Leucemias
Las leucemias constituyen el 3% de todos los cánceres en todo el mundo (Linet 1985). Son un grupo de neoplasias malignas de las células precursoras de la sangre, clasificadas según el tipo celular de origen, el grado de diferenciación celular y el comportamiento clínico y epidemiológico. Los cuatro tipos comunes son la leucemia linfocítica aguda (LLA), la leucemia linfocítica crónica (LLC), la leucemia mielocítica aguda (LMA) y la leucemia mielocítica crónica (LMC). La ALL se desarrolla rápidamente, es la forma más común de leucemia en la infancia y se origina en los glóbulos blancos de los ganglios linfáticos. La CLL surge en los linfocitos de la médula ósea, se desarrolla muy lentamente y es más común en personas de edad avanzada. La LMA es la forma común de leucemia aguda en adultos. Los tipos raros de leucemia aguda incluyen leucemias monocítica, basófila, eosinofílica, plasmática, eritro y de células pilosas. Estas formas más raras de leucemia aguda a veces se agrupan bajo el título leucemia aguda no linfocítica (ANLL), debido en parte a la creencia de que surgen de una célula madre común. La mayoría de los casos de LMC se caracterizan por una anomalía cromosómica específica, el cromosoma Filadelfia. El resultado final de la leucemia mieloide crónica a menudo es la transformación leucémica en leucemia mieloide aguda. La transformación a AML también puede ocurrir en policitemia vera y trombocitemia esencial, trastornos neoplásicos con niveles elevados de glóbulos rojos o plaquetas, así como mielofibrosis y displasia mieloide. Esto ha llevado a caracterizar estos trastornos como enfermedades mieloproliferativas relacionadas.
El cuadro clínico varía según el tipo de leucemia. La mayoría de los pacientes sufren de fatiga y malestar general. Las anomalías en el recuento hematológico y las células atípicas son sugestivas de leucemia e indican un examen de médula ósea. La anemia, la trombocitopenia, la neutropenia, el recuento elevado de leucocitos y el número elevado de células blásticas son signos típicos de la leucemia aguda.
Incidencia: La incidencia global anual ajustada por edad de leucemias varía entre 2 y 12 por 100,000 en hombres y entre 1 y 11 por 100,000 en mujeres en diferentes poblaciones. Se encuentran cifras altas en las poblaciones de América del Norte, Europa occidental e Israel, mientras que las poblaciones asiáticas y africanas reportan cifras bajas. La incidencia varía según la edad y el tipo de leucemia. Hay un marcado aumento en la incidencia de leucemia con la edad, y también hay un pico en la niñez que ocurre alrededor de los dos a cuatro años de edad. Los diferentes subgrupos de leucemia muestran diferentes patrones de edad. La CLL es aproximadamente dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Las cifras de incidencia y mortalidad de las leucemias en adultos han tendido a mantenerse relativamente estables durante las últimas décadas.
Los factores de riesgo: Se han sugerido factores familiares en el desarrollo de la leucemia, pero la evidencia de esto no es concluyente. Ciertas condiciones inmunológicas, algunas de las cuales son hereditarias, parecen predisponer a la leucemia. El síndrome de Down es predictivo de leucemia aguda. Se han identificado dos retrovirus oncogénicos (virus de leucemia de células T humanas-I, virus linfotrópico de células T humano-II) relacionados con el desarrollo de leucemias. Se cree que estos virus son carcinógenos en etapa temprana y, como tales, son causas insuficientes de leucemia (Keating, Estey y Kantarjian 1993).
La radiación ionizante y la exposición al benceno son causas ambientales y laborales establecidas de leucemias. Sin embargo, la incidencia de CLL no se ha asociado con la exposición a la radiación. Las leucemias inducidas por radiación y benceno se reconocen como enfermedades profesionales en varios países.
De manera mucho menos consistente, se han informado excesos de leucemia para los siguientes grupos de trabajadores: conductores; electricistas; telefonistas e ingenieros electrónicos; agricultores; molineros de harina; jardineros; mecánicos, soldadores y metalúrgicos; trabajadores textiles; trabajadores de fábricas de papel; y trabajadores de la industria petrolera y distribución de productos derivados del petróleo. Algunos agentes particulares en el entorno laboral se han asociado consistentemente con un mayor riesgo de leucemia. Estos agentes incluyen butadieno, campos electromagnéticos, gases de escape de motores, óxido de etileno, insecticidas y herbicidas, fluidos de mecanizado, solventes orgánicos, productos derivados del petróleo (incluida la gasolina), estireno y virus no identificados. Se ha sugerido que la exposición paterna y materna a estos agentes antes de la concepción aumenta el riesgo de leucemia en la descendencia, pero la evidencia en este momento es insuficiente para establecer dicha exposición como causal.
Tratamiento y prevención: Hasta el 75% de los casos masculinos de leucemia pueden prevenirse (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 1990). Evitar la exposición a la radiación y al benceno reducirá el riesgo de leucemias, pero no se ha estimado la reducción potencial en todo el mundo. Los tratamientos de las leucemias incluyen quimioterapia (agentes únicos o combinaciones), trasplante de médula ósea e interferones. El trasplante de médula ósea tanto en la LLA como en la AML se asocia con una supervivencia libre de enfermedad de entre el 25 y el 60 %. El pronóstico es malo para los pacientes que no logran la remisión o que recaen. De los que recaen, alrededor del 30% logra una segunda remisión. La principal causa de fracaso para lograr la remisión es la muerte por infección y hemorragia. La supervivencia de la leucemia aguda no tratada es del 10% dentro de 1 año del diagnóstico. La mediana de supervivencia de los pacientes con LLC antes del inicio del tratamiento es de 6 años. La duración de la supervivencia depende de la etapa de la enfermedad cuando se hace el diagnóstico inicialmente.
Las leucemias pueden ocurrir después del tratamiento médico con radiación y ciertos agentes quimioterapéuticos de otra malignidad, como la enfermedad de Hodgkin, linfomas, mielomas y carcinomas de ovario y de mama. La mayoría de estos casos secundarios de leucemia son leucemias agudas no linfocíticas o síndrome mielodisplásico, que es una condición preleucémica. Las anomalías cromosómicas parecen observarse más fácilmente tanto en las leucemias relacionadas con el tratamiento como en las leucemias asociadas con la exposición a la radiación y al benceno. Estas leucemias agudas también comparten una tendencia a resistir la terapia. Se ha informado que la activación del oncogén ras ocurre con mayor frecuencia en pacientes con AML que trabajaban en profesiones que se consideraban de alto riesgo de exposición a leucemógenos (Taylor et al. 1992).
Linfomas malignos y mieloma múltiple
Los linfomas malignos constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que afectan principalmente a los tejidos y órganos linfoides. Los linfomas malignos se dividen en dos tipos celulares principales: la enfermedad de Hodgkin (HD) (Clasificación Internacional de Enfermedades, ICD-9 201) y los linfomas no Hodgkin (NHL) (ICD-9 200, 202). El mieloma múltiple (MM) (ICD-9 203) representa una malignidad de las células plasmáticas dentro de la médula ósea y generalmente representa menos del 1% de todas las malignidades (International Agency for Research on Cancer 1993). En 1985, los linfomas malignos y los mielomas múltiples ocupaban el séptimo lugar entre todos los cánceres en todo el mundo. Representaron el 4.2% de todos los casos nuevos de cáncer estimados y ascendieron a 316,000 casos nuevos (Parkin, Pisani y Ferlay 1993).
La mortalidad y la incidencia de los linfomas malignos no revelan un patrón constante entre las categorías socioeconómicas en todo el mundo. La EH infantil tiende a ser más común en países menos desarrollados, mientras que se han observado tasas relativamente altas en adultos jóvenes en países de regiones más desarrolladas. En algunos países, el LNH parece estar en exceso entre las personas de grupos socioeconómicos más altos, mientras que en otros países no se ha observado un gradiente tan claro.
Las exposiciones ocupacionales pueden aumentar el riesgo de linfomas malignos, pero la evidencia epidemiológica aún no es concluyente. El asbesto, el benceno, la radiación ionizante, los solventes de hidrocarburos clorados, el polvo de madera y los productos químicos en la fabricación de cuero y neumáticos de caucho son ejemplos de agentes que se han asociado con el riesgo de linfomas malignos no especificados. NHL es más común entre los agricultores. A continuación se mencionan otros agentes ocupacionales sospechosos de HD, NHL y MM.
enfermedad de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin es un linfoma maligno caracterizado por la presencia de células gigantes multinucleadas (Reed-Sternberg). Los ganglios linfáticos en el mediastino y el cuello están involucrados en aproximadamente el 90% de los casos, pero la enfermedad también puede ocurrir en otros sitios. Los subtipos histológicos de la EH difieren en su comportamiento clínico y epidemiológico. El sistema de clasificación de Rye incluye cuatro subtipos de EH: predominio linfocitario, esclerosis nodular, celularidad mixta y depleción linfocítica. El diagnóstico de HD se realiza mediante biopsia y el tratamiento es radioterapia sola o en combinación con quimioterapia.
El pronóstico de los pacientes con EH depende del estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Alrededor del 85 al 100% de los pacientes sin afectación mediastínica masiva sobreviven durante unos 8 años desde el inicio del tratamiento sin recaídas adicionales. Cuando hay afectación mediastínica masiva, alrededor del 50% de los casos sufren una recidiva. La radioterapia y la quimioterapia pueden implicar varios efectos secundarios, como la leucemia mielocítica aguda secundaria que se analizó anteriormente.
La incidencia de la EH no ha sufrido grandes cambios a lo largo del tiempo salvo algunas excepciones, como las poblaciones de los países nórdicos, en las que las tasas han disminuido (International Agency for Research on Cancer 1993).
Los datos disponibles muestran que en la década de 1980 las poblaciones de Costa Rica, Dinamarca y Finlandia tenían tasas medianas de incidencia anual de HD de 2.5 por 100,000 en hombres y 1.5 por 100,000 en mujeres (estandarizadas a la población mundial); estas cifras arrojaron una proporción de sexos de 1.7. Las tasas más altas en hombres se registraron en poblaciones de Italia, Estados Unidos, Suiza e Irlanda, mientras que las tasas más altas en mujeres se registraron en Estados Unidos y Cuba. Se han informado tasas de incidencia bajas para Japón y China (International Agency for Research on Cancer 1992).
Se sospecha que la infección viral está implicada en la etiología de la EH. Se ha demostrado que la mononucleosis infecciosa, que es inducida por el virus de Epstein-Barr, un virus del herpes, está asociada con un mayor riesgo de HD. La enfermedad de Hodgkin también puede agruparse en familias, y se han observado otras constelaciones espacio-temporales de casos, pero la evidencia de que existen factores etiológicos comunes detrás de tales agrupaciones es débil.
No se ha establecido hasta qué punto los factores ocupacionales pueden conducir a un mayor riesgo de HD. Hay tres agentes sospechosos predominantes: solventes orgánicos, herbicidas fenoxi y polvo de madera, pero la evidencia epidemiológica es limitada y controvertida.
Linfoma no Hodgkin
Alrededor del 98% de los LNH son linfomas linfocíticos. Se han utilizado comúnmente al menos cuatro clasificaciones diferentes de linfomas linfocíticos (Longo et al. 1993). Además, una neoplasia maligna endémica, el linfoma de Burkitt, es endémico en ciertas áreas de África tropical y Nueva Guinea.
Entre el treinta y el cincuenta por ciento de los LNH son curables con quimioterapia y/o radioterapia. Pueden ser necesarios trasplantes de médula ósea.
Incidencia: Se informaron altas incidencias anuales de LNH (más de 12 por 100,000, estandarizado a la población estándar mundial) durante la década de 1980 para la población blanca en los Estados Unidos, particularmente en San Francisco y la ciudad de Nueva York, así como en algunos cantones suizos, en Canadá, en Trieste (Italia) y Porto Alegre (Brasil, en hombres). La incidencia de LNH suele ser mayor en hombres que en mujeres, siendo el exceso típico en hombres de 50 a 100% mayor que en mujeres. Sin embargo, en Cuba y en la población blanca de las Bermudas, la incidencia es ligeramente mayor en las mujeres (International Agency for Research on Cancer 1992).
Las tasas de incidencia y mortalidad del LNH han aumentado en varios países del mundo (International Agency for Research on Cancer 1993). Para 1988, la incidencia anual promedio en los hombres blancos de EE. UU. aumentó en un 152 %. Parte del aumento se debe a cambios en las prácticas de diagnóstico de los médicos y parte a un aumento en las condiciones inmunosupresoras que son inducidas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, asociado con el SIDA), otros virus y la quimioterapia inmunosupresora. Estos factores no explican todo el aumento, y una proporción considerable del aumento residual puede explicarse por hábitos dietéticos, exposiciones ambientales como tintes para el cabello y posiblemente tendencias familiares, así como algunos factores raros (Hartge y Devesa 1992).
Se sospecha que los determinantes ocupacionales desempeñan un papel en el desarrollo del LNH. Actualmente se estima que el 10% de los LNH están relacionados con exposiciones ocupacionales en los Estados Unidos (Hartge y Devesa 1992), pero este porcentaje varía según el período de tiempo y la ubicación. Las causas ocupacionales no están bien establecidas. El riesgo excesivo de NHL se ha asociado con trabajos en plantas de energía eléctrica, agricultura, manejo de granos, metalurgia, refinación de petróleo y carpintería, y se ha encontrado entre químicos. Las exposiciones ocupacionales que se han asociado con un mayor riesgo de LNH incluyen óxido de etileno, clorofenoles, fertilizantes, herbicidas, insecticidas, tintes para el cabello, solventes orgánicos y radiación ionizante. Se han informado varios hallazgos positivos para la exposición a herbicidas de ácido fenoxiacético (Morrison et al. 1992). Algunos de los herbicidas involucrados estaban contaminados con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-para -dioxina (TCDD). Sin embargo, la evidencia epidemiológica de las etiologías ocupacionales del LNH es todavía limitada.
Mieloma múltiple
El mieloma múltiple (MM) afecta predominantemente al hueso (especialmente el cráneo), la médula ósea y el riñón. Representa la proliferación maligna de células derivadas de linfocitos B que sintetizan y secretan inmunoglobulinas. El diagnóstico se realiza mediante radiología, prueba de proteinuria de Bence-Jones específica de MM, determinación de células plasmáticas anormales en la médula ósea e inmunoelectroforesis. El MM se trata con trasplante de médula ósea, radioterapia, quimioterapia convencional o poliquimioterapia y terapia inmunológica. Los pacientes con MM tratados sobreviven en promedio de 28 a 43 meses (Ludwig y Kuhrer 1994).
La incidencia de MM aumenta bruscamente con el aumento de la edad. Se han encontrado altas tasas de incidencia anual estandarizadas por edad (5 a 10 por 100,000 4 en hombres y 6 a 100,000 por 10 100,000 en mujeres) en las poblaciones negras de los Estados Unidos, en Martinica y entre los maoríes en Nueva Zelanda. Muchas poblaciones chinas, indias, japonesas y filipinas tienen tasas bajas (menos de 0.3 por 100,000 1992 años-persona en hombres y menos de 1960 por 1993 XNUMX años-persona en mujeres) (International Agency for Research on Cancer XNUMX). La tasa de mieloma múltiple ha ido en aumento en Europa, Asia, Oceanía y en las poblaciones de blancos y negros de los Estados Unidos desde la década de XNUMX, pero el aumento ha tendido a estabilizarse en varias poblaciones europeas (International Agency for Research on Cáncer XNUMX).
En todo el mundo hay un exceso casi constante entre los hombres en la incidencia de MM. Este exceso es típicamente del orden del 30 al 80%.
Se han informado agrupaciones familiares y de otros casos de MM, pero la evidencia no es concluyente en cuanto a las causas de tales agrupaciones. El exceso de incidencia entre la población negra de los Estados Unidos en comparación con la población blanca apunta hacia la posibilidad de una susceptibilidad diferencial del huésped entre los grupos de población, que puede ser genética. Los trastornos inmunológicos crónicos se han asociado en ocasiones con el riesgo de MM. Los datos sobre la distribución de clase social de MM son limitados y poco confiables para sacar conclusiones sobre cualquier gradiente.
Factores ocupacionales: La evidencia epidemiológica de un riesgo elevado de MM en trabajadores expuestos a gasolina y trabajadores de refinerías sugiere una etiología de benceno (Infante 1993). Se ha observado repetidamente un exceso de mieloma múltiple en granjeros y trabajadores agrícolas. Los pesticidas representan un grupo sospechoso de agentes. Sin embargo, la evidencia de carcinogenicidad es insuficiente para los herbicidas de ácido fenoxiacético (Morrison et al. 1992). Las dioxinas a veces son impurezas en algunos herbicidas de ácido fenoxiacético. Hay un exceso significativo informado de MM en mujeres que residen en una zona contaminada con 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-para -dioxina después de un accidente en una planta cerca de Seveso, Italia (Bertazzi et al. 1993). Los resultados de Seveso se basaron en dos casos que ocurrieron durante diez años de seguimiento y se necesita más observación para confirmar la asociación. Otra posible explicación del aumento del riesgo en agricultores y trabajadores agrícolas es la exposición a algunos virus (Priester y Mason 1974).
Otras ocupaciones sospechosas y agentes ocupacionales que se han asociado con un mayor riesgo de MM incluyen pintores, conductores de camiones, amianto, escape de motores, productos para teñir el cabello, radiación, estireno, cloruro de vinilo y polvo de madera. La evidencia de estas ocupaciones y agentes sigue sin ser concluyente.