El melanoma maligno es más raro que el cáncer de piel no melanocítico. Aparte de la exposición a la radiación solar, ningún otro factor ambiental muestra una asociación consistente con el melanoma maligno de la piel. Las asociaciones con la ocupación, la dieta y los factores hormonales no están firmemente establecidas (Koh et al. 1993).

El melanoma maligno es un cáncer de piel agresivo (ICD-9 172.0 a 173.9; ICD-10: C43). Surge de las células productoras de pigmento de la piel, generalmente en un nevus existente. El tumor suele tener unos pocos milímetros a varios centímetros de espesor, de color marrón o negro, que ha crecido en tamaño, ha cambiado de color y puede sangrar o ulcerarse (Balch et al. 1993).

Los indicadores de mal pronóstico del melanoma maligno de la piel incluyen subtipo nodular, grosor del tumor, tumores primarios múltiples, metástasis, ulceración, sangrado, duración prolongada del tumor, sitio del cuerpo y, para algunos sitios del tumor, sexo masculino. Una historia de melanoma maligno de la piel aumenta el riesgo de un melanoma secundario. Las tasas de supervivencia a los cinco años posteriores al diagnóstico en áreas de alta incidencia son del 80 al 85%, pero en áreas de baja incidencia la supervivencia es más pobre (Ellwood y Koh 1994; Stidham et al. 1994).

Hay cuatro tipos histológicos de melanoma maligno de la piel. Los melanomas de extensión superficial (SSM) representan del 60 al 70% de todos los melanomas en los blancos y menos en los no blancos. Los SSM tienden a progresar lentamente y son más comunes en mujeres que en hombres. Los melanomas nodulares (NM) representan del 15 al 30% de los melanomas malignos de la piel. Son invasivos, crecen rápidamente y son más frecuentes en hombres. Del 10 al 35% de los melanomas malignos de la piel son melanomas malignos lentigo (LMM) o pecas melanóticas de Hutchinson. Los LMM crecen lentamente, ocurren con frecuencia en la cara de personas mayores y rara vez metastatizan. Los melanomas lentiginosos acrales (ALM) representan del 60 al 2% de todos los melanomas malignos de la piel en los no blancos y del 8 al 1993% en los blancos. Ocurren con frecuencia en la planta del pie (Bijan XNUMX).

Para el tratamiento de melanomas malignos de la piel, la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia y la terapia biológica (interferón alfa o interleucina-2) se pueden aplicar solos o en combinación.

Durante la década de 1980, las tasas de incidencia anual de melanoma maligno de la piel estandarizadas por edad reportadas variaron por 100,000 0.1 de 30.9 en hombres en Khon Kaen, Tailandia, a alrededor de 28.5 en hombres y 1992 en mujeres en Queensland, Australia (IARC 1b). Los melanomas malignos de la piel representan menos del 5% de todos los cánceres en la mayoría de las poblaciones. Se ha observado un aumento anual de alrededor del 1960% en la incidencia de melanoma en la mayoría de las poblaciones blancas desde principios de la década de 1972 hasta alrededor de 1985. La mortalidad por melanoma ha aumentado en las últimas décadas en la mayoría de las poblaciones, pero menos rápidamente que la incidencia, probablemente debido a los diagnósticos tempranos y la conciencia de la enfermedad (IARC 1992b, XNUMXb). Los datos más recientes muestran diferentes tasas de cambio, algunos de los cuales sugieren incluso tendencias a la baja.

Los melanomas malignos de la piel se encuentran entre los diez cánceres más frecuentes en las estadísticas de incidencia en Australia, Europa y América del Norte, lo que representa un riesgo de por vida del 1 al 5%. Las poblaciones de piel blanca son más susceptibles que las poblaciones no blancas. El riesgo de melanoma en poblaciones de piel blanca aumenta con la proximidad al ecuador.

La distribución por género de los melanomas de la piel varía ampliamente entre las poblaciones (IARC 1992a). Las mujeres tienen tasas de incidencia más bajas que los hombres en la mayoría de las poblaciones. Existen diferencias de género en los patrones de distribución corporal de las lesiones: el tronco y la cara dominan en los hombres, las extremidades en las mujeres.

Los melanomas malignos de la piel son más comunes en los grupos socioeconómicos más altos que en los más bajos (IARC 1992b).

Los melanomas familiares son poco comunes, pero han sido bien documentados. con entre el 4% y el 10% de los pacientes que describen antecedentes de melanoma entre sus familiares de primer grado.

La radiación solar UV-B es probablemente la principal causa del aumento generalizado de la incidencia de melanomas de la piel (IARC 1993). No está claro si el agotamiento de la capa de ozono estratosférico y el consiguiente aumento de la radiación ultravioleta han causado el aumento de la incidencia del melanoma maligno (IARC 1993, Kricker et al. 1993). El efecto de la radiación UV depende de algunas características, como el fenotipo I o II y los ojos azules. Se sospecha que la radiación UV que emana de las lámparas fluorescentes tiene un papel, pero no se ha establecido de manera concluyente (Beral et al. 1982).

Se ha estimado que la reducción de la exposición solar recreativa y el uso de protectores solares podría reducir la incidencia de melanomas malignos en poblaciones de alto riesgo en un 40% (IARC 1990). Entre los trabajadores al aire libre, la aplicación de protectores solares con un factor de protección UV-B de al menos 15 y protector solar UV-A y el uso de ropa adecuada son medidas prácticas de protección. Aunque el riesgo de las ocupaciones al aire libre es plausible, dada la mayor exposición a la radiación solar, los resultados de los estudios sobre la exposición ocupacional al aire libre son inconsistentes. Esto probablemente se explica por los hallazgos epidemiológicos que sugieren que no son las exposiciones regulares sino las altas dosis intermitentes de radiación solar las que se asocian con un riesgo excesivo de melanoma (IARC 1992b).

La inmunosupresión terapéutica puede aumentar el riesgo de melanoma maligno de la piel. Se ha informado un aumento del riesgo con el uso de anticonceptivos orales, pero parece poco probable que aumente el riesgo de melanoma maligno de la piel (Hannaford et al. 1991). Los melanomas pueden ser producidos por estrógenos en hámsteres. No hay evidencia de tal efecto en humanos.

En los adultos de raza blanca, la mayoría de los tumores malignos intraoculares primarios son melanomas, que suelen surgir de los melanocitos uveales. Las tasas estimadas para estos cánceres no muestran las variaciones geográficas ni las tendencias temporales crecientes observadas para los melanomas de la piel. La incidencia y la mortalidad de los melanomas oculares son muy bajas en las poblaciones de raza negra y asiática (IARC 1990, Sahel et al. 1993). Se desconocen las causas del melanoma ocular (Higginson et al. 1992).

En estudios epidemiológicos, se ha observado un exceso de riesgo de melanoma maligno en administradores y gerentes, pilotos de líneas aéreas, trabajadores de procesamiento químico, oficinistas, trabajadores de energía eléctrica, mineros, científicos físicos, policías y guardias, trabajadores de refinerías y trabajadores expuestos a gasolina, vendedores y empleados de almacén. . Se han informado riesgos excesivos de melanoma en industrias como la producción de fibra de celulosa, productos químicos, industria de la confección, productos eléctricos y electrónicos, industria metalúrgica, productos minerales no metálicos, industria petroquímica, industria gráfica y telecomunicaciones. Sin embargo, muchos de estos hallazgos son solitarios y no se han replicado en otros estudios. Una serie de metanálisis de los riesgos de cáncer en granjeros (Blair et al. 1992; Nelemans et al. 1993) indicó un ligero pero significativo exceso (razón de riesgo agregado de 1.15) de melanoma maligno de la piel en 11 estudios epidemiológicos. .

En un estudio de control de casos en múltiples sitios sobre cáncer ocupacional en Montreal, Canadá (Siemiatycki et al. 1991), las siguientes exposiciones ocupacionales se asociaron con un exceso significativo de melanoma maligno de la piel: cloro, emisiones de motores de propano, productos de pirólisis de plásticos , polvo de tejidos, fibras de lana, fibras acrílicas, adhesivos sintéticos, “otras” pinturas, barnices, alquenos clorados, tricloroetileno y lejías. Se estimó que el riesgo atribuible a la población debido a exposiciones ocupacionales con base en las asociaciones significativas en los datos del mismo estudio fue de 11.1%.

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Los términos dermatitis y eczema son intercambiables y se refieren a un tipo particular de reacción inflamatoria de la piel que puede desencadenarse por factores internos o externos. La dermatitis de contacto ocupacional es un eczema exógeno causado por la interacción de la piel con agentes químicos, biológicos o físicos que se encuentran en el ambiente de trabajo.

La dermatitis de contacto representa el 90% de todas las dermatosis ocupacionales y en el 80% de los casos afectará la herramienta más importante del trabajador, las manos (Adams 1988). El contacto directo con el agente agresor es el modo habitual de producción de la dermatitis, pero pueden estar involucrados otros mecanismos. Las partículas, como el polvo o el humo, o los vapores de sustancias volátiles, pueden dar lugar a dermatitis de contacto aerotransportada. Algunas sustancias se transferirán de los dedos a lugares distantes del cuerpo para producir dermatitis de contacto ectópica. Finalmente, un dermatitis por fotocontacto se inducirá cuando un contacto se haya activado por exposición a la luz ultravioleta.

La dermatitis de contacto se divide en dos amplias categorías basadas en diferentes mecanismos de producción. En la tabla 1 se enumeran las características más destacadas de dermatitis de contacto irritante y de dermatitis alérgica de contacto.

Tabla 1. Tipos de dermatitis de contacto

Dermatitis de contacto irritante

La dermatitis de contacto irritante es causada por una acción citotóxica directa del agente agresor. La participación del sistema inmunológico es secundaria al daño cutáneo y resulta en una inflamación visible de la piel. Representa el tipo más común de dermatitis de contacto y representa el 80% de todos los casos.

Los irritantes son en su mayoría productos químicos, que se clasifican como inmediata or acumulativo irritantes Las sustancias corrosivas, como los ácidos fuertes y los álcalis, son ejemplos de las primeras, ya que producen daños en la piel en cuestión de minutos u horas después de la exposición. Suelen estar bien identificados, por lo que el contacto con ellos suele ser accidental. Por el contrario, los irritantes acumulativos son más insidiosos y, a menudo, el trabajador no los reconoce como nocivos porque el daño se produce después de días, semanas o meses de exposición repetida. Como se muestra en la tabla 2 (al dorso), tales irritantes incluyen solventes, destilados de petróleo, ácidos y álcalis diluidos, jabones y detergentes, resinas y plásticos, desinfectantes e incluso agua (Gellin 1972).

Tabla 2. Irritantes comunes

Ácidos y álcalis

Jabones y detergentes

disolventes

Alifáticos: Destilados del petróleo (queroseno, gasolina, nafta)
Aromático: benceno, tolueno, xileno
Halogenados: Tricloroetileno, cloroformo, cloruro de metileno
Varios: trementina, cetonas, ésteres, alcoholes, glicoles, agua

Plásticos

Monómeros epoxi, fenólicos, acrílicos
Catalizadores de amina
Estireno, peróxido de benzoilo

Metales

Arsénico
Chrome

La dermatitis de contacto irritante, que aparece después de años de manipulación sin problemas de una sustancia, puede deberse a pérdida de tolerancia, cuando la barrera epidérmica finalmente falla después de repetidas agresiones subclínicas. Más raramente, el engrosamiento de la epidermis y otros mecanismos adaptativos pueden inducir una mayor tolerancia a algunos irritantes, fenómeno denominado endurecimiento.

En resumen, la dermatitis de contacto irritante ocurrirá en la mayoría de las personas si están expuestas a concentraciones adecuadas del agente agresor durante un período de tiempo suficiente.

Dermatitis alérgica de contacto

Una reacción alérgica tardía mediada por células, similar a la que se observa en el rechazo del injerto, es responsable del 20% de todos los casos de dermatitis de contacto. Este tipo de reacción, que ocurre en una minoría de sujetos, requiere la participación activa del sistema inmunológico y concentraciones muy bajas del agente causal. Muchos alérgenos también son irritantes, pero el umbral de irritación suele ser mucho más alto que el requerido para la sensibilización. La secuencia de eventos que culminan en lesiones visibles se divide en dos fases.

La fase de sensibilización (inducción o aferente)

Los alérgenos son sustancias químicas heterogéneas, orgánicas o no orgánicas, capaces de penetrar la barrera epidérmica por ser lipofílicos (atraídos por la grasa de la piel) y de pequeño peso molecular, normalmente inferior a 500 daltons (tabla 3). Los alérgenos son antígenos incompletos o haptenos; es decir, deben unirse a proteínas epidérmicas para convertirse en antígenos completos.

Las células de Langerhans son células dendríticas presentadoras de antígenos que representan menos del 5% de todas las células epidérmicas. Atrapan antígenos cutáneos, los internalizan y procesan antes de volver a expresarlos en su superficie externa, unidos a proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad. A las pocas horas del contacto, las células de Langerhans abandonan la epidermis y migran a través de los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos de drenaje. Las linfoquinas como la interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) secretado por los queratinocitos son fundamentales en la maduración y migración de las células de Langerhans.

Tabla 3. Alérgenos comunes de la piel

Metales

Níquel
Chrome
Cobalt
Mercurio

Aditivos de caucho

mercaptobenzotiazol
Tiurams
Carbamatos
tioureas

Tintes

parafenilendiamina
Reveladores de color fotográfico
Dispersión de tintes textiles

Plantas

urushiol (toxicodendron)
Lactonas sesquiterpénicas (Compuestas)
primo (prímula obcónica)
Tulipalina A (Tulipán, Alstroemeria)

Plásticos

monómero epoxi
Monómero acrílico
Resinas fenólicas
Catalizadores de amina

Biocidas

Formaldehído
Kathon CG
Timerosal

En el área paracortical de los ganglios linfáticos regionales, las células de Langerhans entran en contacto con las células T auxiliares CD4+ vírgenes y les presentan su carga antigénica. La interacción entre las células de Langerhans y las células T auxiliares implica el reconocimiento del antígeno por parte de los receptores de células T, así como el entrelazamiento de varias moléculas de adhesión y otras glicoproteínas de superficie. El reconocimiento exitoso de antígenos da como resultado una expansión clonal de células T de memoria, que se derraman en el torrente sanguíneo y en toda la piel. Esta fase requiere de 5 a 21 días, durante los cuales no se produce lesión.

La fase de elicitación (eferente)

Tras la reexposición al alérgeno, las células T sensibilizadas se activan y secretan potentes linfoquinas como IL-1, IL-2 e interferón gamma (IFN-γ). Estos, a su vez, inducen la transformación blástica de las células T, la generación de células T citotóxicas y supresoras, el reclutamiento y la activación de macrófagos y otras células efectoras y la producción de otros mediadores de la inflamación, como TNF-α y moléculas de adhesión. Dentro de 8 a 48 horas, esta cascada de eventos da como resultado vasodilatación y enrojecimiento (eritema), hinchazón dérmica y epidérmica (edema), formación de ampollas (vesiculación) y supuración. Si no se trata, esta reacción puede durar entre dos y seis semanas.

La amortiguación de la respuesta inmunitaria se produce con el desprendimiento o la degradación del antígeno, la destrucción de las células de Langerhans, el aumento de la producción de células T supresoras CD8+ y la producción de IL-10 por parte de los queratinocitos, que inhibe la proliferación de células T auxiliares/citotóxicas.

Presentación clínica

Morfología. La dermatitis de contacto puede ser aguda, subaguda o crónica. En la fase aguda, las lesiones aparecen rápidamente y se presentan inicialmente como placas de urticaria eritematosas, edematosas y pruriginosas. El edema puede ser considerable, especialmente donde la piel está suelta, como los párpados o el área genital. En cuestión de horas, estas placas se agrupan con pequeñas vesículas que pueden agrandarse o fusionarse para formar ampollas. Cuando se rompen, exudan un líquido pegajoso de color ámbar.

El edema y las ampollas son menos prominentes en dermatitis subaguda; que se caracteriza por eritema, formación de vesículas, descamación de la piel (descamación), supuración moderada y formación de costras amarillentas.

En crónico etapa, la formación de vesículas y supuración son reemplazadas por una mayor descamación, engrosamiento de la epidermis, que se vuelve grisácea y surcada (liquenificación) y fisuras dolorosas y profundas sobre áreas de movimiento o trauma. El linfedema de larga duración puede resultar después de años de dermatitis persistente.

Distribución. El patrón peculiar y la distribución de una dermatitis a menudo permitirán al médico sospechar su origen exógeno y, a veces, identificar su agente causal. Por ejemplo, las estrías lineales o serpiginosas de eritema y vesículas en la piel descubierta son prácticamente diagnósticas de una dermatitis de contacto con plantas, mientras que una reacción alérgica debida a los guantes de goma será peor en el dorso de las manos y alrededor de las muñecas.

El contacto repetido con agua y limpiadores es responsable de la clásica “dermatitis del ama de casa”, caracterizada por eritema, descamación y fisuras en las puntas y dorso de los dedos y afectación de la piel entre los dedos (membranas interdigitales). Por el contrario, la dermatitis causada por la fricción de las herramientas o por el contacto con objetos sólidos tiende a localizarse en la palma y la parte inferior (volar) de los dedos.

La dermatitis de contacto irritante debida a partículas de fibra de vidrio afectará la cara, las manos y los antebrazos y se acentuará en las flexiones, alrededor del cuello y la cintura, donde el movimiento y la fricción de la ropa empujarán las espículas hacia la piel. La afectación de la cara, los párpados superiores, las orejas y el área submentoniana sugiere una dermatitis aerotransportada. Una dermatitis por fotocontacto preservará las zonas protegidas del sol como los párpados superiores, la zona submentoniana y la retroauricular.

Extensión a sitios distantes. La dermatitis irritante permanece localizada en el área de contacto. La dermatitis alérgica de contacto, especialmente si es aguda y grave, es notoria por su tendencia a diseminarse lejos del sitio de exposición inicial. Dos mecanismos pueden explicar este fenómeno. La primera, autoeczematización, también conocido como id-reacción o síndrome de la piel excitada, se refiere a un estado de hipersensibilidad de toda la piel en respuesta a una dermatitis localizada persistente o grave. Dermatitis de contacto sistémica ocurre cuando un paciente sensibilizado tópicamente a un alérgeno se vuelve a exponer al mismo agente por vía oral o parenteral. En ambos casos se producirá una dermatitis generalizada, que puede confundirse fácilmente con un eccema de origen endógeno.

Factores predisponentes

La aparición de una dermatitis ocupacional está influenciada por la naturaleza del contactante, su concentración y la duración del contacto. El hecho de que en condiciones similares de exposición solo una minoría de trabajadores desarrolle una dermatitis es prueba de la importancia de otros factores predisponentes personales y ambientales (tabla 4).

Tabla 4. Factores predisponentes para dermatitis ocupacional

Edad. Los trabajadores más jóvenes son más propensos a desarrollar dermatitis ocupacional. Puede ser que a menudo tengan menos experiencia que sus colegas mayores, o que tengan una actitud más descuidada con respecto a las medidas de seguridad. Los trabajadores mayores pueden haberse endurecido a los irritantes leves, o han aprendido a evitar el contacto con sustancias peligrosas, o los trabajadores mayores pueden ser un grupo autoseleccionado que no experimentó problemas, mientras que otros que sí lo hicieron, pueden haber dejado el trabajo.

Tipo de piel. La piel de la mayoría de los negros u orientales parece ser más resistente a los efectos de los irritantes de contacto que la piel de la mayoría de los caucásicos.

Enfermedad preexistente. Los trabajadores propensos a las alergias (con antecedentes de atopia manifestada por eczema, asma o rinitis alérgica) tienen más probabilidades de desarrollar dermatitis de contacto irritante. Psoriasis y liquen plano puede agravarse por fricción o trauma repetitivo, un fenómeno llamado koebnerización. Cuando tales lesiones se limitan a las palmas, pueden ser difíciles de distinguir de la dermatitis de contacto irritante crónica.

Temperatura y humedad. En condiciones de calor extremo, los trabajadores a menudo se olvidan de usar guantes u otro equipo de protección adecuado. La alta humedad reduce la efectividad de la barrera epidérmica, mientras que las condiciones secas y frías promueven el agrietamiento y las fisuras.

Las condiciones de trabajo. La incidencia de dermatitis de contacto es mayor en lugares de trabajo sucios, contaminados con diversos productos químicos, con equipos obsoletos o sin medidas de protección e instalaciones higiénicas. Algunos trabajadores corren un mayor riesgo porque sus tareas son manuales y están expuestos a fuertes irritantes o alérgenos (p. ej., peluqueros, impresores, técnicos dentales).

Diagnóstico

Por lo general, se puede hacer un diagnóstico de dermatitis de contacto ocupacional después de una historia cuidadosa y un examen físico completo.

Nuestra Historia. Se debe completar un cuestionario que incluya el nombre y la dirección del empleador, el cargo del trabajador y una descripción de las funciones. El trabajador debe proporcionar una lista de todos los productos químicos que maneja y proporcionar información sobre ellos, tal como se encuentra en los Datos de seguridad del material. Hojas. Debe anotarse la fecha de inicio y la ubicación de la dermatitis. Es importante documentar los efectos de las vacaciones, la baja por enfermedad, la exposición al sol y el tratamiento en el curso de la enfermedad. El médico examinador debe obtener información sobre los pasatiempos del trabajador, hábitos personales, antecedentes de enfermedades cutáneas preexistentes, antecedentes médicos generales y medicación actual.

Examen físico. Las áreas involucradas deben ser cuidadosamente examinadas. Debe tomarse nota de la gravedad y el estadio de la dermatitis, de su distribución precisa y de su grado de interferencia con la función. Se debe realizar un examen completo de la piel buscando estigmas reveladores de psoriasis, dermatitis atópica, liquen plano, tiña, etc., que pueden indicar que la dermatitis no es de origen laboral.

Investigación complementaria

La información obtenida de la historia y el examen físico suele ser suficiente para sospechar la naturaleza ocupacional de una dermatitis. Sin embargo, en la mayoría de los casos se requieren pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico e identificar al agente agresor.

Prueba de parche. La prueba del parche es la técnica de elección para la identificación de alérgenos cutáneos y debe realizarse de forma rutinaria en todos los casos de dermatitis ocupacional (Rietschel et al. 1995). Más de 300 sustancias están ahora disponibles comercialmente. La serie estándar, que agrupa a los alérgenos más habituales, puede complementarse con series adicionales dirigidas a categorías específicas de trabajadores como peluqueros, protésicos dentales, jardineros, impresores, etc. En la tabla 6 se enumeran los diferentes irritantes y sensibilizantes que se encuentran en algunas de estas ocupaciones .

Tabla 5. Ejemplos de irritantes y sensibilizantes de la piel con ocupaciones donde puede ocurrir contacto

Los alérgenos se mezclan en un vehículo adecuado, por lo general vaselina, a una concentración que se encontró por ensayo y error a lo largo de los años como no irritante pero lo suficientemente alta como para revelar una sensibilización alérgica. Más recientemente, se han introducido alérgenos preenvasados ​​y listos para aplicar incluidos en tiras adhesivas, pero hasta ahora solo están disponibles los 24 alérgenos de la serie estándar. Otras sustancias deben comprarse en jeringas individuales.

En el momento de la prueba, el paciente debe estar en una fase de reposo de la dermatitis y no estar tomando corticosteroides sistémicos. Se aplica una pequeña cantidad de cada alérgeno a cámaras poco profundas de aluminio o plástico montadas sobre cinta adhesiva hipoalergénica porosa. Estas filas de cámaras se fijan a un área libre de dermatitis en la espalda del paciente y se dejan en su lugar durante 24 o más comúnmente 48 horas. Se realiza una primera lectura cuando se retiran las tiras, seguida de una segunda ya veces una tercera lectura después de cuatro y siete días respectivamente. Las reacciones se clasifican de la siguiente manera:

nulo sin reacción

? reacción dudosa, eritema macular leve

+ reacción débil, eritema papular leve

++ fuerte reacción, eritema, edema, vesículas

+++ reacción extrema, ampollosa o ulcerativa;

Reacción irritante IR, eritema vidrioso o erosión parecida a una quemadura.

Cuando se sospecha una dermatitis de fotocontacto (una que requiere exposición a la luz ultravioleta, UV-A), se realiza una variante de la prueba del parche, llamada prueba del fotoparche. Los alérgenos se aplican por duplicado en la espalda. Después de 24 o 48 horas, un conjunto de alérgenos se expone a 5 julios de UV-A y los parches se vuelven a colocar durante otras 24 a 48 horas. Las reacciones iguales en ambos lados significan dermatitis alérgica de contacto, las reacciones positivas en el lado expuesto a los rayos UV solo son diagnósticos de alergia por fotocontacto, mientras que las reacciones en ambos lados pero más fuertes en el lado expuesto a los rayos UV significan contacto y dermatitis por fotocontacto combinados.

La técnica de prueba de parche es fácil de realizar. La parte difícil es la interpretación de los resultados, que es mejor dejarla en manos del dermatólogo experimentado. Por regla general, las reacciones irritantes suelen ser leves, queman más que pican, suelen estar presentes cuando se retiran los parches y desaparecen rápidamente. Por el contrario, las reacciones alérgicas son pruriginosas, alcanzan su punto máximo a los cuatro o siete días y pueden persistir durante semanas. Una vez que se ha identificado una reacción positiva, se debe evaluar su relevancia: ¿es pertinente a la dermatitis actual o revela una sensibilización pasada? ¿Está el paciente expuesto a esa sustancia en particular, o es alérgico a un compuesto diferente pero estructuralmente relacionado con el que presenta una reacción cruzada?

El número de alérgenos potenciales supera con creces las 300 o más sustancias disponibles en el mercado para las pruebas de parche. Por lo tanto, a menudo es necesario evaluar a los pacientes con las sustancias reales con las que trabajan. Si bien la mayoría de las plantas se pueden probar "tal cual", los productos químicos deben identificarse con precisión y amortiguarse si su nivel de acidez (pH) cae fuera del rango de 4 a 8. Deben diluirse a la concentración adecuada y mezclarse en un vehículo adecuado de acuerdo con práctica científica actual (de Groot 1994). Probar un grupo de 10 a 20 sujetos de control garantizará que se detecten y rechacen las concentraciones irritantes.

La prueba de parche suele ser un procedimiento seguro. En ocasiones, las reacciones positivas intensas pueden provocar una exacerbación de la dermatitis que se está investigando. En raras ocasiones, puede ocurrir una sensibilización activa, especialmente cuando los pacientes son probados con sus propios productos. Las reacciones graves pueden dejar marcas, cicatrices o queloides hipo o hiperpigmentados.

Biopsia de piel. El sello histológico de todos los tipos de eczema es el edema intercelular epidérmico (espongiosis) que estira los puentes entre los queratinocitos hasta el punto de ruptura, causando vesiculación intraepidérmica. La espongiosis está presente incluso en las dermatitis más crónicas, cuando no se observa vesícula macroscópica. Un infiltrado inflamatorio de células linfohistiocíticas está presente en la dermis superior y migra hacia la epidermis (exocitosis). Debido a que una biopsia de piel no puede distinguir entre los distintos tipos de dermatitis, este procedimiento rara vez se realiza, excepto en casos raros en los que el diagnóstico clínico no está claro y para descartar otras afecciones como la psoriasis o el liquen plano.

Otros procedimientos. En ocasiones puede ser necesario realizar cultivos bacterianos, virales o fúngicos, así como preparaciones microscópicas de hidróxido de potasio en busca de hongos o ectoparásitos. Cuando el equipo está disponible, la dermatitis de contacto irritante puede evaluarse y cuantificarse mediante diversos métodos físicos, como colorimetría, evaporimetría, velocimetría láser-Doppler, ultrasonografía y medición de impedancia eléctrica, conductancia y capacitancia (Adams 1990).

Trabajo. En ocasiones, la causa de una dermatitis ocupacional se descubre solo después de una observación cuidadosa de un lugar de trabajo en particular. Tal visita le permite al médico ver cómo se realiza una tarea y cómo podría modificarse para eliminar el riesgo de dermatitis ocupacional. Dichas visitas siempre deben concertarse con el funcionario de salud o el supervisor de la planta. La información que genera será de utilidad tanto para el trabajador como para el empleador. En muchas localidades, los trabajadores tienen derecho a solicitar dichas visitas y muchos lugares de trabajo cuentan con comités activos de salud y seguridad que brindan información valiosa.

Tratamiento

El tratamiento local de una dermatitis vesicular aguda consistirá en vendajes húmedos y delgados empapados en solución salina tibia, solución de Burow o agua del grifo, que se dejan en el lugar durante 15 a 30 minutos, tres o cuatro veces al día. Estas compresas son seguidas por la aplicación de un fuerte corticosteroide tópico. A medida que la dermatitis mejora y se seca, los vendajes húmedos se espacian y detienen y la fuerza del corticosteroide disminuye según la parte del cuerpo que se esté tratando.

Si la dermatitis es grave o generalizada, se trata mejor con un curso de prednisona oral, 0.5 a 1.0 mg/kg/día durante dos o tres semanas. Los antihistamínicos sistémicos de primera generación se administran según sea necesario para proporcionar sedación y alivio del prurito.

La dermatitis subaguda generalmente responde a cremas de corticosteroides de potencia media aplicadas dos o tres veces al día, a menudo combinadas con medidas protectoras como el uso de forros de algodón debajo de guantes de vinilo o goma cuando no se puede evitar el contacto con irritantes o alérgenos.

La dermatitis crónica requerirá el uso de ungüentos con corticoides, junto con la aplicación frecuente de emolientes, cuanto más grasos, mejor. Es posible que sea necesario tratar la dermatitis persistente con psoraleno y fototerapia ultravioleta-A (PUVA), o con inmunosupresores sistémicos como la azatioprina (Guin 1995).

En todos los casos, es imprescindible evitar estrictamente las sustancias causales. Es más fácil para el trabajador mantenerse alejado de los agentes agresores si se le proporciona información escrita que especifique sus nombres, sinónimos, fuentes de exposición y patrones de reacción cruzada. Esta impresión debe ser clara, concisa y escrita en términos que el paciente pueda entender fácilmente.

Indemnización laboral

A menudo es necesario retirar a un paciente del trabajo. El médico debe especificar con la mayor precisión posible la duración estimada del período de incapacidad, teniendo en cuenta que la restauración completa de la barrera epidérmica tarda de cuatro a cinco semanas después de la curación clínica de la dermatitis. Deberán cumplimentarse diligentemente los formularios legales que permitan al trabajador discapacitado recibir una compensación adecuada. Finalmente, debe determinarse el alcance del deterioro permanente o la presencia de limitaciones funcionales, que pueden hacer que un paciente no sea apto para volver a su trabajo anterior y que sea candidato para la rehabilitación.

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El objetivo de los programas de salud ocupacional es permitir que los trabajadores mantengan su trabajo y su salud durante varios años. El desarrollo de programas efectivos requiere la identificación de factores de riesgo sectoriales, basados ​​en la población y específicos del lugar de trabajo. Esta información se puede utilizar para desarrollar políticas de prevención tanto para grupos como para individuos.

La Comisión de Salud y Seguridad en el Trabajo de Québec (Commission de la santé et de la sécurité au travail du Québec) ha caracterizado las actividades laborales en 30 sectores industriales, comerciales y de servicios (Commission de la santé et de la sécurité au travail 1993). Sus encuestas revelan que las dermatosis ocupacionales son más prevalentes en las industrias de alimentos y bebidas, servicios médicos y sociales, servicios comerciales y personales diversos y construcción (incluidas las obras públicas). Los trabajadores afectados generalmente se dedican a actividades de servicio, fabricación, ensamblaje, reparación, manejo de materiales, procesamiento de alimentos o atención médica.

Las dermatosis profesionales son particularmente frecuentes en dos grupos de edad: trabajadores jóvenes e inexpertos que pueden no ser conscientes de los riesgos a veces insidiosos asociados con su trabajo, y aquellos trabajadores que se acercan a la edad de jubilación que pueden no haber notado el secado progresivo de su piel a lo largo de los años, lo que aumenta durante varios días laborables consecutivos. Debido a tal deshidratación, la exposición repetida a sustancias irritantes o astringentes previamente bien toleradas puede causar dermatitis irritativa en estos trabajadores.

Como indica la tabla 1, aunque la mayoría de los casos de dermatosis ocupacionales no implican una compensación superior a dos semanas, un número significativo de casos puede persistir por más de dos meses (Durocher y Paquette 1985). Esta tabla ilustra claramente la importancia de prevenir las dermatosis crónicas que requieren ausencias laborales prolongadas.

Tabla 1. Dermatosis ocupacionales en Quebec en 1989: Distribución por duración de la compensación

Fuente: Commission de la santé et de la sécurité au travail, 1993.

Factores de riesgo

Muchas sustancias utilizadas en la industria son capaces de provocar dermatosis, cuyo riesgo depende de la concentración de la sustancia y de la frecuencia y duración del contacto con la piel. El esquema de clasificación general presentado en la tabla 2 (al dorso) basado en la clasificación de los factores de riesgo como mecánicos, físicos, químicos o biológicos, es una herramienta útil para la identificación de factores de riesgo durante las visitas al sitio. Durante la evaluación del lugar de trabajo, la presencia de factores de riesgo puede observarse directamente o sospecharse sobre la base de las lesiones cutáneas observadas. Se presta especial atención a esto en el esquema de clasificación que se presenta en la tabla 2. En algunos casos, pueden presentarse efectos específicos de un factor de riesgo dado, mientras que en otros, los trastornos de la piel pueden estar asociados con varios factores en una categoría dada. Los trastornos de este último tipo se conocen como efectos de grupo. Los efectos cutáneos específicos de los factores físicos se enumeran en la tabla 2 y se describen en otras secciones de este capítulo.

Tabla 2. Factores de riesgo y sus efectos sobre la piel

Factores mecánicos

Cuidado
Fricción
Presión
Polvos

Factores físicos

La radiación
Humedad
PROCESADOR
Frío

Factores químicos

ácidos, bases
Detergentes, disolventes
metales, resinas
Aceites de corte
tintes, alquitrán
Caucho, etc.

Factores biológicos

Las bacterias
Los virus
Los dermatofitos
Los parásitos
Plantas
Insectos

Cofactores de riesgo

Eczema (atópico, dishidrótico, seborreico, numular)
Psoriasis
Xerodermia
Acné

efectos de grupo

Cortes, pinchazos, ampollas
Abrasiones, isomorfismo
Liquenificación
Callos

Efectos específicos

Fotodermatitis, radiodermatitis, cáncer
maceración, irritación
Sarpullido por calor, quemaduras, eritema
Congelación, xerodermia, urticaria, paniculitis, fenómeno de Raynaud

efectos de grupo

Deshidratación
Inflamación
Necrosis
Alergia
Fotodermatitis
Discromía

Efectos específicos

piodermatitis
verrugas multiples
Dermatomicosis
parasitosis
fitodermatitis
Urticaria

Los factores mecánicos incluyen la fricción repetida, la presión excesiva y prolongada, y la acción física de algunos polvos industriales, cuyos efectos están en función de la forma y tamaño de las partículas de polvo y la extensión de su fricción con la piel. Las lesiones en sí mismas pueden ser mecánicas (especialmente en trabajadores expuestos a vibraciones repetidas), químicas o térmicas, e incluyen lesiones físicas (úlceras, ampollas), infecciones secundarias e isomorfismo (fenómeno de Koebner). También pueden desarrollarse cambios crónicos, como cicatrices, queloides, discromías y el fenómeno de Raynaud, que es una alteración neurovascular periférica causada por el uso prolongado de herramientas vibratorias.

Los factores químicos son, con mucho, la causa más común de dermatosis ocupacionales. No es práctico establecer una lista exhaustiva de los muchos productos químicos. Pueden causar reacciones alérgicas, irritantes o fotodermatóticas, pudiendo dejar secuelas discrómicas. Los efectos de la irritación química varían desde el simple secado hasta la inflamación y la necrosis celular completa. Se proporciona más información sobre este tema en el artículo sobre dermatitis de contacto. Las hojas de datos de seguridad de materiales, que brindan información toxicológica y de otro tipo, son herramientas indispensables para desarrollar medidas preventivas efectivas contra los productos químicos. De hecho, varios países exigen a los fabricantes de productos químicos que proporcionen a todos los lugares de trabajo que utilicen sus productos información sobre los riesgos para la salud en el trabajo que plantean sus productos.

Las infecciones bacterianas, virales y fúngicas contraídas en el lugar de trabajo surgen del contacto con materiales, animales o personas contaminados. Las infecciones incluyen piodermatitis, foliculitis, panaris, dermatomicosis, ántrax y brucelosis. Los trabajadores del sector de la elaboración de alimentos pueden desarrollar múltiples verrugas en las manos, pero sólo si ya han sufrido microtraumatismos y están expuestos a niveles excesivos de humedad durante períodos prolongados (Durocher y Paquette 1985). Tanto los animales como los seres humanos, como los trabajadores de guarderías y de atención de la salud, pueden actuar como vectores de contaminación parasitaria como ácaros, sarna y piojos. La fitodermatitis puede ser causada por plantas (rhu sp.) o flores (alstromeria, crisantemos, tulipanes). Finalmente, algunos extractos de madera pueden causar dermatitis de contacto.

Cofactores de riesgo

Algunas patologías cutáneas no laborales pueden exacerbar los efectos de los factores ambientales sobre la piel de los trabajadores. Por ejemplo, se ha reconocido durante mucho tiempo que el riesgo de dermatitis de contacto irritante aumenta considerablemente en individuos con antecedentes médicos de atopia, incluso en ausencia de dermatitis atópica. En un estudio de 47 casos de dermatitis de contacto irritante de las manos de trabajadores del procesamiento de alimentos, el 64% tenía antecedentes de atopia (Cronin 1987). Se ha demostrado que las personas con dermatitis atópica desarrollan una irritación más grave cuando se exponen al laurilsulfato de sodio, que se encuentra comúnmente en los jabones (Agner 1991). Sin embargo, la predisposición a las alergias (Tipo I) (diátesis atópica) no aumenta el riesgo de dermatitis de contacto alérgica tardía (Tipo IV), ni siquiera al níquel (Schubert et al. 1987), el alérgeno más comúnmente examinado. Por otro lado, recientemente se ha demostrado que la atopia favorece el desarrollo de urticaria de contacto (alergia tipo I) al látex de caucho entre los trabajadores de la salud (Turjanmaa 1987; Durocher 1995) y al pescado entre los proveedores de servicios de catering (Cronin 1987).

En la psoriasis, la capa más externa de la piel (estrato córneo) está engrosada pero no callosa (paraqueratósica) y menos resistente a los irritantes de la piel ya la tracción mecánica. Las lesiones cutáneas frecuentes pueden empeorar la psoriasis preexistente y pueden desarrollarse nuevas lesiones psoriásicas isomórficas en el tejido cicatricial.

El contacto repetido con detergentes, disolventes o polvos astringentes puede provocar una dermatitis de contacto irritante secundaria en personas que padecen xeroderma. Del mismo modo, la exposición a los aceites para freír puede exacerbar el acné.

Prevención

Una comprensión profunda de los factores de riesgo relevantes es un requisito previo para establecer programas de prevención, que pueden ser institucionales o personales, como confiar en el equipo de protección personal. La eficacia de los programas de prevención depende de la estrecha colaboración de trabajadores y empresarios durante su desarrollo. La Tabla 3 proporciona alguna información sobre la prevención.

Tabla 3. Medidas colectivas (enfoque de grupo) para la prevención

Medidas colectivas

• Sustitución

• Control ambiental:

Uso de herramientas para el manejo de materiales.
Ventilación
Sistemas cerrados
Automatización

• Información y formación

• Cuidadosos hábitos de trabajo.

• Seguimiento

Protección personal

• Higiene de la piel

• Agentes protectores

• Guantes

Prevención Laboral

El objetivo principal de las medidas preventivas en el lugar de trabajo es la eliminación de los peligros en su origen. Cuando sea factible, la sustitución de una sustancia tóxica por una no tóxica es la solución ideal. Por ejemplo, los efectos tóxicos de un solvente que se usa incorrectamente para limpiar la piel pueden eliminarse sustituyéndolo por un detergente sintético que no presente peligro sistémico y que sea menos irritante. Ya están disponibles varios polvos de cemento no alergénicos que sustituyen el cromo hexavalente por sulfato ferroso, un alérgeno bien conocido. En los sistemas de enfriamiento a base de agua, los agentes anticorrosivos a base de cromato se pueden reemplazar por borato de zinc, un alérgeno más débil (Mathias 1990). Los biocidas alergénicos en los aceites de corte se pueden reemplazar por otros conservantes. El uso de guantes de caucho sintético o PVC puede eliminar el desarrollo de alergias al látex entre los trabajadores de la salud. La sustitución de aminoetanolamina por trietanolamina en los fundentes de soldadura utilizados para soldar cables de aluminio ha llevado a una reducción de las alergias (Lachapelle et al. 1992).

La modificación de los procesos de producción para evitar el contacto de la piel con sustancias peligrosas puede ser una alternativa aceptable cuando la sustitución es imposible o el riesgo es bajo. Las modificaciones simples incluyen el uso de pantallas o tubos flexibles para eliminar salpicaduras durante la transferencia de líquidos, o filtros que retienen residuos y reducen la necesidad de limpieza manual. También pueden funcionar puntos de agarre más naturales en herramientas y equipos que eviten ejercer una presión y fricción excesivas en las manos y que impidan el contacto de la piel con irritantes. Es útil la ventilación de captura local con entradas de captura que limitan la nebulización o reducen la concentración de polvos en el aire. Cuando los procesos hayan sido completamente automatizados para evitar riesgos ambientales, se debe prestar especial atención a la capacitación de los trabajadores responsables de la reparación y limpieza del equipo y se pueden requerir medidas preventivas específicas para limitar su exposición (Lachapelle et al. 1992).

Todo el personal debe ser consciente de los peligros presentes en su lugar de trabajo, y las medidas colectivas solo pueden ser efectivas cuando se implementan junto con un programa completo de información. Las hojas de datos de seguridad de materiales se pueden utilizar para identificar sustancias peligrosas y potencialmente peligrosas. Las señales de advertencia de peligro se pueden utilizar para identificar rápidamente estas sustancias. Un código de color simple permite la codificación visual del nivel de riesgo. Por ejemplo, una etiqueta roja podría señalar la presencia de un peligro y la necesidad de evitar el contacto directo con la piel. Este código sería apropiado para una sustancia corrosiva que ataca rápidamente la piel. Del mismo modo, una pegatina amarilla podría indicar la necesidad de prudencia, por ejemplo, cuando se trata de una sustancia capaz de dañar la piel tras un contacto repetido o prolongado (Durocher 1984). La exhibición periódica de carteles y el uso ocasional de ayudas audiovisuales refuerzan la información entregada y estimulan el interés en los programas de prevención de dermatosis ocupacional.

Se debe proporcionar a los trabajadores información completa sobre los peligros asociados con las actividades laborales antes de comenzar a trabajar. En varios países, los trabajadores reciben capacitación ocupacional especial por parte de instructores profesionales.

La capacitación en el lugar de trabajo debe repetirse cada vez que se cambia un proceso o una tarea con el consiguiente cambio en los factores de riesgo. Ni una actitud alarmista ni paternalista favorece las buenas relaciones laborales. Los empleadores y los trabajadores son socios que desean que el trabajo se ejecute de manera segura, y la información entregada solo será creíble si es realista.

Dada la ausencia de estándares de seguridad para las sustancias dermatotóxicas (Mathias 1990), las medidas preventivas deben apoyarse en la observación atenta del estado de la piel de los trabajadores. Afortunadamente, esto se implementa fácilmente, ya que la piel, en particular la de las manos y la cara, puede ser observada directamente por todos. El objetivo de este tipo de observación es la identificación de signos tempranos de modificaciones cutáneas que indiquen un desbordamiento del equilibrio natural del cuerpo. Por lo tanto, los trabajadores y los especialistas en salud y seguridad deben estar atentos a las siguientes señales de alerta temprana:

• secado progresivo
• maceración
• engrosamiento localizado
• trauma frecuente
• enrojecimiento, particularmente alrededor de los pelos.

La identificación y el tratamiento oportunos de las patologías cutáneas es fundamental, y se deben identificar sus factores causales subyacentes, para evitar que se cronifiquen.

Cuando los controles en el lugar de trabajo no pueden proteger la piel del contacto con sustancias peligrosas, la duración del contacto con la piel debe minimizarse. A tal fin, los trabajadores deberían tener fácil acceso a equipos de higiene apropiados. La contaminación de los agentes de limpieza se puede evitar utilizando recipientes cerrados equipados con una bomba que dispensa una cantidad adecuada de limpiador con una sola pulsación. La selección de limpiadores requiere un compromiso entre el poder de limpieza y el potencial de irritación. Por ejemplo, los llamados limpiadores de alto rendimiento a menudo contienen disolventes o abrasivos que aumentan la irritación. El limpiador seleccionado debe tener en cuenta las características específicas del lugar de trabajo, ya que los trabajadores a menudo simplemente usan un solvente si los limpiadores disponibles no son efectivos. Los limpiadores pueden adoptar la forma de jabones, detergentes sintéticos, pastas o cremas sin agua, preparaciones abrasivas y agentes antimicrobianos (Durocher 1984).

En varias ocupaciones, la aplicación de una crema protectora antes del trabajo facilita la limpieza de la piel, independientemente del limpiador utilizado. En todos los casos, la piel debe enjuagarse y secarse a fondo después de cada lavado. No hacerlo puede aumentar la irritación, por ejemplo, por la reemulsión de los residuos de jabón causados ​​por la humedad dentro de los guantes impermeables.

Los jabones industriales generalmente se proporcionan como líquidos que se dispensan con la mano. Están compuestos por ácidos grasos de origen animal (manteca de cerdo) o vegetal (aceite), tamponados con una base (p. ej., hidróxido de sodio). La amortiguación puede ser incompleta y puede dejar radicales libres residuales que son capaces de irritar la piel. Para evitar esto, es deseable un pH casi neutro (4 a 10). Estos jabones líquidos son adecuados para muchas tareas.

Los detergentes sintéticos, disponibles tanto en forma líquida como en polvo, emulsionan las grasas. Por lo tanto, suelen eliminar el sebo de la piel humana, que es una sustancia que protege la piel contra la sequedad. La emulsificación de la piel es generalmente menos marcada con jabones que con detergentes sintéticos y es proporcional a la concentración de detergente. Los emolientes como la glicerina, la lanolina y la lecitina a menudo se agregan a los detergentes para contrarrestar este efecto.

Las pastas y cremas, también conocidas como “jabones sin agua”, son emulsiones de sustancias a base de aceite en agua. Su principal agente de limpieza es un solvente, generalmente un derivado del petróleo. Se denominan "sin agua" porque son efectivos en ausencia de agua del grifo y, por lo general, se usan para eliminar la suciedad rebelde o para lavarse las manos cuando no hay agua disponible. Debido a su aspereza, no se consideran limpiadores de elección. Recientemente, se han puesto a disposición “jabones sin agua” que contienen detergentes sintéticos que son menos irritantes para la piel que los solventes. La Asociación Estadounidense de Fabricantes de Jabones y Detergentes recomienda lavar con un jabón suave después de usar "jabones sin agua" a base de solventes. Los trabajadores que utilizan “jabones sin agua” tres o cuatro veces al día deben aplicar una loción o crema humectante al final de la jornada de trabajo, para evitar la sequedad.

Las partículas abrasivas, que a menudo se añaden a uno de los limpiadores descritos anteriormente para aumentar su poder de limpieza, son irritantes. Pueden ser solubles (p. ej., bórax) o insolubles. Los abrasivos insolubles pueden ser minerales (p. ej., piedra pómez), vegetales (p. ej., cáscaras de nuez) o sintéticos (p. ej., poliestireno).

Los limpiadores antimicrobianos solo deben usarse en lugares de trabajo donde existe un riesgo real de infección, ya que varios de ellos son alérgenos potenciales y los trabajadores no deben exponerse innecesariamente.

Bajo la influencia de ciertas sustancias o lavados repetidos, las manos de los trabajadores pueden tender a secarse. El mantenimiento a largo plazo de una buena higiene de la piel en estas condiciones requiere una hidratación diaria, cuya frecuencia dependerá de la persona y del tipo de trabajo. En muchos casos, las lociones o cremas hidratantes, también conocidas como cremas de manos, son adecuadas. En casos de sequedad severa o cuando las manos están sumergidas por períodos prolongados, las vaselinas hidrofílicas son más apropiadas. Las llamadas cremas protectoras o de barrera suelen ser cremas hidratantes; pueden contener siliconas u óxidos de zinc o titanio. Las cremas protectoras específicas para la exposición son raras, con la excepción de aquellas que protegen contra la radiación ultravioleta. Estos se han mejorado mucho en los últimos años y ahora brindan una protección efectiva contra los rayos UV-A y UV-B. Se recomienda un factor de protección mínimo de 15 (escala norteamericana). La crema StokogarÔ parece ser eficaz contra la dermatitis de contacto causada por la hiedra venenosa. Las cremas protectoras o de barrera nunca deben considerarse equivalentes a algún tipo de guante impermeable e invisible (Sasseville 1995). Además, las cremas protectoras solo son eficaces en pieles sanas.

Si bien a pocas personas les gusta usar equipo de protección, es posible que no haya otra opción cuando las medidas descritas anteriormente son inadecuadas. El equipo de protección incluye: botas, delantales, viseras, mangas, overoles, zapatos y guantes. Estos se discuten en otra parte del Enciclopedia.

Muchos trabajadores se quejan de que los guantes protectores reducen su destreza, pero su uso es inevitable en algunas situaciones. Se requieren esfuerzos especiales para minimizar sus inconvenientes. Hay muchos tipos disponibles, tanto permeables (algodón, cuero, malla metálica, KevlaÔamianto) como impermeables (látex de caucho, neopreno, nitrilo, cloruro de polivinilo, VitoÔ, alcohol polivinílico, polietileno) al agua. El tipo seleccionado debe tener en cuenta las necesidades específicas de cada situación. El algodón ofrece una protección mínima pero una buena ventilación. El cuero es eficaz contra la fricción, la presión, la tracción y algunos tipos de lesiones. La malla metálica protege contra cortes. Kevla es resistente al fuego. El asbesto es resistente al fuego y al calor. La resistencia a los disolventes de los guantes impermeables al agua es muy variable y depende de su composición y espesor. Para aumentar la resistencia a los solventes, algunos investigadores han desarrollado guantes que incorporan múltiples capas de polímero.

Hay que tener en cuenta varias características a la hora de seleccionar los guantes. Estos incluyen el grosor, la flexibilidad, la longitud, la rugosidad, el ajuste de la muñeca y los dedos, y la resistencia química, mecánica y térmica. Varios laboratorios han desarrollado técnicas, basadas en la medición de tiempos de penetración y constantes de permeabilidad, con las que estimar la resistencia de los guantes a productos químicos específicos. También hay disponibles listas para ayudar a guiar la selección de guantes (Lachapelle et al. 1992; Berardinelli 1988).

En algunos casos, el uso prolongado de guantes protectores puede causar dermatitis alérgica de contacto debido a los componentes del guante oa los alérgenos que penetran en los guantes. El uso de guantes protectores también se asocia con un mayor riesgo de irritación de la piel debido a la exposición prolongada a altos niveles de humedad dentro del guante o la penetración de irritantes a través de las perforaciones. Para evitar el deterioro de su condición, todo trabajador que padezca dermatitis en las manos, independientemente de su origen, debe evitar el uso de guantes que aumenten el calor y la humedad alrededor de sus lesiones.

El establecimiento de un programa integral de prevención de la dermatosis ocupacional depende de la cuidadosa adaptación de los estándares y principios a las características únicas de cada lugar de trabajo. Para garantizar su eficacia, los programas de prevención deben revisarse periódicamente para tener en cuenta los cambios en el lugar de trabajo, la experiencia con el programa y los avances tecnológicos.

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La función del epitelio de la epidermis es formar la capa superficial o córnea de la piel, cuyo componente principal es la proteína fibrosa, la queratina. En ciertas áreas, el epitelio está especialmente desarrollado para producir un tipo particular de estructura de queratina. Uno de estos es el cabello, y otro es la uña. La lámina ungueal está formada en parte por el epitelio de la matriz y en parte por el del lecho ungueal. La uña crece de la misma forma que el pelo y la capa córnea y se ve afectada por mecanismos patogénicos similares a los responsables de las enfermedades del pelo y la epidermis. Algunos elementos como el arsénico y el mercurio se acumulan tanto en la uña como en el cabello.

La figura 1 muestra que la matriz ungueal es una invaginación del epitelio y está cubierta por el pliegue ungueal en su base. Una fina película de capa córnea llamada cutícula sirve para sellar el espacio paroniquial al extenderse desde el pliegue ungueal hasta la lámina ungueal.

Figura 1. La estructura de la uña.

Las partes más vulnerables de la uña son el pliegue ungueal y el área debajo de la punta de la placa ungueal, aunque la propia placa ungueal puede sufrir traumatismos físicos o químicos directos. Las sustancias químicas o los agentes infecciosos pueden penetrar debajo de la superficie de la uña en su margen libre. La humedad y los álcalis pueden destruir la cutícula y permitir la entrada de bacterias y hongos que causarán la inflamación del tejido paroniquial y producirán una alteración del crecimiento secundario de la superficie de la uña.

Las causas más frecuentes de enfermedad de las uñas son la paroniquia crónica, la tiña, los traumatismos, la psoriasis, la alteración de la circulación y el eccema u otras dermatitis. La paroniquia es una inflamación del pliegue ungueal. La paroniquia aguda es una afección supurativa dolorosa que requiere tratamiento con antibióticos y, en ocasiones, quirúrgico. La paroniquia crónica sigue a la pérdida de la cutícula que permite que el agua, las bacterias y Candida albicans para penetrar en el espacio paroniquial. Es común entre personas con exposición intensa al agua, sustancias alcalinas y detergentes, como el personal de cocina, limpiadores, preparadores de frutas y verduras y enlatadores y amas de casa. La recuperación completa no se puede lograr hasta que se haya restaurado la integridad de la cutícula y el eponiquio que sellan el espacio paroniquial.

La exposición al cemento, la cal y los disolventes orgánicos, y trabajos como el de carnicero o pollero también pueden causar traumatismos en la cutícula y los pliegues de las uñas.

Cualquier inflamación o enfermedad de la matriz de la uña puede provocar distrofia (distorsión) de la placa de la uña, que suele ser el síntoma que ha llamado la atención médica. La exposición al frío escalofriante o el espasmo arterial del fenómeno de Raynaud también pueden dañar la matriz y producir distrofia ungueal. A veces, el daño es temporal y la distrofia ungueal desaparecerá después de eliminar la causa y tratar la afección inflamatoria. (Un ejemplo se muestra en la figura 2.)

Figura 2. Onicodistrofia secundaria a dermatitis de contacto por irritación crónica.

Una causa del daño de las uñas es la aplicación directa de ciertas preparaciones cosméticas, como capas base debajo del esmalte de uñas, endurecedores de uñas y apósitos sintéticos para uñas sobre la uña.

Algunas ocupaciones especiales pueden causar daños en las uñas. Ha habido un informe de distrofia debido al manejo de los compuestos pesticidas concentrados de dipiridilio paraquat y diquat. Durante la fabricación del dióxido de selenio, un polvo fino de esta sustancia puede pasar por debajo del borde de la superficie de la uña y causar una intensa irritación y necrosis en la punta del dedo y dañar la superficie de la uña. Se debe tener cuidado para advertir a los trabajadores de este peligro y aconsejarles que siempre se limpien las áreas subungueales de los dedos todos los días.

Ciertos tipos de dermatitis alérgica de contacto de las yemas de los dedos frecuentemente resultan en distrofia ungueal secundaria. Seis sensibilizadores comunes que harán esto son:

1. ametocaína y anestésicos locales químicamente relacionados utilizados por cirujanos dentales
2. formalina utilizada por asistentes de mortuorios, asistentes de anatomía, museos y laboratorios
3. ajo y cebolla utilizados por los cocineros
4. bulbos de tulipanes y flores manejados por horticultores y floristas
5. p-tercio-resina de butilfenol formaldehído utilizada por los fabricantes y reparadores de calzado
6. aminoetiletanolamina utilizada en algunos fundentes de aluminio.

El diagnóstico puede confirmarse con una prueba de parche positiva. El estado de la piel y las uñas se recuperará cuando cese el contacto.

Medidas de protección

En muchos casos, las uñas pueden protegerse mediante el uso de protección adecuada para las manos. Sin embargo, cuando existe exposición de las manos, las uñas deben recibir un cuidado adecuado, que consiste fundamentalmente en conservar la cutícula y proteger la zona subungueal. La piel debajo del margen libre de las uñas debe limpiarse diariamente para eliminar los desechos extraños o los irritantes químicos. Cuando se empleen cremas o lociones de barrera, se debe tener cuidado para asegurar que la cutícula y el área debajo del margen libre estén cubiertos.

Para preservar la cutícula intacta es necesario evitar la manicura o trauma excesivo, la maceración por exposición prolongada al agua y la disolución por exposición repetida a soluciones alcalinas, solventes y detergentes.

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