Epidemiología

La epidemiología es reconocida tanto como la ciencia básica de la medicina preventiva como que informa el proceso de políticas de salud pública. Se han sugerido varias definiciones operativas de epidemiología. La más simple es que la epidemiología es el estudio de la aparición de enfermedades u otras características relacionadas con la salud en poblaciones humanas y animales. Los epidemiólogos estudian no solo la frecuencia de la enfermedad, sino también si la frecuencia difiere entre grupos de personas; es decir, estudian la relación causa-efecto entre la exposición y la enfermedad. Las enfermedades no ocurren al azar; tienen causas, muy a menudo provocadas por el hombre, que son evitables. Así, muchas enfermedades podrían prevenirse si se conocieran las causas. Los métodos de la epidemiología han sido cruciales para identificar muchos factores causales que, a su vez, han conducido a políticas de salud diseñadas para prevenir enfermedades, lesiones y muertes prematuras.

¿Cuál es la tarea de la epidemiología y cuáles son sus fortalezas y debilidades cuando las definiciones y conceptos de la epidemiología se aplican a la salud ocupacional? Este capítulo aborda estas cuestiones y las formas en que se pueden investigar los riesgos para la salud en el trabajo utilizando técnicas epidemiológicas. Este artículo presenta las ideas encontradas en artículos sucesivos de este capítulo.

Epidemiología Ocupacional

La epidemiología ocupacional se ha definido como el estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribución de enfermedades y lesiones en la población. Por lo tanto, es una disciplina orientada a la exposición con vínculos tanto con la epidemiología como con la salud ocupacional (Checkoway et al. 1989). Como tal, utiliza métodos similares a los empleados por la epidemiología en general.

El principal objetivo de la epidemiología ocupacional es la prevención a través de la identificación de las consecuencias de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la salud. Esto subraya el enfoque preventivo de la epidemiología ocupacional. De hecho, toda investigación en el campo de la salud y la seguridad en el trabajo debe tener fines preventivos. Por lo tanto, el conocimiento epidemiológico puede y debe ser fácilmente implementable. Si bien el interés de la salud pública siempre debe ser la principal preocupación de la investigación epidemiológica, los intereses creados pueden ejercer influencia y se debe tener cuidado para minimizar dicha influencia en la formulación, realización y/o interpretación de los estudios (Soskolne 1985; Soskolne 1989).

Un segundo objetivo de la epidemiología ocupacional es utilizar los resultados de entornos específicos para reducir o eliminar los riesgos en la población en general. Por lo tanto, además de proporcionar información sobre los efectos en la salud de las exposiciones en el lugar de trabajo, los resultados de los estudios de epidemiología ocupacional también juegan un papel en la estimación del riesgo asociado con las mismas exposiciones pero en los niveles más bajos que generalmente experimenta la población en general. La contaminación ambiental de los procesos y productos industriales generalmente daría como resultado niveles de exposición más bajos que los que se experimentan en el lugar de trabajo.

Los niveles de aplicación de la epidemiología ocupacional son:

• vigilancia para describir la ocurrencia de enfermedades en diferentes categorías de trabajadores y así proporcionar señales de alerta temprana de riesgos laborales no reconocidos

• generación y prueba de una hipótesis de que una determinada exposición puede ser dañina, y la cuantificación de un efecto

• evaluación de una intervención (por ejemplo, una acción preventiva como la reducción de los niveles de exposición) midiendo los cambios en el estado de salud de una población a lo largo del tiempo.

El papel causal que pueden desempeñar las exposiciones ocupacionales en el desarrollo de enfermedades, lesiones y muertes prematuras se identificó hace mucho tiempo y forma parte de la historia de la epidemiología. Hay que hacer referencia a Bernardino Ramazzini, fundador de la medicina del trabajo y uno de los primeros en revivir y añadir a la tradición hipocrática de la dependencia de la salud en factores externos naturales identificables. En el año 1700, escribió en su “De Morbis Artificum Diatriba” (Ramazzini 1705; Saracci 1995):

El médico tiene que hacer muchas preguntas a los pacientes. Hipócrates afirma en De Affectionibus:: “Cuando te enfrentas a un enfermo debes preguntarle qué es lo que sufre, por qué motivo, cuántos días, qué come y cuáles son sus deposiciones. A todas estas preguntas habría que añadir una: '¿Qué trabajo hace?'”.

Este despertar de la observación clínica y de la atención a las circunstancias que rodean la ocurrencia de la enfermedad, llevó a Ramazzini a identificar y describir muchas de las enfermedades profesionales que luego fueron estudiadas por médicos del trabajo y epidemiólogos.

Usando este enfoque, Pott fue el primero en reportar en 1775 (Pott 1775) la posible conexión entre el cáncer y la ocupación (Clayson 1962). Sus observaciones sobre el cáncer de escroto entre los deshollinadores comenzaron con una descripción de la enfermedad y continuaron:

El destino de estas personas parece singularmente duro: en su primera infancia, con mayor frecuencia son tratados con gran brutalidad y casi mueren de hambre y frío; son arrojados por chimeneas estrechas ya veces calientes, donde son magullados, quemados y casi asfixiados; y cuando llegan a la pubertad, se vuelven peculiarmente propensos a una de las enfermedades más nocivas, dolorosas y fatales.

De esta última circunstancia no cabe la menor duda, aunque tal vez no haya sido suficientemente atendida, para hacerla generalmente conocida. Otras personas tienen cáncer de las mismas partes; y también otros, además de los trabajadores del plomo, el cólico de Poitou y la consiguiente parálisis; pero, sin embargo, es una enfermedad a la que están especialmente expuestos; y también lo son los deshollinadores para el cáncer de escroto y testículos.

La enfermedad, en estas personas, parece tener su origen en un depósito de hollín en las rugosidades del escroto, y al principio no es una enfermedad del hábito... pero aquí los sujetos son jóvenes, en general de buena salud, por lo menos. en primer lugar; la enfermedad que les trajo su ocupación, y con toda probabilidad local; Pienso que esta última circunstancia puede presumirse con justicia por el hecho de que siempre ocupa las mismas partes; todo esto lo convierte (en un principio) en un caso muy diferente a un cáncer que aparece en un anciano.

Este primer relato de un cáncer ocupacional sigue siendo un modelo de lucidez. La naturaleza de la enfermedad, la ocupación en cuestión y el probable agente causal están claramente definidos. Se observa una mayor incidencia de cáncer de escroto entre los deshollinadores, aunque no se proporcionan datos cuantitativos para fundamentar la afirmación.

Pasaron otros cincuenta años antes de que Ayrton-Paris notara en 1822 (Ayrton-Paris 1822) el frecuente desarrollo de cánceres de escroto entre las fundiciones de cobre y estaño de Cornualles, y supusiera que los vapores de arsénico podrían ser el agente causal. Von Volkmann informó en 1874 sobre tumores de piel en trabajadores de la parafina en Sajonia y, poco después, Bell sugirió en 1876 que el aceite de esquisto era responsable del cáncer cutáneo (Von Volkmann 1874; Bell 1876). Los informes sobre el origen ocupacional del cáncer se hicieron entonces relativamente más frecuentes (Clayson 1962).

Entre las primeras observaciones de enfermedades ocupacionales se encuentra el aumento de la incidencia de cáncer de pulmón entre los mineros de Schneeberg (Harting y Hesse 1879). Es digno de mención (y trágico) que un estudio de caso reciente muestra que la epidemia de cáncer de pulmón en Schneeberg sigue siendo un gran problema de salud pública, más de un siglo después de la primera observación en 1879. Un enfoque para identificar un "aumento" en la enfermedad e incluso cuantificarlo había estado presente en la historia de la medicina del trabajo. Por ejemplo, como ha señalado Axelson (1994), WA Guy en 1843 estudió el “consumo pulmonar” en impresores tipográficos y encontró un mayor riesgo entre los cajistas que entre los impresores; esto se hizo aplicando un diseño similar al enfoque de casos y controles (Lilienfeld y Lilienfeld 1979). Sin embargo, no fue sino hasta principios de la década de 1950 que la epidemiología ocupacional moderna y su metodología comenzaron a desarrollarse. Las principales contribuciones que marcaron este desarrollo fueron los estudios sobre el cáncer de vejiga en los trabajadores del tinte (Case y Hosker 1954) y el cáncer de pulmón entre los trabajadores del gas (Doll 1952).

Temas en Epidemiología Ocupacional

Los artículos de este capítulo introducen tanto la filosofía como las herramientas de la investigación epidemiológica. Se enfocan en evaluar la experiencia de exposición de los trabajadores y en las enfermedades que surgen en estas poblaciones. En este capítulo se abordan los problemas para sacar conclusiones válidas sobre posibles vínculos causales en la vía desde la exposición a sustancias peligrosas hasta el desarrollo de enfermedades.

La determinación de la experiencia de exposición en la vida laboral de un individuo constituye el núcleo de la epidemiología ocupacional. El carácter informativo de un estudio epidemiológico depende, en primer lugar, de la calidad y el alcance de los datos de exposición disponibles. En segundo lugar, los efectos sobre la salud (o las enfermedades) de interés para el epidemiólogo ocupacional deben poder determinarse con precisión entre un grupo de trabajadores bien definido y accesible. Finalmente, los datos sobre otras posibles influencias en la enfermedad de interés deben estar disponibles para el epidemiólogo de modo que cualquier efecto de exposición ocupacional que se establezca a partir del estudio pueda atribuirse a la exposición ocupacional. per se y no a otras causas conocidas de la enfermedad en cuestión. Por ejemplo, en un grupo de trabajadores que pueden trabajar con una sustancia química que se sospecha que causa cáncer de pulmón, algunos trabajadores también pueden tener antecedentes de tabaquismo, otra causa de cáncer de pulmón. En la última situación, los epidemiólogos ocupacionales deben determinar qué exposición (o qué factor de riesgo, el químico o el tabaco, o, de hecho, los dos en combinación) es responsable de cualquier aumento en el riesgo de cáncer de pulmón en el grupo de trabajadores que están siendo tratados. estudió.

Asesoramiento de exposición

Si un estudio tiene acceso solo al hecho de que un trabajador estaba empleado en una industria en particular, entonces los resultados de dicho estudio pueden vincular los efectos sobre la salud solo con esa industria. Asimismo, si existe conocimiento sobre la exposición para las ocupaciones de los trabajadores, las conclusiones pueden extraerse directamente solo en lo que se refiere a las ocupaciones. Se pueden hacer inferencias indirectas sobre las exposiciones químicas, pero su confiabilidad debe evaluarse situación por situación. Sin embargo, si un estudio tiene acceso a información sobre el departamento y/o el cargo de cada trabajador, entonces se podrán sacar conclusiones a ese nivel más fino de experiencia en el lugar de trabajo. Cuando el epidemiólogo (en colaboración con un higienista industrial) conoce la información sobre las sustancias reales con las que trabaja una persona, entonces este sería el mejor nivel de información de exposición disponible en ausencia de dosimetría raramente disponible. Además, los resultados de dichos estudios pueden proporcionar información más útil a la industria para crear lugares de trabajo más seguros.

La epidemiología ha sido hasta ahora una especie de disciplina de “caja negra”, porque ha estudiado la relación entre exposición y enfermedad (los dos extremos de la cadena causal), sin considerar los pasos mecanicistas intermedios. Este enfoque, a pesar de su aparente falta de refinamiento, ha sido extremadamente útil: de hecho, todas las causas conocidas de cáncer en humanos, por ejemplo, se han descubierto con las herramientas de la epidemiología.

El método epidemiológico se basa en los registros disponibles —cuestionarios, puestos de trabajo u otros “proxies” de exposición; esto hace que la realización de estudios epidemiológicos y la interpretación de sus hallazgos sean relativamente simples.

Sin embargo, las limitaciones del enfoque más rudimentario de la evaluación de la exposición se han hecho evidentes en los últimos años, y los epidemiólogos se enfrentan a problemas más complejos. Limitando nuestra consideración a la epidemiología del cáncer ocupacional, la mayoría de los factores de riesgo conocidos se han descubierto debido a los altos niveles de exposición en el pasado; un número limitado de exposiciones para cada trabajo; grandes poblaciones de trabajadores expuestos; y una correspondencia clara entre la información "sustituta" y las exposiciones químicas (por ejemplo, trabajadores del calzado y benceno, astilleros y amianto, etc.). Hoy en día, la situación es sustancialmente diferente: los niveles de exposición son considerablemente más bajos en los países occidentales (siempre se debe enfatizar esta calificación); los trabajadores están expuestos a muchos productos químicos y mezclas diferentes en el mismo puesto de trabajo (p. ej., trabajadores agrícolas); las poblaciones homogéneas de trabajadores expuestos son más difíciles de encontrar y suelen ser pequeñas en número; y la correspondencia entre la información “proxy” y la exposición real se debilita progresivamente. En este contexto, las herramientas de la epidemiología tienen sensibilidad reducida debido a la mala clasificación de la exposición.

Además, la epidemiología se ha basado en puntos finales "duros", como la muerte en la mayoría de los estudios de cohortes. Sin embargo, los trabajadores podrían preferir ver algo diferente a los “recuentos de cadáveres” cuando se estudien los efectos potenciales sobre la salud de las exposiciones ocupacionales. Por lo tanto, el uso de indicadores más directos tanto de exposición como de respuesta temprana tendría algunas ventajas. Los marcadores biológicos pueden proporcionar solo una herramienta.

Marcadores biológicos

El uso de marcadores biológicos, como los niveles de plomo en sangre o las pruebas de función hepática, no es nuevo en la epidemiología ocupacional. Sin embargo, la utilización de técnicas moleculares en estudios epidemiológicos ha hecho posible el uso de biomarcadores para evaluar la exposición de órganos diana, para determinar la susceptibilidad y para establecer la enfermedad temprana.

Los usos potenciales de los biomarcadores en el contexto de la epidemiología ocupacional son:

• evaluación de la exposición en casos en los que las herramientas epidemiológicas tradicionales son insuficientes (particularmente para dosis bajas y riesgos bajos)

• para desentrañar el papel causal de agentes químicos o sustancias individuales en múltiples exposiciones o mezclas

• estimación de la carga total de exposición a sustancias químicas que tienen el mismo mecanismo objetivo

• investigación de los mecanismos patogénicos

• estudio de la susceptibilidad individual (p. ej., polimorfismos metabólicos, reparación del ADN) (Vineis 1992)

• para clasificar la exposición y/o la enfermedad con mayor precisión, aumentando así el poder estadístico.

Ha surgido un gran entusiasmo en la comunidad científica acerca de estos usos, pero, como se señaló anteriormente, la complejidad metodológica del uso de estas nuevas "herramientas moleculares" debería servir para advertir contra el optimismo excesivo. Los biomarcadores de exposiciones químicas (como los aductos de ADN) tienen varias deficiencias:

1. Por lo general, reflejan exposiciones recientes y, por lo tanto, tienen un uso limitado en estudios de casos y controles, mientras que requieren muestreos repetidos durante períodos prolongados para su utilización en investigaciones de cohortes.
2. Si bien pueden ser muy específicos y, por lo tanto, mejorar la clasificación errónea de la exposición, los hallazgos a menudo siguen siendo difíciles de interpretar.
3. Cuando se investigan exposiciones químicas complejas (p. ej., contaminación del aire o humo de tabaco ambiental), es posible que el biomarcador refleje un componente particular de la mezcla, mientras que el efecto biológico podría deberse a otro.
4. En muchas situaciones, no está claro si un biomarcador refleja una exposición relevante, un correlato de la exposición relevante, la susceptibilidad individual o una etapa temprana de la enfermedad, lo que limita la inferencia causal.
5. La determinación de la mayoría de los biomarcadores requiere una prueba costosa o un procedimiento invasivo, o ambos, lo que crea restricciones para el tamaño adecuado del estudio y el poder estadístico.
6. Un biomarcador de exposición no es más que un indicador del objetivo real de una investigación epidemiológica que, por regla general, se centra en una exposición ambiental evitable (Trichopoulos 1995; Pearce et al. 1995).

Aún más importante que las deficiencias metodológicas es la consideración de que las técnicas moleculares podrían hacer que redirijamos nuestro enfoque de identificar riesgos en el entorno exógeno a identificar individuos de alto riesgo y luego realizar evaluaciones de riesgo personalizadas midiendo el fenotipo, la carga de aductos y las mutaciones adquiridas. Esto dirigiría nuestro enfoque, como señaló McMichael, hacia una forma de evaluación clínica, en lugar de una epidemiología de la salud pública. Centrarse en los individuos podría distraernos del importante objetivo de salud pública de crear un entorno menos peligroso (McMichael 1994).

Surgen otras dos cuestiones importantes con respecto al uso de biomarcadores:

1. El uso de biomarcadores en epidemiología ocupacional debe ir acompañado de una política clara en lo que se refiere al consentimiento informado. El trabajador puede tener varias razones para rechazar la cooperación. Una razón muy práctica es que la identificación de, digamos, una alteración en un marcador de respuesta temprana, como el intercambio de cromátidas hermanas, implica la posibilidad de discriminación por parte de las aseguradoras de salud y de vida y por parte de los empleadores que podrían rechazar al trabajador porque él o ella pueden ser más propensos a la enfermedad Una segunda razón se refiere al cribado genético: dado que las distribuciones de genotipos y fenotipos varían según el grupo étnico, las oportunidades laborales de las minorías pueden verse obstaculizadas por el cribado genético. En tercer lugar, pueden surgir dudas sobre la previsibilidad de las pruebas genéticas: dado que el valor predictivo depende de la prevalencia de la afección que la prueba pretende identificar, si esta última es rara, el valor predictivo será bajo y el uso práctico del cribado la prueba será cuestionable. Hasta ahora, ninguna de las pruebas de detección genética se ha considerado aplicable en el campo (Ashford et al. 1990).
2. Deben aplicarse principios éticos antes del uso de biomarcadores. Estos principios han sido evaluados para biomarcadores utilizados para identificar la susceptibilidad individual a enfermedades por un Grupo de Trabajo interdisciplinario de la Oficina Técnica de los Sindicatos Europeos, con el apoyo de la Comisión de las Comunidades Europeas (Van Damme et al. 1995); su informe ha reforzado la opinión de que las pruebas solo se pueden realizar con el objetivo de prevenir enfermedades en la fuerza laboral. Entre otras consideraciones, el uso de pruebas debe nunca.

• servir como un medio para la "selección de los más aptos"

• utilizarse para evitar la aplicación de medidas preventivas eficaces, como la identificación y sustitución de factores de riesgo o la mejora de las condiciones en el lugar de trabajo

• crear, confirmar o reforzar la desigualdad social

• crear una brecha entre los principios éticos que se siguen en el lugar de trabajo y los principios éticos que deben respetarse en una sociedad democrática

• obligar a una persona que busca empleo a revelar datos personales que no sean los estrictamente necesarios para obtener el trabajo.

Por último, se está acumulando evidencia de que la activación o inactivación metabólica de sustancias peligrosas (y de carcinógenos en particular) varía considerablemente en las poblaciones humanas, y en parte está determinada genéticamente. Además, la variabilidad interindividual en la susceptibilidad a los carcinógenos puede ser particularmente importante en niveles bajos de exposición ocupacional y ambiental (Vineis et al. 1994). Dichos hallazgos pueden afectar fuertemente las decisiones regulatorias que enfocan el proceso de evaluación de riesgos en los más susceptibles (Vineis y Martone 1995).

Diseño y validez del estudio

El artículo de Hernberg sobre diseños de estudios epidemiológicos y sus aplicaciones en medicina del trabajo se concentra en el concepto de “base de estudio”, definido como la experiencia de morbilidad (en relación con alguna exposición) de una población mientras se le da seguimiento a lo largo del tiempo. Por lo tanto, la base de estudio no es solo una población (es decir, un grupo de personas), sino la experiencia de ocurrencia de enfermedades de esta población durante un cierto período de tiempo (Miettinen 1985, Hernberg 1992). Si se adopta este concepto unificador de una base de estudio, entonces es importante reconocer que los diferentes diseños de estudio (p. ej., diseños de casos y controles y de cohortes) son simplemente formas diferentes de "recolectar" información sobre la exposición y la enfermedad del mismo estudio. base; no son enfoques diametralmente diferentes.

El artículo sobre validez en el diseño de estudios de Sasco aborda las definiciones y la importancia de la confusión. Los investigadores de estudios siempre deben considerar la posibilidad de confusión en los estudios ocupacionales, y nunca se puede enfatizar lo suficiente que la identificación de variables potencialmente confusoras es una parte integral de cualquier diseño y análisis de estudio. Dos aspectos de la confusión deben abordarse en la epidemiología ocupacional:

1. Se debe explorar la confusión negativa: por ejemplo, algunas poblaciones industriales tienen una baja exposición a los factores de riesgo asociados con el estilo de vida debido a un lugar de trabajo libre de humo; los sopladores de vidrio tienden a fumar menos que la población general.
2. Cuando se considera la confusión, se debe evaluar una estimación de su dirección y su impacto potencial. Esto es particularmente cierto cuando los datos para controlar la confusión son escasos. Por ejemplo, fumar es un factor de confusión importante en la epidemiología ocupacional y siempre debe tenerse en cuenta. Sin embargo, cuando no se dispone de datos sobre el tabaquismo (como suele ser el caso en los estudios de cohortes), es poco probable que el tabaquismo pueda explicar un gran exceso de riesgo en un grupo ocupacional. Esto está muy bien descrito en un artículo de Axelson (1978) y discutido más adelante por Greenland (1987). Cuando los datos detallados sobre la ocupación y el tabaquismo estuvieron disponibles en la literatura, la confusión no pareció distorsionar mucho las estimaciones sobre la asociación entre el cáncer de pulmón y la ocupación (Vineis y Simonato 1991). Además, la sospecha de confusión no siempre introduce asociaciones no válidas. Dado que los investigadores también corren el riesgo de ser descarriados por otros sesgos de observación y selección no detectados, estos deben recibir tanto énfasis como el tema de la confusión en el diseño de un estudio (Stellman 1987).

El tiempo y las variables relacionadas con el tiempo, como la edad en riesgo, el período de calendario, el tiempo desde la contratación, el tiempo desde la primera exposición, la duración de la exposición y su tratamiento en la etapa de análisis, se encuentran entre las cuestiones metodológicas más complejas en epidemiología ocupacional. No se tratan en este capítulo, pero se señalan dos referencias metodológicas relevantes y recientes (Pearce 1992; Robins et al. 1992).

Estadística

El artículo sobre estadística de Biggeri y Braga, así como el título de este capítulo, indican que los métodos estadísticos no pueden separarse de la investigación epidemiológica. Esto se debe a que: (a) una sólida comprensión de las estadísticas puede proporcionar información valiosa sobre el diseño adecuado de una investigación y (b) las estadísticas y la epidemiología comparten una herencia común, y toda la base cuantitativa de la epidemiología se basa en la noción de probabilidad ( Clayton 1992; Clayton y Hills 1993). En muchos de los artículos que siguen, la evidencia empírica y la prueba de las relaciones causales hipotéticas se evalúan utilizando argumentos probabilísticos y diseños de estudio apropiados. Por ejemplo, se pone énfasis en estimar la medida de riesgo de interés, como tasas o riesgos relativos, y en la construcción de intervalos de confianza alrededor de estas estimaciones en lugar de la ejecución de pruebas estadísticas de probabilidad (Poole 1987; Gardner y Altman 1989; Greenland 1990). ). Se proporciona una breve introducción al razonamiento estadístico utilizando la distribución binomial. La estadística debe ser un compañero del razonamiento científico. Pero es inútil en ausencia de una investigación adecuadamente diseñada y realizada. Los estadísticos y epidemiólogos son conscientes de que la elección de los métodos determina qué y en qué medida hacemos observaciones. Por lo tanto, la elección cuidadosa de las opciones de diseño es de fundamental importancia para garantizar observaciones válidas.

Ética

El último artículo, de Vineis, aborda cuestiones éticas en la investigación epidemiológica. Los puntos a mencionar en esta introducción se refieren a la epidemiología como una disciplina que implica una acción preventiva por definición. Los aspectos éticos específicos con respecto a la protección de los trabajadores y de la población en general requieren reconocer que:

• Los estudios epidemiológicos en entornos laborales no deben retrasar en modo alguno las medidas preventivas en el lugar de trabajo.

• La epidemiología ocupacional no se refiere a factores relacionados con el estilo de vida, sino a situaciones en las que, por lo general, se juega poco o ningún papel personal en la elección de la exposición. Esto implica un compromiso particular con la prevención efectiva y con la transmisión inmediata de información a los trabajadores y al público.

• La investigación descubre peligros para la salud y proporciona el conocimiento para la acción preventiva. Deben considerarse los problemas éticos de no realizar investigación, cuando es factible.

• La notificación a los trabajadores de los resultados de los estudios epidemiológicos es una cuestión tanto ética como metodológica en la comunicación de riesgos. Se debe dar alta prioridad a la investigación para evaluar el impacto potencial y la eficacia de la notificación (Schulte et al. 1993).

Capacitación en epidemiología ocupacional

Las personas con una amplia gama de antecedentes pueden encontrar su camino hacia la especialización de la epidemiología ocupacional. Medicina, enfermería y estadística son algunos de los antecedentes más probables que se ven entre los que se especializan en esta área. En América del Norte, aproximadamente la mitad de todos los epidemiólogos capacitados tienen antecedentes científicos, mientras que la otra mitad habrá seguido el camino del doctor en medicina. En países fuera de América del Norte, la mayoría de los especialistas en epidemiología ocupacional habrán ascendido hasta los grados de doctores en medicina. En América del Norte, aquellos con formación médica tienden a ser considerados “expertos en contenido”, mientras que aquellos que están formados a través de la ruta científica son considerados “expertos en metodología”. A menudo es ventajoso que un experto en contenido trabaje en equipo con un experto en metodología para diseñar y realizar el mejor estudio posible.

Para la especialidad de epidemiología ocupacional no sólo se requiere conocimiento de métodos epidemiológicos, estadísticas e informática, sino también conocimientos de toxicología, higiene industrial y registros de enfermedades (Merletti y Comba 1992). Debido a que los estudios grandes pueden requerir vinculación con registros de enfermedades, es útil el conocimiento de las fuentes de datos de población. El conocimiento de la organización laboral y corporativa también es importante. Las tesis a nivel de maestría y las disertaciones a nivel de doctorado de capacitación equipan a los estudiantes con el conocimiento necesario para realizar grandes estudios basados ​​en registros y entrevistas entre trabajadores.

Proporción de enfermedad atribuible a la ocupación

La proporción de enfermedad que es atribuible a exposiciones ocupacionales en un grupo de trabajadores expuestos o en la población general está cubierta al menos con respecto al cáncer en otra parte de este Enciclopedia. Aquí debemos recordar que si se calcula una estimación, debe ser para una enfermedad específica (y un sitio específico en el caso del cáncer), un período de tiempo específico y un área geográfica específica. Además, debe basarse en medidas precisas de la proporción de personas expuestas y el grado de exposición. Esto implica que la proporción de enfermedades atribuibles a la ocupación puede variar de muy baja o cero en ciertas poblaciones a muy alta en otras ubicadas en áreas industriales donde, por ejemplo, hasta el 40% del cáncer de pulmón puede atribuirse a exposiciones ocupacionales (Vineis y Simonato 1991). Las estimaciones que no se basan en una revisión detallada de estudios epidemiológicos bien diseñados pueden, en el mejor de los casos, considerarse conjeturas informadas y tienen un valor limitado.

Traslado de industrias peligrosas

La mayor parte de la investigación epidemiológica se lleva a cabo en el mundo desarrollado, donde la regulación y el control de los riesgos laborales conocidos han reducido el riesgo de enfermedad durante las últimas décadas. Al mismo tiempo, sin embargo, ha habido una gran transferencia de industrias peligrosas al mundo en desarrollo (Jeyaratnam 1994). Los productos químicos que antes estaban prohibidos en los Estados Unidos o Europa ahora se producen en los países en desarrollo. Por ejemplo, la molienda de asbesto se ha transferido de EE. UU. a México, y la producción de bencidina de países europeos a la antigua Yugoslavia y Corea (Simonato 1986; LaDou 1991; Pearce et al. 1994).

Un signo indirecto del nivel de riesgo ocupacional y de las condiciones de trabajo en el mundo en desarrollo es la epidemia de intoxicaciones agudas que tiene lugar en algunos de estos países. Según una evaluación, hay alrededor de 20,000 1994 muertes cada año en el mundo por intoxicación aguda con pesticidas, pero es probable que se trate de una subestimación sustancial (Kogevinas et al. 99). Se ha estimado que el 20% de todas las muertes por intoxicación aguda por pesticidas ocurren en los países en desarrollo, donde solo se usa el 1994% de los agroquímicos del mundo (Kogevinas et al. 1995). Es decir, si bien la investigación epidemiológica parece apuntar a una reducción de los riesgos laborales, esto podría deberse simplemente al hecho de que la mayor parte de esta investigación se lleva a cabo en el mundo desarrollado. Es posible que los riesgos laborales simplemente se hayan transferido al mundo en desarrollo y que la carga de exposición ocupacional mundial total haya aumentado (Vineis et al. XNUMX).

Epidemiologia veterinaria

Por razones obvias, la epidemiología veterinaria no es directamente pertinente a la salud ocupacional y la epidemiología ocupacional. Sin embargo, las pistas sobre las causas ambientales y ocupacionales de las enfermedades pueden provenir de estudios epidemiológicos en animales por varias razones:

1. La vida de los animales es relativamente corta en comparación con la de los humanos, y el período de latencia de las enfermedades (p. ej., la mayoría de los cánceres) es más corto en los animales que en los humanos. Esto implica que una enfermedad que ocurre en un animal salvaje o mascota puede servir como un evento centinela para alertarnos sobre la presencia de un potencial tóxico ambiental o cancerígeno para los humanos antes de que haya sido identificado por otros medios (Glickman 1993).
2. Los marcadores de exposición, como los aductos de hemoglobina o los niveles de absorción y excreción de toxinas, se pueden medir en animales salvajes y de compañía para evaluar la contaminación ambiental de fuentes industriales (Blondin y Viau 1992; Reynolds et al. 1994; Hungerford et al. 1995) .
3. Los animales no están expuestos a algunos factores que pueden actuar como factores de confusión en los estudios con humanos y, por lo tanto, las investigaciones en poblaciones animales pueden realizarse sin tener en cuenta estos posibles factores de confusión. Por ejemplo, un estudio de cáncer de pulmón en perros domésticos podría detectar asociaciones significativas entre la enfermedad y la exposición al asbesto (p. ej., a través de las ocupaciones relacionadas con el asbesto de los propietarios y la proximidad a fuentes industriales de asbesto). Claramente, dicho estudio eliminaría el efecto del tabaquismo activo como factor de confusión.

Los veterinarios hablan de una revolución epidemiológica en la medicina veterinaria (Schwabe 1993) y han aparecido libros de texto sobre la disciplina (Thrusfield 1986; Martin et al. 1987). Ciertamente, las pistas sobre los peligros ambientales y ocupacionales provienen de los esfuerzos conjuntos de epidemiólogos humanos y animales. Entre otros, el efecto de los fenoxiherbicidas en ovejas y perros (Newell et al. 1984; Hayes et al. 1990), de los campos magnéticos (Reif et al. 1995) y pesticidas (especialmente preparaciones antipulgas) contaminados con compuestos similares al asbesto en perros (Glickman et al. 1983) son contribuciones notables.

Investigación participativa, comunicación de resultados y prevención

Es importante reconocer que muchos estudios epidemiológicos en el campo de la salud ocupacional se inician a través de la experiencia y la preocupación de los propios trabajadores (Olsen et al. 1991). A menudo, los trabajadores (aquellos expuestos histórica y/o actualmente) creían que algo andaba mal mucho antes de que la investigación lo confirmara. La epidemiología ocupacional se puede considerar como una forma de “darle sentido” a la experiencia de los trabajadores, de recolectar y agrupar los datos de manera sistemática y permitir hacer inferencias sobre las causas ocupacionales de su mala salud. Además, los propios trabajadores, sus representantes y los responsables de la salud de los trabajadores son las personas más idóneas para interpretar los datos que se recogen. Por lo tanto, siempre deben ser participantes activos en cualquier investigación realizada en el lugar de trabajo. Solo su participación directa garantizará que el lugar de trabajo permanezca seguro después de que los investigadores se hayan ido. El objetivo de cualquier estudio es la utilización de los resultados en la prevención de la enfermedad y la discapacidad, y el éxito de este depende en gran medida de que los expuestos participen en la obtención e interpretación de los resultados del estudio. El papel y el uso de los hallazgos de la investigación en el proceso de litigio cuando los trabajadores buscan una compensación por los daños causados ​​por la exposición en el lugar de trabajo está más allá del alcance de este capítulo. Para obtener una idea de esto, se remite al lector a otra parte (Soskolne, Lilienfeld y Black 1994).

Los enfoques participativos para garantizar la realización de investigaciones epidemiológicas ocupacionales se han convertido en algunos lugares en una práctica estándar en forma de comités directivos establecidos para supervisar la iniciativa de investigación desde su inicio hasta su finalización. Estos comités son multipartitos en su estructura, incluidos el trabajo, la ciencia, la gestión y/o el gobierno. Con representantes de todos los grupos de partes interesadas en el proceso de investigación, la comunicación de los resultados se hará más efectiva en virtud de su mayor credibilidad porque “uno de ellos” habría supervisado la investigación y estaría comunicando los hallazgos a sus respectivos distrito electoral. De esta manera, es probable el mayor nivel de prevención efectiva.

Estos y otros enfoques participativos en la investigación de salud ocupacional se llevan a cabo con la participación de aquellos que experimentan o se ven afectados por el problema de interés relacionado con la exposición. Esto debería verse más comúnmente en todas las investigaciones epidemiológicas (Laurell et al. 1992). Es relevante recordar que mientras en el trabajo epidemiológico el objetivo del análisis es la estimación de la magnitud y distribución del riesgo, en la investigación participativa la prevención del riesgo también es un objetivo (Loewenson y Biocca 1995). Esta complementariedad de la epidemiología y la prevención eficaz es parte del mensaje de este Enciclopedia y de este capítulo.

Mantener la relevancia para la salud pública

Aunque los nuevos desarrollos en la metodología epidemiológica, en el análisis de datos y en la evaluación y medición de la exposición (como las nuevas técnicas de biología molecular) son bienvenidos e importantes, también pueden contribuir a un enfoque reduccionista centrado en los individuos, en lugar de las poblaciones. Se ha dicho que:

… la epidemiología ha dejado de funcionar en gran medida como parte de un enfoque multidisciplinario para comprender las causas de la enfermedad en las poblaciones y se ha convertido en un conjunto de métodos genéricos para medir las asociaciones de exposición y enfermedad en los individuos… Actualmente se descuidan los aspectos sociales, económicos y culturales. , factores históricos, políticos y demográficos como causas principales de enfermedades... La epidemiología debe reintegrarse a la salud pública y debe redescubrir la perspectiva de la población (Pearce 1996).

Los epidemiólogos ocupacionales y ambientales tienen un papel importante que desempeñar, no solo en el desarrollo de nuevos métodos epidemiológicos y aplicaciones para estos métodos, sino también en garantizar que estos métodos se integren siempre en la perspectiva poblacional adecuada.

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