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38. Peligros biológicos

Redactor del capítulo: Zuheir Ibrahim Fajri


Índice del contenido

Mesas

Riesgos biológicos en el lugar de trabajo
Zuheir I. Fakhri

Animales acuáticos
D. Zannini

Animales Venenosos Terrestres
JA Rioux y B. Juminer

Características clínicas de la mordedura de serpiente
David A. Warrell

Mesas

Haga clic en un enlace a continuación para ver la tabla en el contexto del artículo.

1. Entornos laborales con agentes biológicos
2. Virus, bacterias, hongos y plantas en el lugar de trabajo
3. Los animales como fuente de riesgos laborales

Martes, febrero 15 2011 20: 15

Riesgos biológicos en el lugar de trabajo

La evaluación de los riesgos biológicos en el lugar de trabajo se ha concentrado en los trabajadores agrícolas, los trabajadores de la salud y el personal de laboratorio, que corren un riesgo considerable de sufrir efectos adversos para la salud. Una compilación detallada de riesgos biológicos por Dutkiewicz et al. (1988) muestra cuán extendidos pueden estar los riesgos para los trabajadores en muchas otras ocupaciones (tabla 1).

Dutkiewicz et al. (1988) clasificaron taxonómicamente más los microorganismos y las plantas (tabla 2), así como los animales (tabla 3), que posiblemente podrían presentar riesgos biológicos en los entornos laborales.

Tabla 1. Ambientes ocupacionales con exposición potencial de los trabajadores a agentes biológicos

Sector

Ejemplos

Regenerativa

Cultivando y cosechando
Cría y cuidado de animales
Silvicultura
Pesca deportiva

Productos agrícolas

Mataderos, plantas de envasado de alimentos
Instalaciones de almacenamiento: silos de cereales, tabaco y otros procesos
Procesamiento de pelo y cuero de animales
plantas textiles
Procesamiento de la madera: aserraderos, papeleras,
fábricas de corcho

cuidado de animales de laboratorio

 

Sanidad

Atención al paciente: médico, dental

Productos farmacéuticos y herbolarios

 

Cuidado personal

Peluquería, podología

Laboratorios clínicos y de investigación.

 

Biotecnología

Instalaciones de produccion

guarderías

 

Building maintenance

Edificios "enfermos"

Instalaciones de alcantarillado y compost

 

Sistemas de eliminación de residuos industriales

 

Fuente: Dutkiewicz et al. 1988.

Microorganismos

Los microorganismos son un grupo grande y diverso de organismos que existen como células individuales o grupos de células (Brock y Madigan 1988). Por lo tanto, las células microbianas son distintas de las células de animales y plantas, que no pueden vivir solas en la naturaleza, sino que solo pueden existir como partes de organismos multicelulares.

Muy pocas áreas en la superficie de este planeta no albergan vida microbiana, porque los microorganismos tienen una asombrosa gama de habilidades metabólicas y de producción de energía y muchos pueden existir en condiciones que son letales para otras formas de vida.

Cuatro amplias clases de microorganismos que pueden interactuar con los humanos son las bacterias, los hongos, los virus y los protozoos. Son peligrosos para los trabajadores debido a su amplia distribución en el entorno laboral. Los microorganismos de riesgo laboral más importantes se enumeran en las tablas 2 y 3.

Hay tres fuentes principales de tales microbios:

  1. los que surgen de la descomposición microbiana de varios sustratos asociados con ocupaciones particulares (por ejemplo, heno mohoso que conduce a neumonitis por hipersensibilidad)
  2. aquellos asociados con ciertos tipos de entornos (p. ej., bacterias en los suministros de agua)
  3. los derivados de individuos infecciosos que albergan un patógeno particular (p. ej., tuberculosis).

 

El aire ambiental puede estar contaminado o contener niveles significativos de una variedad de microorganismos potencialmente dañinos (Burrell 1991). Los edificios modernos, especialmente aquellos diseñados para propósitos comerciales y administrativos, constituyen un nicho ecológico único con su propio ambiente bioquímico, fauna y flora (Sterling et al. 1991). Los posibles efectos adversos en los trabajadores se describen en otra parte de este Enciclopedia.

El agua ha sido reconocida como un vehículo importante para la infección extraintestinal. Una variedad de patógenos se adquieren a través del contacto ocupacional, recreativo e incluso terapéutico con el agua (Pitlik et al. 1987). La naturaleza de las enfermedades no entéricas transmitidas por el agua suele estar determinada por la ecología de los patógenos acuáticos. Estas infecciones son básicamente de dos tipos: superficiales, que afectan a mucosas y piel lesionadas o previamente intactas; e infecciones sistémicas, a menudo graves, que pueden ocurrir en el marco de una inmunidad deprimida. Un amplio espectro de organismos acuáticos, incluidos virus, bacterias, hongos, algas y parásitos, pueden invadir al huésped a través de rutas extraintestinales como la conjuntiva, las mucosas respiratorias, la piel y los genitales.

Aunque la propagación zoonótica de enfermedades infecciosas sigue ocurriendo en animales de laboratorio utilizados en investigación biomédica, los brotes notificados se han minimizado con la introducción de rigurosos procedimientos veterinarios y de cría, el uso de animales criados comercialmente y la institución de programas de salud del personal apropiados (Fox y Lipman 1991). El mantenimiento de animales en instalaciones modernas con salvaguardas apropiadas contra la introducción de alimañas y vectores biológicos también es importante para prevenir enfermedades zoonóticas en el personal. Sin embargo, se encuentran agentes zoonóticos establecidos, microorganismos recién descubiertos o nuevas especies animales no reconocidas previamente como portadores de microorganismos zoonóticos, y aún existe el potencial de propagación de enfermedades infecciosas de animales a humanos.

El diálogo activo entre veterinarios y médicos sobre el potencial de las enfermedades zoonóticas, las especies de animales involucradas y los métodos de diagnóstico es un componente indispensable de un programa exitoso de salud preventiva.

Tabla 2. Virus, bacterias, hongos y plantas: Riesgos biológicos conocidos en el lugar de trabajo

 

infec-
desarrollo

zoologico de infeccion-
nariz
1

Alérgico
respuesta

respiración
capaz
toxina

Toxina

Carcino-
genico

Los virus

x

x

       

Las bacterias

           

Rickettsias

 

x

       

Clamidias

 

x

       

bacterias espirales

 

x

       

Gram-negativo
bacterias fotosintéticas


x


x


x


x(e)2

   

Gram positivas
cocos

 


x


x

     

Formación de esporas
bacilos

 


x


x


x

   

Gram no esporoso
varillas positivas y
bacterias coryne

 



x



x

     

Micobacterias

x

x

       

Actinomicetos

   

x

     

Los hongos

           

Moldes

x

 

x

x(metro)3

 

x

Los dermatofitos

x

x

x

     

Geofílico tipo levadura
hongos


x


x

       

Levaduras endógenas

x

         

parásitos del trigo

   

x

     

Champiñones

   

x

     

Otras plantas inferiores

           

Líquenes

   

x

     

Hepáticas

   

x

     

Helechos

   

x

     

Plantas superiores

           

Polen

   

x

     

Aceites volátiles

   

x

 

x

 

Procesamiento de polvos

   

x

 

x

x

1 Infección-zoonosis: Provoca infección o invasión generalmente contraída de animales vertebrados (zoonosis).
2 (e) Endotoxina.
3 (m) Micotoxina.

Fuente: Dutkiewicz et al. 1988.

 

Algunos entornos ocupacionales con riesgos biológicos

El personal médico y de laboratorio y otros trabajadores de la salud, incluidas las profesiones afines, están expuestos a la infección por microorganismos si no se toman las medidas preventivas adecuadas. Los trabajadores de los hospitales están expuestos a muchos peligros biológicos, incluidos el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la hepatitis B, los virus del herpes, la rubéola y la tuberculosis (Hewitt 1993).

El trabajo en el sector agrícola está asociado a una amplia variedad de riesgos laborales. La exposición al polvo orgánico ya los microorganismos transportados por el aire y sus toxinas puede provocar trastornos respiratorios (Zejda et al. 1993). Estos incluyen bronquitis crónica, asma, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome tóxico por polvo orgánico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Dutkiewicz y sus colegas (1988) estudiaron muestras de ensilaje para la identificación de posibles agentes causantes de síntomas del síndrome orgánico y tóxico. Se encontraron niveles muy altos de bacterias aeróbicas totales y hongos. Aspergillus fumigatus predominó entre los hongos, mientras que los bacilos y los organismos gramnegativos (Pseudomonas, Alcaligenes, Citrobacter y Klebsiella especies) y los actinomicetos prevalecieron entre las bacterias. Estos resultados muestran que el contacto con el ensilaje en aerosol conlleva el riesgo de exposición a altas concentraciones de microorganismos, de los cuales A. fumigatus y las bacterias productoras de endotoxinas son los agentes patógenos más probables.

Las exposiciones a corto plazo a ciertos polvos de madera pueden provocar asma, conjuntivitis, rinitis o dermatitis alérgica. Algunos microorganismos termofílicos que se encuentran en la madera son patógenos humanos, y la inhalación de esporas de ascomicetos de astillas de madera almacenadas se ha relacionado con enfermedades humanas (Jacjels 1985).

A continuación se muestran ejemplos ilustrativos de condiciones de trabajo específicas:

  1. El hongo Penicillium camemberti var. cándido se utiliza en la producción de algunos tipos de queso. La alta frecuencia de precipitación de anticuerpos de este hongo en las muestras de sangre de los trabajadores, junto con las causas clínicas de los síntomas de las vías respiratorias, indican una relación etiológica entre los síntomas de las vías respiratorias y la exposición intensa a este hongo (Dahl et al. 1994).
  2. Los microorganismos (bacterias y hongos) y las endotoxinas son agentes potenciales de riesgo laboral en una planta procesadora de papa (Dutkiewicz 1994). La presencia de precipitinas a antígenos microbianos se correlacionó significativamente con la aparición de síntomas respiratorios y generales relacionados con el trabajo que se encontraron en el 45.9% de los trabajadores examinados.
  3. El personal de museos y bibliotecas está expuesto a mohos (p. ej., Aspergillus, Pencillio) que, bajo ciertas condiciones, contaminan los libros (Kolmodin-Hedman et al. 1986). Los síntomas experimentados son ataques de fiebre, escalofríos, náuseas y tos.
  4. Las infecciones oculares pueden resultar del uso de oculares de microscopios industriales en múltiples turnos. Staphylococcus aureus ha sido identificado entre los cultivos de microorganismos (Olcerst 1987).

 

Prevención

La comprensión de los principios de la epidemiología y la propagación de enfermedades infecciosas es esencial en los métodos utilizados en el control del organismo causante.

Deberían realizarse exámenes médicos preliminares y periódicos a los trabajadores para detectar enfermedades profesionales biológicas. Existen principios generales para realizar exámenes médicos a fin de detectar los efectos adversos para la salud de la exposición en el lugar de trabajo, incluidos los riesgos biológicos. Los procedimientos específicos se encuentran en otra parte de este Enciclopedia. Por ejemplo, en Suecia, la Federación de Agricultores inició un programa de servicios preventivos de salud ocupacional para agricultores (Hoglund 1990). El objetivo principal del Servicio de Salud Preventiva para Agricultores (FPHS) es prevenir lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo y brindar servicios clínicos a los agricultores para problemas médicos ocupacionales.

Para algunos brotes de enfermedades infecciosas, las medidas preventivas apropiadas pueden ser difíciles de implementar hasta que se identifique la enfermedad. Se informaron brotes de la fiebre hemorrágica viral de Crimea-Congo (FHCC) que demostraron este problema entre el personal hospitalario de los Emiratos Árabes Unidos (Dubai), Pakistán y Sudáfrica (Van Eeden et al. 1985).

Tabla 3. Los animales como fuente de riesgos laborales

 

Infección

Infección1
zoonosis

Alérgico
respuesta

Toxina

vector2

Invertebrados distintos de los artrópodos

Los protozoos

x

x

     

Sponges

     

x

 

Celenterados

     

x

 

Los gusanos planos

x

x

     

Gusanos redondos

x

x

x

   

briozoos

     

x

 

ascidias

   

x

   

Artrópodos

Crustáceos

   

x

   

Arácnidos

         

Spiders

     

x(b)3

 

Ácaros

x

 

x

x(b)

x

Ticks

     

x(b)

x

Insectos

         

Las cucarachas

   

x

   

Beetles

   

x

   

Las polillas

   

x

x

 

Moscas

     

x(b)

x

Abejas

   

x

x(b)

 

Los vertebrados

Peces

   

x

x(b)

 

Anfibios

   

x

   

reptiles

     

x(b)

 

exoticas

   

x

   

Los mamíferos

   

x

   

1 Infección-zoonosis: Provoca infección o invasión contraída de animales vertebrados.
2 Vector de virus patógenos, bacterias o parásitos.
3 Toxic B produce toxina o veneno transmitido por mordedura o picadura.

Vertebrados: Serpientes y Lagartos

En zonas cálidas y templadas, las mordeduras de serpientes pueden constituir un peligro definitivo para ciertas categorías de trabajadores: trabajadores agrícolas, leñadores, trabajadores de la construcción e ingeniería civil, pescadores, recolectores de hongos, encantadores de serpientes, asistentes de zoológicos y trabajadores de laboratorio empleados en la preparación de sueros antiofídicos. La gran mayoría de las serpientes son inofensivas para los humanos, aunque algunas son capaces de infligir lesiones graves con sus mordeduras venenosas; especies peligrosas se encuentran entre las serpientes terrestres (Colúbridos y Viperidae) y serpientes acuáticas (hidrofíidos) (Rioux y Juminer 1983).

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS 1995), se estima que las mordeduras de serpiente causan 30,000 1,000 muertes al año en Asia y alrededor de 63,000 300 muertes en África y América del Sur. Estadísticas más detalladas están disponibles para ciertos países. Más de 20,000 mordeduras de serpientes y picaduras de escorpiones con más de 7,000 muertes se reportan anualmente en México. En Brasil, se producen anualmente unas 8,000 mordeduras de serpientes y entre 1.5 y 0.3 picaduras de escorpiones, con una tasa de letalidad del 1% para las mordeduras de serpientes y entre el 7.5% y el 100,000% para las picaduras de escorpiones. Un estudio en Uagadugú, Burkina Faso, mostró 69 mordeduras de serpiente por cada 100,000 3 habitantes en las zonas periurbanas y hasta más de XNUMX por cada XNUMX XNUMX en las zonas más remotas, donde las tasas de letalidad alcanzaron el XNUMX %.

Las mordeduras de serpientes son un problema también en partes desarrolladas del mundo. Cada año se informan alrededor de 45,000 9 mordeduras de serpientes en los Estados Unidos, donde la disponibilidad de atención médica ha reducido el número de muertes a 15-300 por año. En Australia, donde existen algunas de las serpientes más venenosas del mundo, el número anual de mordeduras de serpientes se estima entre 500 y XNUMX, con un promedio de dos muertes.

Los cambios ambientales, en particular la deforestación, pueden haber causado la desaparición de muchas especies de serpientes en Brasil. Sin embargo, el número de casos informados de mordeduras de serpientes no disminuyó ya que otras especies, a veces más peligrosas, proliferaron en algunas de las áreas deforestadas (OMS 1995).

Sauria (lagartos)

Solo hay dos especies de lagartos venenosos, ambos miembros del género Heloderma: H. sospechoso (monstruo de Gila) y H. horrible (lagarto de cuentas). Un veneno similar al de Viperidae penetra en las heridas infligidas por los dientes curvos anteriores, pero las mordeduras en humanos son poco comunes y la recuperación es generalmente rápida (Rioux y Juminer 1983).

Prevención

Las serpientes no suelen atacar a los humanos a menos que se sientan amenazadas, molestadas o pisoteadas. En las regiones infestadas de serpientes venenosas, los trabajadores deben usar protección para los pies y las piernas y recibir suero antiofídico monovalente o polivalente. Se recomienda que las personas que trabajen en una zona de peligro a una distancia de más de media hora de viaje desde el puesto de primeros auxilios más cercano lleven consigo un botiquín antiofídico que contenga una jeringa esterilizada. Sin embargo, se debe explicar a los trabajadores que las mordeduras, incluso de las serpientes más venenosas, rara vez son mortales, ya que la cantidad de veneno inyectado suele ser pequeña. Ciertos encantadores de serpientes logran la inmunización mediante inyecciones repetidas de veneno, pero aún no se ha desarrollado ningún método científico de inmunización humana (Rioux y Juminer 1983).

 


 

Estándares Internacionales y Riesgos Biológicos

Muchas normas laborales nacionales incluyen los riesgos biológicos en su definición de sustancias nocivas o tóxicas. Sin embargo, en la mayoría de los marcos regulatorios, los peligros biológicos se limitan principalmente a los microorganismos o agentes infecciosos. Varias reglamentaciones de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) de EE. UU. incluyen disposiciones sobre riesgos biológicos. Los más específicos son los relativos a la vacunación con la vacuna contra la hepatitis B y los patógenos de transmisión sanguínea; los peligros biológicos también están cubiertos en reglamentos con un alcance más amplio (por ejemplo, aquellos sobre comunicación de peligros, las especificaciones para señales y etiquetas de prevención de accidentes, y el reglamento sobre lineamientos del plan de estudios de capacitación).

Aunque no es objeto de reglamentos específicos, el reconocimiento y la evitación de peligros relacionados con la vida animal, insecto o vegetal se tratan en otros reglamentos de OSHA relacionados con entornos de trabajo específicos, por ejemplo, el reglamento sobre telecomunicaciones, el de campos de trabajo temporal y el de sobre la extracción de madera para pulpa (este último incluye directrices relativas a los botiquines de primeros auxilios para mordeduras de serpientes).

Una de las normas más completas que regulan los riesgos biológicos en el lugar de trabajo es la Directiva Europea No. 90/679. Define a los agentes biológicos como “los microorganismos, incluidos los modificados genéticamente, los cultivos celulares y los endoparásitos humanos, que pueden ser capaces de provocar cualquier infección, alergia o toxicidad”, y clasifica los agentes biológicos en cuatro grupos según su nivel de riesgo de infección. La Directiva cubre la determinación y evaluación de riesgos y las obligaciones de los empresarios en términos de sustitución o reducción de riesgos (a través de medidas de control de ingeniería, higiene industrial, medidas de protección colectiva e individual, etc.), información (para trabajadores, representantes de los trabajadores y las autoridades competentes), vigilancia sanitaria, vacunación y mantenimiento de registros. Los Anexos proporcionan información detallada sobre las medidas de contención para diferentes “niveles de contención” según la naturaleza de las actividades, la evaluación del riesgo para los trabajadores y la naturaleza del agente biológico en cuestión.


 

 

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Miércoles, febrero 16 2011 00: 28

Animales acuáticos

D. Zannini*

* Adaptado de la 3ra edición, Enciclopedia de Salud y Seguridad Ocupacional.

Los animales acuáticos peligrosos para el hombre se encuentran prácticamente en todas las divisiones (phyla). Los trabajadores pueden entrar en contacto con estos animales en el curso de diversas actividades, incluida la pesca de superficie y submarina, la instalación y manipulación de equipos relacionados con la explotación de petróleo bajo el mar, la construcción submarina y la investigación científica, y por lo tanto estar expuestos a problemas de salud. riesgos La mayoría de las especies peligrosas habitan aguas cálidas o templadas.

Características y Comportamiento

Porifera. La esponja común pertenece a este filo. Los pescadores que manipulan esponjas, incluidos los buceadores con casco y con escafandra autónoma, y ​​otros nadadores submarinos, pueden contraer dermatitis de contacto con irritación de la piel, vesículas o ampollas. La “enfermedad del buceador de esponjas” de la región mediterránea es causada por los tentáculos de un pequeño celenterado (Sagartia rosada) que es un parásito de la esponja. Una forma de dermatitis conocida como "musgo rojo" se encuentra entre los pescadores de ostras de América del Norte como resultado del contacto con una esponja escarlata que se encuentra en la concha de las ostras. Se han notificado casos de alergia tipo 4. El veneno secretado por la esponja. ficus suberitus contiene histamina y sustancias antibióticas.

Celentéreo. Estos están representados por muchas familias de la clase conocida como Hydrozoa, que incluye el Millepora o coral (coral punzante, coral de fuego), el Physalia (Physalia physalis, avispa marina, carabela portuguesa), Scyphozoa (medusa) y Actiniaria (anémona punzante), todos los cuales se encuentran en todas partes del océano. Común a todos estos animales es su capacidad de producir una urticaria mediante la inyección de un veneno fuerte que se retiene en una célula especial (el cnidoblasto) que contiene un hilo hueco, que explota hacia afuera cuando se toca el tentáculo y penetra en la piel de la persona. Las diversas sustancias contenidas en esta estructura son responsables de síntomas tales como picazón severa, congestión del hígado, dolor y depresión del sistema nervioso central; estas sustancias se han identificado como talasio, congestina, equinotoxina (que contiene 5-hidroxitriptamina y tetramina) e hipnotoxina, respectivamente. Los efectos sobre el individuo dependen de la extensión del contacto con los tentáculos y, por tanto, del número de pinchazos microscópicos, que pueden ascender a muchos miles, hasta el punto de que pueden causar la muerte de la víctima en pocos minutos. En vista del hecho de que estos animales están tan dispersos por todo el mundo, ocurren muchos incidentes de esta naturaleza, pero el número de muertes es relativamente pequeño. Los efectos sobre la piel se caracterizan por un picor intenso y la formación de pápulas que tienen un aspecto moteado de color rojo brillante, que se convierten en pústulas y ulceración. Se puede sentir un dolor intenso similar a una descarga eléctrica. Otros síntomas incluyen dificultad para respirar, ansiedad generalizada y malestar cardíaco, colapso, náuseas y vómitos, pérdida del conocimiento y shock primario.

Equinoderma. Este grupo incluye las estrellas de mar y los erizos de mar, los cuales poseen órganos venenosos (pedicelarios), pero no son peligrosos para los humanos. La espina del erizo de mar puede penetrar en la piel, dejando un fragmento profundamente incrustado; esto puede dar lugar a una infección secundaria seguida de pústulas y granulomas persistentes, que pueden ser muy molestos si las heridas están cerca de tendones o ligamentos. Entre los erizos de mar, sólo el Acanthaster Planci parece tener una columna vertebral venenosa, lo que puede dar lugar a trastornos generales como vómitos, parálisis y entumecimiento.

Molusco. Entre los animales pertenecientes a este filo se encuentran las conchas cónicas, y estas pueden ser peligrosas. Viven en un fondo marino arenoso y parecen tener una estructura venenosa que consiste en una rádula con dientes en forma de aguja, que puede golpear a la víctima si el caparazón se manipula con descuido con la mano desnuda. El veneno actúa sobre los sistemas neuromuscular y nervioso central. La penetración de la piel por la punta de un diente va seguida de isquemia temporal, cianosis, entumecimiento, dolor y parestesia a medida que el veneno se esparce gradualmente por el cuerpo. Los efectos posteriores incluyen parálisis de los músculos voluntarios, falta de coordinación, visión doble y confusión general. La muerte puede seguir como resultado de parálisis respiratoria y colapso circulatorio. Se han notificado unos 30 casos, de los cuales 8 fueron mortales.

Platelmintos. Estos incluyen el Eirythoe queja y el Hermódice caruncolata, conocidos como “gusanos de cerdas”. Están recubiertas de numerosos apéndices en forma de cerdas, o setas, que contienen un veneno (nereistotoxina) con efecto neurotóxico e irritante local.

Polizoos (Briozoos). Estos están compuestos por un grupo de animales que forman colonias vegetales parecidas a musgos gelatinosos, que frecuentemente incrustan rocas o conchas. Una variedad, conocida como Alcyonidium, puede causar una dermatitis urticaria en los brazos y la cara de los pescadores que tienen que limpiar este musgo de sus redes. También puede dar lugar a un eccema alérgico.

Selachiis (Condrictios). Los animales que pertenecen a este filo incluyen los tiburones y las rayas. Los tiburones viven en aguas poco profundas, donde buscan presas y pueden atacar a las personas. Muchas variedades tienen una o dos espinas venenosas grandes frente a la aleta dorsal, que contienen un veneno débil que no ha sido identificado; estos pueden causar una herida que da lugar a un dolor intenso e inmediato con enrojecimiento de la carne, hinchazón y edema. Un peligro mucho mayor de estos animales es su mordedura, que, debido a varias filas de dientes afilados y puntiagudos, provoca graves laceraciones y desgarros de la carne que provocan un shock inmediato, anemia aguda y ahogamiento de la víctima. El peligro que representan los tiburones es un tema muy discutido, cada variedad parece ser particularmente agresiva. Parece indudable que su comportamiento es impredecible, aunque se dice que les atrae el movimiento y el color claro de un nadador, así como la sangre y las vibraciones de un pez u otra presa recién capturada. Las rayas tienen cuerpos grandes y planos con una cola larga que tiene una o más espinas fuertes o sierras, que pueden ser venenosas. El veneno contiene serotonina, 5-nucleotidasa y fosfodiesterasa, y puede causar vasoconstricción generalizada y paro cardiorrespiratorio. Las mantarrayas viven en las regiones arenosas de las aguas costeras, donde están bien escondidas, lo que facilita que los bañistas las pisen sin verlas. La raya reacciona acercando su cola con la espina saliente, empalando la punta en la carne de la víctima. Esto puede causar heridas punzantes en una extremidad o incluso la penetración de un órgano interno como el peritoneo, el pulmón, el corazón o el hígado, especialmente en el caso de los niños. La herida también puede dar lugar a un gran dolor, hinchazón, edema linfático y diversos síntomas generales como shock primario y colapso cardiocirculatorio. La lesión de un órgano interno puede provocar la muerte en unas pocas horas. Los incidentes de mantarrayas se encuentran entre los más frecuentes, hay unos 750 cada año solo en los Estados Unidos. También pueden ser peligrosos para los pescadores, que deben cortar inmediatamente la cola tan pronto como se sube el pez a bordo. Varias especies de rayas, como el torpedo y el narcino, poseen órganos eléctricos en la espalda que, al ser estimulados solo con el tacto, pueden producir descargas eléctricas que van desde los 8 hasta los 220 voltios; esto puede ser suficiente para aturdir y desactivar temporalmente a la víctima, pero la recuperación suele ser sin complicaciones.

Osteichthyes. Muchos peces de este filo tienen espinas dorsales, pectorales, caudales y anales que están conectadas con un sistema venenoso y cuyo propósito principal es la defensa. Si el pez es molestado, pisado o manipulado por un pescador, levantará las espinas, que pueden perforar la piel e inyectar el veneno. No es raro que ataquen a un buzo que busca peces, o si son molestados por un contacto accidental. Numerosos incidentes de este tipo se reportan debido a la amplia distribución de peces de este filo, que incluye el bagre, que también se encuentra en agua dulce (América del Sur, África Occidental y los Grandes Lagos), el pez escorpión (Escorpaenidae), el pez araña (traquino), el pez sapo, el pez cirujano y otros. Las heridas de estos peces son generalmente dolorosas, particularmente en el caso del bagre y el pez araña, causando enrojecimiento o palidez, hinchazón, cianosis, entumecimiento, edema linfático y sufusión hemorrágica en la carne circundante. Existe la posibilidad de gangrena o infección flemonosa y neuritis periférica en el mismo lado de la herida. Otros síntomas incluyen desmayos, náuseas, colapso, shock primario, asma y pérdida del conocimiento. Todos ellos representan un grave peligro para los trabajadores submarinos. En el bagre se ha identificado un veneno neurotóxico y hemotóxico, y en el caso del pez araña se han aislado una serie de sustancias como la 5-hidroxitriptamina, la histamina y las catecolaminas. Algunos bagres y observadores de estrellas que viven en agua dulce, así como la anguila eléctrica (Electrophorus), tienen órganos eléctricos (ver bajo Selachii arriba).

hidrofíidos. Este grupo (serpientes marinas) se encuentra principalmente en los mares alrededor de Indonesia y Malasia; Se han reportado unas 50 especies, incluyendo Pelaniis platurus, Enhidrina esquistosa y Hydrus platurus. El veneno de estas serpientes es muy similar al de la cobra, pero es de 20 a 50 veces más venenoso; está compuesto por una proteína básica de bajo peso molecular (erubotoxina) que actúa sobre la unión neuromuscular bloqueando la acetilcolina y provocando miólisis. Afortunadamente, las serpientes marinas son generalmente dóciles y muerden solo cuando las pisan, las aprietan o les dan un golpe fuerte; además, inyectan poco o ningún veneno de sus dientes. Los pescadores se encuentran entre los más expuestos a este peligro y representan el 90 % de todos los incidentes notificados, ya sea por pisar la serpiente en el fondo del mar o por encontrarla entre sus capturas. Las serpientes son probablemente responsables de miles de los accidentes laborales atribuidos a los animales acuáticos, pero pocos de ellos son graves, mientras que solo un pequeño porcentaje de los accidentes graves resultan mortales. Los síntomas son en su mayoría leves y no dolorosos. Los efectos generalmente se sienten dentro de las dos horas, comenzando con dolor muscular, dificultad con el movimiento del cuello, falta de destreza y trismus, y algunas veces incluyen náuseas y vómitos. En unas pocas horas se observará mioglobinuria (la presencia de proteínas complejas en la orina). La muerte puede sobrevenir por parálisis de los músculos respiratorios, por insuficiencia renal debida a necrosis tubular o por paro cardíaco debido a hiperpotasemia.

Prevención

Se debe hacer todo lo posible para evitar todo contacto con las espinas de estos animales cuando se manipulan, a menos que se usen guantes fuertes, y se debe tener el mayor cuidado al vadear o caminar sobre un fondo marino arenoso. El traje húmedo que usan los buceadores ofrece protección contra las medusas y los diversos Coelenterata, así como contra las mordeduras de serpientes. No se debe molestar a los animales más peligrosos y agresivos, y se deben evitar las zonas donde hay medusas, ya que son difíciles de ver. Si una serpiente de mar queda atrapada en una línea, se debe cortar la línea y dejar que la serpiente se vaya. Si se encuentran tiburones, hay una serie de principios que deben observarse. Las personas deben mantener los pies y las piernas fuera del agua, y el bote debe llevarse suavemente a la orilla y mantenerse quieto; un nadador no debe quedarse en el agua con un pez moribundo o con uno que está sangrando; la atención de un tiburón no debe ser atraída por el uso de colores brillantes, joyas, o haciendo un ruido o explosión, mostrando una luz brillante o moviendo las manos hacia ella. Un buzo nunca debe bucear solo.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 00: 30

Animales Venenosos Terrestres

JA Rioux y B. Juminer*

*Adaptado de la 3ra edición, Enciclopedia de Salud y Seguridad Ocupacional.

Anualmente pueden ocurrir millones de picaduras de escorpiones y reacciones anafilácticas a las picaduras de insectos en todo el mundo, causando decenas de miles de muertes en humanos cada año. En Túnez se notifican anualmente entre 30,000 y 45,000 casos de picaduras de escorpión, que provocan entre 35 y 100 muertes, la mayoría de niños. El envenenamiento (efectos tóxicos) es un riesgo ocupacional para las poblaciones involucradas en la agricultura y la silvicultura en estas regiones.

Entre los animales que pueden herir a los humanos por la acción de su veneno se encuentran los invertebrados, como Arácnida (arañas, escorpiones y arañas solares), acarina (garrapatas y ácaros), Chilopoda (ciempiés) y Hexápoda (abejas, avispas, mariposas y mosquitos).

Invertebrados

Arachnida (arañas—Aranea)

Todas las especies son venenosas, pero en la práctica solo unos pocos tipos producen lesiones en los humanos. El envenenamiento por arañas puede ser de dos tipos:

    1. Envenenamiento cutáneo, en el cual la mordedura es seguida después de algunas horas por un edema centrado alrededor de una marca cianótica, y luego por una ampolla; puede producirse una extensa necrosis local y la cicatrización puede ser lenta y difícil en los casos de mordeduras de arañas del género Lycosa (p. ej., la tarántula).
    2. Intoxicación nerviosa por el veneno exclusivamente neurotóxico de los mygales (Latrodectus ctenus), que produce lesiones graves, de aparición temprana, tetania, temblores, parálisis de las extremidades y, posiblemente, shock mortal; este tipo de intoxicación es relativamente común entre los trabajadores forestales y agrícolas y es particularmente grave en los niños: en el Amazonas, el veneno de la araña “viuda negra” (Latrodectus mactans) se utiliza para flechas venenosas.

       

      la prevención del cáncer. En áreas donde exista el peligro de arañas venenosas, los lugares para dormir deben estar provistos de mosquiteros y los trabajadores deben estar equipados con calzado y ropa de trabajo que proporcionen una protección adecuada.

      Escorpiones (Scorpionida)

      Estos arácnidos tienen una afilada garra venenosa en el extremo del abdomen con la que pueden infligir una dolorosa picadura, cuya gravedad varía según la especie, la cantidad de veneno inyectado y la estación (siendo la estación más peligrosa al final de el período de hibernación de los escorpiones). En la región mediterránea, América del Sur y México, el escorpión es responsable de más muertes que las serpientes venenosas. Muchas especies son nocturnas y son menos agresivas durante el día. Las especies más peligrosas (Buthidae) se encuentran en regiones áridas y tropicales; su veneno es neurotrópico y altamente tóxico. En todos los casos, la picadura de alacrán produce inmediatamente síntomas locales intensos (dolor agudo, inflamación) seguidos de manifestaciones generales como tendencia al desmayo, salivación, estornudos, lagrimeo y diarrea. El curso en niños pequeños es a menudo fatal. Las especies más peligrosas se encuentran entre los géneros Androctonus (África subsahariana), Centrurus (México) y Tituus (Brasil). El escorpión no atacará espontáneamente a los humanos, y sólo pica cuando se considera en peligro, como cuando está atrapado en un rincón oscuro o cuando se sacuden o se ponen las botas o la ropa en la que se ha refugiado. Los escorpiones son muy sensibles a los plaguicidas halogenados (p. ej., DDT).

      Arañas de sol (Solpugida)

      Este orden de arácnidos se encuentra principalmente en zonas esteparias y subdesérticas como el Sahara, los Andes, Asia Menor, México y Texas, y no es venenoso; sin embargo, las arañas solares son extremadamente agresivas, pueden medir hasta 10 cm de ancho y tener una apariencia temible. En casos excepcionales, las heridas que infligen pueden resultar graves debido a su multiplicidad. Los solpúgidos son depredadores nocturnos y pueden atacar a un individuo dormido.

      Garrapatas y ácaros (Acarina)

      Las garrapatas son arácnidos chupadores de sangre en todas las etapas de su ciclo de vida, y la "saliva" que inyectan a través de sus órganos de alimentación puede tener un efecto tóxico. La intoxicación puede ser grave, aunque principalmente en niños (parálisis por garrapatas), y puede ir acompañada de supresión de reflejos. En casos excepcionales puede producirse la muerte por parálisis bulbar (en particular, cuando una garrapata se ha adherido al cuero cabelludo). Los ácaros son hematófagos sólo en estado larvario y su picadura produce una inflamación pruriginosa de la piel. La incidencia de picaduras de ácaros es alta en las regiones tropicales.

      Tratamiento. Las garrapatas deben separarse después de anestesiarlas con una gota de benceno, éter etílico o xileno. La prevención se basa en el uso de pesticidas organofosforados repelentes de plagas.

      Ciempiés (Chilopoda)

      Los ciempiés difieren de los milpiés (Diplopoda) en que solo tienen un par de patas por segmento del cuerpo y que los apéndices del primer segmento del cuerpo son colmillos venenosos. Las especies más peligrosas se encuentran en Filipinas. El veneno del ciempiés solo tiene un efecto localizado (edema doloroso).

      Tratamiento Las mordeduras deben tratarse con aplicaciones tópicas de lociones diluidas de amoníaco, permanganato o hipoclorito. También se pueden administrar antihistamínicos.

      Insectos (Hexápodos)

      Los insectos pueden inyectar veneno a través de las piezas bucales (Simuliidae: moscas negras, Culicidae: mosquitos, Phlebotomus: flebótomos) o por medio del aguijón (abejas, avispas, avispones, hormigas carnívoras). Pueden causar erupciones con sus pelos (orugas, mariposas), o pueden producir ampollas con su hemolinfa (Cantharidae, moscas ampollas y Staphylinidae, escarabajos errantes). Las picaduras de moscas negras producen lesiones necróticas, a veces con trastornos generales; las picaduras de mosquitos producen lesiones pruriginosas difusas. Las picaduras de himenópteros (abejas, etc.) producen intenso dolor local con eritema, edema y, en ocasiones, necrosis. Pueden producirse accidentes generales por sensibilización o multiplicidad de picaduras (escalofríos, náuseas, disnea, escalofríos en las extremidades). Las picaduras en la cara o la lengua son particularmente graves y pueden causar la muerte por asfixia debido al edema glótico. Las orugas y las mariposas pueden causar lesiones cutáneas pruriginosas generalizadas de tipo urticarial o edematoso (edema de Quincke), a veces acompañadas de conjuntivitis. La infección superpuesta no es infrecuente. El veneno de las moscas de las ampollas produce lesiones vesiculares o ampollosas en la piel (Poederus). También existe el peligro de complicaciones viscerales (nefritis tóxica). Ciertos insectos como Hymenoptera y orugas se encuentran en todas partes del mundo; sin embargo, otros subórdenes están más localizados. Las mariposas peligrosas se encuentran principalmente en Guyana y la República Centroafricana; las moscas ampolla se encuentran en Japón, América del Sur y Kenia; las moscas negras viven en las regiones intertropicales y en Europa central; Los flebotomos se encuentran en el Medio Oriente.

      Prevención. La prevención de primer nivel incluye mosquiteros y aplicación de repelente y/o insecticida. Los trabajadores que están severamente expuestos a las picaduras de insectos pueden ser insensibilizados en casos de alergia mediante la administración de dosis cada vez mayores de extracto de cuerpo de insectos.

       

       

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      David A. Warrell*

      * Adaptado de The Oxford Textbook of Medicine, editado por DJ Weatherall, JGG Ledingham y DA Warrell (2ª edición, 1987), pp. 6.66-6.77. Con permiso de Oxford University Press.

      Características clínicas

      Una proporción de pacientes mordidos por serpientes venenosas (60%), dependiendo de la especie, desarrollará signos mínimos o nulos de síntomas tóxicos (envenenamiento) a pesar de tener marcas de pinchazos que indican que los colmillos de la serpiente han penetrado en la piel.

      El miedo y los efectos del tratamiento, así como el veneno de la serpiente, contribuyen a los síntomas y signos. Incluso los pacientes que son no envenenado puede sentirse enrojecido, mareado y sin aliento, con constricción del pecho, palpitaciones, sudoración y acroparestesias. Los torniquetes apretados pueden producir extremidades congestionadas e isquémicas; las incisiones locales en el sitio de la mordedura pueden causar sangrado y pérdida sensorial; y las hierbas medicinales a menudo inducen el vómito.

      Los primeros síntomas directamente atribuibles a la mordedura son dolor local y sangrado por las punciones de los colmillos, seguidos de dolor, hipersensibilidad, hinchazón y hematomas que se extienden hasta la extremidad, linfangitis y agrandamiento doloroso de los ganglios linfáticos regionales. Síncope temprano, vómitos, cólicos, diarrea, angioedema y sibilancias pueden ocurrir en pacientes mordidos por Vipera europea, Daboia russelii, Bothrops sp, elápidos australianos y Atractaspis engaddensis. Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes de envenenamiento grave.

      tipos de mordeduras

      Colubridae (serpientes con colmillos traseros como Dispholidus typus, Thelotornis sp, Rhabdophis sp, Philodryas sp)

      Hay hinchazón local, sangrado de las marcas de colmillos y, a veces (Rabophis tigrinus) desmayo. Más tarde pueden desarrollarse vómitos, dolor abdominal tipo cólico y dolor de cabeza, y sangrado sistémico generalizado con equimosis extensas (hematomas), sangre no coagulable, hemólisis intravascular e insuficiencia renal. El envenenamiento puede desarrollarse lentamente durante varios días.

      Atractaspididae (áspides excavadoras, serpiente negra de Natal)

      Los efectos locales incluyen dolor, hinchazón, formación de ampollas, necrosis y agrandamiento sensible de los ganglios linfáticos locales. En pacientes envenenados por A. engaddensis.

      Elapidae (cobras, kraits, mambas, serpientes coralinas y serpientes venenosas australianas)

      Mordeduras de kraits, mambas, serpientes coralinas y algunas cobras (p. ej., Naja ahora y n. nivea) producen efectos locales mínimos, mientras que las mordeduras de cobras escupidoras africanas (N. nigricollis, N. mosambica, etc.) y cobras asiáticas (N. naja, N. kaouthia, N. sumatrana, etc.) causan inflamación local dolorosa que puede ser extensa, ampollas y necrosis superficial.

      Los primeros síntomas de neurotoxicidad antes de que haya signos neurológicos objetivos incluyen vómitos, "pesadez" de los párpados, visión borrosa, fasciculaciones, parestesias alrededor de la boca, hiperacusia, dolor de cabeza, mareos, vértigo, hipersalivación, conjuntivas congestionadas y "piel de gallina". La parálisis comienza como ptosis y oftalmoplejía externa que aparece tan pronto como 15 minutos después de la mordedura, pero a veces se demora diez horas o más. Posteriormente, la cara, el paladar, las mandíbulas, la lengua, las cuerdas vocales, los músculos del cuello y los músculos de la deglución se paralizan progresivamente. La insuficiencia respiratoria puede ser precipitada por la obstrucción de las vías respiratorias superiores en esta etapa, o más tarde después de la parálisis de los músculos intercostales, el diafragma y los músculos accesorios de la respiración. Los efectos neurotóxicos son completamente reversibles, ya sea de forma aguda en respuesta al antiveneno o a las anticolinesterasas (p. ej., después de las mordeduras de cobras asiáticas, algunas serpientes coralinas latinoamericanas,micruro, y víboras de la muerte australianas—Acantofis) o pueden desaparecer espontáneamente en uno a siete días.

      El envenenamiento por serpientes australianas causa vómitos tempranos, dolor de cabeza y ataques sincopales, neurotoxicidad, trastornos hemostáticos y, en algunas especies, cambios en el ECG, rabdomiólisis generalizada e insuficiencia renal. El agrandamiento doloroso de los ganglios linfáticos regionales sugiere un envenenamiento sistémico inminente, pero los signos locales generalmente están ausentes o son leves, excepto después de las mordeduras por Pseudequis sp.

       

      Oftalmía por veneno causada por elápidos “escupidores”

      Los pacientes “escupidos” al escupir elápidos experimentan dolor intenso en el ojo, conjuntivitis, blefaroespasmo, edema palpebral y leucorrea. Las erosiones corneales son detectables en más de la mitad de los pacientes escupidos por N. nigricollis. En raras ocasiones, el veneno se absorbe en la cámara anterior, lo que provoca hipopión y uveítis anterior. La infección secundaria de las abrasiones de la córnea puede provocar opacidades cegadoras permanentes o panoftalmitis.

      Viperidae (víboras, víboras, serpientes de cascabel, víboras de cabeza de lanza, mocasines y víboras de pozo)

      El envenenamiento local es relativamente grave. La hinchazón puede volverse detectable dentro de los 15 minutos, pero a veces se retrasa varias horas. Se propaga rápidamente y puede afectar a toda la extremidad y al tronco adyacente. Hay dolor y sensibilidad asociados en los ganglios linfáticos regionales. Pueden aparecer hematomas, ampollas y necrosis durante los próximos días. La necrosis es particularmente frecuente y grave después de las mordeduras de algunas serpientes de cascabel, víboras de cabeza de lanza (género ambostropos), víboras asiáticas y víboras africanas (géneros equis y Bit es). Cuando el tejido envenenado está contenido en un compartimento fascial estrecho, como el espacio pulpar de los dedos de las manos o de los pies o el compartimento tibial anterior, puede producirse isquemia. Si no hay hinchazón dos horas después de la mordedura de una víbora, generalmente es seguro asumir que no ha habido envenenamiento. Sin embargo, el envenenamiento fatal por unas pocas especies puede ocurrir en ausencia de signos locales (por ejemplo, Crotalus durissus terrificus, C. scutulatus y la víbora de Burmese Russell).

      Las anomalías de la presión arterial son una característica constante del envenenamiento por Viperidae. El sangrado persistente de heridas punzantes de colmillos, venopunción o sitios de inyección, otras heridas nuevas y parcialmente curadas y posparto, sugiere que la sangre es incoagulable. La hemorragia sistémica espontánea se detecta con mayor frecuencia en las encías, pero también puede presentarse como epistaxis, hematemesis, equimosis cutánea, hemoptisis, hemorragias subconjuntivales, retroperitoneales e intracraneales. Los pacientes envenenados por la víbora de Russell de Birmania pueden sangrar en la glándula pituitaria anterior (síndrome de Sheehan).

      La hipotensión y el shock son comunes en pacientes mordidos por algunas de las serpientes de cascabel de América del Norte (p. ej., C. adamanteus, C. atrox y C. scutulatus), Bothrops, Daboia y Vipera especies (por ejemplo, V. palestinae y v berus). La presión venosa central suele ser baja y el pulso rápido, lo que sugiere hipovolemia, cuya causa habitual es la extravasación de líquido en la extremidad mordida. Los pacientes envenenados por víboras de Burmese Russell muestran evidencia de permeabilidad vascular generalmente aumentada. La afectación directa del músculo cardíaco se sugiere por un ECG anormal o arritmia cardíaca. Pacientes envenenados por algunas especies del género Vipera y ambostropos puede experimentar ataques de desmayos transitorios recurrentes asociados con características de una reacción autofarmacológica o anafiláctica, como vómitos, sudoración, cólicos, diarrea, shock y angioedema, que aparecen tan pronto como cinco minutos o tan tarde como muchas horas después de la mordedura.

      La insuficiencia renal (riñón) es la principal causa de muerte en pacientes envenenados por víboras de Russell que pueden volverse oligúricos a las pocas horas de la mordedura y tener dolor lumbar que sugiere isquemia renal. La insuficiencia renal también es una característica del envenenamiento por ambostropos especies y Discos compactos. estupendo.

      La neurotoxicidad, similar a la observada en pacientes mordidos por Elapidae, se observa después de mordeduras por Discos compactos. terrificus, Gloydius blomhoffii, Bitis atropos y Sri Lanka D. russelii pulchella. Puede haber evidencia de rabdomiolisis generalizada. La progresión a parálisis respiratoria o generalizada es inusual.

      Investigaciones de laboratorio

      El recuento de neutrófilos periféricos se eleva a 20,000 células por microlitro o más en pacientes gravemente envenenados. Hemoconcentración inicial, resultante de la extravasación de plasma (crótalo especies y birmano D. russelii), va seguida de anemia por sangrado o, más raramente, por hemólisis. La trombocitopenia es común después de las mordeduras de víboras (p. ej., C. rodostoma, Crotalus viridis helleri) y algunos Viperidae (p. ej., bitis arietans y D. russelii), pero es inusual después de las picaduras de especies de Echis. Una prueba útil para la desfibrin(ogen)ación inducida por veneno es la prueba simple de coagulación de sangre total. Se colocan unos pocos mililitros de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio nuevo, limpio y seco, se deja reposar durante 20 minutos a temperatura ambiente y luego se inclina para ver si se ha coagulado o no. La sangre incoagulable indica envenenamiento sistémico y puede ser diagnóstico de una especie en particular (por ejemplo, especies de Echis en África). Los pacientes con rabdomiólisis generalizada muestran un fuerte aumento de la creatina quinasa sérica, la mioglobina y el potasio. La orina negra o marrón sugiere rabdomiólisis generalizada o hemólisis intravascular. Las concentraciones de enzimas séricas, como la creatina fosfocinasa y la aspartato aminotransferasa, aumentan moderadamente en pacientes con envenenamiento local grave, probablemente debido al daño muscular local en el sitio de la mordedura. Se debe examinar la orina para sangre/hemoglobina, mioglobina y proteínas y para hematuria microscópica y cilindros de glóbulos rojos.

      Tratamiento

      Primeros auxilios

      Se debe trasladar a los pacientes al centro médico más cercano con la mayor rapidez y comodidad posible, evitando el movimiento del miembro mordido, que se debe inmovilizar con una férula o un cabestrillo.

      La mayoría de los métodos tradicionales de primeros auxilios son potencialmente dañinos y no deben usarse. Las incisiones locales y la succión pueden introducir infecciones, dañar los tejidos y causar sangrado persistente, y es poco probable que eliminen mucho veneno de la herida. El método del extractor de vacío tiene un beneficio no probado en pacientes humanos y podría dañar los tejidos blandos. El permanganato de potasio y la crioterapia potencian la necrosis local. Las descargas eléctricas son potencialmente peligrosas y no han resultado beneficiosas. Los torniquetes y las bandas de compresión pueden causar gangrena, fibrinólisis, parálisis de los nervios periféricos y aumento del envenenamiento local en la extremidad ocluida.

      El método de inmovilización por presión implica un vendaje firme pero no apretado de toda la extremidad mordida con un vendaje de crespón de 4-5 m de largo por 10 cm de ancho que comienza sobre el sitio de la mordedura e incorpora una férula. En animales, este método fue efectivo para prevenir la absorción sistémica de elápidos australianos y otros venenos, pero en humanos no se ha sometido a ensayos clínicos. Se recomienda la inmovilización a presión para las mordeduras de serpientes con venenos neurotóxicos (p. ej., Elápidos, Hidrofíidos) pero no cuando la inflamación local y la necrosis pueden ser un problema (p. ej., Viperidae).

      No se debe alentar a perseguir, capturar o matar a la serpiente, pero si ya se ha matado a la serpiente, se debe llevar al paciente con el paciente al hospital. No debe tocarse con las manos descubiertas, ya que pueden ocurrir mordeduras reflejas incluso después de que la serpiente aparentemente esté muerta.

      Los pacientes que se transportan al hospital deben acostarse de lado para evitar la aspiración de vómito. Los vómitos persistentes se tratan con clorpromazina por inyección intravenosa (25 a 50 mg para adultos, 1 mg/kg de peso corporal para niños). El síncope, el shock, el angioedema y otros síntomas anafilácticos (autofarmacológicos) se tratan con adrenalina al 0.1 % mediante inyección subcutánea (0.5 ml para adultos, 0.01 ml/kg de peso corporal para niños), y un antihistamínico como el maleato de clorfeniramina se administra lentamente. inyección intravenosa (10 mg para adultos, 0.2 mg/kg de peso corporal para niños). Los pacientes con sangre incoagulable desarrollan grandes hematomas después de inyecciones intramusculares y subcutáneas; siempre que sea posible se debe utilizar la vía intravenosa. La dificultad respiratoria y la cianosis se tratan estableciendo una vía aérea, administrando oxígeno y, si es necesario, ventilación asistida. Si el paciente está inconsciente y no se pueden detectar pulsos femorales o carotídeos, se debe iniciar inmediatamente la reanimación cardiopulmonar (RCP).

      Tratamiento hospitalario

      Evaluación clínica

      En la mayoría de los casos de mordedura de serpiente existen dudas sobre la especie responsable y la cantidad y composición del veneno inyectado. Idealmente, por lo tanto, los pacientes deben ingresar en el hospital durante al menos 24 horas de observación. La hinchazón local generalmente se detecta dentro de los 15 minutos posteriores al envenenamiento significativo por víbora y dentro de las dos horas posteriores al envenenamiento por la mayoría de las otras serpientes. Las mordeduras de kraits (Bungarus), serpientes de coral (Micrurus, Micruroides), algunos otros elápidos y serpientes marinas pueden no causar envenenamiento local. Las marcas de colmillos a veces son invisibles. El dolor y el agrandamiento sensible de los ganglios linfáticos que drenan el área mordida es un signo temprano de envenenamiento por Viperidae, algunos Elapidae y elápidos de Australasia. Todos los alveolos del paciente deben examinarse meticulosamente, ya que suele ser el primer sitio en el que se puede detectar clínicamente un sangrado espontáneo; otros sitios comunes son la nariz, los ojos (conjuntiva), la piel y el tracto gastrointestinal. El sangrado de los sitios de venopunción y otras heridas implica sangre incoagulable. La hipotensión y el shock son signos importantes de hipovolemia o cardiotoxicidad, observados particularmente en pacientes mordidos por serpientes de cascabel norteamericanas y algunas Viperinae (p. ej., V. berus, D. russelii, V. palaestinae). La ptosis (p. ej., caída del párpado) es el signo más temprano de envenenamiento neurotóxico. La fuerza de los músculos respiratorios debe evaluarse objetivamente, por ejemplo, midiendo la capacidad vital. El trismo, la sensibilidad muscular generalizada y la orina de color negro parduzco sugieren rabdomiolisis (Hydrophiidae). Si se sospecha la presencia de un veneno procoagulante, la coagulabilidad de la sangre total debe comprobarse junto a la cama mediante la prueba de coagulación de sangre total de 20 minutos.

      La presión arterial, la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, el nivel de conciencia, la presencia/ausencia de ptosis, el grado de hinchazón local y cualquier síntoma nuevo deben registrarse a intervalos frecuentes.

      tratamiento antiveneno

      La decisión más importante es administrar o no antiveneno, ya que es el único antídoto específico. Ahora hay pruebas convincentes de que en pacientes con envenenamiento grave, los beneficios de este tratamiento superan con creces el riesgo de reacciones al antiveneno (ver más abajo).

      Indicaciones generales del antiveneno

      El antiveneno está indicado si hay signos de envenenamiento sistémico como:

        1. anormalidades hemostáticas tales como sangrado sistémico espontáneo, sangre no coagulable o trombocitopenia profunda (50/lx 10-9)
        2. neurotoxicidad
        3. hipotensión y shock, ECG anormal u otra evidencia de disfunción cardiovascular
        4. deterioro de la conciencia de cualquier causa
        5. Rabdomiólisis generalizada.

                 

                La evidencia que respalda el envenenamiento grave es una leucocitosis de neutrófilos, enzimas séricas elevadas como la creatina quinasa y las aminotransferasas, hemoconcentración, anemia grave, mioglobinuria, hemoglobinuria, metahemoglobinuria, hipoxemia o acidosis.

                En ausencia de envenenamiento sistémico, la inflamación local que afecta a más de la mitad de la extremidad mordida, ampollas o hematomas extensos, mordeduras en los dedos y progresión rápida de la inflamación son indicaciones para el antiveneno, especialmente en pacientes mordidos por especies cuyos venenos se sabe que causan necrosis local. ej., Viperidae, cobras asiáticas y cobras escupidoras africanas).

                Indicaciones especiales del antiveneno

                Algunos países desarrollados tienen los recursos financieros y técnicos para una gama más amplia de indicaciones:

                Estados Unidos y Canadá: Después de las mordeduras de las serpientes de cascabel más peligrosas (C. atrox, C. adamanteus, C. viridis, C. horridus y C. scutulatus) se recomienda la terapia temprana con antídoto antes de que el envenenamiento sistémico sea evidente. La rápida propagación de la hinchazón local se considera una indicación para el antiveneno, al igual que el dolor inmediato o cualquier otro síntoma o signo de envenenamiento después de las mordeduras de serpientes coralinas (Microroides euryxanthus y Micruro Fulvio).

                Australia: El antiveneno se recomienda para pacientes con mordedura de serpiente comprobada o sospechada si hay ganglios linfáticos regionales sensibles u otra evidencia de propagación sistémica del veneno, y en cualquier persona mordida efectivamente por una especie altamente venenosa identificada.

                Europa: (sumador: Berus víbora y otras víboras europeas): el antiveneno está indicado para prevenir la morbilidad y reducir la duración de la convalecencia en pacientes con envenenamiento moderadamente grave, así como para salvar la vida de los pacientes con envenenamiento grave. Las indicaciones son:

                  1. caída de la presión arterial (sistólica a menos de 80 mmHg, o más de 50 mmHg del valor normal o de admisión) con o sin signos de shock
                  2. otros signos de envenenamiento sistémico (ver arriba), incluyendo sangrado espontáneo, coagulopatía, edema pulmonar o hemorragia (mostrado por radiografía de tórax), anormalidades en el ECG y leucocitosis periférica definida (más de 15,000/μl) y creatina quinasa sérica elevada
                  3. envenenamiento local grave: hinchazón de más de la mitad de la extremidad mordida que se desarrolla dentro de las 48 horas posteriores a la mordedura, incluso en ausencia de envenenamiento sistémico
                  4. en adultos, hinchazón que se extiende más allá de la muñeca después de mordeduras en la mano o más allá del tobillo después de mordeduras en el pie dentro de las cuatro horas posteriores a la mordedura.

                         

                        Los pacientes mordidos por Vipera europea que muestren cualquier evidencia de envenenamiento deben ingresar en el hospital para observación durante al menos 24 horas. El antiveneno debe administrarse siempre que haya evidencia de envenenamiento sistémico (1) o (2) arriba, incluso si su aparición se retrasa varios días después de la mordedura.

                        Predicción de reacciones al antiveneno

                        Es importante darse cuenta de que la mayoría de las reacciones del antiveneno no son causadas por hipersensibilidad mediada por IgE de tipo I adquirida, sino por la activación del complemento por agregados de IgG o fragmentos Fc. Las pruebas cutáneas y conjuntivales no predicen reacciones tempranas (anafilácticas) o tardías (tipo enfermedad del suero), pero retrasan el tratamiento y pueden sensibilizar al paciente. No deben usarse.

                        Contraindicaciones del antiveneno

                        Los pacientes con antecedentes de reacciones al antisuero equino sufren una mayor incidencia y gravedad de las reacciones cuando se les administra antiveneno equino. Los sujetos atópicos no tienen mayor riesgo de reacciones, pero si desarrollan una reacción, es probable que sea grave. En tales casos, las reacciones pueden prevenirse o mejorarse mediante un pretratamiento con adrenalina subcutánea, antihistamínico e hidrocortisona, o mediante una infusión intravenosa continua de adrenalina durante la administración del antiveneno. No se recomienda la desensibilización rápida.

                        Selección y administración de antiveneno

                        El antídoto debe administrarse solo si su rango de especificidad declarado incluye la especie responsable de la mordedura. Las soluciones opacas deben desecharse, ya que la precipitación de proteínas indica pérdida de actividad y mayor riesgo de reacciones. El antiveneno monoespecífico (monovalente) es ideal si se conoce la especie que pica. Los antivenenos poliespecíficos (polivalentes) se utilizan en muchos países porque es difícil identificar a la serpiente responsable. Los antivenenos poliespecíficos pueden ser tan efectivos como los monoespecíficos, pero contienen una actividad neutralizadora del veneno menos específica por unidad de peso de inmunoglobulina. Además de los venenos utilizados para inmunizar al animal en el que se ha producido el antídoto, otros venenos pueden estar cubiertos por neutralización paraespecífica (p. ej., venenos de Hydrophiidae por serpiente tigre:Notechis scutatus— antiveneno).

                        El tratamiento con antídoto está indicado mientras persistan los signos de envenenamiento sistémico (es decir, durante varios días), pero lo ideal es que se administre tan pronto como aparezcan estos signos. La vía intravenosa es la más eficaz. La infusión de antídoto diluido en aproximadamente 5 ml de líquido isotónico/kg de peso corporal es más fácil de controlar que la inyección intravenosa de antídoto sin diluir administrada a una velocidad de aproximadamente 4 ml/min, pero no hay diferencia en la incidencia o gravedad de reacciones al antiveneno en pacientes tratados con estos dos métodos.

                        Dosis de antiveneno

                        Las recomendaciones de los fabricantes se basan en pruebas de protección de ratones y pueden ser engañosas. Se necesitan ensayos clínicos para establecer las dosis iniciales apropiadas de los principales antivenenos. En la mayoría de los países la dosis de antiveneno es empírica. Los niños deben recibir la misma dosis que los adultos.

                        Respuesta al antiveneno

                        Se puede observar una marcada mejoría sintomática poco después de inyectar el antiveneno. En pacientes en estado de shock, la presión arterial puede aumentar y recuperar la conciencia (C. rodostoma, v. berus, Bitis arietans). Los signos neurotóxicos pueden mejorar en 30 minutos (Acantofis sp N. Kaouthia), pero esto suele tardar varias horas. El sangrado sistémico espontáneo generalmente se detiene dentro de los 15 a 30 minutos, y la coagulabilidad de la sangre se restablece dentro de las seis horas posteriores al antiveneno, siempre que se haya administrado una dosis neutralizante. Se debe administrar más antiveneno si los signos graves de envenenamiento persisten después de una o dos horas o si la coagulabilidad de la sangre no se restablece dentro de unas seis horas. El envenenamiento sistémico puede reaparecer horas o días después de una buena respuesta inicial al antiveneno. Esto se explica por la continua absorción del veneno en el lugar de la inyección y la eliminación del antiveneno del torrente sanguíneo. Las semividas séricas aparentes del F(ab') equino2 los antídotos en pacientes envenenados oscilan entre 26 y 95 horas. Por lo tanto, los pacientes envenenados deben ser evaluados diariamente durante al menos tres o cuatro días.

                        Reacciones antiveneno

                        • Reacciones tempranas (anafilácticas) se desarrollan dentro de los 10 a 180 minutos de comenzar el antiveneno en 3 a 84% de los pacientes. La incidencia aumenta con la dosis y disminuye cuando se usa un antídoto más refinado y la administración es por inyección intramuscular en lugar de intravenosa. Los síntomas son prurito, urticaria, tos, náuseas, vómitos, otras manifestaciones de estimulación del sistema nervioso autónomo, fiebre, taquicardia, broncoespasmo y shock. Muy pocas de estas reacciones pueden atribuirse a la hipersensibilidad mediada por IgE tipo I adquirida.
                        • Reacciones pirogénicas resultado de la contaminación del antiveneno con endotoxinas. La fiebre, los escalofríos, la vasodilatación y la caída de la presión arterial se desarrollan una o dos horas después del tratamiento. En los niños pueden precipitarse convulsiones febriles.
                        • Reacciones tardías del tipo de enfermedad del suero (complejos inmunes) puede desarrollarse de 5 a 24 (media de 7) días después del antiveneno. La incidencia de esas reacciones y la velocidad de su desarrollo aumenta con la dosis de antiveneno. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, prurito, urticaria, artralgia (incluida la articulación temporomandibular), linfadenopatía, tumefacción periarticular, mononeuritis múltiple, albuminuria y, en raras ocasiones, encefalopatía.

                         

                        Tratamiento de las reacciones al antiveneno

                        La adrenalina (epinefrina) es el tratamiento eficaz para las reacciones tempranas; Se administran de 0.5 a 1.0 ml de 0.1% (1 en 1000, 1 mg/ml) mediante inyección subcutánea a adultos (niños 0.01 ml/kg) ante los primeros signos de una reacción. La dosis puede repetirse si la reacción no se controla. Un antihistamínico H1 antagonista, como el maleato de clorfeniramina (10 mg para adultos, 0.2 mg/kg para niños) debe administrarse por inyección intravenosa para combatir los efectos de la liberación de histamina durante la reacción. Las reacciones pirogénicas se tratan enfriando al paciente y administrando antipiréticos (paracetamol). Las reacciones tardías responden a un antihistamínico oral como la clorfeniramina (2 mg cada seis horas para adultos, 0.25 mg/kg/día en dosis divididas para niños) o a la prednisolona oral (5 mg cada seis horas durante cinco a siete días para adultos, 0.7 mg/kg/día en dosis divididas para niños).

                        Tratamiento de apoyo

                        Envenenamiento neurotóxico

                        La parálisis bulbar y respiratoria puede provocar la muerte por aspiración, obstrucción de las vías respiratorias o insuficiencia respiratoria. Se debe mantener una vía aérea despejada y, si se desarrolla dificultad respiratoria, se debe insertar un tubo endotraqueal con manguito o realizar una traqueotomía. Las anticolinesterasas tienen un efecto variable pero potencialmente útil en pacientes con envenenamiento neurotóxico, especialmente cuando están involucradas neurotoxinas postsinápticas. La "prueba de Tensilon" debe realizarse en todos los casos de envenenamiento neurotóxico grave, como en caso de sospecha de miastenia grave. El sulfato de atropina (0.6 mg para adultos, 50 μg/kg de peso corporal para niños) se administra por inyección intravenosa (para bloquear los efectos muscarínicos de la acetilcolina) seguido de una inyección intravenosa de cloruro de edrofonio (10 mg para adultos, 0.25 mg/kg para niños). ). Los pacientes que responden de manera convincente pueden mantenerse con sulfato de metilo de neostigmina (50 a 100 μg/kg de peso corporal) y atropina, cada cuatro horas o mediante infusión continua.

                        Hipotensión y shock

                        Si la presión yugular o venosa central es baja o hay otra evidencia clínica de hipovolemia o exanguinación, se debe infundir un expansor de plasma, preferiblemente sangre entera fresca o plasma fresco congelado. Si hay hipotensión persistente o profunda o evidencia de aumento de la permeabilidad capilar (p. ej., edema facial y conjuntival, derrames serosos, hemoconcentración, hipoalbuminemia), un vasoconstrictor selectivo como la dopamina (dosis inicial de 2.5 a 5 μg/kg de peso corporal/min por perfusión en una vena central) debe utilizarse.

                        Oliguria e insuficiencia renal

                        La producción de orina, la creatinina sérica, la urea y los electrolitos deben medirse todos los días en pacientes con envenenamiento grave y en aquellos mordidos por especies que se sabe que causan insuficiencia renal (p. Drusselii, C. d. excelente, Bothrops especies, serpientes marinas). Si la producción de orina cae por debajo de 400 ml en 24 horas, se deben insertar catéteres venosos centrales y uretrales. Si el flujo de orina no aumenta después de una rehidratación cuidadosa y diuréticos (p. ej., furosemida hasta 1000 2.5 mg por infusión intravenosa), debe probarse la dopamina (XNUMX μg/kg de peso corporal/min por infusión intravenosa) y el paciente debe someterse a un estricto equilibrio de líquidos. Si estas medidas son ineficaces, generalmente se requiere peritoneal o hemodiálisis o hemofiltración.

                        Infección local en el sitio de la picadura.

                        Mordeduras de algunas especies (p. ej., ambostropos sp C. rodostoma) parecen especialmente complicados por infecciones locales causadas por bacterias en el veneno de la serpiente o en sus colmillos. Estos deben prevenirse con penicilina, cloranfenicol o eritromicina y una dosis de refuerzo de toxoide tetánico, especialmente si la herida ha sido cortada o manipulada de alguna manera. Se debe agregar un aminoglucósido como gentamicina y metronidazol si hay evidencia de necrosis local.

                        Manejo del envenenamiento local

                        Las ampollas se pueden drenar con una aguja fina. La extremidad mordida debe cuidarse en la posición más cómoda. Una vez que han aparecido signos definidos de necrosis (área anestésica ennegrecida con olor pútrido o signos de desprendimiento), está indicado el desbridamiento quirúrgico, el injerto de piel dividida inmediata y la cobertura antimicrobiana de amplio espectro. El aumento de la presión dentro de los compartimentos fasciales estrechos, como los espacios de la pulpa digital y el compartimento tibial anterior, puede causar daño isquémico. Esta complicación es más probable después de las mordeduras de serpientes de cascabel norteamericanas como C. Adamanteus, Calloselasma rhodostoma, Trimeresurus flavoviridis, Bothrops sp y bitis arietans. Los signos son dolor excesivo, debilidad de los músculos compartimentales y dolor cuando se estiran pasivamente, hipoestesia de áreas de la piel inervadas por los nervios que atraviesan el compartimento y tensión evidente del compartimento. La detección de pulsos arteriales (p. ej., mediante ecografía Doppler) no excluye la isquemia intracompartimental. Las presiones intracompartimentales superiores a 45 mm Hg se asocian con un alto riesgo de necrosis isquémica. En estas circunstancias, se puede considerar la fasciotomía, pero no se debe intentar hasta que la coagulación de la sangre y un recuento de plaquetas de más de 50,000/ μl han sido restaurados. En la mayoría de los casos, el tratamiento antiofídico temprano y adecuado evitará el desarrollo de síndromes intracompartimentales.

                        Alteraciones hemostáticas

                        Una vez que se ha administrado un antídoto específico para neutralizar los procoagulantes del veneno, se puede acelerar la restauración de la coagulabilidad y la función plaquetaria administrando sangre total fresca, plasma fresco congelado, crioprecipitados (que contienen fibrinógeno, factor VIII, fibronectina y algunos factores V y XIII) o concentrados de plaquetas. No se debe utilizar heparina. Los corticosteroides no tienen cabida en el tratamiento del envenenamiento.

                        Tratamiento de la oftalmía por veneno de serpiente

                        Cuando se “escupe” veneno de cobra en los ojos, los primeros auxilios consisten en la irrigación con volúmenes generosos de agua o cualquier otro líquido suave que esté disponible. Las gotas de adrenalina (0.1 por ciento) pueden aliviar el dolor. A menos que se pueda excluir una abrasión corneal mediante tinción con fluoresceína o examen con lámpara de hendidura, el tratamiento debe ser el mismo que para cualquier lesión corneal: se debe aplicar un antimicrobiano tópico como tetraciclina o cloranfenicol. Actualmente no se recomienda la instilación de antiveneno diluido.

                         

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