Más allá del amplio concepto de estrés y su relación con los problemas generales de salud, se ha prestado poca atención al papel del diagnóstico psiquiátrico en la prevención y el tratamiento de las consecuencias para la salud mental de las lesiones relacionadas con el trabajo. La mayor parte del trabajo sobre el estrés laboral se ha ocupado de los efectos de la exposición a condiciones estresantes a lo largo del tiempo, en lugar de los problemas asociados con un evento específico, como una lesión traumática o potencialmente mortal o presenciar un accidente industrial o un acto de violencia. . Al mismo tiempo, el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT), una condición que ha recibido considerable credibilidad e interés desde mediados de la década de 1980, se aplica más ampliamente en contextos fuera de los casos que involucran traumas de guerra y víctimas de delitos. Con respecto al lugar de trabajo, el PTSD ha comenzado a aparecer como el diagnóstico médico en casos de lesiones laborales y como el resultado emocional de la exposición a situaciones traumáticas que ocurren en el lugar de trabajo. A menudo es objeto de controversia y cierta confusión con respecto a su relación con las condiciones de trabajo y la responsabilidad del empleador cuando se hacen reclamos por lesiones psicológicas. Cada vez más, se pide al profesional de la salud ocupacional que asesore sobre la política de la empresa en el manejo de estas exposiciones y reclamos por lesiones, y que brinde opiniones médicas con respecto al diagnóstico, el tratamiento y el estado laboral final de estos empleados. Por lo tanto, la familiaridad con el PTSD y sus condiciones relacionadas es cada vez más importante para el profesional de la salud ocupacional.

En este artículo se revisarán los siguientes temas:

• Diagnóstico diferencial de PTSD con otras condiciones tales como depresión primaria y trastornos de ansiedad.
• relación del PTSD con las quejas somáticas relacionadas con el estrés
• prevención de reacciones de estrés postraumático en sobrevivientes y testigos de eventos psicológicamente traumáticos que ocurren en el lugar de trabajo
• prevención y tratamiento de complicaciones de lesiones laborales relacionadas con el estrés postraumático.

El trastorno de estrés postraumático afecta a las personas que han estado expuestas a eventos o condiciones traumatizantes. Se caracteriza por síntomas de insensibilidad, retraimiento psicológico y social, dificultades para controlar las emociones, especialmente la ira, y recuerdo intrusivo y revivir las experiencias del evento traumático. Por definición, un evento traumático es aquel que está fuera del rango normal de los eventos de la vida cotidiana y el individuo lo experimenta como algo abrumador. Un evento traumático generalmente involucra una amenaza a la propia vida o a alguien cercano, o el presenciar una muerte real o lesiones graves, especialmente cuando esto ocurre de forma repentina o violenta.

Los antecedentes psiquiátricos de nuestro concepto actual de PTSD se remontan a las descripciones de "fatiga de batalla" y "shock de guerra" durante y después de las Guerras Mundiales. Sin embargo, las causas, los síntomas, el curso y el tratamiento efectivo de esta afección a menudo debilitante aún no se entendían bien cuando decenas de miles de veteranos de guerra de la era de Vietnam comenzaron a aparecer en los hospitales de la Administración de Veteranos de EE. UU., oficinas de médicos de familia, cárceles y refugios para personas sin hogar en la década de 1970 Debido en gran parte al esfuerzo organizado de los grupos de veteranos, en colaboración con la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, el PTSD se identificó y describió por primera vez en 1980 en la 3.ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM III) (Asociación Americana de Psiquiatría 1980). Ahora se sabe que la afección afecta a una amplia gama de víctimas de traumas, incluidos los sobrevivientes de desastres civiles, víctimas de delitos, tortura y terrorismo, y sobrevivientes de abuso infantil y doméstico. Aunque los cambios en la clasificación del trastorno se reflejan en el manual de diagnóstico actual (DSM IV), los criterios de diagnóstico y los síntomas permanecen esencialmente sin cambios (American Psychiatric Association 1994).

Criterios diagnósticos del trastorno de estrés postraumático

A. La persona ha estado expuesta a un evento traumático en el que estuvieron presentes los dos siguientes:

1. La persona experimentó, presenció o se enfrentó a un evento o eventos que involucraron la muerte real o la amenaza de muerte o lesiones graves, o una amenaza a la integridad física de sí mismo o de otros.
2. La respuesta de la persona involucró miedo intenso, impotencia u horror.

B. El evento traumático se reexperimenta persistentemente en una (o más) de las siguientes formas:

1. Recuerdos angustiosos recurrentes e intrusivos del evento, incluidas imágenes, pensamientos o percepciones.
2. Sueños angustiosos recurrentes del evento.
3. Actuar o sentir como si el evento traumático fuera recurrente.
4. Angustia psicológica intensa ante la exposición a señales internas o externas que simbolizan o se asemejan a un aspecto del evento traumático.
5. Reactividad fisiológica ante la exposición a señales internas o externas que simbolizan o se asemejan a un aspecto del evento traumático.

C. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y adormecimiento de la capacidad de respuesta general (no presente antes del trauma), como lo indican tres (o más) de los siguientes:

1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que despiertan recuerdos del trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Disminución marcada del interés o la participación en actividades significativas.
5. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
6. Gama restringida de afecto (p. ej., incapaz de tener sentimientos amorosos).
7. Sensación de un futuro acortado (p. ej., no espera tener una carrera, matrimonio, hijos o una vida normal).

D. Síntomas persistentes de aumento de la excitación (no presente antes del trauma), como lo indican dos (o más) de los siguientes:

1. Dificultad para conciliar o permanecer dormido.
2. Irritabilidad o arrebatos de ira.
3. Dificultad para concentrarse.
4. Hipervigilancia.
5. Respuesta de sobresalto exagerada.

E. La duración de la alteración (síntomas en los criterios B, C y D) es superior a 1 mes.

F. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.

Especifique si:

Agudo: si la duración de los síntomas es inferior a 3 meses

Crónico: si la duración de los síntomas es de 3 meses o más.

Especifique si:

Con inicio tardío: si el inicio de los síntomas es al menos 6 meses después del factor estresante.

El estrés psicológico ha logrado un reconocimiento creciente como resultado de los riesgos relacionados con el trabajo. El vínculo entre los riesgos laborales y el estrés postraumático se estableció por primera vez en la década de 1970 con el descubrimiento de altas tasas de incidentes de PTSD en trabajadores de las fuerzas del orden, emergencias médicas, rescate y extinción de incendios. Se han desarrollado intervenciones específicas para prevenir el PTSD en trabajadores expuestos a factores estresantes traumáticos relacionados con el trabajo, como lesiones por mutilación, muerte y uso de fuerza letal. Estas intervenciones hacen hincapié en proporcionar a los trabajadores expuestos educación sobre las reacciones normales al estrés traumático y la oportunidad de sacar a la luz activamente sus sentimientos y reacciones con sus compañeros. Estas técnicas se han establecido bien en estas ocupaciones en los Estados Unidos, Australia y muchas naciones europeas. Sin embargo, el estrés traumático relacionado con el trabajo no se limita a los trabajadores de estas industrias de alto riesgo. Muchos de los principios de intervención preventiva desarrollados para estas ocupaciones se pueden aplicar a programas para reducir o prevenir las reacciones de estrés traumático en la fuerza laboral en general.

Problemas en el diagnóstico y tratamiento

Diagnóstico

La clave para el diagnóstico diferencial del PTSD y las condiciones relacionadas con el estrés traumático es la presencia de un estresor traumático. Aunque el evento estresante debe ajustarse al criterio A, es decir, ser un evento o una situación que esté fuera del rango normal de experiencia, las personas responden de diversas maneras a eventos similares. Un evento que precipita una reacción de estrés clínico en una persona puede no afectar significativamente a otra. Por lo tanto, la ausencia de síntomas en otros trabajadores expuestos de manera similar no debe hacer que el médico descarte la posibilidad de una verdadera reacción postraumática en un trabajador en particular. La vulnerabilidad individual al PTSD tiene tanto que ver con el impacto emocional y cognitivo de una experiencia en la víctima como con la intensidad del factor estresante mismo. Un factor de vulnerabilidad principal es un historial de trauma psicológico debido a una exposición traumática previa o pérdida personal significativa de algún tipo. Cuando se presenta un cuadro sintomático sugestivo de TEPT, es importante establecer si se ha producido un evento que pueda satisfacer el criterio de trauma. Esto es particularmente importante porque es posible que la propia víctima no establezca la conexión entre sus síntomas y el evento traumático. Esta falla en conectar el síntoma con la causa sigue a la reacción común de "adormecimiento", que puede causar el olvido o la disociación del evento, y porque no es inusual que la aparición de los síntomas se retrase por semanas o meses. La depresión, la ansiedad y las condiciones somáticas crónicas ya menudo severas son a menudo el resultado de una falta de diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es particularmente importante debido a la naturaleza a menudo oculta de la enfermedad, incluso para el propio paciente, y debido a las implicaciones para el tratamiento.

Tratamiento

Aunque los síntomas de depresión y ansiedad del PTSD pueden responder a las terapias habituales, como la farmacología, el tratamiento eficaz es diferente de los que se recomiendan habitualmente para estas afecciones. El PTSD puede ser el más prevenible de todas las condiciones psiquiátricas y, en el ámbito de la salud ocupacional, quizás el más prevenible de todas las lesiones relacionadas con el trabajo. Debido a que su ocurrencia está vinculada tan directamente a un evento estresante específico, el tratamiento puede enfocarse en la prevención. Si se proporciona la educación y el asesoramiento preventivos adecuados poco después de la exposición traumática, las reacciones de estrés posteriores pueden minimizarse o prevenirse por completo. Que la intervención sea preventiva o terapéutica depende en gran medida del momento, pero la metodología es esencialmente similar. El primer paso para un tratamiento exitoso o una intervención preventiva es permitir que la víctima establezca la conexión entre el factor estresante y sus síntomas. Esta identificación y "normalización" de lo que suelen ser reacciones atemorizantes y confusas es muy importante para la reducción o prevención de los síntomas. Una vez que se ha logrado la normalización de la respuesta al estrés, el tratamiento se dirige al procesamiento controlado del impacto emocional y cognitivo de la experiencia.

El PTSD o las condiciones relacionadas con el estrés traumático resultan del sellado de reacciones emocionales y cognitivas inaceptables o inaceptablemente intensas a los estresores traumáticos. En general, se considera que el síndrome de estrés se puede prevenir brindando la oportunidad de un procesamiento controlado de las reacciones al trauma antes de que ocurra el cierre del trauma. Por lo tanto, la prevención a través de una intervención oportuna y calificada es la piedra angular para el tratamiento del PTSD. Estos principios de tratamiento pueden apartarse del enfoque psiquiátrico tradicional para muchas condiciones. Por lo tanto, es importante que los empleados en riesgo de reacciones de estrés postraumático sean tratados por profesionales de salud mental con capacitación especializada y experiencia en el tratamiento de afecciones relacionadas con traumas. La duración del tratamiento es variable. Dependerá del momento de la intervención, la gravedad del factor estresante, la gravedad de los síntomas y la posibilidad de que una exposición traumática pueda precipitar una crisis emocional vinculada a experiencias anteriores o relacionadas. Otra cuestión en el tratamiento se refiere a la importancia de las modalidades de tratamiento de grupo. Las víctimas de un trauma pueden lograr un enorme beneficio con el apoyo de otras personas que han compartido la misma experiencia de estrés traumático o similar. Esto es de particular importancia en el contexto del lugar de trabajo, cuando grupos de compañeros de trabajo u organizaciones laborales enteras se ven afectadas por un trágico accidente, acto de violencia o pérdida traumática.

Prevención de reacciones de estrés postraumático después de incidentes de trauma en el lugar de trabajo

Una variedad de eventos o situaciones que ocurren en el lugar de trabajo pueden poner a los trabajadores en riesgo de sufrir reacciones de estrés postraumático. Estos incluyen violencia o amenaza de violencia, incluido el suicidio, violencia entre empleados y delitos, como robo a mano armada; lesión fatal o grave; y muerte súbita o crisis médica, como un ataque al corazón. A menos que se manejen adecuadamente, estas situaciones pueden causar una variedad de resultados negativos, que incluyen reacciones de estrés postraumático que pueden alcanzar niveles clínicos y otros efectos relacionados con el estrés que afectarán la salud y el desempeño laboral, incluida la evitación del lugar de trabajo, dificultades de concentración, estado de ánimo disturbios, retraimiento social, abuso de sustancias y problemas familiares. Estos problemas pueden afectar no solo a los empleados de línea, sino también al personal administrativo. Los gerentes corren un riesgo particular debido a los conflictos entre sus responsabilidades operativas, sus sentimientos de responsabilidad personal por los empleados a su cargo y su propia sensación de conmoción y dolor. En ausencia de políticas claras de la empresa y de la pronta asistencia del personal de salud para hacer frente a las secuelas del trauma, los gerentes de todos los niveles pueden sufrir sentimientos de impotencia que agravan sus propias reacciones de estrés traumático.

Los eventos traumáticos en el lugar de trabajo requieren una respuesta definitiva de la alta dirección en estrecha colaboración con salud, seguridad, comunicaciones y otras funciones. Un plan de respuesta a la crisis cumple tres objetivos principales:

1. Prevención de reacciones de estrés postraumático al llegar a las personas y grupos afectados antes de que tengan la oportunidad de cerrarse.
2. comunicación de información relacionada con la crisis para contener los temores y controlar los rumores
3. fomentar la confianza de que la gerencia tiene el control de la crisis y demostrar preocupación por el bienestar de los empleados.

La metodología para la implementación de un plan de este tipo se ha descrito detalladamente en otra parte (Braverman 1992a,b; 1993b). Hace hincapié en la comunicación adecuada entre la gerencia y los empleados, la reunión de grupos de empleados afectados y la pronta consejería preventiva de aquellos en mayor riesgo de estrés postraumático debido a sus niveles de exposición o factores de vulnerabilidad individual.

Los gerentes y el personal de salud de la empresa deben funcionar como un equipo para ser sensibles a los signos de estrés relacionado con el trauma continuo o retrasado en las semanas y meses posteriores al evento traumático. Estos pueden ser difíciles de identificar tanto para el gerente como para el profesional de la salud, porque las reacciones de estrés postraumático a menudo se retrasan y pueden enmascararse como otros problemas. Para un supervisor o para la enfermera o el consejero que se involucra, cualquier signo de estrés emocional, como irritabilidad, retraimiento o disminución de la productividad, puede indicar una reacción a un factor estresante traumático. Cualquier cambio en el comportamiento, incluido el aumento del ausentismo, o incluso un marcado aumento en las horas de trabajo ("adicción al trabajo") puede ser una señal. Las indicaciones de abuso de drogas o alcohol o cambios en el estado de ánimo deben explorarse como posibles vínculos con el estrés postraumático. Un plan de respuesta a crisis debe incluir capacitación para que los administradores y los profesionales de la salud estén alertas a estos signos para que la intervención pueda realizarse lo antes posible.

Complicaciones de lesiones ocupacionales relacionadas con el estrés

Ha sido nuestra experiencia revisando reclamos de compensación de trabajadores hasta cinco años después de la lesión que los síndromes de estrés postraumático son un resultado común de lesiones ocupacionales que involucran lesiones que amenazan la vida o desfiguran, o asalto y otras exposiciones al crimen. Por lo general, la afección no se diagnostica durante años, y los profesionales médicos, los administradores de reclamos y los gerentes de recursos humanos, e incluso el propio empleado, no sospechan sus orígenes. Cuando no se reconoce, puede retrasar o incluso impedir la recuperación de una lesión física.

Las discapacidades y lesiones relacionadas con el estrés psicológico se encuentran entre las más costosas y difíciles de manejar de todas las lesiones relacionadas con el trabajo. En el “reclamo de estrés”, un empleado sostiene que ha sido dañado emocionalmente por un evento o condiciones en el trabajo. Costosos y difíciles de combatir, los reclamos por estrés generalmente resultan en litigios y en la separación del empleado. Existe, sin embargo, una fuente mucho más frecuente pero rara vez reconocida de reclamos relacionados con el estrés. En estos casos, las lesiones graves o la exposición a situaciones que amenazan la vida resultan en condiciones de estrés psicológico no diagnosticadas y no tratadas que afectan significativamente el resultado de las lesiones relacionadas con el trabajo.

Sobre la base de nuestro trabajo con lesiones traumáticas en el lugar de trabajo y episodios violentos en una amplia gama de lugares de trabajo, estimamos que al menos la mitad de los reclamos de compensación para trabajadores en disputa involucran condiciones de estrés postraumático no reconocidas ni tratadas u otros componentes psicosociales. En el impulso para resolver los problemas médicos y determinar la situación laboral del empleado, y debido al temor y la desconfianza de muchos sistemas hacia la intervención de salud mental, el estrés emocional y los problemas psicosociales pasan a un segundo plano. Cuando nadie se ocupa de él, el estrés puede tomar la forma de una serie de condiciones médicas, no reconocidas por el empleador, el administrador de riesgos, el proveedor de atención médica y el propio empleado. El estrés relacionado con el trauma también conduce típicamente a evitar el lugar de trabajo, lo que aumenta el riesgo de conflictos y disputas con respecto al regreso al trabajo y reclamos de discapacidad.

Muchos empleadores y compañías de seguros creen que el contacto con un profesional de la salud mental conduce directamente a un reclamo costoso e inmanejable. Desafortunadamente, este suele ser el caso. Las estadísticas confirman que las reclamaciones por estrés mental son más caras que las reclamaciones por otros tipos de lesiones. Además, están aumentando más rápido que cualquier otro tipo de reclamo por lesiones. En el típico escenario de reclamo “físico-mental”, el psiquiatra o psicólogo aparece solo en el punto, generalmente meses o incluso años después del evento, cuando existe la necesidad de una evaluación experta en una disputa. En este momento, el daño psicológico ya está hecho. La reacción de estrés relacionada con el trauma puede haber impedido que el empleado regresara al lugar de trabajo, aunque parecía visiblemente curado. Con el tiempo, la reacción de estrés no tratada a la lesión original ha resultado en una ansiedad o depresión crónica, una enfermedad somática o un trastorno por abuso de sustancias. De hecho, es raro que la intervención de salud mental se preste en el punto en que pueda prevenir la reacción de estrés relacionada con el trauma y, por lo tanto, ayudar al empleado a recuperarse completamente del trauma de una lesión o agresión grave.

Con una pequeña medida de planificación y el momento adecuado, los costos y el sufrimiento asociados con el estrés relacionado con las lesiones se encuentran entre las más prevenibles de todas las lesiones. Los siguientes son los componentes de un plan eficaz posterior a la lesión (Braverman 1993a):

Intervención rápida

Las empresas deben exigir una breve intervención de salud mental cada vez que un accidente severo, asalto u otro evento traumático afecte a un empleado. Esta evaluación debe verse como preventiva, en lugar de estar vinculada al procedimiento estándar de reclamos.. Debe proporcionarse incluso si no hay pérdida de tiempo, lesión o necesidad de tratamiento médico. La intervención debe enfatizar la educación y la prevención, en lugar de un enfoque estrictamente clínico que puede hacer que el empleado se sienta estigmatizado. El empleador, tal vez junto con el proveedor de seguros, debe asumir la responsabilidad por el costo relativamente pequeño de brindar este servicio. Se debe tener cuidado de que solo participen profesionales con experiencia especializada o capacitación en condiciones de estrés postraumático.

Volver al trabajo

Cualquier actividad de asesoramiento o evaluación debe coordinarse con un plan de regreso al trabajo. Los empleados que han sufrido un trauma a menudo sienten miedo o dudan acerca de regresar al lugar de trabajo. La combinación de educación y asesoramiento breves con visitas al lugar de trabajo durante el período de recuperación se ha utilizado con gran ventaja para lograr esta transición y acelerar el regreso al trabajo. Los profesionales de la salud pueden trabajar con el supervisor o gerente en el desarrollo de un reingreso gradual al funcionamiento laboral. Incluso cuando no quede ninguna limitación física, los factores emocionales pueden requerir adaptaciones, como permitir que una cajera de banco a la que robaron trabaje en otra área del banco durante parte del día, mientras gradualmente se siente cómoda volviendo a trabajar en la ventanilla del cliente.

Seguimiento

Las reacciones postraumáticas a menudo se retrasan. El seguimiento a intervalos de 1 y 6 meses con los empleados que han regresado al trabajo es importante. Los supervisores también reciben hojas informativas sobre cómo detectar posibles problemas a largo plazo o retrasados ​​asociados con el estrés postraumático.

Resumen: El vínculo entre los estudios de estrés postraumático y la salud ocupacional

Quizás más que cualquier otra ciencia de la salud, la medicina ocupacional se ocupa de la relación entre el estrés humano y la enfermedad. De hecho, gran parte de la investigación sobre el estrés humano en este siglo se ha llevado a cabo dentro del campo de la salud ocupacional. A medida que las ciencias de la salud en general se involucraron más en la prevención, el lugar de trabajo se ha vuelto cada vez más importante como campo de investigación sobre la contribución del entorno físico y psicosocial a la enfermedad y otros resultados de salud, y sobre métodos para la prevención de condiciones relacionadas con el estrés. . Al mismo tiempo, desde 1980 una revolución en el estudio del estrés postraumático ha supuesto un importante avance en la comprensión de la respuesta humana al estrés. El profesional de la salud ocupacional se encuentra en la intersección de estos campos de estudio cada vez más importantes.

A medida que el panorama del trabajo experimenta una transformación revolucionaria y aprendemos más sobre la productividad, el afrontamiento y el impacto estresante del cambio continuo, la línea entre el estrés crónico y el estrés agudo o traumático ha comenzado a desdibujarse. La teoría clínica del estrés traumático tiene mucho que decirnos sobre cómo prevenir y tratar el estrés psicológico relacionado con el trabajo. Como en todas las ciencias de la salud, el conocimiento de las causas de un síndrome puede ayudar en la prevención. En el área del estrés traumático, el lugar de trabajo ha demostrado ser un excelente lugar para promover la salud y la curación. Al conocer bien los síntomas y las causas de las reacciones de estrés postraumático, los profesionales de la salud en el trabajo pueden aumentar su eficacia como agentes de prevención.

Atrás