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6. Sistema musculoesquelético

Editores de capítulos: Hilkka Riihimäki y Eira Viikari-Juntura

 


 

Índice del contenido

Tablas y Figuras

Descripción
Hilkka Riihimäki

Musculatura
Gisela Sjogaard

Tendones
Thomas J Armstrong

Huesos y articulaciones
david hamerman

Discos intervertebrales
Sally Roberts y Jill PG Urban

Región de la espalda baja
Hilkka Riihimäki

Región de la columna torácica
Jarl-Erik Michelsson

Cuello
Asa Kilbom

Hombro
Mats Hagberg

codo
Eira Viikari Juntura

antebrazo, muñeca y mano
Eira Viikari Juntura

Cadera y rodilla
Eva Vingård

Pierna, Tobillo y Pie
Jarl-Erik Michelsson

Otras enfermedades
Marjatta Leirisalo-Repo

Mesas

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  1. Estructura-función de los componentes de la articulación
  2. Prevalencia de trastornos de la espalda, en finlandeses mayores de 30 años
  3. Reducir los riesgos de dolor lumbar en el trabajo
  4. Clasificación: trastornos de la espalda baja (Quebec Task Force)
  5. Movimientos permisibles de cabeza en conducción prolongada
  6. Incidencia de epicondilitis en varias poblaciones
  7. Incidencia de tenosinovitis/peritendinitis
  8. Osteoartrosis primaria de cadera en Malmö, Suecia
  9. Pautas para el tratamiento de la artritis reumatoide
  10. Infecciones conocidas por desencadenar artritis reactiva

Figuras

Apunte a una miniatura para ver el título de la figura, haga clic para ver la figura en el contexto del artículo.

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Miércoles, febrero 16 2011 20: 28

Descripción

Los trastornos musculoesqueléticos se encuentran entre los problemas de salud ocupacional más importantes tanto en los países desarrollados como en desarrollo. Estos trastornos afectan la calidad de vida de la mayoría de las personas durante su vida. El costo anual de los trastornos musculoesqueléticos es grande. En los países nórdicos, por ejemplo, se estima que varía del 2.7 al 5.2 % del producto nacional bruto (Hansen 1993; Hansen y Jensen 1993). Se cree que la proporción de todas las enfermedades musculoesqueléticas atribuibles al trabajo es de aproximadamente el 30%. Por lo tanto, se puede ganar mucho con la prevención de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo. Para lograr este objetivo, se necesita una buena comprensión del sistema musculoesquelético sano, las enfermedades musculoesqueléticas y los factores de riesgo de los trastornos musculoesqueléticos.

La mayoría de las enfermedades musculoesqueléticas causan molestias o dolores locales y restricción del movimiento que pueden dificultar el desempeño normal en el trabajo o en otras tareas cotidianas. Casi todas las enfermedades musculoesqueléticas están relacionadas con el trabajo en el sentido de que la actividad física puede agravar o provocar síntomas incluso si las enfermedades no fueron causadas directamente por el trabajo. En la mayoría de los casos, no es posible señalar un factor causal de las enfermedades musculoesqueléticas. Las condiciones causadas únicamente por lesiones accidentales son una excepción; en la mayoría de los casos varios factores juegan un papel. Para muchas de las enfermedades musculoesqueléticas, la carga mecánica en el trabajo y el ocio es un factor causal importante. La sobrecarga repentina o la carga repetitiva o sostenida pueden lesionar varios tejidos del sistema musculoesquelético. Por otro lado, un nivel de actividad demasiado bajo puede conducir al deterioro de la condición de los músculos, tendones, ligamentos, cartílagos e incluso huesos. Mantener estos tejidos en buen estado requiere un uso adecuado del sistema musculoesquelético.

El sistema musculoesquelético consiste esencialmente en tejidos similares en diferentes partes del cuerpo, que brindan un panorama de enfermedades. Los músculos son el sitio más común de dolor. En la parte inferior de la espalda, los discos intervertebrales son tejidos problemáticos comunes. En el cuello y los miembros superiores son frecuentes las alteraciones tendinosas y nerviosas, mientras que en los miembros inferiores la artrosis es el cuadro patológico más importante.

Para comprender estas diferencias corporales, es necesario comprender las características anatómicas y fisiológicas básicas del sistema musculoesquelético y aprender la biología molecular de varios tejidos, la fuente de nutrición y los factores que afectan la función normal. Las propiedades biomecánicas de varios tejidos también son fundamentales. Es necesario comprender tanto la fisiología del funcionamiento normal de los tejidos como la fisiopatología, es decir, lo que no funciona. Estos aspectos se describen en los primeros artículos para discos intervertebrales, huesos y articulaciones, tendones, músculos y nervios. En los artículos que siguen, se describen los trastornos musculoesqueléticos para las diferentes regiones anatómicas. Se describen los síntomas y signos de las enfermedades más importantes y se describe la aparición de los trastornos en las poblaciones. Se presenta la comprensión actual, basada en la investigación epidemiológica, de los factores de riesgo relacionados con el trabajo y las personas. Para muchos trastornos existen datos bastante convincentes sobre los factores de riesgo relacionados con el trabajo, pero, por el momento, solo se dispone de datos limitados sobre las relaciones del efecto de la exposición entre los factores de riesgo y los trastornos. Estos datos son necesarios para establecer pautas para diseñar un trabajo más seguro.

A pesar de la falta de conocimiento cuantitativo, se pueden proponer direcciones para la prevención. El enfoque principal para la prevención de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo es el rediseño del trabajo para optimizar la carga de trabajo y compatibilizarla con la capacidad de desempeño físico y mental de los trabajadores. También es importante alentar a los trabajadores a mantenerse en forma mediante el ejercicio físico regular.

No todas las enfermedades musculoesqueléticas descritas en este capítulo tienen una relación causal con el trabajo. Sin embargo, es importante que el personal de seguridad y salud en el trabajo sea consciente de tales enfermedades y considere la carga de trabajo también en relación con ellas. Adecuar el trabajo a la capacidad de desempeño del trabajador le ayudará a trabajar con éxito y salud.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 20: 51

Musculatura

La actividad física puede aumentar la fuerza muscular y la capacidad de trabajo a través de cambios como el crecimiento del volumen muscular y el aumento de la capacidad metabólica. Diferentes patrones de actividad provocan una variedad de adaptaciones bioquímicas y morfológicas en los músculos. En general, un tejido debe estar activo para seguir siendo capaz de vivir. La inactividad provoca atrofia, especialmente en el tejido muscular. La medicina deportiva y las investigaciones científicas han demostrado que varios regímenes de entrenamiento pueden producir cambios musculares muy específicos. El entrenamiento de fuerza, que ejerce fuertes fuerzas sobre los músculos, aumenta el número de filamentos contráctiles (miofibrillas) y el volumen del retículo sarcoplásmico (ver figura 1). El ejercicio de alta intensidad aumenta la actividad de las enzimas musculares. Las fracciones de enzimas glucolíticas y oxidativas están estrechamente relacionadas con la intensidad del trabajo. Además, el ejercicio intenso prolongado aumenta la densidad capilar.

Figura 1. Una representación esquemática de los principales componentes de una célula muscular involucrada en el acoplamiento de excitación-contracción, así como el sitio para la producción de ATP, la mitocondria.

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A veces, demasiado ejercicio puede provocar dolor muscular, un fenómeno bien conocido por todos los que han exigido un rendimiento muscular más allá de su capacidad. Cuando un músculo se usa en exceso, primero se establecen procesos de deterioro, que son seguidos por procesos de reparación. Si se permite suficiente tiempo para la reparación, el tejido muscular puede terminar con capacidades aumentadas. El uso excesivo prolongado con tiempo insuficiente para la reparación, por otro lado, causa fatiga y perjudica el rendimiento muscular. Este uso excesivo prolongado puede inducir cambios degenerativos crónicos en los músculos.

Otros aspectos del uso y abuso de los músculos incluyen los patrones de control motor para diversas tareas laborales, que dependen del nivel de fuerza, la tasa de desarrollo de la fuerza, el tipo de contracción, la duración y la precisión de la tarea muscular (Sjøgaard et al. 1995). Las fibras musculares individuales son “reclutadas” para estas tareas, y algunos patrones de reclutamiento pueden inducir una carga alta en las unidades motoras individuales incluso cuando la carga en el músculo como un todo es pequeña. El reclutamiento extensivo de una unidad motora particular inducirá inevitablemente la fatiga; y el dolor muscular ocupacional y las lesiones pueden seguir y podrían estar fácilmente relacionados con la fatiga causada por el flujo sanguíneo muscular insuficiente y los cambios bioquímicos intramusculares debido a esta alta demanda (Edwards 1988). Las presiones altas del tejido muscular también pueden impedir el flujo sanguíneo muscular, lo que puede reducir la capacidad de los químicos esenciales para llegar a los músculos, así como la capacidad de la sangre para eliminar los productos de desecho; esto puede causar crisis de energía en los músculos. El ejercicio puede inducir la acumulación de calcio y la formación de radicales libres también puede promover procesos degenerativos como la ruptura de la membrana muscular y el deterioro del metabolismo normal (renovación de energía mitocondrial) (figura 2). Estos procesos pueden conducir en última instancia a cambios degenerativos en el propio tejido muscular. Las fibras con marcadas características degenerativas se han encontrado con más frecuencia en biopsias musculares de pacientes con dolor muscular crónico relacionado con el trabajo (mialgia) que en sujetos normales. Curiosamente, las fibras musculares degeneradas así identificadas son “fibras de contracción lenta”, que se conectan con nervios motores de bajo umbral. Estos son los nervios que normalmente se reclutan con fuerzas sostenidas bajas, no para tareas relacionadas con fuerzas altas. La percepción de fatiga y dolor puede jugar un papel importante en la prevención de lesiones musculares. Los mecanismos de protección inducen a los músculos a relajarse y recuperarse para recuperar la fuerza (Sjøgaard 1990). Si se ignora dicha biorretroalimentación de los tejidos periféricos, la fatiga y el dolor pueden eventualmente resultar en dolor crónico.

Figura 2. Una ampliación de la membrana muscular y las estructuras dentro del músculo en la figura 2. Se ilustra la cadena de eventos en la patogenia del daño inducido por calcio () en las células musculares.

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A veces, después de un uso excesivo frecuente, varias sustancias químicas celulares normales pueden no sólo causar dolor en sí mismas, sino que también pueden aumentar la respuesta de los receptores musculares a otros estímulos, lo que reduce el umbral de activación (Mense 1993). Los nervios que llevan las señales de los músculos al cerebro (aferentes sensoriales) pueden así sensibilizarse con el tiempo, lo que significa que una determinada dosis de sustancias que causan dolor provoca una respuesta de excitación más fuerte. Es decir, el umbral de activación se reduce y las exposiciones más pequeñas pueden causar respuestas más grandes. Curiosamente, las células que normalmente sirven como receptores del dolor (nociceptores) en el tejido no lesionado son silenciosas, pero estos nervios también pueden desarrollar una actividad de dolor continua que puede persistir incluso después de que la causa del dolor haya terminado. Este efecto puede explicar los estados crónicos de dolor que están presentes después de que se haya curado la lesión inicial. Cuando el dolor persiste después de la curación, los cambios morfológicos originales en los tejidos blandos pueden ser difíciles de identificar, incluso si la causa primaria o inicial del dolor se encuentra en estos tejidos periféricos. Por lo tanto, la verdadera "causa" del dolor puede ser imposible de rastrear.

Factores de Riesgo y Estrategias Preventivas

Los factores de riesgo relacionados con el trabajo de los trastornos musculares incluyen la repetición, la fuerza, la carga estática, la postura, la precisión, la demanda visual y la vibración. Los ciclos inadecuados de trabajo/descanso pueden ser un factor de riesgo potencial para los trastornos musculoesqueléticos si no se permiten períodos de recuperación suficientes antes del próximo período de trabajo, por lo que nunca se brinda suficiente tiempo para el descanso fisiológico. Los factores ambientales, socioculturales o personales también pueden desempeñar un papel. Los trastornos musculoesqueléticos son multifactoriales y, en general, las relaciones simples de causa-efecto son difíciles de detectar. Sin embargo, es importante documentar hasta qué punto los factores ocupacionales pueden estar causalmente relacionados con los trastornos, ya que, solo en el caso de la causalidad, la eliminación o minimización de la exposición ayudará a prevenir los trastornos. Por supuesto, se deben implementar diferentes estrategias preventivas dependiendo del tipo de tarea laboral. En el caso del trabajo de alta intensidad el objetivo es reducir la fuerza y ​​la intensidad del trabajo, mientras que para el trabajo monótono y repetitivo es más importante inducir la variación del trabajo. En definitiva, el objetivo es la optimización de la exposición.

Enfermedades ocupacionales

El dolor muscular relacionado con el trabajo se informa con mayor frecuencia en el área del cuello y los hombros, el antebrazo y la parte baja de la espalda. Aunque es una de las principales causas de baja por enfermedad, existe mucha confusión con respecto a la clasificación del dolor y la especificación de criterios diagnósticos. Los términos comunes que se utilizan se clasifican en tres categorías (ver figura 3).

Figura 3. Clasificación de las enfermedades musculares.

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Cuando se supone que el dolor muscular está relacionado con el trabajo, se puede clasificar en uno de los siguientes trastornos:

  • Trastornos cervicobraquiales ocupacionales (TOC)
  • Lesión por esfuerzo de repetición (RSI)
  • Trastornos de trauma acumulativo (CTD)
  • Síndrome de uso excesivo (lesión)
  • Trastornos del cuello y miembros superiores relacionados con el trabajo.

 

La taxonomía de los trastornos del cuello y de las extremidades superiores relacionados con el trabajo demuestra claramente que la etiología incluye cargas mecánicas externas, que bien pueden ocurrir en el lugar de trabajo. Además de los trastornos en el propio tejido muscular, esta categoría también incluye trastornos en otros tejidos blandos del sistema musculoesquelético. Cabe destacar que los criterios de diagnóstico pueden no permitir identificar la ubicación del trastorno específicamente en uno de estos tejidos blandos. De hecho, es probable que los cambios morfológicos en las uniones musculotendinosas estén relacionados con la percepción del dolor muscular. Esto aboga por el uso del término fibromialgia entre los trastornos musculares locales. (Ver figura 3)

Desafortunadamente, se utilizan diferentes términos para esencialmente la misma condición médica. En los últimos años, la comunidad científica internacional se ha centrado cada vez más en la clasificación y los criterios de diagnóstico de los trastornos musculoesqueléticos. Se hace una distinción entre dolor generalizado y dolor local o regional (Yunus 1993). El síndrome de fibromialgia es una afección de dolor generalizado, pero no se considera que esté relacionada con el trabajo. Por otro lado, es probable que los trastornos de dolor localizado estén asociados con tareas laborales específicas. El síndrome de dolor miofascial, el cuello de tensión y el síndrome del manguito rotador son trastornos de dolor localizado que pueden considerarse enfermedades relacionadas con el trabajo.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 21: 22

Tendones

La deformación que ocurre cuando se aplica y elimina la fuerza se llama deformación "elástica". La deformación que ocurre después de la aplicación o remoción de fuerza se llama deformación “viscosa”. Debido a que los tejidos del cuerpo exhiben propiedades tanto elásticas como viscosas, se denominan "viscoelásticos". Si el tiempo de recuperación entre esfuerzos sucesivos no es lo suficientemente largo para una fuerza y ​​duración dadas, la recuperación no será completa y el tendón se estirará más con cada esfuerzo sucesivo. Goldstein et al. (1987) encontraron que cuando los tendones flexores de los dedos fueron sometidos a 8 segundos (s) de carga fisiológica y 2 s de descanso, la tensión viscosa acumulada después de 500 ciclos fue igual a la tensión elástica. Cuando los tendones se sometieron a 2 s de trabajo y 8 s de reposo, la deformación viscosa acumulada después de 500 ciclos fue insignificante. Aún no se han determinado los tiempos críticos de recuperación para determinados perfiles de trabajo-descanso.

Los tendones se pueden caracterizar como estructuras compuestas con haces paralelos de fibras de colágeno dispuestas en una matriz gelatinosa de mucopolisacárido. Las fuerzas de tracción en los extremos del tendón provocan el despliegue de ondulaciones y el enderezamiento de las hebras de colágeno. Las cargas adicionales provocan el estiramiento de los hilos enderezados. En consecuencia, el tendón se vuelve más rígido a medida que se alarga. Las fuerzas de compresión perpendiculares al eje largo del tendón hacen que las hebras de colágeno se acerquen más entre sí y dan como resultado un aplanamiento del tendón. Las fuerzas de cizallamiento en el lado del tendón provocan el desplazamiento de las hebras de colágeno más cercanas a la superficie con respecto a las más alejadas, y dan a la vista lateral del tendón un aspecto sesgado.

Los tendones como estructuras

Las fuerzas se transmiten a través de los tendones para mantener el equilibrio estático y dinámico para los requisitos de trabajo específicos. Los músculos que se contraen tienden a rotar las articulaciones en una dirección, mientras que el peso del cuerpo y de los objetos de trabajo tiende a rotarlas en la otra dirección. La determinación exacta de estas fuerzas de los tendones no es posible porque hay múltiples músculos y tendones que actúan sobre cada estructura articular; sin embargo, se puede demostrar que las fuerzas musculares que actúan sobre los tendones son mucho mayores que el peso o las fuerzas de reacción de los objetos de trabajo.

Las fuerzas ejercidas por los músculos que se contraen se denominan fuerzas de tracción porque estiran el tendón. Las fuerzas de tensión se pueden demostrar tirando de los extremos de una banda elástica. Los tendones también están sujetos a fuerzas de compresión y cizallamiento ya presiones de fluidos, que se ilustran en la Figura 4 para los tendones flexores de los dedos en la muñeca.

Figura 1. Diagrama esquemático de tendón estirado alrededor de una superficie anatómica o polea y las correspondientes fuerzas de tracción (Ft), fuerzas de compresión (Fc), fuerzas de fricción (Ff) y presión hidrostática o de fluido (Pf).

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El esfuerzo de los dedos para agarrar o manipular objetos de trabajo requiere la contracción de los músculos del antebrazo y la mano. A medida que los músculos se contraen, tiran de los extremos de sus respectivos tendones, que pasan por el centro y la circunferencia de la muñeca. Si la muñeca no se mantiene en una posición en la que los tendones estén perfectamente rectos, presionarán contra las estructuras adyacentes. Los tendones flexores de los dedos presionan contra los huesos y ligamentos dentro del túnel carpiano. Se puede ver que estos tendones sobresalen debajo de la piel hacia la palma durante un pellizco enérgico con la muñeca flexionada. De manera similar, se puede ver que los tendones extensores y abductores sobresalen en la parte posterior y lateral de la muñeca cuando se extiende con los dedos extendidos.

Las fuerzas de fricción o cizallamiento son causadas por esfuerzos dinámicos en los que los tendones rozan contra superficies anatómicas adyacentes. Estas fuerzas actúan sobre y paralelas a la superficie del tendón. Las fuerzas de fricción se pueden sentir presionando y deslizando simultáneamente la mano contra una superficie plana. El deslizamiento de los tendones sobre una superficie anatómica adyacente es análogo al deslizamiento de una correa alrededor de una polea.

La presión del fluido es causada por esfuerzos o posturas que desplazan el fluido fuera de los espacios alrededor de los tendones. Los estudios de la presión del canal carpiano muestran que el contacto de la muñeca con superficies externas y ciertas posturas producen presiones lo suficientemente altas como para afectar la circulación y amenazar la viabilidad del tejido (Lundborg 1988).

La contracción de un músculo produce un estiramiento inmediato de su tendón. Los tendones unen los músculos. Si se mantiene el esfuerzo, el tendón seguirá estirándose. La relajación del músculo dará como resultado una recuperación rápida del tendón seguida de una recuperación más lenta. Si el estiramiento inicial estuvo dentro de ciertos límites, el tendón recuperará su longitud inicial sin carga (Fung 1972).

Los tendones como tejidos vivos

La fuerza de los tendones contrasta con la delicadeza de los mecanismos fisiológicos subyacentes mediante los cuales se nutren y sanan. Intercalados dentro de la matriz del tendón hay células vivas, terminaciones nerviosas y vasos sanguíneos. Las terminaciones nerviosas proporcionan información al sistema nervioso central para el control motor y advertencia de sobrecarga aguda. Los vasos sanguíneos juegan un papel importante en la nutrición de algunas áreas del tendón. Algunas áreas de los tendones son avasculares y dependen de la difusión del líquido secretado por los revestimientos sinoviales de las vainas externas de los tendones (Gelberman et al. 1987). El líquido sinovial también lubrica los movimientos de los tendones. Las vainas sinoviales se encuentran en lugares donde los tendones entran en contacto con superficies anatómicas adyacentes.

La deformación elástica o viscosa excesiva del tendón puede dañar estos tejidos y afectar su capacidad de cicatrización. Se supone que la deformación puede impedir o detener la circulación y la nutrición de los tendones (Hagberg 1982; Viikari-Juntura 1984; Armstrong et al. 1993). Sin una circulación adecuada, la viabilidad celular se verá afectada y la capacidad del tendón para sanar se verá reducida. La deformación del tendón puede provocar pequeños desgarros que contribuyen aún más al daño celular y la inflamación. Si se restablece la circulación y se le da al tendón el tiempo de recuperación adecuado, los tejidos dañados sanarán (Gelberman et al. 1987; Daniel y Breidenbach 1982; Leadbetter 1989).

Trastornos de los tendones

Se ha demostrado que los trastornos de los tendones ocurren en patrones predecibles (Armstrong et al. 1993). Sus localizaciones ocurren en aquellas partes del cuerpo asociadas con altas concentraciones de tensión (p. ej., en los tendones del supraespinoso, el bíceps, los músculos flexores y extensores extrínsecos de los dedos). Asimismo, existe una asociación entre la intensidad del trabajo y la prevalencia de trastornos tendinosos. Este patrón también se ha mostrado en atletas aficionados y profesionales (Leadbetter 1989). Los factores comunes tanto en trabajadores como en deportistas son los esfuerzos repetitivos y la sobrecarga de las unidades músculo-tendinosas.

Dentro de ciertos límites, las lesiones producidas por la carga mecánica sanarán. El proceso de cicatrización se divide en tres etapas: inflamatoria, proliferativa y de remodelación (Gelberman et al. 1987; Daniel y Breidenbach 1982). La etapa inflamatoria se caracteriza por la presencia de infiltración de células polimorfonucleares, brotación capilar y exudación, y dura varios días. La etapa proliferativa se caracteriza por la proliferación de fibroblastos y fibras de colágeno orientadas al azar entre las áreas de la herida y los tejidos adyacentes, y dura varias semanas. La fase de remodelación se caracteriza por la alineación de las fibras de colágeno a lo largo de la dirección de la carga y dura varios meses. Si los tejidos se vuelven a lesionar antes de que se complete la cicatrización, la recuperación puede retrasarse y la afección puede empeorar (Leadbetter 1989). Normalmente, la curación conduce a un fortalecimiento o adaptación del tejido al estrés mecánico.

Los efectos de la carga repetitiva son evidentes en los tendones flexores de los dedos del antebrazo donde entran en contacto con las paredes internas del túnel carpiano (Louis 1992; Armstrong et al. 1984). Se ha demostrado que existe un engrosamiento progresivo del tejido sinovial entre los bordes del túnel carpiano y el centro donde las tensiones de contacto sobre los tendones son mayores. El engrosamiento de los tendones se acompaña de hiperplasia sinovial y proliferación de tejido conjuntivo. El engrosamiento de las vainas de los tendones es un factor ampliamente citado en la compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano. Se puede argumentar que el engrosamiento de los tejidos sinoviales es una adaptación de los tendones al trauma mecánico. Si no fuera por el efecto secundario sobre la compresión del nervio mediano que produce el síndrome del túnel carpiano, podría considerarse un resultado deseable.

Hasta que se determinen los regímenes óptimos de carga de los tendones, los empleadores deben monitorear a los trabajadores en busca de signos o síntomas de trastornos de los tendones para que puedan intervenir con modificaciones en el trabajo para prevenir más lesiones. Los trabajos deben inspeccionarse en busca de factores de riesgo visibles cada vez que se identifique o sospeche un problema en las extremidades superiores. Los trabajos también deben inspeccionarse cada vez que haya un cambio en el estándar de trabajo, el procedimiento o las herramientas, para garantizar que se minimicen los factores de riesgo.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 22: 39

Huesos y articulaciones

El hueso y el cartílago son parte de los tejidos conectivos especializados que forman el sistema esquelético. El hueso es un tejido vivo que se reemplaza continuamente. La dureza del hueso se adapta bien a la tarea de proporcionar una función de soporte mecánico, y la elasticidad del cartílago, a la capacidad de movimiento de las articulaciones. Tanto el cartílago como el hueso consisten en células especializadas que producen y regulan una matriz de material fuera de las células. La matriz es abundante en colágenos, proteoglicanos y proteínas no colágenas. Los minerales también están presentes en la matriz ósea.

La parte externa del hueso se llama corteza y es hueso compacto. La parte interna más esponjosa (hueso trabecular) está llena de médula ósea formadora de sangre (hematopoyética). Las partes interna y externa del hueso tienen diferentes tasas de recambio metabólico, con importantes consecuencias para la osteoporosis en la vejez. El hueso trabecular se regenera a sí mismo a un ritmo mayor que el hueso compacto, por lo que la osteoporosis se observa primero en los cuerpos vertebrales de la columna, que tienen grandes partes trabeculares.

El hueso del cráneo y otros sitios seleccionados se forma directamente por formación de hueso (osificación intramembranosa) sin pasar por una fase intermedia de cartílago. Los huesos largos de las extremidades se desarrollan a partir del cartílago a través de un proceso conocido como osificación endocondral. Este proceso es lo que conduce al crecimiento normal de los huesos largos, a la reparación de fracturas y, en la edad adulta tardía, a la formación única de hueso nuevo en una articulación que se ha vuelto osteoartrítica.

El osteoblasto es un tipo de célula ósea responsable de la síntesis de los componentes de la matriz en el hueso: el colágeno distinto (tipo I) y los proteoglicanos. Los osteoblastos también sintetizan otras proteínas no colágenas del hueso. Algunas de estas proteínas se pueden medir en suero para determinar la tasa de recambio óseo.

La otra célula ósea distinta se llama osteoclasto. El osteoclasto es responsable de la reabsorción del hueso. En circunstancias normales, el tejido óseo antiguo se reabsorbe mientras se genera tejido óseo nuevo. El hueso se reabsorbe mediante la producción de enzimas que disuelven las proteínas. El recambio óseo se denomina remodelación y normalmente es un proceso equilibrado y coordinado de reabsorción y formación. La remodelación está influenciada por las hormonas del cuerpo y por los factores de crecimiento locales.

Las articulaciones móviles (diartrodiales) se forman donde encajan dos huesos. Las superficies articulares están diseñadas para soportar peso y adaptarse a un rango de movimiento. La articulación está encerrada por una cápsula fibrosa, cuya superficie interna es una membrana sinovial, que secreta líquido sinovial. La superficie articular está hecha de cartílago hialino, debajo del cual hay un respaldo de hueso duro (subcondral). Dentro de la articulación, los ligamentos, los tendones y las estructuras fibrocartilaginosas (meniscos en ciertas articulaciones, como la rodilla), brindan estabilidad y un ajuste perfecto entre las superficies articulares. Las células especializadas de estos componentes articulares sintetizan y mantienen las macromoléculas de la matriz cuyas interacciones son responsables de mantener la resistencia a la tracción de ligamentos y tendones, el tejido conectivo laxo que sostiene los vasos sanguíneos y los elementos celulares de la membrana sinovial, el líquido sinovial viscoso, el elasticidad del cartílago hialino y la rigidez del hueso subcondral. Estos componentes conjuntos son interdependientes y sus relaciones se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Relaciones estructura-función e interdependencia de componentes articulares.

Componentes

Estructura

Clave

ligamentos y tendones

Tejido conectivo denso, fibroso

Previene la sobreextensión de las articulaciones, proporciona estabilidad y fuerza.

Membrana sinovial

Areolar, vascular y celular

Secreta líquido sinovial, disuelve (fagocitosis) material particulado en líquido sinovial

Líquido sinovial

Fluido viscoso

Proporciona nutrientes para el cartílago de las articulaciones, lubrica el cartílago durante el movimiento de las articulaciones

Cartílago

Cartílago hialino firme

Constituye la superficie articular, soporta peso, responde elásticamente a la compresión

Lengua del agua

cartílago calcificado

Separa el cartílago articular del hueso subyacente.

hueso subcondral

Hueso duro con espacios medulares

Proporciona respaldo para la superficie de la junta; La cavidad medular proporciona nutrientes a la base del cartílago y es la fuente de células con potencial para la formación de hueso nuevo.

Fuente: Hamerman y Taylor 1993.

Enfermedades seleccionadas de huesos y articulaciones

Osteopenia es el término general utilizado para describir la sustancia ósea reducida detectada en los rayos X. A menudo asintomático en las primeras etapas, eventualmente puede manifestarse como un debilitamiento de los huesos. La mayoría de las condiciones enumeradas a continuación inducen osteopenia, aunque los mecanismos por los que esto ocurre difieren. Por ejemplo, el exceso de hormona paratiroidea aumenta la resorción ósea, mientras que la deficiencia de calcio y fosfato, que puede surgir por múltiples causas y a menudo se debe a una deficiencia de vitamina D, da como resultado una mineralización deficiente. A medida que las personas envejecen, existe un desequilibrio entre la formación y la reabsorción del hueso. En mujeres cercanas a la edad de la menopausia, a menudo predomina la reabsorción, una condición llamada osteoporosis tipo I. En la edad avanzada, la reabsorción puede volver a dominar y conducir a la osteoporosis de tipo II. La osteoporosis tipo I suele afectar a la pérdida ósea y al colapso vertebral, mientras que en la tipo II predomina la fractura de cadera.

La osteoartritis (OA) es el principal trastorno crónico de ciertas articulaciones móviles, y su incidencia aumenta con la edad. A los 80 años, casi todas las personas tienen articulaciones agrandadas en los dedos (nódulos de Heberden). Esto suele tener una importancia clínica muy limitada. Las principales articulaciones que soportan peso que están sujetas a la osteoartritis son la cadera, la rodilla, los pies y las facetas de la columna vertebral. El hombro, aunque no soporta peso, también puede sufrir una variedad de cambios artríticos, que incluyen desgarro del manguito de los rotadores, subluxación de la cabeza humeral y un derrame alto en enzimas proteolíticas, un cuadro clínico a menudo llamado "Hombro de Milwaukee" y asociado con dolor sustancial y limitación del movimiento. El principal cambio en la OA es principalmente la degradación del cartílago, pero generalmente se observa en las radiografías una nueva formación de hueso llamada osteofitos.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 22: 41

Discos intervertebrales

Los discos intervertebrales ocupan alrededor de un tercio de la columna vertebral. Dado que no solo proporcionan flexibilidad a la columna vertebral sino que también transmiten carga, su comportamiento mecánico tiene una gran influencia en la mecánica de toda la columna. Una alta proporción de casos de dolor lumbar están asociados con el disco, ya sea directamente a través de una hernia discal o indirectamente, porque los discos degenerados someten a otras estructuras espinales a un estrés anormal. En este artículo, revisamos la estructura y composición del disco en relación con su función mecánica y analizamos los cambios en el disco en caso de enfermedad.

Anatomía

Hay 24 discos intervertebrales en la columna vertebral humana, intercalados entre los cuerpos vertebrales. Juntos, estos forman el componente anterior (frontal) de la columna vertebral, con las articulaciones facetarias y las apófisis transversa y espinosa que forman los elementos posteriores (posteriores). Los discos aumentan de tamaño a lo largo de la columna, hasta aproximadamente 45 mm anteroposteriormente, 64 mm lateralmente y 11 mm de altura en la región lumbar.

El disco está hecho de tejido similar al cartílago y consta de tres regiones distintas (ver figura 1). La región interna (núcleo pulposo) es una masa gelatinosa, particularmente en la persona joven. La región exterior del disco (anillo fibroso) es firme y con bandas. Las fibras del anillo están entrecruzadas en una disposición que le permite soportar altas cargas de flexión y torsión. Con el aumento de la edad, el núcleo pierde agua, se vuelve más firme y la distinción entre las dos regiones es menos clara que al principio de la vida. El disco está separado del hueso por una fina capa de cartílago hialino, la tercera región. En la edad adulta, la placa terminal del cartílago y el propio disco normalmente no tienen vasos sanguíneos propios, sino que dependen del suministro de sangre de los tejidos adyacentes, como los ligamentos y el cuerpo vertebral, para transportar nutrientes y eliminar los productos de desecho. Solo la porción externa del disco está inervada.

Figura 1. Las proporciones relativas de los tres componentes principales del disco intervertebral humano adulto normal y la placa terminal del cartílago.

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Composición

El disco, como otros cartílagos, se compone principalmente de una matriz de fibras de colágeno (que están incrustadas en un gel de proteoglicano) y de agua. Estos juntos constituyen del 90 al 95% de la masa total de tejido, aunque las proporciones varían con la ubicación dentro del disco y con la edad y la degeneración. Existen células intercaladas a lo largo de la matriz que se encargan de sintetizar y mantener los diferentes componentes que la componen (figura 2). Se puede encontrar una revisión de la bioquímica del disco en Urban y Roberts 1994.

Figura 2. Representación esquemática de la estructura del disco, que muestra fibras de colágeno en bandas intercaladas con numerosas moléculas de proteoglicano similares a cepillos de botella y pocas células.

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Proteoglicanos: El principal proteoglicano del disco, el agrecano, es una molécula grande que consta de un núcleo proteico central al que se unen muchos glicosaminoglicanos (cadenas repetitivas de disacáridos) (ver figura 3). Estas cadenas laterales tienen una alta densidad de cargas negativas asociadas a ellas, lo que las hace atractivas para las moléculas de agua (hidrofílicas), una propiedad descrita como presión de expansión. Es muy importante para el funcionamiento del disco.

 

 

 

 

 

Figura 3. Diagrama de parte de un disco agregado de proteoglicanos. G1, G2 y G3 son regiones plegadas globulares de la proteína del núcleo central.

MUS020F3Se pueden formar enormes agregados de proteoglicanos cuando las moléculas individuales se unen a una cadena de otro químico, el ácido hialurónico. El tamaño de los agrecanos varía (en un rango de peso molecular de 300,000 a 7 millones de dalton) dependiendo de cuántas moléculas componen el agregado. Recientemente también se han encontrado otros tipos más pequeños de proteoglicanos en la placa terminal del disco y el cartílago, por ejemplo, decorin, biglycan, fibromodulin y lumican. Su función generalmente se desconoce, pero la fibromodulina y la decorina pueden estar involucradas en la regulación de la formación de redes de colágeno.

Agua: El agua es el componente principal del disco y representa del 65 al 90 % del volumen del tejido, según la edad y la región del disco. Existe una correlación entre la cantidad de proteoglicanos y el contenido de agua de la matriz. La cantidad de agua también varía según la carga aplicada al disco, por lo que el contenido de agua difiere de día y de noche, ya que la carga será muy diferente al dormir. El agua es importante tanto para el funcionamiento mecánico del disco como para proporcionar el medio para el transporte de sustancias disueltas dentro de la matriz.

Colágeno: El colágeno es la principal proteína estructural del cuerpo y consiste en una familia de al menos 17 proteínas distintas. Todos los colágenos tienen regiones helicoidales y están estabilizados por una serie de enlaces cruzados intra e intermoleculares, que hacen que las moléculas sean muy fuertes para resistir las tensiones mecánicas y la degradación enzimática. La longitud y la forma de los diferentes tipos de moléculas de colágeno y la proporción que es helicoidal, varían. El disco está compuesto de varios tipos de colágenos, siendo el anillo externo predominantemente colágeno tipo I, y el núcleo y la placa terminal del cartílago predominantemente tipo II. Ambos tipos forman fibrillas que proporcionan el marco estructural del disco. Las fibrillas del núcleo son mucho más finas (>> mm de diámetro) que las del anillo (0.1 a 0.2 mm de diámetro). Las células del disco a menudo están rodeadas por una cápsula de algunos de los otros tipos de colágeno, como el tipo VI.

Células: El disco intervertebral tiene una densidad de células muy baja en comparación con otros tejidos. Aunque la densidad de células es baja, su actividad continuada es vital para la salud del disco, ya que las células producen macromoléculas a lo largo de su vida, para reponer las que se descomponen y se pierden con el paso del tiempo.

Función

La función principal del disco es mecánica. El disco transmite carga a lo largo de la columna vertebral y también permite que la columna se doble y tuerza. Las cargas sobre el disco surgen del peso corporal y la actividad muscular, y cambian con la postura (ver figura 4). Durante las actividades diarias, el disco está sujeto a cargas complejas. Extender o flexionar la columna produce principalmente tensiones de tracción y compresión en el disco, que aumentan de magnitud al descender por la columna, debido a las diferencias en el peso corporal y la geometría. La rotación de la columna produce tensiones transversales (de corte).

Figura 4. Presiones intradiscales relativas en diferentes posturas frente a la presión en bipedestación (100%).

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Los discos están bajo presión, que varía con la postura de alrededor de 0.1 a 0.2 MPa en reposo, a alrededor de 1.5 a 2.5 MPa al doblarse y levantarse. La presión se debe principalmente a la presión del agua a través del núcleo y el anillo interior en un disco normal. Cuando aumenta la carga en el disco, la presión se distribuye uniformemente a través de la placa final y por todo el disco.

Durante la carga el disco se deforma y pierde altura. La placa terminal y el anillo se abultan, lo que aumenta la tensión sobre estas estructuras y, en consecuencia, aumenta la presión del núcleo. El grado de deformación del disco depende de la velocidad a la que se carga. El disco puede deformarse considerablemente, comprimiéndose o extendiéndose entre un 30 y un 60 % durante la flexión y la extensión. Las distancias entre los procesos espinales adyacentes pueden aumentar en más del 300%. Si se retira una carga en unos pocos segundos, el disco vuelve rápidamente a su estado anterior, pero si se mantiene la carga, el disco sigue perdiendo altura. Este “deslizamiento” resulta de la continua deformación de las estructuras del disco y también de la pérdida de fluido, porque los discos pierden fluido como resultado del aumento de la presión. Entre el 10 y el 25 % del líquido del disco se pierde lentamente durante las actividades diarias, cuando el disco está bajo presiones mucho mayores, y se recupera al acostarse en reposo. Esta pérdida de agua puede conducir a una disminución de la altura de un individuo de 1 a 2 cm de la mañana a la noche entre los trabajadores diurnos.

A medida que el disco cambia su composición debido al envejecimiento o la degeneración, también cambia la respuesta del disco a las cargas mecánicas. Con una pérdida de proteoglicano y, por lo tanto, de contenido de agua, el núcleo ya no puede responder de manera tan eficiente. Este cambio da como resultado tensiones desiguales en la placa terminal y las fibras del anillo y, en casos severos de degeneración, las fibras internas pueden abultarse hacia adentro cuando se carga el disco, lo que, a su vez, puede provocar tensiones anormales en otras estructuras del disco, eventualmente. provocando su fracaso. La tasa de fluencia también aumenta en los discos degenerados, que por lo tanto pierden altura más rápido que los discos normales bajo la misma carga. El estrechamiento del espacio discal afecta a otras estructuras de la columna, como los músculos y los ligamentos, y, en particular, conduce a un aumento de la presión sobre las articulaciones facetarias, lo que puede ser la causa de los cambios degenerativos observados en las articulaciones facetarias de la columna vertebral con anomalías. discos

Contribución de los componentes principales a la función

Proteoglicanos

La función del disco depende de mantener un equilibrio en el que la presión del agua del disco se equilibre con la presión de expansión del disco. La presión de hinchamiento depende de la concentración de iones atraídos hacia el disco por los proteoglicanos cargados negativamente y, por lo tanto, depende directamente de la concentración de proteoglicanos. Si se aumenta la carga sobre el disco, la presión del agua aumenta y altera el equilibrio. Para compensar, el líquido sale del disco, lo que aumenta la concentración de proteoglicanos y la presión osmótica del disco. Tal expresión fluida continúa hasta que se restablece el equilibrio o se elimina la carga del disco.

Los proteoglicanos también afectan el movimiento de fluidos de otras maneras. Debido a su alta concentración en el tejido, los espacios entre cadenas son muy pequeños (0.003 a 0.004 mm). El flujo de fluido a través de poros tan pequeños es muy lento y, por lo tanto, aunque existe un gran diferencial de presión, la velocidad a la que se pierde fluido y, por lo tanto, la velocidad de desplazamiento del disco es lenta. Sin embargo, dado que los discos que se han degenerado tienen concentraciones de proteoglicanos más bajas, el fluido puede fluir más rápido a través de la matriz. Esta puede ser la razón por la cual los discos degenerados pierden altura más rápidamente que los discos normales. La carga y alta concentración de proteoglicanos controlan la entrada y el movimiento de otras sustancias disueltas en el disco. Las moléculas pequeñas (nutrientes como glucosa, oxígeno) pueden ingresar fácilmente al disco y moverse a través de la matriz. Productos químicos e iones electropositivos, como Na+o Ca2+, tienen concentraciones más altas en el disco con carga negativa que en el líquido intersticial circundante. Las moléculas grandes, como la albúmina sérica o las inmunoglobulinas, son demasiado voluminosas para entrar en el disco y están presentes solo en concentraciones muy bajas. Los proteoglicanos también pueden afectar la actividad celular y el metabolismo. Los proteoglicanos pequeños, como el biglicano, pueden unirse a factores de crecimiento y otros mediadores de la actividad celular, liberándolos cuando se degrada la matriz.

Agua

El agua es el principal componente del disco y la rigidez del tejido se mantiene gracias a las propiedades hidrófilas de los proteoglicanos. Con la pérdida inicial de agua, el disco se vuelve más flácido y deformable a medida que se relaja la red de colágeno. Sin embargo, una vez que el disco ha perdido una fracción importante de agua, sus propiedades mecánicas cambian drásticamente; el tejido se comporta más como un sólido que como un compuesto bajo carga. El agua también proporciona el medio a través del cual se intercambian nutrientes y desechos entre el disco y el suministro de sangre circundante.

Colágeno

La red de colágeno, que puede soportar grandes cargas de tracción, proporciona un marco para el disco y lo ancla a los cuerpos vertebrales vecinos. La red se infla con el agua absorbida por los proteoglicanos; a su vez, la red restringe los proteoglicanos y evita que se escapen del tejido. Estos tres componentes juntos forman una estructura que es capaz de soportar altas cargas de compresión.

La organización de las fibrillas de colágeno proporciona al disco su flexibilidad. Las fibrillas están dispuestas en capas, con el ángulo en el que las fibrillas de cada capa discurren entre los cuerpos vertebrales vecinos, alternando en dirección. Este tejido altamente especializado permite que el disco se acuñe ampliamente, lo que permite la flexión de la columna, aunque las fibrillas de colágeno solo pueden extenderse aproximadamente un 3%.

Metabolismo

Las células del disco producen moléculas grandes y enzimas que pueden descomponer los componentes de la matriz. En un disco sano, las tasas de producción y descomposición de la matriz están equilibradas. Si se altera el equilibrio, la composición del disco debe cambiar en última instancia. En el crecimiento, las tasas de síntesis de moléculas nuevas y de reemplazo son más altas que las tasas de degradación, y los materiales de la matriz se acumulan alrededor de las células. Con el envejecimiento y la degeneración, ocurre lo contrario. Los proteoglicanos normalmente duran alrededor de dos años. El colágeno dura muchos años más. Si se altera el equilibrio, o si cae la actividad celular, el contenido de proteoglicanos de la matriz finalmente disminuye, lo que afecta las propiedades mecánicas del disco.

Las células del disco también responden a cambios en el estrés mecánico. La carga afecta el metabolismo del disco, aunque los mecanismos no están claros. En la actualidad, es imposible predecir qué demandas mecánicas fomentan un equilibrio estable y cuáles pueden favorecer la degradación sobre la síntesis de la matriz.

Suministro de nutrientes

Debido a que el disco recibe nutrientes del suministro de sangre de los tejidos adyacentes, los nutrientes como el oxígeno y la glucosa deben difundirse a través de la matriz hacia las células en el centro del disco. Las células pueden estar a una distancia de entre 7 y 8 mm del suministro de sangre más cercano. Se desarrollan pendientes pronunciadas. En la interfase entre el disco y el cuerpo vertebral, la concentración de oxígeno está alrededor del 50%, mientras que en el centro del disco está por debajo del 1%. El metabolismo del disco es principalmente anaeróbico. Cuando el oxígeno cae por debajo del 5%, el disco aumenta la producción de lactato, un producto de desecho metabólico. La concentración de lactato en el centro del núcleo puede ser de seis a ocho veces mayor que la de la sangre o el intersticio (ver figura 5).

Figura 5. Las principales vías nutricionales hacia el disco intervertebral son por difusión desde la vasculatura dentro del cuerpo vertebral (V), a través de la placa terminal (E) hasta el núcleo (N) o desde el suministro de sangre fuera del anillo (A) .

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A menudo se sugiere que una caída en el suministro de nutrientes es una de las principales causas de la degeneración del disco. La permeabilidad de la placa terminal del disco disminuye con la edad, lo que puede impedir el transporte de nutrientes al disco y podría provocar la acumulación de desechos, como el lactato. En discos donde se ha reducido el transporte de nutrientes, las concentraciones de oxígeno en el centro del disco pueden caer a niveles muy bajos. Aquí aumenta el metabolismo anaeróbico y, en consecuencia, la producción de lactato, y la acidez en el centro del disco puede descender hasta un pH de 6.4. Estos valores bajos de pH, así como las bajas tensiones de oxígeno, reducen la tasa de síntesis de la matriz, lo que da como resultado una caída en el contenido de proteoglicanos. Además, es posible que las propias células no sobrevivan a una exposición prolongada a un pH ácido. Se ha encontrado un alto porcentaje de células muertas en discos humanos.

La degeneración del disco conduce a una pérdida de proteoglicano y un cambio en su estructura, desorganización de la red de colágeno y un crecimiento interno de los vasos sanguíneos. Existe la posibilidad de que algunos de estos cambios puedan revertirse. Se ha demostrado que el disco tiene cierta capacidad de reparación.

Enfermedades

Escoliosis: La escoliosis es una curvatura lateral de la columna vertebral, donde se encajan tanto el disco intervertebral como los cuerpos vertebrales. Por lo general, se asocia con una torsión o rotación de la columna vertebral. Debido a la forma en que las costillas se unen a las vértebras, esto da lugar a una "joroba de costilla", visible cuando el individuo afectado se inclina hacia adelante. La escoliosis puede deberse a un defecto congénito en la columna, como una hemivértebra en forma de cuña, o puede ser secundaria a un trastorno como la distrofia neuromuscular. Sin embargo, en la mayoría de los casos se desconoce la causa, por lo que se denomina escoliosis idiopática. El dolor rara vez es un problema en la escoliosis y el tratamiento se lleva a cabo, principalmente para detener el desarrollo de la curvatura lateral de la columna. (Para obtener detalles sobre el tratamiento clínico de esta y otras patologías de la columna, consulte Tidswell 1992).

espondilolistesis: La espondilolistesis es un deslizamiento horizontal hacia adelante de una vértebra en relación con otra. Puede resultar de una fractura en el puente de hueso que conecta el frente con el posterior de la vértebra. Obviamente, el disco intervertebral entre dos de tales vértebras se estira y se somete a cargas anormales. La matriz de este disco y, en menor medida, de los discos adyacentes, muestra cambios en la composición típicos de la degeneración: pérdida de agua y proteoglicanos. Esta condición puede ser diagnosticada por rayos x.

Disco roto o prolapsado: La ruptura del anillo posterior es bastante común en adultos jóvenes o de mediana edad físicamente activos. No se puede diagnosticar mediante rayos X a menos que se realice un discograma, mediante el cual se inyecta material radiopaco en el centro del disco. A continuación, se puede demostrar un desgarro mediante el seguimiento del fluido del discograma. A veces, piezas aisladas y secuestradas de material del disco pueden pasar a través de este desgarro hacia el canal espinal. La irritación o presión sobre el nervio ciático provoca dolor intenso y parestesia (ciática) en el miembro inferior.

Enfermedad degenerativa del disco: Este es un término aplicado a un grupo mal definido de pacientes que presentan dolor lumbar. Pueden mostrar cambios en la apariencia de rayos X, como una disminución en la altura del disco y posiblemente formación de osteofitos en el borde de los cuerpos vertebrales. Este grupo de pacientes podría representar la etapa final de varias vías patológicas. Por ejemplo, los desgarros anulares no tratados eventualmente pueden tomar esta forma.

Estenosis espinal: El estrechamiento del canal espinal que ocurre en la estenosis espinal provoca la compresión mecánica de las raíces nerviosas espinales y su suministro de sangre. Como tal, puede dar lugar a síntomas como debilidad, alteración de los reflejos, dolor o pérdida de sensibilidad (parestesia) o, en ocasiones, no presentar síntomas. El estrechamiento del canal puede, a su vez, ser causado por varios factores, incluida la protrusión del disco intervertebral en el espacio del canal, la formación de hueso nuevo en las articulaciones facetarias (hipertrofia facetaria) y la artritis con inflamación de otros tejidos conectivos blandos.

La interpretación de las técnicas de imagen más recientes en relación con la patología del disco no se ha establecido por completo. Por ejemplo, los discos degenerados en imágenes de resonancia magnética (MRI) dan una señal alterada de la que se ve en los discos "normales". Sin embargo, la correlación entre un disco de apariencia “degenerada” en la resonancia magnética y los síntomas clínicos es pobre, con un 45 % de discos degenerados en la resonancia magnética que son asintomáticos y un 37 % de pacientes con dolor lumbar que tienen una resonancia magnética normal de la columna.

Factores de riesgo

carga

La carga en los discos depende de la postura. Las mediciones intradiscales muestran que la posición sentada genera presiones cinco veces mayores que las de la columna en reposo (consulte la Figura 8). Si se levantan pesas externas, esto puede aumentar considerablemente la presión intradiscal, especialmente si el peso se mantiene alejado del cuerpo. Obviamente, un aumento de la carga puede provocar la rotura de discos que, de lo contrario, podrían permanecer intactos.

Las investigaciones epidemiológicas revisadas por Brinckmann y Pope (1990) coinciden en un aspecto: levantar o transportar objetos pesados ​​de manera repetitiva o realizar trabajos en posturas flexionadas o hiperextendidas representan factores de riesgo para problemas lumbares. De manera similar, ciertos deportes, como el levantamiento de pesas, pueden estar asociados con una mayor incidencia de dolor de espalda que, por ejemplo, la natación. El mecanismo no está claro, aunque los diferentes patrones de carga podrían ser relevantes.

Fumar

La nutrición del disco es muy precaria, requiriendo sólo una pequeña reducción en el flujo de nutrientes para que sea insuficiente para el metabolismo normal de las células del disco. Fumar cigarrillos puede causar tal reducción debido a su efecto sobre el sistema circulatorio fuera del disco intervertebral. El transporte de nutrientes, como oxígeno, glucosa o sulfato, hacia el disco se reduce significativamente después de solo 20 a 30 minutos de fumar, lo que puede explicar la mayor incidencia de dolor lumbar en las personas que fuman en comparación con las que no lo hacen ( Rydevik y Holm 1992).

Vibración

Los estudios epidemiológicos han demostrado que existe una mayor incidencia de dolor lumbar en personas expuestas a altos niveles de vibración. La columna vertebral es susceptible al daño en sus frecuencias naturales, particularmente de 5 a 10 Hz. Muchos vehículos excitan vibraciones a estas frecuencias. Los estudios informados por Brinckmann y Pope (1990) han demostrado una relación entre tales vibraciones y la incidencia de dolor lumbar. Dado que se ha demostrado que la vibración afecta los vasos sanguíneos pequeños en otros tejidos, este también puede ser el mecanismo de su efecto en la columna vertebral.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 23: 00

Región de espalda baja

El dolor lumbar es una dolencia común en las poblaciones en edad laboral. Alrededor del 80% de las personas experimentan dolor lumbar durante su vida, y es una de las causas más importantes de discapacidad a corto y largo plazo en todos los grupos ocupacionales. Según la etiología, el dolor lumbar se puede clasificar en seis grupos: mecánico, infeccioso (p. ej., tuberculosis), inflamatorio (p. ej., espondilitis anquilosante), metabólico (p. ej., osteoporosis), neoplásico (p. ej., cáncer) y visceral (dolor causada por enfermedades de los órganos internos).

El dolor lumbar en la mayoría de las personas tiene causas mecánicas, que incluyen esguince/distensión lumbosacra, enfermedad degenerativa del disco, espondilolistesis, estenosis espinal y fractura. Aquí solo se considera el dolor lumbar mecánico. El dolor lumbar mecánico también se denomina dolor lumbar regional, que puede ser un dolor local o un dolor que se irradia a una o ambas piernas (ciática). Es característico que la lumbalgia mecánica se presente de forma episódica, y en la mayoría de los casos la evolución natural es favorable. En aproximadamente la mitad de los casos agudos, el dolor lumbar desaparece en dos semanas y en aproximadamente el 90% en dos meses. Se estima que aproximadamente uno de cada diez casos se vuelve crónico, y es este grupo de pacientes con dolor lumbar el que representa la mayor proporción de los costos debido a los trastornos lumbares.

Estructura y función

Debido a la postura erguida, la estructura de la parte inferior de la columna vertebral humana (columna lumbosacra) difiere anatómicamente de la de la mayoría de los animales vertebrados. La postura erguida también aumenta las fuerzas mecánicas sobre las estructuras de la columna lumbosacra. Normalmente, la columna lumbar tiene cinco vértebras. El sacro es rígido y la cola (coxis) no tiene ninguna función en los seres humanos como se muestra en la figura 1.

Figura 1. La columna vertebral, sus vértebras y curvatura.

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Las vértebras están unidas por discos intervertebrales entre los cuerpos vertebrales y por ligamentos y músculos. Estas ataduras de tejido blando hacen que la columna vertebral sea flexible. Dos vértebras adyacentes forman una unidad funcional, como se muestra en la figura 2. Los cuerpos vertebrales y los discos son los elementos que soportan el peso de la columna vertebral. Las partes posteriores de las vértebras forman el arco neural que protege los nervios en el canal espinal. Los arcos vertebrales están unidos entre sí a través de articulaciones facetarias (articulaciones cigapofisarias) que determinan la dirección del movimiento. Los arcos vertebrales también están unidos por numerosos ligamentos que determinan el rango de movimiento de la columna. Los músculos que extienden el tronco hacia atrás (extensores) están unidos a los arcos vertebrales. Los sitios de unión importantes son tres proyecciones óseas (dos laterales y la apófisis espinal) de los arcos vertebrales.                  

Figura 2. La unidad funcional básica de la columna vertebral.

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La médula espinal termina al nivel de las vértebras lumbares más altas (L1-L2). El canal espinal lumbar está lleno por la extensión de la médula espinal, cauda equina, que está compuesta por las raíces nerviosas espinales. Las raíces nerviosas salen del canal espinal en pares a través de aberturas intervertebrales (agujeros). Una rama que inerva los tejidos de la espalda parte de cada una de las raíces nerviosas espinales. Hay terminaciones nerviosas que transmiten sensaciones de dolor (terminaciones nociceptivas) en músculos, ligamentos y articulaciones. En un disco intervertebral sano no existen tales terminaciones nerviosas excepto en las partes más externas del anillo. Sin embargo, el disco se considera la fuente más importante de dolor lumbar. Se sabe que las rupturas anulares son dolorosas. Como secuela de la degeneración del disco, se puede producir una hernia de la parte interna semigelatinosa del disco intervertebral, el núcleo, en el canal espinal y provocar la compresión y/o inflamación de un nervio espinal junto con síntomas y signos de ciática, como se muestra en figura 3.

Figura 3. Herniación del disco intervertebral.

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Los músculos son responsables de la estabilidad y el movimiento de la espalda. Los músculos de la espalda doblan el tronco hacia atrás (extensión) y los músculos abdominales lo doblan hacia adelante (flexión). La fatiga debida a una carga sostenida o repetitiva o un sobreesfuerzo repentino de músculos o ligamentos puede causar dolor lumbar, aunque el origen exacto de dicho dolor es difícil de localizar. Existe controversia sobre el papel de las lesiones de tejidos blandos en los trastornos lumbares.

Dolor lumbar

Aparición

Las estimaciones de prevalencia del dolor lumbar varían según las definiciones utilizadas en las diferentes encuestas. Las tasas de prevalencia de los síndromes de dolor lumbar en la población general finlandesa mayor de 30 años se muestran en la tabla 1. Tres de cada cuatro personas han experimentado dolor lumbar (y una de cada tres, dolor ciático) durante su vida. Cada mes, una de cada cinco personas sufre de dolor lumbar o ciático y, en cualquier momento, una de cada seis personas tiene un síndrome de dolor lumbar clínicamente verificable. La ciática o hernia de disco intervertebral es menos frecuente y afecta al 4% de la población. Aproximadamente la mitad de las personas con síndrome de dolor lumbar tienen deterioro funcional, y el deterioro es grave en el 5%. La ciática es más común entre los hombres que entre las mujeres, pero otros trastornos lumbares son igualmente comunes. El dolor lumbar es relativamente poco común antes de los 20 años, pero luego hay un aumento constante en la prevalencia hasta los 65 años, después de lo cual hay una disminución.

Tabla 1. Prevalencia de patologías de espalda en población finlandesa mayor de 30 años, porcentajes.

 

Hombre+

Mujer+

Prevalencia de por vida del dolor de espalda

76.3

73.3

Prevalencia de por vida del dolor ciático

34.6

38.8

Prevalencia de cinco años de dolor ciático que ha provocado reposo en cama durante al menos dos semanas

17.3

19.4

Prevalencia de un mes de dolor lumbar o ciático

19.4

23.3

Prevalencia puntual de clínicamente verificado:

   

Síndrome de dolor lumbar

17.5

16.3

Ciática o prolapso de disco*

5.1

3.7

+ ajustado por edad
* p 0.005
Fuente: Adaptado de Heliövaara et al. 1993.

La prevalencia de cambios degenerativos en la columna lumbar aumenta con la edad. Aproximadamente la mitad de los hombres de 35 a 44 años y nueve de cada diez hombres de 65 años o más tienen signos radiográficos de degeneración del disco de la columna lumbar. Se notan signos de degeneración severa del disco en 5 y 38%, respectivamente. Los cambios degenerativos son ligeramente más comunes en hombres que en mujeres. Las personas que tienen cambios degenerativos en la columna lumbar tienen dolor en la parte baja de la espalda con más frecuencia que las que no los padecen, pero los cambios degenerativos también son comunes entre las personas asintomáticas. En la resonancia magnética nuclear (RMN), se ha encontrado degeneración del disco en el 6% de las mujeres asintomáticas de 20 años o menos y en el 79% de las de 60 años o más.

En general, el dolor lumbar es más común en las ocupaciones de cuello azul que en las ocupaciones de cuello blanco. En los Estados Unidos, los manipuladores de materiales, los auxiliares de enfermería y los conductores de camiones tienen las tasas más altas de lesiones de espalda indemnizadas.

Factores de riesgo en el trabajo

Los estudios epidemiológicos han encontrado de manera bastante consistente que el dolor lumbar, la ciática o la hernia de disco intervertebral y los cambios degenerativos de la columna lumbar están asociados con el trabajo físico intenso. Poco se sabe, sin embargo, de los límites aceptables de carga física sobre la espalda.

El dolor lumbar está relacionado con levantar, cargar, tirar y empujar con frecuencia o mucho peso. Las fuerzas de alta tensión se dirigen a los músculos y ligamentos, y la alta compresión a los huesos y las superficies articulares. Estas fuerzas pueden provocar lesiones mecánicas en los cuerpos vertebrales, los discos intervertebrales, los ligamentos y las partes posteriores de las vértebras. Las lesiones pueden ser causadas por sobrecargas repentinas o fatiga debido a la carga repetitiva. Los microtraumatismos repetidos, que incluso pueden ocurrir sin ser notados, se han propuesto como causa de la degeneración de la columna lumbar.

El dolor lumbar también se asocia con torsiones, flexiones u otras posturas del tronco no neutrales frecuentes o prolongadas. El movimiento es necesario para la nutrición del disco intervertebral y las posturas estáticas pueden perjudicar la nutrición. En otros tejidos blandos, se puede desarrollar fatiga. También estar sentado durante mucho tiempo en una misma posición (por ejemplo, costureras o conductores de vehículos motorizados) aumenta el riesgo de dolor lumbar.

Se ha descubierto que la conducción prolongada de vehículos motorizados aumenta el riesgo de dolor lumbar y ciática o hernia de disco. Los conductores están expuestos a vibraciones de todo el cuerpo que tienen un efecto adverso en la nutrición del disco. También los impulsos repentinos de carreteras en mal estado, el estrés postural y el manejo de materiales por parte de conductores profesionales pueden contribuir al riesgo.

Una causa obvia de lesiones en la espalda es el traumatismo directo causado por un accidente, como una caída o un resbalón. Además de las lesiones agudas, existe evidencia de que las lesiones traumáticas de la espalda contribuyen sustancialmente al desarrollo de síndromes lumbares crónicos.

El dolor lumbar se asocia con varios factores psicosociales en el trabajo, como el trabajo monótono y bajo presión de tiempo, y el escaso apoyo social de los compañeros de trabajo y superiores. Los factores psicosociales afectan la notificación y la recuperación del dolor lumbar, pero existe controversia sobre su papel etiológico.

Factores de riesgo individuales

Altura y sobrepeso: La evidencia de una relación del dolor lumbar con la estatura corporal y el sobrepeso es contradictoria. Sin embargo, la evidencia es bastante convincente para una relación entre la ciática o hernia de disco y la estatura. Las personas altas pueden tener una desventaja nutricional debido a un mayor volumen del disco, y también pueden tener problemas ergonómicos en el lugar de trabajo.

 

Buena salud: Los resultados del estudio sobre una asociación entre la aptitud física y el dolor lumbar son inconsistentes. El dolor lumbar es más común en personas que tienen menos fuerza de la que requiere su trabajo. En algunos estudios, no se ha encontrado que la capacidad aeróbica deficiente prediga futuros reclamos por dolor lumbar o lesiones. Las personas menos en forma pueden tener un mayor riesgo general de sufrir lesiones en la espalda, pero las personas en mejor forma pueden tener las lesiones más costosas. En un estudio, la buena resistencia de los músculos de la espalda evitó la aparición de dolor lumbar por primera vez.

Existe una variación considerable en la movilidad de la columna lumbar entre las personas. Las personas con dolor lumbar agudo y crónico tienen movilidad reducida, pero en estudios prospectivos la movilidad no ha predicho la incidencia del dolor lumbar.

 

Fumar: Varios estudios han demostrado que fumar está asociado con un aumento en el riesgo de dolor lumbar y hernia de disco. Fumar también parece aumentar la degeneración del disco. En estudios experimentales, se ha descubierto que fumar perjudica la nutrición del disco.

 

Factores estructurales: Los defectos congénitos de las vértebras, así como la longitud desigual de las piernas, pueden causar una carga anormal en la columna. Sin embargo, tales factores no se consideran muy importantes en la causa del dolor lumbar. El canal espinal estrecho predispone a la compresión de la raíz nerviosa y la ciática.

 

Factores psicologicos: El dolor lumbar crónico se asocia con factores psicológicos (p. ej., depresión), pero no todas las personas que padecen dolor lumbar crónico tienen problemas psicológicos. Se han utilizado una variedad de métodos para diferenciar el dolor lumbar causado por factores psicológicos del dolor lumbar causado por factores físicos, pero los resultados han sido contradictorios. Los síntomas de estrés mental son más comunes entre las personas con dolor lumbar que entre las personas asintomáticas, y el estrés mental incluso parece predecir la incidencia del dolor lumbar en el futuro.

Prevención

El conocimiento acumulado basado en estudios epidemiológicos sobre los factores de riesgo es en gran parte cualitativo y, por lo tanto, sólo puede brindar pautas generales para la planificación de programas preventivos. Existen tres enfoques principales en la prevención de los trastornos lumbares relacionados con el trabajo: diseño ergonómico del trabajo, educación y capacitación, y selección de trabajadores.

Diseño de trabajo

Se cree ampliamente que el medio más efectivo para prevenir los trastornos lumbares relacionados con el trabajo es el diseño del trabajo. Una intervención ergonómica debe abordar los siguientes parámetros (que se muestran en la tabla 2).

 

Tabla 2. Parámetros que se deben abordar para reducir los riesgos de dolor lumbar en el trabajo.

Parámetro

Ejemplo

1. Carga

El peso del objeto manipulado, el tamaño del objeto manipulado

2. Diseño de objetos

La forma, ubicación y tamaño de los mangos.

3. Técnica de levantamiento

La distancia desde el centro de gravedad del objeto y el trabajador, movimientos de torsión.

4. Disposición del lugar de trabajo

Las características espaciales de la tarea, como la distancia de transporte, el rango de movimiento, obstáculos como escaleras

5. Diseño de tareas

Frecuencia y duración de las tareas.

6. Psicología

Satisfacción laboral, autonomía y control, expectativas

7. Medio ambiente

Temperatura, humedad, ruido, tracción del pie, vibración de todo el cuerpo

8. Organización del trabajo

Trabajo en equipo, incentivos, turnos, rotación de puestos, ritmo de la máquina, seguridad laboral.

Fuente: Adaptado de Halpern 1992.

 

La mayoría de las intervenciones ergonómicas modifican las cargas, el diseño de los objetos manipulados, las técnicas de elevación, la distribución del lugar de trabajo y el diseño de tareas. La efectividad de estas medidas para controlar la aparición de dolor lumbar o los costos médicos no ha sido claramente demostrada. Puede ser más eficiente reducir las cargas máximas. Un enfoque sugerido es diseñar un trabajo de modo que esté dentro de la capacidad física de un gran porcentaje de la población activa (Waters et al. 1993). En trabajos estáticos, la restauración del movimiento se puede lograr reestructurando el trabajo, rotando o enriqueciendo el trabajo.

Educación y entrenamiento

Los trabajadores deben estar capacitados para realizar su trabajo de manera adecuada y segura. La educación y capacitación de los trabajadores en levantamiento seguro se han implementado ampliamente, pero los resultados no han sido convincentes. Existe un acuerdo general de que es beneficioso mantener la carga cerca del cuerpo y evitar tirones y torsiones, pero en cuanto a las ventajas de levantar las piernas y la espalda, las opiniones de los expertos son contradictorias.

Si se detecta un desajuste entre las demandas del trabajo y la fuerza de los trabajadores y no es posible rediseñar el trabajo, se debe proporcionar un programa de entrenamiento físico para los trabajadores.

En la prevención de la discapacidad por lumbalgia o cronicidad, la escuela de espalda se ha mostrado eficaz en casos subagudos, y el entrenamiento físico general en casos subcrónicos.

La formación debe extenderse también a la gestión. Los aspectos de la formación en gestión incluyen la intervención temprana, el tratamiento conservador inicial, el seguimiento del paciente, la colocación laboral y el cumplimiento de las normas de seguridad. Los programas de gestión activa pueden reducir significativamente las reclamaciones por discapacidad a largo plazo y las tasas de accidentes.

El personal médico debe estar capacitado en los beneficios de la intervención temprana, el tratamiento conservador, el seguimiento del paciente y las técnicas de colocación laboral. El informe del Grupo de trabajo de Quebec sobre el manejo de los trastornos de la columna vertebral relacionados con la actividad y otras pautas de práctica clínica brindan una guía sólida para el tratamiento adecuado. (Spitzer et al. 1987; AHCPR 1994.)

Selección de trabajadores

En general, la selección previa al empleo de los trabajadores no se considera una medida adecuada para la prevención del dolor lumbar relacionado con el trabajo. Antecedentes de problemas de espalda previos, radiografías de la columna lumbar, fuerza general y pruebas de condición física: ninguno de estos ha mostrado suficiente sensibilidad y especificidad para identificar a las personas con un mayor riesgo de futuros problemas en la parte baja de la espalda. El uso de estas medidas en la selección previa al empleo puede conducir a una discriminación indebida contra ciertos grupos de trabajadores. Sin embargo, hay algunos grupos ocupacionales especiales (por ejemplo, bomberos y oficiales de policía) en los que se puede considerar apropiada la evaluación previa al empleo.

Las características clínicas

El origen exacto del dolor lumbar a menudo no se puede determinar, lo que se refleja en las dificultades en la clasificación de los trastornos lumbares. En gran medida, la clasificación se basa en las características de los síntomas respaldadas por el examen clínico o por los resultados de las imágenes. Básicamente, en el examen físico clínico se pueden diagnosticar pacientes con ciática causada por compresión y/o inflamación de una raíz nerviosa espinal. En cuanto a muchas otras entidades clínicas, como el síndrome facetario, la fibrositis, los espasmos musculares, el síndrome compartimental lumbar o el síndrome sacroilíaco, la verificación clínica ha resultado poco fiable.

Como un intento de resolver la confusión, el grupo de trabajo sobre trastornos de la columna de Quebec llevó a cabo una revisión exhaustiva y crítica de la literatura y terminó recomendando el uso de la clasificación para pacientes con dolor lumbar que se muestra en la tabla 3.


Tabla 3. Clasificación de los trastornos lumbares según el Quebec Task Force on Spinal Disorders

1. dolor

2. Dolor con radiación al miembro inferior proximalmente

3. Dolor con radiación a miembro inferior distalmente

4. Dolor con radiación a miembros inferiores y signos neurológicos

5. Presunta compresión de una raíz nerviosa espinal en una radiografía simple (es decir, inestabilidad espinal o fractura)

6. Compresión de una raíz nerviosa espinal confirmada por: Técnicas de imagen específicas (tomografía computarizada,  

            mielografía o imágenes por resonancia magnética), otras técnicas de diagnóstico (p. ej., electromiografía,

            venografía)

7. Estenosis espinal

8. Estado posquirúrgico, 1-6 semanas después de la intervención

9. Estado posquirúrgico, >6 semanas después de la intervención

9.1. asintomático

9.2. Sintomático

10. Síndrome de dolor crónico

11. Otros diagnósticos

Para las categorías 1-4, la clasificación adicional se basa en
(a) Duración de los síntomas (7 semanas),
(b) Situación laboral (trabajando; ocioso, es decir, ausente del trabajo, desempleado o inactivo).

Fuente: Spitzer et al. 1987.


 

Para cada categoría, las medidas de tratamiento apropiadas se dan en el informe, basado en una revisión crítica de la literatura.

Espondilolisis y espondilolistesis

La espondilolisis significa un defecto en el arco vertebral (pars interarticularis o istmo), y la espondilolistesis denota el desplazamiento hacia delante de un cuerpo vertebral en relación con la vértebra inferior. El trastorno ocurre con mayor frecuencia en la quinta vértebra lumbar.

La espondilolistesis puede ser causada por anomalías congénitas, por una fractura por fatiga o una fractura aguda, inestabilidad entre dos vértebras adyacentes debido a la degeneración y por enfermedades infecciosas o neoplásicas.

La prevalencia de espondilólisis y espondilolistesis oscila entre el 3 y el 7 %, pero en determinados grupos étnicos la prevalencia es considerablemente mayor (lapones, 13 %; esquimales en Alaska, 25 a 45 %; ainus en Japón, 41 %), lo que indica una herencia genética. predisposición. La espondilolisis es igualmente común en personas con y sin dolor lumbar, pero las personas con espondilolistesis son susceptibles al dolor lumbar recurrente.

Una espondilolistesis traumática aguda puede desarrollarse debido a un accidente en el trabajo. La prevalencia aumenta entre los atletas en ciertas actividades deportivas, como el fútbol americano, la gimnasia, el lanzamiento de jabalina, el judo y el levantamiento de pesas, pero no hay evidencia de que el esfuerzo físico en el trabajo cause espondilolisis o espondilolistesis.

Síndrome piriforme

El síndrome piriforme es una causa poco frecuente y controvertida de ciática caracterizada por síntomas y signos de compresión del nervio ciático en la región del músculo piriforme donde pasa a través de la escotadura ciática mayor. No se dispone de datos epidemiológicos sobre la prevalencia de este síndrome. El conocimiento actual se basa en informes de casos y series de casos. Los síntomas se agravan con la flexión, aducción y rotación interna prolongadas de la cadera. Recientemente se ha verificado el agrandamiento del músculo piriforme en algunos casos de síndrome piriforme mediante tomografía computarizada y resonancia magnética. El síndrome puede resultar de una lesión en el músculo piriforme.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 23: 22

Región de la columna torácica

Los síntomas y signos más comunes que se presentan en la región superior de la espalda y la columna son dolor, sensibilidad, debilidad, rigidez y/o deformidad en la espalda. El dolor es mucho más frecuente en la parte baja de la espalda (lumbar) y en el cuello que en la parte superior del tronco (espalda torácica). Además de los síntomas locales, los trastornos torácicos pueden causar dolor que se irradia a la región lumbar y los miembros inferiores, al cuello y los hombros, a la caja torácica y al abdomen.

Trastornos dolorosos de los tejidos blandos

Las causas del dolor de espalda torácico son multifactoriales y, a menudo, oscuras. Los síntomas en muchos casos surgen de un uso excesivo, un estiramiento excesivo y/o rupturas generalmente leves de los tejidos blandos. Sin embargo, también existen muchos trastornos específicos que pueden provocar dolor de espalda, como la escoliosis severa (joroba) o la cifosis de diferente etiología, Morbus Sheuermann (osteocondritis de la columna torácica, a veces dolorosa en adolescentes pero rara vez en adultos), y otros deformidades que pueden seguir a un trauma o algunas enfermedades neurológicas y musculares. La infección en la columna vertebral (espondilitis) a menudo se localiza en la región torácica. Muchos tipos de microbios pueden causar espondilitis, como la tuberculosis. El dolor de espalda torácico puede ocurrir en enfermedades reumáticas, especialmente en la espondilitis anquilosante y en la osteoporosis severa. Muchas otras enfermedades intraespinales, intratorácicas e intraabdominales, como los tumores, también pueden provocar síntomas en la espalda. Generalmente, es común que el dolor se sienta en la columna torácica (dolor referido). Las metástasis esqueléticas de cáncer de otros sitios se localizan con frecuencia en la columna torácica; esto es especialmente cierto en el caso de los cánceres metastásicos de mama, riñón, pulmón y tiroides. Es extremadamente raro que un disco torácico se rompa, la incidencia es del 0.25 al 0.5% de todas las rupturas de discos intervertebrales.

Examen: En el examen, siempre se deben tener en cuenta muchos trastornos intra y extraespinales que causan síntomas en la espalda torácica. Cuanto mayor es el paciente, más frecuentes son los síntomas de espalda derivados de tumores primarios o metástasis. Por lo tanto, una entrevista exhaustiva y un examen cuidadoso son muy importantes. El propósito del examen es aclarar la etio-logía de la enfermedad. El examen clínico debe incluir procedimientos ordinarios, como inspección, palpación, prueba de fuerza muscular, movilidad articular, estado neurológico, etc. En los casos con síntomas y signos prolongados y graves, y cuando se sospecha una enfermedad específica por radiografía simple, otras pruebas radiográficas, como la resonancia magnética, la tomografía computarizada, la imagen isotópica y la ENMG pueden contribuir a aclarar el diagnóstico etiológico y localizar el proceso del trastorno. Hoy en día, la RM suele ser el método radiológico de elección en la lumbalgia torácica.

Trastornos degenerativos de la columna torácica

Todos los adultos sufren cambios degenerativos en la columna que progresan con la edad. La mayoría de las personas no tienen ningún síntoma de estos cambios, que a menudo se encuentran al investigar otras enfermedades y, por lo general, no tienen ninguna importancia clínica. Con poca frecuencia, los cambios degenerativos en la región torácica conducen a síntomas locales e irradiados: dolor, sensibilidad, rigidez y signos neurológicos.

El estrechamiento del canal espinal, la estenosis espinal, puede conducir a la compresión de los tejidos vasculares y neurológicos, lo que resulta en dolor local y/o irradiado y deficiencia neurológica. Un prolapso de disco torácico rara vez provoca síntomas. En muchos casos, un prolapso de disco detectado radiológicamente es un hallazgo secundario y no provoca ningún síntoma.

Los principales signos de los trastornos degenerativos de la columna torácica son sensibilidad local, espasmo o debilidad muscular y disminución local de la movilidad de la columna. En algunos casos puede haber trastornos neurológicos: paresia muscular, deficiencias en los reflejos y la sensibilidad localmente y/o distalmente de los tejidos afectados.

El pronóstico en el prolapso de disco torácico suele ser bueno. Los síntomas desaparecen como en la región lumbar y del cuello en unas pocas semanas.

Examen. Un examen adecuado es esencial especialmente en personas ancianas en dolor prolongado e intenso y en paresia. Además de una entrevista detallada, debe realizarse un examen clínico adecuado, que incluya inspección, palpación, pruebas de movilidad, fuerza muscular y estado neurológico. De los exámenes radiológicos, la radiografía simple, la TC y especialmente la RM son ventajosas para evaluar el diagnóstico etiológico y la localización de los cambios patológicos en la columna vertebral. La ENMG y las imágenes con isótopos pueden contribuir al diagnóstico. En el diagnóstico diferencial las pruebas de laboratorio pueden ser valiosas. En el prolapso de disco espinal puro y los cambios degenerativos no hay anomalías específicas en las pruebas de laboratorio.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 23: 23

Cuello

El dolor y las molestias en el cuello son algunos de los síntomas más comunes asociados al trabajo. Ocurren en el trabajo manual pesado, así como en el trabajo sentado y sedentario, y los síntomas a menudo duran períodos prolongados de tiempo; de hecho, en algunos casos, durante toda la vida. De ello se deduce que los trastornos del cuello son difíciles de curar una vez que han surgido y, por lo tanto, se debe poner mucho énfasis en la prevención primaria. Hay tres razones principales por las que los trastornos del cuello son comunes en la vida laboral:

  1. La carga sobre las estructuras del cuello se mantiene por períodos prolongados de tiempo, debido a las altas exigencias visuales del trabajo ya la necesidad de estabilización de la región cuello-hombros en el trabajo con los brazos.
  2. Los trabajos psicológicamente exigentes con altas demandas de concentración y de calidad y cantidad de trabajo son comunes e inducen una mayor actividad en los músculos del cuello. Esta tensión aumenta aún más si el trabajo en general es psicológicamente estresante debido, por ejemplo, a malas relaciones laborales, poca influencia en la organización del trabajo, etc.
  3. Los discos y las articulaciones del cuello son frecuentemente el sitio de cambios degenerativos, cuya prevalencia aumenta con la edad. Esto reduce la capacidad para soportar las cargas de trabajo ocupacionales. También es probable que la tasa de degeneración aumente como resultado de las exigencias físicas del trabajo.

 

Anatomía y Biomecánica del Cuello

La parte musculoesquelética del cuello consta de siete cuerpos vertebrales, seis discos intervertebrales (que consisten en cartílago), ligamentos que los mantienen unidos y los conectan con el cráneo y la columna torácica, y los músculos que rodean la columna. Aunque cada articulación de la columna cervical tiene un rango de movimiento muy limitado, el cuello se puede doblar, extender, torcer e inclinar con un rango de movimiento relativamente grande (ver tabla 1). En una postura erguida normal y mirando al frente, el centro de gravedad de la cabeza y el cuello está situado en realidad frente al centro de apoyo, y por lo tanto necesita ser equilibrado por los músculos dorsales, es decir, aquellos situados detrás de los cuerpos vertebrales. . Cuando la cabeza se inclina hacia adelante, se necesita más fuerza muscular para equilibrar la cabeza, y cuando la inclinación hacia adelante de la cabeza se mantiene durante períodos prolongados, se puede desarrollar una fatiga muscular considerable. Además de la fatiga muscular, inclinar y doblar la cabeza provoca una mayor compresión de los discos intervertebrales, lo que puede acelerar los procesos degenerativos.

Tabla 1. Rango de movimiento (ROM) normal y permisible para conducción prolongada en grados, para la cabeza.

 

NORMAL1

Permisible2 para conducción prolongada

Curva lateral

45

torcedura

60

0 – 15

Flexión

45

0 – 25

Extension

-45

0 - –5

1 Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos 1988.
2 Hanson 1987

Los músculos que rodean el cuello también están activos en el trabajo de los brazos, para estabilizar el complejo hombro/brazo. El trapecio y varios otros músculos se originan en la columna cervical y se extienden hacia abajo/hacia afuera para insertarse en el hombro. Estos músculos son comúnmente el sitio de disfunción y trastornos, especialmente en tareas de trabajo estáticas o repetitivas donde los brazos están elevados y la visión es fija.

Las estructuras que estabilizan el cuello son muy robustas, lo que sirve para proteger el tejido nervioso dentro del canal espinal y los nervios que emergen de las aberturas intervertebrales y que inervan el cuello, la extremidad superior y la parte superior del tórax. Los discos intervertebrales, las partes adyacentes de los cuerpos vertebrales y las articulaciones facetarias de los agujeros intervertebrales son a menudo el sitio de cambios degenerativos, que pueden ejercer presión sobre los nervios y estrechar su espacio. (Ver figura 1).

Figura 1. Dibujo esquemático de una sección transversal de tres de los cuerpos vertebrales cervicales inferiores (1) con discos intervertebrales; (2) agujeros intervertebrales; (3) y raíces nerviosas; (4) visto de lado.

MUS080F1

Como se mencionó en la introducción, los síntomas como dolor, dolor y malestar en el cuello son muy comunes. Según los criterios utilizados y el método de investigación, las tasas de prevalencia de los trastornos del cuello varían. Si se utiliza una encuesta postal o una entrevista centrada en los trastornos musculoesqueléticos, la prevalencia de los trastornos suele ser mayor que en una investigación exhaustiva que también incluye un examen físico. Por lo tanto, las comparaciones entre grupos deben hacerse solo cuando se haya empleado la misma técnica de investigación. La figura 2 proporciona cifras de prevalencia de un año para una muestra representativa de la población islandesa que respondió a una encuesta postal, el llamado cuestionario "nórdico" sobre trastornos musculoesqueléticos (Kuorinka et al. 1987). Los problemas de cuello (dolor, molestia o incomodidad) fueron los terceros más comunes (promedio del 38 % para toda la muestra), después de los problemas de hombros (43 %) y lumbares (56 %). Los problemas de cuello entre las mujeres fueron más comunes que entre los hombres, y hubo un aumento en la prevalencia hasta los 25 a 30 años, cuando las tasas se estabilizaron; volvieron a bajar un poco entre los 50 y los 55 años. En una muestra representativa de 200 hombres y mujeres de Estocolmo, de 16 a 65 años, la prevalencia de 12 meses fue de alrededor del 30 % entre los hombres y del 60 % entre las mujeres. La experiencia de dolor reciente en el cuello con una duración de al menos un mes, se encontró entre el 22% de una muestra de población en Gotemburgo, Suecia, nuevamente clasificada como la tercera más común después del dolor de hombro y lumbar.

Figura 2. Prevalencia de doce meses de síntomas de problemas de cuello en una muestra aleatoria de la población islandesa (n=1000)

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Factores de riesgo en el trabajo

Los trastornos del cuello son considerablemente más frecuentes en ciertos grupos ocupacionales. Usando el cuestionario nórdico (Kuorinka et al. 1987), los servicios de salud ocupacional suecos han recopilado datos de varias ocupaciones. Los resultados indican que el riesgo de problemas de cuello (dolor, molestia o malestar) es muy alto entre los operadores de pantallas de visualización (PVD), operadores de máquinas de coser, costureras y trabajadores de ensamblaje electrónico, con una prevalencia de período de 12 meses superior al 60%. Además, hasta un tercio de los que informan trastornos también afirman que los problemas tienen un impacto en su vida laboral, ya sea porque les obligan a tomar una baja por enfermedad o porque requieren un cambio de trabajo o de tareas laborales.

Se han revisado los estudios epidemiológicos de los trastornos del cuello y los hombros y se han agrupado los diferentes estudios por tipo de exposición (trabajo repetitivo y trabajo por encima del nivel del hombro, respectivamente). Los trastornos de los tejidos blandos del cuello, como la tensión del cuello y otras mialgias, aumentaron considerablemente en una serie de tareas ocupacionales como entrada de datos, mecanografía, fabricación de tijeras, montaje de lámparas y enrollado de películas.

Los trastornos degenerativos de los discos intervertebrales del cuello son más comunes entre los mineros del carbón, los dentistas y los trabajadores de la industria cárnica (Hagberg y Wegman 1987).

Postura

La flexión, extensión, flexión lateral y torsión prolongadas del cuello inducen fatiga muscular y pueden provocar lesiones musculares crónicas y cambios degenerativos de la columna cervical. La actividad muscular necesaria para contrarrestar el peso de la cabeza en flexión hacia adelante del cuello aumenta con el ángulo de flexión, como se muestra en la figura 3. La fatiga y el dolor son comunes en la flexión del cuello si se realiza un trabajo prolongado. Cuando la cabeza se inclina hacia adelante hasta el extremo de su rango de movimiento, la carga principal se transfiere de los músculos a los ligamentos y las cápsulas articulares que rodean la columna cervical. Se ha calculado que si toda la columna cervical se flexiona al máximo, el par ejercido por la cabeza y el cuello sobre el disco entre el séptimo cuerpo vertebral cervical y el primero torácico aumenta en un factor de 3.6. Dichas posturas provocan dolor en solo unos 15 minutos y, por lo general, la postura debe normalizarse en 15 a 60 minutos debido al intenso dolor. Las posturas en las que el cuello se inclina hacia adelante durante períodos prolongados de tiempo, varias horas, son comunes en el trabajo de ensamblaje en la industria, en el trabajo de VDT y en las tareas de empaque e inspección donde las estaciones de trabajo están mal diseñadas. Tales posturas son frecuentemente causadas por un compromiso entre la necesidad de realizar el trabajo con las manos, sin elevar los brazos, y la necesidad simultánea de control visual. Para una revisión de los mecanismos que conducen de la fatiga muscular a la lesión, consulte el artículo adjunto “Músculos”.

Figura 3. Porcentaje de fuerza máxima de extensión del cuello requerida al aumentar la inclinación del cuello (flexión).

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Extension del cuello durante períodos prolongados, como en el trabajo por encima de la cabeza en la industria de la construcción, puede ser muy agotador para los músculos que se encuentran frente a la columna cervical. Especialmente cuando se lleva equipo de protección pesado como cascos de seguridad, el par que inclina la cabeza hacia atrás puede ser alto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Movimientos repetitivos

Los movimientos repetitivos realizados por las manos aumentan las demandas de estabilización de la región del cuello y los hombros y, por lo tanto, aumentan el riesgo de molestias en el cuello. Factores como las altas demandas de velocidad y precisión de los movimientos, así como las altas demandas de fuerza ejercida por las manos, implican demandas aún mayores en la estabilización de las regiones corporales proximales. Los movimientos repetitivos de la cabeza son menos comunes. Los cambios rápidos y repetidos entre objetivos visuales generalmente se logran a través de movimientos oculares, a menos que la distancia entre los objetos observados sea bastante grande. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en grandes estaciones de trabajo informatizadas.

Vibración

La vibración local de las manos, como cuando se trabaja con taladros y otras máquinas manuales que vibran, se transfiere a lo largo del brazo, pero la fracción que se transfiere hasta la región del cuello y los hombros es insignificante. Sin embargo, sostener una herramienta que vibra puede inducir contracciones musculares en los músculos proximales del hombro y el cuello para estabilizar la mano y la herramienta y, por lo tanto, puede ejercer un efecto de cansancio en el cuello. Los mecanismos y la prevalencia de tales quejas inducidas por vibraciones no se conocen bien.

Organización del trabajo

La organización del trabajo en este contexto se define como la distribución de las tareas laborales a lo largo del tiempo y entre los trabajadores, la duración de las tareas laborales y la duración y distribución de los períodos de descanso y pausas. La duración de los períodos de trabajo y descanso tiene un profundo efecto sobre la fatiga y la recuperación de los tejidos. Se han realizado pocos estudios específicos sobre el efecto de la organización del trabajo en los trastornos del cuello. En un gran estudio epidemiológico en Suecia, se encontró que el trabajo con pantallas de visualización que excedía las cuatro horas por día estaba asociado con índices elevados de síntomas en el cuello (Aronsson, Bergkvist y Almers 1992). Estos hallazgos han sido posteriormente confirmados en otros estudios.

Factores psicologicos y sociales

Las asociaciones entre los factores psicológicos y sociales en el trabajo y los trastornos de la región del cuello se han demostrado en varios estudios. Se han destacado especialmente factores como el estrés psicológico percibido, el escaso control de la organización del trabajo, las malas relaciones con la dirección y los compañeros de trabajo y las altas exigencias de precisión y rapidez en el trabajo. Estos factores se han asociado con un mayor riesgo (hasta el doble) de trastornos en estudios transversales. Es probable que el mecanismo sea un aumento de la tensión en el trapecio y otros músculos que rodean el cuello, como parte de una reacción general de "estrés". Dado que los estudios longitudinales bien controlados son escasos, aún no se sabe si estos factores son causales o agravantes. Además, las malas condiciones psicológicas y sociales a menudo ocurren en trabajos que también se caracterizan por posturas forzadas prolongadas.

Factores individuales

Se han discutido como factores que pueden modificar la respuesta a exposiciones físicas y psicosociales. La edad como factor de riesgo se analiza anteriormente y se ilustra en la figura 2.

Las mujeres suelen reportar una mayor prevalencia de síntomas en el cuello que los hombres. La explicación más probable es que la exposición a factores de riesgo tanto físicos como psicosociales es mayor en las mujeres que en los hombres, como en el trabajo con pantallas de visualización, montaje de pequeños componentes y costura a máquina.

Los estudios de grupos musculares distintos a los del cuello no indican consistentemente que una fuerza estática baja implique un riesgo elevado de desarrollar trastornos. No hay datos disponibles sobre los músculos del cuello. En un estudio reciente de una población aleatoria de Estocolmo, bajo resistencia, en la extensión del cuello se asoció débilmente con el desarrollo posterior de trastornos del cuello (Schüldt et al. 1993). Se han informado resultados similares para los trastornos de la espalda baja.

En un estudio longitudinal en Suecia, el tipo de personalidad fue un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos de hombros y cuello (Hägg, Suurküla y Kilbom 1990). Aquellos empleados que tenían una personalidad tipo A (por ejemplo, eran ambiciosos e impacientes) desarrollaron problemas más serios que otros, y estas asociaciones no estaban relacionadas con la productividad individual.

Poco se sabe de la asociación entre otras características individuales y los trastornos del cuello.

Prevención

diseño de puestos de trabajo

La estación de trabajo debe organizarse de manera que la cabeza no se doble, extienda o tuerza estáticamente más allá de los límites dados para el rango de movimiento permisible indicados para conducción prolongada en la tabla 1. De vez en cuando, los movimientos que están dentro de los límites para el rango normal de el movimiento son aceptables, así como el movimiento ocasional a los extremos individuales. Los estudios experimentales han demostrado que la carga de los músculos del cuello es menor con un tronco ligeramente inclinado hacia atrás que con una postura erguida, que a su vez es mejor que un tronco inclinado hacia adelante (Schüldt 1988).

La configuración de la estación de trabajo y el posicionamiento del objeto de trabajo requiere una consideración cuidadosa y un equilibrio entre las demandas de una postura óptima de cabeza y hombro-brazo. Por lo general, el objeto de trabajo se coloca un poco por debajo de la altura del codo, lo que sin embargo puede provocar una gran tensión en los músculos del cuello (p. ej., en trabajos de montaje). Esto requiere estaciones de trabajo ajustables individualmente.

El esfuerzo visual aumentará la tensión de los músculos del cuello y, por lo tanto, se debe prestar atención a la iluminación y los contrastes de la estación de trabajo ya la legibilidad de la información proporcionada en las pantallas de visualización y en el material impreso. Para el trabajo con pantallas de visualización, la distancia de visualización debe optimizarse entre 45 y 50 cm y el ángulo de visualización entre 10 y 20 grados. La visión del trabajador debe optimizarse con la ayuda de gafas.

Organización del trabajo

En el trabajo con cargas estáticas en el cuello, como en el trabajo de ensamblaje y entrada de datos con pantallas de visualización, se deben introducir descansos frecuentes para recuperarse de la fatiga. En algunas localidades se han emitido recomendaciones para introducir un descanso de unos 10 minutos por hora y limitar el trabajo con pantallas de visualización a un máximo de cuatro horas por día. Como se señaló anteriormente, la base científica de estas recomendaciones con respecto al cuello es relativamente débil.

Características clínicas y tratamiento de los trastornos del cuello

Trastornos dolorosos de los tejidos blandos

Tensión de cuello y otras mialgias

La localización más común de la tensión del cuello y otras mialgias es en la parte superior del músculo trapecio, pero otros músculos que se originan en el cuello a menudo se ven afectados simultáneamente. Los síntomas son rigidez del cuello y dolor en el trabajo. and en reposo. Con frecuencia se percibe una fatiga muscular excesiva, incluso durante periodos de trabajo de corta duración y bajo nivel. Los músculos están sensibles y, a menudo, se pueden encontrar "puntos sensibles" a la palpación. La tensión en el cuello es común en trabajos con cargas estáticas prolongadas en el cuello y los hombros. El examen microscópico del tejido ha mostrado cambios en la morfología del músculo, pero los mecanismos no se conocen por completo y es probable que impliquen tanto la circulación sanguínea como la regulación nerviosa.

Tortícolis aguda

Este estado de dolor agudo y rigidez del cuello puede ser provocado por la torsión repentina de la cabeza y la extensión del brazo opuesto. A veces no se puede identificar ningún evento provocador. Se cree que la tortícolis aguda es causada por tensión y roturas parciales de los ligamentos del cuello. Por lo general, el dolor y la rigidez desaparecen dentro de una semana después del descanso, el apoyo externo del cuello (collarín) y la medicación relajante muscular.

Trastornos degenerativos

Trastorno agudo (hernia discal)

La degeneración de la columna cervical afecta a los discos, que pierden algo de su resistencia incluso a las tensiones leves. La hernia del disco con extrusión de su contenido, o abultamiento del mismo, puede comprometer el tejido nervioso y los vasos sanguíneos laterales y posteriores al disco. Un trastorno degenerativo agudo del disco es la compresión de las raíces nerviosas que se extienden desde la médula espinal e inervan el cuello, los brazos y la parte superior del tórax. Según el nivel de compresión (disco entre la segunda y la tercera vértebras cervicales, la tercera y la cuarta, etc.), los síntomas sensitivos y motores agudos surgen de las regiones inervadas por los nervios. La investigación de los síntomas agudos del cuello y los brazos incluye un examen neurológico completo para identificar el nivel de un posible prolapso de disco y un examen simple de rayos X, generalmente complementado con tomografía computarizada y resonancia magnética.

Trastornos crónicos (espondilosis cervical y síndrome cervical)

La degeneración de la columna cervical implica el estrechamiento del disco, la formación de hueso nuevo (los llamados osteofitos) que se extiende desde los bordes de la vértebra cervical y el engrosamiento de los ligamentos como en el trastorno agudo. Cuando los osteofitos se extienden hacia los agujeros, pueden comprimir las raíces nerviosas. Espondilosis es el término utilizado para los cambios radiológicos en el cuello. A veces, estos cambios se asocian con síntomas locales crónicos. Los cambios radiológicos pueden estar avanzados sin síntomas graves y viceversa. Los síntomas suelen ser dolor y dolor en el cuello, que a veces se extiende a la región de la cabeza y los hombros, y movilidad reducida. Siempre que se comprimen las raíces nerviosas, el diagnóstico síndrome cervical se usa Los síntomas del síndrome cervical son dolor y dolor en el cuello, movilidad reducida del cuello y síntomas sensoriales y motores del lado de la raíz nerviosa comprimida. Los síntomas como sensibilidad reducida al tacto, entumecimiento, hormigueo y fuerza reducida son comunes en la mano y el brazo. Por lo tanto, los síntomas son similares a los que surgen del prolapso de disco agudo, pero generalmente el inicio es más gradual y la gravedad puede fluctuar según la carga de trabajo externa. Tanto la espondilosis cervical como el síndrome cervical son comunes en la población general, particularmente entre las personas de edad avanzada. El riesgo de espondilosis cervical es elevado en grupos ocupacionales con una carga biomecánica alta y sostenida en las estructuras del cuello, como los mineros del carbón, los dentistas y los trabajadores de la industria cárnica.

Trastornos traumáticos (lesiones por latigazo cervical)

En los accidentes automovilísticos por detrás, la cabeza (si no está restringida por el apoyo de atrás) se inclina hacia atrás a gran velocidad y con gran fuerza. En accidentes menos severos, solo pueden ocurrir rupturas musculares parciales, mientras que los accidentes severos pueden dañar seriamente los músculos y ligamentos frente a la columna cervical y también dañar las raíces nerviosas. Los casos más graves se dan cuando se dislocan las vértebras cervicales. Las lesiones por latigazo cervical necesitan un examen y tratamiento cuidadosos, ya que los síntomas duraderos, como los dolores de cabeza, pueden persistir si la lesión no se atiende adecuadamente.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 23: 32

Hombro

Los trastornos de la región del hombro son problemas comunes tanto en la población general como en la laboral. Hasta un tercio de todas las mujeres y una cuarta parte de todos los hombres informan sentir dolor en el cuello y el hombro todos los días o cada dos días. Se estima que la prevalencia de tendinitis de hombro en la población general es de alrededor del 2%. Entre los trabajadores masculinos y femeninos en los Estados Unidos, se ha estimado que la prevalencia de la tendinitis del hombro llega al 8 % entre las personas expuestas a movimientos de mano muy repetitivos o de gran fuerza, en comparación con aproximadamente el 1 % para las personas sin este tipo de trastornos musculoesqueléticos. estrés.

Anatomía

Los huesos del hombro incluyen la clavícula (clavícula), el omóplato (escápula) y la articulación glenohumeral (hombro), como se muestra en la figura 1. La clavícula está conectada al cuerpo por la articulación esternoclavicular y a los omóplatos. por la articulación acromioclavicular. La articulación esternoclavicular es la única conexión entre la extremidad superior y el resto del cuerpo. El omóplato no tiene una conexión directa propia y, por lo tanto, el hombro depende de los músculos para fijarse al tronco. La parte superior del brazo está conectada al omóplato por la articulación glenohumeral.

Figura 1. Vista esquemática de las partes esqueléticas de la cintura escapular.

MUS090F1

La función del hombro es proporcionar una plataforma para la extremidad superior y para algunos de sus músculos. Aunque la articulación glenohumeral tiene una mayor amplitud de movimiento que, por ejemplo, la extremidad inferior de la cadera, esta flexibilidad se ha desarrollado a costa de la estabilidad. Mientras que la articulación de la cadera tiene ligamentos muy fuertes, los ligamentos de la articulación glenohumeral son pocos y débiles. Para compensar esta debilidad comparativa, la articulación glenohumeral está rodeada por músculos del hombro en forma de manguito y se denomina manguito rotador.

 

 

 

 

Biomecánica

El brazo representa aproximadamente el 5% del peso corporal total y su centro de gravedad se encuentra a medio camino entre la articulación glenohumeral y la muñeca. Cuando el brazo se levanta y se dobla alejándose o acercándose al cuerpo (abducción o flexión), se crea una palanca en la que aumenta la distancia desde el centro de gravedad y, por lo tanto, la fuerza de torsión y el par de carga sobre la articulación glenohumeral. aumenta Sin embargo, la velocidad a la que aumenta el par no es simplemente directamente proporcional al ángulo en el que se dobla el brazo, porque la función matemática que describe las fuerzas biomecánicas no es lineal sino una función sinusoidal del ángulo de abducción. El torque disminuirá solo en aproximadamente un 10% si el ángulo de flexión o abducción se reduce de 90 a 60 grados. Sin embargo, si el ángulo se reduce de 60 a 30 grados, el par se reduce hasta en un 50 %.

La fuerza de flexión en la articulación glenohumeral es de unos 40 a 50 Nm para las mujeres y de unos 80 a 100 Nm para los hombres. Cuando el brazo se mantiene recto (flexión hacia adelante de 90 grados) y no se coloca ninguna carga externa sobre el brazo, es decir, la persona no sostiene nada ni usa el brazo para ejercer una fuerza, la carga estática sigue siendo de aproximadamente 15 a 20% de la capacidad voluntaria máxima (MVC) para mujeres y alrededor de 10 a 15% MVC para hombres. Si se sostiene en la mano una herramienta que pesa 1 kg con el brazo extendido, la carga correspondiente en el hombro sería aproximadamente el 80 % de la MVC para las mujeres, como se ilustra en la figura 2.

Figura 2. Fuerza femenina y masculina que muestra los resultados de sostener una herramienta de 1 kilogramo en la mano con el brazo recto en diferentes ángulos de flexión del hombro.

MUS090F2

Los músculos más importantes para la abducción, o para levantar el brazo del cuerpo hacia un lado, son el músculo deltoides, los músculos del manguito rotador y la cabeza larga del bíceps. Los músculos más importantes para la flexión hacia adelante (levantar el brazo lejos del cuerpo hacia el frente) son la parte anterior del músculo deltoides, los músculos del manguito rotador, el músculo coracobraquial y la cabeza corta del músculo bíceps braquial. La rotación hacia adentro la realizan el músculo pectoral mayor, el músculo subescapular, la parte anterior del músculo deltoides y el músculo dorsal ancho. La rotación hacia afuera es realizada por la parte posterior del músculo deltoides, el músculo infraespinoso y los músculos redondos mayor y menor.

Los músculos del manguito rotador intervienen en cualquier movimiento de la articulación glenohumeral, es decir, en cualquier movimiento del brazo. Los músculos del manguito rotador se originan en el omóplato y sus tendones están dispuestos alrededor del húmero en forma de manguito, de donde deriva su nombre. Los cuatro músculos del manguito rotador son el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el músculo subescapular. Estos músculos funcionan como ligamentos en la articulación glenohumeral y también mantienen la cabeza humeral contra el omóplato. Una rotura del manguito de los rotadores (p. ej., del tendón supraespinoso) provocará una reducción de la fuerza de abducción, sobre todo en aquellas posiciones en las que el brazo se dobla hacia afuera del cuerpo. Cuando se pierde la función de los músculos deltoides, la fuerza de abducción puede reducirse hasta en un 50%, independientemente del ángulo en el que se doble el brazo.

Siempre que haya flexión hacia adelante o abducción del brazo, se colocará una carga en el sistema. Muchos movimientos también causarán una fuerza de torsión o torsión. Dado que el brazo está conectado al omóplato por la articulación glenohumeral, cualquier carga que se coloque sobre esta articulación se transferirá al omóplato. La carga en la articulación glenohumeral, medida en % MVC, es casi directamente proporcional a la carga colocada sobre el músculo que fija el omóplato en su lugar, el trapecio superior.

Principales enfermedades específicas relacionadas con el trabajo

Trastornos del manguito rotador y tendinitis del bíceps

La tendinitis y la tenosinovitis son inflamaciones de un tendón y de la membrana sinovial de la vaina del tendón. Los tendones de los músculos del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) y la cabeza larga del bíceps braquial son sitios comunes de inflamación en el hombro. Grandes movimientos de los tendones están involucrados en estos lugares. Durante la elevación, a medida que los tendones pasan a la articulación del hombro y debajo de la estructura ósea allí (el arco coraco-acromial), pueden verse afectados y puede producirse inflamación. Estos trastornos a veces se denominan síndromes de pinzamiento. La inflamación de un tendón puede ser parte de una enfermedad inflamatoria general, como la artritis reumatoide, pero también puede ser causada por una inflamación local que resulta de la irritación mecánica y la fricción.

Artrosis de la articulación del hombro y de la articulación acromioclavicular

La osteoartritis de la articulación del hombro y la articulación acromioclavicular, OA, son cambios degenerativos del cartílago y el hueso en las articulaciones y los discos intervertebrales.

Epidemiología

Existe una alta prevalencia de tendinitis de hombro entre soldadores y chapistas, con tasas del 18% y 16%, respectivamente. En un estudio que comparó soldadores y chapistas con trabajadores de oficina masculinos, los soldadores y chapistas tenían entre 11 y 13 veces más probabilidades de sufrir el trastorno, según lo medido por la razón de probabilidades. Se encontró una razón de probabilidad similar de 11 en un estudio de casos y controles de trabajadores industriales masculinos que trabajaban con las manos a la altura de los hombros o aproximadamente. A los ensambladores de automóviles que sufrían de dolor agudo en el hombro y tendinitis se les exigió que levantaran los brazos con más frecuencia y durante más tiempo que a los trabajadores que no tenían tales requisitos laborales.

Los estudios de trabajadores industriales en los Estados Unidos han demostrado que existe una prevalencia del 7.8 % de tendinitis de hombro y enfermedad articular degenerativa (hombro) de trastornos de trauma acumulativo (CTD) entre trabajadores cuyas tareas implicaban ejercer fuerza o movimientos repetitivos, o ambos, en la muñeca y las manos. En un estudio, las estudiantes que realizaban flexiones repetitivas del hombro desarrollaron tendinitis reversible del hombro. Desarrollaron la condición cuando la tasa de flexión, en el transcurso de una hora, era de 15 flexiones hacia adelante por minuto y el ángulo de flexión estaba entre 0 y 90 grados. Los trabajadores de embarque, plegado y costura sufrieron aproximadamente el doble de tendinitis en el hombro que los trabajadores de tejido. Entre los lanzadores de béisbol profesionales, aproximadamente el 10 % ha experimentado tendinitis en el hombro. Una encuesta de nadadores en clubes de natación canadienses encontró que el 15% de los nadadores informaron tener una discapacidad significativa en el hombro, principalmente debido a un pinzamiento. El problema estaba particularmente relacionado con los estilos mariposa y estilo libre. La tendinitis del bíceps braquial se encontró en el 11% de los 84 mejores tenistas del mundo.

Otro estudio mostró que la artrosis de la articulación del hombro era más común en los dentistas que entre los granjeros, pero no se ha identificado la exposición ergonómica relacionada con la artrosis de la articulación del hombro. Se ha informado un mayor riesgo de OA acromioclavicular entre los trabajadores de la construcción. Se ha sugerido que el levantamiento de objetos pesados ​​y el manejo de herramientas pesadas con vibración mano-brazo son la exposición relacionada con la OA de la articulación acromioclavicular.

Mecanismos y factores de riesgo de la enfermedad

Fisiopatología de la tendinitis de hombro

La degeneración del tendón es a menudo el factor predisponente para el desarrollo de la tendinitis del hombro. Tal degeneración del tendón puede ser causada por el deterioro de la circulación en el tendón, de modo que se interrumpe el metabolismo. El estrés mecánico también puede ser una causa. La muerte celular dentro del tendón, que forma desechos y en los que se puede depositar el calcio, puede ser la forma inicial de degeneración. Los tendones del supraespinoso, el bíceps braquial (cabeza larga) y las partes superiores de los músculos infraespinosos tienen una zona en la que no hay vasos sanguíneos (avascularidad), y es en esta zona donde aparecen signos de degeneración, incluida la muerte celular, se localizan predominantemente depósitos de calcio y rupturas microscópicas. Cuando la circulación sanguínea se ve afectada, como por compresión y carga estática en los tendones del hombro, la degeneración puede acelerarse porque el mantenimiento normal del cuerpo no funcionará de manera óptima.

La compresión de los tendones se produce cuando se eleva el brazo. Un proceso que a menudo se denomina pinzamiento implica forzar los tendones a través de los pasajes óseos del hombro, como se ilustra en la figura 3. La compresión de los tendones del manguito de los rotadores (especialmente el tendón del supraespinoso) se produce porque el espacio entre la cabeza humeral y el estrecho El arco coracoacromial es estrecho. Las personas que sufren una discapacidad a largo plazo debido a bursitis crónica o desgarros completos o parciales de los tendones del manguito de los rotadores o del bíceps braquial generalmente también tienen síndrome de pinzamiento.

Figura 3. Impacto

MUS090F3

La circulación de sangre al tendón también depende de la tensión muscular. En el tendón, la circulación será inversamente proporcional a la tensión. A niveles de tensión muy altos, la circulación puede cesar por completo. Estudios recientes han demostrado que la presión intramuscular en el músculo supraespinoso puede superar los 30 mm Hg con 30 grados de flexión o abducción hacia adelante en la articulación del hombro, como se muestra en la figura 4. A este nivel de presión se produce un deterioro de la circulación sanguínea. Dado que el vaso sanguíneo principal que irriga el tendón supraespinoso pasa por el músculo supraespinoso, es probable que la circulación del tendón se altere incluso con 30 grados de flexión o abducción hacia adelante en la articulación del hombro.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura 4. La elevación del brazo a diferentes alturas y en diferentes ángulos ejerce diferentes presiones intramusculares sobre el músculo supraespinoso.

MUS090F4

Debido a estos efectos biomecánicos, no es sorprendente encontrar un alto riesgo de lesiones del tendón del hombro entre quienes realizan actividades que requieren contracciones estáticas del músculo supraespinoso o flexiones o abducciones repetitivas del hombro. Los soldadores, los chapistas y las costureras se encuentran entre los grupos ocupacionales cuyo trabajo implica la tensión estática de estos músculos. Trabajadores de líneas de montaje en la industria automotriz, pintores, carpinteros y deportistas como los nadadores son otros grupos ocupacionales en los que se realizan movimientos repetitivos de la articulación del hombro.

En el tendón degenerado, el esfuerzo puede desencadenar una respuesta inflamatoria a los restos de células muertas, lo que da como resultado una tendinitis activa. Además, la infección (p. ej., viral, urogenital) o la inflamación sistémica pueden predisponer a una persona a una tendinitis reactiva en el hombro. Una hipótesis es que una infección, que activa el sistema inmunitario, aumenta la posibilidad de una respuesta de cuerpo extraño a las estructuras degenerativas del tendón.

Patogenia de la osteoartrosis

La patogenia de la osteoartrosis, OA, no se conoce. La OA primaria (idiopática) es el diagnóstico más común en ausencia de factores predisponentes como fracturas previas. Si existen factores predisponentes, la OA se denomina secundaria. Hay disputas entre quienes afirman que la OA (primaria) es un trastorno metabólico o genético y quienes afirman que el trauma mecánico acumulativo también puede desempeñar un papel en la patogenia de la OA primaria. Las microfracturas debidas a un impacto repentino o una carga de impacto repetitivo pueden ser un mecanismo patógeno para la OA relacionada con la carga.

Gestión y Prevención

En esta sección, se considera el manejo no médico de los trastornos del hombro. Es necesario cambiar el diseño del lugar de trabajo o cambiar la tarea de trabajo si se considera que la tendinitis se debe a una carga local alta en el hombro. Un historial de tendinitis del hombro hace que un trabajador que realiza un trabajo repetitivo o por encima de la cabeza sea susceptible a una recaída de la tendinitis. La carga de la articulación osteoartrítica debe minimizarse mediante la optimización ergonómica del trabajo.

Prevención primaria

La prevención de los trastornos musculoesqueléticos relacionados con el trabajo en el hombro se puede lograr mejorando las posturas de trabajo, los movimientos, el manejo de materiales y la organización del trabajo, y eliminando los factores peligrosos externos, como la vibración mano-brazo o la vibración de todo el cuerpo. Una metodología que puede resultar ventajosa para mejorar las condiciones ergonómicas de trabajo es la ergonomía participativa, con un enfoque macroergonómico.

  • Posturas de trabajo: Dado que la compresión de los tendones del hombro ocurre a 30 grados de elevación del brazo (abducción), el trabajo debe diseñarse de manera que permita que la parte superior del brazo se mantenga cerca del tronco.
  • Mociones: Las elevaciones repetitivas de los brazos pueden desencadenar una tendinitis del hombro, y el trabajo debe diseñarse para evitar movimientos de brazos muy repetitivos.
  • Manejo de materiales: El manejo de herramientas u objetos puede causar una carga severa en los tendones y músculos del hombro. Las herramientas y los objetos de mano deben mantenerse con el peso más bajo posible y deben usarse con soportes para ayudar a levantarlos.
  • Organización del trabajo: La organización del trabajo debe estar diseñada para permitir pausas y descansos. Las vacaciones, las rotaciones y la ampliación del trabajo son técnicas que pueden evitar la carga repetitiva de músculos o estructuras individuales.
  • Factores externos: La vibración del impacto y otros impactos de las herramientas eléctricas pueden causar tensión tanto en los tendones como en las estructuras articulares, lo que aumenta el riesgo de osteoartrosis. Los niveles de vibración de las herramientas eléctricas deben minimizarse y la vibración del impacto y otros tipos de exposición al impacto deben evitarse mediante el uso de diferentes tipos de soporte o palancas. Las vibraciones de todo el cuerpo pueden provocar contracciones reflectoras de los músculos del hombro y aumentar la carga sobre el hombro.
  • Ergonomía participativa: Este método involucra a los propios trabajadores en la definición de los problemas y soluciones, y en la evaluación de las soluciones. La ergonomía participativa parte de una visión macro-ergonómica, involucrando el análisis de todo el sistema de producción. Los resultados de este análisis podrían conducir a cambios a gran escala en los métodos de producción que podrían aumentar la salud y la seguridad, así como las ganancias y la productividad. El análisis también podría conducir a cambios a menor escala, como en el diseño de la estación de trabajo.
  • Exámenes previos a la colocación: La información actual disponible no respalda la idea de que la detección previa al empleo sea eficaz para reducir la aparición de trastornos del hombro relacionados con el trabajo.
  • Control y vigilancia médica: La vigilancia de los síntomas del hombro se lleva a cabo fácilmente mediante cuestionarios estandarizados y recorridos de inspección de los lugares de trabajo.

 

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Miércoles, febrero 16 2011 23: 43

codo

Epicondilitis

La epicondilitis es una condición dolorosa que ocurre en el codo, donde los músculos que permiten que la muñeca y los dedos se muevan se encuentran con el hueso. Cuando esta condición dolorosa se presenta en el exterior se le llama codo de tenista (epicondilitis lateral). Cuando ocurre en el interior del pliegue del codo, se llama codo de golfista (epicondilitis medial). El codo de tenista es una enfermedad bastante común en la población general, y en algunos estudios se ha observado una alta incidencia en algunos grupos ocupacionales con tareas manuales intensivas (tabla 1); es más común que la epicondilitis medial.

Tabla 1. Incidencia de epicondilitis en diversas poblaciones.

Población de estudio

Tasa por 100

años-persona

Referencia

5,000 trabajadores de oficios diversos

1.5

Manz y Rausch 1965

15,000 sujetos de una población normal

<1.0

Allander 1974

7,600 trabajadores de oficios diversos

0.6

Kiev 1982

102 hombres cortadores de carne

6.4

Kurpa et al. 1991

107 embutidoras femeninas

11.3

Kurpa et al. 1991

118 empacadoras

7.0

Kurpa et al. 1991

141 hombres en trabajos no extenuantes

0.9

Kurpa et al. 1991

197 mujeres en trabajos no extenuantes

1.1

Kurpa et al. 1991

 

Se cree que la epicondilitis es causada por esfuerzos repetitivos y enérgicos de la muñeca y los dedos; Sin embargo, los estudios controlados han arrojado resultados contradictorios sobre el papel de las tareas manuales intensivas en el desarrollo de la enfermedad. El trauma también puede desempeñar un papel, y la proporción de casos que ocurren después del trauma ha oscilado entre 0 y 26 % en diferentes estudios. La epicondilitis generalmente ocurre en personas de 40 años o más. La enfermedad es rara antes de los 30 años. Se sabe poco de otros factores de riesgo individuales. Una opinión común sobre la patología es que hay un desgarro en la inserción de los músculos. Los síntomas de la epicondilitis incluyen dolor, especialmente durante el esfuerzo de la mano y la muñeca, y el agarre con el codo extendido puede ser extremadamente doloroso.

Hay varios conceptos de la patogenia de la epicondilitis. La duración de la epicondilitis suele ser de algunas semanas a algunos meses, después de lo cual suele haber una recuperación completa. Entre los trabajadores con tareas manuales intensivas, la duración de la baja por enfermedad debida a la epicondilitis suele ser de unas dos semanas o un poco más.

Bursitis del olécranon

La bursitis del olécranon es una inflamación de un saco lleno de líquido en el lado dorsal del codo (bursa del olécranon). Puede ser causada por traumatismos mecánicos repetidos (bursitis traumática o del “estudiante”). También puede deberse a una infección o estar asociado con la gota. Hay hinchazón local y movimiento ondulatorio a la palpación debido a la acumulación de líquido en la bursa. Cuando hay elevación de la temperatura de la piel, se sugiere un proceso infeccioso (bursitis séptica).

osteoartrosis

La osteoartrosis o enfermedad degenerativa que resulta de una ruptura del cartílago en el codo rara vez se observa en personas menores de 60 años. Sin embargo, se ha encontrado una prevalencia excesiva de osteoartrosis entre algunos grupos ocupacionales cuyo trabajo incluye el uso intensivo de herramientas manuales u otros trabajos pesados. trabajo manual, como los mineros del carbón y los trabajadores de la construcción de carreteras. Sin embargo, también se han informado estudios válidos sin riesgo excesivo en dichas ocupaciones. La artrosis del codo también se ha asociado con la vibración, pero se cree que la osteoartrosis del codo no es específica de la vibración.

Los síntomas incluyen dolor local, primero durante el movimiento y luego también durante el reposo, y limitación del rango de movimiento. En presencia de cuerpos sueltos en la articulación, puede ocurrir el bloqueo de la articulación. La pérdida de la capacidad de extender completamente la articulación es especialmente incapacitante. Las anomalías observadas en las radiografías incluyen el crecimiento de tejido óseo nuevo en los sitios donde los ligamentos y los tendones se encuentran con el hueso. A veces se pueden ver piezas sueltas de cartílago o hueso. El daño al cartílago articular puede resultar en la destrucción del tejido óseo subyacente y la deformación de las superficies articulares.

La prevención y el tratamiento de la osteoartrosis de codo enfatizan la optimización de la carga de trabajo mejorando las herramientas y los métodos de trabajo para disminuir las cargas mecánicas impuestas en la extremidad superior y minimizando la exposición a la vibración. La terapia de movimiento activa y pasiva se puede utilizar para minimizar las restricciones en el rango de movimiento.

 

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Contenido

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