Durante las décadas de 1980 y 1990, las clínicas académicas de medicina ocupacional y ambiental surgieron como una fuente pequeña pero importante de servicios de salud ocupacional en los Estados Unidos. Estas clínicas están afiliadas a centros médicos académicos, escuelas de medicina o escuelas de salud pública. El personal médico está compuesto principalmente por miembros de la facultad de los programas académicos con intereses principales de enseñanza e investigación en medicina ocupacional. La actividad principal de estas clínicas es proporcionar evaluaciones médicas de diagnóstico de posibles enfermedades ocupacionales y ambientales, aunque muchas clínicas también brindan servicios de salud ocupacional de rutina. Estas clínicas juegan un papel importante en la salud ocupacional en los Estados Unidos al servir como una fuente independiente de experiencia médica en enfermedades ocupacionales. Las clínicas también son importantes lugares de formación para especialistas en medicina del trabajo y, recientemente, para médicos de atención primaria.
El ajuste
En los Estados Unidos se necesitan fuentes independientes de experiencia médica sobre enfermedades ocupacionales porque los empleadores son legalmente responsables de brindar atención médica y salarios perdidos solo si se puede demostrar que una lesión o enfermedad está relacionada con el trabajo. Como se señaló en artículos anteriores de este capítulo, la gran mayoría de la atención médica para los trabajadores lesionados la brindan los empleadores, ya sea directamente o indirectamente a través de contratos con médicos privados, clínicas, centros de atención inmediata y programas basados en hospitales. Este sistema de atención es bastante adecuado para los trabajadores con lesiones o enfermedades agudas porque el papel del trabajo en la causa de estas condiciones es claro. Por lo tanto, es de interés del empleador brindar un tratamiento médico oportuno y efectivo para que el empleado regrese a trabajar lo más rápido posible. Sin embargo, los sistemas de compensación para trabajadores en los Estados Unidos no funcionan bien para los trabajadores con lesiones crónicas y enfermedades ocupacionales porque los empleadores no están obligados a pagar la atención médica a menos que se pueda probar que el trabajo del trabajador fue responsable de la condición. Si un empleador impugna un reclamo de compensación, el empleado o los funcionarios de compensación para trabajadores deben buscar una evaluación independiente para determinar si la condición está relacionada con el trabajo. Las clínicas médicas académicas han servido como programas de consulta regionales para proporcionar esta fuente independiente de experiencia médica.
Las clínicas académicas de medicina del trabajo han podido mantener una perspectiva independiente porque pocas de ellas dependen de los contratos de los empleadores o de incentivos financieros similares que podrían representar un conflicto de intereses en la evaluación de las enfermedades de los trabajadores. Estas clínicas generalmente funcionan como programas sin fines de lucro que absorben parte del costo de las evaluaciones médicas como parte de su misión de enseñanza y servicio, ya que las evaluaciones de diagnóstico complejas rara vez son rentables sin el apoyo del empleador.
El crecimiento de las clínicas académicas de medicina ocupacional y ambiental también se ha producido como consecuencia del crecimiento de los programas académicos de medicina ocupacional y ambiental en las facultades de medicina y los centros médicos académicos. Hasta hace poco tiempo, había un pequeño número de programas de salud ocupacional en los Estados Unidos, y prácticamente todos estos estaban basados en escuelas de salud pública, enfatizando disciplinas como higiene industrial, toxicología y epidemiología. El número de programas académicos de medicina ocupacional y ambiental en las facultades de medicina aumentó sustancialmente durante las décadas de 1980 y 1990.
Este crecimiento se produjo por varias razones. La Ley de Salud y Seguridad Ocupacional aprobada en 1970 creó el Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH), que implementó un programa de subvenciones para apoyar la capacitación de residencia en medicina ocupacional. Muchos programas se desarrollaron en facultades de medicina y pudieron brindar capacitación de residencia con la ayuda del apoyo de subvenciones de NIOSH. Otra razón para el crecimiento de los programas de residencia es que la organización de acreditación profesional para la medicina ocupacional en los Estados Unidos tenía como objetivo aumentar la estatura del campo haciendo que completar un programa de capacitación formal (en lugar de solo experiencia laboral en el campo) sea un requisito para la certificación. como especialista en medicina del trabajo. Los programas de residencia también se establecieron en respuesta a informes de prestigiosas organizaciones profesionales, como el Instituto de Medicina (IOM), que documentaron la grave escasez de médicos calificados en el campo de la medicina ocupacional y ambiental (IOM 1993). Muchos de los nuevos programas de residencia establecieron clínicas como lugares de capacitación para los programas de residencia. Una gran proporción de los futuros especialistas en los Estados Unidos recibirán su formación clínica en las clínicas académicas de medicina ocupacional y ambiental.
Apoyo Organizativo a las Clínicas
Las clínicas académicas generalmente no brindan servicios de salud rentables y de rutina para los empleados como los de los proveedores contratados, por lo que el apoyo institucional ha sido esencial para mantener estos programas. Varias agencias gubernamentales han jugado un papel importante en el apoyo a las clínicas. Como se mencionó anteriormente, NIOSH ha brindado apoyo a los programas de residencia en medicina ocupacional; este apoyo se brindó a través de los consorcios de capacitación del Centro de Recursos Educativos interdisciplinarios y luego a través de becas de capacitación para residentes en medicina ocupacional. El Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental (NIEHS, por sus siglas en inglés) ha brindado apoyo de investigación y capacitación para los programas académicos de medicina ocupacional. Muchas de las clínicas mejor establecidas están afiliadas a centros de investigación de salud ambiental apoyados por NIEHS. Las clínicas apoyan la misión de los centros mediante la identificación de poblaciones para la investigación clínica y epidemiológica. NIEHS también estableció el programa de becas de premios académicos de medicina ambiental y ocupacional a fines de la década de 1980 para brindar apoyo a las escuelas de medicina para el desarrollo de la facultad en el campo. Este programa de subvenciones ahora ha brindado apoyo a los profesores en una proporción sustancial de las facultades de medicina con clínicas académicas. La Agencia para el Registro de Sustancias Tóxicas y Enfermedades (ATSDR), que fue establecida por la Ley Integral de Respuesta, Compensación y Responsabilidad Ambiental (Superfund) en 1980 para realizar evaluaciones de salud ambiental y mejorar la capacitación profesional para evaluar sustancias peligrosas, ha brindado un apoyo esencial para el desarrollo del programa. y actividades educativas profesionales relacionadas, ya que muchas de las clínicas han comenzado a abordar problemas ambientales y de salud ocupacional.
Varios estados tienen programas para apoyar los servicios de salud ocupacional. El programa más grande es el de los Centros de Salud Ambiental y Ocupacional de la Universidad de California. Estos centros se establecieron en cinco campus universitarios e incluyen programas multidisciplinarios de investigación, capacitación y servicios clínicos. Varios otros estados (p. ej., Nueva Jersey, Oregón, Michigan y Washington) también apoyan programas a través de escuelas estatales de medicina o escuelas de salud pública. El estado de Nueva York creó una red estatal de clínicas de salud ocupacional y ambiental, la mayoría de las cuales están afiliadas a centros médicos académicos. Esta red de clínicas puede evaluar a personas con posibles problemas médicos ambientales u ocupacionales, incluso si no pueden pagar por estos servicios. Las clínicas desarrollaron un sistema de base de datos común para que la red pueda servir como un sistema de vigilancia de enfermedades ocupacionales para el estado.
Las asociaciones profesionales también han brindado un apoyo fundamental para el crecimiento de las clínicas académicas. Los miembros de la Asociación Estadounidense de Salud Pública (APHA) brindaron un enfoque temprano para la comunicación entre las clínicas emergentes. El apoyo de la APHA sirvió para fortalecer la orientación a la salud pública y la prevención de las clínicas. En 1987, los miembros del comité de clínicas de medicina ocupacional de la APHA formaron una nueva organización, la Asociación de Clínicas Ocupacionales y Ambientales (AOEC), como una “red de establecimientos clínicos dedicados a la investigación y la educación, así como a la prevención y el tratamiento de las enfermedades ocupacionales y ambientales”. enfermedades ambientales” (AOEC 1995). La AOEC se ha convertido en una red nacional de más de 50 clínicas, la mayoría de las cuales son clínicas académicas. La mayoría de las clínicas académicas bien establecidas son miembros de la AOEC. La Asociación mejora la comunicación entre las clínicas, establece pautas para la calidad de la atención y los derechos de los pacientes, busca apoyo financiero para actividades profesionales y educativas y está desarrollando un sistema de base de datos para que la información de las clínicas pueda recopilarse y analizarse sistemáticamente.
Características del programa
Como se mencionó anteriormente, la actividad principal de las clínicas es identificar enfermedades ambientales y relacionadas con el trabajo, en lugar de brindar servicios de salud de rutina a los empleados. Debido a este enfoque, las clínicas son diferentes de los programas clínicos que brindan servicios contratados por el empleador (Rosenstock 1982). Los profesionales en las clínicas académicas se relacionan con los trabajadores y miembros de la comunidad potencialmente afectados como sus principales clientes, en lugar de los empleadores. Los médicos participan en los aspectos médicos, sociales, económicos y legales de los problemas de los pacientes. La relación paciente-proveedor es baja: las clínicas, que se enfocan en casos médicos complejos pero de volumen relativamente bajo, requieren visitas más largas y exhaustivas que involucran los esfuerzos del médico y el paciente más allá del horario normal de la clínica.
Debido a las responsabilidades de investigación y enseñanza, las clínicas académicas suelen ser de medio tiempo y ofrecen hasta varias sesiones por semana. Un directorio de 41 clínicas académicas miembros de la AOEC informó un rango de uno a 13 médicos por clínica, con un 85% de las clínicas con dos a seis médicos (AOEC 1995). Otra característica es que las clínicas utilizan equipos multidisciplinarios de profesionales para mejorar la evaluación de exposición y toxicidad y brindar servicios de prevención y educación. Por ejemplo, de 41 clínicas académicas en un directorio de la AOEC, la mayoría tenía higienistas industriales (32), mientras que aproximadamente la mitad tenía toxicólogos (22), trabajadores sociales (19), educadores en salud (19) y epidemiólogos (24) en el personal profesional. (AOEC 1995).
Las clínicas enfatizan una perspectiva de servicio orientada a la comunidad. La mayoría de las clínicas establecen programas de extensión comunitaria y profesional, tanto para establecer una red de derivación para identificar a los pacientes como para brindar educación a los profesionales de la salud, trabajadores y residentes de la comunidad. Muchas clínicas establecen un comité asesor comunitario y de trabajadores para supervisar las actividades de la clínica.
Muchas clínicas mantienen bases de datos informáticas para poder recuperar y analizar las experiencias de las clínicas. Las bases de datos incluyen la fuente de referencia del paciente, la ocupación y el código de la industria de todos los trabajos (o al menos los trabajos actuales y/o los más importantes), el nombre del empleador, las exposiciones, los diagnósticos relacionados con el trabajo, la evaluación del vínculo entre las exposiciones y los diagnósticos y la demografía (Rosenstock, Daniell y Barnhart 1992). Hasta ahora, los datos recopilados por las clínicas no han sido bien coordinados, pero la AOEC ha desarrollado un sistema de base de datos común, por lo que esta información debería recopilarse de manera más sistemática en el futuro.
Servicios
La combinación de pacientes atendidos en las clínicas académicas varía según los tipos de empleadores y los peligros de la comunidad en la región, incluso más que entre los servicios ocupacionales contratados, que tienden a desarrollarse en respuesta a las necesidades de los empleadores. Las clínicas pueden ofrecer servicios de diagnóstico especializados según la experiencia y los intereses de investigación de la facultad. Los pacientes pueden acudir a las clínicas según la experiencia y la reputación del programa académico. Un paciente generalmente se presentará con una enfermedad real, queriendo saber si su trabajo o una exposición ambiental fue responsable, o con un historial de una exposición potencialmente tóxica, queriendo saber si la exposición tendrá consecuencias adversas.
Los diagnósticos ocupacionales más comunes vistos en las clínicas, como se informó en un directorio reciente de la AOEC, fueron los siguientes (AOEC 1995): asma, enfermedades pulmonares relacionadas con el asbesto y otras afecciones pulmonares; síndrome del túnel carpiano, esfuerzo repetitivo, condiciones musculoesqueléticas; y afecciones dermatológicas. Pocas clínicas reportaron problemas neurológicos como un diagnóstico común, y muy pocas vieron pacientes con lesiones agudas. Los problemas de exposición ocupacional más comunes reportados involucraron asbesto, plomo u otros metales pesados, químicos y solventes.
La distribución de los diagnósticos ambientales comunes fue diferente de la que tipifica los problemas ocupacionales. Los diagnósticos más comúnmente reportados fueron determinaciones de síndrome de sensibilidad química múltiple y “síndrome del edificio enfermo”, o síntomas debido a problemas de calidad del aire interior. Los problemas de exposición ambiental más comunes informados involucraron pesticidas, plomo, productos químicos y desechos peligrosos en las comunidades.
Los pacientes provienen de una variedad de fuentes: pueden ser autoderivados o enviados por empleadores, sindicatos, agencias de salud pública, médicos, abogados y los sistemas de compensación para trabajadores. Algunas referencias se hacen a los programas porque los pacientes quieren una evaluación médica independiente y de alta calidad. Otras referencias se refieren a profesionales específicos, a menudo miembros de la facultad, que tienen experiencia reconocida. Las elecciones que conducen a estas últimas referencias pueden ser el resultado de una búsqueda de alcance nacional o incluso internacional.
Las clínicas académicas ofrecen servicios además de evaluación de enfermedades ocupacionales y ambientales. Muchas clínicas realizan exámenes médicos a los trabajadores a pedido de los empleadores, sindicatos o grupos de trabajadores que están preocupados por cierta exposición, como plomo o asbesto. Las clínicas también brindan exámenes de vigilancia médica exigidos por OSHA o las leyes estatales. La mayoría de las clínicas sirven como recursos regionales brindando consultas clínicas a trabajadores, residentes de la comunidad y médicos, generalmente por teléfono.
Además de los servicios clínicos, el personal multidisciplinario de las clínicas académicas brinda evaluaciones de riesgos en el lugar de trabajo y en la comunidad, que a veces incluyen el monitoreo de la exposición. Prácticamente todas las clínicas ofrecen educación en salud y capacitación en prevención para individuos, comunidades y profesionales de la salud.
El futuro de las
El futuro de las clínicas académicas en los Estados Unidos puede verse afectado por los cambios generales en los sistemas de compensación para trabajadores y de atención médica. Continuará la necesidad de evaluaciones médicas independientes de problemas ocupacionales y ambientales, pero muchos estados han implementado o están considerando cambios en las leyes de compensación para trabajadores para restringir la libertad de los trabajadores de tomar sus propias decisiones en forma independiente con respecto a una evaluación médica. También hay una tendencia a integrar la atención médica para condiciones ocupacionales y no ocupacionales por parte de un solo proveedor de atención administrada. Las clínicas deberán responder al crecimiento de la atención administrada en el campo de la salud ocupacional debido a que el enfoque independiente utilizado por estas clínicas puede quedar excluido en gran medida de un sistema de compensación para trabajadores más administrado.
Para responder a estos cambios en el sistema de atención médica, algunas clínicas académicas están estableciendo afiliaciones con programas contratados por el empleador para que las clínicas funcionen como un programa de referencia especializado mientras que los otros programas manejan casos de rutina y tratamiento médico. También es posible que las clínicas académicas deban establecer afiliaciones con centros médicos que brinden atención primaria, atención de urgencia, servicios de rehabilitación y otras especialidades a fin de dar mayor amplitud a los servicios que se prestarán integralmente en la atención de la salud ocupacional y otras atenciones médicas. Se adoptará este enfoque para aumentar la estabilidad financiera mediante el uso de contratos además del cobro de tarifas por el servicio, y para brindar experiencias de capacitación a los médicos, muchos de los cuales ejercerán en esos entornos.
El desafío para las clínicas académicas será mantener su perspectiva independiente mientras funcionan en un sistema de atención administrado e integrado financiado en gran parte por los empleadores. La opción de consultas independientes se mantendrá hasta cierto punto debido a los patrones de derivación regionales y nacionales basados en la reputación de una clínica. Los profesionales clínicos también continuarán brindando consultas de expertos a individuos y abogados bajo el sistema de responsabilidad extracontractual, que también está evolucionando en los Estados Unidos, aunque más lentamente que el sistema de atención médica. Sin embargo, incluso con estas fuentes de apoyo, las clínicas académicas en los Estados Unidos seguirán necesitando el apoyo de las agencias gubernamentales y las organizaciones profesionales para continuar con su papel como fuentes independientes de consulta médica, investigación y capacitación. El futuro de muchas de las clínicas académicas dependerá de si los gobiernos federal y estatal continúan apoyando estos programas.