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1. Sangre

Redactor del capítulo: Bernardo D. Goldstein


Índice del contenido

 

Mesas

 

Sistema Hematopoyético y Linfático
Bernardo D. Goldstein

 

Leucemia, Linfomas Malignos y Mieloma Múltiple
Timo Partanen, Paolo Boffetta, Elisabete Weiderpass

 

Agentes o condiciones de trabajo que afectan la sangre
Bernardo D. Goldstein

 

Mesas

 

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  1. Agentes en la metahemoglobinemia ambiental y ocupacional

 

 

 

 

 

 

 

 

Jueves, febrero 10 2011 21: 23

Sistema Hematopoyético y Linfático

El sistema linfohematopoyético está formado por la sangre, la médula ósea, el bazo, el timo, los canales linfáticos y los ganglios linfáticos. La sangre y la médula ósea juntas se conocen como el sistema hematopoyético. La médula ósea es el sitio de producción de células, reemplazando continuamente los elementos celulares de la sangre (eritrocitos, neutrófilos y plaquetas). La producción está bajo estricto control de un grupo de factores de crecimiento. Los neutrófilos y las plaquetas se utilizan a medida que realizan sus funciones fisiológicas, y los eritrocitos eventualmente se vuelven senescentes y sobreviven a su utilidad. Para una función exitosa, los elementos celulares de la sangre deben circular en cantidades adecuadas y conservar tanto su integridad estructural como fisiológica. Los eritrocitos contienen hemoglobina, que permite la captación y el suministro de oxígeno a los tejidos para mantener el metabolismo celular. Los eritrocitos normalmente sobreviven en la circulación durante 120 días mientras mantienen esta función. Los neutrófilos se encuentran en la sangre en su camino hacia los tejidos para participar en la respuesta inflamatoria a los microbios u otros agentes. Las plaquetas circulantes juegan un papel clave en la hemostasia.

El requerimiento de producción de la médula ósea es prodigioso. Diariamente, la médula reemplaza 3 mil millones de eritrocitos por kilogramo de peso corporal. Los neutrófilos tienen una vida media circulante de solo 6 horas, y cada día se deben producir 1.6 millones de neutrófilos por kilogramo de peso corporal. Toda la población de plaquetas debe reponerse cada 9.9 días. Debido a la necesidad de producir un gran número de células funcionales, la médula es notablemente sensible a cualquier agresión infecciosa, química, metabólica o ambiental que perjudique la síntesis de ADN o interrumpa la formación de la maquinaria subcelular vital de los glóbulos rojos, glóbulos blancos o plaquetas Además, dado que las células sanguíneas son progenie de la médula ósea, la sangre periférica sirve como un espejo sensible y preciso de la actividad de la médula ósea. La sangre está fácilmente disponible para el análisis a través de la venopunción, y el examen de la sangre puede proporcionar una pista temprana de una enfermedad inducida por el medio ambiente.

El sistema hematológico puede verse tanto como un conducto para las sustancias que ingresan al cuerpo como un sistema de órganos que puede verse afectado negativamente por exposiciones ocupacionales a agentes potencialmente dañinos. Las muestras de sangre pueden servir como monitor biológico de la exposición y proporcionar una forma de evaluar los efectos de la exposición ocupacional en el sistema linfohematopoyético y otros órganos del cuerpo.

Los agentes ambientales pueden interferir con el sistema hematopoyético de varias maneras, incluida la inhibición de la síntesis de hemoglobina, la inhibición de la producción o función celular, la leucemogénesis y el aumento de la destrucción de glóbulos rojos.

Las anomalías en el número o la función de las células sanguíneas causadas directamente por riesgos laborales pueden dividirse en aquellas en las que el problema hematológico es el efecto más importante para la salud, como la anemia aplásica inducida por benceno, y aquellas en las que los efectos en la sangre son directos pero de importancia. menor importancia que los efectos sobre otros sistemas de órganos, como la anemia inducida por plomo. A veces, los trastornos hematológicos son un efecto secundario de un riesgo laboral. Por ejemplo, la policitemia secundaria puede ser el resultado de una enfermedad pulmonar ocupacional. La Tabla 1 enumera los peligros que se aceptan razonablemente que tienen un de reservas efecto sobre el sistema hematológico.

 


Tabla 1. Agentes seleccionados implicados en la metahemoglobinemia ambiental y ocupacional

 

    • Agua de pozo contaminada con nitrato
    • Gases nitrosos (en soldadura y silos)
    • Colorantes de anilina
    • Alimentos ricos en nitratos o nitritos
    • Bolas de naftalina (que contienen naftalina)
    • Cloruro de potasio
    • nitrobencenos
    • Fenilendiamina
    • toluenodiamina

                     


                     

                    Ejemplos de riesgos en el lugar de trabajo que afectan principalmente al sistema hematológico

                    Benceno

                    El benceno se identificó como un veneno en el lugar de trabajo que producía anemia aplásica a fines del siglo XIX (Goldstein 19). Existe buena evidencia de que no es el benceno en sí mismo sino uno o más metabolitos del benceno los responsables de su toxicidad hematológica, aunque los metabolitos exactos y sus objetivos subcelulares aún no se han identificado claramente (Snyder, Witz y Goldstein 1988).

                    Implícita en el reconocimiento de que el metabolismo del benceno juega un papel en su toxicidad, así como en la investigación reciente sobre los procesos metabólicos involucrados en el metabolismo de compuestos como el benceno, está la probabilidad de que haya diferencias en la sensibilidad humana al benceno, con base en las diferencias en las tasas metabólicas condicionadas por factores ambientales o genéticos. Hay alguna evidencia de una tendencia familiar hacia la anemia aplásica inducida por benceno, pero esto no ha sido claramente demostrado. El citocromo P-450 (2E1) parece desempeñar un papel importante en la formación de metabolitos hematotóxicos del benceno, y estudios recientes en China sugieren que los trabajadores con actividades más altas de este citocromo corren un mayor riesgo. De manera similar, se ha sugerido que la talasemia menor, y presumiblemente otros trastornos en los que hay un aumento del recambio de la médula ósea, pueden predisponer a una persona a la anemia aplásica inducida por benceno (Yin et al. 1996). Aunque hay indicios de algunas diferencias en la susceptibilidad al benceno, la impresión general de la literatura es que, en contraste con una variedad de otros agentes como el cloranfenicol, para el cual existe un amplio rango de sensibilidad, incluso incluyendo reacciones idiosincrásicas que producen anemia aplásica a niveles de exposición relativamente triviales, existe una respuesta prácticamente universal a la exposición al benceno, lo que lleva a la toxicidad de la médula ósea y, finalmente, a la anemia aplásica de forma dependiente de la dosis.

                    El efecto del benceno sobre la médula ósea es, por tanto, análogo al efecto producido por los agentes alquilantes quimioterapéuticos utilizados en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y otros cánceres (Tucker et al. 1988). Con el aumento de la dosis hay una disminución progresiva de all de los elementos formes de la sangre, que a veces se manifiesta inicialmente como anemia, leucopenia o trombocitopenia. Cabe señalar que sería muy inesperado observar a una persona con trombocitopenia que al menos no estuviera acompañada de un nivel normal bajo de los otros elementos formados en la sangre. Además, no se esperaría que tal citopenia aislada fuera grave. En otras palabras, un conteo aislado de glóbulos blancos de 2,000 por ml, donde el rango normal es de 5,000 a 10,000 1988, sugeriría fuertemente que la causa de la leucopenia no fue el benceno (Goldstein XNUMX).

                    La médula ósea tiene una capacidad de reserva sustancial. Incluso después de un grado significativo de hipoplasia de la médula ósea como parte de un régimen quimioterapéutico, el hemograma suele volver finalmente a la normalidad. Sin embargo, las personas que se han sometido a tales tratamientos no pueden responder produciendo un recuento de glóbulos blancos tan alto cuando se exponen a un desafío para su médula ósea, como la endotoxina, como lo pueden hacer las personas que nunca antes han sido tratadas con tales agentes quimioterapéuticos. Es razonable inferir que hay niveles de dosis de un agente como el benceno que pueden destruir las células precursoras de la médula ósea y, por lo tanto, afectar la capacidad de reserva de la médula ósea sin incurrir en un daño suficiente para conducir a un recuento sanguíneo inferior al rango de laboratorio. de normalidad Debido a que la vigilancia médica de rutina puede no revelar anormalidades en un trabajador que de hecho puede haber sufrido la exposición, el enfoque en la protección del trabajador debe ser preventivo y emplear principios básicos de higiene ocupacional. Aunque el alcance del desarrollo de la toxicidad de la médula ósea en relación con la exposición al benceno en el lugar de trabajo sigue sin estar claro, no parece que una sola exposición aguda al benceno pueda causar anemia aplásica. Esta observación podría reflejar el hecho de que las células precursoras de la médula ósea están en riesgo solo en ciertas fases de su ciclo celular, quizás cuando se están dividiendo, y no todas las células estarán en esa fase durante una sola exposición aguda. La rapidez con la que se desarrolla la citopenia depende en parte del tiempo de vida circulante del tipo de célula. El cese completo de la producción de médula ósea conduciría primero a una leucopenia porque los glóbulos blancos, en particular los glóbulos granulocitos, persisten en la circulación durante menos de un día. A continuación se produciría una disminución de las plaquetas, cuyo tiempo de supervivencia es de unos diez días. Por último, habría una disminución de los glóbulos rojos, que sobreviven un total de 120 días.

                    El benceno no solo destruye la célula madre pluripotencial, que es responsable de la producción de glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos granulocitos, sino que también se ha descubierto que causa una pérdida rápida de linfocitos circulantes tanto en animales de laboratorio como en humanos. Esto sugiere la posibilidad de que el benceno tenga un efecto adverso sobre el sistema inmunitario de los trabajadores expuestos, un efecto que todavía no se ha demostrado claramente (Rothman et al. 1996).

                    La exposición al benceno se ha asociado con anemia aplásica, que suele ser un trastorno mortal. La muerte suele ser causada por una infección porque la reducción de glóbulos blancos, la leucopenia, compromete el sistema de defensa del organismo, o por una hemorragia debido a la reducción de las plaquetas necesarias para la coagulación normal. Una persona expuesta al benceno en el lugar de trabajo que desarrolle una anemia aplásica grave debe considerarse un centinela de efectos similares en sus compañeros de trabajo. Los estudios basados ​​en el descubrimiento de un individuo centinela a menudo han descubierto grupos de trabajadores que presentan evidencia evidente de hematotoxicidad por benceno. En su mayor parte, aquellas personas que no sucumben relativamente rápido a la anemia aplásica generalmente se recuperarán después de la eliminación de la exposición al benceno. En un estudio de seguimiento de un grupo de trabajadores que previamente habían tenido una pancitopenia significativa inducida por benceno (disminución de todos los tipos de células sanguíneas), solo hubo anormalidades hematológicas residuales menores diez años después (Hernberg et al. 1966). Sin embargo, algunos trabajadores en estos grupos, inicialmente con pancitopenia relativamente severa, progresaron en sus enfermedades primero desarrollando anemia aplásica, luego una fase preleucémica mielodisplásica y finalmente desarrollando leucemia mielógena aguda (Laskin y Goldstein 1977). Tal progresión de la enfermedad no es inesperada ya que los individuos con anemia aplásica por cualquier causa parecen tener una probabilidad mayor a la esperada de desarrollar leucemia mielógena aguda (De Planque et al. 1988).

                    Otras causas de anemia aplásica

                    Otros agentes en el lugar de trabajo se han asociado con la anemia aplásica, siendo el más notable la radiación. Los efectos de la radiación sobre las células madre de la médula ósea se han empleado en el tratamiento de la leucemia. De manera similar, una variedad de agentes alquilantes quimioterapéuticos producen aplasia y representan un riesgo para los trabajadores responsables de producir o administrar estos compuestos. La radiación, el benceno y los agentes alquilantes parecen tener un nivel de umbral por debajo del cual no se producirá anemia aplásica.

                    La protección del trabajador de producción se vuelve más problemática cuando el agente tiene un modo de acción idiosincrásico en el que cantidades minúsculas pueden producir aplasia, como el cloranfenicol. El trinitrotolueno, que se absorbe fácilmente a través de la piel, se ha asociado con anemia aplásica en las plantas de municiones. Se ha informado que una variedad de otras sustancias químicas están asociadas con la anemia aplásica, pero a menudo es difícil determinar la causalidad. Un ejemplo es el pesticida lindano (hexacloruro de gamma-benceno). Han aparecido informes de casos, generalmente después de niveles relativamente altos de exposición, en los que el lindano se asocia con aplasia. Este hallazgo está lejos de ser universal en humanos, y no hay informes de toxicidad en la médula ósea inducida por lindano en animales de laboratorio tratados con grandes dosis de este agente. La hipoplasia de la médula ósea también se ha asociado con la exposición a éteres de etilenglicol, varios pesticidas y arsénico (Flemming y Timmeny 1993).

                     

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                    Leucemias

                    Las leucemias constituyen el 3% de todos los cánceres en todo el mundo (Linet 1985). Son un grupo de neoplasias malignas de las células precursoras de la sangre, clasificadas según el tipo celular de origen, el grado de diferenciación celular y el comportamiento clínico y epidemiológico. Los cuatro tipos comunes son la leucemia linfocítica aguda (LLA), la leucemia linfocítica crónica (LLC), la leucemia mielocítica aguda (LMA) y la leucemia mielocítica crónica (LMC). La ALL se desarrolla rápidamente, es la forma más común de leucemia en la infancia y se origina en los glóbulos blancos de los ganglios linfáticos. La CLL surge en los linfocitos de la médula ósea, se desarrolla muy lentamente y es más común en personas de edad avanzada. La LMA es la forma común de leucemia aguda en adultos. Los tipos raros de leucemia aguda incluyen leucemias monocítica, basófila, eosinofílica, plasmática, eritro y de células pilosas. Estas formas más raras de leucemia aguda a veces se agrupan bajo el título leucemia aguda no linfocítica (ANLL), debido en parte a la creencia de que surgen de una célula madre común. La mayoría de los casos de LMC se caracterizan por una anomalía cromosómica específica, el cromosoma Filadelfia. El resultado final de la leucemia mieloide crónica a menudo es la transformación leucémica en leucemia mieloide aguda. La transformación a AML también puede ocurrir en policitemia vera y trombocitemia esencial, trastornos neoplásicos con niveles elevados de glóbulos rojos o plaquetas, así como mielofibrosis y displasia mieloide. Esto ha llevado a caracterizar estos trastornos como enfermedades mieloproliferativas relacionadas.

                    El cuadro clínico varía según el tipo de leucemia. La mayoría de los pacientes sufren de fatiga y malestar general. Las anomalías en el recuento hematológico y las células atípicas son sugestivas de leucemia e indican un examen de médula ósea. La anemia, la trombocitopenia, la neutropenia, el recuento elevado de leucocitos y el número elevado de células blásticas son signos típicos de la leucemia aguda.

                    Incidencia: La incidencia global anual ajustada por edad de leucemias varía entre 2 y 12 por 100,000 en hombres y entre 1 y 11 por 100,000 en mujeres en diferentes poblaciones. Se encuentran cifras altas en las poblaciones de América del Norte, Europa occidental e Israel, mientras que las poblaciones asiáticas y africanas reportan cifras bajas. La incidencia varía según la edad y el tipo de leucemia. Hay un marcado aumento en la incidencia de leucemia con la edad, y también hay un pico en la niñez que ocurre alrededor de los dos a cuatro años de edad. Los diferentes subgrupos de leucemia muestran diferentes patrones de edad. La CLL es aproximadamente dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Las cifras de incidencia y mortalidad de las leucemias en adultos han tendido a mantenerse relativamente estables durante las últimas décadas.

                    Los factores de riesgo: Se han sugerido factores familiares en el desarrollo de la leucemia, pero la evidencia de esto no es concluyente. Ciertas condiciones inmunológicas, algunas de las cuales son hereditarias, parecen predisponer a la leucemia. El síndrome de Down es predictivo de leucemia aguda. Se han identificado dos retrovirus oncogénicos (virus de leucemia de células T humanas-I, virus linfotrópico de células T humano-II) relacionados con el desarrollo de leucemias. Se cree que estos virus son carcinógenos en etapa temprana y, como tales, son causas insuficientes de leucemia (Keating, Estey y Kantarjian 1993).

                    La radiación ionizante y la exposición al benceno son causas ambientales y laborales establecidas de leucemias. Sin embargo, la incidencia de CLL no se ha asociado con la exposición a la radiación. Las leucemias inducidas por radiación y benceno se reconocen como enfermedades profesionales en varios países.

                    De manera mucho menos consistente, se han informado excesos de leucemia para los siguientes grupos de trabajadores: conductores; electricistas; telefonistas e ingenieros electrónicos; agricultores; molineros de harina; jardineros; mecánicos, soldadores y metalúrgicos; trabajadores textiles; trabajadores de fábricas de papel; y trabajadores de la industria petrolera y distribución de productos derivados del petróleo. Algunos agentes particulares en el entorno laboral se han asociado consistentemente con un mayor riesgo de leucemia. Estos agentes incluyen butadieno, campos electromagnéticos, gases de escape de motores, óxido de etileno, insecticidas y herbicidas, fluidos de mecanizado, solventes orgánicos, productos derivados del petróleo (incluida la gasolina), estireno y virus no identificados. Se ha sugerido que la exposición paterna y materna a estos agentes antes de la concepción aumenta el riesgo de leucemia en la descendencia, pero la evidencia en este momento es insuficiente para establecer dicha exposición como causal.

                    Tratamiento y prevención: Hasta el 75% de los casos masculinos de leucemia pueden prevenirse (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1990). Evitar la exposición a la radiación y al benceno reducirá el riesgo de leucemias, pero no se ha estimado la reducción potencial en todo el mundo. Los tratamientos de las leucemias incluyen quimioterapia (agentes únicos o combinaciones), trasplante de médula ósea e interferones. El trasplante de médula ósea tanto en la LLA como en la AML se asocia con una supervivencia libre de enfermedad de entre el 25 y el 60 %. El pronóstico es malo para los pacientes que no logran la remisión o que recaen. De los que recaen, alrededor del 30% logra una segunda remisión. La principal causa de fracaso para lograr la remisión es la muerte por infección y hemorragia. La supervivencia de la leucemia aguda no tratada es del 10% dentro de 1 año del diagnóstico. La mediana de supervivencia de los pacientes con LLC antes del inicio del tratamiento es de 6 años. La duración de la supervivencia depende de la etapa de la enfermedad cuando se hace el diagnóstico inicialmente.

                    Las leucemias pueden ocurrir después del tratamiento médico con radiación y ciertos agentes quimioterapéuticos de otra malignidad, como la enfermedad de Hodgkin, linfomas, mielomas y carcinomas de ovario y de mama. La mayoría de estos casos secundarios de leucemia son leucemias agudas no linfocíticas o síndrome mielodisplásico, que es una condición preleucémica. Las anomalías cromosómicas parecen observarse más fácilmente tanto en las leucemias relacionadas con el tratamiento como en las leucemias asociadas con la exposición a la radiación y al benceno. Estas leucemias agudas también comparten una tendencia a resistir la terapia. Se ha informado que la activación del oncogén ras ocurre con mayor frecuencia en pacientes con AML que trabajaban en profesiones que se consideraban de alto riesgo de exposición a leucemógenos (Taylor et al. 1992).

                    Linfomas malignos y mieloma múltiple

                    Los linfomas malignos constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que afectan principalmente a los tejidos y órganos linfoides. Los linfomas malignos se dividen en dos tipos celulares principales: la enfermedad de Hodgkin (HD) (Clasificación Internacional de Enfermedades, ICD-9 201) y los linfomas no Hodgkin (NHL) (ICD-9 200, 202). El mieloma múltiple (MM) (ICD-9 203) representa una malignidad de las células plasmáticas dentro de la médula ósea y generalmente representa menos del 1% de todas las malignidades (International Agency for Research on Cancer 1993). En 1985, los linfomas malignos y los mielomas múltiples ocupaban el séptimo lugar entre todos los cánceres en todo el mundo. Representaron el 4.2% de todos los casos nuevos de cáncer estimados y ascendieron a 316,000 casos nuevos (Parkin, Pisani y Ferlay 1993).

                    La mortalidad y la incidencia de los linfomas malignos no revelan un patrón constante entre las categorías socioeconómicas en todo el mundo. La EH infantil tiende a ser más común en países menos desarrollados, mientras que se han observado tasas relativamente altas en adultos jóvenes en países de regiones más desarrolladas. En algunos países, el LNH parece estar en exceso entre las personas de grupos socioeconómicos más altos, mientras que en otros países no se ha observado un gradiente tan claro.

                    Las exposiciones ocupacionales pueden aumentar el riesgo de linfomas malignos, pero la evidencia epidemiológica aún no es concluyente. El asbesto, el benceno, la radiación ionizante, los solventes de hidrocarburos clorados, el polvo de madera y los productos químicos en la fabricación de cuero y neumáticos de caucho son ejemplos de agentes que se han asociado con el riesgo de linfomas malignos no especificados. NHL es más común entre los agricultores. A continuación se mencionan otros agentes ocupacionales sospechosos de HD, NHL y MM.

                    enfermedad de Hodgkin

                    La enfermedad de Hodgkin es un linfoma maligno caracterizado por la presencia de células gigantes multinucleadas (Reed-Sternberg). Los ganglios linfáticos en el mediastino y el cuello están involucrados en aproximadamente el 90% de los casos, pero la enfermedad también puede ocurrir en otros sitios. Los subtipos histológicos de la EH difieren en su comportamiento clínico y epidemiológico. El sistema de clasificación de Rye incluye cuatro subtipos de EH: predominio linfocitario, esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocítica. El diagnóstico de HD se realiza mediante biopsia y el tratamiento es radioterapia sola o en combinación con quimioterapia.

                    El pronóstico de los pacientes con EH depende del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Alrededor del 85 al 100% de los pacientes sin afectación mediastínica masiva sobreviven durante unos 8 años desde el inicio del tratamiento sin recaídas adicionales. Cuando hay afectación mediastínica masiva, alrededor del 50% de los casos sufren una recidiva. La radioterapia y la quimioterapia pueden implicar varios efectos secundarios, como la leucemia mielocítica aguda secundaria que se analizó anteriormente.

                    La incidencia de la EH no ha sufrido grandes cambios a lo largo del tiempo salvo algunas excepciones, como las poblaciones de los países nórdicos, en las que las tasas han disminuido (International Agency for Research on Cancer 1993).

                    Los datos disponibles muestran que en la década de 1980 las poblaciones de Costa Rica, Dinamarca y Finlandia tenían tasas medianas de incidencia anual de HD de 2.5 por 100,000 en hombres y 1.5 por 100,000 en mujeres (estandarizadas a la población mundial); estas cifras arrojaron una proporción de sexos de 1.7. Las tasas más altas en hombres se registraron en poblaciones de Italia, Estados Unidos, Suiza e Irlanda, mientras que las tasas más altas en mujeres se registraron en Estados Unidos y Cuba. Se han informado tasas de incidencia bajas para Japón y China (International Agency for Research on Cancer 1992).

                    Se sospecha que la infección viral está implicada en la etiología de la EH. Se ha demostrado que la mononucleosis infecciosa, que es inducida por el virus de Epstein-Barr, un virus del herpes, está asociada con un mayor riesgo de HD. La enfermedad de Hodgkin también puede agruparse en familias, y se han observado otras constelaciones espacio-temporales de casos, pero la evidencia de que existen factores etiológicos comunes detrás de tales agrupaciones es débil.

                    No se ha establecido hasta qué punto los factores ocupacionales pueden conducir a un mayor riesgo de HD. Hay tres agentes sospechosos predominantes: solventes orgánicos, herbicidas fenoxi y polvo de madera, pero la evidencia epidemiológica es limitada y controvertida.

                    Linfoma no Hodgkin

                    Alrededor del 98% de los LNH son linfomas linfocíticos. Se han utilizado comúnmente al menos cuatro clasificaciones diferentes de linfomas linfocíticos (Longo et al. 1993). Además, una neoplasia maligna endémica, el linfoma de Burkitt, es endémico en ciertas áreas de África tropical y Nueva Guinea.

                    Entre el treinta y el cincuenta por ciento de los LNH son curables con quimioterapia y/o radioterapia. Pueden ser necesarios trasplantes de médula ósea.

                    Incidencia: Se informaron altas incidencias anuales de LNH (más de 12 por 100,000, estandarizado a la población estándar mundial) durante la década de 1980 para la población blanca en los Estados Unidos, particularmente en San Francisco y la ciudad de Nueva York, así como en algunos cantones suizos, en Canadá, en Trieste (Italia) y Porto Alegre (Brasil, en hombres). La incidencia de LNH suele ser mayor en hombres que en mujeres, siendo el exceso típico en hombres de 50 a 100% mayor que en mujeres. Sin embargo, en Cuba y en la población blanca de las Bermudas, la incidencia es ligeramente mayor en las mujeres (International Agency for Research on Cancer 1992).

                    Las tasas de incidencia y mortalidad del LNH han aumentado en varios países del mundo (International Agency for Research on Cancer 1993). Para 1988, la incidencia anual promedio en los hombres blancos de EE. UU. aumentó en un 152 %. Parte del aumento se debe a cambios en las prácticas de diagnóstico de los médicos y parte a un aumento en las condiciones inmunosupresoras que son inducidas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, asociado con el SIDA), otros virus y la quimioterapia inmunosupresora. Estos factores no explican todo el aumento, y una proporción considerable del aumento residual puede explicarse por hábitos dietéticos, exposiciones ambientales como tintes para el cabello y posiblemente tendencias familiares, así como algunos factores raros (Hartge y Devesa 1992).

                    Se sospecha que los determinantes ocupacionales desempeñan un papel en el desarrollo del LNH. Actualmente se estima que el 10% de los LNH están relacionados con exposiciones ocupacionales en los Estados Unidos (Hartge y Devesa 1992), pero este porcentaje varía según el período de tiempo y la ubicación. Las causas ocupacionales no están bien establecidas. El riesgo excesivo de NHL se ha asociado con trabajos en plantas de energía eléctrica, agricultura, manejo de granos, metalurgia, refinación de petróleo y carpintería, y se ha encontrado entre químicos. Las exposiciones ocupacionales que se han asociado con un mayor riesgo de LNH incluyen óxido de etileno, clorofenoles, fertilizantes, herbicidas, insecticidas, tintes para el cabello, solventes orgánicos y radiación ionizante. Se han informado varios hallazgos positivos para la exposición a herbicidas de ácido fenoxiacético (Morrison et al. 1992). Algunos de los herbicidas involucrados estaban contaminados con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-para -dioxina (TCDD). Sin embargo, la evidencia epidemiológica de las etiologías ocupacionales del LNH es todavía limitada.

                    Mieloma múltiple

                    El mieloma múltiple (MM) afecta predominantemente al hueso (especialmente el cráneo), la médula ósea y el riñón. Representa la proliferación maligna de células derivadas de linfocitos B que sintetizan y secretan inmunoglobulinas. El diagnóstico se realiza mediante radiología, prueba de proteinuria de Bence-Jones específica de MM, determinación de células plasmáticas anormales en la médula ósea e inmunoelectroforesis. El MM se trata con trasplante de médula ósea, radioterapia, quimioterapia convencional o poliquimioterapia y terapia inmunológica. Los pacientes con MM tratados sobreviven en promedio de 28 a 43 meses (Ludwig y Kuhrer 1994).

                    La incidencia de MM aumenta bruscamente con el aumento de la edad. Se han encontrado altas tasas de incidencia anual estandarizadas por edad (5 a 10 por 100,000 4 en hombres y 6 a 100,000 por 10 100,000 en mujeres) en las poblaciones negras de los Estados Unidos, en Martinica y entre los maoríes en Nueva Zelanda. Muchas poblaciones chinas, indias, japonesas y filipinas tienen tasas bajas (menos de 0.3 por 100,000 1992 años-persona en hombres y menos de 1960 por 1993 XNUMX años-persona en mujeres) (International Agency for Research on Cancer XNUMX). La tasa de mieloma múltiple ha ido en aumento en Europa, Asia, Oceanía y en las poblaciones de blancos y negros de los Estados Unidos desde la década de XNUMX, pero el aumento ha tendido a estabilizarse en varias poblaciones europeas (International Agency for Research on Cáncer XNUMX).

                    En todo el mundo hay un exceso casi constante entre los hombres en la incidencia de MM. Este exceso es típicamente del orden del 30 al 80%.

                    Se han informado agrupaciones familiares y de otros casos de MM, pero la evidencia no es concluyente en cuanto a las causas de tales agrupaciones. El exceso de incidencia entre la población negra de los Estados Unidos en comparación con la población blanca apunta hacia la posibilidad de una susceptibilidad diferencial del huésped entre los grupos de población, que puede ser genética. Los trastornos inmunológicos crónicos se han asociado en ocasiones con el riesgo de MM. Los datos sobre la distribución de clase social de MM son limitados y poco confiables para sacar conclusiones sobre cualquier gradiente.

                    Factores ocupacionales: La evidencia epidemiológica de un riesgo elevado de MM en trabajadores expuestos a gasolina y trabajadores de refinerías sugiere una etiología de benceno (Infante 1993). Se ha observado repetidamente un exceso de mieloma múltiple en granjeros y trabajadores agrícolas. Los pesticidas representan un grupo sospechoso de agentes. Sin embargo, la evidencia de carcinogenicidad es insuficiente para los herbicidas de ácido fenoxiacético (Morrison et al. 1992). Las dioxinas a veces son impurezas en algunos herbicidas de ácido fenoxiacético. Hay un exceso significativo informado de MM en mujeres que residen en una zona contaminada con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-para -dioxina después de un accidente en una planta cerca de Seveso, Italia (Bertazzi et al. 1993). Los resultados de Seveso se basaron en dos casos que ocurrieron durante diez años de seguimiento y se necesita más observación para confirmar la asociación. Otra posible explicación del aumento del riesgo en agricultores y trabajadores agrícolas es la exposición a algunos virus (Priester y Mason 1974).

                    Otras ocupaciones sospechosas y agentes ocupacionales que se han asociado con un mayor riesgo de MM incluyen pintores, conductores de camiones, amianto, escape de motores, productos para teñir el cabello, radiación, estireno, cloruro de vinilo y polvo de madera. La evidencia de estas ocupaciones y agentes sigue sin ser concluyente.

                     

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                    Glóbulos rojos circulantes

                    Interferencia en el suministro de oxígeno a la hemoglobina a través de la alteración del hemo

                    La función principal de los glóbulos rojos es llevar oxígeno al tejido y eliminar el dióxido de carbono. La unión de oxígeno en el pulmón y su liberación según sea necesario a nivel tisular depende de una serie cuidadosamente equilibrada de reacciones fisicoquímicas. El resultado es una curva de disociación compleja que sirve en un individuo sano para saturar al máximo los glóbulos rojos con oxígeno en condiciones atmosféricas estándar y liberar este oxígeno a los tejidos según el nivel de oxígeno, el pH y otros indicadores de la actividad metabólica. El suministro de oxígeno también depende del caudal de glóbulos rojos oxigenados, una función de la viscosidad y de la integridad vascular. Dentro del rango del hematocrito normal (el volumen de glóbulos rojos concentrados), el equilibrio es tal que cualquier disminución en el recuento sanguíneo se compensa con la disminución de la viscosidad, lo que permite un flujo mejorado. Por lo general, no se observa una disminución en el suministro de oxígeno hasta el punto de que alguien es sintomático hasta que el hematocrito desciende al 30% o menos; por el contrario, un aumento del hematocrito por encima del rango normal, como se observa en la policitemia, puede disminuir el suministro de oxígeno debido a los efectos del aumento de la viscosidad en el flujo sanguíneo. Una excepción es la deficiencia de hierro, en la que aparecen síntomas de debilidad y cansancio, principalmente debido a la falta de hierro más que a la anemia asociada (Beutler, Larsh y Gurney 1960).

                    El monóxido de carbono es un gas ubicuo que puede tener efectos graves, posiblemente mortales, sobre la capacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno. El monóxido de carbono se analiza en detalle en la sección de productos químicos de este Enciclopedia.

                    Compuestos productores de metahemoglobina. La metahemoglobina es otra forma de hemoglobina que es incapaz de transportar oxígeno a los tejidos. En la hemoglobina, el átomo de hierro en el centro de la porción hemo de la molécula debe estar en su estado ferroso químicamente reducido para poder participar en el transporte de oxígeno. Una cierta cantidad de hierro en la hemoglobina se oxida continuamente a su estado férrico. Por lo tanto, aproximadamente el 0.5% de la hemoglobina total en la sangre es metahemoglobina, que es la forma de hemoglobina químicamente oxidada que no puede transportar oxígeno. Una enzima dependiente de NADH, la metahemoglobina reductasa, reduce el hierro férrico a hemoglobina ferrosa.

                    Una serie de productos químicos en el lugar de trabajo pueden inducir niveles de metahemoglobina que son clínicamente significativos, como por ejemplo en las industrias que utilizan tintes de anilina. Otras sustancias químicas que se han encontrado frecuentemente como causantes de metahemoglobinemia en el lugar de trabajo son los nitrobencenos, otros nitratos y nitritos orgánicos e inorgánicos, hidrazinas y una variedad de quinonas (Kiese 1974). Algunos de estos productos químicos se enumeran en la Tabla 1 y se analizan con más detalle en la sección de productos químicos de este Enciclopedia. La cianosis, la confusión y otros signos de hipoxia son los síntomas habituales de la metahemoglobinemia. Las personas que están expuestas de forma crónica a tales sustancias químicas pueden tener los labios azulados cuando los niveles de metahemoglobina son aproximadamente del 10 % o más. Es posible que no tengan otros efectos manifiestos. La sangre tiene un color marrón chocolate característico con metahemoglobinemia. El tratamiento consiste en evitar una mayor exposición. Pueden presentarse síntomas significativos, generalmente a niveles de metahemoglobina superiores al 40%. La terapia con azul de metileno o ácido ascórbico puede acelerar la reducción del nivel de metahemoglobina. Las personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa pueden tener hemólisis acelerada cuando se tratan con azul de metileno (ver más abajo para la discusión de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

                    Hay trastornos hereditarios que conducen a una metahemoglobinemia persistente, ya sea debido a la heterocigosis por una hemoglobina anormal o a la homocigosidad por la deficiencia de la metahemoglobina reductasa dependiente de NADH de los glóbulos rojos. Las personas que son heterocigotas para esta deficiencia enzimática no podrán disminuir los niveles elevados de metahemoglobina causados ​​por la exposición a sustancias químicas tan rápidamente como las personas con niveles normales de enzimas.

                    Además de oxidar el componente de hierro de la hemoglobina, muchas de las sustancias químicas que causan la metahemoglobinemia, o sus metabolitos, también son agentes oxidantes relativamente inespecíficos, que en niveles altos pueden causar una anemia hemolítica con cuerpos de Heinz. Este proceso se caracteriza por la desnaturalización oxidativa de la hemoglobina, lo que conduce a la formación de inclusiones punteadas de glóbulos rojos unidas a la membrana conocidas como cuerpos de Heinz, que pueden identificarse con tinciones especiales. También se produce daño oxidativo en la membrana de los glóbulos rojos. Si bien esto puede conducir a una hemólisis significativa, los compuestos enumerados en la Tabla 1 producen sus efectos adversos principalmente a través de la formación de metahemoglobina, que puede poner en peligro la vida, más que a través de la hemólisis, que suele ser un proceso limitado.

                    En esencia, están involucradas dos vías diferentes de defensa de los glóbulos rojos: (1) la metahemoglobina reductasa dependiente de NADH necesaria para reducir la metahemoglobina a hemoglobina normal; y (2) el proceso dependiente de NADPH a través de la derivación de monofosfato de hexosa (HMP), que conduce al mantenimiento del glutatión reducido como un medio para defenderse de las especies oxidantes capaces de producir anemia hemolítica con cuerpos de Heinz (figura 1). La hemólisis con cuerpos de Heinz puede verse exacerbada por el tratamiento de pacientes metahemoglobinémicos con azul de metileno porque requiere NADPH para sus efectos reductores de la metahemoglobina. La hemólisis también será una parte más prominente del cuadro clínico en individuos con (1) deficiencias en una de las enzimas de la vía de defensa oxidante NADPH, o (2) una hemoglobina inestable hereditaria. Excepto por la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), que se describe más adelante en este capítulo, estos son trastornos relativamente raros.

                    Figura 1. Enzimas de glóbulos rojos de defensa oxidante y reacciones relacionadas

                    GSH + GSH + (O) ←-Glutatión peroxidasa-→ GSSG + H2O

                    GSSG + 2NADPH ←-Glutatión peroxidasa-→ 2GSH + 2NADP

                    Glucosa-6-Fosfato + NADP ←-G6PD-→ 6-Fosfogluconato + NADPH

                    Fe+++·Hemoglobina (Metahemoglobina) + NADH ←-Metahemoglobina reductasa-→ Fe++·Hemoglobina

                    Otra forma de alteración de la hemoglobina producida por agentes oxidantes es una especie desnaturalizada conocida como sulfahemoglobina. Este producto irreversible puede detectarse en la sangre de individuos con metahemoglobinemia significativa producida por químicos oxidantes. Sulfahemoglobina es el nombre que también se le da, y más apropiadamente, a un producto específico que se forma durante la intoxicación por sulfuro de hidrógeno.

                    Agentes hemolíticos: Hay una variedad de agentes hemolíticos en el lugar de trabajo. Para muchos, la toxicidad que preocupa es la metahemoglobinemia. Otros agentes hemolíticos incluyen naftaleno y sus derivados. Además, ciertos metales, como el cobre y los organometales, como el tributilestaño, acortarán la supervivencia de los glóbulos rojos, al menos en modelos animales. La hemólisis leve también puede ocurrir durante el esfuerzo físico traumático (hemoglobinuria de marzo); una observación más moderna es el recuento elevado de glóbulos blancos con el esfuerzo prolongado (leucocitosis del corredor). El más importante de los metales que afecta la formación de glóbulos rojos y la supervivencia de los trabajadores es el plomo, que se describe en detalle en la sección de productos químicos de este Enciclopedia.

                    Arsina: El glóbulo rojo normal sobrevive en la circulación durante 120 días. El acortamiento de esta supervivencia puede provocar anemia si no se compensa con un aumento en la producción de glóbulos rojos por parte de la médula ósea. Hay esencialmente dos tipos de hemólisis: (1) hemólisis intravascular, en la que hay una liberación inmediata de hemoglobina dentro de la circulación; y (2) hemólisis extravascular, en la que los glóbulos rojos se destruyen dentro del bazo o el hígado.

                    Una de las hemolisinas intravasculares más potentes es el gas arsina (AsH3). La inhalación de una cantidad relativamente pequeña de este agente conduce a la inflamación y, finalmente, al estallido de glóbulos rojos dentro de la circulación. Puede ser difícil detectar la relación causal entre la exposición a la arsina en el lugar de trabajo y un episodio hemolítico agudo (Fowler y Wiessberg 1974). Esto se debe en parte a que con frecuencia hay un retraso entre la exposición y la aparición de los síntomas, pero principalmente porque la fuente de exposición a menudo no es evidente. El gas arsina se fabrica y utiliza comercialmente, a menudo ahora en la industria electrónica. Sin embargo, la mayoría de los informes publicados de episodios hemolíticos agudos han sido por la liberación inesperada de gas arsina como un subproducto no deseado de un proceso industrial, por ejemplo, si se agrega ácido a un recipiente hecho de metal contaminado con arsénico. Cualquier proceso que reduzca químicamente el arsénico, como la acidificación, puede conducir a la liberación de gas arsina. Como el arsénico puede ser un contaminante de muchos metales y materiales orgánicos, como el carbón, la exposición a la arsina a menudo puede ser inesperada. La estibina, el hidruro de antimonio, parece producir un efecto hemolítico similar al de la arsina.

                    La muerte puede ocurrir directamente debido a la pérdida completa de glóbulos rojos. (Se ha notificado un hematocrito de cero.) Sin embargo, una preocupación importante con niveles de arsina inferiores a los que producen hemólisis completa es la insuficiencia renal aguda debida a la liberación masiva de hemoglobina en la circulación. A niveles mucho más altos, la arsina puede producir edema pulmonar agudo y posiblemente efectos renales directos. La hipotensión puede acompañar al episodio agudo. Por lo general, hay un retraso de al menos unas pocas horas entre la inhalación de arsina y la aparición de los síntomas. Además de la orina roja debido a la hemoglobinuria, el paciente se quejará con frecuencia de dolor abdominal y náuseas, síntomas que ocurren de forma concomitante con la hemólisis intravascular aguda por varias causas (Neilsen 1969).

                    El tratamiento está dirigido al mantenimiento de la perfusión renal y la transfusión de sangre normal. Dado que los glóbulos rojos circulantes afectados por la arsina parecen estar condenados en cierta medida a la hemólisis intravascular, una exanguinotransfusión en la que los glóbulos rojos expuestos a la arsina se reemplazan por células no expuestas parece ser la terapia óptima. Al igual que en la hemorragia grave que pone en peligro la vida, es importante que los glóbulos rojos de reemplazo tengan niveles adecuados de ácido 2,3-difosfoglicérico (DPG) para poder suministrar oxígeno al tejido.

                    Otros trastornos hematológicos

                    Los glóbulos blancos

                    Hay una variedad de fármacos, como la propiltiourea (PTU), que se sabe que afectan la producción o la supervivencia de los leucocitos polimorfonucleares circulantes de forma relativamente selectiva. Por el contrario, las toxinas no específicas de la médula ósea también afectan a los precursores de los glóbulos rojos y las plaquetas. Los trabajadores que participen en la preparación o administración de tales medicamentos deben considerarse en riesgo. Hay un informe de granulocitopenia completa en un trabajador intoxicado con dinitrofenol. La alteración en el número y la función de los linfocitos, y particularmente en la distribución de subtipos, está recibiendo más atención como un posible mecanismo sutil de efectos debido a una variedad de químicos en el lugar de trabajo o en el ambiente general, particularmente hidrocarburos clorados, dioxinas y compuestos relacionados. Se requiere la validación de las implicaciones para la salud de dichos cambios.

                    Coagulación

                    De manera similar a la leucopenia, existen muchos medicamentos que disminuyen selectivamente la producción o supervivencia de las plaquetas circulantes, lo que podría ser un problema para los trabajadores involucrados en la preparación o administración de tales agentes. De lo contrario, solo hay informes dispersos de trombocitopenia en trabajadores. Un estudio implica al diisocianato de tolueno (TDI) como causa de la púrpura trombocitopénica. Las anormalidades en los diversos factores sanguíneos involucrados en la coagulación generalmente no se notan como consecuencia del trabajo. Las personas con anomalías de la coagulación preexistentes, como la hemofilia, suelen tener dificultades para incorporarse al mundo laboral. Sin embargo, aunque es razonable una exclusión cuidadosamente considerada de unos pocos trabajos seleccionados, tales personas suelen ser capaces de funcionar normalmente en el trabajo.

                    Cribado y vigilancia hematológica en el lugar de trabajo

                    Marcadores de susceptibilidad

                    Debido en parte a la facilidad para obtener muestras, se sabe más sobre las variaciones heredadas en los componentes de la sangre humana que sobre las de cualquier otro órgano. Amplios estudios provocados por el reconocimiento de las anemias familiares han llevado a un conocimiento fundamental sobre las implicaciones estructurales y funcionales de las alteraciones genéticas. De pertinencia para la salud ocupacional son aquellas variaciones heredadas que podrían conducir a una mayor susceptibilidad a los peligros en el lugar de trabajo. Hay una serie de tales variaciones comprobables que se han considerado o se han utilizado para la selección de trabajadores. El rápido aumento en el conocimiento sobre la genética humana hace que sea una certeza que tendremos una mejor comprensión de la base heredada de variación en la respuesta humana, y seremos más capaces de predecir el grado de susceptibilidad individual a través de pruebas de laboratorio.

                    Antes de discutir el valor potencial de los marcadores de susceptibilidad actualmente disponibles, se deben enfatizar las principales consideraciones éticas en el uso de dichas pruebas en los trabajadores. Se ha cuestionado si dichas pruebas favorecen la exclusión de los trabajadores de un sitio en lugar de centrarse en mejorar el lugar de trabajo en beneficio de los trabajadores. Como mínimo, antes de embarcarse en el uso de un marcador de susceptibilidad en un lugar de trabajo, los objetivos de las pruebas y las consecuencias de los hallazgos deben quedar claros para todas las partes.

                    Los dos marcadores de susceptibilidad hematológica para los que se han realizado cribados con mayor frecuencia son el rasgo drepanocítico y la deficiencia de G6PD. El primero tiene, como máximo, un valor marginal en situaciones excepcionales, y el segundo no tiene valor alguno en la mayoría de las situaciones por las que se ha defendido (Goldstein, Amoruso y Witz 1985).

                    La enfermedad de células falciformes, en la que existe homocigosidad para la hemoglobina S (HbS), es un trastorno bastante común entre las personas de ascendencia africana. Es una enfermedad relativamente grave que a menudo, pero no siempre, impide el ingreso a la fuerza laboral. El gen HbS se puede heredar con otros genes, como HbC, lo que puede reducir la gravedad de sus efectos. El defecto básico en las personas con enfermedad de células falciformes es la polimerización de HbS, lo que lleva a un microinfarto. El microinfarto puede ocurrir en episodios, conocidos como crisis de células falciformes, y puede precipitarse por factores externos, en particular los que conducen a la hipoxia y, en menor grado, a la deshidratación. Con una variación razonablemente amplia en el curso clínico y el bienestar de las personas con enfermedad de células falciformes, la evaluación del empleo debe centrarse en el historial del caso individual. Los trabajos que tienen la posibilidad de exposiciones hipóxicas, como aquellos que requieren viajes aéreos frecuentes o aquellos con probabilidad de deshidratación significativa, no son apropiados.

                    Mucho más común que la enfermedad de células falciformes es el rasgo de células falciformes, la condición heterocigótica en la que se hereda un gen para HbS y otro para HbA. Se ha informado que los individuos con este patrón genético sufren una crisis de células falciformes en condiciones extremas de hipoxia. Se ha considerado la posibilidad de excluir a las personas con rasgo drepanocítico de los lugares de trabajo donde la hipoxia es un riesgo común, probablemente limitado a los trabajos en aviones militares o submarinos, y tal vez en aviones comerciales. Sin embargo, se debe enfatizar que las personas con el rasgo drepanocítico se desempeñan muy bien en casi todas las demás situaciones. Por ejemplo, los atletas con rasgo drepanocítico no sufrieron efectos adversos al competir a la altitud de la Ciudad de México (2,200 m o 7,200 pies) durante los Juegos Olímpicos de verano de 1968. En consecuencia, con las pocas excepciones descritas anteriormente, no hay razón para considerar la exclusión o modificación de los horarios de trabajo para las personas con rasgo drepanocítico.

                    Otra variante genética común de un componente de glóbulos rojos es la A forma de deficiencia de G6PD. Se hereda en el cromosoma X como un gen recesivo ligado al sexo y está presente en aproximadamente uno de cada siete hombres negros y una de cada 50 mujeres negras en los Estados Unidos. En África, el gen es particularmente frecuente en áreas de alto riesgo de malaria. Al igual que con el rasgo de células falciformes, la deficiencia de G6PD brinda una ventaja protectora contra la malaria. En circunstancias normales, las personas con esta forma de deficiencia de G6PD tienen recuentos e índices de glóbulos rojos dentro del rango normal. Sin embargo, debido a la incapacidad para regenerar el glutatión reducido, sus glóbulos rojos son susceptibles a la hemólisis tras la ingestión de fármacos oxidantes y en ciertos estados patológicos. Esta susceptibilidad a los agentes oxidantes ha llevado a la detección en el lugar de trabajo bajo la suposición errónea de que las personas con la A comúnvariante de la deficiencia de G6PD estará en riesgo por la inhalación de gases oxidantes. De hecho, sería necesario exponerse a niveles muchas veces superiores a los niveles en los que dichos gases causarían un edema pulmonar mortal antes de que los glóbulos rojos de las personas con deficiencia de G6PD recibieran suficiente estrés oxidativo como para ser motivo de preocupación (Goldstein, Amoruso y Witz 1985). . La deficiencia de G6PD aumentará la probabilidad de hemólisis manifiesta con cuerpos de Heinz en individuos expuestos a colorantes de anilina y otros agentes que provocan metahemoglobina (Tabla 1), pero en estos casos el problema clínico principal sigue siendo la metahemoglobinemia potencialmente mortal. Si bien el conocimiento del estado de G6PD puede ser útil en tales casos, principalmente para guiar la terapia, este conocimiento no debe usarse para excluir a los trabajadores del lugar de trabajo.

                    Hay muchas otras formas de deficiencia familiar de G6PD, todas mucho menos comunes que la Avariante (Beutler 1990). Algunas de estas variantes, particularmente en individuos de la cuenca del Mediterráneo y Asia Central, tienen niveles mucho más bajos de actividad de G6PD en sus glóbulos rojos. En consecuencia, el individuo afectado puede verse gravemente comprometido por una anemia hemolítica en curso. También se han informado deficiencias en otras enzimas activas en la defensa contra los oxidantes, así como hemoglobinas inestables que hacen que los glóbulos rojos sean más susceptibles al estrés oxidativo de la misma manera que en la deficiencia de G6PD.

                    Vigilancia

                    La vigilancia difiere sustancialmente de las pruebas clínicas tanto en la evaluación de pacientes enfermos como en la detección periódica de individuos presumiblemente sanos. En un programa de vigilancia diseñado apropiadamente, el objetivo es prevenir la enfermedad manifiesta detectando cambios tempranos sutiles mediante el uso de pruebas de laboratorio. Por lo tanto, un hallazgo levemente anormal debería desencadenar automáticamente una respuesta, o al menos una revisión exhaustiva, por parte de los médicos.

                    En la revisión inicial de los datos de vigilancia hematológica en una fuerza laboral potencialmente expuesta a una hematotoxina como el benceno, existen dos enfoques principales que son particularmente útiles para distinguir los falsos positivos. El primero es el grado de la diferencia de lo normal. A medida que el conteo se aleja más del rango normal, hay una caída rápida en la probabilidad de que represente solo una anomalía estadística. En segundo lugar, se debe aprovechar la totalidad de los datos de ese individuo, incluidos los valores normales, teniendo en cuenta la amplia gama de efectos que produce el benceno. Por ejemplo, existe una probabilidad mucho mayor de un efecto del benceno si un recuento de plaquetas levemente bajo se acompaña de un recuento de glóbulos blancos normal bajo, un recuento de glóbulos rojos normal bajo y un volumen corpuscular medio de glóbulos rojos normal alto. MCV). Por el contrario, la relevancia de este mismo recuento de plaquetas para la hematotoxicidad por benceno puede descartarse si los otros recuentos sanguíneos se encuentran en el extremo opuesto del espectro normal. Estas mismas dos consideraciones se pueden usar para juzgar si el individuo debe ser retirado de la fuerza laboral mientras espera más pruebas y si las pruebas adicionales deben consistir solo en un conteo sanguíneo completo repetido (CBC).

                    Si existe alguna duda sobre la causa del conteo bajo, se debe repetir el CBC completo. Si el recuento bajo se debe a la variabilidad del laboratorio o alguna variabilidad biológica a corto plazo dentro del individuo, es menos probable que el recuento sanguíneo vuelva a ser bajo. La comparación con el hemograma previo a la colocación u otros hemogramas disponibles debería ayudar a distinguir a los individuos que tienen una tendencia inherente a estar en el extremo inferior de la distribución. La detección de un trabajador individual con un efecto debido a una toxina hematológica debe considerarse un evento de salud centinela, lo que requiere una investigación cuidadosa de las condiciones de trabajo y de los compañeros de trabajo (Goldstein 1988).

                    El amplio rango en los valores de laboratorio normales para los recuentos sanguíneos puede presentar un desafío aún mayor, ya que puede haber un efecto sustancial mientras los recuentos aún se encuentran dentro del rango normal. Por ejemplo, es posible que un trabajador expuesto a benceno o radiación ionizante pueda tener una caída en el hematocrito de 50 a 40%, una caída en el recuento de glóbulos blancos de 10,000 a 5,000 por milímetro cúbico y una caída en el recuento de plaquetas de 350,000 150,000 a 50 XNUMX por milímetro cúbico, es decir, una disminución de más del XNUMX % en las plaquetas; sin embargo, todos estos valores están dentro del rango "normal" de los recuentos sanguíneos. En consecuencia, un programa de vigilancia que se centre únicamente en los recuentos sanguíneos "anormales" puede pasar por alto efectos significativos. Por lo tanto, los recuentos sanguíneos que disminuyen con el tiempo mientras se mantienen en el rango normal necesitan especial atención.

                    Otro problema desafiante en la vigilancia del lugar de trabajo es la detección de una ligera disminución en el recuento sanguíneo medio de toda una población expuesta; por ejemplo, una disminución en el recuento medio de glóbulos blancos de 7,500 a 7,000 por milímetro cúbico debido a una exposición generalizada al benceno o radiación ionizante. La detección y evaluación apropiada de cualquier observación de este tipo requiere una atención meticulosa a la estandarización de los procedimientos de prueba de laboratorio, la disponibilidad de un grupo de control apropiado y un análisis estadístico cuidadoso.

                     

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