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Teil XVII. Dienstleistungen und Handel
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Gesundheitseinrichtungen und -dienste
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Beschäftigte im Gesundheitswesen und Infektionskrankheiten
- Überblick über Infektionskrankheiten
Die physische Umwelt und Gesundheitsfürsorge
Belastung durch physikalische Einwirkungen
Beschäftigte im Gesundheitswesen (HCWs) sind zahlreichen körperlichen Gefahren ausgesetzt.
Gefahr von Stromschlägen
Die Nichteinhaltung von Normen für elektrische Geräte und deren Verwendung ist der am häufigsten genannte Verstoß in allen Branchen. In Krankenhäusern sind elektrische Störungen die zweithäufigste Brandursache. Darüber hinaus verlangen Krankenhäuser, dass eine Vielzahl von elektrischen Geräten in gefährlichen Umgebungen (dh an nassen oder feuchten Orten oder in der Nähe von entflammbaren oder brennbaren Stoffen) verwendet werden.
Das Erkennen dieser Tatsachen und der Gefahren, die sie für Patienten darstellen können, hat die meisten Krankenhäuser dazu veranlasst, große Anstrengungen zur Förderung der elektrischen Sicherheit in den Bereichen der Patientenversorgung zu unternehmen. Nicht patientenbezogene Bereiche werden jedoch manchmal vernachlässigt, und mitarbeiter- oder krankenhauseigene Geräte können gefunden werden mit:
- dreiadrige (geerdete) Stecker, die an zweiadrige (nicht geerdete) Kabel angeschlossen sind
- Erdungsstifte verbogen oder abgeschnitten
- ungeerdete Geräte, die an nicht geerdete Mehrfachsteckdosen „Spinnen“ angeschlossen sind
- Verlängerungskabel mit unsachgemäßer Erdung
- an Stecker angeformte Kabel waren nicht richtig verkabelt (25 % der Röntgengeräte in einer Krankenhausstudie waren falsch verkabelt).
Prävention und Kontrolle
Es ist von entscheidender Bedeutung, dass alle elektrischen Installationen den vorgeschriebenen Sicherheitsstandards und -vorschriften entsprechen. Zu den Maßnahmen, die zur Vermeidung von Bränden und zur Vermeidung von Stromschlägen für Mitarbeiter ergriffen werden können, gehören:
- Vorkehrungen für die regelmäßige Inspektion aller Arbeitsbereiche der Mitarbeiter durch einen Elektrotechniker, um gefährliche Bedingungen wie nicht geerdete oder schlecht gewartete Geräte oder Werkzeuge zu entdecken und zu beheben
- Einbeziehung der elektrischen Sicherheit sowohl in Orientierungs- als auch in berufsbegleitende Schulungsprogramme.
Mitarbeiter sind zu unterweisen:
- Verwenden Sie elektrische Geräte nicht mit nassen Händen, auf nassen Oberflächen oder wenn Sie auf nassen Böden stehen
- keine Geräte zu verwenden, die eine Sicherung durchbrennen oder einen Leistungsschalter auslösen, bis sie überprüft wurden
- keine Geräte, Ausrüstungen oder Wandsteckdosen zu verwenden, die beschädigt oder in schlechtem Zustand zu sein scheinen
- Verlängerungskabel nur vorübergehend und nur in Notsituationen zu verwenden
- Verlängerungskabel zu verwenden, die für die erforderliche Spannung ausgelegt sind
- Geräte auszuschalten, bevor Sie den Netzstecker ziehen
- alle Erschütterungen sofort zu melden (einschließlich kleiner Kribbeln) und das Gerät nicht wieder zu benutzen, bis es überprüft wurde.
Wärme-
Obwohl hitzebedingte gesundheitliche Auswirkungen auf Krankenhausmitarbeiter Hitzschlag, Erschöpfung, Krämpfe und Ohnmacht umfassen können, sind diese selten. Häufiger sind die milderen Auswirkungen von erhöhter Müdigkeit, Unwohlsein und Konzentrationsschwäche. Diese sind wichtig, weil sie das Unfallrisiko erhöhen können.
Die Hitzeeinwirkung kann mit Feuchtkugel- und Globethermometern gemessen werden, ausgedrückt als Wet Bulb Globe Temperature (WBGT) Index, der die Auswirkungen von Strahlungswärme und Feuchtigkeit mit der Trockenkugeltemperatur kombiniert. Dieser Test sollte nur von einer sachkundigen Person durchgeführt werden.
Der Heizraum, die Wäscherei und die Küche sind die häufigsten Hochtemperaturumgebungen im Krankenhaus. In Altbauten mit unzureichenden Lüftungs- und Kühlsystemen kann Hitze jedoch in den Sommermonaten vielerorts zum Problem werden. Hitzeeinwirkung kann auch ein Problem sein, wenn die Umgebungstemperaturen erhöht sind und das medizinische Personal okklusive Kittel, Hauben, Masken und Handschuhe tragen muss.
Prävention und Kontrolle
Obwohl es unmöglich sein kann, einige Krankenhausumgebungen auf einer angenehmen Temperatur zu halten, gibt es Maßnahmen, um die Temperaturen auf einem akzeptablen Niveau zu halten und die Auswirkungen von Hitze auf die Arbeiter zu mildern, einschließlich:
- Bereitstellung einer ausreichenden Belüftung. Zentrale Klimaanlagen müssen beispielsweise durch Bodenventilatoren ergänzt werden.
- kühles Trinkwasser leicht zugänglich machen
- wechselnde Mitarbeiter, sodass regelmäßige Entlastungen geplant sind
- Planen Sie häufige Pausen in kühlen Bereichen ein.
Lärm
Die Exposition gegenüber hohen Lärmpegeln am Arbeitsplatz ist ein häufiges Arbeitsrisiko. Trotz des „ruhigen“ Images von Krankenhäusern können sie laute Arbeitsplätze sein.
Die Belastung durch laute Geräusche kann zu einem Verlust der Hörschärfe führen. Kurzfristige Exposition gegenüber lauten Geräuschen kann zu einer Abnahme des Hörvermögens führen, die als „temporäre Schwellenverschiebung“ (TTS) bezeichnet wird. Während diese TTSs mit ausreichend Ruhe von hohen Lärmpegeln rückgängig gemacht werden können, können die Nervenschäden, die sich aus einer langfristigen Einwirkung von lauten Geräuschen ergeben, dies nicht.
Die US-Arbeitsschutzbehörde OSHA hat 90 dBA als zulässigen Grenzwert pro 8 Stunden Arbeit festgelegt. Bei einer durchschnittlichen 8-Stunden-Exposition von mehr als 85 dBA ist ein Gehörschutzprogramm vorgeschrieben. (Schallpegelmesser, das grundlegende Lärmmessinstrument, sind mit drei Bewertungsnetzwerken ausgestattet. OSHA-Standards verwenden die A-Skala, ausgedrückt in dBA.)
Die Auswirkungen von Lärm auf dem 70-dB-Pegel werden vom National Institute of Environmental Health Sciences wie folgt angegeben:
- Verengung der Blutgefäße, die zu erhöhtem Blutdruck und verminderter Durchblutung der Hände und Füße führen kann (als Kälte empfunden)
- Kopfschmerzen
- erhöhte Reizbarkeit
- Schwierigkeiten bei der Kommunikation mit Kollegen
- verminderte Arbeitsfähigkeit
- größere Schwierigkeiten bei Aufgaben, die Aufmerksamkeit, Konzentration und Aufmerksamkeit für Details erfordern.
Gastronomiebereiche, Labors, technische Bereiche (zu denen normalerweise der Heizraum gehört), Geschäftsbüros und Krankenakten sowie Pflegeeinheiten können so laut sein, dass die Produktivität beeinträchtigt wird. Andere Abteilungen, in denen der Geräuschpegel manchmal recht hoch ist, sind Wäschereien, Druckereien und Baustellen.
Prävention und Kontrolle
Wenn eine Lärmuntersuchung der Einrichtung zeigt, dass die Lärmbelastung der Mitarbeiter den OSHA-Standard überschreitet, ist ein Lärmminderungsprogramm erforderlich. Ein solches Programm sollte beinhalten:
- periodische Messung
- technische Kontrollen wie die Isolierung lauter Geräte, die Installation von Schalldämpfern und akustischen Decken und Teppichen
- Verwaltungskontrollen, die die Expositionszeit der Arbeitnehmer gegenüber übermäßigem Lärm begrenzen.
Zusätzlich zu den Lärmminderungsmaßnahmen sollte ein Gehörschutzprogramm eingerichtet werden, das Folgendes vorsieht:
- Hörtests für neue Mitarbeiter, um Grundlagen für zukünftige Tests bereitzustellen
- jährliche audiometrische Untersuchung
- Gehörschutz zur Verwendung während der Durchführung von Kontrollen und für Situationen, in denen die Pegel nicht innerhalb der genehmigten Grenzen gebracht werden können.
Unzureichende Belüftung
Die spezifischen Belüftungsanforderungen für verschiedene Arten von Geräten sind technische Fragen und werden hier nicht erörtert. Sowohl alte als auch neue Einrichtungen weisen jedoch allgemeine Belüftungsprobleme auf, die eine Erwähnung verdienen.
In älteren Einrichtungen, die gebaut wurden, bevor Zentralheizungs- und Kühlsysteme üblich waren, müssen Belüftungsprobleme oft von Ort zu Ort gelöst werden. Häufig besteht das Problem darin, gleichmäßige Temperaturen und eine korrekte Zirkulation zu erreichen.
In neueren hermetisch abgeschlossenen Einrichtungen tritt manchmal ein Phänomen auf, das als „Tight-Building-Syndrom“ oder „Sick-Building-Syndrom“ bezeichnet wird. Wenn das Zirkulationssystem die Luft nicht schnell genug austauscht, können Konzentrationen von Reizstoffen so stark ansteigen, dass es bei Mitarbeitern zu Reaktionen wie Halsschmerzen, laufender Nase und tränenden Augen kommen kann. Diese Situation kann bei sensibilisierten Personen schwere Reaktionen hervorrufen. Es kann durch verschiedene Chemikalien verschlimmert werden, die aus Quellen wie Schaumisolierung, Teppichboden, Klebstoffen und Reinigungsmitteln freigesetzt werden.
Prävention und Kontrolle
Während der Belüftung in sensiblen Bereichen wie Operationssälen besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird, wird Allzweckbereichen weniger Aufmerksamkeit geschenkt. Es ist wichtig, die Mitarbeiter darauf aufmerksam zu machen, Reizungen zu melden, die nur am Arbeitsplatz auftreten. Wenn die lokale Luftqualität nicht durch Entlüften verbessert werden kann, kann es erforderlich sein, Personen, die auf einen Reizstoff sensibilisiert wurden, an ihrem Arbeitsplatz zu verlegen.
Laserrauch
Bei chirurgischen Eingriffen mit einem Laser oder Elektrochirurgiegerät entsteht durch die thermische Zerstörung von Gewebe als Nebenprodukt Rauch. NIOSH hat Studien bestätigt, die zeigen, dass diese Rauchfahne giftige Gase und Dämpfe wie Benzol, Blausäure und Formaldehyd, Bioaerosole, totes und lebendes Zellmaterial (einschließlich Blutfragmente) und Viren enthalten kann. Bei hohen Konzentrationen verursacht der Rauch beim medizinischen Personal Reizungen der Augen und der oberen Atemwege und kann Sehprobleme für den Chirurgen verursachen. Der Rauch hat einen unangenehmen Geruch und enthält nachweislich mutagenes Material.
Prävention und Kontrolle
Die Exposition gegenüber luftgetragenen Verunreinigungen in solchem Rauch kann durch angemessene Belüftung des Behandlungsraums, ergänzt durch lokale Absaugung (LEV) mit einer hocheffizienten Absaugeinheit (d. h. einer Vakuumpumpe mit einer Einlassdüse, die sich innerhalb von 2 Zoll von der Operationsstelle), die während des gesamten Eingriffs aktiviert wird. Sowohl das Raumlüftungssystem als auch der örtliche Absaugventilator sollten mit Filtern und Absorbern ausgestattet sein, die Partikel auffangen und luftgetragene Gase und Dämpfe absorbieren oder inaktivieren. Diese Filter und Absorber müssen regelmäßig überwacht und ausgetauscht werden und gelten als mögliche Biogefährdung, die ordnungsgemäß entsorgt werden muss.
Strahlung
Ionisierende Strahlung
Wenn ionisierende Strahlung auf Zellen in lebendem Gewebe trifft, kann sie entweder die Zelle direkt töten (dh Verbrennungen oder Haarausfall verursachen) oder das genetische Material der Zelle verändern (dh Krebs oder Fortpflanzungsschäden verursachen). Standards, die ionisierende Strahlung betreffen, können sich auf die Exposition (die Strahlungsmenge, der der Körper ausgesetzt ist) oder die Dosis (die Strahlungsmenge, die der Körper absorbiert) beziehen und können in Millirem (mrem), dem üblichen Strahlungsmaß, oder Rems ausgedrückt werden (1,000 Millirem).
Verschiedene Gerichtsbarkeiten haben Vorschriften für die Beschaffung, Verwendung, den Transport und die Entsorgung radioaktiver Materialien sowie festgelegte Grenzwerte für die Exposition (und an einigen Stellen spezifische Grenzwerte für die Dosierung an verschiedenen Körperteilen) entwickelt, die ein starkes Maß an Schutz vor Strahlung bieten Arbeitskräfte. Darüber hinaus entwickeln Institutionen, die radioaktive Materialien in Behandlung und Forschung verwenden, zusätzlich zu den gesetzlich vorgeschriebenen Kontrollen im Allgemeinen ihre eigenen internen Kontrollen.
Die größten Gefahren für das Krankenhauspersonal bestehen in der Streuung, der geringen Strahlungsmenge, die vom Strahl in die unmittelbare Umgebung abgelenkt oder reflektiert wird, und in der unerwarteten Exposition, entweder weil sie versehentlich in einem nicht als Strahlungsbereich definierten Bereich exponiert werden oder weil Die Ausrüstung ist nicht gut gewartet.
Bestrahlungsfachkräfte in der diagnostischen Radiologie (einschließlich Röntgen, Fluoroskopie und Angiographie für diagnostische Zwecke, dentale Radiographie und axiale Computertomographie (CAT)-Scanner), in der therapeutischen Radiologie, in der Nuklearmedizin für diagnostische und therapeutische Verfahren und in radiopharmazeutischen Labors werden sorgfältig überwacht und auf Exposition überprüft, und die Strahlensicherheit wird an ihren Arbeitsplätzen normalerweise gut verwaltet, obwohl es viele Orte gibt, an denen die Kontrolle unzureichend ist.
Es gibt andere Bereiche, die normalerweise nicht als „Strahlungsbereiche“ bezeichnet werden, in denen eine sorgfältige Überwachung erforderlich ist, um sicherzustellen, dass das Personal angemessene Vorsichtsmaßnahmen trifft und dass für Patienten, die möglicherweise exponiert sind, angemessene Schutzmaßnahmen getroffen werden. Dazu gehören Angiographie, Notaufnahmen, Intensivstationen, Orte, an denen tragbare Röntgenaufnahmen gemacht werden, und Operationssäle.
Prävention und Kontrolle
Bei ionisierender Strahlung (Röntgenstrahlen und Radioisotope) werden folgende Schutzmaßnahmen dringend empfohlen:
- Räume, in denen sich Strahlungsquellen befinden, sollten ordnungsgemäß gekennzeichnet und nur von autorisiertem Personal betreten werden.
- Alle Filme sollten von Patienten oder Familienmitgliedern des Patienten an Ort und Stelle gehalten werden. Wenn der Patient festgehalten werden muss, sollte ein Familienmitglied dies tun. Wenn das Personal Filme oder Patienten halten muss, sollte die Aufgabe durch das Personal rotiert werden, um die Gesamtdosis pro Person zu minimieren.
- Wenn tragbare Röntgengeräte und Radioisotope verwendet werden, sollten nur der Patient und geschultes Personal den Raum betreten.
- Beschäftigte in der Nähe sollten angemessen gewarnt werden, wenn Röntgenaufnahmen mit tragbaren Geräten gemacht werden sollen.
- Röntgensteuerungen sollten so angeordnet werden, dass ein unbeabsichtigtes Einschalten des Geräts verhindert wird.
- Die Türen des Röntgenraums sollten geschlossen bleiben, wenn die Geräte verwendet werden.
- Alle Röntgengeräte sollten vor jedem Gebrauch überprüft werden, um sicherzustellen, dass die sekundären Strahlungskegel und Filter vorhanden sind.
- Patienten, die radioaktive Implantate oder andere therapeutische radiologische Verfahren erhalten haben, sollten eindeutig identifiziert werden. Bettzeug, Verbände, Abfälle usw. von solchen Patienten sollten entsprechend gekennzeichnet werden.
Bleischürzen, Handschuhe und Schutzbrillen müssen von Mitarbeitern getragen werden, die im direkten Feld oder bei hoher Streustrahlungsbelastung arbeiten. Alle diese Schutzausrüstungen sollten jährlich auf Risse im Kabel überprüft werden.
Dosimeter müssen von allen Personen getragen werden, die Quellen ionisierender Strahlung ausgesetzt sind. Dosimetermarken sollten regelmäßig von einem Labor mit guter Qualitätskontrolle analysiert und die Ergebnisse aufgezeichnet werden. Aufzeichnungen müssen nicht nur über die persönliche Strahlenexposition jedes Mitarbeiters geführt werden, sondern auch über den Empfang und die Entsorgung aller Radioisotope.
In therapeutischen Radiologieumgebungen sollten regelmäßige Dosisprüfungen mit Lithiumfluorid (LiF)-Festkörperdosimetern durchgeführt werden, um die Systemkalibrierung zu überprüfen. Die Behandlungsräume sollten mit Strahlungsmonitor-Türverriegelung und visuellen Alarmsystemen ausgestattet sein.
Während der internen oder intravenösen Behandlung mit radioaktiven Quellen sollte der Patient in einem Raum untergebracht werden, der so gelegen ist, dass die Exposition gegenüber anderen Patienten und Mitarbeitern minimiert wird und Schilder angebracht sind, die andere vor dem Betreten warnen. Die Kontaktzeit des Personals sollte begrenzt sein, und das Personal sollte im Umgang mit Bettzeug, Verbänden und Abfällen dieser Patienten vorsichtig sein.
Während der Fluoroskopie und Angiographie können die folgenden Maßnahmen eine unnötige Exposition minimieren:
- volle Schutzausrüstung
- minimale Anzahl von Personal im Raum
- „Totmann“-Schalter (muss eine aktive Bedienung haben)
- minimale Strahlgröße und Energie
- sorgfältige Abschirmung, um Streuung zu reduzieren.
Auch das OP-Personal sollte während Bestrahlungsverfahren eine vollständige Schutzausrüstung tragen, und wenn möglich, sollte das Personal mindestens 2 m vom Patienten entfernt stehen.
Nichtionisierende Strahlung
Ultraviolette Strahlung, Laser und Mikrowellen sind nichtionisierende Strahlungsquellen. Sie sind im Allgemeinen weit weniger gefährlich als ionisierende Strahlung, erfordern aber dennoch besondere Vorsicht, um Verletzungen zu vermeiden.
Ultraviolette Strahlung wird in keimtötenden Lampen, bei bestimmten dermatologischen Behandlungen und in Luftfiltern in einigen Krankenhäusern verwendet. Es wird auch in Schweißbetrieben hergestellt. Die Exposition der Haut gegenüber ultraviolettem Licht verursacht Sonnenbrand, lässt die Haut altern und erhöht das Hautkrebsrisiko. Ein Kontakt mit den Augen kann zu einer vorübergehenden, aber äußerst schmerzhaften Konjunktivitis führen. Langfristige Exposition kann zu teilweisem Sehverlust führen.
Standards bezüglich der Exposition gegenüber ultravioletter Strahlung sind nicht allgemein anwendbar. Der beste Ansatz zur Vorbeugung ist Aufklärung und das Tragen einer getönten Schutzbrille.
Das Bureau of Radiological Health der US Food and Drug Administration reguliert Laser und klassifiziert sie in vier Klassen, I bis IV. Der zur Positionierung von Patienten in der Radiologie verwendete Laser gilt als Klasse I und stellt ein minimales Risiko dar. Chirurgische Laser können jedoch eine erhebliche Gefahr für die Netzhaut des Auges darstellen, wo der intensive Strahl einen vollständigen Verlust des Sehvermögens verursachen kann. Aufgrund der erforderlichen Hochspannungsversorgung besteht bei allen Lasern die Gefahr eines Stromschlags. Die versehentliche Reflexion des Laserstrahls während chirurgischer Eingriffe kann zu Verletzungen des Personals führen. Richtlinien für die Verwendung von Lasern wurden vom American National Standards Institute und der US-Armee entwickelt; Benutzer von Lasern sollten beispielsweise eine Schutzbrille tragen, die speziell für jeden Lasertyp entwickelt wurde, und darauf achten, den Strahl nicht auf reflektierende Oberflächen zu fokussieren.
Die Hauptsorge in Bezug auf die Exposition gegenüber Mikrowellen, die in Krankenhäusern hauptsächlich zum Kochen und Erhitzen von Speisen und für Diathermiebehandlungen verwendet werden, ist die Erwärmungswirkung, die sie auf den Körper haben. Die Augenlinse und die Gonaden, die weniger Gefäße haben, mit denen Wärme abgeführt werden kann, sind am anfälligsten für Schäden. Die Langzeitwirkungen einer geringen Exposition wurden nicht nachgewiesen, aber es gibt einige Hinweise darauf, dass Auswirkungen auf das Nervensystem, eine verringerte Spermienzahl, Fehlbildungen der Spermien (zumindest teilweise reversibel nach Beendigung der Exposition) und Katarakte auftreten können.
Prävention und Kontrolle
Der OSHA-Standard für die Exposition gegenüber Mikrowellen beträgt 10 Milliwatt pro Quadratzentimeter (10 mW/cm). Dies ist das Niveau, das zum Schutz vor den thermischen Wirkungen von Mikrowellen festgelegt wurde. In anderen Ländern, in denen Werte zum Schutz vor Schädigungen des Fortpflanzungs- und Nervensystems festgelegt wurden, liegen die Standards um bis zu zwei Größenordnungen niedriger, dh bei 0.01 mW/cm2 bei 1.2 m.
Um die Sicherheit der Arbeiter zu gewährleisten, sollten Mikrowellenöfen sauber gehalten werden, um die Unversehrtheit der Türdichtungen zu schützen, und mindestens alle drei Monate auf Undichtigkeiten überprüft werden. Leckagen von Diathermiegeräten sollten vor jeder Behandlung in der Nähe des Therapeuten überwacht werden.
Krankenhausangestellte sollten sich der Strahlungsgefahren einer UV-Exposition und der für die Therapie verwendeten Infrarotwärme bewusst sein. Sie sollten über einen angemessenen Augenschutz verfügen, wenn sie UV-Geräte wie keimtötende Lampen und Luftreiniger oder Infrarotinstrumente und -geräte verwenden oder reparieren.
Zusammenfassung
Physikalische Einwirkungen stellen eine wichtige Gefahrenklasse für Arbeitnehmer in Krankenhäusern, Kliniken und Privatbüros dar, in denen diagnostische und therapeutische Verfahren durchgeführt werden. Diese Mittel werden hierin an anderer Stelle ausführlicher besprochen Enzyklopädie. Ihre Kontrolle erfordert die Ausbildung und Schulung aller Gesundheitsfachkräfte und Hilfskräfte, die möglicherweise beteiligt sind, sowie eine ständige Wachsamkeit und systemische Überwachung sowohl der Ausrüstung als auch der Art und Weise, wie sie verwendet wird.
Ergonomie der körperlichen Arbeitsumgebung
Mehrere Länder haben empfohlene Lärm-, Temperatur- und Beleuchtungspegel für Krankenhäuser festgelegt. Diese Empfehlungen sind jedoch selten in den Spezifikationen enthalten, die Krankenhausdesignern gegeben werden. Darüber hinaus haben die wenigen Studien, die diese Variablen untersuchten, beunruhigende Werte gemeldet.
Lärm
In Krankenhäusern ist es wichtig, zwischen maschinell erzeugtem Lärm, der das Gehör beeinträchtigen kann (über 85 dBA), und Lärm zu unterscheiden, der mit einer Beeinträchtigung des Ambientes, der Verwaltungsarbeit und der Pflege verbunden ist (65 bis 85 dBA).
Maschinenerzeugter Lärm, der das Gehör beeinträchtigen kann
Vor den 1980er Jahren hatten bereits einige Veröffentlichungen auf dieses Problem aufmerksam gemacht. Van Wagoner und Maguire (1977) bewerteten das Auftreten von Hörverlust bei 100 Angestellten in einem städtischen Krankenhaus in Kanada. Sie identifizierten fünf Zonen, in denen der Geräuschpegel zwischen 85 und 115 dBA lag: die Elektroanlage, die Wäscherei, die Geschirrspülstation und die Druckabteilung sowie Bereiche, in denen Wartungsarbeiter Hand- oder Elektrowerkzeuge verwendeten. Bei 48 % der 50 Arbeiter, die in diesen lauten Gegenden tätig waren, wurde ein Hörverlust beobachtet, verglichen mit 6 % der Arbeiter, die in ruhigeren Gegenden tätig waren.
Yassiet al. (1992) führten eine vorläufige Untersuchung durch, um Zonen mit gefährlich hohen Lärmpegeln in einem großen kanadischen Krankenhaus zu identifizieren. Anschließend wurden integrierte Dosimetrie und Kartierung verwendet, um diese Hochrisikobereiche im Detail zu untersuchen. Lärmpegel von über 80 dBA waren üblich. Untersucht wurden die Wäscherei, die Zentralverarbeitung, die Ernährungsabteilung, die Rehabilitationsabteilung, die Lager und die Elektroanlage. Die integrierte Dosimetrie ergab an einigen dieser Standorte Pegel von bis zu 110 dBA.
Der Geräuschpegel in der Wäscherei eines spanischen Krankenhauses überstieg an allen Arbeitsplätzen 85 dBA und erreichte in einigen Zonen 97 dBA (Montoliu et al. 1992). An einigen Arbeitsplätzen in der Wäscherei eines französischen Krankenhauses wurden Lärmpegel von 85 bis 94 dBA gemessen (Cabal et al. 1986). Obwohl die Überarbeitung der Maschinen die von Pressmaschinen erzeugten Geräusche auf 78 dBA reduzierte, war dieses Verfahren aufgrund ihrer inhärenten Konstruktion nicht auf andere Maschinen anwendbar.
Eine Studie in den Vereinigten Staaten berichtete, dass elektrische chirurgische Instrumente Geräuschpegel von 90 bis 100 dBA erzeugen (Willet 1991). In derselben Studie wurde berichtet, dass 11 von 24 orthopädischen Chirurgen an einem erheblichen Hörverlust litten. Die Notwendigkeit eines besseren Instrumentendesigns wurde betont. Es wurde berichtet, dass Vakuum- und Monitoralarme Geräuschpegel von bis zu 108 dBA erzeugen (Hodge und Thompson 1990).
Lärm im Zusammenhang mit einer Verschlechterung des Ambientes, der Verwaltungsarbeit und der Pflege
Eine systematische Überprüfung des Lärmpegels in sechs ägyptischen Krankenhäusern ergab übermäßige Pegel in Büros, Wartezimmern und Korridoren (Noweir und al-Jiffry 1991). Dies wurde auf die Besonderheiten des Krankenhausbaus und einiger Maschinen zurückgeführt. Die Autoren empfahlen die Verwendung geeigneterer Baumaterialien und -geräte und die Umsetzung guter Wartungspraktiken.
Die Arbeit in den ersten computergestützten Einrichtungen wurde durch die schlechte Qualität der Drucker und die unzureichende Akustik der Büros behindert. In der Region Paris sprachen Gruppen von Kassierern mit ihren Kunden und bearbeiteten Rechnungen und Zahlungen in einem überfüllten Raum, dessen niedrige Gipsdecke kein akustisches Absorptionsvermögen hatte. Der Geräuschpegel mit nur einem aktiven Drucker (in der Praxis waren es normalerweise alle vier) betrug 78 dBA für Zahlungen und 82 dBA für Rechnungen.
In einer Studie aus dem Jahr 1992 in einem Rehabilitationsgymnasium, bestehend aus 8 Fahrrädern für die Herzrehabilitation, umgeben von vier privaten Patientenbereichen, wurden Geräuschpegel von 75 bis 80 dBA und 65 bis 75 dBA in der Nähe von Fahrrädern für die Herzrehabilitation bzw. im benachbarten Bewegungsbereich gemessen. Ebenen wie diese erschweren die individuelle Betreuung.
Shapiro und Berland (1972) betrachteten Lärm in Operationssälen als „dritte Verschmutzung“, da er die Ermüdung der Chirurgen erhöht, physiologische und psychologische Wirkungen ausübt und die Genauigkeit von Bewegungen beeinflusst. Die Geräuschpegel wurden während einer Cholezystektomie und während einer Tubenligatur gemessen. Als irritierende Geräusche wurden das Öffnen einer Handschuhpackung (86 dBA), das Anbringen einer Plattform am Boden (85 dBA), die Plattformverstellung (75 bis 80 dBA), das Aufeinanderlegen von chirurgischen Instrumenten (80 dBA), Absaugung der Trachea des Patienten (78 dBA), der Dauersaugflasche (75 bis 85 dBA) und der Absätze der Pflegerschuhe (68 dBA). Die Autoren empfahlen die Verwendung von hitzebeständigem Kunststoff, leiseren Instrumenten und zur Minimierung des Nachhalls leicht zu reinigender Materialien außer Keramik oder Glas für Wände, Fliesen und Decken.
Im Zentrifugenraum und im automatisierten Analyseraum eines medizinischen Analyselabors wurden Geräuschpegel von 51 bis 82 dBA und 54 bis 73 dBA gemessen. Der Leq (Reflexion einer Vollschichtbelastung) an der Kontrollstation betrug 70.44 dBA, mit 3 Stunden über 70 dBA. An der technischen Station lag der Leq bei 72.63 dBA, mit 7 Stunden über 70 dBA. Folgende Verbesserungen wurden empfohlen: Installation von Telefonen mit einstellbarer Klingeltonhöhe, Gruppierung von Zentrifugen in einem geschlossenen Raum, Verschieben von Kopierern und Druckern und Aufstellen von Ställen um die Drucker herum.
Patientenversorgung und Komfort
In mehreren Ländern betragen die empfohlenen Lärmgrenzwerte für Pflegeeinheiten nachts 35 dBA und tagsüber 40 dBA (Turner, King und Craddock 1975). Falk und Woods (1973) waren die ersten, die auf diesen Punkt aufmerksam machten, in ihrer Untersuchung von Geräuschpegeln und -quellen in Neonatologie-Inkubatoren, Aufwachräumen und zwei Räumen auf einer Intensivstation. Über einen Zeitraum von 24 Stunden wurden folgende mittlere Pegel gemessen: 57.7 dBA (74.5 dB) in den Inkubatoren, 65.5 dBA (80 dB linear) am Kopf der Patienten im Aufwachraum, 60.1 dBA (73.3 dB) auf der Intensivstation Einheit und 55.8 dBA (68.1 dB) in einem Patientenzimmer. Der Geräuschpegel im Aufwachraum und auf der Intensivstation wurde mit der Anzahl der Pflegekräfte korreliert. Die Autoren betonten die wahrscheinliche Stimulation des Hypophysen-Corticoadrenal-Systems der Patienten durch diese Geräuschpegel und die daraus resultierende Zunahme der peripheren Vasokonstriktion. Es gab auch einige Bedenken hinsichtlich des Hörvermögens von Patienten, die Aminoglykosid-Antibiotika erhielten. Diese Geräuschpegel wurden als mit Schlaf unvereinbar angesehen.
Mehrere Studien, von denen die meisten von Pflegekräften durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass Lärmschutz die Genesung und Lebensqualität der Patienten verbessert. Forschungsberichte, die auf Neonatologiestationen durchgeführt wurden, die Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht betreuen, betonten die Notwendigkeit, den Lärm zu reduzieren, der durch Personal, Ausrüstung und radiologische Aktivitäten verursacht wird (Green 1992; Wahlen 1992; Williams und Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm and Alpen 1993). Halm und Alpen (1993) haben den Zusammenhang zwischen dem Geräuschpegel auf Intensivstationen und dem psychischen Wohlbefinden von Patienten und ihren Familien (und in extremen Fällen sogar von Postreanimationspsychosen) untersucht. Die Auswirkung von Umgebungsgeräuschen auf die Schlafqualität wurde streng unter experimentellen Bedingungen bewertet (Topf 1992). Auf Intensivstationen war das Abspielen von aufgezeichneten Geräuschen mit einer Verschlechterung mehrerer Schlafparameter verbunden.
Eine mehrstationäre Studie berichtete von Spitzenlärmpegeln am Kopf von Patienten von über 80 dBA, insbesondere auf Intensiv- und Beatmungsstationen (Meyer et al. 1994). In einer medizinischen Intensivstation, Ein- und Mehrbettzimmern einer Beatmungsstation und einem Privatzimmer wurden Licht- und Geräuschpegel an sieben aufeinanderfolgenden Tagen kontinuierlich aufgezeichnet. Der Geräuschpegel war in allen Fällen sehr hoch. Die Anzahl der Spitzenwerte über 80 dBA war auf den Intensiv- und Beatmungsstationen besonders hoch, wobei ein Maximum zwischen 12:00 und 18:00 Uhr und ein Minimum zwischen 00:00 und 06:00 Uhr beobachtet wurde. Es wurde davon ausgegangen, dass Schlafentzug und Fragmentierung einen negativen Einfluss auf das Atmungssystem der Patienten haben und die Entwöhnung der Patienten von der mechanischen Beatmung beeinträchtigen.
Blanpain und Estryn-Béhar (1990) fanden in ihrer Untersuchung von zehn Stationen im Raum Paris nur wenige laute Maschinen wie Waxer, Eismaschinen und Kochplatten. Die Größe und Oberfläche der Räume könnte jedoch den Lärm, der von diesen Maschinen erzeugt wird, sowie den (wenn auch geringeren) Lärm, der von vorbeifahrenden Autos, Lüftungssystemen und Alarmen erzeugt wird, entweder verringern oder verstärken. Lärmpegel über 45 dBA (beobachtet auf 7 von 10 Stationen) förderten die Ruhe des Patienten nicht. Darüber hinaus störte Lärm das Krankenhauspersonal, das sehr präzise Aufgaben verrichtete, die besondere Aufmerksamkeit erforderten. Auf fünf von zehn Stationen erreichte der Geräuschpegel auf der Pflegestation 10 dBA; auf zwei Stationen wurden Pegel von 65 dBA gemessen. In drei Vorratskammern wurden Pegel von über 73 dBA gemessen.
In einigen Fällen wurden architektonische Dekorationseffekte eingeführt, ohne an ihre Wirkung auf die Akustik zu denken. Beispielsweise sind Glaswände und -decken seit den 1970er Jahren in Mode und wurden in Großraumbüros für die Patientenaufnahme verwendet. Die daraus resultierenden Lärmpegel tragen nicht dazu bei, eine ruhige Umgebung zu schaffen, in der Patienten, die kurz vor dem Betreten des Krankenhauses stehen, Formulare ausfüllen können. Springbrunnen in dieser Art von Halle erzeugten einen Hintergrundgeräuschpegel von 73 dBA an der Rezeption, sodass die Rezeptionisten ein Drittel der Personen, die Informationen anforderten, bitten mussten, sich zu wiederholen.
Hitzestress
Costa, Trinco und Schallenberg (1992) untersuchten die Auswirkung der Installation eines Laminar-Flow-Systems, das die Luftsterilität aufrechterhielt, auf die Hitzebelastung in einem orthopädischen Operationssaal. Die Temperatur im Operationssaal stieg im Durchschnitt um etwa 3 °C und konnte 30.2 °C erreichen. Dies war mit einer Verschlechterung des thermischen Komforts des OP-Personals verbunden, das sehr voluminöse Kleidung tragen muss, die die Wärmespeicherung begünstigt.
Cabalet al. (1986) analysierten den Hitzestress in einer Krankenhauswäscherei in Zentralfrankreich vor ihrer Renovierung. Sie stellten fest, dass die relative Luftfeuchtigkeit am heißesten Arbeitsplatz, der „Kleiderpuppe“, 30 % betrug und die Strahlungstemperatur 41 °C erreichte. Nach der Installation von Doppelglas und reflektierenden Außenwänden und der Durchführung von 10 bis 15 Luftwechseln pro Stunde lagen die thermischen Komfortparameter an allen Arbeitsplätzen innerhalb der Standardwerte, unabhängig vom Wetter draußen. Eine Studie einer spanischen Krankenhauswäscherei hat gezeigt, dass hohe Feuchtkugeltemperaturen zu bedrückenden Arbeitsumgebungen führen, insbesondere in Bügelbereichen, wo die Temperaturen 30 °C überschreiten können (Montoliu et al. 1992).
Blanpain und Estryn-Béhar (1990) charakterisierten die physische Arbeitsumgebung in zehn Stationen, deren Arbeitsinhalte sie bereits untersucht hatten. Die Temperatur wurde zweimal in jeder der zehn Stationen gemessen. Die nächtliche Temperatur in den Patientenzimmern kann unter 22 °C liegen, da die Patienten Decken tragen. Tagsüber, solange die Patienten relativ inaktiv sind, ist eine Temperatur von 24 °C akzeptabel, sollte aber nicht überschritten werden, da einige pflegerische Eingriffe erhebliche Anstrengungen erfordern.
Zwischen 07:00 und 07:30 Uhr wurden folgende Temperaturen beobachtet: 21.5 °C auf geriatrischen Stationen, 26 °C in einem unsterilen Raum auf der Hämatologiestation. Um 14:30 Uhr an einem sonnigen Tag waren die Temperaturen wie folgt: 23.5 °C in der Notaufnahme und 29 °C in der Hämatologie. Die Nachmittagstemperaturen überstiegen in 24 von 9 Fällen 19 °C. Die relative Luftfeuchtigkeit lag auf vier von fünf Stationen mit allgemeiner Klimatisierung unter 45 % und auf zwei Stationen unter 35 %.
Auch die Nachmittagstemperatur überstieg an allen neun Pflegestationen 22 °C und an drei Pflegestationen 26 °C. Die relative Luftfeuchtigkeit lag in allen fünf Stationen der klimatisierten Stationen unter 45 %. In den Vorratskammern lagen die Temperaturen zwischen 18 °C und 28.5 °C.
An den Urinabflüssen wurden Temperaturen von 22 °C bis 25 °C gemessen, wo es auch zu Geruchsproblemen kam und teilweise schmutzige Wäsche gelagert wurde. In den beiden Schmutzwäscheschränken wurden Temperaturen von 23 °C bis 25 °C gemessen; eine Temperatur von 18 °C wäre angemessener.
In einer Umfrage unter 2,892 Frauen, die auf Stationen im Raum Paris arbeiteten, wurden häufig Beschwerden über den thermischen Komfort geäußert (Estryn-Béhar et al. 1989a). Beschwerden darüber, häufig oder immer heiß zu sein, wurden von 47 % der Krankenschwestern in der Morgen- und Nachmittagsschicht und 37 % der Krankenschwestern in der Nachtschicht angegeben. Obwohl Krankenschwestern manchmal körperlich anstrengende Arbeiten verrichten mussten, wie z. B. mehrere Betten machen, war die Temperatur in den verschiedenen Räumen zu hoch, um diese Tätigkeiten bequem auszuführen, während sie Polyester-Baumwoll-Kleidung trugen, die die Verdunstung verhindert, oder Kittel und Masken, die zur Vorbeugung erforderlich sind von nosokomialen Infektionen.
Andererseits gaben 46 % der Nachtschichtkrankenschwestern und 26 % der Früh- und Spätschichtkrankenschwestern an, häufig oder immer zu frieren. Die Anteile, die angaben, nie unter Erkältung gelitten zu haben, betrugen 11 % und 26 %.
Um Energie zu sparen, wurde die Heizung in Krankenhäusern oft nachts heruntergefahren, wenn die Patienten zugedeckt sind. Allerdings mussten Pflegekräfte, die trotz chronobiologisch bedingter Senkungen der Körperkerntemperatur wachsam bleiben müssen, gegen 04:00 Uhr (nicht immer sehr hygienische) Jacken anziehen. Am Ende der Studie installierten einige Stationen eine regelbare Raumheizung auf Pflegestationen.
Arbeitsmedizinische Untersuchungen an 1,505 Frauen in 26 Stationen ergaben, dass Rhinitis und Augenreizungen bei Pflegekräften, die in klimatisierten Räumen arbeiten, häufiger auftraten (Estryn-Béhar und Poinsignon 1989) und dass die Arbeit in klimatisierten Umgebungen fast doppelt so hoch war Zunahme beruflich bedingter Dermatosen (Adjusted Odds Ratio 2) (Delaporte et al. 1990).
Lighting
Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Bedeutung einer guten Beleuchtung in den Verwaltungs- und Allgemeinabteilungen von Krankenhäusern immer noch unterschätzt wird.
Cabalet al. (1986) beobachteten, dass die Beleuchtungsstärke an der Hälfte der Arbeitsplätze in einer Krankenhauswäscherei nicht höher als 100 Lux war. Das Beleuchtungsniveau nach der Renovierung betrug 300 Lux an allen Arbeitsplätzen, 800 Lux an der Stopfstation und 150 Lux zwischen den Waschstraßen.
Blanpain und Estryn-Béhar (1990) beobachteten in 500 von 9 Stationen maximale Nachtbeleuchtungsstärken unter 10 Lux. In fünf Apotheken ohne natürliches Licht lag die Beleuchtungsstärke unter 250 Lux und in drei Apotheken unter 90 Lux. Es sollte daran erinnert werden, dass die Schwierigkeiten beim Lesen kleiner Buchstaben auf Etiketten, auf die ältere Menschen stoßen, durch Erhöhen der Beleuchtungsstärke gemildert werden können.
Die Gebäudeorientierung kann zu hohen Tagesbeleuchtungsniveaus führen, die die Ruhe der Patienten stören. In geriatrischen Stationen beispielsweise erhielten die Betten, die am weitesten von den Fenstern entfernt waren, 1,200 Lux, während die Betten, die den Fenstern am nächsten waren, 5,000 Lux erhielten. Die einzige Fensterbeschattung, die in diesen Räumen vorhanden war, waren solide Jalousien, und die Pflegekräfte konnten die Pflege in den Vierbettzimmern nicht leisten, wenn diese zugezogen waren. In einigen Fällen klebten Krankenschwestern Papier an die Fenster, um den Patienten etwas Erleichterung zu verschaffen.
Die Beleuchtung in einigen Intensivstationen ist zu intensiv, um Patienten Ruhe zu ermöglichen (Meyer et al. 1994). Die Wirkung der Beleuchtung auf den Schlaf von Patienten wurde auf neonatologischen Stationen von nordamerikanischen und deutschen Krankenschwestern untersucht (Oëler 1993; Boehm und Bollinger 1990).
In einem Krankenhaus forderten Chirurgen, die durch Reflexionen von weißen Fliesen gestört wurden, die Renovierung des Operationssaals. Das Beleuchtungsniveau außerhalb der schattenfreien Zone (15,000 bis 80,000 Lux) wurde reduziert. Dies führte jedoch zu nur 100 Lux an der Arbeitsfläche der Instrumentenschwestern, 50 bis 150 Lux an der Gerätewandeinheit, 70 Lux am Kopf des Patienten und 150 Lux an der Arbeitsfläche des Anästhesisten. Um die Erzeugung von Blendlicht zu vermeiden, das die Genauigkeit der Bewegungen des Chirurgen beeinträchtigen könnte, wurden Lampen außerhalb der Sichtlinien des Chirurgen installiert. Es wurden Rheostate installiert, um die Beleuchtungsniveaus auf der Arbeitsfläche der Krankenschwestern zwischen 300 und 1,000 Lux und allgemeine Niveaus zwischen 100 und 300 Lux zu regeln.
Bau eines Krankenhauses mit umfangreicher natürlicher Beleuchtung
1981 begannen die Planungen für den Bau des Saint Mary's Hospital auf der Isle of Wight mit dem Ziel, die Energiekosten zu halbieren (Burton 1990). Das endgültige Design sah eine weitgehende Nutzung von natürlichem Licht und eingebauten Doppelglasfenstern vor, die im Sommer geöffnet werden konnten. Sogar der Operationssaal hat einen Blick nach draußen und die Kinderstationen befinden sich im Erdgeschoss, um den Zugang zu Spielbereichen zu ermöglichen. Die anderen Stationen im zweiten und dritten (obersten) Stockwerk sind mit Fenstern und Deckenbeleuchtung ausgestattet. Dieses Design eignet sich gut für gemäßigte Klimazonen, kann jedoch problematisch sein, wenn Eis und Schnee die Deckenbeleuchtung behindern oder wenn hohe Temperaturen zu einem erheblichen Treibhauseffekt führen können.
Architektur und Arbeitsbedingungen
Flexibles Design ist nicht Multifunktionalität
Vorherrschende Konzepte von 1945 bis 1985, insbesondere die Angst vor sofortiger Obsoleszenz, spiegelten sich im Bau von Mehrzweckkrankenhäusern wider, die aus identischen Modulen zusammengesetzt waren (Games und Taton-Braen 1987). In Großbritannien führte dieser Trend zur Entwicklung des „Harnes-Systems“, dessen erstes Produkt das 1974 erbaute Dudley Hospital war. Später wurden XNUMX weitere Krankenhäuser nach denselben Prinzipien gebaut. In Frankreich wurden mehrere Krankenhäuser nach dem Vorbild „Fontenoy“ gebaut.
Das Gebäudedesign sollte Änderungen nicht verhindern, die durch die schnelle Entwicklung der therapeutischen Praxis und Technologie erforderlich sind. Zum Beispiel sollten Trennwände, Flüssigkeitszirkulationssubsysteme und technische Rohrleitungen alle leicht bewegt werden können. Diese Flexibilität sollte jedoch nicht als Befürwortung des Ziels der vollständigen Multifunktionalität ausgelegt werden – ein Designziel, das zum Bau von Einrichtungen führt, für die es schlecht geeignet ist jedem Spezialität. Beispielsweise ist der Platzbedarf für Maschinen, Flaschen, Einwegartikel und Medikamente in chirurgischen, kardiologischen und geriatrischen Stationen unterschiedlich. Wird dies nicht erkannt, führt dies dazu, dass Räume zweckentfremdet werden (z. B. Badezimmer als Flaschenaufbewahrung).
Das Loma Linda Hospital in Kalifornien (USA) ist ein Beispiel für besseres Krankenhausdesign und wurde an anderer Stelle kopiert. Hier sind ober- und unterhalb der Technikgeschosse die Abteilungen Pflege und Technische Medizin angesiedelt; Diese „Sandwich“-Struktur ermöglicht eine einfache Wartung und Einstellung der Flüssigkeitszirkulation.
Leider spiegelt die Krankenhausarchitektur nicht immer die Bedürfnisse der dort Beschäftigten wider, und multifunktionales Design war für die gemeldeten Probleme im Zusammenhang mit körperlicher und kognitiver Belastung verantwortlich. Stellen Sie sich eine 30-Betten-Station vor, die aus Ein- und Zweibettzimmern besteht, in der es nur einen Funktionsbereich von jedem Typ gibt (Pflegestation, Speisekammer, Lagerung von Einwegmaterialien, Wäsche oder Medikamenten), die alle auf der gleichen Basis basieren. zweckgebundenes Design. Auf dieser Station sind die Pflegekräfte aufgrund der Betreuungs- und Dispositionssituation zu sehr häufigen Ortswechseln gezwungen und die Arbeit ist stark fragmentiert. Eine vergleichende Studie von zehn Stationen hat gezeigt, dass die Entfernung von der Schwesternstation zum entferntesten Zimmer eine wichtige Determinante sowohl für die Ermüdung der Schwestern (eine Funktion der zurückgelegten Entfernung) als auch für die Qualität der Pflege (eine Funktion der darin verbrachten Zeit) ist Patientenzimmer) (Estryn-Béhar und Hakim-Serfaty 1990).
Diese Diskrepanz zwischen der architektonischen Gestaltung von Räumen, Korridoren und Materialien einerseits und den Realitäten der Krankenhausarbeit andererseits wurde von Patkin (1992) in einer Übersicht über australische Krankenhäuser als ein ergonomisches „Debakel“ bezeichnet “.
Vorläufige Analyse der räumlichen Organisation in Pflegebereichen
Das erste mathematische Modell der Art, des Zwecks und der Häufigkeit von Personalbewegungen, basierend auf dem Yale Traffic Index, erschien 1960 und wurde 1971 von Lippert verfeinert. Die isolierte Aufmerksamkeit für ein Problem kann jedoch andere verschlimmern. Wenn beispielsweise eine Schwesternstation in der Mitte des Gebäudes eingerichtet wird, um die Laufwege zu verringern, kann dies die Arbeitsbedingungen verschlechtern, wenn die Pflegekräfte über 30 % ihrer Zeit in einer solchen fensterlosen Umgebung verbringen müssen, was bekanntermaßen eine Quelle der damit verbundenen Probleme ist auf Beleuchtung, Belüftung und psychologische Faktoren (Estryn-Béhar und Milanini 1992).
Die Entfernung der Vorbereitungs- und Lagerbereiche von den Patienten ist weniger problematisch in Umgebungen mit einem hohen Personal-Patienten-Verhältnis und wo das Vorhandensein eines zentralen Vorbereitungsbereichs die Lieferung von Materialien mehrmals täglich, auch an Feiertagen, ermöglicht. Darüber hinaus sind lange Wartezeiten auf Aufzüge seltener in Hochhauskrankenhäusern mit über 600 Betten, wo die Anzahl der Aufzüge nicht durch finanzielle Zwänge begrenzt ist.
Forschung zur Gestaltung spezifischer, aber flexibler Krankenhauseinheiten
Im Vereinigten Königreich stellte das Gesundheitsministerium Ende der 1970er Jahre ein Team von Ergonomen zusammen, um eine Datenbank über Ergonomieschulungen und die ergonomische Gestaltung von Krankenhausarbeitsplätzen zusammenzustellen (Haigh 1992). Bemerkenswerte Beispiele für den Erfolg dieses Programms sind die Anpassung der Abmessungen von Labormöbeln an die Anforderungen der Mikroskopiearbeit und die Neugestaltung von Entbindungszimmern unter Berücksichtigung der Arbeit von Krankenschwestern und Müttern.
Cammock (1981) betonte die Notwendigkeit, getrennte Pflege-, öffentliche und Gemeinschaftsbereiche mit getrennten Eingängen für Pflege- und Gemeinschaftsbereiche und getrennte Verbindungen zwischen diesen Bereichen und dem Gemeinschaftsbereich bereitzustellen. Außerdem sollte es keinen direkten Kontakt zwischen dem öffentlichen und dem Pflegebereich geben.
Die Krankenanstalt Rudolfsstiftung ist das erste Pilotkrankenhaus des Projekts „European Healthy Hospitals“. Das Wiener Pilotprojekt besteht aus acht Teilprojekten, von denen eines, das Projekt „Service Reorganization“, der Versuch ist, in Zusammenarbeit mit Ergonomen die funktionale Reorganisation des Raumangebots voranzutreiben (Pelikan 1993). So wurden beispielsweise alle Zimmer einer Intensivstation renoviert und Schienen für Patientenlifter in die Decken jedes Zimmers eingebaut.
Eine vergleichende Analyse von 90 niederländischen Krankenhäusern legt nahe, dass kleine Einheiten (Etagen von weniger als 1,500 m2) sind am effizientesten, da sie es den Pflegekräften ermöglichen, ihre Pflege auf die Besonderheiten der Ergotherapie und der Familiendynamik des Patienten abzustimmen (Van Hogdalem 1990). Dieses Design erhöht auch die Zeit, die Pflegekräfte mit Patienten verbringen können, da sie weniger Zeit mit Ortswechseln verschwenden und weniger Unsicherheiten ausgesetzt sind. Schließlich reduziert die Verwendung kleiner Einheiten die Anzahl fensterloser Arbeitsbereiche.
Eine im Gesundheitsverwaltungssektor in Schweden durchgeführte Studie berichtete von einer besseren Mitarbeiterleistung in Gebäuden mit Einzelbüros und Konferenzräumen im Gegensatz zu einem Großraumbüro (Ahlin 1992). Die Existenz eines Instituts in Schweden, das sich mit der Untersuchung der Arbeitsbedingungen in Krankenhäusern und der Gesetzgebung befasst, die eine Konsultation mit Arbeitnehmervertretern sowohl vor als auch während aller Bau- oder Renovierungsprojekte erfordert, hat dazu geführt, dass regelmäßig auf partizipatives Design zurückgegriffen wird, das auf ergonomischen Schulungen und Interventionen basiert (Tornquist und Ullmark 1992).
Architekturdesign basierend auf partizipativer Ergonomie
Arbeitnehmer müssen in die Planung von Verhaltens- und Organisationsänderungen einbezogen werden, die mit der Besetzung eines neuen Arbeitsplatzes verbunden sind. Die adäquate Organisation und Ausstattung eines Arbeitsplatzes erfordert die Berücksichtigung der organisatorischen Elemente, die modifiziert oder betont werden müssen. Zwei detaillierte Beispiele aus zwei Krankenhäusern veranschaulichen dies.
Estryn-Béhar et al. (1994) berichten über die Ergebnisse der Renovierung der Gemeinschaftsräume einer medizinischen Abteilung und einer kardiologischen Abteilung desselben Krankenhauses. Die Ergonomie der Arbeit jedes Berufsstandes auf jeder Station wurde über ganze sieben Arbeitstage beobachtet und zwei Tage lang mit jeder Gruppe diskutiert. Zu den Gruppen gehörten Vertreter aller Berufsgruppen (Abteilungsleiter, Vorgesetzte, Praktikanten, Pfleger, Pflegehelfer, Pfleger) aus allen Schichten. Ein ganzer Tag wurde damit verbracht, architektonische und organisatorische Vorschläge für jedes festgestellte Problem zu entwickeln. Zwei weitere Tage wurden von der gesamten Gruppe in Zusammenarbeit mit einem Architekten und einem Ergonomen mit der Simulation charakteristischer Aktivitäten verbracht, wobei modulare Pappmodelle und maßstabsgetreue Modelle von Objekten und Personen verwendet wurden. Durch diese Simulation konnten sich die Vertreter der verschiedenen Berufe auf Entfernungen und die Raumaufteilung innerhalb der einzelnen Stationen einigen. Erst nach Abschluss dieses Prozesses wurde die Designspezifikation erstellt.
Die gleiche partizipative Methode wurde auf einer Herzintensivstation in einem anderen Krankenhaus angewandt (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Es wurde festgestellt, dass auf der Pflegestation vier Arten praktisch unvereinbarer Aktivitäten durchgeführt wurden:
- Pflegevorbereitung, die die Verwendung einer Abtropffläche und eines Waschbeckens erfordert
- Dekontamination, die auch das Waschbecken benutzte
- Treffen, Schreiben und Monitoring; Die für diese Aktivitäten genutzte Fläche wurde manchmal auch für die Vorbereitung der Pflege genutzt
- Lager für saubere Ausrüstung (drei Einheiten) und Abfalllager (eine Einheit).
Diese Zonen überschnitten sich, und die Krankenschwestern mussten den Besprechungs-Schreib-Überwachungsbereich durchqueren, um die anderen Bereiche zu erreichen. Aufgrund der Position der Möbel mussten die Pflegekräfte dreimal die Richtung wechseln, um zum Abfluss zu gelangen. Entlang eines Korridors wurden Patientenzimmer sowohl für die reguläre Intensivpflege als auch für die hochintensivpflege angeordnet. Die Lagereinheiten befanden sich am anderen Ende der Station von der Pflegestation entfernt.
Im neuen Layout wird die Längsorientierung des Bahnhofs von Funktionen und Verkehr durch eine Querrichtung ersetzt, die eine direkte und zentrale Erschließung in einem möbelfreien Bereich ermöglicht. Der Besprechungs-Schreib-Überwachungsbereich befindet sich jetzt am Ende des Raums, wo er einen ruhigen Raum in Fensternähe bietet und dennoch zugänglich bleibt. Die sauberen und schmutzigen Vorbereitungsbereiche befinden sich am Eingang zum Raum und sind durch eine große Verkehrsfläche voneinander getrennt. Die Hochintensivpflegeräume sind groß genug, um eine Notfallausrüstung, eine Vorbereitungstheke und ein tiefes Waschbecken unterzubringen. Eine zwischen den Vorbereitungsbereichen und den Hochintensivpflegeräumen installierte Glaswand sorgt dafür, dass die Patienten in diesen Räumen immer einsehbar sind. Das Hauptlager wurde rationalisiert und neu organisiert. Pläne sind für jeden Arbeits- und Lagerbereich verfügbar.
Architektur, Ergonomie und Entwicklungsländer
Diese Probleme finden sich auch in Entwicklungsländern; insbesondere bei Umbauten fallen dort häufig Gemeinschaftsräume weg. Die Durchführung einer ergonomischen Analyse würde bestehende Probleme identifizieren und helfen, neue zu vermeiden. Beispielsweise erhöht der Bau von Stationen, die nur aus Ein- oder Zweibettzimmern bestehen, die Entfernungen, die das Personal zurücklegen muss. Eine unzureichende Beachtung der Personalstärke und der Anordnung von Pflegestationen, Außenküchen, Außenapotheken und Lagerbereichen kann zu einer erheblichen Verringerung der Zeit führen, die Pflegekräfte mit Patienten verbringen, und kann die Arbeitsorganisation komplexer machen.
Darüber hinaus berücksichtigt die Anwendung des multifunktionalen Krankenhausmodells der entwickelten Länder in Entwicklungsländern nicht die Einstellung verschiedener Kulturen zur Raumnutzung. Manuaba (1992) hat darauf hingewiesen, dass die Anordnung der Krankenhauszimmer in Industrieländern und die Art der verwendeten medizinischen Geräte für Entwicklungsländer schlecht geeignet sind und dass die Zimmer zu klein sind, um Besucher, wichtige Partner im Heilungsprozess, bequem unterzubringen.
Hygiene und Ergonomie
In Krankenhäusern können viele Verstöße gegen die Asepsis nur unter Bezugnahme auf die Arbeitsorganisation und den Arbeitsplatz verstanden und korrigiert werden. Eine effektive Umsetzung der notwendigen Modifikationen erfordert eine detaillierte ergonomische Analyse. Diese Analyse dient dazu, die Interdependenzen von Teamaufgaben und nicht ihre individuellen Merkmale zu charakterisieren und Diskrepanzen zwischen tatsächlicher und nomineller Arbeit zu identifizieren, insbesondere in offiziellen Protokollen beschriebener nomineller Arbeit.
Die von Hand vermittelte Kontamination war eines der ersten Ziele im Kampf gegen nosokomiale Infektionen. Theoretisch sollten die Hände beim Betreten und Verlassen der Patientenzimmer systematisch gewaschen werden. Obwohl die Erst- und Weiterbildung von Pflegekräften die Ergebnisse deskriptiver epidemiologischer Studien betont, weist die Forschung auf anhaltende Probleme im Zusammenhang mit dem Händewaschen hin. In einer 1987 durchgeführten Studie mit kontinuierlicher Beobachtung ganzer 8-Stunden-Schichten auf 10 Stationen stellten Delaporte et al. (1990) beobachteten durchschnittlich 17 Händewaschen bei Pflegekräften in der Frühschicht, 13 bei Pflegekräften in der Nachmittagsschicht und 21 bei Pflegekräften in der Nachtschicht.
Krankenschwestern wuschen ihre Hände halb bis ein Drittel so oft, wie es für ihre Anzahl von Patientenkontakten empfohlen wird (ohne auch nur pflegevorbereitende Aktivitäten zu berücksichtigen); bei den Krankenschwestern war das Verhältnis ein Drittel zu einem Fünftel. Das Händewaschen vor und nach jeder Aktivität ist jedoch aufgrund der Zerstäubung der Aktivität, der Anzahl technischer Eingriffe und der Häufigkeit von Unterbrechungen und der damit verbundenen Wiederholung der Pflege, mit der das Personal fertig werden muss, sowohl in Bezug auf die Zeit als auch auf die Hautschädigung eindeutig unmöglich. Die Reduzierung von Arbeitsunterbrechungen ist daher unerlässlich und sollte Vorrang vor einer bloßen Bekräftigung der Wichtigkeit des Händewaschens haben, das ohnehin nicht mehr als 25 bis 30 Mal pro Tag durchgeführt werden darf.
Ähnliche Muster des Händewaschens wurden in einer Studie gefunden, die auf Beobachtungen basierte, die 14 während der Neugestaltung der Gemeinschaftsbereiche zweier Universitätskliniken über 1994 volle Arbeitstage gesammelt wurden (Estryn-Béhar et al. 1994). In jedem Fall wären die Pflegekräfte nicht in der Lage gewesen, die erforderliche Pflege zu leisten, wenn sie zum Händewaschen auf die Pflegestation zurückgekehrt wären. In Kurzzeitstationen zum Beispiel wird fast allen Patienten Blut abgenommen und sie erhalten anschließend nahezu zeitgleich orale und intravenöse Medikamente. Auch die Dichte der Aktivitäten zu bestimmten Zeiten macht ein angemessenes Händewaschen unmöglich: In einem Fall betrat eine für 13 Patienten zuständige Pflegekraft der Spätschicht in einer Krankenstation 21 Mal in einer Stunde die Patientenzimmer. Schlecht organisierte Informationsbereitstellungs- und Übermittlungsstrukturen trugen zu der Anzahl der Besuche bei, die er durchführen musste. Angesichts der Unmöglichkeit, sich 21 Mal in einer Stunde die Hände zu waschen, wusch die Krankenschwester sie nur, wenn sie sich um die schwächsten Patienten (zB Patienten mit Lungenversagen) kümmerte.
Ergonomisch fundiertes architektonisches Design berücksichtigt mehrere Faktoren, die sich auf das Händewaschen auswirken, insbesondere diejenigen, die den Standort und den Zugang zu Waschbecken betreffen, aber auch die Implementierung von wirklich funktionalen „schmutzigen“ und „sauberen“ Kreisläufen. Reduzierung von Unterbrechungen durch partizipative Analyse der Organisation hilft, Händewaschen zu ermöglichen.
Prävention und Management von Rückenschmerzen bei Krankenschwestern
Epidemiologie
Die Bedeutung von Rückenschmerzen unter den Krankheitsfällen in entwickelten Industriegesellschaften nimmt derzeit zu. Chronische Erkrankungen des Rückens und der Wirbelsäule bilden nach Angaben des National Center for Health Statistics in den Vereinigten Staaten die dominierende Gruppe unter den Erkrankungen der unter 45-jährigen Erwerbsfähigen in der US-Bevölkerung. Länder wie Schweden, die über traditionell gute Arbeitsunfallstatistiken verfügen, zeigen, dass Muskel-Skelett-Verletzungen im Gesundheitswesen doppelt so häufig vorkommen wie in allen anderen Bereichen (Lagerlöf und Broberg 1989).
In einer Analyse der Unfallhäufigkeit in einem 450-Betten-Krankenhaus in den Vereinigten Staaten konnten Kaplan und Deyo (1988) eine jährliche Inzidenz von Verletzungen der Lendenwirbelsäule bei Krankenschwestern von 8 bis 9 % nachweisen, was im Durchschnitt zu 4.7 Fehltagen führte von der Arbeit. Damit waren von allen Beschäftigtengruppen in Krankenhäusern Pflegekräfte am stärksten von dieser Erkrankung betroffen.
Wie aus einer Übersicht der Studien der letzten 20 Jahre hervorgeht (Hofmann und Stössel 1995), ist diese Störung Gegenstand intensiver epidemiologischer Forschung geworden. Gleichwohl stößt eine solche Forschung – insbesondere wenn sie darauf abzielt, international vergleichbare Ergebnisse zu liefern – auf vielfältige methodische Schwierigkeiten. Manchmal werden alle Mitarbeiterkategorien im Krankenhaus untersucht, manchmal nur Pflegekräfte. Einige Studien legen nahe, dass es sinnvoll wäre, innerhalb der Gruppe „Pflegekräfte“ zwischen examinierten Pflegekräften und Pflegehelfern zu differenzieren. Da Pflegende überwiegend Frauen sind (ca. 80 % in Deutschland) und sich die berichteten Inzidenz- und Prävalenzraten dieser Störung bei männlichen Pflegekräften nicht signifikant unterscheiden, scheint eine geschlechtsspezifische Differenzierung für epidemiologische Analysen von geringerer Bedeutung zu sein.
Wichtiger ist die Frage, mit welchen Untersuchungsinstrumenten Rückenschmerzzustände und deren Abstufungen erforscht werden sollten. Neben der Interpretation von Unfall-, Entschädigungs- und Behandlungsstatistiken findet man in der internationalen Literatur häufig einen retrospektiv angewendeten standardisierten Fragebogen, der von der getesteten Person auszufüllen ist. Andere Untersuchungsansätze arbeiten mit klinischen Untersuchungsverfahren wie orthopädischen Funktionsuntersuchungen oder radiologischen Screeningverfahren. Schließlich verwenden neuere Untersuchungsansätze auch biomechanische Modellierung und direkte oder Videobeobachtung, um die Pathophysiologie der Arbeitsleistung zu untersuchen, insbesondere im lumbo-sakralen Bereich (siehe Hagberg et al. 1993 und 1995).
Eine epidemiologische Bestimmung des Ausmaßes des Problems anhand von selbstberichteten Inzidenz- und Prävalenzraten bereitet jedoch ebenfalls Schwierigkeiten. Kulturanthropologische Studien und Vergleiche von Gesundheitssystemen haben gezeigt, dass Schmerzempfindungen nicht nur zwischen Angehörigen verschiedener Gesellschaften, sondern auch innerhalb von Gesellschaften unterschiedlich sind (Payer 1988). Hinzu kommt die Schwierigkeit, die Intensität des Schmerzes, ein subjektives Erlebnis, objektiv einzustufen. Schließlich führt die vorherrschende Meinung unter Pflegekräften, dass „Rückenschmerzen mit der Arbeit einhergehen“, zu einer Untererfassung.
Internationale Vergleiche, die auf Analysen staatlicher Statistiken zu Berufskrankheiten basieren, sind für die wissenschaftliche Bewertung dieser Störung unzuverlässig, da die Gesetze und Vorschriften in Bezug auf Berufskrankheiten in den verschiedenen Ländern unterschiedlich sind. Darüber hinaus gibt es innerhalb eines einzelnen Landes die Binsenweisheit, dass solche Daten nur so zuverlässig sind wie die Berichte, auf denen sie basieren.
Zusammenfassend haben viele Studien festgestellt, dass 60 bis 80 % aller Pflegekräfte (durchschnittlich 30 bis 40 Jahre alt) im Laufe ihres Berufslebens mindestens einmal Rückenschmerzen hatten. Die gemeldeten Inzidenzraten überschreiten in der Regel nicht 10 %. Bei der Klassifizierung von Rückenschmerzen hat es sich als hilfreich erwiesen, dem Vorschlag von Nachemson und Anderson (1982) zu folgen, zwischen Rückenschmerzen und Rückenschmerzen mit Ischias zu unterscheiden. In einer noch unveröffentlichten Studie erwies sich eine subjektive Ischiasbeschwerde als hilfreich bei der Einordnung der Ergebnisse nachfolgender CT-Scans (computergestützte Tomographie) und Magnetresonanztomographie (MRT).
Wirtschaftliche Kosten
Die Schätzungen der volkswirtschaftlichen Kosten gehen stark auseinander, teilweise abhängig von den Möglichkeiten und Bedingungen der Diagnose, Behandlung und Entschädigung, die zu dem jeweiligen Zeitpunkt und/oder Ort zur Verfügung stehen. So schätzte Snook (1976b) in den USA für 1988 die Kosten von Rückenschmerzen auf insgesamt 14 Milliarden US-Dollar, während für 25 Gesamtkosten von 1983 Milliarden US-Dollar berechnet wurden. Die Berechnungen von Holbrook et al. (1984), die die Kosten für 1984 auf insgesamt knapp 16 Milliarden US-Dollar schätzten, scheinen am zuverlässigsten zu sein. Im Vereinigten Königreich sind laut Ernst und Fialka (2) die Kosten zwischen 1987 und 1989 um schätzungsweise 1994 Milliarden US-Dollar gestiegen. Schätzungen der direkten und indirekten Kosten für 1990 von Cats-Baril und Frymoyer (1991) zeigen, dass die Kosten für Rückenschmerzen weiter gestiegen sind. 1988 berichtete das US Bureau of National Affairs, dass chronische Rückenschmerzen Kosten in Höhe von 80,000 US-Dollar pro chronischem Fall und Jahr verursachen.
In Deutschland sind die beiden größten Berufsgenossenschaften (Berufsgenossenschaften) entwickelte Statistiken, aus denen hervorgeht, dass 1987 etwa 15 Millionen Arbeitstage aufgrund von Rückenschmerzen verloren gingen. Das entspricht etwa einem Drittel aller Fehltage jährlich. Diese Verluste scheinen zuzunehmen, bei gegenwärtigen durchschnittlichen Kosten von 800 DM pro Ausfalltag.
Unabhängig von nationalen Unterschieden und Berufsgruppen kann daher gesagt werden, dass Rückenerkrankungen und deren Behandlung nicht nur ein menschliches und medizinisches Problem, sondern auch eine enorme wirtschaftliche Belastung darstellen. Dementsprechend erscheint es ratsam, der Prävention dieser Störungen in besonders belasteten Berufsgruppen wie der Pflege besondere Aufmerksamkeit zu schenken.
Grundsätzlich sollte bei der Erforschung der Ursachen arbeitsbedingter Erkrankungen des unteren Rückens bei Pflegekräften zwischen solchen unterschieden werden, die auf ein bestimmtes Ereignis oder einen Unfall zurückgeführt werden, und solchen, deren Genese nicht so spezifisch ist. Beide können zu chronischen Rückenschmerzen führen, wenn sie nicht richtig behandelt werden. Aufgrund ihres vermuteten medizinischen Wissens neigen Pflegekräfte viel eher zur Selbstmedikation und Selbstbehandlung ohne Rücksprache mit einem Arzt als andere Gruppen der Erwerbsbevölkerung. Das ist nicht immer ein Nachteil, denn viele Ärzte wissen entweder nicht, wie sie Rückenprobleme behandeln sollen, oder machen kurzen Prozess und verschreiben einfach Beruhigungsmittel und raten zu Wärmeanwendungen an der Stelle. Letzteres spiegelt die oft wiederholte Binsenweisheit „Rückenschmerzen gehören zum Job“ wider oder die Tendenz, Arbeitnehmer mit chronischen Rückenbeschwerden als Simulanten zu betrachten.
Detaillierte Analysen des Arbeitsunfallgeschehens im Bereich der Wirbelsäulenerkrankungen stehen gerade erst am Anfang (vgl. Hagberg et al. 1995). Dies gilt auch für die Analyse sogenannter Beinahe-Unfälle, die in besonderer Weise Aufschluss über die Vorbedingungen eines bestimmten Arbeitsunfalls geben können.
Die Ursache von Erkrankungen des unteren Rückens wird von der Mehrzahl der Studien auf die körperlichen Anforderungen der Pflegearbeit zurückgeführt, dh das Heben, Stützen und Bewegen von Patienten und der Umgang mit schweren und/oder sperrigen Geräten und Materialien, oft ohne ergonomische Hilfsmittel oder die Hilfe von zusätzlichem Personal. Diese Aktivitäten werden oft in ungünstigen Körperpositionen durchgeführt, wo der Stand unsicher ist und wenn der Patient aus Eigenwilligkeit oder Demenz den Bemühungen der Pflegekraft Widerstand leistet. Der Versuch, einen Patienten am Stürzen zu hindern, führt häufig zu Verletzungen der Pflegekraft oder des Pflegers. Die aktuelle Forschung zeichnet sich jedoch durch eine starke Tendenz aus, von Multikausalität zu sprechen, wobei sowohl die biomechanischen Grundlagen der körperlichen Beanspruchung als auch die anatomischen Voraussetzungen diskutiert werden.
Zusätzlich zu einer fehlerhaften Biomechanik können Verletzungen in solchen Situationen durch Müdigkeit, Muskelschwäche (insbesondere der Bauchmuskeln, Rückenstrecker und Quadrizeps), verminderte Flexibilität von Gelenken und Bändern und verschiedene Formen von Arthritis vorbedingt sein. Übermäßiger psychosozialer Stress kann auf zweierlei Weise dazu beitragen: (1) anhaltende unbewusste Muskelanspannung und -krämpfe, die zu Muskelermüdung und Verletzungsanfälligkeit führen, und (2) Reizung und Ungeduld, die zu unvernünftigen Versuchen führen, übereilt und ohne auf Hilfe zu warten. Eine verbesserte Stressbewältigung und die Verfügbarkeit sozialer Unterstützung am Arbeitsplatz sind hilfreich (Theorell 1989; Bongers et al. 1992), wenn arbeitsbedingte Stressoren nicht beseitigt oder kontrolliert werden können.
Diagnose
Zu den aus der Biomechanik der auf die Wirbelsäule wirkenden Kräfte und aus der Anatomie des Stütz- und Bewegungsapparates abgeleiteten Risikofaktoren, die auf das Arbeitsumfeld zurückzuführen sind, können bestimmte Risikosituationen und -dispositionen hinzukommen. Auch wenn der aktuelle Forschungsstand in diesem Punkt nicht eindeutig ist, gibt es dennoch Hinweise darauf, dass das vermehrte und wiederkehrende Auftreten von psychosozialen Belastungsfaktoren in der Pflegearbeit die Fähigkeit hat, die Sensibilitätsschwelle für körperlich belastende Tätigkeiten zu senken und damit zu einer Erhöhung der Sensibilität beiträgt Verletzlichkeit. In jedem Fall scheint in diesem Zusammenhang weniger entscheidend zu sein, ob solche Belastungsfaktoren vorliegen, als vielmehr, wie das Pflegepersonal mit diesen in einer belastenden Situation umgeht und ob es mit sozialer Unterstützung am Arbeitsplatz rechnen kann (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
Die richtige Diagnose von Rückenschmerzen erfordert eine vollständige Krankengeschichte und eine detaillierte Berufsanamnese, einschließlich Unfällen, die zu Verletzungen oder Beinahe-Unfällen und früheren Episoden von Rückenschmerzen führten. Die körperliche Untersuchung sollte eine Bewertung des Gangs und der Körperhaltung, eine Palpation auf empfindliche Bereiche und eine Bewertung der Muskelkraft, des Bewegungsumfangs und der Gelenkflexibilität umfassen. Beschwerden über Beinschwäche, Taubheitsbereiche und Schmerzen, die unterhalb des Knies ausstrahlen, sind Indikationen für eine neurologische Untersuchung zum Nachweis einer Beteiligung des Rückenmarks und/oder peripherer Nerven. Psychosoziale Probleme können durch vernünftiges Sondieren des emotionalen Status, der Einstellungen und der Schmerztoleranz aufgedeckt werden.
Radiologische Untersuchungen und Scans sind selten hilfreich, da das Problem in den allermeisten Fällen eher in den Muskeln und Bändern als in den knöchernen Strukturen liegt. Tatsächlich werden knöcherne Anomalien bei vielen Personen gefunden, die noch nie Rückenschmerzen hatten; Die Zurückschreibung der Rückenschmerzen auf solche radiologischen Befunde wie Bandscheibenraumverengung oder Spondylose kann zu einer unnötig heldenhaften Behandlung führen. Eine Myelographie sollte nicht durchgeführt werden, es sei denn, eine Wirbelsäulenoperation wird in Betracht gezogen.
Klinische Labortests sind hilfreich bei der Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustands und können hilfreich sein, um systemische Erkrankungen wie Arthritis aufzudecken.
Behandlung
Abhängig von der Art der Störung sind verschiedene Behandlungsmethoden indiziert. Neben ergonomischen Interventionen zur Ermöglichung der Rückkehr verletzter Beschäftigter an den Arbeitsplatz können chirurgische, invasiv-radiologische, pharmakologische, physikalische, physiotherapeutische und auch psychotherapeutische Behandlungsansätze – teilweise in Kombination – erforderlich sein (Hofmann et al. 1994). Aber auch hier heilt die überwiegende Mehrheit der Fälle unabhängig von der angebotenen Therapie. Die Behandlung wird weiter in besprochen Fallstudie: Behandlung von Rückenschmerzen.
Prävention im Arbeitsumfeld
Die primäre Prävention von Rückenschmerzen am Arbeitsplatz umfasst die Anwendung ergonomischer Prinzipien und den Einsatz technischer Hilfsmittel, verbunden mit körperlicher Konditionierung und Schulung der Beschäftigten.
Trotz der häufigen Vorbehalte des Pflegepersonals gegenüber dem Einsatz technischer Hilfsmittel zum Heben, Positionieren und Bewegen von Patienten nimmt die Bedeutung ergonomischer Präventionsansätze zu (vgl. Estryn-Béhar, Kaminski und Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .
Neben den großen Systemen (fest installierter Deckenlifter, mobiler Bodenlifter) hat eine Reihe kleiner und einfacher Systeme spürbar Einzug in die Pflegepraxis gehalten (Drehteller, Gehgürtel, Hebekissen, Gleitbretter, Bettleitern, Antirutschmatten). usw). Beim Einsatz dieser Hilfsmittel ist es wichtig, dass der tatsächliche Einsatz in das Pflegekonzept des jeweiligen Pflegebereichs, in dem sie zum Einsatz kommen, passt. Überall dort, wo der Einsatz solcher Hebehilfen im Widerspruch zum praktizierten Pflegekonzept steht, ist die Akzeptanz solcher technischer Hebehilfen durch das Pflegepersonal eher gering.
Auch beim Einsatz von technischen Hilfsmitteln ist die Schulung der Techniken des Hebens, Tragens und Stützens unabdingbar. Lidström und Zachrisson (1973) beschreiben eine schwedische „Rückenschule“, in der in Kommunikation geschulte Physiotherapeuten den Aufbau der Wirbelsäule und ihrer Muskulatur erklären, wie sie in verschiedenen Positionen und Bewegungen funktionieren und was dabei schiefgehen kann, und entsprechendes demonstrieren Hebe- und Handhabungstechniken, die Verletzungen vorbeugen. Klaber Moffet et al. (1986) beschreiben den Erfolg eines ähnlichen Programms im Vereinigten Königreich. Eine solche Hebe- und Trageschulung ist besonders wichtig, wenn aus irgendwelchen Gründen der Einsatz von technischen Hilfsmitteln nicht möglich ist. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Ausbildung in solchen Techniken ständig überprüft werden muss; Durch Unterricht erworbenes Wissen wird in der Praxis häufig „verlernt“.
Leider sind die körperlichen Anforderungen, die durch Größe, Gewicht, Krankheit und Positionierung der Patienten entstehen, nicht immer der Kontrolle der Pflegekräfte zugänglich, und sie sind nicht immer in der Lage, die physische Umgebung und die Art und Weise, wie ihre Aufgaben strukturiert sind, zu verändern. Dementsprechend ist es wichtig, dass Einrichtungsleiter und Pflegeverantwortliche in das Bildungsprogramm einbezogen werden, um bei Entscheidungen über Arbeitsumgebung, Ausstattung und Arbeitseinsatz Faktoren für „rückengerechte“ Arbeitsbedingungen zu berücksichtigen. Gleichzeitig muss der Personaleinsatz, insbesondere im Hinblick auf das Pflege-Patienten-Verhältnis und die Verfügbarkeit „helfender Hände“, dem Wohl der Pflegekräfte angemessen sein sowie im Einklang mit dem Pflegekonzept stehen, wie es in den skandinavischen Krankenhäusern der Fall ist Ländern scheint dies vorbildlich gelungen zu sein. Dies wird immer wichtiger, wenn steuerliche Beschränkungen Personalabbau und Kürzungen bei der Anschaffung und Wartung von Ausrüstung erfordern.
Kürzlich entwickelte ganzheitliche Konzepte, die ein solches Training nicht nur als Unterweisung in Hebe- und Tragetechniken am Krankenbett verstehen, sondern als Bewegungsprogramme für Pflegekräfte und Patienten, könnten die Führung für zukünftige Entwicklungen in diesem Bereich übernehmen. Auch Ansätze der „partizipativen Ergonomie“ und Programme der Gesundheitsförderung im Krankenhaus (verstanden als Organisationsentwicklung) müssen als Zukunftsstrategien intensiver diskutiert und erforscht werden (siehe Artikel „Krankenhausergonomie: Ein Rückblick“).
Da auch psychosoziale Belastungsfaktoren eine moderierende Funktion bei der Wahrnehmung und Bewältigung der körperlichen Belastungen durch die Arbeit ausüben, sollten Präventionsprogramme auch darauf achten, dass Kollegen und Vorgesetzte an der Arbeitszufriedenheit arbeiten, Überforderungen der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit der Beschäftigten vermeiden und bieten ein angemessenes Maß an sozialer Unterstützung.
Präventive Maßnahmen sollten über das Berufsleben hinaus auch bei der Arbeit im Haushalt (Hauswirtschaft und Betreuung von Kleinkindern, die gehoben und getragen werden müssen, sind besondere Gefährdungen) sowie bei Sport- und anderen Freizeitaktivitäten erfolgen. Personen mit anhaltenden oder wiederkehrenden Rückenschmerzen, wie auch immer sie erworben wurden, sollten nicht weniger gewissenhaft sein, ein geeignetes vorbeugendes Regime einzuhalten.
Rehabilitation
Der Schlüssel zu einer schnellen Genesung ist eine frühzeitige Mobilisierung und eine sofortige Wiederaufnahme von Aktivitäten mit Grenzen der Toleranz und des Komforts. Die meisten Patienten mit akuten Rückenverletzungen erholen sich vollständig und kehren ohne Zwischenfälle zu ihrer gewohnten Arbeit zurück. Die Wiederaufnahme eines uneingeschränkten Bewegungsbereichs sollte erst erfolgen, wenn die Übungen die Muskelkraft und -flexibilität vollständig wiederhergestellt und die Angst und Kühnheit, die zu wiederkehrenden Verletzungen führen, verbannt haben. Viele Menschen zeigen eine Neigung zu Rezidiven und Chronifizierung; Für diese ist Physiotherapie in Verbindung mit Bewegung und Kontrolle psychosozialer Faktoren oft hilfreich. Es ist wichtig, dass sie so schnell wie möglich zu irgendeiner Form von Arbeit zurückkehren. Der vorübergehende Verzicht auf anstrengendere Aufgaben und die Begrenzung der Stunden mit einer allmählichen Rückkehr zu uneingeschränkter Aktivität fördern in diesen Fällen eine vollständigere Genesung.
Fitness für die Arbeit
Die Fachliteratur schreibt einem Screening vor Arbeitsantritt nur einen sehr begrenzten prognostischen Wert zu (US Preventive Services Task Force 1989). Ethische Erwägungen und Gesetze wie der Americans with Disabilities Act sprechen gegen ein Screening vor der Einstellung. Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass Röntgenaufnahmen des Rückens vor der Einstellung keinen Wert haben, insbesondere wenn man ihre Kosten und die unnötige Strahlenbelastung berücksichtigt. Neu eingestellte Krankenschwestern und andere Gesundheitsfachkräfte sowie Personen, die von einer Behinderung aufgrund von Rückenschmerzen zurückkehren, sollten auf eine Prädisposition für dieses Problem untersucht und Zugang zu Bildungs- und Konditionsprogrammen erhalten, die dies verhindern.
Fazit
Die sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen von Rückenschmerzen, ein Problem, das besonders bei Pflegekräften weit verbreitet ist, können durch die Anwendung ergonomischer Prinzipien und Technologien bei der Organisation ihrer Arbeit und ihrer Umgebung sowie durch körperliche Konditionierung, die die Kraft und Flexibilität der Haltungsmuskulatur verbessert, minimiert werden , durch Bildung und Training in der Ausführung problematischer Aktivitäten und, wenn Episoden von Rückenschmerzen auftreten, durch eine Behandlung, die ein Minimum an medizinischer Intervention und eine sofortige Rückkehr zur Aktivität betont.
Fallstudie: Behandlung von Rückenschmerzen
Die meisten Episoden akuter Rückenschmerzen sprechen sofort auf mehrere Tage Ruhe an, gefolgt von der allmählichen Wiederaufnahme von Aktivitäten innerhalb der Schmerzgrenzen. Nichtnarkotische Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika können bei der Schmerzlinderung hilfreich sein, verkürzen aber nicht den Verlauf. (Da einige dieser Medikamente die Wachsamkeit und Reaktionszeit beeinflussen, sollten sie von Personen, die Fahrzeuge fahren oder Aufgaben haben, bei denen kurzzeitige Versäumnisse zu Schäden für Patienten führen können, mit Vorsicht angewendet werden.) Eine Vielzahl von Formen der Physiotherapie (z. B. lokale Wärmeanwendungen oder Kälte, Diathermie, Massage, Manipulation usw.) bieten oft kurze Perioden vorübergehender Linderung; Sie sind besonders nützlich als Auftakt zu abgestuften Übungen, die die Wiederherstellung der Muskelkraft und -entspannung sowie die Flexibilität fördern. Längere Bettruhe, Traktion und die Verwendung von Lumbalkorsetts verzögern tendenziell die Genesung und verlängern häufig die Dauer der Behinderung (Blow und Jayson 1988).
Chronische, wiederkehrende Rückenschmerzen werden am besten durch ein sekundäres Präventionsschema behandelt. Ausreichend Ruhe, Schlafen auf einer festen Matratze, Sitzen auf geraden Stühlen, das Tragen von bequemen, gut sitzenden Schuhen, eine gute Körperhaltung und das Vermeiden von langem Stehen in einer Position sind wichtige Ergänzungen. Übermäßiger oder längerer Gebrauch von Medikamenten erhöht das Risiko von Nebenwirkungen und sollte vermieden werden. In einigen Fällen hilft die Injektion von „Triggerpunkten“, lokalisierten empfindlichen Knötchen in Muskeln und Bändern, wie ursprünglich in dem wegweisenden Bericht von Lange (1931) befürwortet.
Das Training der wichtigsten Haltungsmuskeln (obere und untere Bauch-, Rücken-, Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur) ist die Hauptstütze sowohl der chronischen Behandlung als auch der Vorbeugung von Rückenschmerzen. Kraus (1970) hat ein Programm formuliert, das Kräftigungsübungen zur Korrektur von Muskelschwäche, Entspannungsübungen zur Linderung von Verspannungen, Spastik und Steifheit, Dehnübungen zur Minimierung von Kontrakturen und Übungen zur Verbesserung von Gleichgewicht und Koordination umfasst. Diese Übungen sollten auf der Grundlage der Untersuchung des Patienten und funktioneller Tests von Muskelkraft, Haltekraft und Elastizität (z. B. Kraus-Weber-Tests (Kraus 1970)) individualisiert werden. Um nachteilige Auswirkungen des Trainings zu vermeiden, sollte jede Sitzung Aufwärm- und Abkühlübungen sowie Lockerungs- und Entspannungsübungen umfassen, und die Anzahl, Dauer und Intensität der Übungen sollte schrittweise erhöht werden, wenn sich die Kondition verbessert. Es reicht nicht aus, dem Patienten einfach ein gedrucktes Übungsblatt oder eine Broschüre zu geben; Zunächst sollte er oder sie individuell angeleitet und beobachtet werden, um sicherzustellen, dass die Übungen korrekt ausgeführt werden.
1974 führte der CVJM in New York das „Y's Way to a Healthy Back Program“ ein, ein kostengünstiges Bewegungstraining auf Basis der Kraus-Übungen; 1976 wurde es in den USA zu einem nationalen Programm und später in Australien und in mehreren europäischen Ländern (Melleby 1988). Das zweimal wöchentliche, sechswöchige Programm wird von speziell ausgebildeten YMCA-Übungsleitern und Freiwilligen hauptsächlich in städtischen YMCAs durchgeführt (Vorkehrungen für Kurse am Arbeitsplatz wurden von einer Reihe von Arbeitgebern getroffen) und betont die unbegrenzte Fortsetzung von die Übungen zu Hause. Ungefähr 80 % der Tausenden von Personen mit chronischen oder wiederkehrenden Rückenschmerzen, die an diesem Programm teilgenommen haben, haben von einer Beseitigung oder Verbesserung ihrer Schmerzen berichtet.
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