Beschäftigte im Gesundheitswesen und Infektionskrankheiten

Beschäftigte im Gesundheitswesen und Infektionskrankheiten

Mittwoch, März 02 2011 15: 51

Überblick über Infektionskrankheiten

Infektionskrankheiten spielen eine bedeutende Rolle beim weltweiten Auftreten von Berufskrankheiten bei HCWs. Da die Meldeverfahren von Land zu Land unterschiedlich sind und Krankheiten, die in einem Land als berufsbedingt gelten, in einem anderen Land möglicherweise als nicht berufsbedingt eingestuft werden, sind genaue Daten über ihre Häufigkeit und ihren Anteil an der Gesamtzahl der Berufskrankheiten bei HCWs schwer zu erhalten. Die Anteile reichen von etwa 10 % in Schweden (Lagerlöf und Broberg 1989) über etwa 33 % in Deutschland (BGW 1993) bis zu fast 40 % in Frankreich (Estryn-Béhar 1991).

Die Prävalenz von Infektionskrankheiten steht in direktem Zusammenhang mit der Wirksamkeit vorbeugender Maßnahmen wie Impfungen und Postexpositionsprophylaxe. Beispielsweise sank in den 1980er Jahren in Frankreich der Anteil aller viralen Hepatitiden dank der Einführung der Impfung gegen Hepatitis B auf 12.7 % seines ursprünglichen Niveaus (Estryn-Béhar 1991). Dies wurde bereits bemerkt, bevor der Hepatitis-A-Impfstoff verfügbar wurde.

In ähnlicher Weise kann davon ausgegangen werden, dass mit den sinkenden Impfquoten in vielen Ländern (z. B. in der Russischen Föderation und der Ukraine in der ehemaligen Sowjetunion im Zeitraum 1994-1995) die Fälle von Diphtherie und Poliomyelitis unter Gesundheitspersonal zunehmen werden.

Schließlich gelegentliche Infektionen mit Streptokokken, Staphylokokken und Salmonella typhi werden unter Mitarbeitern des Gesundheitswesens gemeldet.

Epidemiologische Studien

Die folgenden Infektionskrankheiten – nach Häufigkeit geordnet – sind die wichtigsten beim weltweiten Auftreten von berufsbedingten Infektionskrankheiten bei Beschäftigten im Gesundheitswesen:

Hepatitis-B-

Tuberkulose

Hepatitis C

Hepatitis A

Hepatitis, nicht AE.

Ebenfalls wichtig sind die folgenden (nicht in der Reihenfolge der Häufigkeit):

Varizellen

Masern

Mumps

Röteln

Ringelröteln (Parvovirus B 19 Virusinfektionen)

HIV / AIDS

Hepatitis D

EBV-Hepatitis

CMV-Hepatitis.

Es ist sehr zu bezweifeln, dass die sehr vielen in die Statistik aufgenommenen Fälle von Darminfektionen (z. B. Salmonellen, Shigellen etc.) tatsächlich beruflich bedingt sind, da diese Infektionen in der Regel fäkal/oral übertragen werden.

Über die epidemiologische Bedeutung dieser berufsbedingten Infektionen liegen viele Daten vor, meist in Bezug auf Hepatitis B und deren Prävention, aber auch in Bezug auf Tuberkulose, Hepatitis A und Hepatitis C. Epidemiologische Studien haben sich auch mit Masern, Mumps, Röteln, Windpocken und Ringröteln. Bei ihrer Anwendung muss jedoch zwischen Inzidenzstudien (z. B. Bestimmung der jährlichen Hepatitis-B-Infektionsraten), seroepidemiologischen Prävalenzstudien und anderen Arten von Prävalenzstudien (z. B. Tuberkulintests) unterschieden werden.

Hepatitis B

Das Risiko von Hepatitis-B-Infektionen, die hauptsächlich durch Kontakt mit Blut bei Nadelstichverletzungen übertragen werden, hängt unter Gesundheitspersonal von der Häufigkeit dieser Krankheit in der Bevölkerung ab, in der sie tätig sind. In Nord-, Mittel- und Westeuropa, Australien und Nordamerika kommt sie bei etwa 2 % der Bevölkerung vor. Sie kommt in Süd- und Südosteuropa und den meisten Teilen Asiens bei etwa 7 % der Bevölkerung vor. In Afrika, den nördlichen Teilen Südamerikas und in Ost- und Südostasien wurden Raten von bis zu 20 % beobachtet (Hollinger 1990).

Eine belgische Studie fand heraus, dass sich 500 HCWs in Nordeuropa jedes Jahr mit Hepatitis B infizierten, während die Zahl in Südeuropa bei 5,000 lag (Van Damme und Tormanns 1993). Die Autoren errechneten, dass die jährliche Fallrate für Westeuropa bei etwa 18,200 Beschäftigten im Gesundheitswesen liegt. Davon entwickeln etwa 2,275 schließlich eine chronische Hepatitis, davon etwa 220 eine Leberzirrhose und 44 ein Leberkarzinom.

Eine große Studie mit 4,218 medizinischen Fachkräften in Deutschland, wo etwa 1 % der Bevölkerung positiv auf das Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) getestet wurde, ergab, dass das Risiko, an Hepatitis B zu erkranken, bei medizinischen Fachkräften etwa 2.5-mal größer ist als in der Allgemeinbevölkerung (Hofmann und Berthold 1989). Die bislang größte Studie mit weltweit 85,985 medizinischen Fachkräften zeigte, dass Mitarbeiter in Dialyse-, Anästhesiologie- und Dermatologieabteilungen das größte Risiko für Hepatitis B aufwiesen (Maruna 1990).

Eine häufig übersehene Quelle der Besorgnis ist der HCW, der eine chronische Hepatitis-B-Infektion hat. Weltweit wurden mehr als 100 Fälle registriert, bei denen die Infektionsquelle nicht der Patient, sondern der Arzt war. Das spektakulärste Beispiel war der Schweizer Arzt, der 41 Patienten infizierte (Grob et al. 1987).

Während der wichtigste Übertragungsmechanismus des Hepatitis-B-Virus eine Verletzung durch eine mit Blut kontaminierte Nadel ist (Hofmann und Berthold 1989), wurde das Virus in einer Reihe anderer Körperflüssigkeiten (z. B. männlicher Samen, Vaginalsekret, Liquor) nachgewiesen und Pleuraexsudat) (CDC 1989).

Tuberkulose

In den meisten Ländern der Welt steht Tuberkulose nach wie vor an erster oder zweiter Stelle der arbeitsbedingten Infektionen bei Gesundheitspersonal (siehe Artikel „Tuberkulose-Prävention, -Kontrolle und -Überwachung“). Viele Studien belegen, dass das Risiko während des gesamten Berufslebens besteht, während der Ausbildungszeit jedoch am größten ist. Beispielsweise zeigte eine kanadische Studie aus den 1970er Jahren, dass die Tuberkuloserate unter weiblichen Krankenschwestern doppelt so hoch war wie die der Frauen in anderen Berufen (Burhill et al. 1985). Und in Deutschland, wo die Tuberkulose-Inzidenz bei etwa 18 pro 100,000 für die Allgemeinbevölkerung liegt, liegt sie bei etwa 26 pro 100,000 bei Beschäftigten im Gesundheitswesen (BGW 1993).

Eine genauere Abschätzung des Tuberkuloserisikos kann aus epidemiologischen Studien auf Basis des Tuberkulintests gewonnen werden. Eine positive Reaktion ist ein Indikator für eine Infektion durch Mycobacterium tuberculosis oder andere Mykobakterien oder eine vorherige Impfung mit dem BCG-Impfstoff. Wenn diese Impfung 20 oder mehr Jahre zurückliegt, wird vermutet, dass der positive Test auf mindestens einen Kontakt mit Tuberkelbazillen hindeutet.

Heute erfolgt der Tuberkulintest mittels Epikutantest, bei dem die Antwort innerhalb von fünf bis sieben Tagen nach dem Aufbringen des „Stempels“ abgelesen wird. Eine großangelegte deutsche Studie auf Basis solcher Hauttests zeigte eine nur mäßig höhere Positivrate bei Angehörigen der Gesundheitsberufe als in der Allgemeinbevölkerung (Hofmann et al. 1993), Langzeitstudien belegen jedoch ein stark erhöhtes Risiko Tuberkulose kommt in einigen Bereichen des Gesundheitswesens vor.

In jüngerer Zeit wurde durch die zunehmende Zahl von Fällen, die mit arzneimittelresistenten Organismen infiziert sind, Besorgnis ausgelöst. Dies ist ein besonderes Anliegen bei der Entwicklung eines prophylaktischen Behandlungsplans für scheinbar gesundes medizinisches Personal, dessen Tuberkulintests nach dem Kontakt mit Patienten mit Tuberkulose positiv „umgewandelt“ wurden.

Hepatitis A

Da das Hepatitis-A-Virus fast ausschließlich über Fäkalien übertragen wird, ist die Zahl der gefährdeten Gesundheitspersonal wesentlich geringer als bei Hepatitis B. Eine frühe Studie in West-Berlin zeigte, dass pädiatrisches Personal am stärksten von dieser Infektion bedroht war (Lange und Masihi 1986). . Diese Ergebnisse wurden anschließend durch eine ähnliche Studie in Belgien bestätigt (Van Damme et al. 1989). In ähnlicher Weise zeigten Studien in Südwestdeutschland ein erhöhtes Risiko für Pflegekräfte, Kinderkrankenschwestern und Putzfrauen (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold und Wehrle 1992). Eine in Köln durchgeführte Studie ergab kein Risiko für Altenpfleger im Gegensatz zu höheren Prävalenzraten beim Personal von Kindertagesstätten. Eine andere Studie zeigte ein erhöhtes Hepatitis-A-Risiko bei Kinderkrankenschwestern in Irland, Deutschland und Frankreich; in letzterem wurde ein höheres Risiko bei Mitarbeitern in psychiatrischen Abteilungen festgestellt, die Kinder und Jugendliche behandeln. Schließlich offenbarte eine Studie über Infektionsraten bei Behinderten ein höheres Risiko für die Patienten sowie die sie betreuenden Mitarbeiter (Clemens et al. 1992).

Hepatitis C

Hepatitis C, entdeckt 1989, wird wie Hepatitis B hauptsächlich durch Blut übertragen, das über Nadelstichwunden eingeführt wird. Bis vor kurzem waren jedoch nur begrenzte Daten bezüglich seiner Bedrohung für HCWs vorhanden. Eine 1991 in New York durchgeführte Studie mit 456 Zahnärzten und 723 Kontrollpersonen zeigte eine Infektionsrate von 1.75 % bei den Zahnärzten im Vergleich zu 0.14 % bei den Kontrollpersonen (Klein et al. 1991). Eine deutsche Forschungsgruppe wies die Prävalenz von Hepatitis C in Gefängnissen nach und führte sie auf die große Zahl intravenöser Drogenkonsumenten unter den Insassen zurück (Gaube et al. 1993). Eine österreichische Studie ergab, dass 2.0 % von 294 Gesundheitsfachkräften seropositiv für Hepatitis-C-Antikörper waren, eine Zahl, von der angenommen wird, dass sie viel höher ist als die der Allgemeinbevölkerung (Hofmann und Kunz 1990). Dies wurde durch eine weitere in Köln, Deutschland, durchgeführte Studie über HCWs bestätigt (Chriske und Rossa 1991).

Eine Studie in Freiburg, Deutschland, ergab, dass der Kontakt mit behinderten Bewohnern von Pflegeheimen, insbesondere solchen mit infantiler Zerebralparese und Trisomie-21, Patienten mit Hämophilie und solchen, die von intravenös verabreichten Medikamenten abhängig sind, ein besonderes Risiko für eine Hepatitis C für die dort beteiligten Arbeiter darstellt Pflege. Beim Dialysepersonal wurde eine signifikant erhöhte Prävalenzrate festgestellt und das relative Risiko für alle Beschäftigten im Gesundheitswesen auf 2.5 % geschätzt (allerdings aus einer relativ kleinen Stichprobe berechnet).

Ein möglicher alternativer Infektionsweg wurde 1993 nachgewiesen, als sich nach einem Spritzer ins Auge ein Fall von Hepatitis C entwickelt hatte (Sartori et al. 1993).

Varicella

Studien zur Prävalenz von Windpocken, einer Krankheit, die bei Erwachsenen besonders schwerwiegend ist, bestanden aus Tests auf Windpocken-Antikörper (Anti-VZV), die in angelsächsischen Ländern durchgeführt wurden. So wurde bei 2.9 Krankenhausangestellten im Alter von 241 bis 24 Jahren eine seronegative Rate von 62 % gefunden, bei den unter 7.5-Jährigen jedoch 35 % (McKinney, Horowitz und Baxtiola 1989). Eine andere Studie in einer Kinderklinik ergab eine negative Rate von 5 % unter 2,730 in der Klinik getesteten Personen, aber diese Daten werden weniger beeindruckend, wenn man feststellt, dass die serologischen Tests nur bei Personen durchgeführt wurden, die keine Windpocken in der Vorgeschichte hatten. Ein deutlich erhöhtes Risiko einer Windpockeninfektion für pädiatrisches Krankenhauspersonal zeigte hingegen eine in Freiburg durchgeführte Studie, die bei einer Gruppe von 533 Personen, die in der Krankenhausversorgung, Kinderkrankenhausversorgung und Verwaltung tätig waren, Hinweise auf eine Windpockenimmunität fand bei 85 % der Personen unter 20 Jahren.

Mumps

Bei der Betrachtung des Risikoniveaus einer Mumpsinfektion muss zwischen Ländern unterschieden werden, in denen eine Mumpsimpfung obligatorisch ist, und solchen, in denen diese Impfungen freiwillig sind. Im ersten Fall sind fast alle Kinder und Jugendlichen geimpft, und daher stellt Mumps für das Gesundheitspersonal nur ein geringes Risiko dar. In letzterem, zu dem auch Deutschland gehört, häufen sich Mumps-Fälle. Aufgrund des Mangels an Immunität nehmen die Komplikationen von Mumps zu, insbesondere bei Erwachsenen. Ein Bericht über eine Epidemie bei einer nicht-immunen Inuit-Population auf der Insel St. Laurance (zwischen Sibirien und Alaska gelegen) zeigte die Häufigkeit solcher Mumpskomplikationen wie Orchitis bei Männern, Mastitis bei Frauen und Pankreatitis bei beiden Geschlechtern (Philip, Reinhard u Lackman 1959).

Leider sind epidemiologische Daten zu Mumps bei Gesundheitspersonal sehr spärlich. Eine Studie aus dem Jahr 1986 in Deutschland zeigte, dass die Mumps-Immunitätsrate bei 15- bis 10-Jährigen 84 % betrug, aber mit freiwilliger statt obligatorischer Impfung kann man davon ausgehen, dass diese Rate zurückgegangen ist. Eine Studie aus dem Jahr 1994 mit 774 Personen in Freiburg zeigte ein signifikant erhöhtes Risiko für Angestellte in Kinderkliniken (Hofmann, Sydow und Michaelis 1994).

Masern

Bei Masern ist die Situation ähnlich wie bei Mumps. Aufgrund des hohen Ansteckungsgrades treten bei Erwachsenen Infektionsrisiken auf, wenn ihre Impfraten sinken. Eine US-Studie berichtete von einer Immunitätsrate von über 99 % (Chou, Weil und Arnmow 1986) und zwei Jahre später wurde bei 98 % einer Kohorte von 163 Krankenpflegestudenten eine Immunität festgestellt (Wigand und Grenner 1988). Eine Studie in Freiburg ergab bei Kranken- und Kinderkrankenschwestern Raten von 96 bis 98 %, während die Immunitätsraten bei nichtärztlichem Personal nur 87 bis 90 % betrugen (Sydow und Hofman 1994). Solche Daten würden eine Empfehlung stützen, die Impfung für die allgemeine Bevölkerung obligatorisch zu machen.

Röteln

Röteln liegen in Bezug auf ihre Ansteckungsgefahr zwischen Masern und Mumps. Studien haben gezeigt, dass etwa 10 % der HCWs nicht immun sind (Ehrengut und Klett 1981; Sydow und Hofmann 1994) und daher bei Exposition einem hohen Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Obwohl Röteln bei Erwachsenen im Allgemeinen keine schwere Krankheit sind, können sie während der ersten 18 Schwangerschaftswochen für verheerende Auswirkungen auf den Fötus verantwortlich sein: Abort, Totgeburt oder angeborene Defekte (siehe Tabelle 1) (South, Sever und Teratogen 1985; Miller, Vurdien and Farrington 1993). Da diese hergestellt werden können, noch bevor die Frau weiß, dass sie schwanger ist, und da Mitarbeiter des Gesundheitswesens, insbesondere diejenigen, die mit pädiatrischen Patienten in Kontakt kommen, wahrscheinlich exponiert sind, ist es besonders wichtig, dass eine Impfung gefordert (und möglicherweise sogar vorgeschrieben) wird alle weiblichen Gesundheitsfachkräfte im gebärfähigen Alter, die nicht immun sind.

Tabelle 1. Angeborene Anomalien nach Rötelninfektion in der Schwangerschaft

Studien von South, Sever und Teratogen (1985)
Schwangerschaftswoche	<4	5-8	9-12	13-16	> 17
Deformitätsrate (%)	70	40	25	40	8
Studien von Miller, Vurdien und Farrington (1993)
Schwangerschaftswoche	<10	11-12	13-14	15-16	> 17
Deformitätsrate (%)	90	33	11	24	0

HIV / AIDS

In den 1980er und 1990er Jahren wurden HIV-Serokonversionen (dh eine positive Reaktion bei einer Person, die zuvor als negativ befunden wurde) zu einem geringfügigen Berufsrisiko unter HCWs, obwohl es eindeutig nicht zu vernachlässigen ist. Bis Anfang 1994 wurden Berichte über etwa 24 zuverlässig dokumentierte Fälle und 35 mögliche Fälle in Europa gesammelt (Pérez et al. 1994) und weitere 43 dokumentierte Fälle und 43 mögliche Fälle wurden in den USA gemeldet (CDC 1994a). Leider gibt es außer der Vermeidung von Nadelstichen und anderen Kontakten mit infiziertem Blut oder Körperflüssigkeiten keine wirksamen vorbeugenden Maßnahmen. Einige prophylaktische Therapien für exponierte Personen werden im Artikel „Prävention der berufsbedingten Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern“ empfohlen und beschrieben.

Andere Infektionskrankheiten

Die anderen zuvor in diesem Artikel aufgeführten Infektionskrankheiten haben sich noch nicht als signifikante Gefahren für medizinisches Personal erwiesen, entweder weil sie nicht erkannt und gemeldet wurden oder weil ihre Epidemiologie noch nicht untersucht wurde. Sporadische Berichte über einzelne Fälle und kleine Häufungen von Fällen legen nahe, dass die Identifizierung und Prüfung serologischer Marker untersucht werden sollte. Eine 33-monatige Studie über Typhus, die von den Centers for Disease Control (CDC) durchgeführt wurde, ergab beispielsweise, dass 11.2 % aller sporadischen Fälle, die nicht mit Ausbrüchen in Verbindung gebracht wurden, bei Labormitarbeitern auftraten, die Stuhlproben untersucht hatten (Blazer et al. 1980).

Die Zukunft wird durch zwei gleichzeitige Probleme getrübt: das Auftauchen neuer Krankheitserreger (z. B. neue Stämme wie Hepatitis G und neue Organismen wie das Ebola-Virus und das Pferde-Morbillivirus, das kürzlich in Australien als tödlich für Pferde und Menschen entdeckt wurde) und das Weiterentwicklung der Arzneimittelresistenz durch bekannte Organismen wie den Tuberkulus-Bazillus. HCWs sind wahrscheinlich die ersten, die systematisch exponiert werden. Daher sind ihre schnelle und genaue Identifizierung und die epidemiologische Untersuchung ihrer Anfälligkeits- und Übertragungsmuster von größter Bedeutung.

Prävention von Infektionskrankheiten bei Beschäftigten im Gesundheitswesen

Das erste Wesentliche bei der Prävention von Infektionskrankheiten ist die Indoktrination aller HCWs, des Hilfspersonals sowie der Angehörigen der Gesundheitsberufe, da Gesundheitseinrichtungen „Brutstätten“ für Infektionen sind und jeder Patient ein potenzielles Risiko darstellt. Dies ist nicht nur für diejenigen wichtig, die direkt an diagnostischen oder therapeutischen Verfahren beteiligt sind, sondern auch für diejenigen, die Blut, Fäkalien und andere biologische Materialien sammeln und handhaben, und für diejenigen, die mit Verbänden, Wäsche, Geschirr und anderen Keimen in Kontakt kommen. In einigen Fällen kann sogar das Einatmen derselben Luft eine mögliche Gefahr darstellen. Jede Gesundheitseinrichtung muss daher ein detailliertes Verfahrenshandbuch entwickeln, in dem diese potenziellen Risiken und die erforderlichen Schritte zu ihrer Beseitigung, Vermeidung oder Kontrolle identifiziert werden. Anschließend muss das gesamte Personal gemäß diesen Verfahren eingewiesen und überwacht werden, um sicherzustellen, dass sie ordnungsgemäß durchgeführt werden. Schließlich müssen alle Verstöße gegen diese Schutzmaßnahmen aufgezeichnet und gemeldet werden, damit eine Überarbeitung und/oder Nachschulung vorgenommen werden kann.

Wichtige Sekundärmaßnahmen sind die Kennzeichnung von Bereichen und Materialien, die besonders infektiös sein können, sowie die Bereitstellung von Handschuhen, Kitteln, Masken, Pinzetten und anderen Schutzausrüstungen. Das Waschen der Hände mit keimtötender Seife und fließendem Wasser (wo immer möglich) schützt nicht nur das medizinische Personal, sondern minimiert auch das Risiko einer Übertragung der Infektion auf Mitarbeiter und andere Patienten.

Alle Blut- und Körperflüssigkeitsproben oder damit befleckte Spritzer und Materialien müssen so behandelt werden, als ob sie infiziert wären. Die Verwendung starrer Kunststoffbehälter für die Entsorgung von Nadeln und anderen scharfen Instrumenten und die Sorgfalt bei der ordnungsgemäßen Entsorgung potenziell infektiöser Abfälle sind wichtige vorbeugende Maßnahmen.

Sorgfältige Krankengeschichten, serologische Tests und Patch-Tests sollten vor oder sobald sich medizinisches Personal zum Dienst meldet, durchgeführt werden. Wo es ratsam ist (und es keine Kontraindikationen gibt), sollten geeignete Impfstoffe verabreicht werden (Hepatitis B, Hepatitis A und Röteln scheinen die wichtigsten zu sein) (siehe Tabelle 2). In jedem Fall kann eine Serokonversion auf eine erworbene Infektion und die Zweckmäßigkeit einer prophylaktischen Behandlung hinweisen.

Tabelle 2. Indikationen für Impfungen bei Beschäftigten im Gesundheitswesen.

Krankheit	Komplikationen	Wer sollte geimpft werden?
Diphtherie		Im Falle einer Epidemie alle Mitarbeiter ohne nachweisbare Immunisierung, über diese Impfung hinaus empfohlen, Kombinationsimpfstoff td verwendet, wenn Drohung Epidemie alle Mitarbeiter
Hepatitis A		Mitarbeiter im pädiatrischen Bereich sowie im Infektbereich Stationen, in mikrobiologischen Labors und in Küchen, Putzfrauen
Hepatitis B		Alle seronegativen Mitarbeiter mit Kontaktmöglichkeit mit Blut oder Körperflüssigkeit
Grippe		Wird regelmäßig allen Mitarbeitern angeboten
Masern	Enzephalitis	Seronegative Mitarbeiter im pädiatrischen Bereich
Mumps	Meningitis Otitis Pankreatitis	Seronegative Mitarbeiter im pädiatrischen Bereich
Röteln	Embryopathie	Seronegative Mitarbeiter in der Pädiatrie/Hebammen/ Krankenwagen, seronegative Frauen, die in der Lage sind zu geben Geburt
Poliomyelitis		Alle Mitarbeiter, z. B. im Bereich Impfungen Kampagnen
Tetanus		Angestellte im gärtnerischen und technischen Bereich obligatorisch, allen Mitarbeitern angeboten, TD-Kombinationsimpfstoff verwendet
Tuberkulose		In allen Fällen Mitarbeiter der Pneumologie und Lungenchirurgie auf freiwilliger Basis (BCG)
Varizellen	Fötale Risiken	Seronegative Mitarbeiter in der Kinderheilkunde oder zumindest in der Enzephalomyelitis pädiatrische Onkologie (Schutz von Patient) und onkologische Stationen

Prophylaktische Therapie

Bei manchen Expositionen, wenn bekannt ist, dass der Arbeitnehmer nicht immun ist und einem nachgewiesenen oder höchst vermuteten Infektionsrisiko ausgesetzt war, kann eine prophylaktische Therapie eingeleitet werden. Insbesondere wenn der Arbeitnehmer Anzeichen einer möglichen Immunschwäche aufweist, kann menschliches Immunglobulin verabreicht werden. Wo spezifisches „Hyperimmun“-Serum verfügbar ist, wie bei Mumps und Hepatitis B, ist es vorzuziehen. Bei Infektionen, die sich wie Hepatitis B nur langsam entwickeln, oder bei denen „Auffrischungsdosen“ ratsam sind, wie bei Tetanus, kann ein Impfstoff verabreicht werden. Wenn keine Impfstoffe verfügbar sind, wie bei Meningokokkeninfektionen und Pest, können prophylaktische Antibiotika entweder allein oder als Ergänzung zu Immunglobulin verwendet werden. Prophylaktische Therapien mit anderen Arzneimitteln wurden für Tuberkulose und in jüngerer Zeit für potenzielle HIV-Infektionen entwickelt, wie an anderer Stelle in diesem Kapitel diskutiert wird.

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Mittwoch, März 02 2011 16: 03

Prävention der beruflichen Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern

Der Prävention der berufsbedingten Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern (BBP), einschließlich des Humanen Immunschwächevirus (HIV), des Hepatitis-B-Virus (HBV) und in jüngerer Zeit des Hepatitis-C-Virus (HCV), wurde große Aufmerksamkeit geschenkt. Obwohl HCWs die wichtigste Berufsgruppe sind, bei der das Infektionsrisiko besteht, ist jeder Arbeitnehmer, der während der Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit Blut oder anderen potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten ausgesetzt ist, gefährdet. Zu den Risikogruppen für eine berufliche BBP-Exposition gehören Beschäftigte im Gesundheitswesen, Mitarbeiter der öffentlichen Sicherheit und Notfallmaßnahmen sowie andere Personen wie Laborforscher und Bestatter. Das Potenzial für die berufsbedingte Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern einschließlich HIV wird weiter zunehmen, da die Zahl der Personen, die an HIV und anderen durch Blut übertragbaren Infektionen erkrankt sind und medizinische Versorgung benötigen, zunimmt.

In den USA empfahlen die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1982 und 1983, Patienten mit dem erworbenen Immunschwächesyndrom (AIDS) gemäß der (inzwischen veralteten) Kategorie der „Blut- und Körperflüssigkeitsvorsorge“ zu behandeln (CDC 1982 ; CDC 1983). Dokumentation, dass HIV, der Erreger von AIDS, durch perkutanen und mukokutanen Kontakt mit HIV-infiziertem Blut auf medizinisches Personal übertragen wurde, sowie die Erkenntnis, dass der HIV-Infektionsstatus der meisten Patienten oder Blutproben, auf die medizinisches Personal stößt, unbekannt sein würden Zeitpunkt der Begegnung veranlasste die CDC zu der Empfehlung, Vorsichtsmaßnahmen für Blut und Körperflüssigkeiten anzuwenden alle Patienten, ein Konzept, das als „universelle Vorsichtsmaßnahmen“ bekannt ist (CDC 1987a, 1987b). Die Anwendung universeller Vorsichtsmaßnahmen beseitigt die Notwendigkeit, Patienten mit durch Blut übertragbaren Infektionen zu identifizieren, ist jedoch nicht als Ersatz für allgemeine Maßnahmen zur Infektionskontrolle gedacht. Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen umfassen die Verwendung von Händewaschen, Schutzbarrieren (z. B. Schutzbrillen, Handschuhe, Kittel und Gesichtsschutz), wenn mit Blutkontakt zu rechnen ist, und Sorgfalt bei der Verwendung und Entsorgung von Nadeln und anderen scharfen Instrumenten in allen Bereichen der Gesundheitsversorgung. Außerdem sollten Instrumente und andere wiederverwendbare Geräte, die bei der Durchführung invasiver Eingriffe verwendet werden, angemessen desinfiziert oder sterilisiert werden (CDC 1988a, 1988b). Nachfolgende CDC-Empfehlungen befassten sich mit der Prävention der Übertragung von HIV und HBV an die öffentliche Sicherheit und Notfallhelfer (CDC 1988b), dem Management der beruflichen Exposition gegenüber HIV, einschließlich der Empfehlungen für die Verwendung von Zidovudin (CDC 1990), der Immunisierung gegen HBV und dem Management von HBV Exposition (CDC 1991a), Infektionskontrolle in der Zahnheilkunde (CDC 1993) und die Verhinderung der HIV-Übertragung von medizinischen Fachkräften auf Patienten während invasiver Eingriffe (CDC 1991b).

In den USA haben CDC-Empfehlungen keine Gesetzeskraft, dienten aber oft als Grundlage für staatliche Vorschriften und freiwillige Maßnahmen der Industrie. Die Occupational Health and Safety Administration (OSHA), eine Bundesaufsichtsbehörde, veröffentlichte 1991 einen Standard zur berufsbedingten Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern (OSHA 1991). Die OSHA kam zu dem Schluss, dass eine Kombination aus technischen und Arbeitspraktikenkontrollen, persönlicher Schutzkleidung und -ausrüstung, Schulung, medizinischer Überwachung, Schildern und Etiketten und anderen Bestimmungen dazu beitragen kann, die Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern zu minimieren oder zu eliminieren. Der Standard schreibt auch vor, dass Arbeitgeber ihren Mitarbeitern eine Hepatitis-B-Impfung zur Verfügung stellen.

Auch die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat Leitlinien und Empfehlungen zum Thema AIDS und Arbeitsplatz veröffentlicht (WHO 1990, 1991). 1990 erließ der Europäische Wirtschaftsrat (EWG) eine Richtlinie (90/679/EWG) des Rates zum Schutz der Arbeitnehmer vor der Gefährdung durch biologische Arbeitsstoffe bei der Arbeit. Die Richtlinie verlangt von den Arbeitgebern, eine Bewertung der Risiken für die Gesundheit und Sicherheit des Arbeitnehmers durchzuführen. Es wird unterschieden zwischen Tätigkeiten, bei denen bewusst mit biologischen Arbeitsstoffen gearbeitet oder diese verwendet werden (z. B. Laboratorien), und Tätigkeiten, bei denen eine Exposition zufällig erfolgt (z. B. Patientenversorgung). Die Risikosteuerung basiert auf einem hierarchischen System von Verfahren. Für bestimmte Arten von Gesundheitseinrichtungen und Laboratorien sind besondere Eindämmungsmaßnahmen entsprechend der Einstufung der Agenzien festgelegt (McCloy 1994). In den USA haben CDC und die National Institutes of Health auch spezifische Empfehlungen für Labors (CDC 1993b).

Seit der Identifizierung von HIV als BBP ist das Wissen über die HBV-Übertragung als Modell für das Verständnis der Übertragungswege von HIV hilfreich. Beide Viren werden sexuell, perinatal und durch Blut übertragen. HBV ist im Blut von Personen, die positiv auf das Hepatitis-B-e-Antigen (HBeAg, ein Marker für hohe Infektiosität) sind, in einer Konzentration von etwa 10 vorhanden⁸ zu 10⁹ Viruspartikel pro Milliliter (ml) Blut (CDC 1988b). HIV ist im Blut in viel geringeren Konzentrationen vorhanden: 10³ zu 10⁴ Viruspartikel/ml für eine Person mit AIDS und 10 bis 100/ml für eine Person mit asymptomatischer HIV-Infektion (Ho, Moudgil und Alam 1989). Das Risiko einer HBV-Übertragung auf ein medizinisches Personal nach perkutaner Exposition gegenüber HBeAg-positivem Blut ist etwa 100-mal höher als das Risiko einer HIV-Übertragung nach perkutaner Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut (dh 30 % gegenüber 0.3 %) (CDC 1989).

Hepatitis

Hepatitis oder Leberentzündung kann durch eine Vielzahl von Mitteln verursacht werden, darunter Toxine, Medikamente, Autoimmunerkrankungen und Infektionserreger. Viren sind die häufigste Ursache von Hepatitis (Benenson 1990). Drei Arten von durch Blut übertragener viraler Hepatitis wurden erkannt: Hepatitis B, früher als Serumhepatitis bezeichnet, das größte Risiko für medizinisches Personal; Hepatitis C, die Hauptursache von parenteral übertragener Nicht-A-, Nicht-B-Hepatitis; und Hepatitis D oder Delta-Hepatitis.

Hepatitis B. Die wichtigste infektiöse, durch Blut übertragene Berufsgefahr für HCWs ist HBV. Bei US-amerikanischen Gesundheitspersonal mit häufigem Kontakt mit Blut liegt die Prävalenz serologischer Hinweise auf eine HBV-Infektion zwischen etwa 15 und 30 %. Im Gegensatz dazu beträgt die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung durchschnittlich 5 %. Die Kosteneffektivität des serologischen Screenings zum Nachweis anfälliger Personen unter HCWs hängt von der Prävalenz der Infektion, den Testkosten und den Impfstoffkosten ab. Es hat sich nicht gezeigt, dass die Impfung von Personen, die bereits Antikörper gegen HBV haben, Nebenwirkungen verursacht. Der Hepatitis-B-Impfstoff bietet Schutz vor Hepatitis B für mindestens 12 Jahre nach der Impfung; Auffrischungsdosen werden derzeit nicht empfohlen. Die CDC schätzte, dass es 1991 ungefähr 5,100 beruflich erworbene HBV-Infektionen bei HCWs in den Vereinigten Staaten gab, die 1,275 bis 2,550 Fälle von klinischer akuter Hepatitis, 250 Krankenhauseinweisungen und etwa 100 Todesfälle verursachten (unveröffentlichte CDC-Daten). 1991 wurden ungefähr 500 HCWs zu HBV-Trägern. Diese Personen sind dem Risiko von Langzeitfolgen ausgesetzt, einschließlich chronischer Lebererkrankungen, Leberzirrhose und Leberkrebs.

Der HBV-Impfstoff wird für den Einsatz bei Gesundheitspersonal und Mitarbeitern der öffentlichen Sicherheit empfohlen, die am Arbeitsplatz möglicherweise Blut ausgesetzt sind (CDC 1991b). Nach einer perkutanen Exposition gegenüber Blut muss die Entscheidung zur Bereitstellung einer Prophylaxe mehrere Faktoren berücksichtigen: ob die Blutquelle verfügbar ist, der HBsAg-Status der Quelle und der Hepatitis-B-Impfungs- und Impfstoff-Ansprechstatus der exponierten Person. Für jede Exposition einer zuvor nicht geimpften Person wird eine Hepatitis-B-Impfung empfohlen. Wenn angezeigt, sollte Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) so schnell wie möglich nach der Exposition verabreicht werden, da sein Wert über 7 Tage nach der Exposition hinaus unklar ist. Spezifische CDC-Empfehlungen sind in Tabelle 1 angegeben (CDC 1991b).

Tabelle 1. Empfehlung zur Postexpositionsprophylaxe bei perkutaner oder permukosaler Exposition gegenüber dem Hepatitis-B-Virus, USA

Exponierte Person	Wenn Quelle ist
	HBsAg¹ positiv	HBsAg negativ	Quelle nicht getestet bzw unbekannt
Nicht geimpft	HBIG²´1 und einleiten HB-Impfstoff³	HB-Impfung einleiten	HB-Impfung einleiten
Vorher geimpft Bekannt antworten	Keine Behandlung	Keine Behandlung	Keine Behandlung
Bekannte Nicht- antworten	HBIG´2 oder HBIG´1 und Wiederholungsimpfung einleiten	Keine Behandlung	Bei bekannter Quelle mit hohem Risiko behandeln, als ob Quelle wäre HBsAg positiv
Antwort unbekannt	Test auf Anti-HBs ausgesetzt⁴ 1. Wenn angemessen⁵, Kein Behandlungen 2. Falls unzureichend, HBIGx1 und Impfstoff-Booster	Keine Behandlung	Test auf Anti-HBs ausgesetzt 1. Wenn angemessen, nein Behandlungen 2. Wenn unzureichend, Impfstoff Booster

¹HBsAg = Hepatitis-B-Oberflächenantigen.²HBIG = Hepatitis-B-Immunglobulin; Dosis 0.06 ml/kg IM. ³ HB-Impfstoff = Hepatitis-B-Impfstoff. ⁴Anti-HBs = Antikörper gegen Hepatitis-B-Oberflächenantigen. ⁵Angemessenes Anti-HBs ist ≥10 mIU/ml.

Tabelle 2. Vorläufige Empfehlungen des US Public Health Service zur Chemoprophylaxe nach beruflicher Exposition gegenüber HIV, nach Art der Exposition und Materialquelle, 1996

Art der Exposition	Quellenmaterial¹	Antiretroviral Prophylaxe²	Antiretrovirales Regime³
Perkutan	Blut Höchstes Risiko⁴ Erhöhtes Risiko⁴ Kein erhöhtes Risiko⁴ Flüssigkeit enthält sichtbares Blut, sonstiges potenziell ansteckend Flüssigkeit⁶, oder Gewebe Andere Körperflüssigkeit (z. B. Urin)	Empfehlen Empfehlen Angebot Angebot Nicht anbieten	ZDV plus 3TC plus IDV ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV plus 3TC ZDV plus 3TC
Schleimhaut	Blut Flüssigkeit enthält sichtbares Blut, sonstiges potenziell ansteckend Flüssigkeit⁶, oder Gewebe Andere Körperflüssigkeit (z. B. Urin)	Angebot Angebot Nicht anbieten	ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵
Haut, erhöhtes Risiko⁷	Blut Flüssigkeit enthält sichtbares Blut, sonstiges potenziell ansteckend Flüssigkeit⁶ , oder Gewebe Andere Körperflüssigkeit (z. B. Urin)	Angebot Angebot Nicht anbieten	ZDV plus 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵

¹ Jede Exposition gegenüber konzentriertem HIV (z. B. in einem Forschungslabor oder einer Produktionsstätte) wird als perkutane Exposition gegenüber Blut mit dem höchsten Risiko behandelt. ² Empfehlen—Postexpositionsprophylaxe (PEP) sollte dem exponierten Arbeiter mit Beratung empfohlen werden. Angebot—PEP sollte dem exponierten Arbeitnehmer mit Beratung angeboten werden. Nicht anbieten—PEP sollte nicht angeboten werden, da es sich nicht um berufliche HIV-Expositionen handelt. ³ Schemata: Zidovudin (ZDV), 200 mg dreimal täglich; Lamivudin (3TC), 150 mg zweimal täglich; Indinavir (IDV), 800 mg dreimal täglich (wenn IDV nicht verfügbar ist, kann Saquinavir verwendet werden, 600 mg dreimal täglich). Die Prophylaxe erfolgt für 4 Wochen. Vollständige Verschreibungsinformationen finden Sie in den Packungsbeilagen.⁴ Risikodefinitionen für perkutane Blutexposition: Höchstes Risiko– SOWOHL größere Blutmengen (z. B. tiefe Verletzung mit einer Hohlnadel mit großem Durchmesser zuvor in der Vene oder Arterie des Quellenpatienten, insbesondere bei einer Injektion von Blut des Quellenpatienten) UND Blut mit einem hohen HIV-Titer (z. B. Quelle mit akuter retroviraler Erkrankung). oder AIDS im Endstadium; die Messung der Viruslast kann in Betracht gezogen werden, aber ihre Verwendung in Bezug auf PEP wurde nicht evaluiert). Erhöhtes Risiko– ENTWEDER Kontakt mit größeren Blutmengen ODER Blut mit einem hohen HIV-Titer. Kein erhöhtes Risiko–WEDER Kontakt mit größeren Blutmengen NOCH Blut mit einem hohen HIV-Titer (z. B. Verletzung durch solide Nahtnadeln von einem Ausgangspatienten mit asymptomatischer HIV-Infektion). ⁵ Eine mögliche Toxizität eines zusätzlichen Arzneimittels kann nicht gewährleistet werden.⁶ Beinhaltet Sperma; Vaginalsekrete; zerebrospinale, synoviale, pleurale, peritoneale, perikardiale und Fruchtwasser. ⁷ Für die Haut erhöht sich das Risiko bei Expositionen mit einem hohen HIV-Titer, längerem Kontakt, einem ausgedehnten Bereich oder einem Bereich, in dem die Hautintegrität sichtbar beeinträchtigt ist. Bei Hautkontakt ohne erhöhtes Risiko überwiegt das Risiko einer Arzneimitteltoxizität den Nutzen von PEP.

Artikel 14 Absatz 3 der EWG-Richtlinie 89/391/EWG über Impfungen forderte lediglich, dass wirksame Impfstoffe, sofern vorhanden, exponierten Arbeitnehmern zur Verfügung gestellt werden, die noch nicht immun sind. Es gab eine Änderungsrichtlinie 93/88/EWG, die einen empfohlenen Verhaltenskodex enthielt, der vorschrieb, dass gefährdeten Arbeitnehmern eine kostenlose Impfung angeboten, über die Vor- und Nachteile der Impfung und der Nichtimpfung aufgeklärt und eine Impfbescheinigung ( WER 1990).

Die Verwendung von Hepatitis-B-Impfstoffen und geeigneten Umgebungskontrollen verhindert fast alle berufsbedingten HBV-Infektionen. Die Reduzierung der Blutexposition und Minimierung von Stichverletzungen im Gesundheitswesen wird auch das Risiko der Übertragung anderer durch Blut übertragener Viren verringern.

Hepatitis C. Die Übertragung von HCV ist ähnlich der von HBV, aber die Infektion persistiert bei den meisten Patienten auf unbestimmte Zeit und schreitet häufiger zu Langzeitfolgen fort (Alter et al. 1992). Die Prävalenz von Anti-HCV unter US-Krankenhausmitarbeitern liegt im Durchschnitt bei 1 bis 2 % (Alter 1993). HCWs, die Unfallverletzungen durch Nadelstiche erleiden, die mit anti-HCV-positivem Blut kontaminiert sind, haben ein Risiko von 5 bis 10 %, sich eine HCV-Infektion zuzuziehen (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). Es gab einen Bericht über eine HCV-Übertragung nach einem Blutspritzer auf die Bindehaut (Sartori et al. 1993). Präventionsmaßnahmen bestehen wiederum in der Einhaltung allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen und der Prävention perkutaner Verletzungen, da kein Impfstoff verfügbar ist und Immunglobulin nicht wirksam zu sein scheint.

Hepatitis D. Das Hepatitis-D-Virus erfordert die Anwesenheit des Hepatitis-B-Virus für die Replikation; somit kann HDV Personen nur als Koinfektion mit akuter HBV-Infektion oder als Superinfektion einer chronischen HBV-Infektion infizieren. Eine HDV-Infektion kann den Schweregrad einer Lebererkrankung erhöhen; ein Fall von beruflich erworbener HDV-Infektionshepatitis wurde berichtet (Lettau et al. 1986). Hepatitis-B-Impfung von HBV-empfindlichen Personen wird auch eine HDV-Infektion verhindern; jedoch gibt es keinen Impfstoff, um eine HDV-Superinfektion eines HBV-Trägers zu verhindern. Andere Präventionsmaßnahmen bestehen in der Einhaltung allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen und der Prävention perkutaner Verletzungen.

HIV

Die ersten AIDS-Fälle wurden im Juni 1981 bekannt. Anfangs betrafen über 92 % der in den Vereinigten Staaten gemeldeten Fälle homosexuelle oder bisexuelle Männer. Bis Ende 1982 wurden jedoch AIDS-Fälle unter injizierenden Drogenkonsumenten, Empfängern von Bluttransfusionen, mit Gerinnungsfaktorkonzentraten behandelten Hämophiliepatienten, Kindern und Haitianern identifiziert. AIDS ist die Folge einer Infektion mit HIV, das 1985 isoliert wurde. HIV hat sich schnell verbreitet. In den Vereinigten Staaten beispielsweise traten die ersten 100,000 AIDS-Fälle zwischen 1981 und 1989 auf; die zweiten 100,000 Fälle traten zwischen 1989 und 1991 auf. Bis Juni 1994 wurden in den Vereinigten Staaten 401,749 Fälle von AIDS gemeldet (CDC 1994b).

Weltweit hat HIV viele Länder in Mitleidenschaft gezogen, darunter jene in Afrika, Asien und Europa. Bis zum 31. Dezember 1994 wurden der WHO insgesamt 1,025,073 AIDS-Fälle bei Erwachsenen und Kindern gemeldet. Dies entspricht einem Anstieg von 20 % gegenüber den 851,628 bis Dezember 1993 gemeldeten Fällen. Schätzungen zufolge haben sich seit Beginn der Pandemie (Ende der 18er bis Anfang der 1.5er Jahre) 1970 Millionen Erwachsene und etwa 1980 Millionen Kinder mit HIV infiziert (WHO 1995).

Obwohl HIV aus menschlichem Blut, Muttermilch, Vaginalsekreten, Sperma, Speichel, Tränen, Urin, Zerebrospinalflüssigkeit und Fruchtwasser isoliert wurde, haben epidemiologische Beweise nur Blut, Sperma, Vaginalsekrete und Muttermilch mit der Übertragung des Virus in Verbindung gebracht. Die CDC hat auch über die Übertragung von HIV durch Kontakt mit Blut oder anderen Körpersekreten oder -ausscheidungen einer HIV-infizierten Person im Haushalt berichtet (CDC 1994c). Zu den dokumentierten Wegen der berufsbedingten HIV-Übertragung gehört der perkutane oder mukokutane Kontakt mit HIV-infiziertem Blut. Eine Exposition auf perkutanem Weg führt mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer Infektionsübertragung als ein mukokutaner Kontakt.

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer beruflich übertragbaren Krankheitserregerübertragung beeinflussen können, darunter: die Flüssigkeitsmenge in der Exposition, der Virustiter, die Dauer der Exposition und der Immunstatus des Arbeitnehmers. Zusätzliche Daten sind erforderlich, um die Bedeutung dieser Faktoren genau zu bestimmen. Vorläufige Daten aus einer CDC-Fallkontrollstudie weisen darauf hin, dass bei perkutaner Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut eine HIV-Übertragung wahrscheinlicher ist, wenn der Ursprungspatient eine fortgeschrittene HIV-Erkrankung hat und wenn die Exposition eine größere Blutinokulum umfasst (z große Kanüle) (Cardo et al. 1995). Der Virustiter kann zwischen Individuen und im Laufe der Zeit innerhalb einer einzelnen Person variieren. Auch Blut von Personen mit AIDS, insbesondere in den Endstadien, kann infektiöser sein als Blut von Personen in früheren Stadien der HIV-Infektion, außer möglicherweise während der Krankheit, die mit einer akuten Infektion einhergeht (Cardo et al. 1995).

Berufliche Exposition und HIV-Infektion

Im Dezember 1996 berichtete die CDC von 52 HCWs in den Vereinigten Staaten, die nach einer dokumentierten beruflichen Exposition gegenüber HIV serokonvertiert wurden, darunter 19 Laborangestellte, 21 Krankenschwestern, sechs Ärzte und sechs in anderen Berufen. Fünfundvierzig der 52 Gesundheitspersonal erlitten eine perkutane Exposition, fünf hatten eine mukokutane Exposition, einer hatte sowohl eine perkutane als auch eine mukokutane Exposition und einer hatte einen unbekannten Expositionsweg. Darüber hinaus wurden 111 mögliche Fälle einer beruflich erworbenen Infektion gemeldet. Diese möglichen Fälle wurden untersucht und sind ohne identifizierbare nicht-berufliche Risiken oder Transfusionsrisiken; jeder berichtete von einer perkutanen oder mukokutanen beruflichen Exposition gegenüber Blut oder Körperflüssigkeiten oder Laborlösungen, die HIV enthielten, aber eine HIV-Serokonversion, die speziell aus einer beruflichen Exposition resultierte, wurde nicht dokumentiert (CDC 1996a).

1993 fasste das AIDS-Zentrum des Communicable Disease Surveillance Centre (UK) Berichte über Fälle von berufsbedingter HIV-Übertragung zusammen, darunter 37 in den Vereinigten Staaten, vier im Vereinigten Königreich und 23 aus anderen Ländern (Frankreich, Italien, Spanien, Australien, Südafrika). , Deutschland und Belgien) für insgesamt 64 dokumentierte Serokonversionen nach einer bestimmten beruflichen Exposition. In der möglichen oder vermuteten Kategorie befanden sich insgesamt 78 in den Vereinigten Staaten, sechs im Vereinigten Königreich und 35 aus anderen Ländern (Frankreich, Italien, Spanien, Australien, Südafrika, Deutschland, Mexiko, Dänemark, Niederlande, Kanada und Belgien). von 118 (Heptonstall, Porter und Gill 1993). Die Zahl der gemeldeten beruflich erworbenen HIV-Infektionen dürfte aufgrund von Under-Reporting und anderen Faktoren nur einen Teil der tatsächlichen Zahl ausmachen.

HIV-Postexpositionsmanagement

Die Arbeitgeber sollten den Arbeitnehmern ein System zur Verfügung stellen, um nach einer gemeldeten beruflichen Exposition, die einen Arbeitnehmer dem Risiko einer HIV-Infektion aussetzen könnte, unverzüglich eine Bewertung, Beratung und Nachsorge einzuleiten. Arbeitnehmer sollten geschult und ermutigt werden, Expositionen unmittelbar nach ihrem Auftreten zu melden, damit geeignete Maßnahmen ergriffen werden können (CDC 1990).

Kommt es zu einer Exposition, sollten die Umstände in der vertraulichen Krankenakte des Arbeitnehmers festgehalten werden. Zu den relevanten Informationen gehören: Datum und Uhrzeit der Exposition; berufliche Pflicht oder Aufgabe, die zum Zeitpunkt der Exposition ausgeführt wird; Angaben zur Exposition; Beschreibung der Expositionsquelle, einschließlich, falls bekannt, ob das Ausgangsmaterial HIV oder HBV enthielt; und Details zu Beratung, Post-Expositions-Management und Nachsorge. Die Herkunftsperson sollte über den Vorfall informiert und, falls ihre Zustimmung eingeholt wurde, auf serologische Anzeichen einer HIV-Infektion getestet werden. Wenn die Zustimmung nicht eingeholt werden kann, sollten Richtlinien zum Testen von Quellenpersonen in Übereinstimmung mit den geltenden Vorschriften entwickelt werden. Die Vertraulichkeit der Quellperson sollte jederzeit gewahrt bleiben.

Wenn die Ausgangsperson AIDS hat, bekanntermaßen HIV-seropositiv ist, einen Test verweigert oder der HIV-Status unbekannt ist, sollte der Arbeitnehmer so bald wie möglich nach der Exposition (Ausgangswert) und, falls er seronegativ ist, klinisch und serologisch auf Anzeichen einer HIV-Infektion untersucht werden , sollten regelmäßig für mindestens 6 Monate nach der Exposition (z. B. sechs Wochen, 12 Wochen und sechs Monate nach der Exposition) erneut getestet werden, um festzustellen, ob eine HIV-Infektion stattgefunden hat. Dem Arbeitnehmer sollte geraten werden, jede akute Krankheit, die während der Nachbeobachtungszeit auftritt, zu melden und sich medizinisch untersuchen zu lassen. Während der Nachbeobachtungszeit, insbesondere in den ersten sechs bis 12 Wochen nach der Exposition, sollten exponierte Arbeitnehmer angewiesen werden, auf Blut-, Samen- oder Organspenden zu verzichten und beim Geschlechtsverkehr auf eine HIV-Übertragung zu verzichten oder Maßnahmen zu ergreifen, um eine HIV-Übertragung zu verhindern.

1990 veröffentlichte die CDC eine Erklärung zum Umgang mit einer HIV-Exposition, einschließlich Überlegungen zur Anwendung von Zidovudin (ZDV) nach der Exposition. Nach sorgfältiger Prüfung der verfügbaren Daten stellte CDC fest, dass die Wirksamkeit von Zidovudin aufgrund unzureichender Daten, einschließlich verfügbarer Tier- und Humandaten, nicht beurteilt werden konnte (CDC 1990).

1996 veranlassten Informationen, die darauf hindeuten, dass ZDV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) das Risiko einer HIV-Übertragung nach beruflicher Exposition gegenüber HIV-infiziertem Blut verringern könnte (CDC 1996a), einen US Public Health Service (PHS), eine frühere PHS-Erklärung zum Management zu aktualisieren der beruflichen Exposition gegenüber HIV mit den folgenden Erkenntnissen und Empfehlungen zu PEP (CDC 1996b). Obwohl es zu Versagen der ZDV-PEP gekommen ist (Tokars et al. 1993), war die ZDV-PEP in einer Fall-Kontroll-Studie unter HCWs (CDC 79).

Obwohl Informationen über die Potenz und Toxizität antiretroviraler Medikamente aus Studien an HIV-infizierten Patienten verfügbar sind, ist es ungewiss, inwieweit diese Informationen auf nicht infizierte Personen angewendet werden können, die PEP erhalten. Bei HIV-infizierten Patienten hat die Kombinationstherapie mit den Nukleosiden ZDV und Lamivudin (3TC) eine größere antiretrovirale Aktivität als ZDV allein und ist gegen viele ZDV-resistente HIV-Stämme ohne signifikant erhöhte Toxizität wirksam (Anon. 1996). Die Zugabe eines Protease-Inhibitors sorgt für noch stärkere Steigerungen der antiretroviralen Aktivität; Unter den Protease-Inhibitoren ist Indinavir (IDV) in den derzeit empfohlenen Dosen wirksamer als Saquinavir und scheint weniger Arzneimittelwechselwirkungen und kurzfristige Nebenwirkungen zu haben als Ritonavir (Niu, Stein und Schnittmann 1993). Es liegen nur wenige Daten vor, um eine mögliche Langzeittoxizität (dh verzögerte) Toxizität zu beurteilen, die sich aus der Verwendung dieser Arzneimittel bei Personen ergibt, die nicht mit HIV infiziert sind.

Die folgenden PHS-Empfehlungen sind vorläufig, da sie auf begrenzten Daten zur Wirksamkeit und Toxizität von PEP und zum Risiko einer HIV-Infektion nach verschiedenen Expositionsarten beruhen. Da die meisten beruflichen Expositionen gegenüber HIV nicht zu einer Infektionsübertragung führen, muss die potenzielle Toxizität bei der Verschreibung von PEP sorgfältig berücksichtigt werden. Abhängig von Faktoren wie dem wahrscheinlichen antiretroviralen HIV-Resistenzprofil des Ausgangspatienten, der lokalen Verfügbarkeit von Arzneimitteln und Erkrankungen, der gleichzeitigen Arzneimitteltherapie und der Arzneimitteltoxizität bei dem exponierten Arbeiter können Änderungen der Arzneimitteltherapien angemessen sein. Wenn PEP verwendet wird, sollte die Arzneimitteltoxizitätsüberwachung ein vollständiges Blutbild sowie Nieren- und Leberfunktionstests zu Studienbeginn und zwei Wochen nach Beginn der PEP umfassen. Wenn eine subjektive oder objektive Toxizität festgestellt wird, sollte eine Medikamentenreduktion oder eine Medikamentensubstitution in Betracht gezogen werden, und weitere diagnostische Studien können angezeigt sein.

Chemoprophylaxe sollte exponierten Arbeitnehmern nach beruflicher Exposition empfohlen werden, die mit dem höchsten Risiko einer HIV-Übertragung verbunden ist. Für Expositionen mit einem geringeren, aber nicht vernachlässigbaren Risiko sollte PEP angeboten werden, wobei das geringere Risiko gegen die Verwendung von Arzneimitteln mit ungewisser Wirksamkeit und Toxizität abzuwägen ist. Für Engagements mit vernachlässigbarem Risiko ist PEP nicht gerechtfertigt (siehe Tabelle 2 ). Exponierte Arbeitnehmer sollten darüber informiert werden, dass das Wissen über die Wirksamkeit und Toxizität von PEP begrenzt ist, dass für andere Wirkstoffe als ZDV nur begrenzte Daten zur Toxizität bei Personen ohne HIV-Infektion oder bei Schwangeren vorliegen und dass einige oder alle PEP-Medikamente abgelehnt werden können der exponierte Arbeiter.

Die PEP sollte umgehend eingeleitet werden, vorzugsweise 1 bis 2 Stunden nach der Exposition. Obwohl Tierversuche darauf hindeuten, dass PEP wahrscheinlich nicht wirksam ist, wenn es später als 24 bis 36 Stunden nach der Exposition begonnen wird (Niu, Stein und Schnittmann 1993; Gerberding 1995), ist das Intervall, nach dem es keinen Nutzen von PEP für den Menschen gibt, nicht definiert. Bei Expositionen mit dem höchsten Risiko kann ein Therapiebeginn nach einem längeren Intervall (z. B. 1 bis 2 Wochen) in Erwägung gezogen werden; selbst wenn eine Infektion nicht verhindert wird, kann eine frühzeitige Behandlung einer akuten HIV-Infektion von Vorteil sein (Kinloch-de-los et al. 1995).

Wenn der Ursprungspatient oder der HIV-Status des Patienten unbekannt ist, sollte über die Einleitung einer PEP von Fall zu Fall entschieden werden, basierend auf dem Expositionsrisiko und der Wahrscheinlichkeit einer Infektion bei bekannten oder möglichen Ursprungspatienten.

Andere durch Blut übertragene Krankheitserreger

Syphilis, Malaria, Babesiose, Brucellose, Leptospirose, arbovirale Infektionen, Rückfallfieber, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, humanes T-lymphotropes Virus Typ 1 und virales hämorrhagisches Fieber wurden auch durch Blut übertragen (CDC 1988a; Benenson 1990). Berufliche Übertragungen dieser Erreger sind, wenn überhaupt, nur selten dokumentiert.

Verhinderung der Übertragung von durch Blut übertragenen Krankheitserregern

Es gibt mehrere grundlegende Strategien, die sich auf die Verhinderung der beruflichen Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern beziehen. Expositionsprävention, die Hauptstütze des Gesundheitsschutzes am Arbeitsplatz, kann durch Substitution (z. B. Ersetzen eines unsicheren Geräts durch ein sichereres), technische Kontrollen (dh Kontrollen, die die Gefahr isolieren oder beseitigen), administrative Kontrollen (z. B. Verbot des Wiederverschließens von Nadeln) erreicht werden durch Zweihandtechnik) und Verwendung von persönlicher Schutzausrüstung. Die erste Wahl ist, das Problem „herauszukonstruieren“.

Um die Exposition gegenüber durch Blut übertragbaren Krankheitserregern zu reduzieren, ist die Einhaltung allgemeiner Infektionskontrollprinzipien sowie die strikte Einhaltung allgemeiner Vorsorgerichtlinien erforderlich. Wichtige Bestandteile allgemeiner Vorsichtsmaßnahmen umfassen die Verwendung geeigneter persönlicher Schutzausrüstung wie Handschuhe, Kittel und Augenschutz, wenn eine Exposition gegenüber potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten zu erwarten ist. Handschuhe sind eine der wichtigsten Barrieren zwischen dem Arbeiter und dem infektiösen Material. Sie verhindern zwar keine Nadelstiche, schützen aber die Haut. Handschuhe sollten getragen werden, wenn ein Kontakt mit Blut oder Körperflüssigkeiten zu erwarten ist. Das Waschen von Handschuhen wird nicht empfohlen. Die Empfehlungen raten Arbeitnehmern auch, Vorsichtsmaßnahmen zu treffen, um Verletzungen durch Nadeln, Skalpelle und andere scharfe Instrumente oder Geräte während des Verfahrens zu vermeiden; bei der Reinigung gebrauchter Instrumente; bei der Entsorgung gebrauchter Nadeln; und beim Umgang mit scharfen Instrumenten nach Eingriffen.

Perkutane Exposition gegenüber Blut

Da das Hauptrisiko einer Infektion aus der parenteralen Exposition durch scharfe Instrumente wie Spritzennadeln resultiert, sind technische Kontrollen wie Wiederummantelungsnadeln, nadellose IV-Systeme, stumpfe Nahtnadeln und die geeignete Auswahl und Verwendung von Entsorgungsbehältern für scharfe Gegenstände, um die Exposition gegenüber perkutanen Verletzungen zu minimieren von universellen Vorsichtsmaßnahmen.

Die häufigste Art der perkutanen Impfung erfolgt durch unbeabsichtigte Nadelstichverletzungen, von denen viele mit dem Wiederverschließen von Nadeln verbunden sind. Die folgenden Gründe wurden von Arbeitern als Gründe für das Wiederverschließen angegeben: Unfähigkeit, Nadeln sofort ordnungsgemäß zu entsorgen, Entsorgungsbehälter für scharfe Gegenstände zu weit entfernt, Zeitmangel, Geschicklichkeitsprobleme und Interaktion mit dem Patienten.

Nadeln und andere scharfe Geräte können umgestaltet werden, um einen erheblichen Teil der perkutanen Exposition zu verhindern. Nach dem Gebrauch sollte eine feste Barriere zwischen den Händen und der Nadel vorhanden sein. Die Hände des Arbeiters sollten hinter der Nadel bleiben. Jede Sicherheitsfunktion sollte ein integraler Bestandteil des Geräts sein. Das Design sollte einfach sein und wenig oder gar keine Schulung erfordern (Jagger et al. 1988).

Die Implementierung sichererer Nadelgeräte muss von einer Evaluierung begleitet werden. 1992 veröffentlichte die American Hospital Association (AHA) ein Briefing, um Krankenhäuser bei der Auswahl, Bewertung und Einführung sicherer Nadelgeräte zu unterstützen (AHA 1992). In dem Briefing heißt es: „Da sicherere Nadelgeräte im Gegensatz zu Arzneimitteln und anderen Therapien vor ihrer Markteinführung keinen klinischen Tests auf Sicherheit und Wirksamkeit unterzogen werden, sind Krankenhäuser bei der Auswahl geeigneter Produkte für ihre spezifischen institutionellen Bedürfnisse im Wesentlichen „auf sich allein gestellt“. “. Das AHA-Dokument enthält Leitlinien für die Bewertung und Einführung sicherer Nadelvorrichtungen, Fallstudien zur Verwendung von Sicherheitsvorrichtungen, Bewertungsformulare und die Auflistung einiger, aber nicht aller Produkte auf dem US-Markt.

Vor der Implementierung eines neuen Produkts müssen Gesundheitseinrichtungen sicherstellen, dass ein geeignetes Überwachungssystem für Nadelstiche vorhanden ist. Um die Wirksamkeit neuer Produkte genau zu beurteilen, sollte die Anzahl der gemeldeten Expositionen als Inzidenzrate ausgedrückt werden.

Mögliche Nenner für die Angabe der Anzahl von Nadelstichverletzungen sind Patiententage, geleistete Arbeitsstunden, Anzahl der gekauften Geräte, Anzahl der verwendeten Geräte und Anzahl der durchgeführten Eingriffe. Die Sammlung spezifischer Informationen zu gerätebedingten Verletzungen ist ein wichtiger Bestandteil der Bewertung der Wirksamkeit eines neuen Geräts. Bei der Sammlung von Informationen über Nadelstichverletzungen zu berücksichtigende Faktoren umfassen: Vertrieb neuer Produkte, Lagerhaltung und Nachverfolgung; Identifizierung von Benutzern; Entfernung anderer Geräte; Kompatibilität mit anderen Geräten (insbesondere IV-Geräten); Benutzerfreundlichkeit; und mechanisches Versagen. Zu den Faktoren, die zu Verzerrungen beitragen können, gehören Compliance, Auswahl der Probanden, Verfahren, Rückruf, Kontamination, Berichterstattung und Nachverfolgung. Mögliche Ergebnismaße umfassen die Häufigkeit von Nadelstichverletzungen, HCW-Compliance, Komplikationen bei der Patientenversorgung und Kosten.

Schließlich sind Schulungen und Rückmeldungen von Arbeitnehmern wichtige Bestandteile eines jeden erfolgreichen Programms zur Vermeidung von Nadelstichen. Die Benutzerakzeptanz ist ein kritischer Faktor, der jedoch selten genügend Aufmerksamkeit erhält.

Die Eliminierung oder Verringerung perkutaner Verletzungen sollte erfolgen, wenn angemessene technische Kontrollen verfügbar sind. Wenn HCWs, Produktbewertungsausschüsse, Administratoren und Einkaufsabteilungen zusammenarbeiten, um zu ermitteln, wo und welche sichereren Geräte benötigt werden, können Sicherheit und Kosteneffizienz kombiniert werden. Die berufliche Übertragung von durch Blut übertragbaren Krankheitserregern ist kostspielig, sowohl in Bezug auf Geld als auch auf die Auswirkungen auf den Arbeitnehmer. Jede Nadelstichverletzung verursacht übermäßigen Stress für den Mitarbeiter und kann die Arbeitsleistung beeinträchtigen. Eine Überweisung an Fachleute für psychische Gesundheit zur unterstützenden Beratung kann erforderlich sein.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein umfassender Präventionsansatz wesentlich ist, um ein sicheres und gesundes Umfeld für die Erbringung von Gesundheitsdiensten aufrechtzuerhalten. Zu den Präventionsstrategien gehören der Einsatz von Impfstoffen, die Postexpositionsprophylaxe und die Prävention oder Reduzierung von Nadelstichverletzungen. Die Prävention von Nadelstichverletzungen kann durch eine Verbesserung der Sicherheit von nadelgelagerten Vorrichtungen, die Entwicklung von Verfahren für eine sicherere Verwendung und Entsorgung und die Einhaltung der Empfehlungen zur Infektionskontrolle erreicht werden.

Danksagung: Die Autoren danken Mariam Alter, Lawrence Reed und Barbara Gooch für ihre Manuskriptbegutachtung.

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Veröffentlicht in Beschäftigte im Gesundheitswesen und Infektionskrankheiten

Mittwoch, März 02 2011 16: 10

Tuberkulose-Prävention, -Kontrolle und -Überwachung

Übertragung von Mycobacterium tuberculosis ist ein anerkanntes Risiko in Gesundheitseinrichtungen. Das Ausmaß des Risikos für medizinisches Personal variiert erheblich je nach Art der Gesundheitseinrichtung, der Prävalenz von TB in der Gemeinde, der betreuten Patientenpopulation, der Berufsgruppe des medizinischen Personals, dem Bereich der medizinischen Einrichtung, in dem das medizinische Personal tätig ist, und der Wirksamkeit von Interventionen zur TB-Infektionskontrolle. Das Risiko kann in Bereichen höher sein, in denen Patienten mit Tuberkulose vor der Diagnose und Einleitung einer Tuberkulosebehandlung und Isolationsmaßnahmen versorgt werden (z. B. in Wartebereichen von Kliniken und Notaufnahmen) oder in denen Diagnose- oder Behandlungsverfahren durchgeführt werden, die den Husten anregen. Nosokomiale Übertragung von M. tuberculosis wurde mit engem Kontakt mit Personen mit infektiöser Tuberkulose und mit der Durchführung bestimmter Eingriffe (z. B. Bronchoskopie, endotracheale Intubation und Absaugung, offene Abszessspülung und Autopsie) in Verbindung gebracht. Sputum-Induktion und Aerosolbehandlungen, die Husten auslösen, können ebenfalls das Übertragungspotential erhöhen M. tuberculosis. Personal in Gesundheitseinrichtungen sollte besonders darauf achten, dass eine Übertragung verhindert werden muss M. tuberculosis in solchen Einrichtungen, in denen immungeschwächte Personen (z. B. HIV-infizierte Personen) arbeiten oder betreut werden – insbesondere wenn hustenauslösende Verfahren wie Sputuminduktion und Pentamidin-Aerosolbehandlungen durchgeführt werden.

Übertragung und Pathogenese

M. tuberculosis wird in luftgetragenen Partikeln oder Tröpfchenkernen transportiert, die erzeugt werden können, wenn Personen mit Lungen- oder Kehlkopftuberkulose niesen, husten, sprechen oder singen. Die Partikel haben eine geschätzte Größe von 1 bis 5 μm und normale Luftströmungen können sie für längere Zeit in der Luft halten und sie in einem Raum oder Gebäude verteilen. Eine Ansteckung erfolgt, wenn eine anfällige Person Tröpfchenkerne einatmet M. tuberculosis und diese Tröpfchenkerne durchqueren den Mund oder die Nasengänge, die oberen Atemwege und die Bronchien, um die Lungenbläschen zu erreichen. In den Alveolen angekommen, werden die Organismen von Alveolarmakrophagen aufgenommen und im ganzen Körper verteilt. In der Regel innerhalb von zwei bis zehn Wochen nach der Erstinfektion mit M. tuberculosis, begrenzt die Immunantwort die weitere Vermehrung und Ausbreitung der Tuberkelbazillen; Einige der Bazillen bleiben jedoch viele Jahre inaktiv und lebensfähig. Dieser Zustand wird als latente TB-Infektion bezeichnet. Personen mit einer latenten TB-Infektion haben in der Regel positive Hauttestergebnisse für gereinigtes Proteinderivat (PPD) mit Tuberkulin, aber sie haben keine Symptome einer aktiven TB und sind nicht ansteckend.

Im Allgemeinen Personen, die sich mit infizieren M. tuberculosis haben ein Risiko von etwa 10 %, im Laufe ihres Lebens an aktiver TB zu erkranken. Dieses Risiko ist in den ersten zwei Jahren nach der Infektion am größten. Immungeschwächte Personen haben ein größeres Risiko für das Fortschreiten einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB-Erkrankung; Die HIV-Infektion ist der stärkste bekannte Risikofaktor für diesen Verlauf. Personen mit latenter TB-Infektion, die sich gleichzeitig mit HIV infizieren, haben ein jährliches Risiko von etwa 8 bis 10 %, an aktiver TB zu erkranken. HIV-Infizierte, die bereits stark immunsupprimiert sind und sich neu anstecken M. tuberculosis haben ein noch größeres Risiko, an aktiver TB zu erkranken.

Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person, die ausgesetzt ist M. tuberculosis infiziert wird, hängt in erster Linie von der Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne in der Luft und der Expositionsdauer ab. Zu den Merkmalen des TB-Patienten, die die Übertragung fördern, gehören:

Erkrankungen der Lunge, der Atemwege oder des Kehlkopfes

Vorhandensein von Husten oder anderen forcierten Ausatmungsmaßnahmen

Vorhandensein von säurefesten Bazillen (AFB) im Sputum

Versäumnis des Patienten, Mund und Nase beim Husten oder Niesen zu bedecken

Vorhandensein von Kavitation auf dem Röntgenbild des Brustkorbs

unangemessene oder kurze Dauer der Chemotherapie

Verabreichung von Verfahren, die Husten auslösen oder Aerosolisierung verursachen können M. tuberculosis (z. B. Sputum-Induktion).

Zu den Umweltfaktoren, die die Übertragungswahrscheinlichkeit erhöhen, gehören:

Exposition in relativ kleinen, geschlossenen Räumen

unzureichende lokale oder allgemeine Belüftung, die zu einer unzureichenden Verdünnung und/oder Entfernung infektiöser Tröpfchenkerne führt

Umwälzung von Luft, die infektiöse Tröpfchenkerne enthält.

Eigenschaften der exponierten Personen M. tuberculosis die das Infektionsrisiko beeinflussen können, sind nicht so gut definiert. Im Allgemeinen Personen, die zuvor mit infiziert waren M. tuberculosis möglicherweise weniger anfällig für eine nachfolgende Infektion. Bei zuvor infizierten Personen kann es jedoch zu einer erneuten Infektion kommen, insbesondere wenn sie stark immungeschwächt sind. Die Impfung mit Bacille von Calmette und Guérin (BCG) hat wahrscheinlich keinen Einfluss auf das Infektionsrisiko; vielmehr verringert es das Risiko, von einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB überzugehen. Obwohl allgemein bekannt ist, dass eine HIV-Infektion die Wahrscheinlichkeit des Fortschreitens einer latenten TB-Infektion zu einer aktiven TB erhöht, ist schließlich nicht bekannt, ob eine HIV-Infektion das Infektionsrisiko erhöht, wenn sie einer solchen ausgesetzt wird M. tuberculosis.

Epidemiologie

In letzter Zeit wurden in den Vereinigten Staaten mehrere TB-Ausbrüche bei Personen in Gesundheitseinrichtungen gemeldet. Viele dieser Ausbrüche beinhalteten die Übertragung von multiresistenten Stämmen von M. tuberculosis sowohl für Patienten als auch für medizinisches Personal. Die meisten Patienten und einige der HCWs waren HIV-infizierte Personen, bei denen die Neuinfektion schnell zu einer aktiven Krankheit fortschritt. Die Sterblichkeit im Zusammenhang mit diesen Ausbrüchen war hoch (mit einer Bandbreite von 43 bis 93 %). Darüber hinaus war das Intervall zwischen Diagnose und Tod kurz (mit einer Bandbreite von mittleren Intervallen von 4 bis 16 Wochen). Zu den Faktoren, die zu diesen Ausbrüchen beitrugen, gehörten die verzögerte Diagnose von TB, die verzögerte Erkennung einer Arzneimittelresistenz und der verzögerte Beginn einer wirksamen Therapie, die alle zu einer verlängerten Infektiosität, einem verzögerten Beginn und einer unzureichenden Dauer der TB-Isolation, einer unzureichenden Belüftung in TB-Isolationsräumen und einem TB-Ausfall führten Isolationspraktiken und unzureichende Vorsichtsmaßnahmen für hustenauslösende Verfahren und Mangel an angemessenem Atemschutz.

Grundlagen der TB-Infektionskontrolle

Ein wirksames TB-Infektionskontrollprogramm erfordert eine frühzeitige Erkennung, Isolierung und wirksame Behandlung von Personen mit aktiver TB. Der Schwerpunkt des TB-Infektionskontrollplans sollte auf der Erreichung dieser drei Ziele liegen. In allen Gesundheitseinrichtungen, insbesondere solchen, in denen Personen mit hohem TB-Risiko arbeiten oder behandelt werden, sollten Richtlinien und Verfahren zur TB-Kontrolle entwickelt, regelmäßig überprüft und auf Wirksamkeit bewertet werden, um die Maßnahmen zu bestimmen, die zur Minimierung des Übertragungsrisikos erforderlich sind von M. tuberculosis.

Das TB-Infektionskontrollprogramm sollte auf einer Hierarchie von Kontrollmaßnahmen beruhen. Die erste Ebene der Hierarchie, die die meisten Personen betrifft, verwendet administrative Maßnahmen, die in erster Linie darauf abzielen, das Risiko zu verringern, dass nicht infizierte Personen Personen mit infektiöser TB ausgesetzt werden. Zu diesen Maßnahmen gehören:

Entwicklung und Umsetzung effektiver schriftlicher Richtlinien und Protokolle, um die schnelle Identifizierung, Isolierung, diagnostische Bewertung und Behandlung von Personen mit wahrscheinlicher Tuberkulose zu gewährleisten

Umsetzung effektiver Arbeitspraktiken unter HCWs in der Gesundheitseinrichtung (z. B. korrektes Tragen von Atemschutz und geschlossene Türen zu Isolierzimmern)

Aufklärung, Schulung und Beratung von HCWs über TB

Screening von HCWs auf TB-Infektion und -Erkrankung.

Die zweite Ebene der Hierarchie ist der Einsatz technischer Kontrollen, um die Ausbreitung zu verhindern und die Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne zu reduzieren. Zu diesen Kontrollen gehören:

direkte Kontrolle der Quelle durch lokale Absaugung

Steuerung der Richtung des Luftstroms, um eine Kontamination der Luft in Bereichen neben der Infektionsquelle zu verhindern

Verdünnen und Entfernen kontaminierter Luft durch allgemeine Belüftung

Luftreinigung durch Luftfilterung oder ultraviolette keimtötende Bestrahlung (UVGI).

Die ersten beiden Ebenen der Hierarchie minimieren die Anzahl der Bereiche in der Gesundheitseinrichtung, in denen eine Exposition gegenüber infektiöser TB auftreten kann, und sie verringern das Risiko in diesen wenigen Bereichen, in denen eine Exposition gegenüber TB besteht, eliminieren es jedoch nicht M. tuberculosis dennoch vorkommen können (z. B. Räume, in denen Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser Tuberkulose isoliert werden, und Behandlungsräume, in denen an solchen Patienten hustenauslösende oder aerosolerzeugende Verfahren durchgeführt werden). Denn Personen, die solche Räume betreten, können ausgesetzt sein M. tuberculosisDie dritte Hierarchiestufe ist die Verwendung von persönlicher Atemschutzausrüstung in diesen und bestimmten anderen Situationen, in denen das Risiko einer Infektion besteht M. tuberculosis kann relativ höher sein.

Spezifische Maßnahmen zur Verringerung des Übertragungsrisikos von M. tuberculosis das Folgende einschließen:

1. Zuweisung der Aufsichtsverantwortung für die Gestaltung, Umsetzung, Bewertung und Aufrechterhaltung des TB-Infektionskontrollprogramms an bestimmte Personen in der Gesundheitseinrichtung.

2. Durchführung einer Risikobewertung zur Bewertung des Übertragungsrisikos von M. tuberculosis in allen Bereichen der Gesundheitseinrichtung, Entwicklung eines schriftlichen TB-Infektionskontrollprogramms auf der Grundlage der Risikobewertung und regelmäßige Wiederholung der Risikobewertung, um die Wirksamkeit des TB-Infektionskontrollprogramms zu bewerten. TB-Infektionskontrollmaßnahmen für jede Gesundheitseinrichtung sollten auf einer sorgfältigen Bewertung des Übertragungsrisikos beruhen M. tuberculosis in dieser besonderen Umgebung. Der erste Schritt bei der Entwicklung des TB-Infektionskontrollprogramms sollte darin bestehen, eine grundlegende Risikobewertung durchzuführen, um das Übertragungsrisiko zu bewerten M. tuberculosis in jedem Bereich und jeder Berufsgruppe in der Einrichtung. Auf der Grundlage des tatsächlichen Risikos können dann geeignete Maßnahmen zur Infektionskontrolle entwickelt werden. Risikobewertungen sollten für alle stationären und ambulanten Einrichtungen (z. B. Arzt- und Zahnarztpraxen) durchgeführt werden. Die Risikoklassifizierung für eine Einrichtung, für einen bestimmten Bereich und für eine bestimmte Berufsgruppe sollte auf dem TB-Profil in der Gemeinde, der Anzahl der in dem Bereich oder der Station aufgenommenen Patienten mit infektiöser TB oder der geschätzten Anzahl von Patienten mit infektiöser TB basieren wem HCWs in einer Berufsgruppe ausgesetzt sein können und die Ergebnisse der Analyse von HCW PPD-Testumwandlungen (falls zutreffend) und möglicher Übertragung von Mensch zu Mensch M. tuberculosis. Unabhängig von der Risikostufe sollte die Behandlung von Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser TB unverändert bleiben. Der Index des Verdachts auf infektiöse TB bei Patienten, die Häufigkeit von HCW-PPD-Hauttests, die Anzahl der TB-Isolationsräume und andere Faktoren hängen jedoch von der Höhe des Übertragungsrisikos ab M. tuberculosis in der Einrichtung, im Bereich oder in der Berufsgruppe.

3. Entwicklung, Implementierung und Durchsetzung von Richtlinien und Protokollen, um eine frühzeitige Identifizierung, diagnostische Bewertung und wirksame Behandlung von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB sicherzustellen. Eine TB-Diagnose kann für jeden Patienten in Betracht gezogen werden, der an anhaltendem Husten (d. h. Husten, der länger als 3 Wochen anhält) oder anderen Anzeichen oder Symptomen leidet, die mit aktiver TB vereinbar sind (z. B. blutiger Auswurf, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit oder Appetitlosigkeit). Fieber). Der Verdachtsindex für TB variiert jedoch in verschiedenen geografischen Gebieten und hängt von der Prävalenz von TB und anderen Merkmalen der Bevölkerung ab, die von der Einrichtung versorgt wird. Der Verdachtsindex für TB sollte in geografischen Gebieten oder bei Patientengruppen, in denen die Prävalenz von TB hoch ist, sehr hoch sein. Bei Patienten mit Verdacht auf aktive TB sollten geeignete diagnostische Maßnahmen durchgeführt und TB-Vorkehrungen getroffen werden.

4. Sofortige Triage und angemessene Behandlung von Patienten im ambulanten Bereich, die möglicherweise an infektiöser TB leiden. Die Triage von Patienten in ambulanten Pflegeeinrichtungen und Notaufnahmen sollte energische Anstrengungen beinhalten, um Patienten mit aktiver TB umgehend zu identifizieren. HCWs, die die ersten Ansprechpartner in Einrichtungen sind, die TB-Risikogruppen versorgen, sollten darin geschult werden, Fragen zu stellen, die die Identifizierung von Patienten mit Anzeichen und Symptomen erleichtern, die auf TB hindeuten. Patienten mit Anzeichen oder Symptomen, die auf Tuberkulose hindeuten, sollten umgehend untersucht werden, um die Zeit, die sie in ambulanten Pflegebereichen verbringen, so gering wie möglich zu halten. TB-Vorsichtsmaßnahmen sollten befolgt werden, während die diagnostische Bewertung für diese Patienten durchgeführt wird. TB-Vorsichtsmaßnahmen in der ambulanten Versorgung sollten beinhalten, diese Patienten in einem separaten Bereich getrennt von anderen Patienten und nicht in offenen Wartebereichen zu platzieren (idealerweise in einem Raum oder Gehäuse, das die TB-Isolationsanforderungen erfüllt), diesen Patienten chirurgische Masken zum Tragen zu geben und Anweisungen zu geben dass sie ihre Masken aufbehalten und diesen Patienten Taschentücher geben und sie anweisen, Mund und Nase beim Husten oder Niesen mit den Taschentüchern zu bedecken. Chirurgische Masken sollen verhindern, dass die Atemsekrete der Person, die die Maske trägt, in die Luft gelangen. Patienten mit Verdacht auf Tuberkulose sollten, wenn sie sich nicht in einem TB-Isolationsraum befinden, chirurgische Masken tragen, um das Ausstoßen von Tröpfchenkernen in die Luft zu reduzieren. Diese Patienten müssen keine Partikel-Atemschutzgeräte tragen, die die Luft filtern, bevor sie von der Person, die die Maske trägt, eingeatmet wird. Patienten mit Verdacht auf oder bekannter Tuberkulose sollten niemals ein Beatmungsgerät mit einem Ausatemventil tragen, da das Gerät den Ausstoß von Tröpfchenkernen in die Luft nicht behindern würde.

5. Sofortige Einleitung und Aufrechterhaltung der TB-Isolation für Personen, die möglicherweise an infektiöser TB leiden und stationär aufgenommen werden. In Krankenhäusern und anderen stationären Einrichtungen sollte jeder Patient, bei dem eine infektiöse TB vermutet wird oder bekannt ist, in einem TB-Isolationsraum untergebracht werden, der die derzeit empfohlenen Belüftungseigenschaften aufweist (siehe unten). Schriftliche Richtlinien für die Einleitung der Isolation sollten die Indikationen für die Isolation, die Person(en), die befugt sind, die Isolation einzuleiten und zu beenden, die zu befolgenden Isolationspraktiken, die Überwachung der Isolation, den Umgang mit Patienten, die sich nicht an die Isolationspraktiken halten, und die Kriterien für angeben Isolation beenden.

6. Effektive Planung der Entlassungsmodalitäten. Bevor ein TB-Patient aus der Gesundheitseinrichtung entlassen wird, sollten das Personal der Einrichtung und die Gesundheitsbehörden zusammenarbeiten, um die Fortsetzung der Therapie sicherzustellen. Die Entlassungsplanung in der Gesundheitseinrichtung sollte mindestens einen bestätigten ambulanten Termin bei dem Leistungserbringer beinhalten, der den Patienten bis zur Heilung des Patienten betreut, ausreichende Medikamente bis zum ambulanten Termin und die Aufnahme in das Fallmanagement (z Therapie (DOT)) oder aufsuchende Programme des Gesundheitsamtes. Diese Pläne sollten vor der Entlassung des Patienten eingeleitet und umgesetzt werden.

7. Entwicklung, Installation, Wartung und Bewertung von Lüftungs- und anderen technischen Steuerungen, um das Potenzial einer Exposition in der Luft zu verringern M. tuberculosis. Lokale Absaugung ist eine bevorzugte Technik zur Kontrolle der Quelle und oft die effizienteste Methode zur Eindämmung von Schadstoffen in der Luft, da sie diese Schadstoffe in der Nähe ihrer Quelle einfängt, bevor sie sich verteilen können. Daher sollte die Technik nach Möglichkeit überall dort eingesetzt werden, wo aerosolerzeugende Verfahren durchgeführt werden. Zwei Grundtypen von lokalen Absaugvorrichtungen verwenden Hauben: der umschließende Typ, bei dem die Haube die Infektionsquelle entweder teilweise oder vollständig umschließt, und der äußere Typ, bei dem sich die Infektionsquelle in der Nähe, aber außerhalb der Haube befindet. Vollständig geschlossene Hauben, Kabinen oder Zelte sind Außentypen immer vorzuziehen, da sie besser verhindern können, dass Schadstoffe in die Atemzone des HCW gelangen. Die allgemeine Belüftung kann für verschiedene Zwecke verwendet werden, darunter das Verdünnen und Entfernen kontaminierter Luft, das Steuern von Luftströmungsmustern in Räumen und das Steuern der Richtung des Luftstroms in einer Einrichtung. Die allgemeine Belüftung erhält die Luftqualität durch zwei Prozesse aufrecht: Verdünnung und Entfernung von Luftschadstoffen. Unbelastete Zuluft vermischt sich mit der belasteten Raumluft (dh Verdünnung), die anschließend über das Abluftsystem aus dem Raum entfernt wird. Diese Prozesse verringern die Konzentration von Tröpfchenkernen in der Raumluft. Die empfohlenen allgemeinen Belüftungsraten für Gesundheitseinrichtungen werden normalerweise in der Anzahl der Luftwechsel pro Stunde (ACH) ausgedrückt.

Diese Zahl ist das Verhältnis des pro Stunde in den Raum eintretenden Luftvolumens zum Raumvolumen und entspricht dem Abluftstrom (Q, in Kubikfuß pro Minute) dividiert durch das Raumvolumen (V, in Kubikfuß) multipliziert mit 60 (dh ACH = Q/V x 60). Zur Verringerung der Konzentration von Tröpfchenkernen sollten TB-Isolations- und Behandlungsräume in bestehenden Gesundheitseinrichtungen einen Luftstrom von mehr als 6 ACH haben. Wenn möglich, sollte diese Luftstromrate auf mindestens 12 ACH erhöht werden, indem das Belüftungssystem angepasst oder modifiziert wird oder Hilfsmittel verwendet werden (z. B. Luftumwälzung durch feste HEPA-Filtersysteme oder tragbare Luftreiniger). Der Neubau oder die Renovierung bestehender Gesundheitseinrichtungen sollte so gestaltet werden, dass TB-Isolationsräume einen Luftstrom von mindestens 12 ACH erreichen. Das allgemeine Belüftungssystem sollte so ausgelegt und ausbalanciert sein, dass Luft von weniger kontaminierten (dh saubereren) zu stärker kontaminierten (weniger sauberen) Bereichen strömt. Beispielsweise sollte Luft von Korridoren in TB-Isolationsräume strömen, um die Ausbreitung von Schadstoffen in andere Bereiche zu verhindern. In einigen Spezialbehandlungsräumen, in denen operative und invasive Eingriffe durchgeführt werden, verläuft die Richtung des Luftstroms vom Raum zum Flur, um während dieser Eingriffe für sauberere Luft zu sorgen. Hustenauslösende oder aerosolerzeugende Verfahren (z. B. Bronchoskopie und Spülung tuberkulöser Abszesse) sollten in Räumen mit dieser Art von Luftstrom bei Patienten mit möglicherweise infektiöser TB nicht durchgeführt werden. HEPA-Filter können auf vielfältige Weise eingesetzt werden, um infektiöse Tröpfchenkerne aus Raumluft oder Abluft zu reduzieren oder zu eliminieren. Diese Methoden umfassen die Platzierung von HEPA-Filtern in Abluftkanälen, die Luft aus Kabinen oder Gehäusen in den umgebenden Raum abführen, in Kanälen oder in decken- oder wandmontierten Einheiten, zur Umwälzung von Luft innerhalb eines einzelnen Raums (ortsfeste Umwälzsysteme) in tragbarer Luft Reiniger, in Abluftkanälen zur Entfernung von Tröpfchenkernen aus der nach außen abgeführten Luft, entweder direkt oder über Lüftungsgeräte, und in Kanälen, die Luft aus dem TB-Isolationsraum in das allgemeine Lüftungssystem abführen. Bei jeder Anwendung sollten HEPA-Filter sorgfältig installiert und sorgfältig gewartet werden, um eine angemessene Funktion zu gewährleisten. Für allgemeine Anwendungsbereiche, in denen die Gefahr einer Übertragung von M. tuberculosis relativ hoch ist, können UV-Lampen (UVGI) zusätzlich zur Belüftung zur Verringerung der Konzentration infektiöser Tröpfchenkerne verwendet werden, obwohl die Wirksamkeit solcher Geräte nicht ausreichend bewertet wurde. Ultraviolett (UV)-Einheiten können in einem Raum oder Korridor installiert werden, um die Luft im oberen Teil des Raums zu bestrahlen, oder sie können in Kanälen installiert werden, um Luft zu bestrahlen, die durch die Kanäle strömt.

8. Entwicklung, Umsetzung, Aufrechterhaltung und Bewertung eines Atemschutzprogramms. Persönlicher Atemschutz (dh Beatmungsgeräte) sollte von Personen verwendet werden, die Räume betreten, in denen Patienten mit bekannter oder vermuteter infektiöser TB isoliert werden, Personen, die bei hustenauslösenden oder aerosolerzeugenden Verfahren an solchen Patienten anwesend sind, und Personen in anderen administrativen Umgebungen und technische Kontrollen schützen sie wahrscheinlich nicht vor dem Einatmen infektiöser Tröpfchenkerne in der Luft. Zu diesen anderen Einstellungen gehören der Transport von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB in Notfalltransportfahrzeugen und die dringende chirurgische oder zahnärztliche Versorgung von Patienten mit möglicherweise infektiöser TB, bevor festgestellt wurde, dass der Patient nicht infektiös ist.

9. Aufklärung und Schulung von HCWs über TB, wirksame Methoden zur Verhinderung der Übertragung von M. tuberculosis und die Vorteile medizinischer Screening-Programme. Alle HCWs, einschließlich Ärzte, sollten eine für Personen in ihrer jeweiligen Berufsgruppe relevante Aufklärung über TB erhalten. Idealerweise sollte die Schulung vor der Erstzuweisung durchgeführt werden, und die Notwendigkeit zusätzlicher Schulungen sollte regelmäßig neu bewertet werden (z. B. einmal im Jahr). Das Niveau und die Einzelheiten dieser Schulung variieren je nach den Arbeitspflichten des HCW und dem Risikoniveau in der Einrichtung (oder dem Bereich der Einrichtung), in der der HCW arbeitet. Das Programm kann jedoch die folgenden Elemente enthalten:

die Grundbegriffe der M. tuberculosis Übertragung, Pathogenese und Diagnose,
einschließlich Informationen zum Unterschied zwischen latenter und aktiver TB-Infektion
TB-Erkrankung, die Anzeichen und Symptome von TB und die Möglichkeit einer erneuten Infektion

das Potenzial einer beruflichen Exposition gegenüber Personen, die an infektiöser Tuberkulose erkrankt sind
Gesundheitseinrichtung, einschließlich Informationen über die Prävalenz von TB in der
Gemeinschaft und Einrichtung, die Fähigkeit der Einrichtung, Patienten, die betroffen sind, ordnungsgemäß zu isolieren
aktive TB und Situationen mit erhöhtem Expositionsrisiko M. tuberculosis

die Prinzipien und Praktiken der Infektionskontrolle, die das Übertragungsrisiko verringern
M. tuberculosis, einschließlich Informationen zur Hierarchie der TB-Infektionskontrolle
Maßnahmen und die schriftlichen Richtlinien und Verfahren der Einrichtung. Standortspezifische Steuerung
HCWs, die in Bereichen arbeiten, die einer Kontrolle bedürfen, sollten Maßnahmen zur Verfügung gestellt werden
Maßnahmen zusätzlich zu denen des grundlegenden TB-Infektionskontrollprogramms.

die Bedeutung einer ordnungsgemäßen Wartung für technische Kontrollen (z. B. Reinigung von UVGI-Lampen und Gewährleistung von Unterdruck in TB-Isolationsräumen)

den Zweck des PPD-Hauttests, die Bedeutung eines positiven PPD-Testergebnisses und die Bedeutung der Teilnahme am Hauttestprogramm

die Prinzipien der präventiven Therapie einer latenten TB-Infektion; Diese Grundsätze umfassen die Indikationen, die Anwendung, die Wirksamkeit und die möglichen Nebenwirkungen der Arzneimittel

die Verantwortung des HCW, bei einer Konversion des PPD-Tests umgehend eine medizinische Untersuchung zu veranlassen
auftritt oder Symptome auftreten, die durch TB verursacht werden könnten. Medizinische Bewertung wird
HCWs mit Tuberkulose eine angemessene Therapie ermöglichen und zur Vorbeugung beitragen
Übertragung von M. tuberculosis an Patienten und andere HCWs.

die Prinzipien der medikamentösen Therapie bei aktiver TB

die Wichtigkeit, die Einrichtung zu benachrichtigen, wenn beim HCW eine aktive TB diagnostiziert wird, damit Kontaktuntersuchungsverfahren eingeleitet werden können

die Verantwortlichkeiten der Einrichtung, die Vertraulichkeit des HCW während zu wahren
sicherzustellen, dass der HCW, der TB hat, eine angemessene Therapie erhält und nicht
ansteckend, bevor Sie zum Dienst zurückkehren

die höheren Risiken, die mit einer TB-Infektion bei Personen verbunden sind, die eine HIV-Infektion haben, oder
andere Ursachen einer stark beeinträchtigten zellvermittelten Immunität, einschließlich (a) des mehr
häufige und schnelle Entwicklung einer klinischen TB nach einer Infektion mit M. tuberculosis(b)
die Unterschiede in der klinischen Darstellung der Krankheit und (c) die hohe Sterblichkeitsrate, die bei solchen Personen mit multipler arzneimittelresistenter TB einhergeht

die potenzielle Entwicklung einer kutanen Anergie als Immunfunktion (gemessen anhand der CD4+ T-Lymphozytenzahlen) nimmt ab

Informationen zur Wirksamkeit und Sicherheit der BCG-Impfung und zu den Prinzipien des PPD-Screenings bei BCG-Empfängern

die Richtlinie der Einrichtung zu freiwilligen Neuzuordnungsoptionen für immungeschwächte HCWs.

10 Entwicklung und Umsetzung eines Programms zur routinemäßigen regelmäßigen Beratung und Untersuchung von HCWs auf aktive TB und latente TB-Infektion. Es sollte ein Tuberkulose-Beratungs-, Screening- und Präventionsprogramm für medizinisches Personal eingerichtet werden, um sowohl medizinisches Personal als auch Patienten zu schützen. HCWs mit positiven PPD-Testergebnissen, PPD-Testumwandlungen oder Symptomen, die auf TB hindeuten, sollten identifiziert, untersucht werden, um eine Diagnose einer aktiven TB auszuschließen, und, falls angezeigt, mit einer Therapie oder einer vorbeugenden Therapie begonnen werden. Darüber hinaus werden die Ergebnisse des HCW-PDD-Screening-Programms zur Bewertung der Wirksamkeit aktueller Praktiken zur Infektionskontrolle beitragen. Aufgrund des erhöhten Risikos einer raschen Progression von einer latenten TB-Infektion zu aktiver TB bei Menschen mit dem humanen Immundefizienzvirus, HIV-infizierten oder anderweitig stark immungeschwächten Personen sollten alle medizinischen Fachkräfte wissen, ob sie an einer Erkrankung leiden oder eine medizinische Behandlung erhalten, die zu einer schwerwiegenden Erkrankung führen kann beeinträchtigte zellvermittelte Immunität. HCWs, die möglicherweise einem Risiko für eine HIV-Infektion ausgesetzt sind, sollten ihren HIV-Status kennen (dh sie sollten ermutigt werden, sich freiwillig beraten zu lassen und sich auf ihren HIV-Antikörper-Status testen zu lassen). Bestehende Richtlinien für Beratung und Tests sollten routinemäßig befolgt werden. Die Kenntnis dieser Bedingungen ermöglicht es dem HCW, geeignete vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen und freiwillige Arbeitsversetzungen in Erwägung zu ziehen.

11 ll HCWs sollten über die Notwendigkeit informiert werden, bestehende Empfehlungen zur Infektionskontrolle zu befolgen, um das Risiko einer Exposition gegenüber Infektionserregern zu minimieren; Die Umsetzung dieser Empfehlungen wird das Risiko berufsbedingter Infektionen bei HCWs erheblich verringern. Alle medizinischen Fachkräfte sollten auch über die potenziellen Risiken für schwer immungeschwächte Personen im Zusammenhang mit der Betreuung von Patienten mit einigen Infektionskrankheiten, einschließlich Tuberkulose, informiert werden. Es sollte betont werden, dass die Begrenzung der Exposition gegenüber TB-Patienten die beste Schutzmaßnahme ist, die schwer immunsupprimierte Gesundheitspersonal ergreifen kann, um eine Infektion zu vermeiden M. tuberculosis. HCWs, die eine stark beeinträchtigte zellvermittelte Immunität haben und denen sie möglicherweise ausgesetzt sind M. tuberculosis kann eine Änderung der Arbeitsumgebung in Betracht ziehen, um eine solche Exposition zu vermeiden. HCWs sollten auf die rechtliche Möglichkeit in vielen Gerichtsbarkeiten hingewiesen werden, dass schwer immungeschwächte HCWs sich dafür entscheiden können, freiwillig in Bereiche und Arbeitsaktivitäten zu wechseln, in denen das geringstmögliche Expositionsrisiko besteht M. tuberculosis. Diese Wahl sollte eine persönliche Entscheidung für HCWs sein, nachdem sie über die Risiken für ihre Gesundheit informiert wurden.

12 Arbeitgeber sollten angemessene Vorkehrungen (z. B. alternative Arbeitsaufgaben) für Mitarbeiter treffen, die einen Gesundheitszustand haben, der die zellvermittelte Immunität beeinträchtigt, und die in Umgebungen arbeiten, denen sie möglicherweise ausgesetzt sind M. tuberculosis. HCWs, die bekanntermaßen immungeschwächt sind, sollten an medizinische Fachkräfte überwiesen werden, die die Mitarbeiter individuell bezüglich ihres TB-Risikos beraten können. Auf Anfrage des immungeschwächten HCW sollten Arbeitgeber ein Arbeitsumfeld anbieten, aber nicht zwingen, in dem das HCW das geringstmögliche Risiko einer beruflichen Exposition hätte M. tuberculosis.

13 Alle HCWs sollten darüber informiert werden, dass immunsupprimierte HCWs eine angemessene Nachsorge und Untersuchung auf Infektionskrankheiten, einschließlich TB, durch ihren Arzt erhalten sollten. HCWs, die bekanntermaßen mit HIV infiziert oder anderweitig stark immunsupprimiert sind, sollten zum Zeitpunkt des PPD-Tests auf Hautanergie getestet werden. Es sollte erwogen werden, mindestens alle 6 Monate die immungeschwächten HCWs, die potenziell exponiert sind, erneut zu testen M. tuberculosis aufgrund des hohen Risikos einer schnellen Progression zu aktiver TB, wenn sie sich infizieren.

14 Informationen von Angehörigen der Gesundheitsberufe zu ihrem Immunstatus sollten vertraulich behandelt werden. Wenn der HCW eine freiwillige Arbeitsplatzversetzung beantragt, sollte die Privatsphäre des HCW gewahrt bleiben. Die Einrichtungen sollten über schriftliche Verfahren zum vertraulichen Umgang mit solchen Informationen verfügen.

15 Sofortige Bewertung möglicher Episoden von M. tuberculosis Übertragung in Gesundheitseinrichtungen, einschließlich PPD-Hauttest-Konversionen unter medizinischen Fachkräften, epidemiologisch assoziierte Fälle unter medizinischen Fachkräften oder Patienten und Kontaktpersonen von Patienten oder medizinischen Fachkräften, die an TB erkrankt sind und nicht umgehend identifiziert und isoliert wurden. Epidemiologische Untersuchungen können für mehrere Situationen indiziert sein. Dazu gehören, ohne darauf beschränkt zu sein, das Auftreten von PPD-Testumwandlungen oder aktiver TB bei HCWs, das Auftreten einer möglichen Übertragung von Mensch zu Mensch M. tuberculosis und Situationen, in denen Patienten oder medizinisches Personal mit aktiver Tuberkulose nicht umgehend identifiziert und isoliert werden, wodurch andere Personen in der Einrichtung dieser Gefahr ausgesetzt werden M. tuberculosis. Die allgemeinen Ziele der epidemiologischen Untersuchungen in diesen Situationen sind wie folgt:

um die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung von und einer Infektion zu bestimmen M. tuberculosis in der Einrichtung stattgefunden hat

um festzustellen, in welchem Umfang M. tuberculosis wurde übermittelt

um diejenigen Personen zu identifizieren, die exponiert und infiziert wurden, um ihnen eine angemessene klinische Behandlung zu ermöglichen

Faktoren zu identifizieren, die zur Übertragung und Infektion beigetragen haben könnten, und geeignete Maßnahmen zu ergreifen

um die Wirksamkeit aller durchgeführten Interventionen zu bewerten und sicherzustellen, dass die Exposition gegenüber und die Übertragung von M. tuberculosis sind gekündigt worden.

16 Koordinierung der Aktivitäten mit dem örtlichen Gesundheitsamt, Betonung der Berichterstattung und Sicherstellung einer angemessenen Entlassungsnachsorge sowie der Fortsetzung und Beendigung der Therapie. Sobald bekannt ist oder vermutet wird, dass ein Patient oder medizinisches Personal an aktiver TB leidet, sollte der Patient oder medizinisches Personal dem Gesundheitsamt gemeldet werden, damit eine angemessene Nachsorge arrangiert und eine Kontaktuntersuchung in der Gemeinde durchgeführt werden kann. Das Gesundheitsamt sollte rechtzeitig vor der Entlassung des Patienten benachrichtigt werden, um die Nachsorge und Fortsetzung der Therapie zu erleichtern. Ein mit dem Patienten bzw. Gesundheitspersonal, dem Gesundheitsamt und der stationären Einrichtung abgestimmter Entlassungsplan sollte umgesetzt werden.

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