Las pérdidas para la sociedad por accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo son muy grandes, pero ninguna sociedad puede permitirse el lujo de evitar todas estas pérdidas. Debido a la escasez de recursos, las inversiones limitadas deben orientarse cuidadosamente para obtener el “mayor rendimiento por el dinero”. El mero costeo de la mala salud ocupacional no facilita la focalización de la inversión. Una evaluación económica adecuada puede ser útil si está bien diseñada y ejecutada. Los resultados de dicha evaluación se pueden utilizar, con una evaluación crítica apropiada de la práctica de las evaluaciones, para informar las opciones de inversión. La evaluación económica no determinará ni debe determinar las decisiones de inversión. Tales decisiones serán producto de valores económicos, políticos y sociales. Como argumentó Fuchs (1974):

En la raíz de la mayoría de nuestros principales problemas de salud se encuentran opciones de valor. ¿Qué tipo de gente somos? ¿Qué tipo de vida queremos llevar? ¿Qué tipo de sociedad queremos construir para nuestros hijos y nietos? ¿Cuánto peso queremos poner en la libertad individual? ¿Cuánto a la igualdad? ¿Cuánto al progreso material? ¿Cuánto al reino del espíritu? ¿Qué tan importante es nuestra propia salud para nosotros? ¿Qué tan importante es la salud de nuestro prójimo para nosotros? Las respuestas que demos a estas preguntas, así como la orientación que obtengamos de la economía, darán y deberían dar forma a la política de atención de la salud.

La decisión de regular la industria minera para que menos trabajadores mueran o mutilen, si tiene éxito, traerá beneficios para la salud de la fuerza laboral. Estos beneficios, sin embargo, tienen costos asociados. En situaciones de la vida real, los mayores costos de mejorar la seguridad aumentarán los precios y reducirán las ventas en los mercados mundiales competitivos y pueden inducir a los empleadores a desviarse de las regulaciones. Tal desviación puede ser tolerada por los sindicatos y sus miembros, quienes pueden preferir la implementación imperfecta de las leyes de salud y seguridad si mejora los ingresos y las perspectivas de empleo.

El propósito del análisis económico en salud ocupacional es facilitar la identificación de ese nivel de inversión en seguridad que es eficiente. Eficiencia significa que los costos de hacer un poco más (el costo marginal) para mejorar la seguridad son iguales a los beneficios (los rendimientos marginales en términos de mejoras en la salud y el bienestar resultan de la reducción del riesgo). Los aspectos económicos de la salud y la seguridad en el trabajo son fundamentales para la toma de decisiones en todos los niveles: el taller, la empresa, la industria y la sociedad. Comportarse como si todos los riesgos para la salud de los trabajadores en el lugar de trabajo pudieran erradicarse puede ser ineficiente. Los riesgos deben erradicarse cuando sea rentable. Pero algunos riesgos son raros y demasiado costosos para erradicarlos: deben tolerarse y cuando estos eventos raros dañan el bienestar de los trabajadores, deben aceptarse como desafortunados pero eficientes. Existe un nivel óptimo de riesgo ocupacional más allá del cual los costos de la reducción del riesgo exceden los beneficios. La inversión en seguridad más allá de este punto generará beneficios de seguridad que deben comprarse solo si la sociedad está preparada para actuar de manera ineficiente. Esta es una decisión de política social.

Tipos de análisis económico

Análisis de costos

El análisis de costes implica la identificación, medición y valoración de las consecuencias sobre los recursos de los accidentes de trabajo y la mala salud. Tales descripciones iluminan el tamaño del problema, pero no informan a los tomadores de decisiones sobre cuál de las muchas intervenciones en competencia de todos los que gobiernan y regulan el entorno laboral es la más eficiente.

Un buen ejemplo de esto es un estudio británico sobre los costes económicos de los accidentes de trabajo y las enfermedades relacionadas con el trabajo (Davies y Teasdale 1994). En el año 1990 se registraron 1.6 millones de accidentes de trabajo y 2.2 millones de personas padecieron problemas de salud causados ​​o exacerbados por el entorno laboral. Como consecuencia de los hechos, 20,000 personas se vieron obligadas a dejar de trabajar y se perdieron 30 millones de jornadas laborales. La pérdida de ingresos y bienestar de las víctimas y sus familias se estimó en 5.2 millones de libras esterlinas. La pérdida para los empleadores fue de entre 4.4 y 9.4 millones de libras esterlinas. La pérdida para la sociedad en su conjunto fue de £10.9 a £16.3 mil millones (ver tabla 1). Los autores del informe británico señalaron que, si bien el número de accidentes y enfermedades laborales informados había disminuido, los costos estimados eran más altos.

Cuadro 1. Los costos para la economía británica de los accidentes de trabajo y la salud relacionada con el trabajo (1990 millones de libras esterlinas)

Fuente: Davies y Teasdale 1994.

Los costos fueron más altos que los informados en estudios anteriores debido a las técnicas revisadas de estimación de la pérdida de bienestar y mejores fuentes de información. El ingrediente de información central en este tipo de ejercicio de cálculo de costos es la epidemiología de los accidentes y enfermedades relacionados con el trabajo. Como en todas las demás áreas del análisis de costos sociales (p. ej., alcohol, véase McDonnell y Maynard 1985), la medición del volumen de eventos tiende a ser deficiente. Algunos (¿cuántos?) accidentes no se informan. El vínculo entre la enfermedad y el lugar de trabajo puede ser obvio en algunos casos (p. ej., enfermedades relacionadas con el asbesto) pero incierto en otros casos (p. ej., enfermedades cardíacas y factores de riesgo ocupacionales). Por lo tanto, es difícil identificar el volumen de eventos relacionados con el trabajo.

El costo de los eventos que se identifican también es problemático. Si el estrés laboral conduce al alcoholismo y al despido laboral, ¿cómo valorar los efectos de estos hechos en la familia? Si un accidente de trabajo provoca un dolor de por vida, ¿cómo se valora eso? Se pueden identificar muchos costos, algunos se pueden medir, pero a menudo una proporción considerable de los costos que se miden e incluso cuantifican, no se pueden valorar.

Antes de gastar demasiado esfuerzo en calcular los costos de los eventos de salud relacionados con el trabajo, es esencial tener certeza sobre el propósito de dicho trabajo y el valor de una gran precisión. El costeo de accidentes y enfermedades relacionadas con el trabajo no informa la toma de decisiones sobre inversiones en prevención de tales eventos porque no dice nada a los gerentes sobre los costos y beneficios de hacer un poco más o un poco menos de esa actividad de prevención. El costo de los eventos relacionados con la mala salud ocupacional puede identificar las pérdidas de la sección (para el individuo, la familia y el empleador) y los costos para la sociedad. Tal trabajo no informa la actividad de prevención. La información relevante para tales elecciones sólo puede derivarse de la evaluación económica.

Los principios de la evaluación económica.

Hay cuatro tipos de evaluación económica: análisis de minimización de costos, análisis de costo-beneficio, análisis de costo-efectividad y análisis de costo-utilidad. Las características de estos enfoques se describen en la tabla 2.

Tabla 2. Tipos de evaluación económica

In análisis de minimización de costos (CMA) se supone que el efecto de resultado es idéntico en cada una de las alternativas que se comparan. Por lo tanto, podemos tener dos intervenciones para reducir los efectos cancerígenos de un proceso de producción, y la ingeniería y otros datos muestran que los efectos son idénticos en términos de exposición y reducción del cáncer. CMA se puede utilizar para costear las estrategias alternativas con el fin de identificar la alternativa más barata.

Obviamente, la suposición de efectos idénticos es fuerte y no es probable que se cumpla en la mayoría de los casos de inversión; por ejemplo, los efectos de las estrategias alternativas de seguridad sobre la duración y la calidad de vida de los trabajadores serán desiguales. En este caso, se deben utilizar métodos de evaluación alternativos.

El más ambicioso de estos métodos es análisis coste-beneficio (ACB). Esto requiere que el analista identifique, mida y valore tanto los costos como los beneficios de las estrategias alternativas de prevención en términos de una medida monetaria común. Valorar los costos de tales inversiones puede ser difícil. Sin embargo, estos problemas tienden a ser leves en comparación con la valoración monetaria de los beneficios de tales inversiones: ¿cuánto vale una lesión evitada o una vida salvada? Como consecuencia de tales dificultades, el CBA no se ha utilizado ampliamente en las áreas de accidentes y salud.

Una forma más restringida de evaluación económica, análisis de rentabilidad (CEA), se ha utilizado ampliamente en el campo de la salud. (CEA) fue desarrollado por el ejército de EE. UU., cuyos analistas adoptaron la notoria medida de efecto, "recuento de cadáveres", y luego buscaron identificar cuál era la forma más económica de lograr un recuento de cadáveres enemigo determinado (es decir, cuáles eran los costos relativos de bombardeos de artillería, bombardeos de napalm, cargas de infantería, avances de tanques y otras “inversiones” para lograr un efecto de mortalidad objetivo en el enemigo).

Por lo tanto, en CEA suele haber una medida de efecto simple y específica del sector, y los costos de lograr diferentes niveles de reducción en, por ejemplo, eventos en el lugar de trabajo o mortalidad en el lugar de trabajo pueden calcularse.

La limitación del enfoque CEA es que las medidas de efecto pueden no ser generalizables, es decir, una medida utilizada en un sector (p. ej., reducir la exposición al asbesto) puede no ser útil en otra área (p. ej., reducir las tasas de accidentes eléctricos en las plantas de energía). industria de la distribución). Por lo tanto, el CEA puede informar la toma de decisiones en un área en particular, pero no generará información evaluativa para dilucidar los costos y efectos de las opciones de inversión en una amplia gama de estrategias de prevención.

Análisis de utilidad de costo (CUA) fue ideado para superar este problema mediante el uso de una medida de efecto genérica, como un año de vida ajustado por calidad (QALY) o un año de vida ajustado por discapacidad (DALY) (ver Williams 1974 y World Bank Report on Health 1993, por ejemplo). Las técnicas CUA se pueden utilizar para identificar los efectos de coste/QALY de estrategias alternativas y dicha información puede informar las estrategias de inversión en prevención de una manera más integral.

El uso de técnicas de evaluación económica en salud está bien establecido, aunque su uso en medicina laboral es más limitado. Tales técnicas, dadas las dificultades de medir y valorar tanto los costos como los beneficios (p. ej., AVAC), son útiles, si no esenciales, para informar las opciones sobre la inversión en prevención. Es extraordinario que se utilicen muy raramente y que, como consecuencia, la inversión esté determinada "por conjeturas y por Dios" en lugar de una medición cuidadosa dentro de un marco analítico acordado.

La práctica de la evaluación económica

Como en todas las demás áreas del esfuerzo científico, existe una variación entre los principios de la evaluación económica y su práctica. Por lo tanto, cuando se utilizan estudios sobre los aspectos económicos de los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales, ¡es esencial evaluar las evaluaciones con cuidado! Hace tiempo que se establecieron los criterios para juzgar el mérito de las evaluaciones económicas (p. ej., Drummond, Stoddart y Torrance 1987 y Maynard 1990). Un pionero en este trabajo, Alan Williams, estableció la siguiente lista de temas relevantes hace más de dos décadas (Williams 1974):

• ¿Cuál es precisamente la pregunta que el estudio intentaba responder?
• ¿Cuál es la pregunta que realmente ha respondido?
• ¿Cuáles son los supuestos objetivos de la actividad estudiada?
• ¿Con qué medidas están representados?
• ¿Cómo se ponderan?
• ¿Nos permiten saber si se están alcanzando los objetivos?
• ¿Qué gama de opciones se consideró?
• ¿Qué otras opciones podría haber habido?
• ¿Fueron rechazados o no considerados por buenas razones?
• ¿Habría sido probable que su inclusión cambiara los resultados?
• ¿Es probable que alguien que no haya sido considerado en el análisis se vea afectado?
• Si es así, ¿por qué están excluidos?
• ¿La noción de costo es más amplia o más profunda que el gasto de la agencia en cuestión?
• De no ser así, ¿está claro que estos gastos cubren todos los recursos utilizados y representan con precisión su valor si se liberan para otros usos?
• Si es así, ¿se traza la línea para incluir a todos los posibles beneficiarios y perdedores, y se calculan los recursos a su valor en su mejor uso alternativo?
• ¿Se tiene debidamente en cuenta la sincronización diferencial de los elementos en las corrientes de beneficios y costos (por ejemplo, descontando) y, de ser así, a qué tasa?
• Cuando hay incertidumbre, o hay márgenes de error conocidos, ¿se aclara qué tan sensible es el resultado a estos elementos?
• ¿Son los resultados, en general, lo suficientemente buenos para el trabajo en cuestión?
• ¿Alguien más lo ha hecho mejor?

Hay varias áreas en la evaluación económica donde la práctica tiende a ser defectuosa. Por ejemplo, en el área del dolor de espalda, que causa importantes pérdidas a la sociedad por enfermedades relacionadas con el trabajo, existe controversia sobre los tratamientos en competencia y sus efectos. El tratamiento “anticuado” para el dolor de espalda era el reposo en cama, pero el tratamiento moderno preferido es la actividad y el ejercicio para disipar la tensión muscular que genera el dolor (Klaber Moffett et al. 1995). Cualquier evaluación económica tiene que basarse en el conocimiento clínico, y esto a menudo es incierto. Por lo tanto, sin una evaluación cuidadosa de la base de conocimiento de la efectividad, el modelado de los efectos económicos de las intervenciones alternativas puede resultar sesgado y confuso para los tomadores de decisiones, como sucede en el campo de la atención médica (Freemantle y Maynard 1994).

Las evaluaciones económicas de alta calidad de las inversiones en prevención para reducir las enfermedades y accidentes relacionados con el trabajo son pocas. Como en el cuidado de la salud en general, los estudios disponibles suelen ser de mala calidad (Mason y Drummond 1995). Por lo tanto, ¡cuidado con el comprador! Las evaluaciones económicas son esenciales, pero las deficiencias en la práctica actual son tales que los usuarios de esta ciencia deben ser capaces de evaluar críticamente la base de conocimiento disponible antes de comprometer los escasos recursos de la sociedad.

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