Durante mucho tiempo, las enfermeras y auxiliares de enfermería estuvieron entre las únicas mujeres que trabajaban de noche en muchos países (Gadbois 1981; Estryn-Béhar y Poinsignon 1989). Además de los problemas ya documentados entre los hombres, estas mujeres sufren problemas adicionales relacionados con sus responsabilidades familiares. La privación del sueño se ha demostrado de manera convincente entre estas mujeres, y existe preocupación sobre la calidad de la atención que pueden brindar en ausencia de un descanso adecuado.

Organización de Horarios y Obligaciones Familiares

Parece que los sentimientos personales sobre la vida social y familiar son al menos parcialmente responsables de la decisión de aceptar o rechazar el trabajo nocturno. Estos sentimientos, a su vez, llevan a los trabajadores a minimizar o exagerar sus problemas de salud (Lert, Marne y Gueguen 1993; Ramaciotti et al. 1990). Entre el personal no profesional, la compensación económica es el principal determinante de la aceptación o rechazo del trabajo nocturno.

Otros horarios de trabajo también pueden plantear problemas. Los trabajadores del turno de la mañana a veces deben levantarse antes de las 05:00 y pierden así parte del sueño que es esencial para su recuperación. Los turnos de tarde finalizan entre las 21:00 y las 23:00 horas, limitando la vida social y familiar. Así, a menudo sólo el 20% de las mujeres que trabajan en los grandes hospitales universitarios tienen horarios de trabajo en sincronía con el resto de la sociedad (Cristofari et al. 1989).

Las quejas relacionadas con los horarios de trabajo son más frecuentes entre los trabajadores de la salud que entre otros empleados (62% versus 39%) y, de hecho, se encuentran entre las quejas más frecuentes de las enfermeras (Lahaye et al. 1993).

Un estudio demostró la interacción de la satisfacción laboral con los factores sociales, incluso en presencia de privación del sueño (Verhaegen et al. 1987). En este estudio, las enfermeras que trabajaban solo en turnos de noche estaban más satisfechas con su trabajo que las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos. Estas diferencias se atribuyeron al hecho de que todas las enfermeras del turno de noche eligieron trabajar de noche y organizaron su vida familiar en consecuencia, mientras que las enfermeras del turno rotativo consideraron que incluso el trabajo nocturno en raras ocasiones perturbaba su vida personal y familiar. Sin embargo, Estryn-Béhar et al. (1989b) informaron que las madres que trabajaban solo en turnos de noche estaban más cansadas y salían con menos frecuencia en comparación con los enfermeros del turno de noche.

En los Países Bajos, la prevalencia de quejas laborales fue mayor entre las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos que entre las que trabajaban solo en turnos diurnos (Van Deursen et al. 1993) (ver tabla 1).

Tabla 1. Prevalencia de quejas laborales según turno

Fuente: Van Deursen et al. 1993.

Trastornos del sueño

En días laborables, las enfermeras del turno de noche duermen una media de dos horas menos que el resto de enfermeras (Escribà Agüir et al. 1992; Estryn-Béhar et al. 1978; Estryn-Béhar et al. 1990; Nyman y Knutsson 1995). Según varios estudios, la calidad del sueño también es mala (Schroër et al. 1993; Lee 1992; Gold et al. 1992; Estryn-Béhar y Fonchain 1986).

En su estudio de entrevistas de 635 enfermeras de Massachusetts, Gold et al. (1992) encontraron que el 92.2% de las enfermeras que trabajaban en turnos alternos de mañana y tarde eran capaces de mantener un sueño de “anclaje” nocturno de cuatro horas en el mismo horario durante todo el mes, en comparación con solo el 6.3% de las enfermeras del turno de noche y ninguna de las demás. enfermeras que trabajan en turnos alternos de día y de noche. La razón de probabilidad ajustada por edad y antigüedad para "dormir mal" fue de 1.8 para las enfermeras del turno de noche y de 2.8 para las enfermeras del turno rotativo con trabajo nocturno, en comparación con las enfermeras del turno de la mañana y de la tarde. El cociente de probabilidades de tomar medicación para dormir fue de 2.0 para las enfermeras de turnos rotativos y de noche, en comparación con las enfermeras de turnos de mañana y tarde.

Problemas afectivos y fatiga

La prevalencia de síntomas relacionados con el estrés y los informes de haber dejado de disfrutar de su trabajo fue mayor entre las enfermeras finlandesas que trabajaban en turnos rotativos que entre otras enfermeras (Kandolin 1993). Estryn-Béhar et al. (1990) mostró que las puntuaciones de las enfermeras del turno de noche en el Cuestionario de Salud General utilizado para evaluar la salud mental, en comparación con las enfermeras del turno de día (odds ratio de 1.6), mostraban una peor salud general.

En otro estudio, Estryn-Béhar et al. (1989b), entrevistó a una muestra representativa de una cuarta parte de los empleados del turno de noche (1,496 personas) en 39 hospitales del área de París. Aparecen diferencias según el sexo y la cualificación (“cualificados”= jefes de enfermería y enfermeras; “no cualificados”= auxiliares de enfermería y camilleros). El 40% de las mujeres calificadas, el 37% de las mujeres no calificadas, el 29% de los hombres calificados y el 20% de los hombres no calificados informaron fatiga excesiva. La fatiga al levantarse fue reportada por 42% de mujeres calificadas, 35% de mujeres no calificadas, 28% de hombres calificados y 24% de hombres no calificados. La irritabilidad frecuente fue reportada por un tercio de los trabajadores del turno de noche y por una proporción significativamente mayor de mujeres. Las mujeres sin hijos tenían el doble de probabilidades de reportar fatiga excesiva, fatiga al levantarse e irritabilidad frecuente que los hombres comparables. El aumento en comparación con los hombres solteros sin hijos fue aún más marcado para las mujeres con uno o dos hijos, y mayor aún (un aumento de cuatro veces) para las mujeres con al menos tres hijos.

El 58% de los trabajadores del hospital del turno de noche y el 42% de los trabajadores del turno de día informaron fatiga al levantarse en un estudio sueco que utilizó una muestra estratificada de 310 trabajadores del hospital (Nyman y Knutsson 1995). El 15% de los trabajadores del turno de día y el 30% de los trabajadores del turno de noche informaron fatiga intensa en el trabajo. Casi una cuarta parte de los trabajadores del turno de noche informaron quedarse dormidos en el trabajo. El 20% de los trabajadores del turno de noche y el 9% de los trabajadores del turno de día informaron problemas de memoria.

En Japón, la asociación de salud y seguridad publica los resultados de los exámenes médicos de todos los empleados asalariados del país. Este informe recoge los resultados de 600,000 empleados del sector de la salud y la higiene. Las enfermeras generalmente trabajan en turnos rotativos. Las quejas relacionadas con la fatiga son más altas en las enfermeras del turno de noche, seguidas en orden por las enfermeras del turno de la tarde y de la mañana (Makino 1995). Los síntomas informados por las enfermeras del turno de noche incluyen somnolencia, tristeza y dificultad para concentrarse, con numerosas quejas sobre fatiga acumulada y vida social perturbada (Akinori y Hiroshi 1985).

Sueño y trastornos afectivos entre los médicos

Se ha observado el efecto del contenido y la duración del trabajo en la vida privada de los médicos jóvenes y el riesgo concomitante de depresión. Valko y Clayton (1975) encontraron que el 30% de los jóvenes residentes sufrieron un episodio de depresión que duró un promedio de cinco meses durante su primer año de residencia. De los 53 residentes estudiados, cuatro tenían pensamientos suicidas y tres tenían planes suicidas concretos. Reuben (1985) y Clark et al. informaron tasas similares de depresión. (1984).

En un estudio de cuestionario, Friedman, Kornfeld y Bigger (1971) mostraron que los internos que sufrían de privación del sueño reportaron más tristeza, egoísmo y modificación de su vida social que los internos más descansados. Durante las entrevistas posteriores a las pruebas, los internos que sufrían de privación del sueño informaron síntomas como dificultad para razonar, depresión, irritabilidad, despersonalización, reacciones inapropiadas y déficits de memoria a corto plazo.

En un estudio longitudinal de un año, Ford y Wentz (1984) evaluaron a 27 pasantes cuatro veces durante su pasantía. Durante este período, cuatro internos sufrieron al menos un episodio importante de depresión que cumplía con los criterios estándar y otros 11 informaron depresión clínica. La ira, la fatiga y los cambios de humor aumentaron a lo largo del año y se correlacionaron inversamente con la cantidad de sueño de la semana anterior.

Una revisión de la literatura ha identificado seis estudios en los que los internos que habían pasado una noche sin dormir presentaban deterioro del estado de ánimo, motivación y capacidad de razonamiento y aumento de la fatiga y la ansiedad (Samkoff y Jacques 1991).

Devienne et al. (1995) entrevistó a una muestra estratificada de 220 médicos generales en el área de París. De estos, 70 estaban de guardia por la noche. La mayoría de los médicos de guardia informaron haber tenido trastornos del sueño durante la guardia y les resultó particularmente difícil volver a dormirse después de haber sido despertados (hombres: 65%; mujeres: 88%). El 22 % de los hombres y el 44 % de las mujeres informaron que se despertaron en medio de la noche por motivos no relacionados con las llamadas de servicio. El 15% de los hombres y el 19% de las mujeres informaron haber tenido o casi tener un accidente automovilístico debido a la somnolencia relacionada con estar de guardia. Este riesgo fue mayor entre los médicos que estaban de guardia más de cuatro veces al mes (30%) que en los que estaban de guardia tres o cuatro veces al mes (22%) o de una a tres veces al mes (10%). El día después de estar de guardia, el 69 % de las mujeres y el 46 % de los hombres informaron tener dificultades para concentrarse y sentirse menos efectivos, mientras que el 37 % de los hombres y el 31 % de las mujeres informaron experimentar cambios de humor. Los déficits de sueño acumulados no se recuperaron al día siguiente del trabajo de guardia.

Vida Familiar y Social

Una encuesta de 848 enfermeras del turno de noche encontró que durante el mes anterior una cuarta parte no había salido ni recibido invitados, y la mitad había participado en tales actividades solo una vez (Gadbois 1981). Un tercio informó haber rechazado una invitación debido a la fatiga y dos tercios informaron haber salido solo una vez, y esta proporción aumentó al 80% entre las madres.

Kurumatani et al. (1994) revisaron las hojas de asistencia de 239 enfermeras japonesas que trabajaban en turnos rotativos durante un total de 1,016 días y encontraron que las enfermeras con niños pequeños dormían menos y pasaban menos tiempo en actividades de ocio que las enfermeras sin niños pequeños.

Estryn-Béhar et al. (1989b) observaron que las mujeres eran significativamente menos propensas que los hombres a dedicar al menos una hora a la semana a participar en deportes de equipo o individuales (48% de mujeres calificadas, 29% de mujeres no calificadas, 65% de hombres calificados y 61% de hombres no calificados). ). Las mujeres también tenían menos probabilidades de asistir con frecuencia (al menos cuatro veces al mes) a espectáculos (13 % de mujeres calificadas, 6 % de mujeres no calificadas, 20 % de hombres calificados y 13 % de hombres no calificados). Por otro lado, proporciones similares de mujeres y hombres practicaban actividades en el hogar como ver televisión y leer. El análisis multivariante mostró que los hombres sin hijos tenían el doble de probabilidades de dedicar al menos una hora por semana a actividades deportivas que las mujeres comparables. Esta brecha aumenta con el número de hijos. El cuidado de los niños, y no el género, influye en los hábitos lectores. Una proporción significativa de los sujetos en este estudio eran padres solteros. Esto fue muy raro entre hombres calificados (1%), menos raro entre hombres no calificados (4.5%), común en mujeres calificadas (9%) y extremadamente frecuente en mujeres no calificadas (24.5%).

En el estudio de Escribà Agüir (1992) sobre trabajadores hospitalarios españoles, la incompatibilidad de los turnos rotativos con la vida social y familiar era la principal fuente de insatisfacción. Además, el trabajo nocturno (permanente o rotativo) perturbaba la sincronización de sus horarios con los de sus cónyuges.

La falta de tiempo libre interfiere severamente con la vida privada de los internos y residentes. Landau et al. (1986) encontró que el 40% de los residentes reportaron problemas conyugales importantes. De estos residentes, el 72% atribuyó los problemas a su trabajo. McCall (1988) señaló que los residentes tienen poco tiempo para dedicarlo a sus relaciones personales; este problema es particularmente grave para las mujeres que se acercan al final de sus años de embarazo de bajo riesgo.

Trabajo por turnos irregulares y embarazo

Axelsson, Rylander y Molin (1989) distribuyeron un cuestionario a 807 mujeres empleadas en el hospital de Mölna, Suecia. El peso al nacer de los niños nacidos de mujeres no fumadoras que trabajaban en turnos irregulares fue significativamente más bajo que el de los niños nacidos de mujeres no fumadoras que solo trabajaban en turnos de día. La diferencia fue mayor para los lactantes de al menos grado 2 (3,489 g frente a 3,793 g). También se encontraron diferencias similares para los niños de al menos grado 2 nacidos de mujeres que trabajaban en turnos de tarde (3,073 g) y turnos alternos cada 24 horas (3,481 g).

Vigilancia y Calidad del Trabajo entre las Enfermeras del Turno Nocturno

Englade, Badet y Becque (1994) realizaron EEG Holter en dos grupos de nueve enfermeras. Mostró que el grupo al que no se le permitió dormir tenía déficits de atención caracterizados por somnolencia y, en algunos casos, incluso sueño del que no eran conscientes. Un grupo experimental practicó el sueño polifásico en un intento de recuperar un poco de sueño durante las horas de trabajo, mientras que al grupo de control no se le permitió recuperar el sueño.

Estos resultados son similares a los informados por una encuesta de 760 enfermeras de California (Lee 1992), en la que el 4.0% de las enfermeras del turno de noche y el 4.3% de las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos informaron que sufrían frecuentes déficits de atención; ninguna enfermera de los otros turnos mencionó la falta de vigilancia como un problema. Los déficits de atención ocasionales fueron informados por el 48.9% de las enfermeras del turno de noche, el 39.2% de las enfermeras del turno rotativo, el 18.5% de las enfermeras del turno de día y el 17.5% de las enfermeras del turno de noche. El 19.3 % de las enfermeras del turno de noche y del turno rotativo informaron que tuvieron dificultades para mantenerse despiertas mientras brindaban atención durante el mes anterior a la encuesta, en comparación con el 3.8 % de las enfermeras del turno de día y de noche. De manera similar, el 44 % de las enfermeras informaron haber tenido que luchar para permanecer despiertas mientras conducían durante el mes anterior, en comparación con el 19 % de las enfermeras del turno de día y el 25 % de las enfermeras del turno de noche.

Smith et al. (1979) estudiaron a 1,228 enfermeras en 12 hospitales estadounidenses. La incidencia de accidentes de trabajo fue de 23.3 para las enfermeras que trabajaban en turnos rotativos, 18.0 para las enfermeras del turno de noche, 16.8 para las enfermeras del turno de día y 15.7 para las enfermeras del turno de tarde.

En un intento por caracterizar mejor los problemas relacionados con los déficits de atención entre las enfermeras del turno de noche, Blanchard et al. (1992) observaron actividad e incidentes a lo largo de una serie de turnos nocturnos. Se estudiaron seis salas, desde cuidados intensivos hasta cuidados crónicos. En cada sala, se realizó una observación continua de una enfermera en la segunda noche (de trabajo nocturno) y dos observaciones en la tercera o cuarta noche (dependiendo del horario de las salas). Los incidentes no se asociaron con resultados graves. En la segunda noche, el número de incidentes pasó de 8 en la primera mitad de la noche a 18 en la segunda mitad. A la tercera o cuarta noche, el aumento fue de 13 a 33 en un caso y de 11 a 35 en otro. Los autores enfatizaron el papel de las pausas para dormir en la limitación de los riesgos.

Oro et al. (1992) recopilaron información de 635 enfermeras de Massachusetts sobre la frecuencia y las consecuencias de los déficits de atención. Experimentar al menos un episodio de somnolencia en el trabajo por semana fue informado por el 35.5% de las enfermeras rotativas con trabajo nocturno, el 32.4% de las enfermeras nocturnas y el 20.7% de las enfermeras turnos de mañana y tarde que trabajan excepcionalmente por la noche. Menos del 3% de las enfermeras que trabajan en los turnos de la mañana y la tarde reportaron tales incidentes.

El cociente de probabilidades de somnolencia mientras se conduce hacia y desde el trabajo fue de 3.9 para las enfermeras de turnos rotativos con trabajo nocturno y de 3.6 para las enfermeras de turnos de noche, en comparación con las enfermeras de turnos de mañana y tarde. La razón de probabilidad para el total de accidentes y errores durante el último año (accidentes de coche conduciendo hacia y desde el trabajo, errores en la medicación o en los procedimientos de trabajo, accidentes laborales relacionados con la somnolencia) fue de casi 2.00 para las enfermeras de turno rotativo con trabajo nocturno en comparación con las enfermeras de turno matutino y matutino. enfermeras del turno de la tarde.

Efecto de la fatiga y la somnolencia en el desempeño de los médicos

Varios estudios han demostrado que la fatiga y el insomnio inducidos por el turno de noche y el trabajo de guardia conducen al deterioro del desempeño médico.

Wilkinson, Tyler y Varey (1975) realizaron una encuesta por correo postal a 6,500 médicos de hospitales británicos. De los 2,452 que respondieron, el 37% informó sufrir una degradación de su eficacia debido a jornadas de trabajo excesivamente largas. En respuesta a preguntas abiertas, 141 residentes informaron haber cometido errores debido al exceso de trabajo y la falta de sueño. En un estudio realizado en Ontario, Canadá, el 70% de 1,806 médicos de hospital informaron que a menudo se preocupaban por el efecto que la cantidad de su trabajo tenía sobre la calidad (Lewittes y Marshall 1989). Más específicamente, el 6 % de la muestra y el 10 % de los internos informaron que a menudo les preocupaba que la fatiga afectara la calidad de la atención que brindaban.

Dada la dificultad de realizar evaluaciones en tiempo real del desempeño clínico, varios estudios sobre los efectos de la privación del sueño en los médicos se han basado en pruebas neuropsicológicas.

En la mayoría de los estudios revisados ​​por Samkoff y Jacques (1991), los residentes privados de sueño durante una noche exhibieron poco deterioro en su desempeño de las pruebas rápidas de destreza manual, tiempo de reacción y memoria. Catorce de estos estudios utilizaron extensas baterías de pruebas. Según cinco pruebas, el efecto sobre el rendimiento fue ambiguo; según seis, se observó un déficit de desempeño; pero según otras ocho pruebas, no se observó déficit.

Rubin et al. (1991) evaluó a 63 residentes de la sala médica antes y después de un período de guardia de 36 horas y un día completo posterior de trabajo, utilizando una batería de pruebas de comportamiento computarizadas autoadministradas. Los médicos examinados después de estar de guardia exhibieron déficits de rendimiento significativos en las pruebas de atención visual, velocidad y precisión de codificación y memoria a corto plazo. La duración del sueño disfrutado por los residentes durante la guardia fue la siguiente: dos horas como máximo en 27 sujetos, cuatro horas como máximo en 29 sujetos, seis horas como máximo en cuatro sujetos y siete horas en tres sujetos. Lurie et al. (1989) informaron duraciones de sueño igualmente breves.

Prácticamente no se ha observado ninguna diferencia en el desempeño de tareas clínicas de corta duración reales o simuladas, incluido el llenado de una solicitud de laboratorio (Poulton et al. 1978; Reznick y Folse 1987), sutura simulada (Reznick y Folse 1987), intubación endotraqueal ( Storer et al. 1989) y cateterismo venoso y arterial (Storer et al. 1989), por grupos de control y privados de sueño. La única diferencia observada fue una ligera prolongación del tiempo requerido por los residentes privados de sueño para realizar el cateterismo arterial.

Por otro lado, varios estudios han demostrado diferencias significativas para tareas que requieren vigilancia continua o concentración intensa. Por ejemplo, los internos privados de sueño cometieron el doble de errores al leer ECG de 20 minutos que los internos descansados ​​(Friedman et al. 1971). Dos estudios, uno basado en simulaciones basadas en pantallas de visualización de datos de 50 minutos (Beatty, Ahern y Katz 1977), el otro en simulaciones de video de 30 minutos (Denisco, Drummond y Gravenstein 1987), han informado un desempeño más deficiente de los anestesiólogos privados de sueño durante un noche. Otro estudio ha informado de un rendimiento significativamente más bajo de los residentes privados de sueño en un examen de prueba de cuatro horas (Jacques, Lynch y Samkoff 1990). Goldman, McDonough y Rosemond (1972) utilizaron filmación en circuito cerrado para estudiar 33 procedimientos quirúrgicos. Se informó que los cirujanos con menos de dos horas de sueño se desempeñaron "peor" que los cirujanos más descansados. La duración de la ineficacia o indecisión quirúrgica (es decir, de maniobras mal planificadas) fue superior al 30% de la duración total de la operación.

Bertram (1988) examinó las tablas de admisiones de emergencia de los residentes de segundo año durante un período de un mes. Para un diagnóstico dado, se recababa menos información sobre historias clínicas y resultados de exámenes clínicos a medida que aumentaba el número de horas trabajadas y de pacientes atendidos.

Smith-Coggins et al. (1994) analizaron el EEG, el estado de ánimo, el rendimiento cognitivo y el rendimiento motor de seis médicos de urgencias durante dos períodos de 24 horas, uno con trabajo diurno y sueño nocturno, el otro con trabajo nocturno y sueño diurno.

Los médicos que trabajaban de noche dormían significativamente menos (328.5 frente a 496.6 minutos) y se desempeñaban significativamente menos bien. Este peor desempeño motor se reflejó en el mayor tiempo requerido para realizar una intubación simulada (42.2 frente a 31.56 segundos) y un mayor número de errores de protocolo.

Su rendimiento cognitivo se evaluó en cinco períodos de prueba a lo largo de su turno. Para cada prueba, los médicos debían revisar cuatro gráficos extraídos de un grupo de 40, clasificarlos y enumerar los procedimientos iniciales, los tratamientos y las pruebas de laboratorio adecuadas. El rendimiento se deterioró a medida que avanzaba el turno para los médicos del turno de noche y del turno de día. Los médicos del turno de noche tuvieron menos éxito en proporcionar respuestas correctas que los médicos del turno de día.

Los médicos que trabajaban durante el día se calificaron a sí mismos como menos somnolientos, más satisfechos y más lúcidos que los médicos del turno de noche.

Las recomendaciones en los países de habla inglesa con respecto a los horarios de trabajo de los médicos en formación han tendido a tener en cuenta estos resultados y ahora exigen semanas laborales de un máximo de 70 horas y la provisión de períodos de recuperación después del trabajo de guardia. En los EE. UU., luego de la muerte de un paciente atribuida a errores de un médico residente con exceso de trabajo y poca supervisión que recibió mucha atención de los medios, el estado de Nueva York promulgó una ley que limita las horas de trabajo de los médicos del personal del hospital y define el papel de los médicos adjuntos en la supervisión de sus actividades. .

Contenido del Trabajo Nocturno en los Hospitales

El trabajo nocturno ha sido infravalorado durante mucho tiempo. En Francia, las enfermeras solían ser vistas como guardianes, término arraigado en una visión del trabajo del enfermero como mero seguimiento de los pacientes dormidos, sin prestación de cuidados. La inexactitud de esta visión se hizo cada vez más evidente a medida que disminuía la duración de la hospitalización y aumentaba la incertidumbre de los pacientes sobre su hospitalización. Las estancias hospitalarias requieren frecuentes intervenciones técnicas durante la noche, precisamente cuando la relación enfermera:paciente es más baja.

La importancia de la cantidad de tiempo que pasan las enfermeras en las habitaciones de los pacientes se demuestra con los resultados de un estudio basado en la observación continua de la ergonomía del trabajo de las enfermeras en cada uno de los tres turnos en diez salas (Estryn-Béhar y Bonnet 1992). El tiempo de estancia en habitaciones supuso una media del 27% de los turnos diurno y nocturno y del 30% del turno vespertino. En cuatro de las diez salas, las enfermeras pasaban más tiempo en las habitaciones durante la noche que durante el día. Por supuesto, las muestras de sangre se tomaron con menos frecuencia durante la noche, pero otras intervenciones técnicas, como el control de los signos vitales y la medicación, y la administración, el ajuste y el control de los goteos intravenosos y las transfusiones, fueron más frecuentes durante la noche en seis de los siete pabellones donde se realizaron análisis detallados. . El número total de intervenciones de atención directa técnicas y no técnicas fue mayor durante la noche en seis de las siete salas.

Las posturas de trabajo de las enfermeras variaron de un turno a otro. El porcentaje de tiempo sentado (preparación, escritura, consultas, tiempo con los pacientes, descansos) fue mayor en la noche en siete de diez salas, y superó el 40% del tiempo de turno en seis salas. Sin embargo, el tiempo pasado en posturas dolorosas (agachado, agachado, con los brazos extendidos, cargando cargas) superó el 10% del tiempo de turno en todas las salas y el 20% del tiempo de turno en seis salas por la noche; en cinco salas, el porcentaje de tiempo pasado en posiciones dolorosas fue mayor durante la noche. De hecho, las enfermeras del turno de noche también hacen las camas y realizan tareas relacionadas con la higiene, el confort y la micción, tareas que normalmente realizan todas las auxiliares de enfermería durante el día.

Las enfermeras del turno de noche pueden verse obligadas a cambiar de ubicación con mucha frecuencia. Las enfermeras del turno de noche en todas las salas cambiaron de ubicación más de 100 veces por turno; en seis salas, el número de cambios de ubicación fue mayor durante la noche. Sin embargo, debido a que los turnos estaban programados a las 00:00, 02:00, 04:00 y 06:00, las enfermeras no recorrieron mayores distancias, excepto en las salas de cuidados intensivos juveniles. Sin embargo, las enfermeras caminaron más de seis kilómetros en tres de las siete salas donde se realizó la podometría.

Las conversaciones con los pacientes eran frecuentes por la noche, superando las 30 por turno en todas las salas; en cinco salas estas conversaciones eran más frecuentes por la noche. Las conversaciones con los médicos eran mucho más raras y casi siempre breves.

Leslie et al. (1990) realizaron una observación continua de 12 de 16 internos en la sala médica de un hospital de 340 camas en Edimburgo (Escocia) durante 15 días consecutivos de invierno. Cada sala atendió a aproximadamente 60 pacientes. En total se observaron 22 turnos diurnos (08:00 a 18:00 horas) y 18 turnos de guardia (18:00 a 08:00 horas), equivalentes a 472 horas de trabajo. La duración nominal de la semana laboral de los pasantes era de 83 a 101 horas, según estuvieran o no de guardia los fines de semana. Sin embargo, además del horario de trabajo oficial, cada pasante también dedicaba un promedio de 7.3 horas semanales a diversas actividades hospitalarias. La información sobre el tiempo dedicado a realizar cada una de las 17 actividades, minuto a minuto, fue recopilada por observadores capacitados asignados a cada pasante.

El período de trabajo continuo más largo observado fue de 58 horas (08:00 del sábado a 06:00 del lunes) y el período de trabajo más largo fue de 60.5 horas. Los cálculos mostraron que una licencia por enfermedad de una semana de un interno requeriría que los otros dos internos en la sala aumentaran su carga de trabajo en 20 horas.

En la práctica, en las salas que admitían pacientes durante los turnos de guardia, los internos que trabajaban en turnos consecutivos de día, guardia y noche trabajaron todas menos 4.6 de las 34 horas transcurridas. Estas 4.6 horas se dedicaron a comidas y descanso, pero los pasantes permanecieron de guardia y disponibles durante este tiempo. En las salas que no admitían nuevos pacientes durante los turnos de guardia, la carga de trabajo de los internos disminuyó solo después de la medianoche.

Debido a los horarios de guardia en otras salas, los pasantes pasaban aproximadamente 25 minutos fuera de su sala de origen en cada turno. En promedio, caminaron 3 kilómetros y pasaron 85 minutos (32 a 171 minutos) en otras salas cada turno de noche.

Además, el tiempo dedicado a llenar solicitudes de exámenes y gráficos, a menudo se realiza fuera de sus horas normales de trabajo. La observación no sistemática de este trabajo adicional durante varios días reveló que representa aproximadamente 40 minutos de trabajo adicional al final de cada turno (18:00).

Durante el día, del 51 al 71 % del tiempo de los internos se dedicaba a tareas orientadas al paciente, en comparación con el 20 al 50 % durante la noche. Otro estudio, realizado en los Estados Unidos, informó que del 15 al 26% del tiempo de trabajo se dedicaba a tareas orientadas al paciente (Lurie et al. 1989).

El estudio concluyó que se necesitaban más pasantes y que ya no se debería exigir a los pasantes que asistieran a otras salas mientras estaban de guardia. Se contrataron tres pasantes adicionales. Esto redujo la semana laboral de los becarios a un promedio de 72 horas, sin trabajar, excepto los turnos de guardia, a partir de las 18:00 horas. Los pasantes también obtuvieron medio día gratis después de un turno de guardia y antes de un fin de semana en el que debían estar de guardia. Dos secretarios fueron contratados a modo de prueba por dos distritos. Trabajando 10 horas por semana, las secretarias pudieron completar de 700 a 750 documentos por distrito. En opinión de los médicos jefes y de las enfermeras, esto resultó en rondas más eficientes, ya que toda la información había sido ingresada correctamente.

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Los trabajadores de la salud (TS) se enfrentan a numerosos peligros físicos.

Peligros electricos

El incumplimiento de las normas para equipos eléctricos y su uso es la infracción citada con más frecuencia en todas las industrias. En los hospitales, las averías eléctricas son la segunda causa principal de incendios. Además, los hospitales requieren que se utilice una amplia variedad de equipos eléctricos en entornos peligrosos (es decir, en lugares mojados o húmedos o junto a materiales inflamables o combustibles).

El reconocimiento de estos hechos y el peligro que pueden representar para los pacientes ha llevado a la mayoría de los hospitales a hacer un gran esfuerzo en la promoción de la seguridad eléctrica en las áreas de atención al paciente. Sin embargo, las áreas que no son para pacientes a veces se descuidan y los electrodomésticos propiedad de los empleados o del hospital se pueden encontrar con:

• enchufes de tres hilos (con conexión a tierra) conectados a cables de dos hilos (sin conexión a tierra)

• puntas de tierra dobladas o cortadas

• electrodomésticos sin conexión a tierra conectados a "arañas" de múltiples enchufes sin conexión a tierra

• cables de extensión con conexión a tierra incorrecta

• cables moldeados en enchufes no cableados correctamente (el 25 % del equipo de rayos X en un estudio de hospital estaba cableado incorrectamente).

Prevención y control

Es fundamental que todas las instalaciones eléctricas estén de acuerdo con las normas y reglamentos de seguridad prescritos. Las medidas que se pueden tomar para prevenir incendios y evitar descargas eléctricas a los empleados incluyen las siguientes:

• provisión para la inspección regular de todas las áreas de trabajo de los empleados por parte de un ingeniero eléctrico para descubrir y corregir condiciones peligrosas tales como electrodomésticos o herramientas sin conexión a tierra o mal mantenidos

• inclusión de la seguridad eléctrica tanto en la orientación como en los programas de formación continua.

Se debe instruir a los empleados:

• no utilizar equipos eléctricos con las manos mojadas, sobre superficies mojadas o al estar de pie sobre suelos mojados

• no usar dispositivos que quemen un fusible o disparen un interruptor de circuito hasta que hayan sido inspeccionados

• no usar ningún electrodoméstico, equipo o receptáculo de pared que parezca estar dañado o en mal estado

• usar cables de extensión solo temporalmente y solo en situaciones de emergencia

• usar cables de extensión diseñados para transportar el voltaje requerido

• apagar el equipo antes de desenchufarlo

• informar inmediatamente de todos los golpes (incluidos los pequeños hormigueos) y no volver a utilizar el equipo hasta que haya sido inspeccionado.

PROCESADOR

Aunque los efectos sobre la salud relacionados con el calor en los trabajadores del hospital pueden incluir golpe de calor, agotamiento, calambres y desmayos, estos son raros. Más comunes son los efectos más leves de mayor fatiga, incomodidad e incapacidad para concentrarse. Estos son importantes porque pueden aumentar el riesgo de accidentes.

La exposición al calor se puede medir con termómetros de globo y bulbo húmedo, expresados ​​como el índice de temperatura de globo y bulbo húmedo (WBGT), que combina los efectos del calor radiante y la humedad con la temperatura de bulbo seco. Esta prueba solo debe ser realizada por una persona calificada.

La sala de calderas, la lavandería y la cocina son los ambientes de alta temperatura más comunes en el hospital. Sin embargo, en edificios antiguos con sistemas de ventilación y refrigeración inadecuados, el calor puede ser un problema en muchos lugares durante los meses de verano. La exposición al calor también puede ser un problema cuando la temperatura ambiente es elevada y el personal de atención médica debe usar batas, gorros, máscaras y guantes oclusivos.

Prevención y control

Aunque puede ser imposible mantener algunos entornos hospitalarios a una temperatura agradable, existen medidas para mantener las temperaturas en niveles aceptables y para mejorar los efectos del calor sobre los trabajadores, que incluyen:

• provisión de ventilación adecuada. Es posible que los sistemas de aire acondicionado central deban complementarse con ventiladores de piso, por ejemplo.

• hacer que el agua potable fría sea fácilmente accesible

• rotación de empleados para que se programe el descanso periódico

• programar descansos frecuentes en áreas frescas.

ruido

La exposición a altos niveles de ruido en el lugar de trabajo es un riesgo laboral común. A pesar de la imagen “tranquila” de los hospitales, pueden ser lugares de trabajo ruidosos.

La exposición a ruidos fuertes puede causar una pérdida de agudeza auditiva. La exposición a corto plazo a ruidos fuertes puede causar una disminución de la audición llamada "cambio de umbral temporal" (TTS). Si bien estos TTS se pueden revertir con suficiente descanso de los altos niveles de ruido, el daño a los nervios resultante de la exposición a largo plazo a ruidos fuertes no puede.

La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de EE. UU. (OSHA) ha establecido 90 dBA como límite permisible por 8 horas de trabajo. Para exposiciones promedio de 8 horas superiores a 85 dBA, se exige un programa de conservación de la audición. (Los medidores de nivel de sonido, el instrumento básico para medir el ruido, cuentan con tres redes de ponderación. Los estándares de OSHA usan la escala A, expresada en dBA).

El Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental informa que los efectos del ruido en el nivel de 70 dB son:

• constricción de los vasos sanguíneos que puede provocar un aumento de la presión arterial y una disminución de la circulación en las manos y los pies (percibido como frialdad)

• dolores de cabeza

• mayor irritabilidad

• dificultad para comunicarse con los compañeros de trabajo

• capacidad reducida para trabajar

• más dificultad con tareas que requieren atención, concentración y atención a los detalles.

Las áreas de servicio de alimentos, laboratorios, áreas de ingeniería (que generalmente incluyen la sala de calderas), la oficina comercial y las unidades de registros médicos y enfermería pueden ser tan ruidosas que se reduce la productividad. Otros departamentos donde los niveles de ruido a veces son bastante altos son las lavanderías, las imprentas y las áreas de construcción.

Prevención y control

Si una encuesta de ruido de la instalación muestra que la exposición al ruido de los empleados supera el estándar de OSHA, se requiere un programa de reducción de ruido. Tal programa debe incluir:

• medición periódica

• controles de ingeniería, como aislar equipos ruidosos, instalar silenciadores y techos acústicos y alfombras

• controles administrativos que limitan el tiempo de exposición de los trabajadores al ruido excesivo.

Además de las medidas de reducción, se debe establecer un programa de conservación de la audición que prevea:

• Pruebas de audición para nuevos empleados para proporcionar puntos de referencia para futuras pruebas.

• prueba audiométrica anual

• protección auditiva para usar mientras se implementan los controles y para situaciones en las que los niveles no pueden llevarse a los límites aprobados.

Ventilación inadecuada

Los requisitos de ventilación específicos para varios tipos de equipos son cuestiones de ingeniería y no se discutirán aquí. Sin embargo, tanto las instalaciones antiguas como las nuevas presentan problemas generales de ventilación que merecen ser mencionados.

En las instalaciones más antiguas construidas antes de que los sistemas de calefacción y refrigeración centrales fueran comunes, los problemas de ventilación a menudo deben resolverse ubicación por ubicación. Con frecuencia, el problema radica en lograr temperaturas uniformes y una correcta circulación.

En las instalaciones más nuevas que están selladas herméticamente, a veces se experimenta un fenómeno llamado "síndrome del edificio hermético" o "síndrome del edificio enfermo". Cuando el sistema de circulación no intercambia el aire lo suficientemente rápido, las concentraciones de irritantes pueden acumularse hasta el punto de que los empleados pueden experimentar reacciones tales como dolor de garganta, secreción nasal y ojos llorosos. Esta situación puede provocar una reacción severa en individuos sensibilizados. Puede verse exacerbado por diversas sustancias químicas emitidas por fuentes tales como aislamiento de espuma, alfombras, adhesivos y agentes de limpieza.

Prevención y control

Si bien se presta mucha atención a la ventilación en áreas sensibles como las salas de cirugía, se presta menos atención a las áreas de uso general. Es importante alertar a los empleados para que informen reacciones irritantes que aparecen solo en el lugar de trabajo. Si la calidad del aire local no se puede mejorar con la ventilación, puede ser necesario trasladar a las personas que se han sensibilizado a algún irritante en su estación de trabajo.

Humo láser

Durante los procedimientos quirúrgicos que utilizan un láser o una unidad electroquirúrgica, la destrucción térmica del tejido genera humo como subproducto. NIOSH ha confirmado estudios que muestran que esta columna de humo puede contener gases y vapores tóxicos como benceno, cianuro de hidrógeno y formaldehído, bioaerosoles, material celular muerto y vivo (incluidos fragmentos de sangre) y virus. En altas concentraciones, el humo provoca irritación ocular y de las vías respiratorias superiores en el personal sanitario y puede crear problemas visuales al cirujano. El humo tiene un olor desagradable y se ha demostrado que tiene material mutagénico.

Prevención y control

La exposición a contaminantes transportados por el aire en dicho humo se puede controlar de manera efectiva mediante la ventilación adecuada de la sala de tratamiento, complementada con ventilación de escape local (LEV) utilizando una unidad de succión de alta eficiencia (es decir, una bomba de vacío con una boquilla de entrada sostenida a 2 pulgadas de la sitio quirúrgico) que se activa durante todo el procedimiento. Tanto el sistema de ventilación de la sala como el extractor de aire local deben estar equipados con filtros y absorbedores que capturen las partículas y absorban o inactiven los gases y vapores transportados por el aire. Estos filtros y absorbentes requieren monitoreo y reemplazo con regularidad y se consideran un posible riesgo biológico que requiere una eliminación adecuada.

La radiación

Radiación ionizante

Cuando la radiación ionizante golpea las células en el tejido vivo, puede matar la célula directamente (es decir, causar quemaduras o pérdida de cabello) o puede alterar el material genético de la célula (es decir, causar cáncer o daño reproductivo). Los estándares relacionados con la radiación ionizante pueden referirse a la exposición (la cantidad de radiación a la que está expuesto el cuerpo) o la dosis (la cantidad de radiación que absorbe el cuerpo) y pueden expresarse en términos de milirem (mrem), la medida habitual de radiación, o rems (1,000 milirems).

Varias jurisdicciones han desarrollado reglamentos que rigen la obtención, el uso, el transporte y la eliminación de materiales radiactivos, así como límites establecidos para la exposición (y en algunos lugares, límites específicos para la dosificación en varias partes del cuerpo), lo que brinda una fuerte medida de protección contra la radiación. trabajadores Además, las instituciones que utilizan materiales radiactivos en el tratamiento y la investigación generalmente desarrollan sus propios controles internos además de los prescritos por la ley.

Los mayores peligros para los trabajadores de hospitales son la dispersión, la pequeña cantidad de radiación que se desvía o refleja del haz hacia las inmediaciones, y la exposición inesperada, ya sea porque están expuestos inadvertidamente en un área no definida como área de radiación o porque el equipo no está bien mantenido.

Los trabajadores de radiación en radiología de diagnóstico (incluidos los rayos X, la fluoroscopia y la angiografía con fines de diagnóstico, la radiografía dental y los escáneres de tomografía axial computarizada (TAC)), en radiología terapéutica, en medicina nuclear para procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, y en laboratorios radiofarmacéuticos son objeto de un estricto seguimiento y controlan la exposición y la seguridad radiológica suele estar bien gestionada en sus estaciones de trabajo, aunque hay muchas localidades en las que el control es inadecuado.

Hay otras áreas que generalmente no se designan como “áreas de radiación”, donde se necesita un control cuidadoso para garantizar que el personal tome las precauciones adecuadas y que se brinden las protecciones adecuadas para los pacientes que podrían estar expuestos. Estos incluyen angiografía, salas de emergencia, unidades de cuidados intensivos, lugares donde se toman radiografías portátiles y quirófanos.

Prevención y control

Se recomiendan encarecidamente las siguientes medidas de protección para las radiaciones ionizantes (rayos X y radioisótopos):

• Las habitaciones que albergan fuentes de radiación deben estar debidamente señalizadas y solo deben ingresar personal autorizado.

• Todas las películas deben ser mantenidas en su lugar por los pacientes o miembros de la familia del paciente. Si el paciente debe ser retenido, debe hacerlo un miembro de la familia. Si el personal debe sostener películas o pacientes, la tarea debe rotarse entre el personal para minimizar la dosis total por individuo.

• Cuando se utilicen unidades portátiles de rayos X y radioisótopos, solo se permitirá la entrada en la sala al paciente y al personal capacitado.

• Se debe advertir adecuadamente a los trabajadores cercanos cuando se vayan a tomar radiografías con unidades portátiles.

• Los controles de rayos X deben ubicarse para evitar la activación no intencional de la unidad.

• Las puertas de la sala de rayos X deben mantenerse cerradas cuando el equipo está en uso.

• Todas las máquinas de rayos X deben revisarse antes de cada uso para asegurarse de que los filtros y conos de radiación secundaria estén en su lugar.

• Los pacientes que han recibido implantes radiactivos u otros procedimientos de radiología terapéutica deben estar claramente identificados. La ropa de cama, los vendajes, los desechos, etc., de dichos pacientes deben etiquetarse así.

Los empleados que trabajen en el campo directo o donde los niveles de radiación dispersa sean altos deben usar delantales, guantes y gafas protectoras de plomo. Todos los equipos de protección deben revisarse anualmente para detectar grietas en el plomo.

Todo el personal expuesto a fuentes de radiación ionizante debe usar dosímetros. Las placas dosimétricas deben ser analizadas periódicamente por un laboratorio con un buen control de calidad y los resultados deben registrarse. Se deben mantener registros no solo de la exposición personal a la radiación de cada empleado, sino también de la recepción y disposición de todos los radioisótopos.

En entornos de radiología terapéutica, se deben realizar verificaciones periódicas de dosis utilizando dosímetros de estado sólido de fluoruro de litio (LiF) para verificar la calibración del sistema. Las salas de tratamiento deben estar equipadas con monitor de radiación, enclavamiento de puerta y sistemas de alarma visual.

Durante el tratamiento interno o intravenoso con fuentes radiactivas, se debe alojar al paciente en una habitación ubicada de manera que se minimice la exposición a otros pacientes y al personal, y colocar letreros que adviertan a los demás que no entren. El tiempo de contacto del personal debe ser limitado y el personal debe tener cuidado al manipular la ropa de cama, los apósitos y los desechos de estos pacientes.

Durante la fluoroscopia y la angiografía, las siguientes medidas pueden minimizar la exposición innecesaria:

• equipo de protección completo

• número mínimo de personal en la sala

• Interruptores de “hombre muerto” (deben tener control activo del operador)

• tamaño y energía mínimos del haz

• protección cuidadosa para reducir la dispersión.

El personal del quirófano también debe utilizar equipo de protección completo durante los procedimientos de radiación y, cuando sea posible, el personal debe permanecer a 2 m o más del paciente.

Radiación no ionizante

La radiación ultravioleta, los láseres y las microondas son fuentes de radiación no ionizante. Por lo general, son mucho menos peligrosas que las radiaciones ionizantes, pero requieren un cuidado especial para evitar lesiones.

La radiación ultravioleta se utiliza en lámparas germicidas, en ciertos tratamientos dermatológicos y en filtros de aire en algunos hospitales. También se produce en operaciones de soldadura. La exposición de la piel a la luz ultravioleta provoca quemaduras solares, envejece la piel y aumenta el riesgo de cáncer de piel. La exposición de los ojos puede resultar en una conjuntivitis temporal pero extremadamente dolorosa. La exposición a largo plazo puede conducir a la pérdida parcial de la visión.

Las normas relativas a la exposición a la radiación ultravioleta no son ampliamente aplicables. El mejor enfoque para la prevención es la educación y el uso de anteojos protectores con sombra.

La Oficina de Salud Radiológica de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. regula los láseres y los clasifica en cuatro clases, I a IV. El láser utilizado para posicionar a los pacientes en radiología se considera Clase I y representa un riesgo mínimo. Sin embargo, los láseres quirúrgicos pueden representar un peligro significativo para la retina del ojo, donde el haz intenso puede causar la pérdida total de la visión. Debido al suministro de alto voltaje requerido, todos los láseres presentan riesgo de descarga eléctrica. El reflejo accidental del rayo láser durante los procedimientos quirúrgicos puede provocar lesiones al personal. Las pautas para el uso del láser han sido desarrolladas por el Instituto Nacional Estadounidense de Estándares y el Ejército de los EE. UU.; por ejemplo, los usuarios de láser deben usar gafas protectoras diseñadas específicamente para cada tipo de láser y tener cuidado de no enfocar el haz en las superficies reflectantes.

La principal preocupación con respecto a la exposición a las microondas, que se utilizan en los hospitales principalmente para cocinar y calentar alimentos y para tratamientos de diatermia, es el efecto de calentamiento que tienen en el cuerpo. El cristalino y las gónadas, al tener menos vasos con los que eliminar el calor, son más vulnerables al daño. No se han establecido los efectos a largo plazo de la exposición de bajo nivel, pero existe alguna evidencia de que pueden producirse efectos en el sistema nervioso, disminución del conteo de espermatozoides, malformaciones en los espermatozoides (al menos parcialmente reversibles después de que cesa la exposición) y cataratas.

Prevención y control

El estándar OSHA para la exposición a microondas es de 10 milivatios por centímetro cuadrado (10 mW/cm). Este es el nivel establecido para proteger contra los efectos térmicos de las microondas. En otros países donde se han establecido niveles para proteger contra el daño del sistema nervioso y reproductivo, los estándares son hasta dos órdenes de magnitud más bajos, es decir, 0.01 mW/cm² a 1.2 m.

Para garantizar la seguridad de los trabajadores, los hornos de microondas deben mantenerse limpios para proteger la integridad de los sellos de las puertas y deben revisarse para detectar fugas al menos cada tres meses. Las fugas del equipo de diatermia deben controlarse cerca del terapeuta antes de cada tratamiento.

Los trabajadores del hospital deben ser conscientes de los peligros de radiación de la exposición ultravioleta y del calor infrarrojo utilizado para la terapia. Deben tener protección adecuada para los ojos cuando usen o reparen equipos ultravioleta, como lámparas germicidas y purificadores de aire o instrumentos y equipos infrarrojos.

Conclusión

Los agentes físicos representan una clase importante de peligros para los trabajadores de hospitales, clínicas y oficinas privadas donde se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Estos agentes se analizan con más detalle en otra parte de este Enciclopedia. Su control requiere educación y capacitación de todos los profesionales de la salud y personal de apoyo que puedan estar involucrados y una constante vigilancia y seguimiento sistémico tanto del equipo como de la forma en que se utiliza.

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Varios países han establecido niveles recomendados de ruido, temperatura e iluminación para hospitales. Sin embargo, estas recomendaciones rara vez se incluyen en las especificaciones dadas a los diseñadores de hospitales. Además, los pocos estudios que examinan estas variables han reportado niveles inquietantes.

ruido

En los hospitales, es importante distinguir entre el ruido generado por máquinas capaz de afectar la audición (por encima de 85 dBA) y el ruido asociado con una degradación del ambiente, el trabajo administrativo y el cuidado (65 a 85 dBA).

Ruido generado por máquinas capaz de afectar la audición

Antes de la década de 1980, algunas publicaciones ya habían llamado la atención sobre este problema. Van Waggoner y Maguire (1977) evaluaron la incidencia de pérdida auditiva entre 100 empleados en un hospital urbano en Canadá. Identificaron cinco zonas en las que los niveles de ruido estaban entre 85 y 115 dBA: la planta eléctrica, la lavandería, la estación de lavado de platos y el departamento de impresión y áreas donde los trabajadores de mantenimiento usaban herramientas manuales o eléctricas. Se observó pérdida de audición en el 48 % de los 50 trabajadores activos en estas áreas ruidosas, en comparación con el 6 % de los trabajadores activos en áreas más tranquilas.

Yassi et al. (1992) realizaron una encuesta preliminar para identificar zonas con niveles de ruido peligrosamente altos en un gran hospital canadiense. Posteriormente se utilizaron la dosimetría y el mapeo integrados para estudiar en detalle estas áreas de alto riesgo. Los niveles de ruido superiores a 80 dBA eran comunes. Se estudió en detalle la lavandería, el procesamiento central, el departamento de nutrición, la unidad de rehabilitación, las tiendas y la planta eléctrica. La dosimetría integrada reveló niveles de hasta 110 dBA en algunos de estos lugares.

Los niveles de ruido en la lavandería de un hospital español superaban los 85 dBA en todos los puestos de trabajo y alcanzaban los 97 dBA en algunas zonas (Montoliu et al. 1992). Se midieron niveles de ruido de 85 a 94 dBA en algunas estaciones de trabajo en la lavandería de un hospital francés (Cabal et al. 1986). Aunque la reingeniería de máquinas redujo el ruido generado por las máquinas de prensado a 78 dBA, este proceso no era aplicable a otras máquinas, debido a su diseño inherente.

Un estudio en los Estados Unidos informó que los instrumentos quirúrgicos eléctricos generan niveles de ruido de 90 a 100 dBA (Willet 1991). En el mismo estudio, se informó que 11 de 24 cirujanos ortopédicos sufrían una pérdida auditiva significativa. Se enfatizó la necesidad de un mejor diseño de instrumentos. Se ha informado que las alarmas de vacío y monitor generan niveles de ruido de hasta 108 dBA (Hodge y Thompson 1990).

Ruido asociado con una degradación del ambiente, el trabajo administrativo y el cuidado

Una revisión sistemática de los niveles de ruido en seis hospitales egipcios reveló la presencia de niveles excesivos en oficinas, salas de espera y pasillos (Noweir y al-Jiffry 1991). Esto se atribuyó a las características de la construcción del hospital y de algunas de las máquinas. Los autores recomendaron el uso de materiales y equipos de construcción más apropiados y la implementación de buenas prácticas de mantenimiento.

El trabajo en las primeras instalaciones informatizadas se vio obstaculizado por la mala calidad de las impresoras y la inadecuada acústica de las oficinas. En la región de París, grupos de cajeros hablaban con sus clientes y procesaban facturas y pagos en una sala abarrotada cuyo techo bajo de yeso no tenía capacidad de absorción acústica. Los niveles de ruido con una sola impresora activa (en la práctica, las cuatro normalmente lo estaban) fueron de 78 dBA para pagos y 82 dBA para facturas.

En un estudio de 1992 de un gimnasio de rehabilitación que constaba de 8 bicicletas de rehabilitación cardíaca rodeadas por cuatro áreas privadas para pacientes, se midieron niveles de ruido de 75 a 80 dBA y de 65 a 75 dBA cerca de las bicicletas de rehabilitación cardíaca y en el área de kinesiología vecina, respectivamente. Niveles como estos dificultan la atención personalizada.

Shapiro y Berland (1972) vieron el ruido en los quirófanos como la “tercera contaminación”, ya que aumenta la fatiga de los cirujanos, ejerce efectos fisiológicos y psicológicos e influye en la precisión de los movimientos. Los niveles de ruido se midieron durante una colecistectomía y durante la ligadura de trompas. Los ruidos irritantes se asociaron con la apertura de un paquete de guantes (86 dBA), la instalación de una plataforma en el piso (85 dBA), el ajuste de la plataforma (75 a 80 dBA), la colocación de instrumentos quirúrgicos entre sí (80 dBA), succión de tráquea de paciente (78 dBA), botella de succión continua (75 a 85 dBA) y tacones de zapatos de enfermera (68 dBA). Los autores recomendaron el uso de plástico resistente al calor, instrumentos menos ruidosos y, para minimizar la reverberación, materiales de fácil limpieza que no sean cerámica o vidrio para paredes, azulejos y techos.

Se han medido niveles de ruido de 51 a 82 dBA y de 54 a 73 dBA en la sala de centrífugas y la sala de analizadores automatizados de un laboratorio analítico médico. El Leq (que refleja la exposición de un turno completo) en la estación de control fue de 70.44 dBA, con 3 horas por encima de los 70 dBA. En la estación técnica, el Leq fue de 72.63 dBA, con 7 horas por encima de los 70 dBA. Se recomendaron las siguientes mejoras: instalar teléfonos con niveles de timbre ajustables, agrupar centrífugas en un cuarto cerrado, mover fotocopiadoras e impresoras e instalar cabinas alrededor de las impresoras.

Atención y comodidad del paciente

En varios países, los límites de ruido recomendados para las unidades de cuidados son 35 dBA durante la noche y 40 dBA durante el día (Turner, King y Craddock 1975). Falk y Woods (1973) fueron los primeros en llamar la atención sobre este punto, en su estudio de los niveles y fuentes de ruido en incubadoras de neonatología, salas de recuperación y dos salas en una unidad de cuidados intensivos. Se midieron los siguientes niveles medios durante un período de 24 horas: 57.7 dBA (74.5 dB) en las incubadoras, 65.5 dBA (80 dB lineal) a la cabeza de los pacientes en la sala de recuperación, 60.1 dBA (73.3 dB) en la unidad de cuidados intensivos unidad y 55.8 dBA (68.1 dB) en una habitación de paciente. Los niveles de ruido en la sala de recuperación y la unidad de cuidados intensivos se correlacionaron con el número de enfermeras. Los autores enfatizaron la probable estimulación del sistema hipofisario-corticoadrenal de los pacientes por estos niveles de ruido y el aumento resultante en la vasoconstricción periférica. También hubo cierta preocupación acerca de la audición de los pacientes que recibieron antibióticos aminoglucósidos. Estos niveles de ruido se consideraron incompatibles con el sueño.

Varios estudios, la mayoría realizados por enfermeras, han demostrado que el control del ruido mejora la recuperación y la calidad de vida de los pacientes. Los informes de investigación realizados en salas de neonatología que atienden a bebés con bajo peso al nacer enfatizaron la necesidad de reducir el ruido causado por el personal, el equipo y las actividades de radiología (Green 1992; Wahlen 1992; Williams y Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm y Alpe 1993). Halm y Alpen (1993) han estudiado la relación entre los niveles de ruido en las unidades de cuidados intensivos y el bienestar psicológico de los pacientes y sus familias (y en casos extremos, incluso de psicosis post-reanimación). El efecto del ruido ambiental sobre la calidad del sueño se ha evaluado rigurosamente en condiciones experimentales (Topf 1992). En las unidades de cuidados intensivos, la reproducción de sonidos pregrabados se asoció con el deterioro de varios parámetros del sueño.

Un estudio de varias salas informó niveles máximos de ruido en la cabeza de los pacientes superiores a 80 dBA, especialmente en unidades de cuidados intensivos y respiratorios (Meyer et al. 1994). Los niveles de iluminación y ruido se registraron continuamente durante siete días consecutivos en una unidad de cuidados intensivos médicos, habitaciones de una y varias camas en una unidad de cuidados respiratorios y una habitación privada. Los niveles de ruido fueron muy altos en todos los casos. El número de picos superiores a 80 dBA fue particularmente alto en las unidades de cuidados intensivos y respiratorios, con un máximo observado entre las 12:00 y las 18:00 horas y un mínimo entre las 00:00 y las 06:00 horas. Se consideró que la privación y la fragmentación del sueño tienen un impacto negativo en el sistema respiratorio de los pacientes y dificultan el destete de los pacientes de la ventilación mecánica.

Blanpain y Estryn-Béhar (1990) encontraron pocas máquinas ruidosas como enceradoras, máquinas de hielo y hornillos en su estudio de diez salas del área de París. Sin embargo, el tamaño y las superficies de las habitaciones podrían reducir o amplificar el ruido generado por estas máquinas, así como el (aunque menor) generado por el paso de automóviles, sistemas de ventilación y alarmas. Los niveles de ruido superiores a 45 dBA (observados en 7 de 10 pabellones) no promovieron el descanso del paciente. Además, el ruido molestaba al personal del hospital que realizaba tareas muy precisas que requerían mucha atención. En cinco de 10 salas, los niveles de ruido en la estación de enfermería alcanzaron los 65 dBA; en dos salas se midieron niveles de 73 dBA. Se midieron niveles superiores a 65 dBA en tres despensas.

En algunos casos, los efectos decorativos arquitectónicos se instituyeron sin pensar en su efecto sobre la acústica. Por ejemplo, las paredes y techos de vidrio han estado de moda desde la década de 1970 y se han utilizado en las oficinas de espacio abierto de admisión de pacientes. Los niveles de ruido resultantes no contribuyen a la creación de un ambiente tranquilo en el que los pacientes a punto de ingresar al hospital puedan completar formularios. Las fuentes en este tipo de vestíbulo generaban un nivel de ruido de fondo de 73 dBA en el mostrador de recepción, lo que obligaba a los recepcionistas a pedir a un tercio de las personas que solicitaban información que se repitieran.

Estrés por calor

Costa, Trinco y Schallenberg (1992) estudiaron el efecto de la instalación de un sistema de flujo laminar, que mantenía la esterilidad del aire, sobre el estrés por calor en un quirófano ortopédico. La temperatura en el quirófano aumentó aproximadamente 3 °C en promedio y podría llegar a 30.2 °C. Esto se asoció a un deterioro del confort térmico del personal de quirófano, que debe llevar ropa muy voluminosa que favorece la retención del calor.

Cabal et al. (1986) analizaron el estrés por calor en la lavandería de un hospital en el centro de Francia antes de su renovación. Observaron que la humedad relativa en la estación de trabajo más caliente, el "maniquí de bata", era del 30 % y la temperatura radiante alcanzaba los 41 °C. Luego de la instalación de vidrio de doble panel y paredes exteriores reflectantes, y la implementación de 10 a 15 cambios de aire por hora, los parámetros de comodidad térmica cayeron dentro de los niveles estándar en todas las estaciones de trabajo, independientemente del clima exterior. Un estudio de la lavandería de un hospital español ha demostrado que las altas temperaturas de bulbo húmedo dan como resultado entornos de trabajo opresivos, especialmente en las áreas de planchado, donde las temperaturas pueden superar los 30 °C (Montoliu et al. 1992).

Blanpain y Estryn-Béhar (1990) caracterizaron el ambiente físico de trabajo en diez salas cuyo contenido laboral ya habían estudiado. La temperatura se midió dos veces en cada una de las diez salas. La temperatura nocturna en las habitaciones de los pacientes puede ser inferior a 22 °C, ya que los pacientes usan cobertores. Durante el día, siempre que los pacientes estén relativamente inactivos, una temperatura de 24 °C es aceptable pero no debe superarse, ya que algunas intervenciones de enfermería requieren un esfuerzo importante.

Las siguientes temperaturas se observaron entre las 07:00 y las 07:30: 21.5 °C en salas de geriatría, 26 °C en una habitación no estéril en la sala de hematología. A las 14:30 de un día soleado, las temperaturas eran las siguientes: 23.5 °C en urgencias y 29 °C en hematología. Las temperaturas de la tarde superaron los 24 °C en 9 de 19 casos. La humedad relativa en cuatro de los cinco pabellones con aire acondicionado general estaba por debajo del 45 % y estaba por debajo del 35 % en dos pabellones.

La temperatura de la tarde también superó los 22 °C en las nueve estaciones de preparación para el cuidado y los 26 °C en tres estaciones de cuidado. La humedad relativa estaba por debajo del 45% en las cinco estaciones de las salas con aire acondicionado. En las despensas, las temperaturas oscilaron entre 18 °C y 28.5 °C.

Se midieron temperaturas de 22 °C a 25 °C en los desagües de orina, donde también había problemas de olores y donde a veces se almacenaba ropa sucia. Se midieron temperaturas de 23 °C a 25 °C en los dos armarios de ropa sucia; una temperatura de 18 °C sería más adecuada.

Las quejas sobre el confort térmico fueron frecuentes en una encuesta de 2,892 mujeres que trabajaban en salas del área de París (Estryn-Béhar et al. 1989a). El 47% de las enfermeras del turno de la mañana y de la tarde y el 37% de las enfermeras del turno de la noche informaron quejas de tener calor a menudo o siempre. Aunque en ocasiones las enfermeras se veían obligadas a realizar trabajos físicamente extenuantes, como hacer varias camas, la temperatura en las distintas habitaciones era demasiado alta para realizar estas actividades cómodamente vistiendo ropa de poliéster-algodón, que dificultan la evaporación, o batas y mascarillas necesarias para la prevención. de infecciones nosocomiales.

Por otro lado, el 46% de las enfermeras del turno de noche y el 26% de las enfermeras del turno de mañana y tarde informaron tener frío a menudo o siempre. Las proporciones que informaron no haber sufrido nunca el resfriado fueron 11% y 26%.

Para conservar energía, la calefacción de los hospitales a menudo se bajaba durante la noche, cuando los pacientes estaban cubiertos. Sin embargo, las enfermeras, que deben permanecer alertas a pesar de las caídas cronobiológicamente mediadas en la temperatura corporal central, debían ponerse chaquetas (no siempre muy higiénicas) alrededor de las 04:00. Al final del estudio, algunas salas instalaron calefacción ambiental ajustable en las estaciones de enfermería.

Los estudios de 1,505 mujeres en 26 unidades realizados por médicos ocupacionales revelaron que la rinitis y la irritación ocular eran más frecuentes entre las enfermeras que trabajaban en habitaciones con aire acondicionado (Estryn-Béhar y Poinsignon 1989) y que el trabajo en ambientes con aire acondicionado estaba relacionado con casi el doble aumento de las dermatosis que probablemente sean de origen ocupacional (odds ratio ajustado de 2) (Delaporte et al. 1990).

Iluminación

Varios estudios han demostrado que la importancia de una buena iluminación aún se subestima en los departamentos administrativos y generales de los hospitales.

Cabal et al. (1986) observaron que los niveles de iluminación en la mitad de las estaciones de trabajo de la lavandería de un hospital no superaban los 100 lux. Los niveles de iluminación después de las renovaciones fueron de 300 lux en todas las estaciones de trabajo, 800 lux en la estación de zurcido y 150 lux entre los túneles de lavado.

Blanpain y Estryn-Béhar (1990) observaron niveles máximos de iluminación nocturna por debajo de 500 lux en 9 de 10 salas. Los niveles de iluminación estaban por debajo de 250 lux en cinco farmacias sin iluminación natural y estaban por debajo de 90 lux en tres farmacias. Cabe recordar que la dificultad para leer las letras pequeñas en las etiquetas que experimentan las personas mayores puede mitigarse aumentando el nivel de iluminación.

La orientación del edificio puede resultar en altos niveles de iluminación durante el día que perturben el descanso de los pacientes. Por ejemplo, en las salas geriátricas, las camas más alejadas de las ventanas recibieron 1,200 lux, mientras que las más cercanas a las ventanas recibieron 5,000 lux. Las únicas cortinas de ventana disponibles en estas habitaciones eran persianas sólidas y las enfermeras no podían brindar atención en las habitaciones de cuatro camas cuando estaban cerradas. En algunos casos, las enfermeras pegaban papel en las ventanas para brindar algo de alivio a los pacientes.

La iluminación en algunas unidades de cuidados intensivos es demasiado intensa para permitir que los pacientes descansen (Meyer et al. 1994). El efecto de la iluminación sobre el sueño de los pacientes ha sido estudiado en salas de neonatología por enfermeras norteamericanas y alemanas (Oëler 1993; Boehm y Bollinger 1990).

En un hospital, los cirujanos preocupados por los reflejos de los azulejos blancos solicitaron la renovación del quirófano. Se redujeron los niveles de iluminación fuera de la zona libre de sombras (15,000 a 80,000 lux). Sin embargo, esto resultó en niveles de solo 100 lux en la superficie de trabajo de las enfermeras de instrumentación, 50 a 150 lux en la unidad de pared utilizada para almacenar el equipo, 70 lux en la cabeza de los pacientes y 150 lux en la superficie de trabajo de los anestesistas. Para evitar generar un deslumbramiento capaz de afectar la precisión de los movimientos de los cirujanos, se instalaron lámparas fuera de la línea de visión de los cirujanos. Se instalaron reóstatos para controlar niveles de iluminación en la superficie de trabajo de enfermeras entre 300 y 1,000 lux y niveles generales entre 100 y 300 lux.

Construcción de un hospital con amplia iluminación natural

En 1981, se inició la planificación de la construcción del Hospital Saint Mary's en la Isla de Wight con el objetivo de reducir a la mitad los costos de energía (Burton 1990). El diseño final requería un uso extensivo de iluminación natural e incorporó ventanas de doble panel que podían abrirse en el verano. Incluso el quirófano tiene una vista exterior y las salas de pediatría están ubicadas en la planta baja para permitir el acceso a las áreas de juego. Los otros pabellones, en el segundo y tercer piso (superior), están equipados con ventanas e iluminación de techo. Este diseño es muy adecuado para climas templados, pero puede ser problemático donde el hielo y la nieve inhiben la iluminación del techo o donde las altas temperaturas pueden provocar un efecto invernadero significativo.

Arquitectura y Condiciones de Trabajo

El diseño flexible no es multifuncional

Los conceptos predominantes entre 1945 y 1985, en particular el miedo a la obsolescencia instantánea, se reflejaron en la construcción de hospitales polivalentes compuestos por módulos idénticos (Games y Taton-Braen 1987). En el Reino Unido esta tendencia condujo al desarrollo del “sistema Harnes”, cuyo primer producto fue el Hospital Dudley, construido en 1974. Posteriormente se construyeron otros setenta hospitales con los mismos principios. En Francia, se construyeron varios hospitales según el modelo “Fontenoy”.

El diseño del edificio no debe impedir las modificaciones necesarias por la rápida evolución de la práctica y la tecnología terapéuticas. Por ejemplo, los tabiques, los subsistemas de circulación de fluidos y los conductos técnicos deben poder moverse con facilidad. Sin embargo, esta flexibilidad no debe interpretarse como un respaldo al objetivo de la multifuncionalidad completa, un objetivo de diseño que conduce a la construcción de instalaciones poco adecuadas para cualquier especialidad. Por ejemplo, la superficie necesaria para almacenar máquinas, botellas, material desechable y medicamentos es diferente en salas de cirugía, cardiología y geriatría. Si no se reconoce esto, las habitaciones se utilizarán para fines para los que no fueron diseñadas (p. ej., los baños se utilizarán para almacenar botellas).

El Hospital de Loma Linda en California (Estados Unidos) es un ejemplo de mejor diseño hospitalario y ha sido copiado en otros lugares. Aquí, los departamentos de enfermería y medicina técnica están ubicados arriba y abajo de los pisos técnicos; esta estructura de “sándwich” permite un fácil mantenimiento y ajuste de la circulación de fluidos.

Desafortunadamente, la arquitectura del hospital no siempre refleja las necesidades de quienes trabajan allí, y el diseño multifuncional ha sido responsable de los problemas relacionados con la tensión física y cognitiva. Considere una sala de 30 camas compuesta por habitaciones de una y dos camas, en la que solo hay un área funcional de cada tipo (puesto de enfermería, despensa, almacenamiento de materiales desechables, ropa de cama o medicamentos), todo basado en el mismo todo- diseño de propósito. En esta sala, la gestión y dispensación de los cuidados obliga a las enfermeras a cambiar de ubicación con mucha frecuencia, y el trabajo está muy fragmentado. Un estudio comparativo de diez salas ha demostrado que la distancia desde el puesto de enfermería hasta la habitación más lejana es un determinante importante tanto de la fatiga de las enfermeras (en función de la distancia recorrida) como de la calidad de la atención (en función del tiempo que pasan en el hospital). habitaciones de los pacientes) (Estryn-Béhar y Hakim-Serfaty 1990).

Esta discrepancia entre el diseño arquitectónico de espacios, pasillos y materiales, por un lado, y las realidades del trabajo hospitalario, por el otro, ha sido caracterizada por Patkin (1992), en una revisión de los hospitales australianos, como una “debacle” ergonómica. ”.

Análisis preliminar de la organización espacial en las áreas de enfermería

El primer modelo matemático de la naturaleza, propósitos y frecuencia de los movimientos de personal, basado en el Índice de Tráfico de Yale, apareció en 1960 y Lippert lo perfeccionó en 1971. Sin embargo, la atención aislada a un problema puede, de hecho, agravar otros. Por ejemplo, ubicar una estación de enfermeras en el centro del edificio, para reducir las distancias recorridas, puede empeorar las condiciones de trabajo si las enfermeras deben pasar más del 30% de su tiempo en un entorno sin ventanas, conocido por ser una fuente de problemas relacionados con a la iluminación, ventilación y factores psicológicos (Estryn-Béhar y Milanini 1992).

La distancia de las áreas de preparación y almacenamiento de los pacientes es menos problemática en entornos con una alta relación personal-paciente y donde la existencia de un área de preparación centralizada facilita la entrega de suministros varias veces al día, incluso en días festivos. Además, las largas esperas para los ascensores son menos comunes en los hospitales de gran altura con más de 600 camas, donde la cantidad de ascensores no está limitada por restricciones financieras.

Investigación sobre el diseño de unidades hospitalarias específicas pero flexibles

En el Reino Unido, a fines de la década de 1970, el Ministerio de Salud creó un equipo de ergónomos para compilar una base de datos sobre capacitación en ergonomía y sobre la disposición ergonómica de las áreas de trabajo del hospital (Haigh 1992). Ejemplos notables del éxito de este programa incluyen la modificación de las dimensiones del mobiliario de laboratorio para tener en cuenta las demandas del trabajo de microscopía y el rediseño de las salas de maternidad para tener en cuenta el trabajo de las enfermeras y las preferencias de las madres.

Cammock (1981) enfatizó la necesidad de proporcionar áreas separadas de enfermería, públicas y comunes, con entradas separadas para enfermería y áreas públicas, y conexiones separadas entre estas áreas y el área común. Además, no debe haber contacto directo entre el público y las áreas de enfermería.

El Krankenanstalt Rudolfsstiftung es el primer hospital piloto del proyecto “European Healthy Hospitals”. El proyecto piloto vienés consta de ocho subproyectos, uno de los cuales, el proyecto de "Reorganización del servicio", es un intento, en colaboración con ergonomistas, de promover la reorganización funcional del espacio disponible (Pelikan 1993). Por ejemplo, se renovaron todas las habitaciones de una unidad de cuidados intensivos y se instalaron rieles para elevadores de pacientes en los techos de cada habitación.

Un análisis comparativo de 90 hospitales holandeses sugiere que las unidades pequeñas (pisos de menos de 1,500 m²) son los más eficientes, ya que permiten a las enfermeras adaptar su atención a las especificidades de la terapia ocupacional y la dinámica familiar de los pacientes (Van Hogdalem 1990). Este diseño también aumenta el tiempo que las enfermeras pueden pasar con los pacientes, ya que pierden menos tiempo en cambios de ubicación y están menos sujetos a la incertidumbre. Finalmente, el uso de unidades pequeñas reduce el número de áreas de trabajo sin ventanas.

Un estudio realizado en el sector de la administración de la salud en Suecia informó un mejor desempeño de los empleados en edificios que incorporan oficinas individuales y salas de conferencias, en comparación con un plan abierto (Ahlin 1992). La existencia en Suecia de un instituto dedicado al estudio de las condiciones laborales en los hospitales, y de una legislación que obliga a consultar a los representantes de los trabajadores tanto antes como durante todos los proyectos de construcción o renovación, ha dado lugar al recurso habitual al diseño participativo basado en la formación y la intervención ergonómicas. (Tornquist y Ullmark 1992).

Diseño arquitectónico basado en la ergonomía participativa

Los trabajadores deben participar en la planificación de los cambios de comportamiento y organizativos asociados a la ocupación de un nuevo espacio de trabajo. La adecuada organización y equipamiento de un lugar de trabajo requiere tener en cuenta los elementos organizativos que requieren modificación o énfasis. Dos ejemplos detallados tomados de dos hospitales ilustran esto.

Estryn-Béhar et al. (1994) reportan los resultados de la remodelación de las áreas comunes de una sala médica y una sala de cardiología del mismo hospital. La ergonomía del trabajo realizado por cada profesión en cada sala se observó durante siete jornadas completas y se discutió durante un período de dos días con cada grupo. Los grupos incluían representantes de todas las ocupaciones (jefes de departamento, supervisores, pasantes, enfermeras, auxiliares de enfermería, camilleros) de todos los turnos. Se dedicó un día entero a desarrollar propuestas arquitectónicas y organizativas para cada problema señalado. Se dedicaron dos días más a la simulación de actividades características por parte de todo el grupo, en colaboración con un arquitecto y un ergonomista, utilizando maquetas modulares de cartón y maquetas a escala de objetos y personas. A través de esta simulación, los representantes de las distintas ocupaciones pudieron ponerse de acuerdo sobre las distancias y la distribución del espacio dentro de cada barrio. Solo después de concluido este proceso se elaboró ​​la especificación de diseño.

El mismo método participativo se utilizó en una unidad de cuidados intensivos cardíacos en otro hospital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Se constató que en el puesto de enfermería se realizaban cuatro tipos de actividades virtualmente incompatibles:

• preparación para el cuidado, que requiere el uso de una tabla de drenaje y fregadero

• descontaminación, que también utilizó el fregadero

• reunión, redacción y seguimiento; el área utilizada para estas actividades también se utilizó a veces para la preparación de la atención

• almacenamiento de equipos limpios (tres unidades) y almacenamiento de residuos (una unidad).

Estas zonas se superponían y las enfermeras tenían que cruzar el área de reunión-escritura-supervisión para llegar a las otras áreas. Debido a la posición de los muebles, las enfermeras tuvieron que cambiar de dirección tres veces para llegar al escurridor. Las habitaciones de los pacientes se dispusieron a lo largo de un pasillo, tanto para cuidados intensivos regulares como para cuidados altamente intensivos. Las unidades de almacenamiento estaban ubicadas en el extremo más alejado de la sala de la estación de enfermería.

En el nuevo trazado se sustituye la orientación longitudinal de funciones y tráfico de la estación por una lateral que permite la circulación directa y central en una zona libre de muebles. El área de reunión-escritura-monitoreo ahora se encuentra al final de la sala, donde ofrece un espacio tranquilo cerca de las ventanas, sin dejar de ser accesible. Las áreas de preparación de limpio y sucio se ubican a la entrada de la sala y están separadas entre sí por una amplia zona de circulación. Las salas de cuidados intensivos son lo suficientemente grandes como para acomodar equipos de emergencia, un mostrador de preparación y un lavabo profundo. Una pared de vidrio instalada entre las áreas de preparación y las salas de cuidados intensivos asegura que los pacientes en estas salas estén siempre visibles. Se racionalizó y reorganizó el área de almacenamiento principal. Los planos están disponibles para cada área de trabajo y almacenamiento.

Arquitectura, ergonomía y países en vías de desarrollo

Estos problemas también se encuentran en los países en desarrollo; en particular, las renovaciones allí implican con frecuencia la eliminación de salas comunes. La realización del análisis ergonómico identificaría los problemas existentes y ayudaría a evitar nuevos. Por ejemplo, la construcción de salas compuestas por habitaciones de una o dos camas aumenta las distancias que debe recorrer el personal. La atención inadecuada a los niveles de dotación de personal y la disposición de las estaciones de enfermería, las cocinas satélite, las farmacias satélite y las áreas de almacenamiento pueden conducir a reducciones significativas en la cantidad de tiempo que las enfermeras pasan con los pacientes y pueden hacer que la organización del trabajo sea más compleja.

Además, la aplicación en los países en desarrollo del modelo de hospital multifuncional de los países desarrollados no tiene en cuenta las actitudes de las diferentes culturas hacia la utilización del espacio. Manuaba (1992) ha señalado que la disposición de las habitaciones de los hospitales de los países desarrollados y el tipo de equipo médico utilizado no se adaptan bien a los países en desarrollo, y que las habitaciones son demasiado pequeñas para alojar cómodamente a los visitantes, socios esenciales en el proceso curativo.

Higiene y Ergonomía

En entornos hospitalarios, muchas infracciones de la asepsia pueden entenderse y corregirse solo con referencia a la organización del trabajo y el espacio de trabajo. La implementación efectiva de las modificaciones necesarias requiere un análisis ergonómico detallado. Este análisis sirve para caracterizar las interdependencias de las tareas del equipo, en lugar de sus características individuales, e identificar las discrepancias entre el trabajo real y nominal, especialmente el trabajo nominal descrito en los protocolos oficiales.

La contaminación manual fue uno de los primeros objetivos en la lucha contra las infecciones nosocomiales. En teoría, las manos deben lavarse sistemáticamente al entrar y salir de las habitaciones de los pacientes. Aunque la formación inicial y continua de las enfermeras hace hincapié en los resultados de los estudios epidemiológicos descriptivos, la investigación indica problemas persistentes asociados con el lavado de manos. En un estudio realizado en 1987 y que involucró la observación continua de turnos completos de 8 horas en 10 salas, Delaporte et al. (1990) observaron un promedio de 17 lavados de manos por parte de las enfermeras del turno de la mañana, 13 del turno de la tarde y 21 del turno de la noche.

Las enfermeras se lavaron las manos entre la mitad y un tercio de la frecuencia recomendada para el número de contactos con los pacientes (sin siquiera considerar las actividades de preparación para la atención); para los auxiliares de enfermería, la proporción era de un tercio a un quinto. El lavado de manos antes y después de cada actividad es, sin embargo, claramente imposible, tanto en términos de tiempo como de daños en la piel, dada la atomización de la actividad, el número de intervenciones técnicas y la frecuencia de las interrupciones y la consiguiente repetición de los cuidados que debe afrontar el personal. La reducción de las interrupciones del trabajo es, por tanto, fundamental y debe primar sobre la simple reafirmación de la importancia del lavado de manos, que, en cualquier caso, no puede superar las 25 o 30 veces al día.

Se encontraron patrones similares de lavado de manos en un estudio basado en observaciones recolectadas durante 14 días de trabajo completos en 1994 durante la reorganización de las áreas comunes de dos salas de hospitales universitarios (Estryn-Béhar et al. 1994). En todos los casos, las enfermeras habrían sido incapaces de brindar los cuidados requeridos si hubieran regresado a la estación de enfermería para lavarse las manos. En las unidades de estancia corta, por ejemplo, a casi todos los pacientes se les extraen muestras de sangre y posteriormente reciben medicación oral e intravenosa prácticamente al mismo tiempo. La densidad de actividades en determinados momentos también hace imposible el lavado de manos adecuado: en un caso, una enfermera del turno de la tarde responsable de 13 pacientes en una sala médica entró en las habitaciones de los pacientes 21 veces en una hora. Las estructuras de suministro y transmisión de información mal organizadas contribuyeron al número de visitas que se vio obligado a realizar. Ante la imposibilidad de lavarse las manos 21 veces en una hora, la enfermera se las lavaba sólo cuando se trataba de los pacientes más frágiles (es decir, los que sufrían insuficiencia pulmonar).

El diseño arquitectónico basado en la ergonomía tiene en cuenta varios factores que afectan al lavado de manos, especialmente los relacionados con la ubicación y el acceso a los lavabos, pero también la implementación de circuitos “sucios” y “limpios” verdaderamente funcionales. La reducción de interrupciones a través del análisis participativo de la organización ayuda a hacer posible el lavado de manos.

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Epidemiología

La importancia del dolor de espalda entre los casos de enfermedad en las sociedades industriales desarrolladas está actualmente en aumento. Según datos proporcionados por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos, las enfermedades crónicas de la espalda y de la columna vertebral constituyen el grupo dominante entre los trastornos que afectan a las personas trabajadoras menores de 45 años en la población estadounidense. Países como Suecia, que tienen a su disposición tradicionalmente buenas estadísticas de accidentes laborales, muestran que las lesiones musculoesqueléticas ocurren con el doble de frecuencia en los servicios de salud que en todos los demás campos (Lagerlöf y Broberg 1989).

En un análisis de la frecuencia de accidentes en un hospital de 450 camas en los Estados Unidos, Kaplan y Deyo (1988) pudieron demostrar una incidencia anual de 8 a 9% de lesiones en las vértebras lumbares en enfermeras, lo que lleva en promedio a 4.7 días de ausencia. del trabajo Así, de todos los grupos de empleados en los hospitales, las enfermeras fueron las más afectadas por esta condición.

Como se desprende de una encuesta de estudios realizados en los últimos 20 años (Hofmann y Stössel 1995), este trastorno se ha convertido en objeto de una intensa investigación epidemiológica. De todos modos, dicha investigación, particularmente cuando tiene como objetivo proporcionar resultados internacionalmente comparables, está sujeta a una variedad de dificultades metodológicas. A veces se investigan todas las categorías de empleados del hospital, a veces simplemente enfermeras. Algunos estudios han sugerido que tendría sentido diferenciar, dentro del grupo “enfermeras”, entre enfermeras registradas y auxiliares de enfermería. Dado que las enfermeras son predominantemente mujeres (alrededor del 80% en Alemania), y dado que las tasas de incidencia y prevalencia notificadas con respecto a este trastorno no difieren significativamente entre los enfermeros, la diferenciación relacionada con el género parecería tener menos importancia para los análisis epidemiológicos.

Más importante es la cuestión de qué herramientas de investigación deben usarse para investigar las condiciones de dolor de espalda y sus gradaciones. Junto a la interpretación de las estadísticas de accidentes, indemnizaciones y tratamientos, es frecuente encontrar en la literatura internacional un cuestionario estandarizado aplicado retrospectivamente, para ser llenado por la persona evaluada. Otros enfoques de investigación operan con procedimientos de investigación clínica, como estudios de función ortopédica o procedimientos de detección radiológica. Finalmente, los enfoques de investigación más recientes también usan modelos biomecánicos y observación directa o grabada en video para estudiar la fisiopatología del desempeño laboral, particularmente en lo que respecta al área lumbosacra (ver Hagberg et al. 1993 y 1995).

Sin embargo, también plantea dificultades una determinación epidemiológica de la extensión del problema basada en las tasas de incidencia y prevalencia autonotificadas. Los estudios cultural-antropológicos y las comparaciones de los sistemas de salud han demostrado que las percepciones del dolor difieren no solo entre los miembros de diferentes sociedades sino también dentro de las sociedades (Payer 1988). Además, existe la dificultad de graduar objetivamente la intensidad del dolor, una experiencia subjetiva. Finalmente, la percepción predominante entre las enfermeras de que “el dolor de espalda va con el trabajo” conduce a la subnotificación.

Las comparaciones internacionales basadas en análisis de estadísticas gubernamentales sobre trastornos ocupacionales no son confiables para la evaluación científica de este trastorno debido a las variaciones en las leyes y reglamentos relacionados con los trastornos ocupacionales entre diferentes países. Además, dentro de un solo país, existe la perogrullada de que tales datos son tan confiables como los informes en los que se basan.

En resumen, muchos estudios han determinado que del 60 al 80% de todo el personal de enfermería (con una edad promedio de 30 a 40 años) ha tenido al menos un episodio de dolor de espalda durante su vida laboral. Las tasas de incidencia notificadas no suelen superar el 10%. Al clasificar el dolor de espalda, ha sido útil seguir la sugerencia de Nachemson y Anderson (1982) de distinguir entre el dolor de espalda y el dolor de espalda con ciática. En un estudio aún no publicado, se encontró que una queja subjetiva de ciática era útil para clasificar los resultados de las exploraciones CAT (tomografía asistida por computadora) y las imágenes de resonancia magnética (IRM) posteriores.

Costos economicos

Las estimaciones de los costos económicos difieren mucho, dependiendo, en parte, de las posibilidades y condiciones de diagnóstico, tratamiento y compensación disponibles en el momento y/o lugar particular. Así, en los EE.UU. para 1976, Snook (1988b) estimó que los costes del dolor de espalda ascendían a 14 25 millones de dólares estadounidenses, mientras que para 1983 se calculó un coste total de 1984 1984 millones de dólares estadounidenses. Los cálculos de Holbrook et al. (16), que estimó los costos de 2 en un total de poco menos de 1987 1989 millones de dólares estadounidenses, parece ser el más confiable. En el Reino Unido, se estimó que los costos aumentaron en US$1994 mil millones entre 1990 y 1991 según Ernst y Fialka (1988). Las estimaciones de costos directos e indirectos para 80,000 informadas por Cats-Baril y Frymoyer (XNUMX) indican que los costos del dolor de espalda han seguido aumentando. En XNUMX, la Oficina de Asuntos Nacionales de EE. UU. informó que el dolor de espalda crónico generaba costos de US$XNUMX por caso crónico al año.

En Alemania, las dos mayores cajas de seguros de accidentes laborales (asociaciones comerciales) elaboró ​​estadísticas que muestran que, en 1987, se perdieron alrededor de 15 millones de días de trabajo a causa del dolor de espalda. Esto corresponde a aproximadamente un tercio de todos los días de trabajo perdidos anualmente. Estas pérdidas parecen estar aumentando a un costo promedio actual de 800 marcos alemanes por día perdido.

Por lo tanto, se puede decir, independientemente de las diferencias nacionales y los grupos profesionales, que los trastornos de la espalda y su tratamiento representan no solo un problema humano y médico, sino también una enorme carga económica. Por ello, parece aconsejable prestar especial atención a la prevención de estos trastornos en colectivos profesionales especialmente sobrecargados como la enfermería.

En principio se debe diferenciar, en la investigación sobre las causas de los trastornos de la espalda baja relacionados con el trabajo en enfermeras, entre aquellos atribuidos a un incidente o accidente particular y aquellos cuya génesis carece de tal especificidad. Ambos pueden dar lugar a dolor de espalda crónico si no se tratan adecuadamente. Como reflejo de su presunto conocimiento médico, las enfermeras son mucho más propensas a utilizar la automedicación y el autotratamiento, sin consultar a un médico, que otros grupos de la población activa. Esto no siempre es una desventaja, ya que muchos médicos no saben cómo tratar los problemas de espalda o les dan poca atención, simplemente prescriben sedantes y aconsejan aplicaciones de calor en el área. Este último refleja la perogrullada repetida con frecuencia de que “los dolores de espalda vienen con el trabajo”, o la tendencia a considerar a los trabajadores con molestias crónicas en la espalda como simuladores.

Apenas se han comenzado a realizar análisis detallados de los accidentes de trabajo en el área de los trastornos de la columna (ver Hagberg et al. 1995). Esto también es válido para el análisis de los llamados casi accidentes, que pueden proporcionar un tipo particular de información sobre las condiciones precursoras de un accidente de trabajo determinado.

La causa de los trastornos lumbares ha sido atribuida por la mayoría de los estudios a las demandas físicas del trabajo de enfermería, es decir, levantar, sostener y mover pacientes y manipular equipos y materiales pesados ​​y/o voluminosos, a menudo sin ayudas ergonómicas o la ayuda de personal adicional. Estas actividades a menudo se llevan a cabo en posiciones corporales incómodas, donde el equilibrio es incierto y cuando, por obstinación o demencia, el paciente se resiste a los esfuerzos de la enfermera. Tratar de evitar que un paciente se caiga a menudo resulta en lesiones para la enfermera o el asistente. La investigación actual, sin embargo, se caracteriza por una fuerte tendencia a hablar en términos de multicausalidad, por lo que se discuten tanto la base biomecánica de las demandas que se le hacen al cuerpo como las condiciones anatómicas previas.

Además de una biomecánica defectuosa, las lesiones en tales situaciones pueden estar precondicionadas por fatiga, debilidad muscular (especialmente de los abdominales, extensores de la espalda y cuádriceps), disminución de la flexibilidad de las articulaciones y los ligamentos y diversas formas de artritis. El estrés psicosocial excesivo puede contribuir de dos maneras: (1) tensión muscular inconsciente prolongada y espasmos que conducen a fatiga muscular y propensión a lesionarse, y (2) irritación e impaciencia que provoca intentos imprudentes de trabajar apresuradamente y sin esperar ayuda. La capacidad mejorada para hacer frente al estrés y la disponibilidad de apoyo social en el lugar de trabajo son útiles (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) cuando los factores estresantes relacionados con el trabajo no se pueden eliminar o controlar.

Diagnóstico

A los factores de riesgo derivados de la biomecánica de las fuerzas que actúan sobre la columna vertebral y de la anatomía de los aparatos de apoyo y movimiento, imputables al entorno de trabajo, pueden añadirse determinadas situaciones y disposiciones de riesgo. Aunque la investigación actual no es clara sobre este punto, todavía hay indicios de que la incidencia creciente y recurrente de factores de estrés psicosocial en el trabajo de enfermería tiene la capacidad de reducir el umbral de sensibilidad a las actividades físicamente onerosas, contribuyendo así a un mayor nivel de estrés. vulnerabilidad. En cualquier caso, la existencia de tales factores de estrés parece ser menos determinante en este sentido que la forma en que el personal de enfermería los maneja en una situación exigente y si pueden contar con el apoyo social en el lugar de trabajo (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).

El diagnóstico adecuado del dolor lumbar requiere un historial médico completo y ocupacional detallado, incluidos los accidentes que resultaron en lesiones o cuasi accidentes y episodios previos de dolor de espalda. El examen físico debe incluir la evaluación de la marcha y la postura, la palpación de las áreas sensibles y la evaluación de la fuerza muscular, el rango de movimiento y la flexibilidad de las articulaciones. Las quejas de debilidad en la pierna, áreas de entumecimiento y dolor que se irradian por debajo de la rodilla son indicaciones para un examen neurológico para buscar evidencia de compromiso de la médula espinal y/o nervio periférico. Los problemas psicosociales pueden revelarse mediante un sondeo juicioso del estado emocional, las actitudes y la tolerancia al dolor.

Los estudios radiológicos y las exploraciones rara vez son útiles ya que, en la gran mayoría de los casos, el problema radica en los músculos y ligamentos más que en las estructuras óseas. De hecho, se encuentran anomalías óseas en muchas personas que nunca han tenido dolor de espalda; atribuir el dolor de espalda a hallazgos radiológicos como estrechamiento del espacio discal o espondilosis puede conducir a un tratamiento innecesariamente heroico. La mielografía no debe realizarse a menos que se contemple la cirugía espinal.

Las pruebas de laboratorio clínico son útiles para evaluar el estado médico general y pueden ser útiles para descubrir enfermedades sistémicas como la artritis.

Tratamiento

Se indican varios modos de manejo dependiendo de la naturaleza del trastorno. Además de las intervenciones ergonómicas para permitir el regreso de los trabajadores lesionados al lugar de trabajo, pueden ser necesarios enfoques de manejo quirúrgicos, invasivos-radiológicos, farmacológicos, físicos, fisioterapéuticos y también psicoterapéuticos, a veces en combinación (Hofmann et al. 1994). Una vez más, sin embargo, la gran mayoría de los casos se resuelven independientemente de la terapia ofrecida. El tratamiento se discute más adelante en el Estudio de caso: tratamiento del dolor de espalda.

Prevención en el Ambiente de Trabajo

La prevención primaria del dolor de espalda en el lugar de trabajo implica la aplicación de principios ergonómicos y el uso de ayudas técnicas, junto con el acondicionamiento físico y entrenamiento de los trabajadores.

A pesar de las reservas que frecuentemente tiene el personal de enfermería con respecto al uso de ayudas técnicas para levantar, posicionar y mover a los pacientes, la importancia de los enfoques ergonómicos para la prevención está aumentando (ver Estryn-Béhar, Kaminski y Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .

Además de los sistemas principales (elevadores de techo instalados de forma permanente, elevadores de piso móviles), se ha introducido notablemente una serie de sistemas pequeños y simples en la práctica de enfermería (platos giratorios, fajas para caminar, cojines elevadores, tablas deslizantes, escaleras de cama, colchonetas antideslizantes etcétera). Al utilizar estas ayudas, es importante que su uso real encaje bien con el concepto de atención del área particular de enfermería en la que se utilizan. Dondequiera que el uso de tales ayudas para levantar esté en contradicción con el concepto de cuidado practicado, la aceptación de tales ayudas técnicas para levantar por parte del personal de enfermería tiende a ser baja.

Incluso cuando se emplean ayudas técnicas, es esencial la formación en técnicas de elevación, transporte y apoyo. Lidström y Zachrisson (1973) describen una “Escuela de Espalda” sueca en la que fisioterapeutas capacitados en comunicación conducen clases explicando la estructura de la columna y sus músculos, cómo funcionan en diferentes posiciones y movimientos y qué puede salir mal con ellos, y demostrando técnicas de levantamiento y manipulación que prevendrán lesiones. Klaber Moffet et al. (1986) describen el éxito de un programa similar en el Reino Unido. Este entrenamiento en levantamiento y transporte es particularmente importante cuando, por una u otra razón, no es posible el uso de ayudas técnicas. Numerosos estudios han demostrado que el entrenamiento en tales técnicas debe revisarse constantemente; el conocimiento adquirido a través de la instrucción es frecuentemente “desaprendido” en la práctica.

Desafortunadamente, las demandas físicas presentadas por el tamaño, el peso, la enfermedad y la posición de los pacientes no siempre están bajo el control de las enfermeras y no siempre pueden modificar el entorno físico y la forma en que se estructuran sus funciones. En consecuencia, es importante que los gerentes institucionales y los supervisores de enfermería se incluyan en el programa educativo para que, al tomar decisiones sobre entornos de trabajo, equipos y asignaciones de trabajo, se puedan considerar los factores que contribuyen a condiciones de trabajo "amigables para la espalda". Al mismo tiempo, la distribución del personal, con particular referencia a las proporciones enfermera-paciente y la disponibilidad de "manos amigas", debe ser apropiada para el bienestar de las enfermeras y coherente con el concepto de atención, como los hospitales en los países escandinavos. países parecen haber logrado hacerlo de manera ejemplar. Esto es cada vez más importante donde las restricciones fiscales dictan reducciones de personal y recortes en la adquisición y mantenimiento de equipos.

Los conceptos holísticos desarrollados recientemente, que ven este entrenamiento no simplemente como instrucción en técnicas de levantamiento y transporte junto a la cama, sino más bien como programas de movimiento tanto para enfermeras como para pacientes, podrían tomar la iniciativa en futuros desarrollos en esta área. Los enfoques de la “ergonomía participativa” y los programas de promoción de la salud en los hospitales (entendidos como desarrollo organizacional) también deben discutirse e investigarse más intensamente como estrategias futuras (ver el artículo “Ergonomía hospitalaria: una revisión”).

Dado que los factores de estrés psicosocial también ejercen una función moderadora en la percepción y el dominio de las demandas físicas del trabajo, los programas de prevención también deben garantizar que los colegas y superiores trabajen para garantizar la satisfacción con el trabajo, evitando exigir excesivamente las capacidades mentales y físicas de los trabajadores. y proporcionar un nivel adecuado de apoyo social.

Las medidas preventivas deben extenderse más allá de la vida profesional para incluir el trabajo en el hogar (las labores domésticas y el cuidado de niños pequeños que tienen que ser levantados y transportados son riesgos especiales), así como en los deportes y otras actividades recreativas. Las personas con dolor de espalda persistente o recurrente, independientemente de cómo se adquiera, no deben ser menos diligentes en el seguimiento de un régimen preventivo adecuado.

Rehabilitación

La clave para una pronta recuperación es la movilización temprana y la pronta reanudación de las actividades con los límites de la tolerancia y la comodidad. La mayoría de los pacientes con lesiones agudas de espalda se recuperan por completo y regresan a su trabajo habitual sin incidentes. La reanudación de un rango de actividad sin restricciones no debe emprenderse hasta que los ejercicios hayan restaurado por completo la fuerza y ​​la flexibilidad muscular y hayan eliminado el miedo y la temeridad que provocan lesiones recurrentes. Muchos individuos exhiben una tendencia a las recurrencias y la cronicidad; para estos, la fisioterapia junto con el ejercicio y el control de los factores psicosociales a menudo será útil. Es importante que regresen a algún tipo de trabajo lo más rápido posible. La eliminación temporal de las tareas más extenuantes y la limitación de horas con un retorno gradual a la actividad sin restricciones promoverán una recuperación más completa en estos casos.

aptitud para el trabajo

La literatura profesional atribuye sólo un valor pronóstico muy limitado a la detección realizada antes de que los empleados empiecen a trabajar (US Preventive Services Task Force 1989). Las consideraciones éticas y las leyes como la Ley de Estadounidenses con Discapacidades mitigan la evaluación previa al empleo. En general, se acepta que los rayos X de la espalda previos al empleo no tienen ningún valor, particularmente cuando se considera su costo y la exposición innecesaria a la radiación. Las enfermeras y otros trabajadores sanitarios de nueva incorporación y los que regresan de un episodio de incapacidad por dolor de espalda deben ser evaluados para detectar cualquier predisposición a este problema y facilitar el acceso a programas educativos y de acondicionamiento físico que lo prevengan.

Conclusión

El impacto social y económico del dolor de espalda, un problema particularmente prevalente entre las enfermeras, puede ser minimizado mediante la aplicación de principios ergonómicos y tecnología en la organización de su trabajo y su entorno, mediante un acondicionamiento físico que mejore la fuerza y ​​la flexibilidad de los músculos posturales. , por educación y entrenamiento en el desempeño de actividades problemáticas y, cuando ocurren episodios de dolor de espalda, por tratamiento que enfatiza un mínimo de intervención médica y un rápido retorno a la actividad.

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