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Chemikalien im Gesundheitswesen
Überblick über chemische Gefahren im Gesundheitswesen
Die Exposition gegenüber potenziell gefährlichen Chemikalien ist für Beschäftigte im Gesundheitswesen eine Tatsache. Man begegnet ihnen bei diagnostischen und therapeutischen Eingriffen, bei Laborarbeiten, bei Vorbereitungs- und Aufräumarbeiten und sogar in Ausstrahlungen von Patienten, ganz zu schweigen von den allen Arbeitsplätzen gemeinsamen „Infrastruktur“-Tätigkeiten wie Reinigung und Haushalt, Wäscherei , Maler-, Klempner- und Wartungsarbeiten. Trotz der ständigen Bedrohung durch solche Expositionen und der großen Zahl der beteiligten Arbeitnehmer – in den meisten Ländern ist das Gesundheitswesen ausnahmslos eine der arbeitsintensivsten Branchen – hat dieses Problem von denjenigen, die sich mit der Forschung und Regulierung von Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz befassen, kaum Aufmerksamkeit erhalten. Die große Mehrheit der Chemikalien, die in Krankenhäusern und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens gebräuchlich sind, fallen nicht ausdrücklich unter die nationalen und internationalen Grenzwerte für die Exposition am Arbeitsplatz. Tatsächlich wurden bisher nur sehr wenige Anstrengungen unternommen, um die am häufigsten verwendeten Chemikalien zu identifizieren, geschweige denn, die Mechanismen und die Intensität der Exposition gegenüber ihnen und die Epidemiologie der Auswirkungen auf das betroffene medizinische Personal zu untersuchen.
Dies kann sich in den vielen Gerichtsbarkeiten ändern, in denen Gesetze zum Informationsrecht, wie z. B. das Canadian Workplace Hazardous Materials Information Systems (WHMIS), erlassen und durchgesetzt werden. Diese Gesetze verlangen, dass Arbeitnehmer über den Namen und die Art der Chemikalien informiert werden, denen sie bei der Arbeit ausgesetzt sein können. Sie haben Administratoren in der Gesundheitsbranche vor eine entmutigende Herausforderung gestellt, die sich nun an Fachleute für Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz wenden müssen, um eine zu unternehmen de novo Verzeichnis der Identität und des Standorts von Tausenden von Chemikalien, denen ihre Arbeiter ausgesetzt sein können.
Die Vielfältigkeit der Berufe und Tätigkeiten und die Komplexität ihres Zusammenspiels am Arbeitsplatz im Gesundheitswesen erfordern besondere Sorgfalt und Scharfsinn von den Verantwortlichen für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz. Eine erhebliche Komplikation ist der traditionelle altruistische Fokus auf die Pflege und das Wohlbefinden der Patienten, selbst auf Kosten der Gesundheit und des Wohlbefindens derjenigen, die die Dienste erbringen. Erschwerend kommt hinzu, dass diese Dienste oft in Zeiten höchster Dringlichkeit benötigt werden, wenn wichtige Präventions- und Schutzmaßnahmen vergessen oder absichtlich außer Acht gelassen werden.
Kategorien chemischer Expositionen im Gesundheitswesen
Tabelle 1 listet die Kategorien von Chemikalien auf, denen man am Arbeitsplatz im Gesundheitswesen begegnet. Labormitarbeiter sind einem breiten Spektrum chemischer Reagenzien ausgesetzt, Histologietechniker Farbstoffen und Farbstoffen, Pathologen Fixier- und Konservierungslösungen (Formaldehyd ist ein starker Sensibilisator), und Asbest ist eine Gefahr für Arbeiter, die Reparaturen oder Renovierungen in der Gesundheitsversorgung älterer Menschen durchführen Einrichtungen.
Tabelle 1. Kategorien von Chemikalien, die im Gesundheitswesen verwendet werden
|
Arten von Chemikalien |
Orte, die am wahrscheinlichsten gefunden werden |
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Desinfektionsmittel |
Patientenbereiche |
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Sterilisationsmittel |
Zentrale Versorgung |
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Arzneimittel |
Patientenbereiche |
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Laborreagenzien |
Laboratories |
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Haushalts-/Wartungschemikalien |
Krankenhausweit |
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Lebensmittelzutaten und -produkte |
Küchen |
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Pestizide |
Krankenhausweit |
Selbst bei großzügiger Anwendung zur Bekämpfung und Verhinderung der Ausbreitung von Infektionserregern stellen Detergenzien, Desinfektionsmittel und Sterilisationsmittel eine relativ geringe Gefahr für Patienten dar, deren Exposition normalerweise nur von kurzer Dauer ist. Auch wenn die Einzeldosen zu einem bestimmten Zeitpunkt relativ niedrig sein können, kann ihre kumulative Wirkung im Laufe eines Arbeitslebens jedoch ein erhebliches Risiko für das medizinische Personal darstellen.
Berufsbedingte Exposition gegenüber Arzneimitteln kann allergische Reaktionen hervorrufen, wie sie über viele Jahre bei Arbeitern berichtet wurden, die Penicillin und andere Antibiotika verabreichen, oder viel ernstere Probleme mit so stark karzinogenen Mitteln wie antineoplastischen Arzneimitteln. Die Kontakte können während der Zubereitung oder Verabreichung der Injektionsdosis oder bei der Reinigung nach der Verabreichung auftreten. Obwohl die Gefährlichkeit dieses Expositionsmechanismus seit vielen Jahren bekannt war, wurde sie erst vollständig erkannt, nachdem mutagene Aktivität im Urin von Krankenschwestern festgestellt wurde, die antineoplastische Mittel verabreichten.
Ein weiterer Expositionsmechanismus ist die Verabreichung von Arzneimitteln als Aerosole zur Inhalation. Die Verwendung von antineoplastischen Mitteln, Pentamidin und Ribavarin auf diesem Weg, wurde ausführlich untersucht, aber zum jetzigen Zeitpunkt gab es keinen Bericht über eine systematische Studie von Aerosolen als Toxizitätsquelle bei Mitarbeitern des Gesundheitswesens.
Anästhesiegase stellen eine weitere Klasse von Arzneimitteln dar, denen viele Mitarbeiter des Gesundheitswesens ausgesetzt sind. Diese Chemikalien sind mit einer Vielzahl biologischer Wirkungen verbunden, von denen die offensichtlichsten das Nervensystem betreffen. Kürzlich gab es Berichte, die darauf hindeuten, dass der wiederholte Kontakt mit Anästhesiegasen im Laufe der Zeit nachteilige Auswirkungen auf die Fortpflanzung sowohl bei männlichen als auch bei weiblichen Arbeitnehmern haben kann. Es sollte beachtet werden, dass sich in Aufwachräumen beträchtliche Mengen an Anästhesiegasabfällen in der Luft ansammeln können, da die im Blut und anderen Geweben des Patienten zurückgehaltenen Gase durch Ausatmen ausgeschieden werden.
Chemische Desinfektions- und Sterilisationsmittel sind eine weitere wichtige Kategorie potenziell gefährlicher chemischer Expositionen für medizinisches Personal. Chemische Sterilisationsmittel wie Ethylenoxid, die hauptsächlich bei der Sterilisation von Mehrweggeräten wie chirurgischen Instrumenten und Atemtherapiegeräten verwendet werden, sind wirksam, da sie mit Infektionserregern interagieren und diese zerstören. Die Alkylierung, bei der Methyl- oder andere Alkylgruppen chemisch an proteinreiche Einheiten wie die Aminogruppen in Hämoglobin und DNA binden, ist eine starke biologische Wirkung. In intakten Organismen verursacht dies möglicherweise keine direkte Toxizität, sollte jedoch als potenziell krebserregend angesehen werden, bis das Gegenteil bewiesen ist. Ethylenoxid selbst ist jedoch ein bekanntes Karzinogen und wird mit einer Vielzahl von gesundheitsschädlichen Wirkungen in Verbindung gebracht, wie an anderer Stelle in der diskutiert Enzyklopädie. Die starke Alkylierungsfähigkeit von Ethylenoxid, dem wahrscheinlich am häufigsten verwendeten Sterilisationsmittel für wärmeempfindliche Materialien, hat zu seiner Verwendung als klassische Sonde bei der Untersuchung der Molekülstruktur geführt.
Jahrelang haben die bei der chemischen Sterilisation von Instrumenten und anderen chirurgischen Materialien verwendeten Methoden viele Mitarbeiter des Gesundheitswesens achtlos und unnötig einem Risiko ausgesetzt. Es wurden nicht einmal rudimentäre Vorkehrungen getroffen, um Expositionen zu verhindern oder zu begrenzen. Beispielsweise war es üblich, die Tür des Sterilisators teilweise offen zu lassen, um das Entweichen von überschüssigem Ethylenoxid zu ermöglichen, oder frisch sterilisierte Materialien unbedeckt und offen zur Raumluft zu lassen, bis genug gesammelt war, um es effizient zu nutzen die Belüftereinheit.
Die Fixierung metallischer oder keramischer Ersatzteile, die in der Zahnheilkunde und orthopädischen Chirurgie so üblich ist, kann eine Quelle potenziell gefährlicher chemischer Exposition wie Kieselsäure sein. Diese und die Acrylharze, die häufig verwendet werden, um sie an Ort und Stelle zu kleben, sind normalerweise biologisch inert, aber medizinisches Personal kann den Monomeren und anderen chemischen Reaktanten ausgesetzt sein, die während des Herstellungs- und Auftragungsprozesses verwendet werden. Diese Chemikalien sind oft sensibilisierende Mittel und wurden mit chronischen Wirkungen bei Tieren in Verbindung gebracht. Die Herstellung von Quecksilberamalgamfüllungen kann zu einer Quecksilberbelastung führen. Verschüttungen und die Ausbreitung von Quecksilbertröpfchen sind besonders besorgniserregend, da diese viele Jahre lang unbemerkt in der Arbeitsumgebung verbleiben können. Die akute Exposition von Patienten gegenüber ihnen scheint völlig sicher zu sein, aber die langfristigen gesundheitlichen Auswirkungen einer wiederholten Exposition von medizinischem Personal wurden nicht ausreichend untersucht.
Schließlich können medizinische Techniken wie Laserchirurgie, Elektrokauterisation und die Verwendung anderer Hochfrequenz- und Hochenergiegeräte zur thermischen Schädigung von Gewebe und anderen Substanzen führen, was zur Bildung von potenziell giftigem Rauch und Dämpfen führt. Beispielsweise hat sich gezeigt, dass das Schneiden von „Gips“-Abdrücken aus mit Polyesterharz imprägnierten Bandagen potenziell giftige Dämpfe freisetzt.
Das Krankenhaus als „Mini-Gemeinde“
Eine Auflistung der vielfältigen Tätigkeiten und Aufgaben des Personals von Krankenhäusern und anderen großen Gesundheitseinrichtungen könnte durchaus als Inhaltsverzeichnis für die kommerziellen Verzeichnisse eines Telefonbuchs einer größeren Gemeinde dienen. All dies bringt chemische Expositionen mit sich, die der jeweiligen Arbeitstätigkeit innewohnen, zusätzlich zu denen, die für das Gesundheitswesen typisch sind. Daher sind Maler und Wartungsarbeiter Lösungsmitteln und Schmiermitteln ausgesetzt. Klempner und andere Löter sind Blei- und Flussmitteldämpfen ausgesetzt. Hausangestellte sind Seifen, Waschmitteln und anderen Reinigungsmitteln, Pestiziden und anderen Haushaltschemikalien ausgesetzt. Köche können beim Grillen oder Frittieren von Lebensmitteln potenziell krebserregenden Dämpfen und Stickoxiden aus der Verwendung von Erdgas als Brennstoff ausgesetzt sein. Auch Büroangestellte können Tonern ausgesetzt sein, die in Kopierern und Druckern verwendet werden. Das Auftreten und die Auswirkungen solcher chemischer Expositionen werden an anderer Stelle in diesem Dokument ausführlich beschrieben Enzyklopädie.
Eine Belastung durch Chemikalien, deren Bedeutung abnimmt, da immer mehr medizinisches Personal mit dem Rauchen aufhören und immer mehr Gesundheitseinrichtungen „rauchfrei“ werden, ist Tabakrauch aus „zweiter Hand“.
Ungewöhnliche chemische Belastungen im Gesundheitswesen
Tabelle 2 enthält eine Teilliste der Chemikalien, die am häufigsten an Arbeitsplätzen im Gesundheitswesen anzutreffen sind. Ob sie toxisch sein werden oder nicht, hängt von der Art der Chemikalie und ihren biologischen Neigungen, der Art, Intensität und Dauer der Exposition, der Anfälligkeit des exponierten Arbeiters und der Geschwindigkeit und Wirksamkeit etwaiger Gegenmaßnahmen ab, die versucht wurden . Leider wurde noch kein Kompendium über Art, Mechanismen, Wirkungen und Behandlung von Chemikalienexpositionen von Gesundheitspersonal veröffentlicht.
Es gibt einige einzigartige Expositionen am Arbeitsplatz im Gesundheitswesen, die das Diktum untermauern, dass ein hohes Maß an Wachsamkeit erforderlich ist, um die Arbeitnehmer vollständig vor solchen Risiken zu schützen. Beispielsweise wurde kürzlich berichtet, dass Mitarbeiter des Gesundheitswesens von giftigen Dämpfen überwältigt wurden, die von einem behandelten Patienten nach einer massiven Exposition gegenüber Chemikalien ausgingen. Es wurden auch Fälle von Zyanidvergiftungen aufgrund von Patientenemissionen gemeldet. Zusätzlich zur direkten Toxizität von Anästhesiegasabfällen für Anästhesisten und anderes Personal in Operationssälen gibt es das oft unerkannte Problem, das durch die häufige Verwendung von Hochenergiequellen in solchen Bereichen entsteht, die die Anästhesiegase in freie Radikale, eine Form, umwandeln können in denen sie potenziell krebserregend sind.
Tabelle 2. Datenbank der zitierten Chemikalien (HSDB)
Die folgenden Chemikalien sind in der HSDB als in bestimmten Bereichen des Gesundheitswesens verwendet aufgeführt. Die HSDB wird von der US National Library of Medicine erstellt und ist eine Zusammenstellung von mehr als 4,200 Chemikalien mit bekannter toxischer Wirkung bei kommerzieller Verwendung. Das Fehlen einer Chemikalie auf der Liste bedeutet nicht, dass sie nicht toxisch ist, aber dass sie nicht in der HSDB enthalten ist.
|
Verwendungsliste in der HSDB |
Chemischer Name |
CAS-Nummer* |
|
Desinfektionsmittel; Antiseptika |
Benzylalkoniumchlorid |
0001-54-5 |
|
Sterilisationsmittel |
Beta-Propiolacton |
57-57-8 |
|
Laborreagenzien: |
2,4-Xylidin (Magenta-Basis) |
3248-93-9 |
* Chemical Abstracts-Identifikationsnummer.
Umgang mit chemischen Gefahren in Krankenhäusern
Die große Bandbreite an Chemikalien in Krankenhäusern und die Vielzahl von Umgebungen, in denen sie vorkommen, erfordern einen systematischen Ansatz für ihre Kontrolle. Ein Chemikalie-für-Chemikalie-Ansatz zur Vermeidung von Expositionen und deren schädlichen Folgen ist einfach zu ineffizient, um ein Problem dieser Größenordnung zu bewältigen. Darüber hinaus wurden, wie im Artikel „Überblick über chemische Gefahren im Gesundheitswesen“ erwähnt, viele Chemikalien im Krankenhausumfeld unzureichend untersucht; ständig kommen neue Chemikalien auf den Markt und für andere, auch schon recht bekannte (z. B. Handschuhe aus Latex), treten neue gefährliche Wirkungen erst jetzt in Erscheinung. Obwohl es nützlich ist, chemikalienspezifischen Kontrollrichtlinien zu folgen, ist daher ein umfassenderer Ansatz erforderlich, bei dem individuelle Chemikalienkontrollrichtlinien und -praktiken auf einer starken Grundlage der allgemeinen Kontrolle chemischer Gefahren überlagert werden.
Die Beherrschung chemischer Gefahren in Krankenhäusern muss sich an den klassischen Grundsätzen guter arbeitsmedizinischer Praxis orientieren. Da die Gesundheitseinrichtungen es gewohnt sind, Gesundheit über das medizinische Modell anzugehen, das den einzelnen Patienten und die Behandlung und nicht die Prävention in den Mittelpunkt stellt, sind besondere Anstrengungen erforderlich, um sicherzustellen, dass der Umgang mit Chemikalien tatsächlich präventiv ausgerichtet ist und Maßnahmen hauptsächlich auf die ausgerichtet sind Arbeitsplatz statt auf den Arbeitnehmer.
Umwelt- (oder technische) Kontrollmaßnahmen sind der Schlüssel zur Vermeidung schädlicher Expositionen. Es ist jedoch notwendig, jeden Arbeiter in geeigneten Techniken zur Expositionsverhütung richtig zu schulen. Tatsächlich verlangt die Gesetzgebung zum Recht auf Information, wie unten beschrieben, dass Arbeitnehmer über die Gefahren, mit denen sie arbeiten, sowie über die angemessenen Sicherheitsvorkehrungen informiert werden. Sekundäre Prävention auf der Ebene des Arbeitnehmers ist die Domäne medizinischer Dienste, die eine medizinische Überwachung umfassen kann, um festzustellen, ob gesundheitliche Auswirkungen einer Exposition medizinisch festgestellt werden können; es besteht auch aus einer sofortigen und angemessenen medizinischen Intervention im Falle einer unbeabsichtigten Exposition. Chemikalien, die weniger giftig sind, müssen giftigere ersetzen, Prozesse sollten möglichst eingehaust werden und eine gute Belüftung ist unerlässlich.
Während alle Mittel zur Verhinderung oder Minimierung von Expositionen umgesetzt werden sollten, müssen im Falle einer Exposition (z. B. wenn eine Chemikalie verschüttet wird) Verfahren vorhanden sein, um eine schnelle und angemessene Reaktion sicherzustellen, um eine weitere Exposition zu verhindern.
Anwendung der Allgemeinen Grundsätze der Kontrolle chemischer Gefahren in der Krankenhausumgebung
Der erste Schritt zur Gefahrenabwehr ist Gefahrenerkennung. Dies wiederum erfordert Kenntnisse über die physikalischen Eigenschaften, chemischen Inhaltsstoffe und toxikologischen Eigenschaften der betreffenden Chemikalien. Materialsicherheitsdatenblätter (MSDSs), die in vielen Ländern zunehmend gesetzlich vorgeschrieben sind, führen solche Eigenschaften auf. Der aufmerksame Arbeitsmediziner sollte jedoch erkennen, dass das Sicherheitsdatenblatt unvollständig sein kann, insbesondere in Bezug auf Langzeitwirkungen oder Wirkungen einer chronischen Exposition in niedriger Dosis. Daher kann gegebenenfalls eine Literaturrecherche in Betracht gezogen werden, um das MSDS-Material zu ergänzen.
Der zweite Schritt zur Kontrolle einer Gefahr ist Charakterisierung des Risikos. Stellt die Chemikalie ein krebserzeugendes Risiko dar? Ist es ein Allergen? Ein Teratogen? Sind es hauptsächlich kurzfristige Reizeffekte, die Anlass zur Sorge geben? Die Antwort auf diese Fragen wird die Art und Weise beeinflussen, wie die Exposition bewertet wird.
Der dritte Schritt bei der Kontrolle chemischer Gefahren ist Einschätzung der tatsächlichen Belastung. Die Diskussion mit dem medizinischen Personal, das das betreffende Produkt verwendet, ist das wichtigste Element in diesem Bemühen. In einigen Situationen sind Überwachungsmethoden erforderlich, um sicherzustellen, dass die Expositionskontrollen ordnungsgemäß funktionieren. Dabei kann es sich je nach Art der Exposition um Flächenprobennahmen, Stichproben oder integrierte Stichproben handeln; es kann sich um eine persönliche Probenahme handeln; In einigen Fällen kann, wie unten diskutiert, eine medizinische Überwachung in Betracht gezogen werden, aber normalerweise als letztes Mittel und nur als Unterstützung für andere Mittel zur Expositionsbewertung.
Sobald die Eigenschaften des betreffenden chemischen Produkts bekannt sind und die Art und das Ausmaß der Exposition bewertet wurden, könnte der Risikograd bestimmt werden. Dies erfordert im Allgemeinen, dass zumindest einige Dosis-Wirkungs-Informationen verfügbar sind.
Nach der Bewertung des Risikos geht es natürlich um die nächsten Schritte die Belichtung kontrollieren, um das Risiko zu beseitigen oder zumindest zu minimieren. Dies beinhaltet in erster Linie die Anwendung der allgemeinen Grundsätze der Expositionskontrolle.
Organisation eines Chemikalienkontrollprogramms in Krankenhäusern
Die traditionellen Hindernisse
Die Umsetzung angemessener arbeitsmedizinischer Programme in Gesundheitseinrichtungen hinkt der Erkennung der Gefahren hinterher. Die Arbeitsbeziehungen zwingen die Krankenhausleitung zunehmend, alle Aspekte ihrer Leistungen und Dienstleistungen für die Mitarbeiter zu betrachten, da Krankenhäuser nicht mehr stillschweigend durch Gewohnheiten oder Privilegien freigestellt sind. Gesetzliche Änderungen zwingen jetzt Krankenhäuser in vielen Gerichtsbarkeiten, Kontrollprogramme umzusetzen.
Es bleiben jedoch Hindernisse. Die Hauptbeschäftigung des Krankenhauses mit der Patientenversorgung, die Betonung der Behandlung statt der Prävention, und der leichte Zugang des Personals zu informellen „Korridorberatungen“ haben die rasche Umsetzung von Kontrollprogrammen behindert. Die Tatsache, dass Laborchemiker, Apotheker und eine Vielzahl von Medizinern mit beträchtlichem toxikologischen Fachwissen stark im Management vertreten sind, hat im Allgemeinen nicht dazu beigetragen, die Entwicklung von Programmen zu beschleunigen. Die Frage kann gestellt werden: „Warum brauchen wir einen Arbeitshygieniker, wenn wir all diese Toxikologieexperten haben?“ In dem Maße, in dem Änderungen der Verfahren Auswirkungen auf die Aufgaben und Dienstleistungen dieses hochqualifizierten Personals zu haben drohen, kann die Situation noch verschlimmert werden: „Wir können die Verwendung von Substanz X nicht eliminieren, da es das beste Bakterizid ist, das es gibt.“ Oder: „Wenn wir das von Ihnen empfohlene Verfahren befolgen, wird die Patientenversorgung darunter leiden.“ Darüber hinaus ist die Einstellung „Wir brauchen keine Schulung“ unter den Gesundheitsberufen weit verbreitet und behindert die Umsetzung der wesentlichen Komponenten der Kontrolle chemischer Gefahren. Auch international ist eindeutig das Klima der Kostenknappheit im Gesundheitswesen ein Hemmnis.
Ein weiteres Problem von besonderer Bedeutung in Krankenhäusern ist die Wahrung der Vertraulichkeit personenbezogener Informationen über Mitarbeiter des Gesundheitswesens. Während Arbeitsmediziner nur darauf hinweisen sollten, dass Frau X nicht mit der Chemikalie Z arbeiten kann und versetzt werden muss, neigen neugierige Kliniker oft eher dazu, auf eine klinische Erklärung zu drängen als ihre Kollegen außerhalb des Gesundheitswesens. Frau X könnte eine Lebererkrankung haben und die Substanz ist ein Lebergift; sie kann gegen die Chemikalie allergisch sein; oder sie könnte schwanger sein und die Substanz hat potenziell teratogene Eigenschaften. Während die Notwendigkeit, den Arbeitsauftrag bestimmter Personen zu ändern, nicht routinemäßig sein sollte, sollte die Vertraulichkeit der medizinischen Details gewahrt werden, wenn dies erforderlich ist.
Gesetzgebung zum Recht auf Wissen
Viele Gerichtsbarkeiten auf der ganzen Welt haben Gesetze zum Recht auf Information eingeführt. In Kanada beispielsweise hat WHMIS den Umgang mit Chemikalien in der Industrie revolutioniert. Dieses landesweite System hat drei Komponenten: (1) die Kennzeichnung aller gefährlichen Stoffe mit standardisierten Etiketten, die die Art der Gefahr angeben; (2) die Bereitstellung von Sicherheitsdatenblättern mit den Bestandteilen, Gefahren und Kontrollmaßnahmen für jeden Stoff; und (3) die Schulung von Arbeitern, um die Etiketten und Sicherheitsdatenblätter zu verstehen und das Produkt sicher zu verwenden.
Gemäß WHMIS in Kanada und OSHAs Gefahrenkommunikationsanforderungen in den Vereinigten Staaten müssen Krankenhäuser Verzeichnisse aller Chemikalien auf dem Gelände erstellen, damit diejenigen, die „kontrollierte Substanzen“ sind, gemäß der Gesetzgebung identifiziert und behandelt werden können. Im Prozess der Erfüllung der Schulungsanforderungen dieser Verordnungen mussten Krankenhäuser Arbeitsmediziner mit entsprechendem Fachwissen engagieren, und die Nebeneffekte, insbesondere wenn zweiteilige Train-the-Trainer-Programme durchgeführt wurden, haben zu einem neuen Arbeitsgeist geführt kooperativ, um andere Gesundheits- und Sicherheitsbedenken anzugehen.
Unternehmensengagement und die Rolle gemeinsamer Gesundheits- und Sicherheitsausschüsse
Das wichtigste Element für den Erfolg eines Arbeitsschutzprogramms ist das Engagement des Unternehmens, dessen erfolgreiche Umsetzung sicherzustellen. Richtlinien und Verfahren zum sicheren Umgang mit Chemikalien in Krankenhäusern müssen verfasst, auf allen Ebenen innerhalb der Organisation diskutiert und als Unternehmensrichtlinie verabschiedet und durchgesetzt werden. Die Kontrolle chemischer Gefahren in Krankenhäusern sollte sowohl durch allgemeine als auch durch spezifische Richtlinien geregelt werden. Beispielsweise sollte es eine Richtlinie zur Verantwortung für die Umsetzung von Gesetzen zum Recht auf Information geben, die die Pflichten jeder Partei und die Verfahren, die von Einzelpersonen auf jeder Ebene der Organisation zu befolgen sind, klar umreißt (z. B. wer wählt die Ausbilder aus, wie viel Arbeitszeit wird für die Vorbereitung und Durchführung von Schulungen eingeräumt, an wen sollte die Mitteilung über die Nichtteilnahme übermittelt werden usw.). Es sollte eine allgemeine Richtlinie zur Beseitigung von Verschüttungen geben, in der die Verantwortung des Arbeitnehmers und der Abteilung, in der die Verschüttung aufgetreten ist, die Indikationen und das Protokoll für die Benachrichtigung des Notfallteams, einschließlich der zuständigen krankenhausinternen und externen Behörden und Experten, sowie die Nachverfolgung angegeben sind Bestimmungen für exponierte Arbeitnehmer und so weiter. Es sollten auch spezielle Richtlinien für die Handhabung, Lagerung und Entsorgung bestimmter Klassen toxischer Chemikalien vorhanden sein.
Es ist nicht nur wichtig, dass sich das Management stark für diese Programme einsetzt; Auch die Belegschaft muss durch ihre Vertreter aktiv an der Entwicklung und Umsetzung von Richtlinien und Verfahren beteiligt werden. Einige Gerichtsbarkeiten haben gesetzlich vorgeschriebene gemeinsame (Arbeitsmanagement-)Gesundheits- und Sicherheitsausschüsse, die in vorgeschriebenen Mindestabständen (bei Krankenhäusern in Manitoba alle zwei Monate) zusammentreten, über schriftliche Betriebsanweisungen verfügen und detaillierte Protokolle führen. In Anerkennung der Bedeutung dieser Ausschüsse gewährt das Manitoba Workers' Compensation Board (WCB) tatsächlich einen Rabatt auf WCB-Prämien, die von Arbeitgebern gezahlt werden, basierend auf dem erfolgreichen Funktionieren dieser Ausschüsse. Um effektiv zu sein, müssen die Mitglieder angemessen ausgewählt werden – insbesondere müssen sie von ihren Kollegen gewählt werden, sich mit der Gesetzgebung auskennen, über eine angemessene Ausbildung und Schulung verfügen und ausreichend Zeit haben, um nicht nur Vorfalluntersuchungen, sondern auch regelmäßige Inspektionen durchzuführen. In Bezug auf die Chemikalienkontrolle hat der gemeinsame Ausschuss sowohl eine proaktive als auch eine reaktive Rolle: Er hilft bei der Festlegung von Prioritäten und der Entwicklung von Präventivmaßnahmen und dient als Resonanzboden für Arbeitnehmer, die nicht davon überzeugt sind, dass alle angemessenen Kontrollen durchgeführt werden implementiert werden.
Das multidisziplinäre Team
Wie oben erwähnt, erfordert die Kontrolle chemischer Gefahren in Krankenhäusern ein multidisziplinäres Unterfangen. Es erfordert mindestens arbeitshygienisches Fachwissen. Im Allgemeinen verfügen Krankenhäuser über Wartungsabteilungen, die über das technische und physikalische Know-how verfügen, um einen Hygieniker bei der Bestimmung zu unterstützen, ob Änderungen am Arbeitsplatz erforderlich sind. Arbeitsmedizinische Krankenschwestern spielen auch eine herausragende Rolle bei der Bewertung der Art von Bedenken und Beschwerden und bei der Unterstützung eines Betriebsarztes bei der Feststellung, ob eine klinische Intervention gerechtfertigt ist. In Krankenhäusern ist es wichtig zu erkennen, dass zahlreiche Angehörige der Gesundheitsberufe über Fachkenntnisse verfügen, die für die Kontrolle chemischer Gefahren durchaus relevant sind. Es wäre beispielsweise undenkbar, Richtlinien und Verfahren für die Kontrolle von Laborchemikalien ohne die Beteiligung von Laborchemikern oder Verfahren für den Umgang mit antineoplastischen Arzneimitteln ohne die Beteiligung von Onkologie- und Pharmakologiepersonal zu entwickeln. Während es für Arbeitsmediziner in allen Branchen ratsam ist, sich vor der Umsetzung von Kontrollmaßnahmen mit dem Linienpersonal zu beraten, wäre es ein unverzeihlicher Fehler, dies im Gesundheitswesen nicht zu tun.
Datenerhebung
Wie in allen Branchen und bei allen Gefahren müssen Daten zusammengestellt werden, um sowohl bei der Festlegung von Prioritäten als auch bei der Bewertung des Erfolgs von Programmen zu helfen. In Bezug auf die Datenerhebung zu chemischen Gefahren in Krankenhäusern müssen mindestens Daten über versehentliche Expositionen und Verschüttungen aufbewahrt werden (damit diesen Bereichen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden kann, um Wiederholungen zu vermeiden); die Art der Bedenken und Beschwerden sollte festgehalten werden (z. B. ungewöhnliche Gerüche); und klinische Fälle müssen tabelliert werden, damit beispielsweise eine Zunahme von Dermatitis in einem bestimmten Bereich oder einer bestimmten Berufsgruppe festgestellt werden kann.
Cradle-to-Grave-Ansatz
Krankenhäuser werden sich zunehmend ihrer Verpflichtung zum Schutz der Umwelt bewusst. Dabei werden nicht nur die arbeitsplatzgefährdenden Eigenschaften, sondern auch die Umwelteigenschaften von Chemikalien berücksichtigt. Darüber hinaus ist es nicht mehr akzeptabel, gefährliche Chemikalien in den Abfluss zu schütten oder schädliche Dämpfe in die Luft freizusetzen. Ein Chemikalienkontrollprogramm in Krankenhäusern muss daher in der Lage sein, Chemikalien vom Kauf und Erwerb (oder in einigen Fällen der Synthese vor Ort) über die Arbeitshandhabung, die sichere Lagerung und schließlich bis zur endgültigen Entsorgung zu verfolgen.
Fazit
Es ist jetzt anerkannt, dass es Tausende potenziell sehr giftiger Chemikalien in der Arbeitsumgebung von Gesundheitseinrichtungen gibt; alle Berufsgruppen können exponiert sein; und die Art der Expositionen sind vielfältig und komplex. Nichtsdestotrotz können mit einem systematischen und umfassenden Ansatz, mit starkem Unternehmensengagement und einer vollständig informierten und beteiligten Belegschaft chemische Gefahren gehandhabt und die mit diesen Chemikalien verbundenen Risiken kontrolliert werden.
Anästhesiegasabfälle
Die Verwendung von Inhalationsanästhetika wurde im Jahrzehnt von 1840 bis 1850 eingeführt. Die ersten verwendeten Verbindungen waren Diethylether, Lachgas und Chloroform. Cyclopropan und Trichlorethylen wurden viele Jahre später eingeführt (ca. 1930–1940), und die Verwendung von Fluoroxen, Halothan und Methoxifluran begann in den 1950er Jahren. Ende der 1960er Jahre wurde Enfluran verwendet und schließlich wurde in den 1980er Jahren Isofluran eingeführt. Isofluran gilt heute als das am weitesten verbreitete Inhalationsanästhetikum, obwohl es teurer ist als die anderen. Eine Zusammenfassung der physikalischen und chemischen Eigenschaften von Methoxifluran, Enfluran, Halothan, Isofluran und Lachgas, den am häufigsten verwendeten Anästhetika, ist in Tabelle 1 dargestellt (Wade und Stevens 1981).
Tabelle 1. Eigenschaften inhalierter Anästhetika
|
Isofluran, |
Enfluran, |
Halothan, |
Methoxyfluran, |
Distickstoffoxid, |
|
|
Molekulargewicht |
184.0 |
184.5 |
197.4 |
165.0 |
44.0 |
|
Siedepunkt |
48.5°C |
56.5°C |
50.2°C |
104.7°C |
- |
|
Signaldichte |
1.50 |
1.52 (25°C) |
1.86 (22°C) |
1.41 (25°C) |
- |
|
Dampfdruck bei 20 °C |
250.0 |
175.0 (20°C) |
243.0 (20°C) |
25.0 (20°C) |
- |
|
Geruch |
Angenehm, scharf |
Angenehm, wie Äther |
Angenehm, süß |
Angenehm, fruchtig |
Angenehm, süß |
|
Trennkoeffizienten: |
|||||
|
Blut/Gas |
1.40 |
1.9 |
2.3 |
13.0 |
0.47 |
|
Gehirn/Gas |
3.65 |
2.6 |
4.1 |
22.1 |
0.50 |
|
Fett/Gas |
94.50 |
105.0 |
185.0 |
890.0 |
1.22 |
|
Leber/Gas |
3.50 |
3.8 |
7.2 |
24.8 |
0.38 |
|
Muskel/Gas |
5.60 |
3.0 |
6.0 |
20.0 |
0.54 |
|
Ölbenzin |
97.80 |
98.5 |
224.0 |
930.0 |
1.4 |
|
Wasser/Gas |
0.61 |
0.8 |
0.7 |
4.5 |
0.47 |
|
Gummi/Gas |
0.62 |
74.0 |
120.0 |
630.0 |
1.2 |
|
Stoffwechselrate |
0.20 |
2.4 |
15-20 |
50.0 |
- |
Alle mit Ausnahme von Lachgas (N2O), sind Kohlenwasserstoffe oder chlorfluorierte flüssige Ether, die durch Aufdampfen aufgebracht werden. Isofluran ist die flüchtigste dieser Verbindungen; es wird am wenigsten verstoffwechselt und ist am wenigsten löslich im Blut, in Fetten und in der Leber.
Normalerweise N2O, ein Gas, wird mit einem halogenierten Anästhetikum gemischt, obwohl sie manchmal separat verwendet werden, abhängig von der Art der erforderlichen Anästhesie, den Eigenschaften des Patienten und den Arbeitsgewohnheiten des Anästhesisten. Die normalerweise verwendeten Konzentrationen sind 50 bis 66 % N2O und bis zu 2 oder 3 % des halogenierten Anästhetikums (der Rest ist normalerweise Sauerstoff).
Die Anästhesie des Patienten wird üblicherweise durch die Injektion eines Beruhigungsmittels gefolgt von einem inhalativen Anästhetikum eingeleitet. Die dem Patienten verabreichten Volumina liegen in der Größenordnung von 4 oder 5 Liter/Minute. Teile des Sauerstoffs und der Anästhesiegase im Gemisch werden vom Patienten zurückgehalten, während der Rest direkt in die Atmosphäre ausgeatmet oder in das Beatmungsgerät zurückgeführt wird, unter anderem je nach verwendetem Maskentyp, ob der Patient intubiert wird und ob ein Recyclingsystem vorhanden ist oder nicht. Wenn Recycling verfügbar ist, kann ausgeatmete Luft recycelt werden, nachdem sie gereinigt wurde, oder sie kann in die Atmosphäre entlüftet, aus dem Operationssaal ausgestoßen oder durch ein Vakuum abgesaugt werden. Recycling (geschlossener Kreislauf) ist kein übliches Verfahren und viele Atemschutzgeräte haben keine Abgassysteme; die gesamte vom Patienten ausgeatmete Luft einschließlich der Anästhesiegasabfälle gelangt daher in die Luft des Operationssaals.
Die Zahl der beruflich den Anästhesiegasen ausgesetzten Arbeitnehmer ist hoch, da nicht nur die Anästhesisten und ihre Assistenten exponiert sind, sondern auch alle anderen Personen, die sich in Operationssälen aufhalten (Chirurgen, Schwestern und Hilfspersonal), die Zahnärzte zahnärztliche Eingriffe durchführen, das Personal in Kreißsälen und Intensivstationen, auf denen Patienten möglicherweise unter Inhalationsanästhesie stehen, und Tierärzte. In ähnlicher Weise wird das Vorhandensein von Anästhesiegasabfällen in Aufwachräumen festgestellt, wo sie von Patienten ausgeatmet werden, die sich von einer Operation erholen. Sie werden auch in anderen an Operationssäle angrenzenden Bereichen nachgewiesen, da Operationssäle aus Gründen der Asepsis unter Überdruck gehalten werden und dies die Kontamination der Umgebung begünstigt.
Auswirkungen auf die Gesundheit
Probleme aufgrund der Toxizität von Anästhesiegasen wurden erst in den 1960er Jahren ernsthaft untersucht, obwohl einige Jahre nach der Verwendung von inhalativen Anästhetika der Zusammenhang zwischen den Krankheiten (Asthma, Nephritis), die einige der ersten professionellen Anästhesisten betrafen, und ihren üblich wurde Arbeit als solche wurde bereits vermutet (Ginesta 1989). In dieser Hinsicht war das Erscheinen einer epidemiologischen Studie mit mehr als 300 Anästhesisten in der Sowjetunion, der Vaisman-Umfrage (1967), der Ausgangspunkt für mehrere andere epidemiologische und toxikologische Studien. Diese Studien konzentrierten sich – hauptsächlich in den 1970er und in der ersten Hälfte der 1980er Jahre – auf die Auswirkungen von Anästhesiegasen, in den meisten Fällen Lachgas und Halothan, auf beruflich exponierte Personen.
Die in den meisten dieser Studien beobachteten Wirkungen waren eine Zunahme spontaner Aborte bei Frauen, die während oder vor der Schwangerschaft exponiert waren, und bei weiblichen Partnern exponierter Männer; eine Zunahme angeborener Missbildungen bei Kindern exponierter Mütter; und das Auftreten von Leber-, Nieren- und neurologischen Problemen sowie einiger Krebsarten bei Männern und Frauen (Bruce et al. 1968, 1974; Bruce und Bach 1976). Obwohl die toxischen Wirkungen von Lachgas und Halothan (und wahrscheinlich auch seinen Ersatzstoffen) auf den Körper nicht genau gleich sind, werden sie häufig zusammen untersucht, da die Exposition im Allgemeinen gleichzeitig erfolgt.
Wahrscheinlich besteht eine Korrelation zwischen diesen Expositionen und einem erhöhten Risiko, insbesondere für Spontanaborte und angeborene Missbildungen bei Kindern von Frauen, die während der Schwangerschaft exponiert waren (Stoklov et al. 1983; Spence 1987; Johnson, Buchan und Reif 1987). Infolgedessen haben viele der exponierten Personen große Besorgnis zum Ausdruck gebracht. Strenge statistische Analysen dieser Daten lassen jedoch Zweifel an der Existenz eines solchen Zusammenhangs aufkommen. Neuere Studien verstärken diese Zweifel, während Chromosomenstudien zweideutige Ergebnisse liefern.
Die von Cohen und Kollegen (1971, 1974, 1975, 1980) veröffentlichten Arbeiten, die umfangreiche Studien für die American Society of Anesthetists (ASA) durchführten, bilden eine ziemlich umfangreiche Reihe von Beobachtungen. Folgepublikationen kritisierten einige der technischen Aspekte der früheren Studien, insbesondere im Hinblick auf die Stichprobenmethodik und vor allem die richtige Auswahl einer Kontrollgruppe. Weitere Mängel waren das Fehlen zuverlässiger Informationen über die Konzentrationen, denen die Probanden ausgesetzt waren, die Methodik für den Umgang mit falsch positiven Ergebnissen und das Fehlen von Kontrollen für Faktoren wie Tabak- und Alkoholkonsum, frühere Fortpflanzungsgeschichten und freiwillige Unfruchtbarkeit. Einige der Studien gelten daher inzwischen sogar als ungültig (Edling 1980; Buring et al. 1985; Tannenbaum und Goldberg 1985).
Laborstudien haben gezeigt, dass die Exposition von Tieren gegenüber Umgebungskonzentrationen von Anästhesiegasen, die denen in Operationssälen entsprechen, eine Verschlechterung ihrer Entwicklung, ihres Wachstums und ihres Anpassungsverhaltens verursacht (Ferstandig 1978; ACGIH 1991). Diese sind jedoch nicht schlüssig, da einige dieser experimentellen Expositionen mit anästhetischen oder subanästhetischen Konzentrationen verbunden waren, Konzentrationen, die signifikant höher waren als die normalerweise in der Luft von Operationssälen gefundenen Abgaskonzentrationen (Saurel-Cubizolles et al. 1994; Tran et al. 1994).
Selbst wenn man anerkennt, dass ein Zusammenhang zwischen den schädlichen Wirkungen und der Exposition gegenüber Anästhesiegasen nicht endgültig hergestellt wurde, ist es Tatsache, dass das Vorhandensein dieser Gase und ihrer Metaboliten in der Luft von Operationssälen, in der ausgeatmeten Luft und in der Luft leicht nachweisbar ist biologische Flüssigkeiten. Da Bedenken hinsichtlich ihrer potenziellen Toxizität bestehen und dies technisch ohne übermäßigen Aufwand oder Kosten machbar ist, wäre es daher ratsam, Maßnahmen zu ergreifen, um die Konzentrationen von Anästhesiegasabfällen in Operationssälen zu beseitigen oder auf ein Minimum zu reduzieren nahe gelegenen Gebieten (Rosell, Luna und Guardino 1989; NIOSH 1994).
Maximal zulässige Belastungswerte
Die American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) hat einen zeitlich gewichteten Grenzwert (TLV-TWA) von 50 ppm für Lachgas und Halothan festgelegt (ACGIH 1994). Die TLV-TWA ist die Richtlinie für die Herstellung der Verbindung, und die Empfehlungen für Operationssäle lauten, dass ihre Konzentration niedriger gehalten werden sollte, auf einem Niveau unter 1 ppm (ACGIH 1991). NIOSH legt einen Grenzwert von 25 ppm für Lachgas und von 1 ppm für halogenierte Anästhetika fest, mit der zusätzlichen Empfehlung, dass bei gemeinsamer Anwendung die Konzentration von halogenierten Verbindungen auf einen Grenzwert von 0.5 ppm reduziert werden sollte (NIOSH 1977b).
In Bezug auf die Werte in biologischen Flüssigkeiten liegt der empfohlene Grenzwert für Lachgas im Urin nach 4-stündiger Exposition bei durchschnittlichen Umgebungskonzentrationen von 25 ppm zwischen 13 und 19 μg/L und für 4-stündige Exposition bei durchschnittlichen Umgebungskonzentrationen von 50 ppm liegt der Bereich bei 21 bis 39 μg/L (Guardino und Rosell 1995). Bei einer Exposition gegenüber einem Gemisch aus einem halogenierten Anästhetikum und Distickstoffmonoxid wird die Messung der Werte von Distickstoffmonoxid als Grundlage für die Expositionskontrolle verwendet, da bei höheren Konzentrationen die Quantifizierung einfacher wird.
Analytische Messung
Die meisten der beschriebenen Verfahren zur Messung von Restanästhetika in der Luft basieren auf dem Einfangen dieser Verbindungen durch Adsorption oder in einem inerten Beutel oder Behälter, um später durch Gaschromatographie oder Infrarotspektroskopie analysiert zu werden (Guardino und Rosell 1985). Die Gaschromatographie wird auch zur Messung von Lachgas im Urin eingesetzt (Rosell, Luna und Guardino 1989), während Isofluran nicht leicht metabolisiert wird und daher selten gemessen wird.
Übliche Restkonzentrationen in der Luft von Operationssälen
Ohne vorbeugende Maßnahmen wie das Absaugen von Restgasen und/oder das Einführen einer ausreichenden Frischluftzufuhr in den Operationssaal wurden Personenkonzentrationen von mehr als 6,000 ppm Distickstoffmonoxid und 85 ppm Halothan gemessen (NIOSH 1977 ). In der Raumluft von Operationssälen wurden Konzentrationen von bis zu 3,500 ppm bzw. 20 ppm gemessen. Durch die Umsetzung von Korrekturmaßnahmen können diese Konzentrationen auf Werte unterhalb der zuvor genannten Umweltgrenzwerte reduziert werden (Rosell, Luna und Guardino 1989).
Faktoren, die die Konzentration von Anästhesiegasabfällen beeinflussen
Die Faktoren, die das Vorhandensein von Anästhesiegasabfällen in der Umgebung des Operationssaals am direktesten beeinflussen, sind die folgenden.
Methode der Anästhesie. Die erste zu berücksichtigende Frage ist die Methode der Anästhesie, zum Beispiel, ob der Patient intubiert ist oder nicht, und welche Art von Gesichtsmaske verwendet wird. Bei Zahn-, Kehlkopf- oder anderen Formen der Chirurgie, bei denen eine Intubation ausgeschlossen ist, wäre die ausgeatmete Luft des Patienten eine wichtige Emissionsquelle für Abgase, es sei denn, eine speziell zum Auffangen dieser Ausatmungen ausgelegte Ausrüstung wird ordnungsgemäß in der Nähe des Atembereichs des Patienten platziert. Dementsprechend gelten Zahn- und Kieferchirurgen als besonders gefährdet (Cohen, Belville und Brown 1975; NIOSH 1977a) sowie Tierärzte (Cohen, Belville und Brown 1974; Moore, Davis und Kaczmarek 1993).
Nähe zum Fokus der Emission. Wie in der Arbeitshygiene üblich, ist bei bekannter Schadstoffemission zunächst die Nähe zur Quelle zu berücksichtigen, wenn es um die persönliche Belastung geht. In diesem Fall sind die Anästhesisten und ihre Assistenten die Personen, die am unmittelbarsten von der Emission von Anästhesiegasabfällen betroffen sind, und es wurden persönliche Konzentrationen in der Größenordnung des Zweifachen der durchschnittlichen Werte in der Luft von Operationssälen gemessen (Guardino und Rosell 1985 ).
Art der Schaltung. Es versteht sich von selbst, dass in den wenigen Fällen, in denen geschlossene Kreisläufe verwendet werden, mit Reinspiration nach der Reinigung der Luft und der Wiederzufuhr von Sauerstoff und den erforderlichen Anästhetika keine Emissionen auftreten, außer bei Gerätestörungen oder Leckagen existiert. In anderen Fällen hängt es von den Eigenschaften des verwendeten Systems ab sowie davon, ob es möglich ist, dem Kreislauf ein Absaugsystem hinzuzufügen oder nicht.
Die Konzentration von Anästhesiegasen. Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor sind die Konzentrationen der verwendeten Anästhetika, da diese Konzentrationen und die in der Luft des Operationssaals gefundenen Mengen offensichtlich in direktem Zusammenhang stehen (Guardino und Rosell 1985). Dieser Faktor ist besonders wichtig, wenn es um chirurgische Eingriffe von langer Dauer geht.
Art der chirurgischen Eingriffe. Die Dauer der Operationen, die Zeit, die zwischen den im selben Operationssaal durchgeführten Eingriffen vergangen ist, und die spezifischen Merkmale der einzelnen Eingriffe – die häufig bestimmen, welche Anästhetika verwendet werden – sind weitere zu berücksichtigende Faktoren. Die Dauer der Operation wirkt sich direkt auf die Restkonzentration von Anästhetika in der Luft aus. In Operationssälen, in denen Eingriffe nacheinander geplant sind, wirkt sich auch die Zeit zwischen ihnen auf das Vorhandensein von Restgasen aus. Untersuchungen in großen Krankenhäusern mit ununterbrochener Nutzung der OP-Säle oder mit Not-OP-Sälen, die außerhalb der üblichen Arbeitszeiten genutzt werden, oder in OP-Sälen, die für längere Eingriffe (Transplantationen, Laryngotomien) genutzt werden, zeigen, dass erhebliche Mengen an Abgasen schon vorher festgestellt werden die erste Prozedur des Tages. Dies trägt zu erhöhten Mengen an Abgasen in nachfolgenden Verfahren bei. Andererseits gibt es Verfahren, die eine vorübergehende Unterbrechung der Inhalationsnarkose erfordern (z. B. wenn eine extrakorporale Zirkulation erforderlich ist), wodurch auch die Emission von Anästhesiegasabfällen in die Umgebung unterbrochen wird (Guardino und Rosell 1985).
Spezifische Merkmale des Operationssaals. Studien, die in Operationssälen unterschiedlicher Größe, Gestaltung und Belüftung durchgeführt wurden (Rosell, Luna und Guardino 1989), haben gezeigt, dass diese Eigenschaften die Konzentration von Anästhesiegasabfällen im Raum stark beeinflussen. Große und nicht unterteilte Operationssäle haben tendenziell die niedrigsten gemessenen Konzentrationen von Anästhesiegasabfällen, während in kleinen Operationssälen (z. B. Kinderoperationssälen) die gemessenen Konzentrationen von Abgasen normalerweise höher sind. Das allgemeine Belüftungssystem des Operationssaals und sein ordnungsgemäßer Betrieb ist ein grundlegender Faktor für die Verringerung der Konzentration von Anästhetikaabfällen; Die Auslegung der Lüftungsanlage beeinflusst auch die Zirkulation der Abgase innerhalb des Operationssaals und die Konzentrationen an verschiedenen Orten und in verschiedenen Höhen, was durch sorgfältige Probennahme leicht überprüft werden kann.
Besonderheiten der Anästhesiegeräte. Die Emission von Gasen in die Umgebung des Operationssaals hängt direkt von den Eigenschaften der verwendeten Anästhesiegeräte ab. Das Design des Systems, ob es ein System zur Rückführung überschüssiger Gase enthält, ob es an ein Vakuum angeschlossen oder aus dem Operationssaal entlüftet werden kann, ob es Undichtigkeiten, getrennte Leitungen usw. aufweist, ist immer zu berücksichtigen Bestimmung des Vorhandenseins von Anästhesiegasabfällen im Operationssaal.
Faktoren, die für den Anästhesisten und sein Team spezifisch sind. Der Anästhesist und sein Team sind das letzte zu berücksichtigende Element, aber nicht unbedingt das unwichtigste. Die Kenntnis der Anästhesiegeräte, ihrer potenziellen Probleme und des Wartungsaufwands – sowohl durch das Team als auch durch das Wartungspersonal im Krankenhaus – sind Faktoren, die sich sehr direkt auf die Emission von Abgasen in die Luft des Operationssaals auswirken ( Guardino und Rosell 1995). Es hat sich eindeutig gezeigt, dass eine Reduzierung der Umgebungskonzentrationen von Anästhesiegasen auch mit adäquater Technologie nicht erreicht werden kann, wenn eine präventive Philosophie im Arbeitsalltag von Anästhesisten und ihren Assistenten fehlt (Guardino und Rosell 1992).
Vorsichtsmaßnahmen
Die grundlegenden vorbeugenden Maßnahmen, die erforderlich sind, um die berufliche Exposition gegenüber Anästhesiegasabfällen wirksam zu reduzieren, lassen sich in den folgenden sechs Punkten zusammenfassen:
- Anästhesiegase sollten als Berufsrisiko betrachtet werden. Auch wenn aus wissenschaftlicher Sicht nicht eindeutig belegt ist, dass Anästhesiegase eine schwerwiegende gesundheitsschädliche Wirkung auf beruflich strahlenexponierte Personen haben, stehen einige der hier genannten Wirkungen mit hoher Wahrscheinlichkeit in direktem Zusammenhang mit der Abfallexposition anästhetische Gase. Aus diesem Grund ist es eine gute Idee, sie als toxische Gefahren am Arbeitsplatz zu betrachten.
- Für Abgase sollten Scavenger-Systeme verwendet werden. Scavenger-Systeme sind die effektivste technische Hardware zur Reduzierung von Abgasen in der Luft des Operationssaals (NIOSH 1975). Diese Systeme müssen zwei Grundprinzipien erfüllen: Sie müssen die gesamte vom Patienten ausgeatmete Luftmenge speichern und/oder adäquat eliminieren, und sie müssen so konstruiert sein, dass weder die Atmung des Patienten noch die ordnungsgemäße Funktion der Anästhesiegeräte beeinträchtigt werden betroffen – mit separaten Sicherheitseinrichtungen für jede Funktion. Die am häufigsten verwendeten Techniken sind: eine direkte Verbindung zu einem Vakuumauslass mit einer flexiblen Regulierungskammer, die eine diskontinuierliche Emission von Gasen des Atmungszyklus ermöglicht; Leiten des Stroms der vom Patienten ausgeatmeten Gase ohne direkte Verbindung zum Vakuum; und Leiten des vom Patienten kommenden Gasstroms zum Rücklauf des im Operationssaal installierten Belüftungssystems und Ausstoßen dieser Gase aus dem Operationssaal und aus dem Gebäude. Alle diese Systeme sind technisch einfach zu realisieren und sehr kosteneffizient; Die Verwendung von installierten Atemschutzgeräten als Teil der Konstruktion wird empfohlen. In Fällen, in denen Systeme mit direkter Abgasableitung aufgrund der Besonderheiten eines Verfahrens nicht eingesetzt werden können, kann eine lokale Absaugung in der Nähe der Emissionsquelle eingesetzt werden, sofern die allgemeine Belüftungsanlage oder der Überdruck im Operationssaal nicht beeinträchtigt werden .
- Eine allgemeine Belüftung mit mindestens 15 Erneuerungen/Stunde im Operationssaal sollte gewährleistet sein. Die allgemeine Belüftung des Operationssaals sollte perfekt geregelt sein. Es sollte nicht nur den Überdruck aufrechterhalten und auf die thermohygrometrischen Eigenschaften der Umgebungsluft reagieren, sondern auch mindestens 15 bis 18 Erneuerungen pro Stunde ermöglichen. Außerdem sollte ein Überwachungsverfahren vorhanden sein, um dessen ordnungsgemäßes Funktionieren sicherzustellen.
- Die vorbeugende Wartung des Anästhesiekreislaufs sollte geplant und regelmäßig durchgeführt werden. Es sollten Verfahren zur vorbeugenden Wartung eingerichtet werden, die regelmäßige Inspektionen der Atemschutzgeräte umfassen. Die Überprüfung, dass keine Gase an die Umgebungsluft abgegeben werden, sollte Teil des Protokolls sein, das beim ersten Einschalten des Geräts befolgt wird, und seine ordnungsgemäße Funktion im Hinblick auf die Sicherheit des Patienten sollte überprüft werden. Die ordnungsgemäße Funktion des Anästhesiekreislaufs sollte überprüft werden, indem auf Lecks geprüft, Filter regelmäßig ausgetauscht und die Sicherheitsventile überprüft werden.
- Umwelt- und biologische Kontrollen sollten verwendet werden. Die Durchführung von umwelt- und biologischen Kontrollen gibt nicht nur Aufschluss über die ordnungsgemäße Funktion der verschiedenen technischen Elemente (Gasabsaugung, allgemeine Belüftung), sondern auch darüber, ob die Arbeitsverfahren geeignet sind, die Emission von Abgasen in die Luft zu verringern. Diese Steuerungen sind heute technisch unproblematisch und wirtschaftlich realisierbar, weshalb sie zu empfehlen sind.
- Die Ausbildung und Schulung des exponierten Personals ist von entscheidender Bedeutung. Um eine wirksame Verringerung der berufsbedingten Exposition gegenüber Anästhesiegasabfällen zu erreichen, muss das gesamte OP-Personal über die potenziellen Risiken aufgeklärt und in den erforderlichen Verfahren geschult werden. Dies gilt insbesondere für Anästhesisten und ihre Assistenten, die am unmittelbarsten involviert sind, und diejenigen, die für die Wartung der Anästhesie- und Klimageräte verantwortlich sind.
Fazit
Obwohl nicht endgültig bewiesen, gibt es genügend Beweise dafür, dass die Exposition gegenüber Anästhesiegasen für medizinisches Personal schädlich sein kann. Totgeburten und angeborene Missbildungen bei Säuglingen von Arbeiterinnen und Ehegatten männlicher Arbeiter sind die Hauptformen der Toxizität. Da es technisch und kostengünstig machbar ist, ist es wünschenswert, die Konzentration dieser Gase in der Umgebungsluft von Operationssälen und angrenzenden Bereichen auf ein Minimum zu reduzieren. Dies erfordert nicht nur den Einsatz und die korrekte Wartung von Anästhesiegeräten und Lüftungs-/Klimaanlagen, sondern auch die Schulung und Schulung aller beteiligten Personen, insbesondere der Anästhesisten und ihrer Assistenten, die in der Regel höheren Konzentrationen ausgesetzt sind. Angesichts der besonderen Arbeitsbedingungen in Operationssälen ist die Einweisung in die richtigen Arbeitsgewohnheiten und -verfahren sehr wichtig, um die Menge an Anästhetika-Abgasen in der Luft auf ein Minimum zu reduzieren.
Beschäftigte im Gesundheitswesen und Latexallergie
Mit dem Aufkommen der universellen Vorsichtsmaßnahmen gegen durch Blut übertragbare Infektionen, die die Verwendung von Handschuhen vorschreiben, wann immer medizinisches Personal Patienten oder Materialien ausgesetzt ist, die mit Hepatitis B oder HIV infiziert sein könnten, haben die Häufigkeit und Schwere allergischer Reaktionen auf Naturkautschuklatex (NRL) zugenommen nach oben. Beispielsweise berichtete die Klinik für Dermatologie der Universität Erlangen-Nürnberg in Deutschland über einen 12-fachen Anstieg der Zahl der Patienten mit Latexallergie zwischen 1989 und 1995. Schwerwiegendere systemische Manifestationen stiegen von 10.7 % im Jahr 1989 auf 44 % im Jahr 1994. 1995 (Hesse et al. 1996).
Es erscheint ironisch, dass Gummihandschuhen so viele Schwierigkeiten zuzuschreiben sind, als sie ursprünglich gegen Ende des 1890. Jahrhunderts eingeführt wurden, um die Hände von Krankenschwestern und anderen medizinischen Fachkräften zu schützen. Dies war die Ära der antiseptischen Chirurgie, in der Instrumente und Operationsstellen in ätzende Lösungen von Karbolsäure und Quecksilberbichlorid gebadet wurden. Diese töteten nicht nur Keime, sondern mazerierten auch die Hände des OP-Teams. Einer romantischen Legende nach soll William Stewart Halsted, einer der chirurgischen „Giganten“ der damaligen Zeit, dem zahlreiche Beiträge zu den Operationstechniken zugeschrieben werden, um 1994 Gummihandschuhe „erfunden“ haben Es ist angenehmer, mit Caroline Hampton, seiner OP-Krankenschwester, die er später heiratete, Händchen zu halten (Townsend 1982). Obwohl Halsted die Einführung und Popularisierung der Verwendung von chirurgischen Gummihandschuhen in den Vereinigten Staaten zugeschrieben werden kann, waren viele andere daran beteiligt, so Miller (1848), der einen Bericht über ihre Verwendung im Vereinigten Königreich zitierte, der ein halbes Jahrhundert zuvor veröffentlicht wurde (Acton XNUMX).
Latex Allergie
Die Allergie gegen NRL wird prägnant von Taylor und Leow beschrieben (siehe den Artikel „Gummikontaktdermatitis und Latexallergie“ im Kapitel Gummiindustrie) als „eine durch Immunglobulin E vermittelte, sofortige allergische Typ-I-Reaktion, meistens aufgrund von NRL-Proteinen, die in medizinischen und nicht-medizinischen Latexprodukten vorhanden sind. Das Spektrum der klinischen Symptome reicht von Kontakturtikaria, generalisierter Urtikaria, allergischer Rhinitis, allergischer Konjunktivitis, Angioödem (starke Schwellung) und Asthma (keuchende Atmung) bis hin zur Anaphylaxie (schwere, lebensbedrohliche allergische Reaktion)“. Symptome können durch direkten Kontakt normaler oder entzündeter Haut mit Handschuhen oder anderen latexhaltigen Materialien oder indirekt durch Schleimhautkontakt mit oder Einatmen von aerosolisierten NRL-Proteinen oder Talkumpuderpartikeln, an denen NRL-Proteine haften, entstehen. Ein solcher indirekter Kontakt kann eine Typ-IV-Reaktion auf die Kautschukbeschleuniger verursachen. (Etwa 80 % der „Latexhandschuhallergie“ ist eigentlich eine Typ-IV-Reaktion auf die Beschleuniger.) Die Diagnose wird durch Patch-, Prick-, Scratch- oder andere Hautempfindlichkeitstests oder durch serologische Untersuchungen auf das Immunglobulin bestätigt. Bei manchen Personen ist die Latexallergie mit einer Allergie gegen bestimmte Lebensmittel verbunden (z. B. Bananen, Kastanien, Avocado, Kiwi und Papaya).
Während die Latexallergie am häufigsten bei Gesundheitspersonal vorkommt, findet man sie auch bei Angestellten in Gummifabriken, anderen Arbeitern, die gewöhnlich Gummihandschuhe tragen (z. B. Gewächshausarbeiter (Carillo et al. 1995)) und bei Patienten mit einer Vorgeschichte von mehreren chirurgischen Eingriffen (z. B. Spina bifida, angeborene urogenitale Anomalien usw.) (Blaycock 1995). Fälle von allergischen Reaktionen nach der Verwendung von Latexkondomen wurden berichtet (Jonasson, Holm und Leegard 1993), und in einem Fall wurde eine mögliche Reaktion abgewendet, indem eine Vorgeschichte einer allergischen Reaktion auf eine Gummi-Badekappe hervorgerufen wurde (Burke, Wilson and McCord 1995). Bei empfindlichen Patienten traten Reaktionen auf, wenn Injektionsnadeln, die zur Zubereitung von Dosen parenteraler Medikamente verwendet wurden, NRL-Protein aufgenommen haben, als sie durch die Gummikappen auf den Fläschchen gedrückt wurden.
Laut einer kürzlich durchgeführten Studie mit 63 Patienten mit NRL-Allergie dauerte es durchschnittlich 5 Jahre, bis sich die ersten Symptome, meist eine Kontakturtikaria, bei der Arbeit mit Latexprodukten entwickelten. Einige hatten auch Rhinitis oder Dyspnoe. Bis zum Auftreten von Symptomen der unteren Atemwege dauerte es im Durchschnitt weitere 2 Jahre (Allmeers et al. 1996).
Häufigkeit der Latexallergie
Um die Häufigkeit von NRL-Allergien zu bestimmen, wurden Allergietests an 224 Angestellten des College of Medicine der University of Cincinnati durchgeführt, darunter Krankenschwestern, Laboranten, Ärzte, Atemtherapeuten, Haushalts- und Büroangestellte (Yassin et al. 1994). Von diesen wurden 38 (17 %) positiv auf Latexextrakte getestet; die Inzidenz reichte von 0 % bei Haushaltshilfen bis zu 38 % bei Zahnärzten. Der Kontakt dieser sensibilisierten Personen mit Latex verursachte bei 84 % Juckreiz, bei 68 % einen Hautausschlag, bei 55 % Urtikaria, bei 45 % Tränenfluss und Augenjucken, bei 39 % eine verstopfte Nase und bei 34 % Niesen. Anaphylaxie trat bei 10.5 % auf.
In einer ähnlichen Studie an der Universität Oulo in Finnland hatten 56 % von 534 Krankenhausangestellten, die täglich Schutzhandschuhe aus Latex oder Vinyl verwendeten, Hauterkrankungen im Zusammenhang mit der Verwendung der Handschuhe (Kujala und Reilula 1995). Rhinorrhö oder verstopfte Nase traten bei 13 % der Arbeiter auf, die gepuderte Handschuhe verwendeten. Die Prävalenz von Haut- und Atemwegssymptomen war signifikant höher bei denjenigen, die die Handschuhe mehr als 2 Stunden am Tag trugen.
Valentino und Kollegen (1994) berichteten von Latex-induziertem Asthma bei vier Mitarbeitern des Gesundheitswesens in einem italienischen Regionalkrankenhaus, und das Mayo Medical Center in Rochester, Minnesota, wo 342 Mitarbeiter, die über Symptome berichteten, die auf eine Latexallergie hindeuten, untersucht wurden, verzeichneten 16 Episoden von Latex-bedingtem Asthma Anaphylaxie bei 12 Probanden (sechs Episoden traten nach Hauttests auf) (Hunt et al. 1995). Die Mayo-Forscher berichteten auch über Atemwegssymptome bei Arbeitern, die keine Handschuhe trugen, aber in Bereichen arbeiteten, in denen eine große Anzahl von Handschuhen verwendet wurde, vermutlich aufgrund von Talkumpuder/Latexproteinpartikeln in der Luft.
Kontrolle und Prävention
Die wirksamste vorbeugende Maßnahme ist die Änderung von Standardverfahren, um die Verwendung von Handschuhen und Ausrüstung aus NRL durch ähnliche Artikel aus Vinyl oder anderen Nicht-Gummimaterialien zu ersetzen. Dies erfordert die Einbeziehung der Einkaufs- und Versorgungsabteilungen, die auch die Kennzeichnung aller latexhaltigen Artikel vorschreiben sollten, damit sie von Personen mit Latexempfindlichkeit vermieden werden können. Dies ist nicht nur für das Personal wichtig, sondern auch für Patienten, die eine Vorgeschichte haben, die auf eine Latexallergie hindeutet. Aerosolisierter Latex aus Latexpulver ist ebenfalls problematisch. HCWs, die gegen Latex allergisch sind und keine Latexhandschuhe verwenden, können dennoch von den gepuderten Latexhandschuhen betroffen sein, die von Kollegen verwendet werden. Ein erhebliches Problem ergibt sich aus der großen Schwankung des Latexallergengehalts zwischen Handschuhen verschiedener Hersteller und tatsächlich zwischen verschiedenen Chargen von Handschuhen desselben Herstellers.
Handschuhhersteller experimentieren mit Handschuhen, die Formulierungen mit kleineren Mengen an NRL sowie Beschichtungen verwenden, die die Notwendigkeit von Talkumpuder überflüssig machen, um das An- und Ausziehen der Handschuhe zu erleichtern. Ziel ist es, komfortable, leicht zu tragende, nicht allergene Handschuhe bereitzustellen, die dennoch wirksame Barrieren gegen die Übertragung des Hepatitis-B-Virus, HIV und anderer Krankheitserreger bieten.
Eine sorgfältige Anamnese mit besonderem Augenmerk auf frühere Latexexpositionen sollte von allen Mitarbeitern des Gesundheitswesens erhoben werden, die Symptome aufweisen, die auf eine Latexallergie hindeuten. In Verdachtsfällen kann der Nachweis einer Latexempfindlichkeit durch Haut- oder serologische Tests bestätigt werden. Da offensichtlich die Gefahr besteht, eine anaphylaktische Reaktion hervorzurufen, sollte der Hauttest nur von erfahrenem medizinischem Personal durchgeführt werden.
Gegenwärtig sind Allergene zur Desensibilisierung nicht verfügbar, so dass die einzige Abhilfe darin besteht, die Exposition gegenüber NRL-haltigen Produkten zu vermeiden. In einigen Fällen kann dies einen Jobwechsel erfordern. Weido und Sim (1995) von der University of Texas Medical Branch in Galveston schlagen vor, Personen in Hochrisikogruppen zu raten, im Falle einer systemischen Reaktion selbstinjizierbares Epinephrin bei sich zu tragen.
Nach dem Auftreten mehrerer Fälle von Latexallergien im Jahr 1990 bildete das Mayo Medical Center in Rochester, Minnesota, eine multidisziplinäre Arbeitsgruppe, um das Problem anzugehen (Hunt et al. 1996). Anschließend wurde dies in einer Latex-Allergie-Taskforce mit Mitgliedern der Abteilungen Allergie, Präventivmedizin, Dermatologie und Chirurgie sowie dem Einkaufsleiter, dem Klinischen Leiter OP-Pflege und dem Leiter Mitarbeitergesundheit formalisiert. Artikel über Latexallergie wurden in Mitarbeiter-Newslettern und Informationsbulletins veröffentlicht, um die 20,000 Mitarbeiter über das Problem aufzuklären und diejenigen mit suggestiven Symptomen zu ermutigen, einen Arzt aufzusuchen. Es wurden ein standardisierter Ansatz zum Testen der Latexempfindlichkeit und Techniken zur Quantifizierung der Menge an Latexallergen in hergestellten Produkten und der Menge und Partikelgröße von in der Luft befindlichen Latexallergenen entwickelt. Letzterer erwies sich als ausreichend empfindlich, um die Exposition einzelner Arbeiter bei der Ausführung besonders risikoreicher Aufgaben zu messen. Es wurden Schritte eingeleitet, um einen allmählichen Übergang zu Handschuhen mit niedrigem Allergengehalt zu überwachen (ein Nebeneffekt war eine Senkung ihrer Kosten durch die Konzentration des Handschuhkaufs auf die wenigen Anbieter, die die Anforderungen für niedrige Allergene erfüllen konnten) und um die Exposition von Personal und Patienten mit bekannter Empfindlichkeit zu minimieren zum NLR.
Um die Öffentlichkeit auf die Risiken einer NLR-Allergie aufmerksam zu machen, wurde eine Verbrauchergruppe, das Delaware Valley Latex Allergy Support Network, gegründet. Diese Gruppe hat eine Internet-Website erstellt (http://www.latex.org) und unterhält eine gebührenfreie Telefonleitung (1-800 LATEXNO), um Personen mit diesem Problem und denjenigen, die sich um sie kümmern, aktuelle sachliche Informationen über Latexallergien bereitzustellen. Diese Organisation, die eine medizinische Beratungsgruppe hat, unterhält eine Literaturbibliothek und ein Produktzentrum und fördert den Erfahrungsaustausch zwischen Personen, die allergische Reaktionen hatten.
Fazit
Latexallergien werden zu einem immer wichtigeren Problem bei Mitarbeitern des Gesundheitswesens. Die Lösung liegt in der Minimierung des Kontakts mit Latexallergenen in ihrer Arbeitsumgebung, insbesondere durch den Ersatz von latexfreien OP-Handschuhen und -Geräten.
HAFTUNGSAUSSCHLUSS: Die ILO übernimmt keine Verantwortung für auf diesem Webportal präsentierte Inhalte, die in einer anderen Sprache als Englisch präsentiert werden, der Sprache, die für die Erstproduktion und Peer-Review von Originalinhalten verwendet wird. Bestimmte Statistiken wurden seitdem nicht aktualisiert die Produktion der 4. Auflage der Encyclopaedia (1998)."