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13. Condiciones Sistémicas

Redactor del capítulo: Howard M Kipen


 

Índice del contenido

Figuras

Condiciones Sistémicas: Una Introducción
Howard M Kipen

El síndrome del edificio enfermo
Michael J Hodgson

Sensibilidades químicas múltiples
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Figuras

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La última edición de este Enciclopedia no contenía artículos sobre el síndrome del edificio enfermo (SBS) o las sensibilidades químicas múltiples (MCS) (este último término fue acuñado por Cullen, 1987). La mayoría de los profesionales de la medicina del trabajo no se sienten cómodos con estos fenómenos sintomáticos y frecuentemente relacionados con la psicología, al menos en parte porque los pacientes con estos síndromes no responden de forma fiable a los medios estándar de intervención de salud en el trabajo, es decir, la reducción de la exposición. Los médicos no ocupacionales en la práctica médica general también reaccionan de manera similar: los pacientes con patología poco verificable, como los que se quejan de síndrome de fatiga crónica o fibromialgia, son considerados más difíciles de tratar (y generalmente se consideran más discapacitados) que los pacientes con condiciones deformantes. como la artritis reumatoide. Claramente, existe un imperativo regulatorio menor para el síndrome del edificio enfermo y las sensibilidades químicas múltiples que para los síndromes ocupacionales clásicos, como la intoxicación por plomo o la silicosis. Esta incomodidad por parte de los médicos tratantes y la falta de una guía regulatoria adecuada es lamentable, por comprensible que sea, porque lleva a minimizar la importancia de estas quejas cada vez más comunes, aunque en gran medida subjetivas y no letales. Dado que muchos trabajadores con estas condiciones reclaman una discapacidad total y se pueden encontrar pocos ejemplos de curas, las sensibilidades químicas múltiples y el síndrome del edificio enfermo presentan desafíos importantes para los sistemas de compensación.

En el mundo desarrollado, debido a que muchas toxinas ocupacionales clásicas están mejor controladas, los síndromes sintomáticos, como los que se están investigando actualmente y que están asociados con niveles de exposición más bajos, están asumiendo un reconocimiento cada vez mayor como importantes problemas económicos y de salud. Los gerentes se sienten frustrados por estas condiciones por varias razones. Como no existen requisitos reglamentarios claros en la mayoría de las jurisdicciones que cubran el aire interior o las personas hipersusceptibles (con la importante excepción de las personas con trastornos alérgicos reconocidos), es imposible que la gerencia esté segura de si cumplen o no. Los niveles de contaminantes específicos del agente desarrollados para entornos industriales, como los niveles de exposición permisibles (PEL) de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de EE. UU. (OSHA) o los valores límite umbral (TLV) de la Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH), claramente no capaz de prevenir o predecir quejas sintomáticas en trabajadores de oficina y escolares. Finalmente, debido a la aparente importancia de la susceptibilidad individual y los factores psicológicos como determinantes de la respuesta a niveles bajos de contaminantes, el impacto de las intervenciones ambientales no es tan predecible como muchos quisieran antes de tomar la decisión de comprometer recursos escasos de construcción o mantenimiento. A menudo, después de que surgen las quejas, se encuentra un culpable potencial, como niveles elevados de compuestos orgánicos volátiles con respecto al aire exterior, y aún después de la remediación, las quejas persisten o vuelven a ocurrir.

Los empleados que padecen síntomas del síndrome del edificio enfermo o sensibilidades químicas múltiples a menudo son menos productivos y con frecuencia acusatorios cuando la gerencia o el gobierno se muestran reacios a comprometerse con intervenciones que no pueden predecirse de manera confiable para mejorar los síntomas. Claramente, los proveedores de salud ocupacional se encuentran entre las pocas personas clave que pueden facilitar resultados intermedios razonables en beneficio de todos los interesados. Esto es cierto ya sea que una causa subyacente sean o no los bajos niveles de contaminantes, o incluso en el raro caso de una verdadera histeria colectiva, que a menudo puede tener desencadenantes ambientales de bajo nivel. Usar la habilidad y la sensibilidad para abordar, evaluar e incorporar una combinación de factores en las soluciones es un enfoque importante de la gestión.

El síndrome del edificio enfermo es el más contenido y definible de las dos condiciones, e incluso ha tenido definiciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud (1987). Aunque existe un debate, tanto en general como en instancias específicas, acerca de si una lesión dada es más atribuible a trabajadores individuales o al edificio, se reconoce ampliamente, con base en estudios de exposición controlada con compuestos orgánicos volátiles, así como encuestas epidemiológicas. que los factores ambientales modificables impulsan los tipos de síntomas que se incluyen en el siguiente artículo titulado El síndrome del edificio enfermo. En ese artículo, Michael Hodgson (1992) detalla la tríada de factores personales, de actividad laboral y de construcción que pueden contribuir en diversas proporciones a los síntomas entre una población de trabajadores. Un problema importante es mantener una buena comunicación entre empleados y empleadores mientras se lleva a cabo la investigación y los intentos de remediación. Los profesionales de la salud generalmente requerirán una consulta ambiental experta para ayudar en la evaluación y remediación de los brotes identificados.

Las sensibilidades químicas múltiples son una condición más problemática de definir que el síndrome del edificio enfermo. Algunas entidades médicas organizadas, incluida la Asociación Médica Estadounidense, han publicado documentos de posición que cuestionan la base científica del diagnóstico de esta afección. Muchos médicos que ejercen sin una base científica rigurosa han defendido, sin embargo, la validez de este diagnóstico. Se basan en pruebas de diagnóstico no probadas o sobreinterpretadas, como la activación de linfocitos o las imágenes cerebrales, y pueden recomendar tratamientos como terapias de sauna y megadosis de vitaminas, prácticas que en gran parte han generado la animosidad de grupos como la Asociación Médica Estadounidense. Sin embargo, nadie niega que hay un grupo de pacientes que se quejan de volverse sintomáticos en respuesta a niveles bajos de químicos ambientales. Sus síntomas constitucionales se superponen a los de otros síndromes subjetivos como el síndrome de fatiga crónica y la fibromialgia. Estos síntomas incluyen dolor, fatiga y confusión, empeoran con la exposición química de bajo nivel y se informa que están presentes en un porcentaje sustancial de pacientes a los que se les ha diagnosticado estos otros síndromes. De gran importancia, pero aún no resuelta, es la cuestión de si los síntomas de sensibilidad química se adquieren (y en qué medida) debido a una sobreexposición química anterior, o si, como en la situación comúnmente informada, surgen sin un evento desencadenante importante identificado.

Las sensibilidades químicas múltiples a veces se invocan como resultado de ciertos brotes del síndrome del edificio enfermo que no se resuelven o mejoran después de una investigación y remediación de rutina. Aquí está claro que la SQM afecta a un individuo o a un pequeño número de personas, rara vez a una población; es el efecto sobre una población que incluso puede ser un criterio para el síndrome del edificio enfermo según algunas definiciones. La MCS parece ser endémica en las poblaciones, mientras que el síndrome del edificio enfermo suele ser epidémico; sin embargo, las investigaciones preliminares sugieren que puede ocurrir algún grado de sensibilidad química (y fatiga crónica) en los brotes, como se encontró entre los veteranos estadounidenses del conflicto del Golfo Pérsico. Los estudios de exposición controlada que han contribuido mucho a clarificar el papel de los compuestos orgánicos volátiles y los irritantes en el síndrome del edificio enfermo todavía no se han realizado de forma controlada para sensibilidades químicas múltiples.

Muchos profesionales afirman reconocer MCS cuando lo ven, pero no existe una definición acordada. Bien puede incluirse como una condición que se “superpone” a otros síndromes no laborales como el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia, el trastorno de somatización y otros. Clasificar su relación tanto con los diagnósticos psiquiátricos como con los primeros informes sugiere que cuando el inicio del síndrome es bastante definible, existe una tasa mucho más baja de comorbilidad psiquiátrica diagnosticable (Fiedler et al. 1996). El fenómeno de los síntomas desencadenados por olores es distintivo, pero claramente no único, y se debate hasta qué punto se trata de una condición ocupacional. Esto es importante porque la definición del Dr. Cullen (1987), como muchas otras, describe las sensibilidades químicas múltiples como una secuela de un trastorno ocupacional o ambiental mejor caracterizado. Sin embargo, como se indicó anteriormente, los síntomas que siguen a la exposición a niveles ambientales de odorantes son comunes entre las personas con y sin diagnósticos clínicos, y puede ser tan importante explorar las similitudes entre MCS y otras condiciones como definir las diferencias (Kipen et al. . 1995; Buchwald y Garrity 1994).

 

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Miércoles, marzo de 09 2011 00: 13

El síndrome del edificio enfermo

El síndrome del edificio enfermo (SBS) es un término utilizado para describir la incomodidad y los síntomas médicos de los trabajadores de oficina que están relacionados con las características del edificio, la exposición a contaminantes y la organización del trabajo, y que están mediados por factores de riesgo personales. Existe una amplia gama de definiciones, pero persiste el desacuerdo (a) en cuanto a si un solo individuo en un edificio puede desarrollar este síndrome o si se debe utilizar un criterio numérico establecido (la proporción afectada); y (b) en cuanto a los componentes de síntomas necesarios. La Figura 1 enumera los síntomas comúnmente incluidos en el SBS; en los últimos años, con una mayor comprensión, las quejas relacionadas con los olores generalmente se han eliminado de la lista y los síntomas del pecho se han incluido en la irritación de las membranas mucosas. Es necesario hacer una distinción crítica entre el SBS y las enfermedades relacionadas con los edificios (BRI), donde la irritación, alergia o enfermedades verificables como la neumonitis por hipersensibilidad, el asma o los dolores de cabeza inducidos por el monóxido de carbono pueden estar presentes como un brote asociado con un edificio. La SBS también debe distinguirse de las sensibilidades químicas múltiples (MCS; ver más abajo), que es más esporádica, a menudo ocurre dentro de una población de SBS y responde mucho menos a las modificaciones del entorno de la oficina.

Figura 1. Síndrome del edificio enfermo.

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SBS debe ser visto e informado simultáneamente desde tres perspectivas dispares. Para los profesionales de la salud, la mirada es desde la perspectiva de la medicina y las ciencias de la salud, ya que definen los síntomas relacionados con el trabajo en interiores y sus mecanismos fisiopatológicos asociados. La segunda perspectiva es la de la ingeniería, incluido el diseño, la puesta en marcha, las operaciones, el mantenimiento y la evaluación de la exposición a contaminantes específicos. La tercera perspectiva incluye los aspectos organizativos, sociales y psicológicos del trabajo.

Epidemiología

Desde mediados de la década de 1970, la incomodidad cada vez más expresada por los trabajadores de oficina se ha estudiado de manera formal. Estos han incluido estudios epidemiológicos de campo utilizando un edificio o una estación de trabajo como unidad de muestreo para identificar factores de riesgo y causas, encuestas basadas en la población para definir la prevalencia, estudios de cámaras en humanos para definir efectos y mecanismos, y estudios de intervención de campo.

Estudios transversales y de casos y controles

Se han publicado aproximadamente 30 encuestas transversales (Mendell 1993; Sundell et al. 1994). Muchos de estos han incluido principalmente edificios "sin problemas", seleccionados al azar. Estos estudios demuestran consistentemente una asociación entre la ventilación mecánica y un mayor informe de síntomas. Se han definido factores de riesgo adicionales en varios estudios de casos y controles. La Figura 2 presenta una agrupación de factores de riesgo ampliamente reconocidos asociados con mayores tasas de quejas.

Muchos de estos factores se superponen; No son mutuamente exclusivos. Por ejemplo, la presencia de limpieza y mantenimiento inadecuados, la presencia de fuertes fuentes de contaminación en interiores y una mayor susceptibilidad individual pueden conducir a problemas mucho mayores que la presencia de cualquier factor por sí solo.

Figura 2. Factores de riesgo y causas del síndrome del edificio enfermo.

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Los análisis factorial y de componentes principales de las respuestas al cuestionario en encuestas transversales han explorado la interrelación de varios síntomas. Consistentemente, los síntomas relacionados con un solo sistema de órganos se han agrupado más fuertemente que los síntomas relacionados con diferentes sistemas de órganos. Es decir, la irritación de los ojos, el lagrimeo, la sequedad de los ojos y la picazón de los ojos parecen correlacionarse muy fuertemente, y se obtiene poco beneficio al observar múltiples síntomas dentro de un sistema de órganos.

Estudios de exposición controlada

Las pruebas con animales para determinar las propiedades irritantes y los umbrales se han vuelto estándar. Un método de consenso de la American Society for Testing and Materials (1984) es ampliamente considerado como el instrumento básico. Este método se ha utilizado para desarrollar relaciones estructura-actividad, para demostrar que puede existir más de un receptor irritante en el nervio trigémino y para explorar las interacciones entre múltiples exposiciones. Más recientemente, se ha utilizado para demostrar las propiedades irritantes de la liberación de gases de los equipos de oficina.

De manera análoga a este método, se han definido varios enfoques para documentar métodos y relaciones dosis-respuesta para la irritación en humanos. Mientras tanto, este trabajo sugiere que, al menos para los compuestos "no reactivos", como los hidrocarburos alifáticos saturados, el porcentaje de saturación de la presión de vapor de un compuesto es un predictor razonable de su potencia irritante. Cierta evidencia también apoya la opinión de que aumentar el número de compuestos en mezclas complejas disminuye los umbrales irritantes. Es decir, cuantos más agentes estén presentes, incluso en una masa constante, mayor será la irritación.

Se han realizado estudios de exposición controlada de voluntarios en cámaras de acero inoxidable. La mayoría se han realizado con una mezcla constante de compuestos orgánicos volátiles (COV) (Mølhave y Nielsen 1992). Estos documentan constantemente las relaciones entre los síntomas y el aumento de los niveles de exposición. Los trabajadores de oficina que se percibían a sí mismos como “susceptibles” a los efectos de los niveles habituales de COV en interiores demostraron algún deterioro en las pruebas estándar de rendimiento neuropsicológico (Mølhave, Bach y Pederson 1986). Voluntarios sanos, por otro lado, demostraron irritación de la membrana mucosa y dolores de cabeza en exposiciones en el rango de 10 a 25 mg/m3, pero sin cambios en el rendimiento neuropsicológico. Más recientemente, los trabajadores de oficina demostraron síntomas similares después de un trabajo simulado en entornos donde se generaban contaminantes de los equipos de oficina de uso común. Los animales reaccionaron de manera similar cuando se utilizó una prueba estandarizada de potencia irritante.

Estudios de base poblacional

Hasta la fecha, se han publicado tres estudios basados ​​en la población en Suecia, Alemania y los Estados Unidos. Los cuestionarios diferían considerablemente y, por lo tanto, las estimaciones de prevalencia no se pueden comparar directamente. Sin embargo, se encontró que entre el 20 y el 35% de los encuestados de varios edificios que no se sabía que estaban enfermos tenían quejas.

Mecanismos

Se han identificado varios mecanismos potenciales y medidas objetivas para explicar y examinar los síntomas dentro de sistemas de órganos específicos. Ninguno de estos tiene un alto valor predictivo de la presencia de enfermedad y, por lo tanto, no son adecuados para uso en diagnóstico clínico. Son útiles en investigaciones de campo e investigaciones epidemiológicas. Para muchos de estos, no está claro si deben considerarse mecanismos, marcadores de efecto o medidas de susceptibilidad.

Ojos

Se han propuesto mecanismos tanto alérgicos como irritantes como explicaciones de los síntomas oculares. Un tiempo de ruptura más corto de la película lagrimal, una medida de la inestabilidad de la película lagrimal, se asocia con mayores niveles de síntomas. También se han utilizado la medición del “espesor de la espuma grasa” y la fotografía para documentar el eritema ocular. Algunos autores atribuyen los síntomas oculares, al menos en parte, a una mayor susceptibilidad individual medida por esos factores. Además, se ha demostrado que los trabajadores de oficina con síntomas oculares parpadean con menos frecuencia cuando trabajan en terminales de visualización de video.

Cirugía de Nariz

Se han propuesto mecanismos tanto alérgicos como irritantes como explicación de los síntomas nasales. Las medidas que se han utilizado con éxito incluyen frotis nasales (eosinófilos), lavado nasal o biopsia, rinometría acústica (volumen nasal), rinomanometría anterior y posterior (pletismografía) y medidas de hiperreactividad nasal.

Sistema nervioso central

Se han utilizado pruebas neuropsicológicas para documentar la disminución del rendimiento en pruebas estandarizadas, tanto en función de la exposición controlada (Mølhave, Bach y Pederson 1986) como en función de la presencia de síntomas (Middaugh, Pinney y Linz 1982).

Factores de riesgo individuales

Se han discutido dos conjuntos de factores de riesgo individuales. En primer lugar, dos diátesis comúnmente reconocidas, la atopia y la seborrea, se consideran factores predisponentes para los síntomas médicamente definidos. En segundo lugar, las variables psicológicas pueden ser importantes. Por ejemplo, los rasgos personales como la ansiedad, la depresión o la hostilidad se asocian con la susceptibilidad al papel de enfermo. De manera similar, el estrés laboral está tan consistentemente asociado con los síntomas relacionados con la construcción que es probable que exista alguna asociación causal. Cuál de los tres componentes del estrés laboral (características individuales, habilidades de afrontamiento y función de la organización, como estilos de gestión deficientes) es la causa dominante, aún no se ha determinado. Se reconoce que la falta de intervención en un problema bien definido lleva a los trabajadores a experimentar su malestar con creciente angustia.

Ingeniería y Fuentes

A partir de fines de la década de 1970, el Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH, por sus siglas en inglés) de EE. UU. respondió a las solicitudes de ayuda para identificar las causas de la incomodidad de los ocupantes en los edificios, atribuyendo problemas a los sistemas de ventilación (50 %), contaminación microbiológica (3 a 5 %). , fuertes fuentes de contaminación interior (tabaco 3%, otros 14%), contaminantes arrastrados desde el exterior (15%) y otros. Por otro lado, Woods (1989) y Robertson (et al. 1988) publicaron dos conocidas series de análisis de ingeniería de edificios problemáticos, documentando en promedio la presencia de tres posibles factores causales en cada edificio.

Un estándar de ventilación profesional actual (Sociedad Estadounidense de Ingenieros de Calefacción, Refrigeración y Aire Acondicionado (1989) sugiere dos enfoques para la ventilación: un procedimiento de tasa de ventilación y un procedimiento de calidad del aire. El primero proporciona un enfoque tabular para los requisitos de ventilación: los edificios de oficinas requieren 20 pies de aire exterior por ocupante por minuto para mantener las tasas de molestias ambientales por debajo del 20%. Esto supone fuentes de contaminación relativamente débiles. Cuando hay fuentes más fuertes, esa misma tasa proporcionará menos satisfacción. Por ejemplo, cuando se permite fumar en tasas habituales (según datos de principios de la década de 1980), aproximadamente el 30% de los ocupantes se quejarán de incomodidad ambiental El segundo enfoque requiere la selección de una concentración objetivo en el aire (partículas, COV, formaldehído, etc.), información sobre las tasas de emisión (contaminante por tiempo por masa o superficie), y deriva los requerimientos de ventilación.un procedimiento intelectualmente mucho más satisfactorio, sigue siendo esquivo debido a los datos de emisiones inadecuados y al desacuerdo sobre las concentraciones objetivo.

Contaminantes

Los científicos ambientales generalmente han definido la exposición y los efectos sobre la salud contaminante por contaminante. La American Thoracic Society (1988) definió seis categorías importantes, enumeradas en la figura 3.

Figura 3. Principales categorías de contaminantes.

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Se han establecido criterios ambientales para muchas de las sustancias individuales de estos seis grupos. La utilidad y aplicabilidad de dichos criterios para ambientes interiores es controvertida por muchas razones. Por ejemplo, los objetivos de los valores límite de umbral a menudo no incluyen la prevención de la irritación ocular, una queja común en ambientes interiores con requisitos para el trabajo visual cercano en las unidades de visualización de video. Para la mayoría de las categorías de contaminantes, el problema de las interacciones, comúnmente denominado “problema de múltiples contaminantes”, sigue estando mal definido. Incluso para los agentes que se cree que afectan al mismo receptor, como los aldehídos, los alcoholes y las cetonas, no hay modelos de predicción bien establecidos. Finalmente, la definición de "compuestos representativos" para la medición no está clara. Es decir, los contaminantes deben ser medibles, pero las mezclas complejas varían en su composición. No está claro, por ejemplo, si la molestia del olor residual crónico debido al humo del tabaco ambiental se correlaciona mejor con la nicotina, las partículas, el monóxido de carbono u otros contaminantes. Mientras tanto, la medida de "compuestos orgánicos volátiles totales" se considera un concepto interesante, pero no es útil para fines prácticos ya que los diversos componentes tienen efectos radicalmente diferentes (Mølhave y Nielsen 1992; Brown et al. 1994). Las partículas en interiores pueden diferir en composición de sus contrapartes en exteriores, ya que los tamaños de los filtros afectan las concentraciones arrastradas y las fuentes en interiores pueden diferir de las fuentes en exteriores. También hay problemas de medición, ya que los tamaños de los filtros utilizados afectarán qué partículas se recolectan. Es posible que se necesiten diferentes filtros para las mediciones en interiores.

Finalmente, los datos emergentes sugieren que los contaminantes interiores reactivos pueden interactuar con otros contaminantes y dar lugar a nuevos compuestos. Por ejemplo, la presencia de ozono, ya sea de las máquinas de oficina o del exterior, puede interactuar con el 4-fenilciclohexeno y generar aldehídos (Wechsler 1992).

Teorías etiológicas primarias

Disolventes orgánicos

Los edificios siempre se han basado en estrategias generales de dilución para la eliminación de contaminantes, pero los diseñadores han asumido que los humanos eran la principal fuente de contaminantes. Más recientemente, las emisiones de “materiales sólidos” (como escritorios de aglomerado, alfombras y otros muebles), de productos húmedos (como pegamentos, pinturas para paredes, tóner para máquinas de oficina) y productos personales (perfumes) han sido reconocidos como contribuyentes a un mezcla compleja de niveles muy bajos de contaminantes individuales (resumidos en Hodgson, Levin y Wolkoff 1994).

Varios estudios sugieren que la presencia de compuestos orgánicos volátiles reactivos, como aldehídos e hidrocarburos halogenados, se asocia con niveles crecientes de síntomas. Las oficinas con índices de quejas más altos han tenido una mayor “pérdida” de COV entre el aire entrante y saliente que las oficinas con menos quejas. En un estudio prospectivo de escuelas, los COV de cadena corta se asociaron con el desarrollo de síntomas. En otra encuesta, las muestras personales más altas para los VOC utilizando un muestreador de detección que "reacciona de forma exagerada" a los VOC reactivos, como los aldehídos y los hidrocarburos halogenados, se asociaron con niveles más altos de síntomas. En ese estudio, las mujeres tenían niveles más altos de VOC en su zona de respiración, lo que sugiere otra posible explicación para el aumento en la tasa de quejas entre las mujeres. Los COV pueden adsorberse en fregaderos, como superficies lanosas, y volver a emitirse desde dichas fuentes secundarias. La interacción del ozono y los COV relativamente no irritantes para formar aldehídos también es consistente con esta hipótesis.

La presencia de múltiples fuentes potenciales, la consistencia de los efectos sobre la salud de los COV y los síntomas del SBS, y los problemas ampliamente reconocidos asociados con los sistemas de ventilación hacen de los COV un agente etiológico atractivo. Otras soluciones además de un mejor diseño y operación de los sistemas de ventilación incluyen la selección de contaminantes de baja emisión, mejor limpieza y prevención de la “química interior”.

Bioaerosoles

Varios estudios han sugerido que los bioaerosoles tienen el potencial de contribuir a la incomodidad de los ocupantes. Pueden hacerlo a través de varios mecanismos diferentes: emisiones irritantes; liberación de fragmentos, esporas u organismos viables que provocan alergia; y secreción de toxinas complejas. Existen menos datos para apoyar esta teoría que las otras. No obstante, está claro que los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado pueden ser fuentes de microorganismos.

También se han descrito en materiales de construcción de edificios (como resultado de un curado inadecuado), como resultado de la incursión de agua no deseada y en el polvo de la oficina. La presencia de sensibilizadores en el entorno de la oficina, como los ácaros del polvo o la caspa de gato traída de casa en la ropa, presenta otra posibilidad de exposición. En la medida en que los agentes biológicos contribuyan al problema, el manejo de la suciedad y el agua se convierten en estrategias primarias de control.

Además, los hongos toxigénicos se pueden encontrar en otros productos porosos de los edificios, como las tejas del techo, el aislamiento por aspersión y las vigas de madera. Especialmente en ambientes residenciales, la proliferación de hongos asociada con un control inadecuado de la humedad se ha asociado con síntomas.

Aspectos psicosociales del trabajo

En todos los estudios en los que se ha examinado, el "estrés laboral" se asoció claramente con los síntomas del SBS. Las percepciones de los trabajadores sobre las presiones laborales, los conflictos de tareas y los factores estresantes no relacionados con el trabajo, como las demandas del cónyuge o de los padres, pueden conducir claramente a la experiencia subjetiva de una irritación "más fuerte" en función del comportamiento de enfermedad. A veces, tales percepciones pueden ser el resultado de prácticas de supervisión deficientes. Además, se cree que la presencia de irritantes que provocan irritación subjetiva provoca “estrés laboral”.

Evaluación del Paciente

El examen debe estar dirigido a la identificación o exclusión de un componente significativo de la enfermedad relacionada con la construcción (BRI). La enfermedad alérgica debe identificarse y manejarse de manera óptima. Sin embargo, esto debe hacerse con la conciencia de que los mecanismos no alérgicos pueden contribuir a una carga sustancial de síntomas residuales. A veces, los individuos pueden estar seguros de la ausencia de una enfermedad clara mediante estudios como la monitorización portátil del flujo máximo o las pruebas de función pulmonar antes y después del trabajo. Una vez que se ha descartado dicha enfermedad observable o patológicamente verificable, la evaluación del edificio en sí se vuelve primordial y debe realizarse con higiene industrial o aportes de ingeniería. La documentación, gestión y solución de problemas identificados se analiza en Control del ambiente interior.

Conclusión

El SBS es un fenómeno que puede ser experimentado por un individuo, pero generalmente se ve en grupos; está asociado con deficiencias de ingeniería y es probable que sea causado por una serie de contaminantes y categorías de contaminantes. Al igual que con todas las "enfermedades", un componente de la psicología personal sirve como modificador del efecto que puede conducir a diversos grados de intensidad de los síntomas en cualquier nivel de angustia.

 

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Miércoles, marzo de 09 2011 00: 56

Sensibilidades químicas múltiples

Introducción

Desde la década de 1980 se ha descrito un nuevo síndrome clínico en la práctica de la salud ocupacional y ambiental caracterizado por la aparición de diversos síntomas tras la exposición a bajos niveles de químicos artificiales, aunque hasta el momento carece de una definición ampliamente aceptada. El trastorno puede desarrollarse en personas que han experimentado un solo episodio o episodios recurrentes de una lesión química, como envenenamiento por solventes o pesticidas. Posteriormente, muchos tipos de contaminantes ambientales en el aire, los alimentos o el agua pueden provocar una amplia gama de síntomas en dosis inferiores a las que producen reacciones tóxicas en otros.

Aunque es posible que no haya un deterioro medible de órganos específicos, las quejas se asocian con disfunción y discapacidad. Si bien las reacciones idiosincrásicas a los productos químicos probablemente no sean un fenómeno nuevo, se cree que las sensibilidades químicas múltiples (MCS, por sus siglas en inglés), como se denomina ahora con más frecuencia al síndrome, están llamando la atención de los médicos por parte de los pacientes con mucha más frecuencia que en el pasado. . Este síndrome es lo suficientemente frecuente como para haber generado una controversia pública sustancial sobre quién debe tratar a los pacientes que padecen el trastorno y quién debe pagar el tratamiento, pero la investigación aún tiene que dilucidar muchas cuestiones científicas relevantes para el problema, como su causa, patogenia, tratamiento y prevención. A pesar de esto, la MCS claramente ocurre y causa una morbilidad significativa en la fuerza laboral y la población en general. Es propósito de este artículo dilucidar lo que se sabe sobre ella en este momento con la esperanza de potenciar su reconocimiento y manejo ante la incertidumbre.

Definición y Diagnóstico

Aunque no existe un consenso general sobre una definición de MCS, ciertas características permiten que se diferencie de otras entidades bien caracterizadas. Estos incluyen lo siguiente:

  • Los síntomas generalmente ocurren después de un incidente ocupacional o ambiental definitivamente caracterizable, como la inhalación de gases o vapores nocivos u otra exposición tóxica. Este evento "iniciador" puede ser un episodio único, como una exposición a un pesticida en aerosol, o uno recurrente, como una sobreexposición frecuente a solventes. A menudo, los efectos del evento o eventos aparentemente precipitantes son leves y pueden fusionarse sin una demarcación clara en el síndrome que sigue.
  • Los síntomas agudos similares a los de la exposición anterior comienzan a ocurrir después de la reexposición a niveles más bajos de diversos materiales, como derivados del petróleo, perfumes y otros productos comunes para el trabajo y el hogar.
  • Los síntomas son atribuibles a múltiples sistemas de órganos. Las quejas del sistema nervioso central, como fatiga, confusión y dolor de cabeza, ocurren en casi todos los casos. Los síntomas respiratorios superiores e inferiores, cardíacos, dérmicos, gastrointestinales y musculoesqueléticos son comunes.
  • En general, es el caso de que agentes muy diversos pueden provocar los síntomas a niveles de exposición de órdenes de magnitud por debajo de los TLV o las pautas aceptadas.
  • Las quejas de sintomatología crónica, como fatiga, dificultades cognitivas, trastornos gastrointestinales y musculoesqueléticos son comunes. Estos síntomas persistentes pueden predominar sobre las reacciones a los productos químicos en algunos casos.
  • El deterioro objetivo de los órganos que explicaría el patrón o la intensidad de las molestias suele estar ausente. Los pacientes examinados durante reacciones agudas pueden hiperventilar o demostrar otras manifestaciones de exceso de actividad del sistema nervioso simpático.
  • Ningún diagnóstico mejor establecido explica fácilmente el rango de respuestas o síntomas.

 

Si bien no todos los pacientes cumplen con precisión los criterios, se debe considerar cada punto en el diagnóstico de SQM. Cada uno sirve para descartar otros trastornos clínicos a los que puede parecerse el SQM, como el trastorno de somatización, la sensibilización a antígenos ambientales (como en el asma ocupacional), las secuelas tardías de daño en los sistemas de órganos (p. ej., síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias después de una inhalación tóxica) o un trastorno sistémico. enfermedad (por ejemplo, cáncer). Por otro lado, MCS no es un diagnóstico de exclusión y no se requieren pruebas exhaustivas en la mayoría de los casos. Si bien se producen muchas variaciones, se dice que el SQM tiene un carácter reconocible que facilita el diagnóstico tanto o más que los propios criterios específicos.

En la práctica, los problemas de diagnóstico con MCS ocurren en dos situaciones. La primera es con un paciente en las primeras etapas del curso de la afección en el que a menudo es difícil distinguir la SQM del problema de salud ocupacional o ambiental más cercano que lo precede. Por ejemplo, los pacientes que han experimentado reacciones sintomáticas a la fumigación de pesticidas en interiores pueden notar que sus reacciones persisten, incluso cuando evitan el contacto directo con los materiales o las actividades de fumigación. En esta situación, un médico podría suponer que todavía se están produciendo exposiciones significativas y dirigir un esfuerzo injustificado para alterar aún más el entorno, lo que generalmente no alivia los síntomas recurrentes. Esto es especialmente problemático en un entorno de oficina donde el SQM puede desarrollarse como una complicación del síndrome del edificio enfermo. Mientras que la mayoría de los trabajadores de oficina mejorarán después de que se tomen medidas para mejorar la calidad del aire, el paciente que ha adquirido MCS continúa experimentando síntomas, a pesar de las menores exposiciones involucradas. Los esfuerzos para mejorar la calidad del aire suelen frustrar aún más al paciente y al empleador.

Más tarde, en el curso de la SQM, se produce una dificultad diagnóstica debido a los aspectos crónicos de la enfermedad. Después de muchos meses, el paciente con SQM suele estar deprimido y ansioso, al igual que otros pacientes médicos con nuevas enfermedades crónicas. Esto puede conducir a una exageración de las manifestaciones psiquiátricas, que pueden predominar sobre los síntomas estimulados químicamente. Sin disminuir la importancia de reconocer y tratar estas complicaciones de la SQM, ni siquiera la posibilidad de que la SQM en sí sea de origen psicológico (ver más abajo), la SQM subyacente debe reconocerse para desarrollar un modo efectivo de manejo que sea aceptable para el paciente. .

Patogenesia

Se desconoce la secuencia patogénica que conduce en ciertas personas desde un episodio o episodios autolimitados de exposición ambiental al desarrollo de SQM. Hay varias teorías actuales. Los ecólogos clínicos y sus adeptos han publicado extensamente en el sentido de que la MCS representa una disfunción inmunológica causada por la acumulación en el cuerpo de sustancias químicas exógenas (Bell 1982; Levin y Byers 1987). Al menos un estudio controlado no confirmó anomalías inmunitarias (Simon, Daniel y Stockbridge 1993). Los factores de susceptibilidad bajo esta hipótesis pueden incluir deficiencias nutricionales (p. ej., falta de vitaminas o antioxidantes) o la presencia de infecciones subclínicas como la candidiasis. En esta teoría, la enfermedad "iniciadora" es importante debido a su contribución a la sobrecarga química de por vida.

Menos desarrolladas, pero aún muy biológicamente orientadas, son las opiniones de que la SQM representa secuelas biológicas inusuales de la lesión química. Como tal, el trastorno puede representar una nueva forma de neurotoxicidad por solventes o pesticidas, lesión de las mucosas respiratorias después de un episodio agudo de inhalación o fenómenos similares. Desde este punto de vista, la SQM se considera una vía común final de diferentes mecanismos primarios de enfermedad (Cullen 1994; Bascom 1992).

Una perspectiva biológica más reciente se ha centrado en la relación entre las mucosas de las vías respiratorias superiores y el sistema límbico, especialmente con respecto a la unión en la nariz (Miller 1992). Bajo esta perspectiva, los estimulantes relativamente pequeños del epitelio nasal podrían producir una respuesta límbica amplificada, lo que explica las respuestas dramáticas, y a menudo estereotipadas, a las exposiciones a dosis bajas. Esta teoría también puede explicar el papel prominente de los materiales altamente odoríferos, como los perfumes, en el desencadenamiento de respuestas en muchos pacientes.

Sin embargo, a la inversa, muchos investigadores y médicos experimentados han invocado mecanismos psicológicos para explicar el SQM, vinculándolo con otros trastornos somatomorfos (Brodsky 1983; Black, Ruth y Goldstein 1990). Las variaciones incluyen la teoría de que la SQM es una variante del trastorno de estrés postraumático (Schottenfeld y Cullen 1985) o una respuesta condicionada a una experiencia tóxica inicial (Bolle-Wilson, Wilson y Blecker 1988). Un grupo ha planteado la hipótesis de que la MCS es una respuesta tardía a los traumas de la primera infancia, como el abuso sexual (Selner y Strudenmayer 1992). En cada una de estas teorías, la enfermedad precipitante juega un papel más simbólico que biológico en la patogenia de la SQM. Los factores del huésped se consideran muy importantes, especialmente la predisposición a somatizar el malestar psicológico.

Aunque hay mucha literatura publicada sobre el tema, pocos estudios clínicos o experimentales parecen respaldar firmemente cualquiera de estos puntos de vista. En general, los investigadores no han definido sus poblaciones de estudio ni las han comparado con grupos de sujetos de control debidamente emparejados. Los observadores no han sido cegados al estado del sujeto o las hipótesis de investigación. Como resultado, la mayoría de los datos disponibles son efectivamente descriptivos. Además, el debate legítimo sobre la etiología de la SQM ha sido distorsionado por el dogma. Dado que las decisiones económicas importantes (p. ej., los derechos de beneficio del paciente y la aceptación del reembolso del médico) pueden depender de la forma en que se vean los casos, muchos médicos tienen opiniones muy firmes sobre la enfermedad, lo que limita el valor científico de sus observaciones. El cuidado de los pacientes con SQM requiere el reconocimiento del hecho de que estas teorías suelen ser bien conocidas por los pacientes, quienes también pueden tener puntos de vista muy sólidos al respecto.

Epidemiología

No se dispone de un conocimiento detallado de la epidemiología de la SQM. Las estimaciones de su prevalencia en la población de los EE. UU. (de donde continúan viniendo la mayoría de los informes) varían hasta varios puntos porcentuales, pero la base científica para esto es oscura y existe otra evidencia que sugiere que el MCS en su forma clínicamente aparente es raro ( Cullen, Pace y Redlich 1992). La mayoría de los datos disponibles derivan de series de casos de médicos que tratan a pacientes con SQM. A pesar de estas deficiencias, se pueden hacer algunas observaciones generales. Aunque se han descrito pacientes de prácticamente todas las edades, la MCS ocurre con mayor frecuencia entre sujetos de mediana edad. Los trabajadores en trabajos de nivel socioeconómico más alto parecen afectados de manera desproporcionada, mientras que la población económicamente desfavorecida y no blanca parece estar subrepresentada; esto puede ser un artefacto del acceso diferencial o del sesgo del médico. Las mujeres son más frecuentemente afectadas que los hombres. La evidencia epidemiológica implica fuertemente que la idiosincrasia del huésped es un factor de riesgo, ya que los brotes masivos han sido poco comunes y solo una pequeña fracción de las víctimas de accidentes químicos o sobreexposiciones parecen desarrollar SQM como secuela (Welch y Sokas 1992; Simon 1992). Quizás sorprenda a este respecto el hecho de que los trastornos alérgicos atópicos comunes no parecen ser un factor de riesgo importante para la SQM en la mayoría de los grupos.

Varios grupos de productos químicos se han visto implicados en la mayoría de los episodios iniciales, específicamente disolventes orgánicos, pesticidas e irritantes respiratorios. Esto puede deberse al uso generalizado de estos materiales en el lugar de trabajo. El otro escenario común en el que ocurren muchos casos es en el síndrome del edificio enfermo, algunos pacientes evolucionan de quejas típicas del tipo SBS a SQM. Aunque las dos enfermedades tienen mucho en común, sus características epidemiológicas deberían distinguirlas. El síndrome del edificio enfermo generalmente afecta a la mayoría de las personas que comparten un entorno común, quienes mejoran en respuesta a la remediación ambiental; MCS ocurre esporádicamente y no responde de manera predecible a las modificaciones del entorno de la oficina.

Finalmente, existe un gran interés por saber si la SQM es un trastorno nuevo o una nueva presentación o percepción de uno antiguo. Las vistas se dividen de acuerdo con la patogenia propuesta de MCS. Aquellos que están a favor de un papel biológico para los agentes ambientales, incluidos los ecólogos clínicos, postulan que la SQM es una enfermedad del siglo XX con una incidencia creciente relacionada con el aumento del uso de sustancias químicas (Ashford y Miller 1991). Aquellos que apoyan el papel de los mecanismos psicológicos ven a la MCS como una vieja enfermedad somatoforme con una nueva metáfora social (Brodsky 1983; Shorter 1992). De acuerdo con este punto de vista, la percepción social de los químicos como agentes de daño ha resultado en la evolución de un nuevo contenido simbólico al problema histórico de la enfermedad psicosomática.

Historia Natural

MCS aún no se ha estudiado lo suficiente como para definir su curso o resultado. Los informes de un gran número de pacientes han proporcionado algunas pistas. En primer lugar, el patrón general de la enfermedad parece ser de progresión temprana a medida que se desarrolla el proceso de generalización, seguido de períodos menos predecibles de mejoras y exacerbaciones incrementales. Si bien el paciente puede percibir que estos ciclos se deben a factores ambientales o al tratamiento, no se ha establecido evidencia científica de tales relaciones.

Siguen dos inferencias importantes. Primero, hay poca evidencia que sugiera que la SQM es progresiva. Los pacientes no se deterioran de un año a otro de ninguna manera física medible, ni tienen complicaciones como infecciones o fallas en los sistemas de órganos como resultado de la ausencia de enfermedades intercurrentes. No hay evidencia de que la MCS sea potencialmente letal, a pesar de las percepciones de los pacientes. Si bien esto puede ser la base de un pronóstico esperanzador y tranquilizador, ha quedado igualmente claro a partir de las descripciones clínicas que las remisiones completas son raras. Si bien se produce una mejora significativa, generalmente se basa en una mejor función y sensación de bienestar del paciente. La tendencia subyacente a reaccionar a las exposiciones químicas tiende a persistir, aunque los síntomas pueden volverse lo suficientemente soportables como para permitir que la víctima regrese a su estilo de vida normal.

Gestión clínica

Se sabe muy poco sobre el tratamiento de la SQM. Se han probado muchos métodos tradicionales y no tradicionales, aunque ninguno se ha sometido a los estándares científicos habituales para confirmar su eficacia. Al igual que con otras condiciones, los enfoques de tratamiento han sido paralelos a las teorías de la patogenia. Los ecologistas clínicos y otros, que creen que la SQM es causada por una disfunción inmunológica debida a una alta carga de sustancias químicas exógenas, han centrado su atención en evitar las sustancias químicas artificiales. Este punto de vista ha ido acompañado del uso de estrategias de diagnóstico para determinar sensibilidades "específicas" mediante varias pruebas invalidadas para "desensibilizar" a los pacientes. Junto con esto, ha habido estrategias para mejorar la inmunidad subyacente con suplementos dietéticos, como vitaminas y antioxidantes, y esfuerzos para erradicar las levaduras u otros organismos comensales. Un enfoque más radical involucra esfuerzos para eliminar toxinas del cuerpo por quelación o rotación acelerada de grasa donde se almacenan pesticidas solubles en lípidos, solventes y otros químicos orgánicos.

Aquellos inclinados a una visión psicológica de MCS han intentado enfoques alternativos apropiados. Se han descrito terapias individuales o grupales de apoyo y técnicas de modificación del comportamiento más clásicas, aunque la eficacia de estos enfoques sigue siendo una conjetura. La mayoría de los observadores se han quedado impresionados por la intolerancia de los pacientes a los agentes farmacológicos empleados típicamente para los trastornos afectivos y de ansiedad, una impresión respaldada por un pequeño ensayo doble ciego controlado con placebo con fluvoxamina que fue realizado por el autor y abortado debido a los efectos secundarios en cinco de los primeros ocho inscritos.

A pesar de las limitaciones de los conocimientos actuales, se pueden enunciar ciertos principios de tratamiento.

Primero, en la medida de lo posible, se debe minimizar la búsqueda de una “causa” específica de SQM en el caso individual, ya que es infructuosa y contraproducente. Muchos pacientes han tenido una evaluación médica considerable en el momento en que se considera MCS y equiparan las pruebas con evidencia de patología y el potencial de una cura específica. Cualesquiera que sean las creencias teóricas del médico, es vital que se le explique al paciente el conocimiento existente y la incertidumbre sobre la SQM, incluyendo específicamente que se desconoce su causa. Se debe asegurar al paciente que la consideración de los problemas psicológicos no hace que la enfermedad sea menos real, menos grave o menos digna de tratamiento. También se puede asegurar a los pacientes que la SQM no es probable que sea progresiva o fatal, y se les debe hacer entender que no es probable que se produzca una cura total con las modalidades actuales.

Dejando a un lado la incertidumbre sobre la patogenia, lo más frecuente es que sea necesario retirar al paciente de los componentes de su entorno de trabajo que desencadenan los síntomas. Aunque la evitación radical es, por supuesto, contraproducente para el objetivo de mejorar el funcionamiento del trabajador, las reacciones sintomáticas graves y regulares deben controlarse en la medida de lo posible como base para una relación terapéutica sólida con el paciente. A menudo esto requiere un cambio de trabajo. La compensación para trabajadores puede estar disponible; incluso en ausencia de una comprensión detallada de la patogenia de la enfermedad, la SQM puede caracterizarse correctamente como una complicación de una exposición laboral que se identifica más fácilmente (Cullen 1994).

El objetivo de toda la terapia posterior es la mejora de la función. Deben tratarse los problemas psicológicos, como las dificultades de adaptación, la ansiedad y la depresión, así como los problemas coexistentes, como las típicas alergias atópicas. Dado que los pacientes con MCS no toleran los productos químicos en general, pueden ser necesarios enfoques no farmacológicos. La mayoría de los pacientes necesitan orientación, asesoramiento y tranquilidad para adaptarse a una enfermedad sin un tratamiento establecido (Lewis 1987). En la medida de lo posible, se debe animar a los pacientes a que amplíen sus actividades y se les debe disuadir de la pasividad y la dependencia, que son respuestas comunes al trastorno.

Prevención y control

Obviamente, las estrategias de prevención primaria no pueden desarrollarse dado el conocimiento actual de la patogenia del trastorno o de los factores de riesgo predisponentes del huésped. Por otro lado, la reducción de las oportunidades en el lugar de trabajo para las exposiciones agudas no controladas que precipitan la SQM en algunos huéspedes, como las que involucran irritantes respiratorios, solventes y pesticidas, probablemente reducirá la aparición de SQM. Las medidas proactivas para mejorar la calidad del aire de las oficinas mal ventiladas probablemente también ayudarían.

La prevención secundaria parecería ofrecer una mayor oportunidad de control, aunque no se han estudiado intervenciones específicas. Dado que los factores psicológicos pueden desempeñar un papel en las víctimas de sobreexposiciones profesionales, es aconsejable un tratamiento cuidadoso y precoz de las personas expuestas, incluso cuando el pronóstico desde el punto de vista de la propia exposición es bueno. Los pacientes atendidos en clínicas o salas de emergencia inmediatamente después de exposiciones agudas deben ser evaluados por sus reacciones a los eventos y probablemente deben recibir un seguimiento muy estrecho cuando se observen preocupaciones indebidas sobre efectos a largo plazo o síntomas persistentes. Evidentemente, se deben realizar esfuerzos en estos pacientes para garantizar que no se produzcan recurrencias prevenibles, ya que este tipo de exposición puede ser un factor de riesgo importante para la SQM, independientemente del mecanismo causal.

 

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