerschaft und Arbeit an anderer Stelle in diesem Dokument). Enzyklopädie). Saurel-Cubizolles et al. (1985) in Frankreich beispielsweise untersuchten 621 Frauen, die nach der Geburt wieder ins Krankenhaus zurückkehrten, und stellten fest, dass eine höhere Rate an Frühgeburten mit schweren Hausarbeiten (z. B. Fenster- und Fußbodenputzen), schwerem Tragen und langen Perioden verbunden war des Stehens. Wenn diese Aufgaben kombiniert wurden, stieg die Frühgeburtenrate: 6 %, wenn nur einer dieser Faktoren involviert war, und bis zu 21 %, wenn zwei oder drei beteiligt waren. Diese Unterschiede blieben auch nach Berücksichtigung des Dienstalters, der sozialen und demografischen Merkmale und des beruflichen Niveaus signifikant. Diese Faktoren waren auch mit einer höheren Wehenhäufigkeit, mehr Krankenhauseinweisungen während der Schwangerschaft und im Durchschnitt längeren Krankenständen verbunden.
In Sri Lanka verglichen Senevirane und Fernando (1994) 130 Schwangerschaften, die von 100 Pflegekräften getragen wurden, und 126 von Büroangestellten, deren Jobs vermutlich eher sitzend waren; Der sozioökonomische Hintergrund und die Inanspruchnahme von Schwangerschaftsvorsorge waren für beide Gruppen ähnlich. Die Odds Ratios für Schwangerschaftskomplikationen (2.18) und Frühgeburten (5.64) waren bei Pflegekräften hoch.
Ergonomische Beobachtung von Arbeitstagen
Die Auswirkung der körperlichen Belastung auf das Gesundheitspersonal wurde durch kontinuierliche Beobachtung der Arbeitstage nachgewiesen. Untersuchungen in Belgien (Malchaire 1992), Frankreich (Estryn-Béhar und Fouillot 1990a) und der Tschechoslowakei (Hubacova, Borsky und Strelka 1992) haben gezeigt, dass Beschäftigte im Gesundheitswesen 60 bis 80 % ihres Arbeitstages im Stehen verbringen (siehe Tabelle 1). Es wurde beobachtet, dass belgische Krankenschwestern etwa 10 % ihres Arbeitstages gebeugt verbringen; Tschechoslowakische Krankenschwestern verbrachten 11 % ihres Arbeitstages damit, Patienten zu positionieren; und französische Krankenschwestern verbrachten 16 bis 24 % ihres Arbeitstages in unbequemen Positionen, wie gebückt oder hockend, oder mit erhobenen oder belasteten Armen.
Tabelle 1. Verteilung der Arbeitszeit von Pflegekräften in drei Studien
Tschechoslowakei |
Belgien |
Frankreich |
|
Autoren |
Hubacova, Borsky und Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar und |
Fachbereiche |
5 medizinische und chirurgische Abteilungen |
Herz-Kreislauf-Chirurgie |
10 medizinische u |
Durchschnittliche Zeit für die Haupthaltungen und Gesamtstrecke, die von Pflegekräften zurückgelegt wurde: |
|||
Prozent arbeiten |
76% |
Morgen 61% |
Morgen 74% |
Einschließlich Bücken, |
11% |
Morgen 16% |
|
Gebeugt stehend |
Morgen 11% |
||
Distanz gelaufen |
Morgen 4 km |
Morgen 7 km |
|
Prozent arbeiten |
Drei Schichten: 47 % |
Morgen 38% |
Morgen 24% |
Anzahl Beobachtungen pro Schicht:* 74 Beobachtungen in 3 Schichten. ** Vormittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 10 Beobachtungen (11 h). *** Vormittags: 8 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 9 Beobachtungen (10-12 h).
In Frankreich verbringen Pflegekräfte in der Nachtschicht etwas mehr Zeit im Sitzen, aber sie beenden ihre Schicht mit dem Bettenmachen und Pflegen, was beides mit Arbeiten in unbequemen Positionen einhergeht. Sie werden dabei von einer Pflegefachkraft unterstützt, im Gegensatz zur Situation in der Frühschicht, wo diese Aufgaben in der Regel von zwei Pflegekräften wahrgenommen werden. Im Allgemeinen verbringen Krankenschwestern im Schichtdienst weniger Zeit in unbequemen Positionen. 31 % (Nachmittagsschicht) bis 46 % (Frühschicht) ihrer Zeit waren Krankenschwesternhelfer, die ständig auf den Beinen waren, und unbequeme Positionen, hauptsächlich aufgrund unzureichender Ausrüstung, machten sie aus. Die Patienteneinrichtungen in diesen französischen und belgischen Lehrkrankenhäusern waren über große Flächen verteilt und bestanden aus Zimmern mit einem bis drei Betten. Pflegekräfte auf diesen Stationen legten durchschnittlich 4 bis 7 km pro Tag zu Fuß zurück.
Eine detaillierte ergonomische Beobachtung ganzer Arbeitstage (Estryn-Béhar und Hakim-Serfaty 1990) ist hilfreich, um das Zusammenspiel der Faktoren aufzuzeigen, die die Qualität der Pflege und die Art und Weise der Arbeitsausführung bestimmen. Denken Sie an die sehr unterschiedlichen Situationen auf einer Kinderintensivstation und einer Rheumatologiestation. In pädiatrischen Reanimationseinheiten verbringt die Krankenschwester 71 % ihrer Zeit in den Patientenzimmern, und die Ausrüstung jedes Patienten wird auf individuellen Wagen aufbewahrt, die von den Assistenten der Krankenschwestern bestückt werden. Die Pflegekräfte auf dieser Station wechseln nur 32 Mal pro Schicht den Standort und legen dabei insgesamt 2.5 km zurück. Über Gegensprechanlagen, die in allen Patientenzimmern installiert sind, können sie mit Ärzten und anderen Pflegekräften in der angrenzenden Lounge oder Schwesternstation kommunizieren.
Dagegen ist die Pflegestation auf der Rheumatologiestation sehr weit von den Patientenzimmern entfernt und die Pflegevorbereitung langwierig (38 % der Schichtzeit). Infolgedessen verbringen die Pflegekräfte nur 21 % ihrer Zeit in den Patientenzimmern und wechseln 128 Mal pro Schicht den Standort, wobei sie insgesamt 17 km zurücklegen. Dies verdeutlicht den Zusammenhang zwischen körperlicher Belastung, Rückenproblemen und organisatorischen und psychischen Faktoren. Da sie sich schnell bewegen und Ausrüstung und Informationen beschaffen müssen, haben Pflegekräfte nur Zeit für Konsultationen auf dem Flur – es bleibt keine Zeit, während der Pflege zu sitzen, Patienten zuzuhören und Patienten personalisierte und integrierte Antworten zu geben.
Die kontinuierliche Beobachtung von 18 niederländischen Pflegekräften auf Langzeitstationen ergab, dass sie 60 % ihrer Zeit mit körperlich anstrengender Arbeit ohne direkten Patientenkontakt verbrachten (Engels, Senden und Hertog 1993). Haushaltsführung und Vorbereitung machen den größten Teil der 20 % der Zeit aus, die als „leicht gefährliche“ Tätigkeiten aufgewendet werden. Insgesamt wurden 0.2 % der Schichtzeit in Stellungen verbracht, die eine sofortige Änderung erforderten, und 1.5 % der Schichtzeit in Stellungen, die eine schnelle Änderung erforderten. Der Kontakt mit Patienten war die Art der Tätigkeit, die am häufigsten mit diesen gefährlichen Körperhaltungen in Verbindung gebracht wurde. Die Autoren empfehlen, die Patientenhandhabungspraktiken und andere weniger gefährliche, aber häufigere Aufgaben zu ändern.
Angesichts der physiologischen Belastungen durch die Arbeit von Pflegehelfern ist die kontinuierliche Messung der Herzfrequenz eine sinnvolle Ergänzung zur Beobachtung. Raffray (1994) verwendete diese Technik, um beschwerliche Haushaltsaufgaben zu identifizieren, und empfahl, das Personal nicht den ganzen Tag auf diese Art von Aufgaben zu beschränken.
Interessant ist die elektromyographische (EMG) Ermüdungsanalyse auch dann, wenn die Körperhaltung mehr oder weniger statisch bleiben muss, beispielsweise bei Operationen mit einem Endoskop (Luttman et al. 1996).
Einfluss von Architektur, Ausstattung und Organisation
Die Unzulänglichkeit der Pflegeausstattung, insbesondere der Betten, in 40 japanischen Krankenhäusern wurde von Shindo (1992) nachgewiesen. Darüber hinaus waren die Patientenzimmer, sowohl die für sechs bis acht Patienten als auch die Einzelzimmer für Schwerkranke, schlecht geschnitten und extrem klein. Matsuda (1992) berichtete, dass diese Beobachtungen zu Verbesserungen des Komforts, der Sicherheit und der Effizienz der Pflegearbeit führen sollten.
In einer französischen Studie (Saurel 1993) war die Größe der Patientenzimmer in 45 von 75 Mittel- und Langzeitstationen problematisch. Die häufigsten Probleme waren:
Die mittlere verfügbare Fläche pro Bett für Patienten und Pflegekräfte ist die Wurzel dieser Probleme und nimmt mit zunehmender Bettenzahl pro Zimmer ab: 12.98 m2, 9.84 m2, 9.60 m2, 8.49 m2 und 7.25 m²2 für Zimmer mit einem, zwei, drei, vier und mehr als vier Betten. Einen genaueren Index der dem Personal zur Verfügung stehenden Nutzfläche erhält man, indem man die Fläche abzieht, die von den Betten selbst eingenommen wird (1.8 bis 2.0 m2) und durch andere Geräte. Das französische Gesundheitsministerium schreibt eine Nutzfläche von 16 m vor2 für Einzelzimmer und 22 m2 für Doppelzimmer. Das Gesundheitsministerium von Quebec empfiehlt 17.8 m2 und 36 m²2, Bzw.
Was die Faktoren betrifft, die die Entwicklung von Rückenproblemen begünstigen, so waren höhenverstellbare Mechanismen bei 55.1 % der 7,237 untersuchten Betten vorhanden; davon hatten nur 10.3 % elektrische Steuerungen. Patiententransfersysteme, die das Heben reduzieren, waren selten. Diese Systeme wurden von 18.2 % der 55 antwortenden Stationen systematisch genutzt, wobei über die Hälfte der Stationen angab, sie „selten“ oder „nie“ zu nutzen. „Schlechte“ oder „eher schlechte“ Manövrierfähigkeit der Essenswagen wurde von 58.5 % der 65 antwortenden Stationen angegeben. Auf 73.3 % der 72 antwortenden Stationen gab es keine regelmäßige Wartung mobiler Geräte.
Auf fast der Hälfte der antwortenden Stationen gab es keine Zimmer mit Sitzgelegenheiten, die Pflegekräfte nutzen konnten. Dies scheint in vielen Fällen auf die geringe Größe der Patientenzimmer zurückzuführen zu sein. Sitzen war meist nur in den Aufenthaltsräumen möglich – in 10 Stationen hatte die Pflegestation selbst keine Sitzgelegenheiten. 13 Einheiten gaben jedoch an, keine Lounge zu haben, und 4 Einheiten nutzten die Speisekammer für diesen Zweck. In 30 Stationen gab es in diesem Raum keine Sitzplätze.
Laut Statistiken der Confederation of Employees of the Health Services Employees of the United Kingdom (COHSE) für 1992 waren 68.2 % der Pflegekräfte der Meinung, dass es nicht genügend mechanische Patientenlifter und Handhabungshilfen gab, und 74.5 % waren der Meinung, dass von ihnen erwartet wurde, dass sie diese akzeptieren würden Rückenprobleme als normaler Bestandteil ihrer Arbeit.
In Quebec initiierte die Joint Sectoral Association, Social Affairs Sector (Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur afffaires sociales, ASSTAS) 1993 ihr Projekt „Prävention – Planung – Renovierung – Bau“ (Villeneuve 1994). Innerhalb von 18 Monaten wurde die Finanzierung von fast 100 zweiteiligen Projekten beantragt, von denen einige mehrere Millionen Dollar kosteten. Ziel dieses Programms ist es, die Investitionen in die Prävention zu maximieren, indem Gesundheits- und Sicherheitsbedenken bereits in der Entwurfsphase von Planungs-, Renovierungs- und Entwurfsprojekten berücksichtigt werden.
1995 schloss der Verband die Änderung der Gestaltungsvorgaben für Patientenzimmer auf Pflegestationen ab. Nachdem festgestellt wurde, dass sich drei Viertel der Arbeitsunfälle von Pflegekräften in Patientenzimmern ereignen, schlug der Verband neue Dimensionen für Patientenzimmer vor, und zwar neue Zimmer müssen nun einen Mindestfreiraum um Betten bieten und Patientenlifter aufnehmen. Mit 4.05 x 4.95 m sind die Räume quadratischer als die älteren, rechteckigen Räume. Zur Leistungssteigerung wurden in Zusammenarbeit mit dem Hersteller deckenmontierte Patientenlifter installiert.
Der Verband arbeitet auch an der Änderung der Baunormen für Waschräume, in denen sich ebenfalls viele Arbeitsunfälle ereignen, wenn auch in geringerem Maße als in den Räumen selbst. Schließlich wird die Machbarkeit des Aufbringens von rutschfesten Beschichtungen (mit einem Reibungskoeffizienten über dem Mindeststandard von 0.50) auf Fußböden untersucht, da die Patientenautonomie am besten gefördert wird, indem eine rutschfeste Oberfläche bereitgestellt wird, auf der weder sie noch das Pflegepersonal ausrutschen können .
Bewertung von Geräten, die die körperliche Belastung reduzieren
Vorschläge zur Verbesserung von Betten (Teyssier-Cotte, Rocher und Mereau 1987) und Essenswagen (Bouhnik et al. 1989) wurden formuliert, aber ihre Wirkung ist zu begrenzt. Tintoriet al. (1994) untersuchten höhenverstellbare Betten mit elektrischen Oberkörperliftern und mechanischen Matratzenliftern. Das Heben des Rumpfes wurde vom Personal und den Patienten als zufriedenstellend beurteilt, aber das Heben der Matratze war sehr unbefriedigend, da das Einstellen der Betten mehr als acht Pedalhübe erforderte, von denen jeder die Standards für die Fußkraft überschritt. Das Drücken eines Knopfes, der sich in der Nähe des Kopfes des Patienten befindet, während Sie mit ihm oder ihr sprechen, ist eindeutig dem achtmaligen Pumpen eines Pedals vom Fußende des Bettes aus vorzuziehen (siehe Abbildung 1). Aus Zeitgründen wurde der Matratzenlift oft einfach nicht genutzt.
Abbildung 1. Elektronisch betriebene Kofferlifte an Betten reduzieren effektiv Unfälle beim Heben
B. Blümchen
Van der Star und Voogd (1992) untersuchten medizinisches Personal, das 30 Patienten in einem neuen Bettenprototyp über einen Zeitraum von sechs Wochen versorgte. Beobachtungen der Positionen der Mitarbeiter, der Höhe der Arbeitsflächen, der physischen Interaktion zwischen Pflegekräften und Patienten und der Größe des Arbeitsbereichs wurden mit Daten verglichen, die auf derselben Station über einen Zeitraum von sieben Wochen vor der Einführung des Prototyps gesammelt wurden. Die Verwendung der Prototypen reduzierte die Gesamtzeit, die beim Waschen von Patienten in unbequemen Positionen verbracht wurde, von 40 % auf 20 %; beim Bettenmachen waren es 35 % und 5 %. Die Patienten genossen auch eine größere Autonomie und wechselten oft selbstständig ihre Position, indem sie ihren Rumpf oder ihre Beine mittels elektrischer Steuerknöpfe anhoben.
In schwedischen Krankenhäusern ist jedes Doppelzimmer mit deckenmontierten Patientenliftern ausgestattet (Ljungberg, Kilbom und Goran 1989). Strenge Programme wie das April-Projekt evaluieren den Zusammenhang von Arbeitsbedingungen, Arbeitsorganisation, der Einrichtung einer Rückenschule und der Verbesserung der körperlichen Fitness (Öhling und Estlund 1995).
In Quebec entwickelte ASSTAS einen globalen Ansatz zur Analyse von Arbeitsbedingungen, die Rückenprobleme in Krankenhäusern verursachen (Villeneuve 1992). Zwischen 1988 und 1991 führte dieser Ansatz zu Änderungen der Arbeitsumgebung und der verwendeten Ausrüstung auf 120 Stationen und zu einer 30%igen Verringerung der Häufigkeit und Schwere von Arbeitsunfällen. 1994 zeigte eine vom Verband durchgeführte Kosten-Nutzen-Analyse, dass die konsequente Einführung von deckenmontierten Patientenliftern die Arbeitsunfälle reduzieren und die Produktivität steigern würde, verglichen mit dem fortgesetzten Einsatz von mobilen, bodengebundenen Liftern (siehe Abbildung 2).
Abbildung 2. Verwendung von deckenmontierten Patientenliftern zur Reduzierung von Hebeunfällen
Berücksichtigung individueller Abweichungen und Förderung von Aktivitäten
Die weibliche Bevölkerung in Frankreich ist im Allgemeinen nicht sehr körperlich aktiv. Von 1,505 von Estryn-Béhar et al. (1992) nahmen 68 % an keiner sportlichen Aktivität teil, wobei die Inaktivität bei Müttern und ungelerntem Personal stärker ausgeprägt war. In Schweden wurde berichtet, dass Fitnessprogramme für Krankenhauspersonal nützlich sind (Wigaeus Hjelm, Hagberg und Hellstrom 1993), aber nur durchführbar sind, wenn potenzielle Teilnehmer ihren Arbeitstag nicht zu müde beenden, um daran teilzunehmen.
Das Einnehmen besserer Arbeitshaltungen wird auch durch die Möglichkeit des Tragens angemessener Kleidung bedingt (Lempereur 1992). Die Qualität der Schuhe ist besonders wichtig. Harte Sohlen sind zu vermeiden. Rutschfeste Sohlen verhindern Arbeitsunfälle durch Ausrutschen und Stürze, die in vielen Ländern die zweithäufigste Ursache für Arbeitsunfälle sind. Schlecht sitzende Überschuhe oder Stiefel, die vom OP-Personal getragen werden, um den Aufbau statischer Elektrizität zu minimieren, können eine Sturzgefahr darstellen.
Ausrutschen auf ebenen Böden kann durch rutschfeste Bodenbeläge verhindert werden, die nicht gewachst werden müssen. Die Rutschgefahr, insbesondere an Türen, kann auch durch Techniken reduziert werden, die den Boden nicht lange nass lassen. Die von den Hygieneabteilungen empfohlene Verwendung eines Mopps pro Raum ist eine solche Technik und hat den zusätzlichen Vorteil, dass der Umgang mit Wassereimern reduziert wird.
Im Kreis Västerås (Schweden) reduzierte die Umsetzung mehrerer praktischer Maßnahmen Schmerzsyndrome und Fehlzeiten um mindestens 25 % (Modig 1992). In den Archiven (z. B. Akten- oder Aktenräumen) wurden Boden- und Deckenregale eliminiert und ein verstellbares Schiebebrett installiert, auf dem das Personal Notizen machen kann, während es die Archive konsultiert. Außerdem wurde ein Empfangsbüro errichtet, das mit beweglichen Aktenschränken, einem Computer und einem Telefon ausgestattet war. Die Höhe der Ablageeinheiten ist verstellbar, was es den Mitarbeitern ermöglicht, sie an ihre eigenen Bedürfnisse anzupassen und den Übergang vom Sitzen zum Stehen während der Arbeit zu erleichtern.
Bedeutung von „Anti-Lifting“
In vielen Ländern wurden manuelle Patientenhandhabungstechniken vorgeschlagen, um Rückenverletzungen vorzubeugen. Angesichts der bisher berichteten schlechten Ergebnisse dieser Techniken (Dehlin et al. 1981; Stubbs, Buckle und Hudson 1983) sind weitere Arbeiten auf diesem Gebiet erforderlich.
Die Abteilung für Kinesiologie der Universität Groningen (Niederlande) hat ein integriertes Patientenbehandlungsprogramm entwickelt (Landewe und Schröer 1993), bestehend aus:
Beim „Anti-Lifting“-Ansatz basiert die Lösung von Problemen im Zusammenhang mit Patiententransfers auf der systematischen Analyse aller Aspekte des Transfers, insbesondere in Bezug auf Patienten, Pflegekräfte, Transferausrüstung, Teamarbeit, allgemeine Arbeitsbedingungen sowie umweltbedingte und psychologische Barrieren zum Einsatz von Patientenliftern (Friele und Knibbe 1993).
Die Anwendung der europäischen Norm EN 90/269 vom 29. Mai 1990 zu Rückenproblemen ist ein Beispiel für einen hervorragenden Ausgangspunkt für diesen Ansatz. Neben der Forderung an die Arbeitgeber, geeignete Arbeitsorganisationsstrukturen oder andere geeignete Mittel, insbesondere mechanische Ausrüstung, einzuführen, um die manuelle Handhabung von Lasten durch Arbeitnehmer zu vermeiden, wird auch die Bedeutung von „risikofreien“ Handhabungsrichtlinien betont, die Schulungen beinhalten. In der Praxis hängt die Übernahme geeigneter Körperhaltungen und Handhabungspraktiken von der Menge an funktionalem Raum, dem Vorhandensein geeigneter Möbel und Ausrüstung, einer guten Zusammenarbeit bei der Arbeitsorganisation und der Qualität der Pflege, einer guten körperlichen Fitness und bequemer Arbeitskleidung ab. Der Nettoeffekt dieser Faktoren ist eine verbesserte Prävention von Rückenproblemen.
Kognitive Belastung
Die kontinuierliche Beobachtung hat gezeigt, dass der Arbeitsalltag von Pflegekräften durch eine ständige Neuorganisation ihrer Arbeitszeiten und häufige Unterbrechungen gekennzeichnet ist.
Belgische (Malchaire 1992) und französische (Gadbois et al. 1992; Estryn-Béhar und Fouillot 1990b) Studien haben ergeben, dass Pflegekräfte während ihres Arbeitstages 120 bis 323 verschiedene Aufgaben erfüllen (siehe Tabelle 1). Arbeitsunterbrechungen sind den ganzen Tag über sehr häufig und reichen von 28 bis 78 pro Arbeitstag. Viele der untersuchten Einheiten waren große Kurzzeiteinheiten, in denen die Arbeit der Pflegekräfte aus einer langen Reihe von räumlich verteilten Kurzzeitaufgaben bestand. Die Planung von Arbeitsplänen wurde durch ständige technische Neuerungen, eine enge gegenseitige Abhängigkeit der Arbeit der verschiedenen Mitarbeiter und eine allgemein willkürliche Herangehensweise an die Arbeitsorganisation erschwert.
Tabelle 1. Anzahl der einzelnen Aufgaben, die von Pflegekräften ausgeführt werden, und Unterbrechungen während jeder Schicht
Belgien |
Frankreich |
Frankreich |
|
Autoren |
Malchaire 1992* |
Gadbois et al. 1992** |
Estryn-Béhar und |
Fachbereiche |
Herz-Kreislauf- |
Chirurgie (S) und |
Zehn medizinische und |
Anzahl separater |
Morgen 120/8 h |
S (Tag) 276/12 Uhr |
Morgen 323/8 h |
Anzahl der |
S (Tag) 36/12 Uhr |
Morgen 78/8 h |
Anzahl Beobachtungsstunden: * Morgen: 80 h; Nachmittag: 80 h; Nacht: 110 Uhr. ** OP: 238 h; Medizin: 220 h. *** Morgen : 64 h; Nachmittag: 80 h; Nacht: 90 Std.
Gadbois et al. (1992) beobachteten durchschnittlich 40 Unterbrechungen pro Arbeitstag, von denen 5 % durch Patienten, 40 % durch unzureichende Informationsübermittlung, 15 % durch Telefonate und 25 % durch Geräte verursacht wurden. Ollagnier und Lamarche (1993) beobachteten Pflegekräfte in einem Schweizer Spital systematisch und beobachteten je nach Station 8 bis 32 Unterbrechungen pro Tag. Im Durchschnitt machten diese Unterbrechungen 7.8 % des Arbeitstages aus.
Solche Arbeitsunterbrechungen, verursacht durch unangemessene Informationsversorgungs- und Übertragungsstrukturen, hindern Arbeitnehmer daran, alle ihre Aufgaben zu erfüllen, und führen zu Unzufriedenheit der Arbeitnehmer. Die schwerwiegendste Folge dieses organisatorischen Mangels ist die Verringerung der Zeit, die mit den Patienten verbracht wird (siehe Tabelle 2). In den ersten drei oben zitierten Studien verbrachten Pflegekräfte im Durchschnitt höchstens 30 % ihrer Zeit mit Patienten. In der Tschechoslowakei, wo Mehrbettzimmer üblich waren, mussten Pflegekräfte seltener das Zimmer wechseln und verbrachten 47 % ihrer Schichtzeit mit Patienten (Hubacova, Borsky und Strelka 1992). Hier wird deutlich, wie Architektur, Personalausstattung und psychische Belastungen zusammenhängen.
Tabelle 2. Verteilung der Arbeitszeit von Pflegekräften in drei Studien
Tschechoslowakei |
Belgien |
Frankreich |
|
Autoren |
Hubacova, Borsky und Strelka 1992* |
Malchaire 1992** |
Estryn-Béhar und |
Fachbereiche |
5 medizinische und chirurgische Abteilungen |
Herz-Kreislauf-Chirurgie |
10 medizinische u |
Durchschnittliche Zeit für die Haupthaltungen und Gesamtstrecke, die von Pflegekräften zurückgelegt wurde: |
|||
Prozent arbeiten |
76% |
Morgen 61% |
Morgen 74% |
Einschließlich Bücken, |
11% |
Morgen 16% |
|
Gebeugt stehend |
Morgen 11% |
||
Distanz gelaufen |
Morgen 4 km |
Morgen 7 km |
|
Prozent arbeiten |
Drei Schichten: 47 % |
Morgen 38% |
Morgen 24% |
Anzahl Beobachtungen pro Schicht: * 74 Beobachtungen in 3 Schichten. ** Vormittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 10 Beobachtungen (11 h). *** Vormittags: 8 Beobachtungen (8 h); Nachmittag: 10 Beobachtungen (8 h); Nacht: 9 Beobachtungen (10-12 h).
Estryn-Béhar et al. (1994) beobachteten sieben Berufe und Arbeitszeiten in zwei spezialisierten medizinischen Abteilungen mit ähnlicher räumlicher Organisation und im selben Hochhaus. Während die Arbeit auf einer Station stark sektoralisiert war und zwei Teams aus einer Krankenschwester und einer Krankenschwester die Hälfte der Patienten betreuten, gab es auf der anderen Station keine Sektoren, und die Grundversorgung aller Patienten wurde von zwei Krankenschwestern durchgeführt. Es gab keine Unterschiede in der Häufigkeit patientenbedingter Unterbrechungen auf den beiden Stationen, jedoch waren teambedingte Unterbrechungen auf der Station ohne Sektoren deutlich häufiger (35 bis 55 Unterbrechungen gegenüber 23 bis 36 Unterbrechungen). Pflegehelferinnen, Frühschichtschwestern und Spätschichtschwestern auf der nicht-sektoralen Station erlitten 50, 70 und 30 % mehr Unterbrechungen als ihre Kollegen auf der sektorisierten Station.
Die Sektorisierung scheint also die Anzahl der Unterbrechungen und das Aufbrechen von Arbeitsschichten zu verringern. Diese Ergebnisse wurden verwendet, um in Zusammenarbeit mit dem medizinischen und paramedizinischen Personal die Neuorganisation der Station zu planen, um die Sektorisierung des Büros und des Vorbereitungsbereichs zu erleichtern. Die neuen Büroräume sind modular aufgebaut und lassen sich leicht in drei Büros (eines für Ärzte und eines für jedes der beiden Pflegeteams) unterteilen, die jeweils durch Glasschiebewände getrennt und mit mindestens sechs Sitzplätzen ausgestattet sind. Die Installation von zwei gegenüberliegenden Theken im gemeinsamen Vorbereitungsbereich bedeutet, dass Pflegekräfte, die während der Vorbereitung unterbrochen werden, zurückkehren und ihre Materialien in derselben Position und in demselben Zustand vorfinden können, unbeeinflusst von den Aktivitäten ihrer Kollegen.
Neuorganisation von Arbeitszeiten und technischen Diensten
Die berufliche Tätigkeit in Fachabteilungen ist weit mehr als die bloße Summe der Aufgaben, die mit jeder Prüfung verbunden sind. Eine in mehreren nuklearmedizinischen Abteilungen durchgeführte Studie (Favrot-Laurens 1992) ergab, dass Nuklearmediziner sehr wenig Zeit mit technischen Aufgaben verbringen. Tatsächlich wurde ein erheblicher Teil der Zeit der Techniker damit verbracht, Aktivitäten und Arbeitsbelastung an den verschiedenen Arbeitsplätzen zu koordinieren, Informationen zu übermitteln und unvermeidliche Anpassungen vorzunehmen. Diese Verantwortlichkeiten ergeben sich aus der Pflicht der Techniker, sich mit jedem Test auskennen zu müssen und zusätzlich zu testspezifischen Informationen wie Zeit und Injektionsort über wesentliche technische und administrative Informationen zu verfügen.
Informationsverarbeitung, die für die Bereitstellung von Pflege erforderlich ist
Roquelaure, Pottier und Pottier (1992) wurden von einem Hersteller von Elektroenzephalographie (EEG)-Geräten gebeten, die Verwendung des Geräts zu vereinfachen. Sie reagierten, indem sie das Lesen von visuellen Informationen über übermäßig komplizierte oder einfach unklare Bedienelemente erleichterten. Wie sie betonen, weisen Maschinen der „dritten Generation“ einzigartige Schwierigkeiten auf, teilweise aufgrund der Verwendung von visuellen Anzeigeeinheiten, die mit kaum lesbaren Informationen vollgestopft sind. Die Entschlüsselung dieser Bildschirme erfordert komplexe Arbeitsstrategien.
Insgesamt wurde jedoch der Notwendigkeit, Informationen so aufzubereiten, dass eine schnelle Entscheidungsfindung in den Gesundheitsabteilungen erleichtert wird, wenig Beachtung geschenkt. Beispielsweise lässt die Lesbarkeit von Informationen auf Medikamentenetiketten laut einer Studie mit 240 trockenen oralen und 364 injizierbaren Medikamenten (Ott et al. 1991) noch zu wünschen übrig. Idealerweise sollten Etiketten für orale Trockenmedikamente, die von Pflegekräften verabreicht werden, die häufig unterbrochen werden und mehrere Patienten betreuen, eine matte Oberfläche, mindestens 2.5 mm hohe Schrift und umfassende Informationen zum jeweiligen Medikament haben. Nur 36 % der 240 untersuchten Medikamente erfüllten die ersten beiden Kriterien und nur 6 % alle drei. In ähnlicher Weise wurde bei 2.5 % der Etiketten auf den 63 injizierbaren Medikamenten ein Druck verwendet, der kleiner als 364 mm war.
In vielen Ländern, in denen kein Englisch gesprochen wird, sind Maschinensteuertafeln noch in Englisch beschriftet. Software für Patientenakten wird in vielen Ländern entwickelt. In Frankreich wird diese Art der Softwareentwicklung häufig durch den Wunsch motiviert, das Krankenhausmanagement zu verbessern, und ohne angemessene Untersuchung der Kompatibilität der Software mit tatsächlichen Arbeitsabläufen durchgeführt (Estryn-Béhar 1991). Infolgedessen kann die Software die Komplexität der Pflege tatsächlich erhöhen, anstatt die kognitive Belastung zu reduzieren. Wenn das Pflegepersonal mehrere Bildschirme mit Informationen durchblättern muss, um die Informationen zu erhalten, die es zum Ausfüllen eines Rezepts benötigt, kann dies die Anzahl der Fehler, die es macht, und die Gedächtnislücken, unter denen es leidet, erhöhen.
Während skandinavische und nordamerikanische Länder einen Großteil ihrer Patientenakten computerisiert haben, muss berücksichtigt werden, dass Krankenhäuser in diesen Ländern von einem hohen Personal-Patienten-Verhältnis profitieren und Arbeitsunterbrechungen und ständige Neuordnung von Prioritäten dort daher weniger problematisch sind. Im Gegensatz dazu muss eine Software für Patientenakten, die für den Einsatz in Ländern mit niedrigerem Personal-Patienten-Verhältnis entwickelt wurde, in der Lage sein, Zusammenfassungen einfach zu erstellen und die Neuordnung von Prioritäten zu erleichtern.
Menschliches Versagen in der Anästhesie
Cooper, Newbower und Kitz (1984) fanden in ihrer Untersuchung der Faktoren, die Fehlern während der Anästhesie in den Vereinigten Staaten zugrunde liegen, das Gerätedesign als entscheidend. Die 538 untersuchten Fehler, hauptsächlich Probleme bei der Arzneimittelverabreichung und Ausrüstungsproblemen, hingen mit der Verteilung der Aktivitäten und den beteiligten Systemen zusammen. Laut Cooper würde ein besseres Design von Geräten und Überwachungsgeräten zu einer 22-prozentigen Reduzierung von Fehlern führen, während eine ergänzende Ausbildung von Anästhesisten unter Verwendung neuer Technologien wie Anästhesiesimulatoren zu einer 25-prozentigen Reduzierung führen würde. Andere empfohlene Strategien konzentrieren sich auf Arbeitsorganisation, Überwachung und Kommunikation.
Akustische Alarmierung in Operationssälen und Intensivstationen
Mehrere Studien haben gezeigt, dass in Operationssälen und Intensivstationen zu viele Arten von Alarmen verwendet werden. In einer Studie identifizierten Anästhesisten nur 33 % der Alarme richtig, und nur zwei Monitore hatten Erkennungsraten von über 50 % (Finley und Cohen 1991). In einer anderen Studie identifizierten Anästhesisten und Anästhesiepfleger Alarme nur in 34 % der Fälle richtig (Loeb et al. 1990). Retrospektive Analysen zeigten, dass 26 % der Fehler der Pflegekräfte auf Ähnlichkeiten bei den Alarmtönen und 20 % auf Ähnlichkeiten bei den Alarmfunktionen zurückzuführen waren. Momtahan und Tansley (1989) berichteten, dass Pflegekräfte im Aufwachraum und Anästhesisten Alarme nur in 35 % bzw. 22 % der Fälle richtig erkannten. In einer anderen Studie von Momtahan, Hétu und Tansley (1993) konnten 18 Ärzte und Techniker nur 10 bis 15 von 26 OP-Alarmen identifizieren, während 15 Intensivpfleger nur 8 bis 14 von 23 verwendeten Alarmen identifizieren konnten in ihrer Einheit.
De Chambost (1994) untersuchte die akustischen Alarme von 22 Gerätetypen, die auf einer Intensivstation in der Region Paris verwendet wurden. Nur die Kardiogrammalarme und die einer der beiden Arten von Spritzen mit automatischem Kolben waren leicht zu identifizieren. Die anderen wurden nicht sofort erkannt und erforderten Personal, das zuerst die Quelle des Alarms im Patientenzimmer untersuchte und dann mit der entsprechenden Ausrüstung zurückkehrte. Die Spektralanalyse der von acht Maschinen abgegebenen Geräusche ergab signifikante Ähnlichkeiten und legt die Existenz eines Maskierungseffekts zwischen Alarmen nahe.
Besonders kritisiert wurde die unannehmbar hohe Zahl ungerechtfertigter Alarme. O'Carroll (1986) charakterisierte den Ursprung und die Häufigkeit von Alarmen auf einer allgemeinen Intensivstation über drei Wochen. Nur acht von 1,455 Alarmen standen im Zusammenhang mit einer potenziell tödlichen Situation. Es gab viele Fehlalarme von Monitoren und Perfusionspumpen. Es gab kaum einen Unterschied zwischen der Häufigkeit der Alarme während des Tages und der Nacht.
Ähnliche Ergebnisse wurden für Alarme berichtet, die in der Anästhesiologie verwendet werden. Kestin, Miller und Lockhart (1988) berichteten in einer Studie mit 50 Patienten und fünf häufig verwendeten Anästhesiemonitoren, dass nur 3 % ein echtes Risiko für den Patienten angaben und dass 75 % der Alarme unbegründet waren (verursacht durch Patientenbewegungen, Störungen und mechanische Probleme). Im Durchschnitt wurden pro Patient zehn Alarme ausgelöst, was einem Alarm alle 4.5 Minuten entspricht.
Eine übliche Reaktion auf Fehlalarme besteht darin, sie einfach zu deaktivieren. McIntyre (1985) berichtete, dass 57 % der kanadischen Anästhesisten zugaben, absichtlich einen Alarm deaktiviert zu haben. Das kann natürlich zu schweren Unfällen führen.
Diese Studien unterstreichen das schlechte Design von Krankenhausalarmen und die Notwendigkeit einer Alarmstandardisierung auf der Grundlage kognitiver Ergonomie. Sowohl Kestin, Miller und Lockhart (1988) als auch Kerr (1985) haben Alarmmodifikationen vorgeschlagen, die das Risiko und die erwarteten Korrekturmaßnahmen des Krankenhauspersonals berücksichtigen. Wie de Keyser und Nyssen (1993) gezeigt haben, integriert die Prävention menschlicher Fehler in der Anästhesie verschiedene Maßnahmen – technologische, ergonomische, soziale, organisatorische und schulische.
Technologie, menschliches Versagen, Patientensicherheit und wahrgenommene psychische Belastung
Eine rigorose Analyse des Fehlerprozesses ist sehr hilfreich. Sundström-Frisk und Hellström (1995) berichteten, dass Ausrüstungsmängel und/oder menschliches Versagen zwischen 57 und 284 in Schweden für 1977 Todesfälle und 1986 Verletzungen verantwortlich waren. Unfälle“), an denen fortschrittliche medizinische Geräte beteiligt sind; Die meisten dieser Vorfälle wurden den Behörden nicht gemeldet. Es wurden 63 typische „Beinahe-Unfall“-Szenarien entwickelt. Zu den identifizierten ursächlichen Faktoren gehörten unzureichende technische Ausrüstung und Dokumentation, die physische Umgebung, Verfahren, Personalausstattung und Stress. Die Einführung neuer Ausrüstung kann zu Unfällen führen, wenn die Ausrüstung schlecht an die Bedürfnisse der Benutzer angepasst ist und ohne grundlegende Änderungen in der Ausbildung und Arbeitsorganisation eingeführt wird.
Um mit Vergesslichkeit fertig zu werden, entwickeln Pflegekräfte verschiedene Strategien, um sich an Vorfälle zu erinnern, diese vorherzusehen und zu vermeiden. Sie kommen immer noch vor, und selbst wenn Patienten sich ihrer Fehler nicht bewusst sind, verursachen Beinahe-Unfälle Schuldgefühle beim Personal. Der Artikel "Fallstudie: Menschliches Versagen und kritische Aufgaben" befasst sich mit einigen Aspekten des Problems.
Emotionale oder affektive Belastung
Pflegearbeit, insbesondere wenn sie Pflegekräfte dazu zwingt, mit schwerer Krankheit und Tod konfrontiert zu werden, kann eine erhebliche Quelle affektiver Belastungen sein und zu Burn-out führen, was an anderer Stelle ausführlicher erörtert wird Enzyklopädie. Die Fähigkeit von Pflegekräften, diesen Stress zu bewältigen, hängt vom Umfang ihres Unterstützungsnetzwerks und ihrer Möglichkeit ab, die Lebensqualität der Patienten zu besprechen und zu verbessern. Der folgende Abschnitt fasst die wichtigsten Ergebnisse von Leppanen und Olkinuoras (1987) Übersicht über finnische und schwedische Studien über Stress zusammen.
In Schweden gaben Gesundheitsfachkräfte als Hauptmotivation für den Eintritt in ihren Beruf die „moralische Berufung“ der Arbeit, ihre Nützlichkeit und die Möglichkeit, Kompetenz auszuüben, an. Allerdings bewertete fast die Hälfte der Pflegehelfer ihre Kenntnisse als unzureichend für ihre Arbeit, und ein Viertel der Pflegekräfte, ein Fünftel der examinierten Pflegekräfte, ein Siebtel der Ärzte und ein Zehntel der Oberpfleger hielten sich für unfähig, einige Arten zu handhaben von Patienten. Inkompetenz im Umgang mit psychologischen Problemen war das am häufigsten genannte Problem und war besonders weit verbreitet unter Pflegehelfern, obwohl es auch von Pflegekräften und Oberpflegern genannt wurde. Ärzte hingegen sehen sich in diesem Bereich als kompetent an. Die Autoren konzentrieren sich auf die schwierige Situation von Pflegehelfern, die mehr Zeit mit Patienten verbringen als andere, aber paradoxerweise nicht in der Lage sind, Patienten über ihre Krankheit oder Behandlung zu informieren.
Mehrere Studien zeigen die Unklarheit bei der Abgrenzung von Verantwortlichkeiten. Pöyhönen und Jokinen (1980) berichteten, dass nur 20 % der Pflegekräfte in Helsinki immer über ihre Aufgaben und Ziele ihrer Arbeit informiert waren. In einer Studie, die in einer Kinderstation und einem Behinderteninstitut durchgeführt wurde, zeigte Leppanen, dass die Aufgabenverteilung den Pflegekräften nicht genügend Zeit ließ, ihre Arbeit zu planen und vorzubereiten, Büroarbeiten zu erledigen und mit Teammitgliedern zusammenzuarbeiten.
Verantwortung bei fehlender Entscheidungsmacht scheint ein Stressfaktor zu sein. So empfanden 57 % der OP-Schwestern, dass Unklarheiten in Bezug auf ihre Verantwortlichkeiten ihre kognitive Belastung verschlimmerten; 47 % der OP-Pflegekräfte gaben an, mit einigen ihrer Aufgaben nicht vertraut zu sein, und empfanden die widersprüchlichen Erwartungen von Patienten und Pflegekräften als Stressquelle. Darüber hinaus berichteten 47 % von erhöhtem Stress, wenn Probleme auftraten und Ärzte nicht anwesend waren.
Laut drei europäischen epidemiologischen Studien sind etwa 25 % der Pflegekräfte von Burn-out betroffen (Landau 1992; Saint-Arnaud et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1990) (siehe Tabelle 3 ). Estryn-Béhar et al. untersuchten 1,505 weibliche Gesundheitsfachkräfte unter Verwendung eines kognitiven Belastungsindex, der Informationen über Arbeitsunterbrechungen und -umstrukturierungen integriert, und eines affektiven Belastungsindex, der Informationen über Arbeitsatmosphäre, Teamarbeit, Übereinstimmung von Qualifikation und Arbeit, Zeitaufwand für Gespräche mit Patienten und die Häufigkeit des Zögerns integriert oder unsichere Reaktionen auf Patienten. Burn-out wurde bei 12 % der Pflegekräfte mit geringer, 25 % der Pflegekräfte mit mäßiger und 39 % der Pflegekräfte mit hoher kognitiver Belastung beobachtet. Noch stärker war der Zusammenhang zwischen Burn-out und affektiver Belastungszunahme: Burn-out wurde bei 16 % der Pflegekräfte mit geringer, 25 % mit mittlerer und 64 % mit hoher affektiver Belastung beobachtet. Nach Adjustierung durch logistische multivariate Regressionsanalyse um soziale und demografische Faktoren hatten Frauen mit einem hohen affektiven Belastungsindex eine Odds Ratio für Burn-out von 6.88 im Vergleich zu Frauen mit einem niedrigen Index.
Tabelle 3. Kognitive und affektive Belastung und Burnout bei Gesundheitspersonal
Deutschland* |
Kanada** |
Frankreich*** |
|
Anzahl der Probanden |
24 |
868 |
1,505 |
Versandart |
Maslach Burnout |
Psychiatrie Ilfeld |
Goldberg-General |
Hochemotional |
33% |
20% |
26% |
Burnout-Grad, |
Morgen 2.0; |
Morgens 25 %; |
|
Prozent leiden |
Kognitiv u |
Kognitive Belastung: |
* Landauer 1992. ** Saint-Arnand et. Al. 1992. *** Estryn-Béhar et al. 1990.
Saint-Arnaudet al. berichteten über eine Korrelation zwischen der Häufigkeit von Burn-out und der Punktzahl ihres zusammengesetzten kognitiven und affektiven Belastungsindex. Die Ergebnisse von Landau unterstützen diese Erkenntnisse.
Schließlich wurde berichtet, dass 25 % von 520 Pflegekräften, die in einem Krebsbehandlungszentrum und einem Allgemeinkrankenhaus in Frankreich arbeiten, hohe Burn-out-Werte aufweisen (Rodary und Gauvain-Piquard 1993). Hohe Punktzahlen waren am engsten mit mangelnder Unterstützung verbunden. Das Gefühl, dass ihre Abteilung sie nicht hoch einschätzt, ihr Wissen über die Patienten nicht berücksichtigt oder der Lebensqualität ihrer Patienten den höchsten Wert beimisst, wurde häufiger von Pflegekräften mit hohen Werten berichtet. Auch Berichte über körperliche Angst vor ihren Patienten und Unfähigkeit, ihre Arbeitszeit nach ihren Wünschen zu organisieren, waren bei diesen Pflegekräften häufiger. Angesichts dieser Ergebnisse ist es interessant festzustellen, dass Katz (1983) eine hohe Suizidrate bei Pflegekräften beobachtete.
Auswirkungen von Arbeitsbelastung, Autonomie und Unterstützungsnetzwerken
Eine Studie mit 900 kanadischen Krankenschwestern ergab einen Zusammenhang zwischen der Arbeitsbelastung und fünf Indizes der kognitiven Belastung, die mit dem Ilfeld-Fragebogen gemessen wurden: der Gesamtwert, Aggression, Angst, kognitive Probleme und Depression (Boulard 1993). Es wurden vier Gruppen identifiziert. Pflegekräfte mit hoher Arbeitsbelastung, hoher Autonomie und guter sozialer Unterstützung (11.76 %) zeigten mehrere stressbedingte Symptome. Pflegekräfte mit geringer Arbeitsbelastung, hoher Autonomie und guter sozialer Unterstützung (35.75 %) wiesen die geringste Belastung auf. Pflegekräfte mit hoher Arbeitsbelastung, geringer Autonomie und geringer sozialer Unterstützung (42.09 %) hatten eine hohe Prävalenz von stressbedingten Symptomen, während Pflegekräfte mit geringer Arbeitsbelastung, geringer Autonomie und geringer sozialer Unterstützung (10.40 %) wenig Stress hatten, aber die Autoren legen nahe dass diese Krankenschwestern möglicherweise frustriert sind.
Diese Ergebnisse zeigen auch, dass Autonomie und Unterstützung direkt auf die Arbeitsbelastung wirken, anstatt die Beziehung zwischen Arbeitsbelastung und psychischer Gesundheit zu moderieren.
Rolle der Oberschwester
Klassischerweise wurde die Zufriedenheit der Mitarbeiter mit der Betreuung als abhängig von der klaren Definition der Verantwortlichkeiten sowie von guter Kommunikation und Feedback angesehen. Kivimäki und Lindström (1995) gaben Pflegekräften in 12 Stationen von vier medizinischen Abteilungen einen Fragebogen und befragten die leitenden Pflegekräfte der Stationen. Die Stationen wurden anhand der angegebenen Zufriedenheit mit der Betreuung in zwei Gruppen eingeteilt (sechs zufriedene Stationen und sechs unzufriedene Stationen). Die Werte für Kommunikation, Feedback, Mitsprache und das Vorhandensein eines innovationsfreundlichen Arbeitsklimas waren in den „zufriedenen“ Stationen höher. Mit einer Ausnahme gaben Oberschwestern „zufriedener“ Stationen an, jährlich mindestens ein ein- bis zweistündiges vertrauliches Gespräch mit jedem Mitarbeiter geführt zu haben. Im Gegensatz dazu berichtete nur eine der Oberschwestern der „unzufriedenen“ Stationen über dieses Verhalten.
Oberschwestern der „zufriedenen“ Stationen berichteten, dass sie Teammitglieder ermutigten, ihre Meinungen und Ideen zu äußern, Teammitglieder davon abhielten, Pflegekräfte, die Vorschläge machten, zu tadeln oder lächerlich zu machen, und ständig versuchten, Pflegekräften, die andere oder neue Meinungen äußerten, positives Feedback zu geben. Schließlich betonten alle Oberschwestern auf „zufriedenen“ Stationen, aber keine auf „unzufriedenen“ Stationen, ihre eigene Rolle bei der Schaffung eines Klimas, das konstruktiver Kritik förderlich ist.
Psychologische Rollen, Beziehungen und Organisation
Die Struktur der affektiven Beziehungen von Pflegekräften variiert von Team zu Team. Eine Studie mit 1,387 Pflegekräften in regelmäßigen Nachtschichten und 1,252 Pflegekräften in regelmäßigen Morgen- oder Nachmittagsschichten ergab, dass die Schichten während der Nachtschichten häufiger verlängert wurden (Estryn-Béhar et al. 1989a). Früher Schichtbeginn und spätes Schichtende waren häufiger bei Nachtschichtkrankenschwestern. Nachts wurde häufiger über ein „gutes“ oder „sehr gutes“ Arbeitsklima berichtet, weniger über ein „gutes Verhältnis zum Arzt“. Schließlich berichteten Pflegekräfte in der Nachtschicht, dass sie mehr Zeit hätten, um mit Patienten zu sprechen, obwohl dies bedeutete, dass Sorgen und Unsicherheiten über die angemessene Reaktion der Patienten, auch häufiger nachts, schwerer zu ertragen waren.
Büssing (1993) hat gezeigt, dass die Depersonalisierung bei Pflegekräften, die ungewöhnliche Arbeitszeiten haben, größer ist.
Stress bei Ärzten
Verleugnung und Unterdrückung von Stress sind gängige Abwehrmechanismen. Ärzte können versuchen, ihre Probleme zu unterdrücken, indem sie härter arbeiten, sich von ihren Emotionen distanzieren oder die Rolle eines Märtyrers einnehmen (Rhoads 1977; Gardner und Hall 1981; Vaillant, Sorbowale und McArthur 1972). Wenn diese Barrieren zerbrechlicher werden und adaptive Strategien zusammenbrechen, werden Anfälle von Angst und Frustration immer häufiger.
Valko und Clayton (1975) stellten fest, dass ein Drittel der Praktikanten unter schweren und häufigen Episoden von emotionalem Stress oder Depressionen litt und dass ein Viertel von ihnen Selbstmordgedanken hegte. McCue (1982) glaubte, dass ein besseres Verständnis sowohl von Stress als auch von Stressreaktionen die ärztliche Ausbildung und die persönliche Entwicklung erleichtern und die gesellschaftlichen Erwartungen verändern würde. Der Nettoeffekt dieser Änderungen wäre eine Verbesserung der Pflege.
Vermeidungsverhalten kann sich entwickeln, oft begleitet von einer Verschlechterung zwischenmenschlicher und beruflicher Beziehungen. Irgendwann überschreitet der Arzt schließlich die Grenze zu einer offenen Verschlechterung der psychischen Gesundheit mit Symptomen, die Drogenmissbrauch, psychische Erkrankungen oder Selbstmord umfassen können. In wieder anderen Fällen kann die Patientenversorgung beeinträchtigt werden, was zu unangemessenen Untersuchungen und Behandlungen, sexuellem Missbrauch oder pathologischem Verhalten führt (Shapiro, Pinsker und Shale 1975).
Eine Studie über 530 Selbstmorde von Ärzten, die von der American Medical Association über einen Zeitraum von fünf Jahren identifiziert wurden, ergab, dass 40 % der Selbstmorde von Ärztinnen und weniger als 20 % der Selbstmorde von männlichen Ärzten bei Personen unter 40 Jahren auftraten (Steppacher und Mausner 1974). . Eine schwedische Studie über Selbstmordraten von 1976 bis 1979 fand die höchsten Raten unter einigen Gesundheitsberufen im Vergleich zur gesamten aktiven Bevölkerung (Toomingas 1993). Die standardisierte Sterblichkeitsrate (SMR) für Ärztinnen war mit 3.41 der höchste beobachtete Wert, während die für Krankenschwestern 2.13 betrug.
Leider werden Angehörige der Gesundheitsberufe mit eingeschränkter psychischer Gesundheit oft ignoriert und möglicherweise sogar von ihren Kollegen abgelehnt, die versuchen, diese Tendenzen bei sich selbst zu leugnen (Bissel und Jones 1975). Tatsächlich ist leichter oder mäßiger Stress unter Angehörigen der Gesundheitsberufe viel häufiger als offene psychiatrische Störungen (McCue 1982). Eine gute Prognose hängt in diesen Fällen von einer frühen Diagnose und Unterstützung durch Gleichaltrige ab (Bitker 1976).
Diskussionsgruppen
In den Vereinigten Staaten wurden Studien über die Wirkung von Diskussionsgruppen auf Burn-out durchgeführt. Obwohl positive Ergebnisse gezeigt wurden (Jacobson und MacGrath 1983), sollte beachtet werden, dass diese in Einrichtungen erfolgten, in denen genügend Zeit für regelmäßige Gespräche in ruhigen und angemessenen Umgebungen vorhanden war (z. B. Krankenhäuser mit einem hohen Personal-Patienten-Verhältnis).
Eine Literaturrecherche zum Erfolg von Diskussionsgruppen hat gezeigt, dass diese Gruppen wertvolle Instrumente auf Stationen sind, auf denen ein hoher Anteil von Patienten bleibende Folgen hat und lernen muss, Änderungen in ihrem Lebensstil zu akzeptieren (Estryn-Béhar 1990).
Kempe, Sauter und Lindner (1992) bewerteten die Vorzüge von zwei Unterstützungstechniken für Pflegekräfte in der Nähe von Burn-out auf geriatrischen Stationen: ein sechsmonatiger Kurs mit 13 professionellen Beratungssitzungen und ein 12-monatiger Kurs mit 35 „Balint-Gruppen“-Sitzungen. Die Klärung und Beruhigung durch die Balint-Gruppensitzungen waren nur wirksam, wenn es auch zu erheblichen institutionellen Veränderungen kam. Ohne eine solche Veränderung können sich Konflikte sogar verschärfen und die Unzufriedenheit zunehmen. Trotz ihres drohenden Burn-outs blieben diese Pflegekräfte sehr professionell und suchten nach Wegen, ihre Arbeit fortzusetzen. Diese Ausgleichsstrategien mussten extrem hohen Arbeitsbelastungen Rechnung tragen: 30 % der Pflegekräfte leisteten mehr als 20 Überstunden pro Monat, 42 % hatten mehr als zwei Drittel ihrer Arbeitszeit mit Unterbesetzung zu kämpfen und 83 % wurden oft allein gelassen mit unqualifiziertem Personal.
Die Erfahrung dieser Altenpfleger wurde mit der von Pflegern auf onkologischen Stationen verglichen. Der Burnout-Score war bei jungen Onkologie-Pflegekräften hoch und nahm mit zunehmendem Dienstalter ab. Im Gegensatz dazu stieg der Burnout-Score bei Altenpflegern mit zunehmendem Dienstalter an und erreichte Werte, die viel höher waren als bei Onkologiepflegern. Dieser fehlende Rückgang mit zunehmendem Dienstalter ist auf die Merkmale der Arbeitsbelastung auf geriatrischen Stationen zurückzuführen.
Die Notwendigkeit, auf mehreren Determinanten zu handeln
Einige Autoren haben ihre Studie zur effektiven Stressbewältigung auf organisatorische Faktoren im Zusammenhang mit affektiver Belastung ausgedehnt.
Beispielsweise war die Analyse psychologischer und soziologischer Faktoren Teil von Theorells Versuch, fallspezifische Verbesserungen in Notfall-, Kinder- und Jugendpsychiatrie umzusetzen (Theorell 1993). Die affektive Belastung vor und nach der Umsetzung von Veränderungen wurde durch die Verwendung von Fragebögen und die Messung des Plasma-Prolaktinspiegels gemessen, der nachweislich das Gefühl der Ohnmacht in Krisensituationen widerspiegelt.
Das Personal der Notaufnahme war affektiv stark belastet und verfügte häufig über wenig Entscheidungsspielraum. Dies wurde auf ihre häufige Konfrontation mit Situationen auf Leben und Tod, die hohe Konzentration, die ihre Arbeit erforderte, die hohe Anzahl von Patienten, die sie häufig behandelten, und die Unmöglichkeit, die Art und Anzahl der Patienten zu kontrollieren, zurückgeführt. Andererseits waren sie durch den meist kurzen und oberflächlichen Kontakt mit Patienten weniger Leid ausgesetzt.
Besser kontrollierbar war die Situation in kinder- und jugendpsychiatrischen Stationen, wo vorab Zeitpläne für diagnostische Verfahren und therapeutische Verfahren festgelegt wurden. Dies spiegelte sich in einem geringeren Überlastungsrisiko im Vergleich zu Notaufnahmen wider. Allerdings war das Personal dieser Stationen mit schwer körperlich und psychisch erkrankten Kindern konfrontiert.
Wünschenswerte organisatorische Veränderungen wurden durch Diskussionsgruppen in jeder Station identifiziert. In den Notaufnahmen zeigte sich das Personal sehr interessiert an organisatorischen Änderungen und Empfehlungen zu Schulungen und Routineabläufen – etwa zur Behandlung von Vergewaltigungsopfern und älteren Patienten ohne Angehörige, zur Bewertung der Arbeit und was zu tun ist, wenn ein gerufener Arzt nicht kommt – formuliert wurden. Es folgte die Umsetzung konkreter Veränderungen, darunter die Schaffung der Chefarztstelle und die Sicherstellung der ständigen Verfügbarkeit eines Internisten.
Das Personal in der Jugendpsychiatrie war in erster Linie an persönlicher Weiterentwicklung interessiert. Die Reorganisation der Ressourcen durch den Chefarzt und den Landkreis ermöglichte es einem Drittel des Personals, sich einer Psychotherapie zu unterziehen.
In der Pädiatrie wurden alle 15 Tage Treffen für das gesamte Personal organisiert. Nach sechs Monaten hatten sich soziale Unterstützungsnetzwerke, Entscheidungsspielräume und Arbeitsinhalte verbessert.
Die durch diese detaillierten ergonomischen, psychologischen und epidemiologischen Studien identifizierten Faktoren sind wertvolle Indizien für die Arbeitsorganisation. Studien, die sich darauf konzentrieren, unterscheiden sich deutlich von eingehenden Studien zu Multifaktor-Interaktionen und kreisen stattdessen um die pragmatische Charakterisierung spezifischer Faktoren.
Tintori und Estryn-Béhar (1994) identifizierten einige dieser Faktoren 57 auf 1993 Stationen eines großen Krankenhauses in der Region Paris. Auf 10 Stationen gab es Schichtüberschneidungen von mehr als 46 Minuten, obwohl es keine offizielle Überschneidung zwischen Nacht und Nacht gab Frühschicht auf 41 Stationen. In der Hälfte der Fälle umfassten diese Informationskommunikationssitzungen Pflegehelfer in allen drei Schichten. Auf 12 Stationen nahmen die Ärzte an den Vormittags-Nachmittags-Sitzungen teil. In den drei Monaten vor der Studie hatten nur 35 Stationen Treffen abgehalten, um Patientenprognosen, Entlassungen und das Verständnis und die Reaktion der Patienten auf ihre Krankheiten zu diskutieren. Im Jahr vor der Studie hatten Tagschichtarbeiter in 18 Stationen keine Schulung erhalten und nur 16 Stationen hatten Schulungen an ihre Nachtschichtarbeiter abgegeben.
Einige neue Lounges wurden nicht genutzt, da sie 50 bis 85 Meter von einigen Patientenzimmern entfernt waren. Stattdessen zog es das Personal vor, seine informellen Gespräche bei einer Tasse Kaffee in einem kleineren, aber näher gelegenen Raum abzuhalten. Auf 45 Tagesschichtstationen nahmen Ärzte an Kaffeepausen teil. Die Beschwerden der Pflegekräfte über häufige Arbeitsunterbrechungen und das Gefühl, von ihrer Arbeit überwältigt zu sein, sind zweifellos teilweise auf den Mangel an Sitzplätzen (weniger als vier auf 42 der 57 Stationen) und die beengten Räumlichkeiten der Pflegestationen zurückzuführen, in denen mehr als neun Personen untergebracht sind müssen einen guten Teil ihres Tages verbringen.
Die Wechselwirkung von Stress, Arbeitsorganisation und unterstützenden Netzwerken wird in Studien der häuslichen Pflegestation des Krankenhauses in Motala, Schweden deutlich (Beck-Friis, Strang und Sjöden 1991; Hasselhorn und Seidler 1993). Das Burn-out-Risiko, das auf Palliativstationen allgemein als hoch angesehen wird, war in diesen Studien nicht signifikant, was eher die berufliche Zufriedenheit als den beruflichen Stress aufzeigte. Fluktuation und Arbeitsunterbrechungen in diesen Einheiten waren gering, und das Personal hatte ein positives Selbstbild. Dies wurde auf Auswahlkriterien für Personal, gute Teamarbeit, positives Feedback und Weiterbildung zurückgeführt. Die Personal- und Ausrüstungskosten für die Krankenhausbehandlung von Krebs im Endstadium sind in der Regel 167 bis 350 % höher als für die häusliche Krankenpflege im Krankenhaus. 20 gab es in Schweden mehr als 1993 Einheiten dieses Typs.
Lange Zeit gehörten Krankenschwestern und Pflegehelferinnen in vielen Ländern zu den einzigen Frauen, die nachts arbeiteten (Gadbois 1981; Estryn-Béhar und Poinsignon 1989). Zusätzlich zu den bereits dokumentierten Problemen bei Männern leiden diese Frauen unter zusätzlichen Problemen im Zusammenhang mit ihren familiären Verpflichtungen. Schlafentzug wurde bei diesen Frauen überzeugend nachgewiesen, und es gibt Bedenken hinsichtlich der Qualität der Pflege, die sie in Ermangelung angemessener Ruhezeiten leisten können.
Organisation von Terminen und Familienpflichten
Es scheint, dass persönliche Gefühle in Bezug auf das Sozial- und Familienleben zumindest teilweise für die Entscheidung verantwortlich sind, Nachtarbeit anzunehmen oder abzulehnen. Diese Gefühle führen wiederum dazu, dass Arbeitnehmer ihre Gesundheitsprobleme herunterspielen oder übertreiben (Lert, Marne und Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Beim nichtberuflichen Personal ist die finanzielle Entschädigung der wichtigste Faktor für die Annahme oder Ablehnung von Nachtarbeit.
Auch andere Arbeitszeiten können Probleme bereiten. Arbeiter in der Frühschicht müssen manchmal vor 05:00 Uhr aufstehen und verlieren so einen Teil des Schlafs, der für ihre Erholung unerlässlich ist. Die Nachmittagsschichten enden zwischen 21:00 und 23:00 Uhr, was das Sozial- und Familienleben einschränkt. So haben oft nur 20% der Frauen, die in großen Universitätskliniken arbeiten, Arbeitszeiten, die mit dem Rest der Gesellschaft synchron sind (Cristofari et al. 1989).
Beschwerden im Zusammenhang mit Arbeitszeiten sind bei Beschäftigten im Gesundheitswesen häufiger als bei anderen Beschäftigten (62 % gegenüber 39 %) und gehören tatsächlich zu den am häufigsten von Pflegekräften geäußerten Beschwerden (Lahaye et al. 1993).
Eine Studie zeigte die Wechselwirkung von Arbeitszufriedenheit mit sozialen Faktoren, sogar bei Vorliegen von Schlafentzug (Verhaegen et al. 1987). In dieser Studie waren Pflegekräfte, die nur in Nachtschichten arbeiteten, mit ihrer Arbeit zufriedener als Pflegekräfte, die in wechselnden Schichten arbeiteten. Diese Unterschiede wurden darauf zurückgeführt, dass alle Nachtschichtpfleger die Nachtarbeit wählten und ihr Familienleben entsprechend organisierten, während Wechselschichtpfleger sogar seltene Nachtschichtarbeit als Störung ihres Privat- und Familienlebens empfanden. Estryn-Béhar et al. (1989b) berichteten, dass Mütter, die nur in der Nachtschicht arbeiteten, müder waren und seltener das Haus verließen als männliche Nachtschichtkrankenschwestern.
In den Niederlanden war die Prävalenz von Arbeitsbeschwerden bei Pflegekräften, die in wechselnden Schichten arbeiteten, höher als bei jenen, die nur in Tagschichten arbeiteten (Van Deursen et al. 1993) (siehe Tabelle 1).
Tabelle 1. Prävalenz von Arbeitsbeschwerden nach Schicht
Wechselschichten (%) |
Tagesschichten (%) |
|
Schwere körperliche Arbeit |
55.5 |
31.3 |
Mühsame geistige Arbeit |
80.2 |
61.9 |
Arbeit oft zu anstrengend |
46.8 |
24.8 |
Unterbesetzung |
74.8 |
43.8 |
Zu wenig Zeit für Pausen |
78.4 |
56.6 |
Einmischung der Arbeit ins Privatleben |
52.8 |
31.0 |
Unzufriedenheit mit Zeitplänen |
36.9 |
2.7 |
Häufiger Schlafmangel |
34.9 |
19.5 |
Häufige Müdigkeit beim Aufstehen |
31.3 |
17.3 |
Quelle: Van Deursen et al. 1993.
Schlafstörungen
An Werktagen schlafen Nachtschichtkrankenschwestern durchschnittlich zwei Stunden weniger als andere Krankenpfleger (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman und Knutsson 1995). Auch ihre Schlafqualität ist mehreren Studien zufolge schlecht (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar und Fonchain 1986).
In ihrer Interviewstudie mit 635 Krankenschwestern aus Massachusetts stellten Gold et al. (1992) fanden heraus, dass 92.2 % der Pflegekräfte, die abwechselnd in Morgen- und Nachmittagsschichten arbeiteten, in der Lage waren, den ganzen Monat über einen nächtlichen „Anker“-Schlaf von vier Stunden zum gleichen Zeitplan aufrechtzuerhalten, verglichen mit nur 6.3 % der Pflegekräfte in der Nachtschicht und keiner von ihnen Pflegekräfte arbeiten im Wechsel von Tag- und Nachtschicht. Das alters- und dienstaltersbereinigte Odds Ratio für „schlechten Schlaf“ betrug 1.8 für Nachtschichtkrankenschwestern und 2.8 für Wechselschichtkrankenschwestern mit Nachtarbeit im Vergleich zu Morgen- und Nachmittagsschichtkrankenschwestern. Das Odds Ratio für die Einnahme von Schlafmitteln betrug 2.0 für Nacht- und Wechselschichtkrankenschwestern im Vergleich zu Früh- und Spätschichtkrankenschwestern.
Affektive Probleme und Müdigkeit
Die Prävalenz von stressbedingten Symptomen und Berichten über den Verlust der Freude an ihrer Arbeit war bei finnischen Krankenschwestern, die in Wechselschichten arbeiteten, höher als bei anderen Krankenschwestern (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) zeigten, dass die Werte von Nachtschichtkrankenschwestern auf dem allgemeinen Gesundheitsfragebogen, der zur Bewertung der psychischen Gesundheit verwendet wird, im Vergleich zu Tagschichtkrankenschwestern (Odds Ratio von 1.6) einen schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand zeigten.
In einer anderen Studie untersuchten Estryn-Béhar et al. (1989b) befragten eine repräsentative Stichprobe von einem Viertel der Nachtschichtangestellten (1,496 Personen) in 39 Krankenhäusern im Raum Paris. Unterschiede ergeben sich nach Geschlecht und Qualifikation („qualifiziert“ = Oberschwestern und Krankenpfleger; „unqualifiziert“ = Pflegehelfer und Pfleger). Übermäßige Müdigkeit wurde von 40 % der qualifizierten Frauen, 37 % der nicht qualifizierten Frauen, 29 % der qualifizierten Männer und 20 % der nicht qualifizierten Männer angegeben. Müdigkeit beim Aufstehen wurde von 42 % der qualifizierten Frauen, 35 % der nicht qualifizierten Frauen, 28 % der qualifizierten Männer und 24 % der nicht qualifizierten Männer angegeben. Häufige Reizbarkeit wurde von einem Drittel der Nachtschichtarbeiter und von einem signifikant größeren Anteil der Frauen angegeben. Frauen ohne Kinder berichteten doppelt so häufig über übermäßige Müdigkeit, Müdigkeit beim Aufstehen und häufige Reizbarkeit als vergleichbare Männer. Der Anstieg im Vergleich zu ledigen Männern ohne Kinder war bei Frauen mit einem oder zwei Kindern noch deutlicher und bei Frauen mit mindestens drei Kindern noch größer (viermal so hoch).
Ermüdung beim Aufstehen wurde von 58 % der Nachtschichtkrankenhausangestellten und 42 % der Tagschichtangestellten in einer schwedischen Studie mit einer stratifizierten Stichprobe von 310 Krankenhausangestellten berichtet (Nyman und Knutsson 1995). Starke Müdigkeit bei der Arbeit wurde von 15 % der Tagschichtarbeiter und 30 % der Nachtschichtarbeiter berichtet. Fast ein Viertel der Nachtschichtarbeiter gab an, bei der Arbeit einzuschlafen. Gedächtnisprobleme wurden von 20 % der Nachtschichtarbeiter und 9 % der Tagschichtarbeiter angegeben.
In Japan veröffentlicht der Gesundheits- und Sicherheitsverband die Ergebnisse der medizinischen Untersuchungen aller Angestellten des Landes. Dieser Bericht enthält die Ergebnisse von 600,000 Beschäftigten im Gesundheits- und Hygienesektor. Pflegekräfte arbeiten in der Regel in Wechselschichten. Beschwerden über Ermüdung sind bei Nachtschichtkrankenschwestern am höchsten, gefolgt von Abend- und Frühschichtkrankenschwestern (Makino 1995). Zu den von Nachtschichtkrankenschwestern berichteten Symptomen gehören Schläfrigkeit, Traurigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten, mit zahlreichen Beschwerden über angesammelte Müdigkeit und gestörtes Sozialleben (Akinori und Hiroshi 1985).
Schlaf- und affektive Störungen unter Ärzten
Die Auswirkungen von Arbeitsinhalt und -dauer auf das Privatleben junger Ärzte und das damit einhergehende Depressionsrisiko wurden festgestellt. Valko und Clayton (1975) stellten fest, dass 30 % der jungen Einwohner im ersten Jahr ihres Aufenthalts an einer Depression litten, die durchschnittlich fünf Monate andauerte. Von den 53 untersuchten Bewohnern hatten vier Suizidgedanken und drei konkrete Suizidpläne. Ähnliche Depressionsraten wurden von Reuben (1985) und Clark et al. (1984).
In einer Fragebogenstudie zeigten Friedman, Kornfeld und Bigger (1971), dass Praktikanten, die unter Schlafentzug litten, mehr Traurigkeit, Egoismus und Veränderung ihres Soziallebens berichteten als ausgeruhtere Praktikanten. Während der Interviews nach den Tests berichteten Praktikanten, die unter Schlafentzug litten, über Symptome wie Denkschwierigkeiten, Depression, Reizbarkeit, Depersonalisation, unangemessene Reaktionen und Kurzzeitgedächtnisdefizite.
In einer einjährigen Längsschnittstudie evaluierten Ford und Wentz (1984) 27 Praktikanten viermal während ihres Praktikums. Während dieser Zeit erlitten vier Praktikanten mindestens einen schweren Depressionsanfall, der die Standardkriterien erfüllte, und 11 andere berichteten von einer klinischen Depression. Wut, Müdigkeit und Stimmungsschwankungen nahmen im Laufe des Jahres zu und korrelierten umgekehrt mit der Menge an Schlaf in der vorangegangenen Woche.
Eine Literaturrecherche hat sechs Studien identifiziert, in denen Praktikanten nach einer schlaflosen Nacht eine Verschlechterung der Stimmung, der Motivation und des Denkvermögens sowie eine erhöhte Müdigkeit und Angst aufwiesen (Samkoff und Jacques 1991).
Devienneet al. (1995) befragten eine stratifizierte Stichprobe von 220 Hausärzten im Großraum Paris. Davon waren 70 nachts in Bereitschaft. Die meisten Bereitschaftsärzte berichteten, während des Bereitschaftsdienstes im Schlaf gestört zu sein und nach dem Aufwachen besonders schwer wieder einzuschlafen (Männer: 65 %; Frauen: 88 %). Das Aufwachen mitten in der Nacht aus Gründen, die nichts mit Serviceanrufen zu tun hatten, wurde von 22 % der Männer und 44 % der Frauen angegeben. 15 % der Männer und 19 % der Frauen gaben an, aufgrund von Bereitschaftsdienstmüdigkeit einen Autounfall zu haben oder beinahe zu haben. Dieses Risiko war bei Ärzten, die mehr als viermal im Monat Bereitschaftsdienst hatten (30 %), größer als bei Ärzten, die drei- oder viermal im Monat (22 %) oder ein- bis dreimal im Monat Bereitschaftsdienst hatten (10 %). Am Tag nach dem Bereitschaftsdienst gaben 69 % der Frauen und 46 % der Männer an, Konzentrationsschwierigkeiten zu haben und sich weniger effektiv zu fühlen, während 37 % der Männer und 31 % der Frauen von Stimmungsschwankungen berichteten. Angesammelte Schlafdefizite wurden am Tag nach dem Bereitschaftsdienst nicht wiederhergestellt.
Familie und soziales Leben
Eine Umfrage unter 848 Nachtschichtkrankenschwestern ergab, dass ein Viertel im vorangegangenen Monat nicht ausgegangen war und keine Gäste empfangen hatte, und die Hälfte nur einmal an solchen Aktivitäten teilgenommen hatte (Gadbois 1981). Ein Drittel gab an, eine Einladung wegen Müdigkeit abgelehnt zu haben, und zwei Drittel gaben an, nur einmal ausgegangen zu sein, wobei dieser Anteil bei den Müttern auf 80 % stieg.
Kurumataniet al. (1994) untersuchten die Arbeitszeitnachweise von 239 japanischen Krankenschwestern, die in wechselnden Schichten über insgesamt 1,016 Tage arbeiteten, und stellten fest, dass Krankenschwestern mit kleinen Kindern weniger schliefen und weniger Zeit für Freizeitaktivitäten aufwendeten als Krankenschwestern ohne kleine Kinder.
Estryn-Béhar et al. (1989b) beobachteten, dass Frauen signifikant seltener als Männer mindestens eine Stunde pro Woche an Mannschafts- oder Einzelsportarten teilnahmen (48 % der qualifizierten Frauen, 29 % der unqualifizierten Frauen, 65 % der qualifizierten Männer und 61 % der unqualifizierten Männer). ). Frauen besuchten auch weniger häufig (mindestens viermal pro Monat) Ausstellungen (13 % der qualifizierten Frauen, 6 % der nicht qualifizierten Frauen, 20 % der qualifizierten Männer und 13 % der nicht qualifizierten Männer). Andererseits übten ähnliche Anteile von Frauen und Männern häusliche Aktivitäten wie Fernsehen und Lesen aus. Multivariate Analysen zeigten, dass kinderlose Männer doppelt so häufig mindestens eine Stunde pro Woche sportlich aktiv waren als vergleichbare Frauen. Dieser Abstand wächst mit der Zahl der Kinder. Die Kinderbetreuung und nicht das Geschlecht beeinflusst die Lesegewohnheiten. Ein erheblicher Teil der Probanden in dieser Studie waren Alleinerziehende. Dies war sehr selten bei qualifizierten Männern (1 %), weniger selten bei nicht qualifizierten Männern (4.5 %), häufig bei qualifizierten Frauen (9 %) und extrem häufig bei nicht qualifizierten Frauen (24.5 %).
In einer Studie von Escribà Agüir (1992) über spanische Krankenhausangestellte war die Unvereinbarkeit von wechselnden Schichten mit dem Sozial- und Familienleben die Hauptursache für Unzufriedenheit. Darüber hinaus störte die Nachtschichtarbeit (entweder dauerhaft oder wechselnd) die Synchronisierung ihrer Arbeitszeiten mit denen ihrer Ehepartner.
Der Mangel an Freizeit schränkt das Privatleben von Praktikanten und Assistenzärzten stark ein. Landauet al. (1986) stellten fest, dass 40 % der Einwohner über größere eheliche Probleme berichteten. 72 % dieser Bewohner führten die Probleme auf ihre Arbeit zurück. McCall (1988) stellte fest, dass Bewohner wenig Zeit für ihre persönlichen Beziehungen haben; Dieses Problem ist besonders gravierend für Frauen, die sich dem Ende ihrer Schwangerschaftsjahre mit geringem Risiko nähern.
Unregelmäßige Schichtarbeit und Schwangerschaft
Axelsson, Rylander und Molin (1989) verteilten einen Fragebogen an 807 Frauen, die im Krankenhaus in Mölna, Schweden, beschäftigt waren. Die Geburtsgewichte von Kindern nichtrauchender Frauen, die in unregelmäßigen Schichten arbeiteten, waren signifikant niedriger als die der Kinder von nichtrauchenden Frauen, die nur in Tagschichten arbeiteten. Am größten war der Unterschied bei Säuglingen ab Grad 2 (3,489 g vs. 3,793 g). Ähnliche Unterschiede wurden auch für Säuglinge von mindestens Grad 2 gefunden, die von Frauen geboren wurden, die in Nachmittagsschichten (3,073 g) und Schichten alle 24 Stunden (3,481 g) arbeiteten.
Wachsamkeit und Arbeitsqualität bei Nachtschichtkrankenschwestern
Englade, Badet und Becque (1994) führten Holter-EEGs an zwei Gruppen von neun Pflegekräften durch. Es zeigte sich, dass die Gruppe, die nicht schlafen durfte, Aufmerksamkeitsdefizite hatte, die durch Schläfrigkeit gekennzeichnet waren, und in einigen Fällen sogar Schlaf, von dem sie nichts wussten. Eine experimentelle Gruppe praktizierte polyphasischen Schlaf, um während der Arbeitszeit ein wenig Schlaf zu erholen, während der Kontrollgruppe keine Schlaferholung erlaubt war.
Diese Ergebnisse ähneln denen einer Umfrage unter 760 kalifornischen Krankenschwestern (Lee 1992), in der 4.0 % der Nachtschichtkrankenschwestern und 4.3 % der Krankenschwestern, die in wechselnden Schichten arbeiten, angaben, unter häufigen Aufmerksamkeitsdefiziten zu leiden; keine Krankenschwestern aus den anderen Schichten nannten mangelnde Wachsamkeit als Problem. Gelegentliche Aufmerksamkeitsdefizite wurden von 48.9 % der Nachtschichtpfleger, 39.2 % der Wechselschichtpfleger, 18.5 % der Tagschichtpfleger und 17.5 % der Spätschichtpfleger berichtet. 19.3 % der Nachtschicht- und Wechselschichtkrankenschwestern berichteten, dass sie im Monat vor der Umfrage während der Pflege wach bleiben wollten, verglichen mit 3.8 % der Tag- und Abendschichtkrankenschwestern. In ähnlicher Weise gaben 44 % der Krankenschwestern an, im vorangegangenen Monat beim Autofahren Schwierigkeiten gehabt zu haben, wach zu bleiben, verglichen mit 19 % der Krankenschwestern in der Tagschicht und 25 % der Krankenschwestern in der Abendschicht.
Smithet al. (1979) untersuchten 1,228 Krankenschwestern in 12 amerikanischen Krankenhäusern. Die Inzidenz von Arbeitsunfällen betrug 23.3 für Pflegekräfte im Wechselschichtbetrieb, 18.0 für Pflegekräfte in der Nachtschicht, 16.8 für Pflegekräfte in der Tagschicht und 15.7 für Pflegekräfte in der Nachmittagsschicht.
In einem Versuch, Probleme im Zusammenhang mit Aufmerksamkeitsdefiziten bei Nachtschichtkrankenschwestern besser zu charakterisieren, haben Blanchard et al. (1992) beobachteten Aktivitäten und Zwischenfälle während einer Reihe von Nachtschichten. Es wurden sechs Stationen untersucht, die von der Intensivpflege bis zur chronischen Pflege reichten. Auf jeder Station wurde eine kontinuierliche Beobachtung einer Pflegekraft in der zweiten Nacht (Nachtarbeit) und zwei Beobachtungen in der dritten oder vierten Nacht (je nach Stationsplan) durchgeführt. Zwischenfälle waren nicht mit schwerwiegenden Folgen verbunden. In der zweiten Nacht stieg die Zahl der Vorfälle von 8 in der ersten Nachthälfte auf 18 in der zweiten Nachthälfte. In der dritten oder vierten Nacht war der Anstieg in einem Fall von 13 auf 33 und in einem anderen von 11 auf 35. Die Autoren betonten die Rolle von Schlafpausen bei der Risikobegrenzung.
Goldet al. (1992) sammelten Informationen von 635 Krankenschwestern aus Massachusetts über die Häufigkeit und Folgen von Aufmerksamkeitsdefiziten. Mindestens eine Episode von Schläfrigkeit bei der Arbeit pro Woche wurde von 35.5 % der Krankenpflegekräfte in wechselnden Schichten mit Nachtarbeit, 32.4 % der Krankenpfleger in Nachtschichten und 20.7 % der Krankenpfleger in Früh- und Spätschicht, die ausnahmsweise nachts arbeiteten, berichtet. Weniger als 3 % der Pflegekräfte, die in der Morgen- und Nachmittagsschicht arbeiten, berichteten von solchen Vorfällen.
Das Odds Ratio für Schläfrigkeit während der Fahrt zur und von der Arbeit betrug 3.9 für Pflegekräfte im Schichtdienst mit Nachtarbeit und 3.6 für Pflegekräfte im Nachtdienst im Vergleich zu Pflegekräften im Früh- und Nachmittagsdienst. Das Odds Ratio für Unfälle und Fehler insgesamt im vergangenen Jahr (Autounfälle auf dem Weg zur und von der Arbeit, Fehler bei Medikation oder Arbeitsabläufen, Arbeitsunfälle im Zusammenhang mit Schläfrigkeit) lag für Wechselschichtpfleger mit Nachtdienst im Vergleich zu Früh- und Frühdiensten bei fast 2.00 Krankenschwestern in der Nachmittagsschicht.
Auswirkung von Müdigkeit und Schläfrigkeit auf die Leistungsfähigkeit von Ärzten
Mehrere Studien haben gezeigt, dass die durch Nachtschicht und Bereitschaftsdienst verursachte Müdigkeit und Schlaflosigkeit zu einer Verschlechterung der ärztlichen Leistungsfähigkeit führt.
Wilkinson, Tyler und Varey (1975) führten eine postalische Umfrage unter 6,500 britischen Krankenhausärzten durch. Von den 2,452 Antwortenden gaben 37 % an, aufgrund übermäßig langer Arbeitszeiten an einer Verschlechterung ihrer Wirksamkeit gelitten zu haben. Als Antwort auf offene Fragen gaben 141 Bewohner an, Fehler aufgrund von Überarbeitung und Schlafmangel begangen zu haben. In einer in Ontario, Kanada, durchgeführten Studie gaben 70 % von 1,806 Krankenhausärzten an, sich oft Sorgen über die Auswirkungen der Quantität ihrer Arbeit auf deren Qualität zu machen (Lewittes und Marshall 1989). Genauer gesagt gaben 6 % der Stichprobe – und 10 % der Praktikanten – an, sich häufig Sorgen über Müdigkeit zu machen, die die Qualität der von ihnen geleisteten Pflege beeinträchtigt.
Angesichts der Schwierigkeit, Echtzeitbewertungen der klinischen Leistung durchzuführen, haben sich mehrere Studien zu den Auswirkungen von Schlafentzug auf Ärzte auf neuropsychologische Tests gestützt.
In den meisten Studien, die von Samkoff und Jacques (1991) überprüft wurden, zeigten Bewohner, denen eine Nacht lang der Schlaf entzogen wurde, wenig Verschlechterung in ihrer Leistung bei Schnelltests für manuelle Geschicklichkeit, Reaktionszeit und Gedächtnis. Vierzehn dieser Studien verwendeten umfangreiche Testbatterien. Laut fünf Tests war die Wirkung auf die Leistung mehrdeutig; nach sechs wurde ein Leistungsdefizit beobachtet; aber gemäß acht anderen Tests wurde kein Defizit beobachtet.
Rubinet al. (1991) testeten 63 Bewohner einer Krankenstation vor und nach einem Bereitschaftsdienst von 36 Stunden und einem anschließenden vollen Arbeitstag, indem sie eine Reihe von selbst durchgeführten computergestützten Verhaltenstests verwendeten. Ärzte, die nach Bereitschaftsdienst getestet wurden, zeigten signifikante Leistungsdefizite bei Tests zur visuellen Aufmerksamkeit, Kodiergeschwindigkeit und -genauigkeit sowie zum Kurzzeitgedächtnis. Die Schlafdauer der Bewohner während des Bereitschaftsdienstes war wie folgt: höchstens zwei Stunden in 27 Fächern, höchstens vier Stunden in 29 Fächern, höchstens sechs Stunden in vier Fächern und sieben Stunden in drei Fächern. Lurie et al. (1989) berichteten von ähnlich kurzen Schlafdauern.
Es wurde praktisch kein Unterschied in der Ausführung tatsächlicher oder simulierter klinischer Aufgaben von kurzer Dauer beobachtet – einschließlich des Ausfüllens einer Laboranforderung (Poulton et al. 1978; Reznick und Folse 1987), des simulierten Nähens (Reznick und Folse 1987), der endotrachealen Intubation ( Storer et al. 1989) und venöser und arterieller Katheterisierung (Storer et al. 1989) – von Schlafentzugs- und Kontrollgruppen. Der einzige beobachtete Unterschied war eine geringfügige Verlängerung der Zeit, die Bewohner mit Schlafentzug für die Durchführung einer arteriellen Katheterisierung benötigten.
Andererseits haben mehrere Studien signifikante Unterschiede bei Aufgaben aufgezeigt, die kontinuierliche Wachsamkeit oder intensive Konzentration erfordern. Beispielsweise machten Praktikanten mit Schlafentzug beim Ablesen von 20-Minuten-EKGs doppelt so viele Fehler wie ausgeruhte Praktikanten (Friedman et al. 1971). Zwei Studien, eine auf 50-minütigen VDU-basierten Simulationen (Beatty, Ahern und Katz 1977), die andere auf 30-minütigen Videosimulationen (Denisco, Drummond und Gravenstein 1987), haben über eine schlechtere Leistung von Anästhesisten berichtet, denen der Schlaf entzogen wurde Nacht. Eine andere Studie berichtete über signifikant schlechtere Leistungen von Bewohnern mit Schlafentzug bei einer vierstündigen Testprüfung (Jacques, Lynch und Samkoff 1990). Goldman, McDonough und Rosemond (1972) verwendeten Closed-Circuit-Filming, um 33 chirurgische Eingriffe zu untersuchen. Es wurde berichtet, dass Chirurgen mit weniger als zwei Stunden Schlaf „schlechtere“ Leistungen erbrachten als ausgeruhtere Chirurgen. Die Dauer der chirurgischen Ineffizienz oder Unentschlossenheit (dh von schlecht geplanten Manövern) betrug über 30 % der Gesamtdauer der Operation.
Bertram (1988) untersuchte über einen Zeitraum von einem Monat die Charts der Notaufnahmen von Bewohnern im zweiten Jahr. Je mehr Arbeitsstunden und Patientenbesuche zunahmen, desto weniger Informationen zur Krankengeschichte und zu den Ergebnissen klinischer Untersuchungen wurden für eine bestimmte Diagnose erhoben.
Smith-Coggins et al. (1994) analysierten das EEG, die Stimmung, die kognitive Leistungsfähigkeit und die motorische Leistungsfähigkeit von sechs Notärzten über zwei 24-Stunden-Perioden, eine mit Tagarbeit und Nachtschlaf, die andere mit Nachtarbeit und Tagschlaf.
Nachts arbeitende Ärzte schliefen deutlich weniger (328.5 gegenüber 496.6 Minuten) und zeigten deutlich weniger Leistung. Diese schlechtere Motorleistung spiegelte sich in der längeren Zeit wider, die für die Durchführung einer simulierten Intubation erforderlich war (42.2 gegenüber 31.56 Sekunden) und einer erhöhten Anzahl von Protokollfehlern.
Ihre kognitive Leistungsfähigkeit wurde während ihrer Schicht in fünf Testperioden bewertet. Für jeden Test mussten die Ärzte vier Diagramme aus einem Pool von 40 untersuchen, sie ordnen und die anfänglichen Verfahren, die Behandlungen und die entsprechenden Labortests auflisten. Die Leistung verschlechterte sich mit Fortschreiten der Schicht sowohl für Ärzte in der Nachtschicht als auch in der Tagschicht. Ärzte in der Nachtschicht waren weniger erfolgreich darin, korrekte Antworten zu geben als Ärzte in der Tagschicht.
Tagsüber arbeitende Ärzte stuften sich selbst als weniger schläfrig, zufriedener und klarer ein als Nachtschichtärzte.
Empfehlungen im englischsprachigen Raum zur Arbeitszeitgestaltung von Ärztinnen und Ärzten in Ausbildung haben diese Ergebnisse tendenziell berücksichtigt und fordern nun Arbeitswochen von höchstens 70 Stunden und Erholungszeiten nach Bereitschaftsdienst. In den USA erließ der Staat New York nach dem Tod eines Patienten, der auf Fehler eines überarbeiteten, schlecht überwachten niedergelassenen Arztes zurückgeführt wurde und viel Medienaufmerksamkeit erhielt, ein Gesetz, das die Arbeitszeit von Ärzten des Krankenhauspersonals begrenzte und die Rolle der behandelnden Ärzte bei der Überwachung ihrer Aktivitäten definierte .
Inhalt der Nachtarbeit in Krankenhäusern
Nachtarbeit wurde lange Zeit unterbewertet. In Frankreich galten Krankenschwestern früher als Hüter, ein Begriff, der in einer Vision der Arbeit von Krankenschwestern als bloße Überwachung schlafender Patienten ohne Pflegeleistung verwurzelt ist. Die Ungenauigkeit dieser Vision wurde immer offensichtlicher, als die Dauer des Krankenhausaufenthalts abnahm und die Unsicherheit der Patienten über ihren Krankenhausaufenthalt zunahm. Krankenhausaufenthalte erfordern häufige technische Eingriffe in der Nacht, genau dann, wenn das Pflege-Patienten-Verhältnis am geringsten ist.
Wie wichtig die Zeit ist, die Pflegekräfte in Patientenzimmern verbringen, zeigen die Ergebnisse einer Studie, die auf einer kontinuierlichen Beobachtung der Arbeitsergonomie der Pflegekräfte in jeder von drei Schichten auf zehn Stationen basiert (Estryn-Béhar und Bonnet 1992). Die Aufenthaltszeit in Räumen betrug durchschnittlich 27 % der Tag- und Nachtschichten und 30 % der Nachmittagsschicht. Auf vier der zehn Stationen verbrachten die Pflegekräfte nachts mehr Zeit auf den Zimmern als tagsüber. Natürlich wurden nachts seltener Blutproben genommen, aber andere technische Eingriffe wie die Überwachung von Vitalfunktionen und Medikamenten sowie die Verabreichung, Anpassung und Überwachung von Infusionen und Transfusionen waren während der Nacht auf sechs von sieben Stationen, auf denen eine detaillierte Analyse durchgeführt wurde, häufiger . Die Gesamtzahl der technischen und nicht-technischen direktversorgenden Eingriffe war in der Nacht auf sechs von sieben Stationen höher.
Die Arbeitshaltungen der Krankenschwestern variierten von Schicht zu Schicht. Der Anteil der sitzenden Zeit (Vorbereitung, Schreiben, Beratungen, Patientenbetreuung, Pausen) war nachts auf sieben von zehn Stationen höher und lag auf sechs Stationen über 40 % der Schichtzeit. Allerdings überstieg die Zeit, die in schmerzhaften Körperhaltungen verbracht wurde (gebeugt, geduckt, Arme gestreckt, Lasten tragen), 10 % der Schichtzeit auf allen Stationen und 20 % der Schichtzeit auf sechs Stationen in der Nacht; auf fünf Stationen war der Anteil der Zeit, die in schmerzhaften Positionen verbracht wurde, nachts höher. Tatsächlich machen Nachtschichtkrankenschwestern auch Betten und führen Aufgaben im Zusammenhang mit Hygiene, Komfort und Entleerung durch, Aufgaben, die normalerweise alle tagsüber von Pflegehelfern ausgeführt werden.
Pflegekräfte in der Nachtschicht müssen möglicherweise sehr häufig den Standort wechseln. Nachtschichtschwestern auf allen Stationen wechselten über 100 Mal pro Schicht ihren Standort; in sechs Stationen war die Zahl der Ortswechsel nachts höher. Da die Visiten jedoch um 00:00, 02:00, 04:00 und 06:00 Uhr angesetzt waren, legten die Pflegekräfte keine größeren Entfernungen zurück, außer auf den Jugendintensivstationen. Dennoch gingen Pflegekräfte auf drei der sieben Stationen, auf denen Podometrie durchgeführt wurde, über sechs Kilometer zu Fuß.
Gespräche mit Patienten fanden nachts häufig statt und überstiegen 30 pro Schicht auf allen Stationen; auf fünf Stationen fanden diese Gespräche nachts häufiger statt. Gespräche mit Ärzten waren viel seltener und fast immer kurz.
Leslieet al. (1990) führten eine kontinuierliche Beobachtung von 12 von 16 Praktikanten in der medizinischen Abteilung eines Krankenhauses mit 340 Betten in Edinburgh (Schottland) über 15 aufeinanderfolgende Wintertage durch. Jede Station versorgte etwa 60 Patienten. Insgesamt wurden 22 Tagschichten (08:00 bis 18:00 Uhr) und 18 Bereitschaftsschichten (18:00 bis 08:00 Uhr), was 472 Arbeitsstunden entspricht, beobachtet. Die nominelle Wochenarbeitszeit der Praktikanten betrug 83 bis 101 Stunden, je nachdem, ob am Wochenende Bereitschaftsdienst war oder nicht. Zusätzlich zum offiziellen Arbeitszeitplan verbrachte jeder Praktikant jedoch auch durchschnittlich 7.3 Stunden pro Woche mit verschiedenen Krankenhausaktivitäten. Informationen über die Zeit, die für jede der 17 Aktivitäten aufgewendet wurde, wurden minutengenau von geschulten Beobachtern gesammelt, die jedem Praktikanten zugeteilt wurden.
Die längste beobachtete ununterbrochene Arbeitszeit betrug 58 Stunden (Samstag 08:00 Uhr bis Montag 06:00 Uhr) und die längste Arbeitszeit 60.5 Stunden. Berechnungen ergaben, dass ein einwöchiger Krankenstand eines Praktikanten die anderen beiden Praktikanten auf der Station um 20 Stunden zusätzlich belasten würde.
In der Praxis arbeiteten auf Stationen, die Patienten während des Bereitschaftsdienstes aufnehmen, Praktikanten, die aufeinanderfolgend Tag-, Bereitschafts- und Nachtschichten arbeiteten, alle bis auf 4.6 der verstrichenen 34 Stunden. Diese 4.6 Stunden waren den Mahlzeiten und der Ruhe gewidmet, aber die Praktikanten blieben während dieser Zeit auf Abruf und verfügbar. Auf Stationen, die während des Bereitschaftsdienstes keine neuen Patienten aufnahmen, ließ die Arbeitsbelastung der Assistenzärzte erst nach Mitternacht nach.
Aufgrund der Bereitschaftszeiten auf anderen Stationen verbrachten die Praktikanten pro Schicht ca. 25 Minuten außerhalb ihrer Heimatstation. Pro Nachtschicht legten sie durchschnittlich 3 Kilometer zu Fuß zurück und verbrachten 85 Minuten (32 bis 171 Minuten) auf anderen Stationen.
Die Zeit, die für das Ausfüllen von Untersuchungsanträgen und Diagrammen aufgewendet wird, wird außerdem häufig außerhalb ihrer normalen Arbeitszeiten aufgewendet. Eine nicht systematische Betrachtung dieser Mehrarbeit über mehrere Tage ergab, dass sie am Ende jeder Schicht (40:18 Uhr) ca. 00 Minuten Mehrarbeit ausmacht.
Tagsüber wurden 51 bis 71 % der Zeit der Praktikanten mit patientenorientierten Aufgaben verbracht, verglichen mit 20 bis 50 % in der Nacht. Eine andere Studie, die in den Vereinigten Staaten durchgeführt wurde, berichtete, dass 15 bis 26 % der Arbeitszeit für patientenorientierte Aufgaben aufgewendet wurden (Lurie et al. 1989).
Die Studie kam zu dem Schluss, dass mehr Praktikanten benötigt würden und dass Praktikanten während des Bereitschaftsdienstes nicht mehr auf andere Stationen gehen müssten. Drei zusätzliche Praktikanten wurden eingestellt. Dadurch reduzierte sich die Wochenarbeitszeit der Praktikanten auf durchschnittlich 72 Stunden, ohne Arbeit, mit Ausnahme von Bereitschaftsdiensten, nach 18:00 Uhr. Außerdem erhielten Praktikanten nach einer Bereitschaftsschicht und vor einem Wochenende, an dem sie Bereitschaftsdienst hatten, einen freien halben Tag. Zwei Sekretärinnen wurden probeweise von zwei Stationen eingestellt. Bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 10 Stunden konnten die Sekretärinnen 700 bis 750 Dokumente pro Station ausfüllen. Dies führte nach Meinung von Oberärzten und Pflegekräften zu effizienteren Visiten, da alle Informationen korrekt eingegeben wurden.
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