Cáncer de Pulmón
El cáncer de pulmón es el cáncer más común en todo el mundo. En 1985, se estima que en todo el mundo ocurrieron 676,500 219,300 casos en hombres y 11.8 0.5 casos en mujeres, lo que representa el 1993 % de todos los cánceres nuevos, y esta cifra aumenta a una tasa de alrededor del 60 % por año (Parkin, Pisani y Ferlay XNUMX). . Alrededor del XNUMX% de estos casos ocurren en países industrializados, en muchos de los cuales el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer entre los hombres. Tanto en los países industrializados como en los países en desarrollo, los hombres tienen una incidencia más alta que las mujeres, con una proporción de sexos que oscila entre dos y diez veces. Las variaciones intergénero internacionales en la incidencia del cáncer de pulmón se explican en gran medida por la variación en los patrones de tabaquismo actuales y pasados.
Se ha observado constantemente un mayor riesgo de cáncer de pulmón en las zonas urbanas en comparación con las zonas rurales. En los países industrializados, se evidencia una clara relación inversa en los hombres en la incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón por clase social, mientras que las mujeres muestran patrones menos claros y consistentes. Las diferencias de clase social en los hombres reflejan principalmente un patrón de tabaquismo diferente. En los países en desarrollo, sin embargo, parece haber un mayor riesgo en los hombres de la clase social alta que en otros hombres: este patrón probablemente refleja la adopción más temprana de hábitos occidentales por parte de los grupos acomodados de la población.
Los datos de incidencia del Programa SEER del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos para el período 1980-86 indican, de manera similar a años anteriores, que los hombres negros tienen una incidencia más alta que los hombres blancos, mientras que la incidencia para las mujeres no difiere según la raza. Estas diferencias entre los grupos étnicos en los Estados Unidos en realidad se pueden atribuir a las diferencias socioeconómicas entre los negros y los blancos. (Baquet et al. 1991).
La incidencia de cáncer de pulmón aumenta casi linealmente con la edad, cuando se grafica en una escala logarítmica; sólo en los grupos de mayor edad se puede observar una curva descendente. La incidencia y la mortalidad por cáncer de pulmón han aumentado rápidamente durante este siglo y continúan aumentando en la mayoría de los países.
Hay cuatro tipos histológicos principales de cáncer de pulmón: carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes y carcinoma de células pequeñas (CPCP). Los tres primeros también se conocen como cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). Las proporciones de cada tipo histológico cambian según el sexo y la edad.
El carcinoma de células escamosas está fuertemente asociado con el tabaquismo y representa el tipo más común de cáncer de pulmón en muchas poblaciones. Surge con mayor frecuencia en los bronquios proximales.
El adenocarcinoma está menos asociado con el tabaquismo. Este tumor es de origen periférico y puede presentarse como un nódulo periférico solitario, una enfermedad multifocal o una forma neumónica rápidamente progresiva, extendiéndose de lóbulo a lóbulo.
El carcinoma de células grandes representa una proporción menor de todos los cánceres de pulmón y tiene un comportamiento similar al adenocarcinoma.
SCLC representa una pequeña proporción (10 a 15%) de todos los cánceres de pulmón; surge típicamente en la ubicación endobronquial central y tiende a desarrollar metástasis tempranas.
Los signos y síntomas del cáncer de pulmón dependen de la ubicación del tumor, la propagación y los efectos del crecimiento metastásico. Muchos pacientes presentan una lesión asintomática descubierta incidentalmente en una radiografía. Entre los pacientes con NSCLC, son comunes la fatiga, la disminución de la actividad, la tos persistente, la disnea, la disminución del apetito y la pérdida de peso. También se pueden desarrollar sibilancias o estridor en etapas avanzadas. El crecimiento continuo puede resultar en atelectasia, neumonía y formación de abscesos. Los signos clínicos entre los pacientes con SCLC son menos pronunciados que entre aquellos con NSCLC y generalmente están relacionados con la ubicación endobronquial.
El cáncer de pulmón puede hacer metástasis a prácticamente cualquier órgano. Las localizaciones más frecuentes de las lesiones metastásicas son la pleura, los ganglios linfáticos, los huesos, el cerebro, las suprarrenales, el pericardio y el hígado. En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón presentan metástasis.
El pronóstico varía según el estadio de la enfermedad. La supervivencia global a los cinco años de los pacientes con cáncer de pulmón en Europa (en 1983-85) estuvo entre el 7 % y el 9 % (Berrino et al. 1995).
Actualmente no se dispone de ningún método de cribado poblacional para el cáncer de pulmón.
Cáncer de nasofaringe
El cáncer de nasofaringe es raro en la mayoría de las poblaciones, pero es frecuente en ambos sexos en áreas como el sudeste de Asia, el sur de China y el norte de África. Los inmigrantes del sur de China conservan el alto riesgo en gran medida, pero los inmigrantes chinos de segunda y tercera generación en los Estados Unidos tienen menos de la mitad del riesgo que los inmigrantes de primera generación.
Los cánceres de nasofaringe son predominantemente de origen epitelial escamoso. Según la OMS, estos tumores se clasifican en: tipo 1, carcinoma de células escamosas queratinizante; tipo 2, carcinoma no queratinizante; y el tipo 3, carcinoma indiferenciado, que es el tipo histológico más frecuente. El tipo 1 tiene un crecimiento local descontrolado y la diseminación metastásica se encuentra en el 60% de los pacientes. Los tipos 2 y 3 tienen diseminación metastásica en 80 a 90% de los pacientes.
Se observa una masa en el cuello en aproximadamente el 90% de los pacientes con carcinoma nasofaríngeo. Se pueden notar alteraciones en la audición, otitis media serosa, tinnitus, obstrucción nasal, dolor y síntomas relacionados con el crecimiento del tumor en estructuras anatómicas adyacentes.
La supervivencia global a cinco años de los pacientes con cáncer de nasofaringe en Europa entre 1983 y 1985 fue de alrededor del 35%, variando según el estadio del tumor y su ubicación (Berrino et al. 1995)..
El consumo de pescado salado al estilo chino es un factor de riesgo de cáncer de nasofaringe; el papel de otros factores nutricionales y de los virus, en particular el virus de Epstein-Barr, aunque se sospecha, no ha sido confirmado. No se conocen factores ocupacionales que causen cáncer de nasofaringe. Actualmente no se dispone de medidas preventivas (Higginson, Muir y Muñoz 1992).
Cáncer de senos paranasales
Las neoplasias de la nariz y las cavidades nasales son relativamente raras. Juntos, el cáncer de nariz y seno nasal, incluidos los senos maxilar, etmoidal, esfenoidal y frontal, representan menos del 1 % de todos los cánceres. En la mayoría de los casos estos tumores se clasifican como carcinomas escamosos. En los países occidentales, los cánceres de nariz son más comunes que los cánceres del seno nasal (Higginson, Muir y Muñoz 1992).
Ocurren con mayor frecuencia en hombres y entre poblaciones negras. La incidencia más alta se observa en Kuwait, Martinica e India. El pico de desarrollo de la enfermedad ocurre durante la sexta década de la vida. La principal causa conocida de cáncer de los senos paranasales es la exposición al polvo de madera, en particular de especies de madera dura. El tabaquismo no parece estar asociado con este tipo de cáncer.
La mayoría de los tumores de la cavidad nasal y senos paranasales están bien diferenciados y crecen lentamente. Los síntomas pueden incluir úlcera que no cicatriza, sangrado, obstrucción nasal y síntomas relacionados con el crecimiento en la cavidad oral, la órbita y la fosa pterigoideo. La enfermedad suele estar avanzada en el momento del diagnóstico.
La supervivencia global a cinco años de los pacientes con cáncer de nariz y senos nasales en Europa entre 1983 y 1985 fue de alrededor del 35%, variando según el tamaño de la lesión en el momento del diagnóstico (Berrino et al. 1995).
Cáncer de laringe
La mayor incidencia de cáncer de laringe se reporta en Sao Paolo (Brasil), Navarra (España) y Varese (Italia). También se ha informado una alta mortalidad en Francia, Uruguay, Hungría, Yugoslavia, Cuba, Medio Oriente y África del Norte. El cáncer de laringe es predominantemente un cáncer masculino: se estima que en 120,500 ocurrieron 20,700 1985 casos entre hombres y 1993 XNUMX casos entre mujeres (Parkin, Pisani y Ferlay XNUMX). En general, la incidencia es mayor entre las poblaciones negras en comparación con las blancas, y en las áreas urbanas en comparación con las rurales.
Casi todos los cánceres de laringe son carcinomas escamosos. La mayoría se localizan en la glotis, pero también pueden desarrollarse en la supraglotis o, raramente, en la subglotis.
Los síntomas pueden no ocurrir o ser muy sutiles. Dolor, sensación de picazón, alteración de la tolerancia a alimentos fríos o calientes, tendencia a aspirar líquidos, alteración de las vías respiratorias, ligero cambio en la voz durante varias semanas y adenopatías cervicales, según la localización y estadio de la lesión.
La mayoría de los cánceres de laringe son visibles con una inspección de laringe o una endoscopia. Pueden identificarse lesiones preneoplásicas en la laringe de fumadores (Higginson, Muir y Muñoz 1992).
La supervivencia global a cinco años de los pacientes con cáncer de laringe en Europa entre 1983 y 1985 fue de alrededor del 55% (Berrino et al. 1995).
Mesotelioma pleural
Los mesoteliomas pueden surgir de la pleura, el peritoneo y el pericardio. El mesotelioma maligno representa el tumor pleural más importante; ocurre principalmente entre la quinta y séptima década de la vida.
El mesotelioma pleural alguna vez fue un tumor raro y sigue siéndolo en la mayoría de las poblaciones femeninas, mientras que en los hombres de los países industrializados ha aumentado entre un 5 y un 10 % por año durante las últimas décadas. En general, los hombres se ven cinco veces más afectados que las mujeres. Las estimaciones precisas de incidencia y mortalidad son problemáticas debido a las dificultades en el diagnóstico histológico y los cambios en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) (Higginson, Muir y Muñoz 1992). Sin embargo, las tasas de incidencia parecen presentar variaciones locales muy importantes: son muy altas en áreas donde existe minería de asbesto (por ejemplo, la Provincia del Cabo Noroccidental de Sudáfrica), en las principales ciudades con astilleros navales y en regiones con contaminación ambiental por fibra, como como ciertas áreas del centro de Turquía.
Los pacientes pueden estar asintomáticos y tener su enfermedad diagnosticada incidentalmente en radiografías de tórax, o pueden tener disnea y dolor torácico.
Los mesoteliomas tienden a ser invasivos. La mediana de supervivencia es de 4 a 18 meses en varias series.
Factores de Riesgo Ocupacional del Cáncer Respiratorio
Aparte del humo del tabaco, se ha demostrado una asociación causal con el cáncer respiratorio según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) para 13 agentes o mezclas y nueve circunstancias de exposición (ver tabla 1). Además, hay ocho agentes, mezclas o circunstancias de exposición que, según la IARC, son probablemente cancerígenos para uno o más órganos de las vías respiratorias (tabla 2).. Todos menos la azatioprina, un fármaco inmunosupresor, son principalmente exposiciones ocupacionales (IARC 1971-94).
Tabla 1. Carcinógenos respiratorios humanos establecidos según IARC
| Agentes Agentes individuales | Sitios objetivo |
| Amianto | Pulmón, laringe, pleura |
| Arsénico y compuestos de arsénico | Pulmón |
| Berilio y compuestos de berilio | Pulmón |
| Bis (clorometil) éter | Pulmón |
| Cadmio y compuestos de cadmio | Pulmón |
| Clorometil metil éter (grado técnico) | Pulmón |
| Compuestos de cromo (VI) | nariz, pulmón |
| Gas mostaza | pulmón, laringe |
| Compuestos de níquel | nariz, pulmón |
| Talco que contiene fibras asbestiformes | pulmón, pleura |
| mezclas complejas | |
| alquitranes de hulla | Pulmón |
| Brechas de alquitrán de hulla | Pulmón |
| hollín | Pulmón |
| Humo de tabaco | Nariz, pulmón, laringe |
| Circunstancias de exposición | |
| Producción de aluminio | Pulmón |
| Fabricación y reparación de botas y calzado. | Cirugía de Nariz |
| Gasificación de carbón | Pulmón |
| producción de coque | Pulmón |
| Fundición de hierro y acero. | Pulmón |
| Muebles y ebanistería | Cirugía de Nariz |
| Nieblas de ácidos inorgánicos fuertes que contienen ácido sulfúrico (exposiciones ocupacionales a) | Laringe |
| Pintores (exposición ocupacional como) | Pulmón |
| Radón y sus productos de descomposición | Pulmón |
| Minería subterránea de hematites (con exposición a radón) | Pulmón |
Fuente: IARC, 1971-1994.
Tabla 2. Carcinógenos respiratorios humanos probables según IARC
| Agentes Agentes individuales | Sitios objetivo sospechosos |
| Acrilonitrilo | Pulmón |
| La azatioprina | Pulmón |
| Formaldehído | nariz, laringe |
| Sílice (cristalina) | Pulmón |
| mezclas complejas | |
| escape del motor diesel | Pulmón |
| Humos de soldadura | Pulmón |
| Circunstancias de exposición | |
| Industria del caucho | Pulmón |
| Fumigación y aplicación de insecticidas (exposiciones ocupacionales en) | Pulmón |
Fuente: IARC, 1971-1994.
Los grupos ocupacionales que demuestran un mayor riesgo de cáncer de pulmón después de la exposición a compuestos de arsénico incluyen trabajadores de fundición no ferrosos, manipuladores de pieles, fabricantes de compuestos para baño de ovejas y trabajadores de viñedos (IARC 1987).
Se ha llevado a cabo una gran cantidad de estudios epidemiológicos sobre la asociación entre los compuestos de cromo (VI) y la aparición de cáncer de pulmón y nasal en las industrias de cromato, pigmentos de cromato y cromado (IARC 1990a). La consistencia de los hallazgos y la magnitud de los excesos han demostrado el potencial cancerígeno de los compuestos de cromo (VI).
Los trabajadores de las refinerías de níquel de muchos países han mostrado un aumento sustancial de los riesgos de cáncer de pulmón y nasal; Otros grupos ocupacionales expuestos al níquel entre los que se ha detectado un mayor riesgo de cáncer de pulmón incluyen mineros de sulfuro de níquel y trabajadores de fabricación de aleaciones con alto contenido de níquel (IARC 1990b).
Los trabajadores expuestos al berilio tienen un riesgo elevado de cáncer de pulmón (IARC 1994a). Los datos más informativos son los derivados del Registro de casos de berilio de EE. UU., en el que se recopilaron casos de enfermedades pulmonares relacionadas con el berilio de diferentes industrias.
Se ha encontrado un aumento en la incidencia de cáncer de pulmón en cohortes de fundidores de cadmio y trabajadores de baterías de níquel-cadmio (IARC 1994b). La exposición simultánea al arsénico entre los fundidores y al níquel entre los trabajadores de las baterías no puede explicar tal aumento.
El asbesto es un carcinógeno ocupacional importante. El cáncer de pulmón y el mesotelioma son las principales neoplasias relacionadas con el asbesto, pero se han informado casos de cáncer en otros sitios, como el tracto gastrointestinal, la laringe y el riñón, en trabajadores del asbesto. Todas las formas de asbesto se han relacionado causalmente con el cáncer de pulmón y el mesotelioma. Además, se ha demostrado que las fibras asbestiformes que contienen talco son cancerígenas para el pulmón humano (IARC 1987). Una característica distintiva del cáncer de pulmón inducido por asbesto es su relación sinérgica con el tabaquismo.
Una serie de estudios entre mineros, trabajadores de canteras, trabajadores de fundición, trabajadores de cerámica, trabajadores de granito y cortadores de piedra han demostrado que las personas diagnosticadas con silicosis después de la exposición al polvo que contiene sílice cristalina tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón (IARC 1987).
Los hidrocarburos aromáticos polinucleares (HAP) se forman principalmente como resultado de procesos pirolíticos, especialmente la combustión incompleta de materiales orgánicos. Sin embargo, los humanos están expuestos exclusivamente a mezclas de HAP, como hollín, alquitrán de hulla y brea de alquitrán de hulla. Los estudios de cohortes de mortalidad entre los deshollinadores han mostrado un mayor riesgo de cáncer de pulmón, que se ha atribuido a la exposición al hollín. Varios estudios epidemiológicos han mostrado excesos de cáncer respiratorio entre trabajadores expuestos a humos de brea en la producción de aluminio, carburo de calcio y techado. En estas industrias, también se produce la exposición al alquitrán, y en particular al alquitrán de hulla. Otras industrias en las que un exceso de cáncer respiratorio se debe a la exposición a los vapores de alquitrán de hulla son la gasificación del carbón y la producción de coque (IARC 1987). Se encontró un mayor riesgo de cáncer respiratorio (principalmente de pulmón) en algunos, pero no todos los estudios intentaron analizar la exposición a los gases de escape del motor diésel por separado de otros productos de combustión; los grupos ocupacionales que se estudiaron incluyen trabajadores ferroviarios, estibadores, trabajadores de talleres de autobuses, empleados de empresas de autobuses y conductores profesionales de camiones (IARC 1989a). Otras mezclas de PAH que se han estudiado por su carcinogenicidad para los seres humanos incluyen negros de humo, gases de escape de motores de gasolina, aceites minerales, aceites de esquisto bituminoso y betunes. Los aceites de esquisto bituminoso y los aceites minerales no tratados o levemente tratados son cancerígenos para los humanos, mientras que los gases de escape de los motores de gasolina son posiblemente cancerígenos y los aceites minerales altamente refinados, los betunes y los negros de carbón no son clasificables en cuanto a su carcinogenicidad para los humanos (IARC 1987, 1989a).. Aunque estas mezclas contienen HAP, no se ha demostrado que ninguna de ellas tenga un efecto cancerígeno en el pulmón humano, y la evidencia de carcinogenicidad para los aceites minerales no tratados y levemente tratados y para los aceites de esquisto se basa en un mayor riesgo de cánceres de sitios distintos al órganos respiratorios (principalmente piel y escroto) entre los trabajadores expuestos.
El sulfuro de bis(b-cloroetilo), conocido como gas mostaza, fue ampliamente utilizado durante la Primera Guerra Mundial, y los estudios de los soldados expuestos al gas mostaza, así como de los trabajadores empleados en su fabricación, han revelado un desarrollo posterior de cáncer de pulmón y nasal. (CIIC 1987).
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que los trabajadores expuestos a clorometil metil éter y/o bis (clorometil) éter tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón, principalmente de SCLC (IARC 1987).
Se ha encontrado que los trabajadores expuestos al acrilonitrilo tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón en algunos pero no en todos los estudios que se han realizado entre trabajadores de la fabricación de fibras textiles, la polimerización de acrilonitrilo y la industria del caucho (IARC 1987).
Se ha informado de casos excesivos para los trabajadores expuestos al formaldehído, incluidos los trabajadores químicos, los trabajadores de la madera y los productores y usuarios de formaldehído (IARC 1987). La evidencia es más fuerte para el cáncer nasal y nasofaríngeo: la aparición de estos cánceres mostró un gradiente de dosis-respuesta en más de un estudio, aunque el número de casos expuestos a menudo fue pequeño. Otras neoplasias con posible riesgo aumentado son el cáncer de pulmón y cerebro y la leucemia.
Se ha encontrado un mayor riesgo de cáncer de laringe en varios estudios de trabajadores expuestos a nieblas y vapores de sulfúrico y otros ácidos inorgánicos fuertes, como los trabajadores en operaciones de decapado de acero y en la fabricación de jabón y trabajadores petroquímicos (IARC 1992). El riesgo de cáncer de pulmón también aumentó en algunos, pero no en todos, de estos estudios. Además, se encontró un exceso de cáncer sinusal en una cohorte de trabajadores en la fabricación de isopropanol mediante el proceso de ácido fuerte.
Los trabajadores de la madera tienen un mayor riesgo de cáncer nasal, en particular adenocarcinoma (IARC 1987). Se confirma el riesgo para muebles y ebanistas; los estudios sobre trabajadores de carpintería y ebanistería sugirieron un exceso de riesgo similar, pero algunos estudios arrojaron resultados negativos. Otras industrias madereras, como los aserraderos y la fabricación de pulpa y papel, no eran clasificables en cuanto a su riesgo cancerígeno. Aunque la IARC no evaluó la carcinogenicidad del polvo de madera, es plausible considerar que el polvo de madera es responsable de al menos parte del mayor riesgo de adenocarcinoma nasal entre los trabajadores de la madera. Los trabajadores de la madera no parecen tener un mayor riesgo de cáncer en otros órganos respiratorios.
El adenocarcinoma nasal también ha sido causado por el empleo en la fabricación y reparación de botas y calzado (IARC 1987). No hay pruebas claras disponibles, por otro lado, de que los trabajadores empleados en la fabricación de productos de cuero y en el curtido y procesamiento del cuero tengan un mayor riesgo de cáncer respiratorio. No se sabe en la actualidad si el exceso de adenocarcinoma nasal en la industria del calzado y las botas se debe al polvo de cuero oa otras exposiciones. La IARC no ha evaluado la carcinogenicidad del polvo de cuero.
El cáncer de pulmón ha sido común entre los mineros de uranio, los mineros subterráneos de hematita y varios otros grupos de mineros de metales (IARC 1988; Comité BEIR IV sobre los efectos biológicos de la radiación ionizante 1988). Un factor común entre cada uno de estos grupos ocupacionales es la exposición a la radiación a emitida por las partículas de radón inhaladas. La principal fuente de datos sobre el cáncer después de la exposición a la radiación ionizante se deriva del seguimiento de los sobrevivientes de la bomba atómica (Preston et al. 1986; Shimizu et al. 1987). El riesgo de cáncer de pulmón es elevado entre los supervivientes de la bomba atómica, así como entre las personas que han recibido radioterapia (Smith y Doll 1982). Sin embargo, actualmente no se dispone de pruebas convincentes sobre la existencia de un riesgo elevado de cáncer de pulmón entre los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes de bajo nivel, como las que se producen en la industria nuclear. (Beral et al. 1987; BEIR V, Comité sobre los Efectos Biológicos de las Radiaciones Ionizantes 1990). La IARC no ha evaluado la carcinogenicidad de la radiación ionizante.
Se encontró un riesgo elevado de cáncer de pulmón entre los pintores en tres grandes estudios de cohortes y en ocho pequeños estudios de cohortes y basados en censos, así como en once estudios de casos y controles de varios países. Por otro lado, se encontró poca evidencia de un aumento en el riesgo de cáncer de pulmón entre los trabajadores involucrados en la fabricación de pintura (IARC 1989b).
Una serie de otras sustancias químicas, mezclas, ocupaciones e industrias que han sido evaluadas por la IARC como cancerígenas para los humanos (Grupo 1 de la IARC) no tienen al pulmón como órgano objetivo principal. No obstante, se ha planteado la posibilidad de un mayor riesgo de cáncer de pulmón para algunas de estas sustancias químicas, como el cloruro de vinilo (IARC 1987), y ocupaciones, como la fumigación y aplicación de insecticidas (IARC 1991a), pero la evidencia no es consistente. .
Además, varios agentes que tienen al pulmón como uno de los principales objetivos, se han considerado posibles carcinógenos humanos (Grupo 2B de IARC), en base a la actividad carcinogénica en animales de experimentación y/o evidencia epidemiológica limitada. Incluyen compuestos de plomo inorgánico (IARC 1987), cobalto (IARC 1991b), fibras vítreas artificiales (lana de roca, lana de escoria y lana de vidrio) (IARC 1988b) y humos de soldadura (IARC 1990c).