La conciliación del trabajo y la maternidad es un importante problema de salud pública en los países industrializados, donde más del 50% de las mujeres en edad fértil trabajan fuera del hogar. Las mujeres trabajadoras, los sindicatos, los empleadores, los políticos y los médicos están buscando formas de prevenir resultados reproductivos desfavorables inducidos por el trabajo. Las mujeres quieren seguir trabajando durante el embarazo, e incluso pueden considerar que los consejos de su médico sobre modificaciones en el estilo de vida durante el embarazo son sobreprotectores e innecesariamente restrictivos.

Consecuencias fisiológicas del embarazo

En este punto, sería útil revisar algunas de las consecuencias fisiológicas del embarazo que pueden interferir con el trabajo.

La mujer embarazada sufre profundos cambios que le permiten adaptarse a las necesidades del feto. La mayoría de estos cambios implican la modificación de funciones fisiológicas que son sensibles a los cambios de postura o actividad física: el sistema circulatorio, el sistema respiratorio y el equilibrio hídrico. Como resultado, las mujeres embarazadas físicamente activas pueden experimentar reacciones fisiológicas y fisiopatológicas únicas.

Las principales modificaciones fisiológicas, anatómicas y funcionales que experimenta la mujer embarazada son (Mamelle et al. 1982):

1. Un aumento en la demanda periférica de oxígeno, lo que lleva a la modificación de los sistemas respiratorio y circulatorio. El volumen corriente comienza a aumentar en el tercer mes y puede ascender al 40% de los valores de reembarazo al final del embarazo. El aumento resultante en el intercambio de gases puede aumentar el peligro de la inhalación de volátiles tóxicos, mientras que la hiperventilación relacionada con el aumento del volumen corriente puede causar dificultad para respirar con el esfuerzo.
2. El gasto cardíaco aumenta desde el comienzo del embarazo, como resultado de un aumento en el volumen de sangre. Esto reduce la capacidad del corazón para adaptarse al esfuerzo y también aumenta la presión venosa en las extremidades inferiores, lo que dificulta estar de pie durante largos períodos.
3. Las modificaciones anatómicas durante el embarazo, incluida la exageración de la lordosis dorsolumbar, la ampliación del polígono de apoyo y los aumentos del volumen abdominal, afectan las actividades estáticas.
4. Una variedad de otras modificaciones funcionales ocurren durante el embarazo. Las náuseas y los vómitos provocan fatiga; la somnolencia diurna produce falta de atención; los cambios de humor y los sentimientos de ansiedad pueden conducir a conflictos interpersonales.
5. Finalmente, es interesante señalar que los requerimientos energéticos diarios durante el embarazo equivalen a los requerimientos de dos a cuatro horas de trabajo.

Debido a estos profundos cambios, las exposiciones ocupacionales pueden tener consecuencias especiales en mujeres embarazadas y pueden resultar en resultados desfavorables en el embarazo.

Estudios Epidemiológicos de Condiciones Laborales y Parto Pretérmino

Aunque hay muchos posibles resultados desfavorables del embarazo, aquí revisamos los datos sobre el parto prematuro, definido como el nacimiento de un niño antes de la semana 37 de gestación. el parto prematuro se asocia con bajo peso al nacer y con importantes complicaciones para el recién nacido. Sigue siendo un importante problema de salud pública y es una reocupación constante entre los obstetras.

Cuando comenzamos la investigación en este campo a mediados de la década de 1980, había una protección legislativa relativamente fuerte de la salud de las mujeres embarazadas en Francia, con la licencia de maternidad prenatal obligatoria para comenzar seis semanas antes de la fecha prevista. Aunque la tasa de parto prematuro ha caído del 10 al 7 % desde entonces, parece haberse estabilizado. Debido a que la prevención médica aparentemente había llegado al límite de sus poderes, investigamos los factores de riesgo susceptibles de intervención social. Nuestras hipótesis fueron las siguientes:

• ¿Es el trabajo per se un factor de riesgo de parto prematuro?
• ¿Ciertas ocupaciones están asociadas con un mayor riesgo de parto prematuro?
• ¿Constituyen ciertas condiciones de trabajo un peligro para la mujer embarazada y el feto?
• ¿Existen medidas de prevención social que podrían ayudar a reducir el riesgo de parto prematuro?

Nuestro primer estudio, realizado entre 1977 y 78 en dos salas de maternidad de un hospital, examinó a 3,400 mujeres, de las cuales 1,900 trabajaron durante el embarazo y 1,500 permanecieron en casa (Mamelle, Laumon y Lazar 1984). Las mujeres fueron entrevistadas inmediatamente después del parto y se les pidió que describieran su estilo de vida en el hogar y el trabajo durante el embarazo con la mayor precisión posible.

Obtuvimos los siguientes resultados:

Trabajo per se

El mero hecho de trabajar fuera de casa no puede considerarse un factor de riesgo de parto prematuro, ya que las mujeres que se quedan en casa presentan una tasa de prematuridad mayor que las mujeres que trabajan fuera de casa (7.2 frente a 5.8%).

Las condiciones de trabajo

Una semana de trabajo excesivamente larga parece ser un factor de riesgo, ya que hubo un aumento regular en la tasa de parto prematuro con el número de horas de trabajo. Los trabajadores del sector minorista, los trabajadores sociales médicos, los trabajadores especializados y el personal de servicio tenían un mayor riesgo de parto prematuro que los trabajadores de oficina, los maestros, la gerencia, los trabajadores calificados o los supervisores. Las tasas de prematuridad en los dos grupos fueron 8.3 y 3.8% respectivamente.

Tabla 1. Fuentes de fatiga laboral identificadas

Fuente: Mamelle, Laumon y Lazar 1984.

El análisis de tareas permitió identificar cinco fuentes de fatiga ocupacional: postura, trabajo con máquinas industriales, carga de trabajo física, carga de trabajo mental y ambiente de trabajo. Cada una de estas fuentes de fatiga ocupacional constituye un factor de riesgo de parto prematuro (ver tablas 1 y 2).

Tabla 2. Riesgos relativos (RR) e índices de fatiga del parto prematuro

Fuente: Mamelle, Laumon y Lazar 1984.

La exposición a múltiples fuentes de fatiga puede generar resultados desfavorables en el embarazo, como lo demuestra el aumento significativo de la tasa de partos prematuros con un mayor número de fuentes de fatiga (tabla 3). Por lo tanto, el 20 % de las mujeres tuvo una exposición concomitante a al menos tres fuentes de fatiga y experimentó una tasa de parto prematuro dos veces mayor que otras mujeres. La fatiga ocupacional y las semanas de trabajo excesivamente largas ejercen efectos acumulativos, de modo que las mujeres que experimentan fatiga intensa durante largas semanas de trabajo presentan una tasa de prematuridad aún mayor. las tasas de parto prematuro aumentan aún más si la mujer también tiene un factor de riesgo médico. Por lo tanto, la detección de la fatiga ocupacional es incluso más importante que la detección de factores de riesgo médicos.

Tabla 3. Riesgo relativo de prematuridad según número de índices de fatiga laboral

Fuente: Mamelle, Laumon y Lazar 1984

Los estudios europeos y norteamericanos han confirmado nuestros resultados, y se ha demostrado que nuestra escala de fatiga es reproducible en otras encuestas y países.

En un estudio de seguimiento de casos y controles realizado en Francia unos años más tarde en las mismas salas de maternidad (Mamelle y Muñoz 1987), sólo dos de los cinco índices de fatiga definidos anteriormente estaban significativamente relacionados con el parto prematuro. Sin embargo, cabe señalar que las mujeres tuvieron más oportunidades de sentarse y se retiraron de las tareas físicamente exigentes como resultado de las medidas preventivas implementadas en los lugares de trabajo durante este período. No obstante, la escala de fatiga siguió siendo un predictor de parto prematuro en este segundo estudio.

En un estudio en Montreal, Quebec (McDonald et al. 1988), se entrevistó retrospectivamente a 22,000 mujeres embarazadas acerca de sus condiciones de trabajo. Se demostró que las largas semanas de trabajo, el trabajo en turnos alternos y el transporte de cargas pesadas ejercen efectos significativos. Los otros factores estudiados no parecen estar relacionados con el parto prematuro, aunque parece haber una asociación significativa entre el parto prematuro y una escala de fatiga basada en el número total de fuentes de fatiga.

Con la excepción del trabajo con máquinas industriales, no se encontró una asociación significativa entre las condiciones de trabajo y el parto prematuro en un estudio retrospectivo francés de una muestra representativa de 5,000 mujeres embarazadas (Saurel-Cubizolles y Kaminski 1987). Sin embargo, se encontró que una escala de fatiga inspirada en la nuestra estaba significativamente asociada con el parto prematuro.

En los Estados Unidos, Homer, Beredford y James (1990), en un estudio de cohortes históricas, confirmaron la asociación entre la carga de trabajo físico y un mayor riesgo de parto prematuro. Teitelman y colaboradores (1990), en un estudio prospectivo de 1,200 mujeres embarazadas, cuyo trabajo se clasificó como sedentario, activo o de pie, sobre la base de la descripción del trabajo, demostraron una asociación entre el trabajo de pie y el parto prematuro.

Barbara Luke y colaboradores (en prensa) realizaron un estudio retrospectivo de enfermeras estadounidenses que trabajaron durante el embarazo. Utilizando nuestra escala de riesgo laboral, obtuvo resultados similares a los nuestros, es decir, una asociación entre parto prematuro y largas jornadas de trabajo, trabajo de pie, gran carga de trabajo y ambiente de trabajo desfavorable. Además, el riesgo de parto prematuro fue significativamente mayor entre las mujeres con exposición concomitante a tres o cuatro fuentes de fatiga. Cabe señalar que este estudio incluyó a más de la mitad de todas las enfermeras en los Estados Unidos.

Sin embargo, se han informado resultados contradictorios. Esto puede deberse a tamaños de muestra pequeños (Berkowitz 1981), diferentes definiciones de prematuramente (Launer et al. 1990) y clasificación de las condiciones de trabajo sobre la base de la descripción del trabajo en lugar del análisis del puesto de trabajo real (Klebanoff, Shiono y Carey 1990). En algunos casos, las estaciones de trabajo han sido caracterizadas únicamente sobre una base teórica, por ejemplo, por el médico ocupacional, en lugar de por las propias mujeres (peoples-Shes et al. 1991). Creemos que es importante tener en cuenta la fatiga subjetiva, es decir, la fatiga tal como la describen y experimentan las mujeres, en los estudios.

Finalmente, es posible que los resultados negativos estén relacionados con la implementación de medidas preventivas. Este fue el caso del estudio prospectivo de Ahlborg, Bodin y Hogstedt (1990), en el que 3,900 mujeres suecas activas completaron un cuestionario autoadministrado en su primera visita prenatal. El único factor de riesgo informado para el parto prematuro fue transportar cargas que pesaban más de 12 kg más de 50 veces por semana, e incluso entonces el riesgo relativo de 1.7 no fue significativo. El propio Ahlborg señala que se han implementado medidas preventivas en forma de ayudas a la licencia por maternidad y el derecho a realizar un trabajo menos agotador durante los dos meses posteriores a la fecha prevista para las mujeres embarazadas que realizan trabajos agotadores. Las licencias por maternidad eran cinco veces más frecuentes entre las mujeres que describían su trabajo como agotador y que implicaba el transporte de cargas pesadas. Ahlborg concluye que el riesgo de parto prematuro puede haberse minimizado con estas medidas preventivas.

Intervenciones preventivas: ejemplos en francés

¿Son los resultados de los estudios etiológicos suficientemente convincentes para aplicar y evaluar intervenciones preventivas? La primera pregunta que debe responderse es si existe una justificación de salud pública para la aplicación de medidas preventivas sociales diseñadas para reducir la tasa de parto prematuro.

Usando datos de nuestros estudios previos, hemos estimado la proporción de nacimientos prematuros causados ​​por factores ocupacionales. Asumiendo una tasa de parto prematuro del 10% en poblaciones expuestas a fatiga intensa y una tasa de 4.5% en poblaciones no expuestas, estimamos que el 21% de los partos prematuros son causados ​​por factores ocupacionales. Por lo tanto, reducir la fatiga laboral podría resultar en la eliminación de una quinta parte de todos los partos prematuros en mujeres trabajadoras francesas. Esta es una amplia justificación para la implementación de medidas de prevención social.

¿Qué medidas preventivas se pueden aplicar? Los resultados de todos los estudios llevan a la conclusión de que se pueden reducir las horas de trabajo, se puede disminuir la fatiga mediante la modificación del puesto de trabajo, se pueden permitir las pausas en el trabajo y se puede alargar la licencia prenatal. Hay tres alternativas de costo equivalente disponibles:

• reducción de la semana laboral a 30 horas a partir de la semana 20 de gestación
• prescribir un descanso laboral de una semana cada mes a partir de la semana 20 de gestación
• comenzando la licencia prenatal a las 28 semanas de gestación.

Es relevante recordar aquí que la legislación francesa prevé las siguientes medidas preventivas para las mujeres embarazadas:

• empleo garantizado después del parto
• reducción de la jornada laboral de 30 a 60 minutos, aplicada a través de convenios colectivos
• modificación del puesto de trabajo en casos de incompatibilidad con el embarazo
• pausas laborales durante el embarazo, prescritas por los médicos tratantes
• licencia de maternidad prenatal seis semanas antes de la fecha de parto, con dos semanas adicionales disponibles en caso de complicaciones
• licencia de maternidad posnatal de diez semanas.

Un estudio observacional prospectivo de un año de 23,000 mujeres empleadas en 50 empresas en la región de Rhône-Ales de Francia (Bertucat, Mamelle y Muñoz 1987) examinó el efecto de las condiciones de trabajo agotadoras en el parto prematuro. Durante el período del estudio, 1,150 bebés nacieron en la población de estudio. Analizamos las modificaciones de las condiciones de trabajo para acomodar el embarazo y la relación de estas modificaciones con el parto prematuro (Mamelle, Bertucat y Muñoz 1989), y observamos que:

• Se reformó la modificación del puesto de trabajo para solo el 8% de las mujeres.
• El 33% de las mujeres trabajaban sus turnos normales, mientras que las demás tenían su jornada laboral reducida de 30 a 60 minutos.
• El 50% de las mujeres tomó al menos un descanso laboral, además de su licencia prenatal por maternidad; la fatiga fue la causa en un tercio de los casos.
• El 90% de las mujeres dejó de trabajar antes de que comenzara su licencia legal por maternidad y obtuvo al menos las dos semanas de licencia permitidas en caso de complicaciones del embarazo; la fatiga fue la causa en la mitad de los casos.
• En total, dado el período legal de licencia prenatal de seis semanas previas a la fecha prevista (con dos semanas adicionales disponibles en algunos casos), la duración real de la licencia prenatal por maternidad fue de 12 semanas en esta población de mujeres sometidas a condiciones de trabajo agotadoras.

¿Estas modificaciones del trabajo tienen algún efecto sobre el resultado del embarazo? La modificación del puesto de trabajo y la ligera reducción de la jornada laboral (30 a 60 min) se asociaron con reducciones no significativas del riesgo de parto prematuro. Creemos que mayores reducciones de la semana laboral tendrían un mayor efecto (tabla 4).

Tabla 4. Riesgos relativos de prematuridad asociados a modificaciones en las condiciones de trabajo

¹ En una muestra reducida de 778 mujeres sin patología obstétrica previa o presente.

Fuente: Mamelle, Bertucat y Muñoz 1989.

Para analizar la relación entre la licencia prenatal, las pausas laborales y el parto prematuro, es necesario discriminar entre las pausas preventivas y curativas. Esto requiere restringir el análisis a mujeres con embarazos sin complicaciones. Nuestro análisis de este subgrupo reveló una reducción de la tasa de parto prematuro entre las mujeres que tomaron descansos en el trabajo durante el embarazo, pero no en aquellas que tomaron un permiso prenatal prolongado (Tabla 9).

Este estudio observacional demostró que las mujeres que trabajan en condiciones agotadoras toman más descansos laborales durante sus embarazos que otras mujeres, y que estos descansos, particularmente cuando están motivados por una fatiga intensa, se asocian con reducciones del riesgo de parto prematuro (Mamelle, Bertucat y Muñoz 1989).

Elección de estrategias preventivas en Francia

Como epidemiólogos, nos gustaría ver estas observaciones verificadas por estudios preventivos experimentales. Sin embargo, debemos preguntarnos qué es más razonable: ¿esperar a tales estudios o recomendar medidas sociales destinadas a prevenir el parto prematuro ahora?

El Gobierno francés decidió recientemente incluir una “guía de trabajo y embarazo”, idéntica a nuestra escala de fatiga, en el historial médico de cada mujer embarazada. Las mujeres pueden así calcular su puntuación de fatiga por sí mismas. Si las condiciones de trabajo son arduas, pueden solicitar al médico del trabajo o al responsable de seguridad laboral de su empresa que implemente modificaciones destinadas a aliviar su carga de trabajo. En caso de negarse, pueden solicitar a su médico tratante que prescriba semanas de descanso durante su embarazo, e incluso que prolonguen su licencia de maternidad prenatal.

El desafío ahora es identificar estrategias preventivas que estén bien adaptadas a la legislación y las condiciones sociales de cada país. Esto requiere un enfoque de economía de la salud para la evaluación y comparación de estrategias preventivas. Antes de que cualquier medida preventiva pueda considerarse de aplicación general, deben tenerse en cuenta muchos factores. Estos incluyen la eficacia, por supuesto, pero también el bajo costo para el sistema de seguridad social, la creación de empleo resultante, las referencias de las mujeres y la aceptabilidad de los empleadores y sindicatos.

Este tipo de problema se puede resolver utilizando métodos multicriterio como el método Electra. Estos métodos permiten tanto la clasificación de las estrategias preventivas sobre la base de cada una de una serie de criterios, como la ponderación de los criterios sobre la base de consideraciones políticas. Así, se puede dar especial importancia al bajo costo del sistema de seguridad social oa la capacidad de elección de las mujeres, por ejemplo (Mamelle et al. 1986). Si bien las estrategias recomendadas por estos métodos varían según los decisores y las opciones políticas, la efectividad siempre se mantiene desde el punto de vista de la salud pública.

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