La necesidad de validez
La epidemiología tiene como objetivo proporcionar una comprensión de la experiencia de la enfermedad en las poblaciones. En particular, se puede utilizar para obtener información sobre las causas ocupacionales de la mala salud. Este conocimiento proviene de estudios realizados en grupos de personas que padecen una enfermedad comparándolos con personas sin esa enfermedad. Otro enfoque es examinar qué enfermedades adquieren las personas que trabajan en ciertos trabajos con exposiciones particulares y comparar estos patrones de enfermedad con los de las personas que no están expuestas de manera similar. Estos estudios proporcionan estimaciones del riesgo de enfermedad para exposiciones específicas. Para que la información de dichos estudios se utilice para establecer programas de prevención, para el reconocimiento de enfermedades profesionales y para que los trabajadores afectados por las exposiciones sean debidamente compensados, estos estudios deben ser válidos.
Validez se puede definir como la capacidad de un estudio para reflejar el estado real de las cosas. Por lo tanto, un estudio válido es aquel que mide correctamente la asociación (ya sea positiva, negativa o ausente) entre una exposición y una enfermedad. Describe la dirección y la magnitud de un riesgo real. Se distinguen dos tipos de validez: la validez interna y la externa. La validez interna es la capacidad de un estudio para reflejar lo que realmente sucedió entre los sujetos del estudio; la validez externa refleja lo que podría ocurrir en la población.
La validez se relaciona con la veracidad de una medida. La validez debe distinguirse de la precisión de la medición, que es una función del tamaño del estudio y la eficiencia del diseño del estudio.
Validez interna
Se dice que un estudio es válido internamente cuando está libre de sesgos y, por lo tanto, refleja verdaderamente la asociación entre exposición y enfermedad que existe entre los participantes del estudio. Un riesgo de enfermedad observado en asociación con una exposición puede ser el resultado de una asociación real y, por lo tanto, ser válido, pero también puede reflejar la influencia de sesgos. Un sesgo dará una imagen distorsionada de la realidad.
Tres tipos principales de sesgos, también llamados errores sistemáticos, se suelen distinguir:
- Sesgo de selección
- sesgo de información o de observación
- confuso
Se presentarán brevemente a continuación, usando ejemplos del ámbito de la salud ocupacional.
Sesgo de selección
El sesgo de selección ocurrirá cuando la entrada en el estudio esté influenciada por el conocimiento del estado de exposición del posible participante del estudio. Por lo tanto, este problema se encuentra solo cuando la enfermedad ya se ha presentado en el momento (antes) de que la persona ingrese al estudio. Por lo general, en el entorno epidemiológico, esto sucederá en estudios de casos y controles o en estudios de cohortes retrospectivos. Esto significa que es más probable que una persona sea considerada un caso si se sabe que ha estado expuesta. Tres conjuntos de circunstancias pueden conducir a tal evento, que también dependerán de la gravedad de la enfermedad.
Sesgo de autoselección
Esto puede ocurrir cuando las personas que saben que han estado expuestas en el pasado a productos nocivos conocidos o que se cree, y que están convencidas de que su enfermedad es el resultado de la exposición, consultan a un médico por síntomas que otras personas, no tan expuestas, podrían haber ignorado. Esto es particularmente probable que suceda en el caso de enfermedades que tienen pocos síntomas perceptibles. Un ejemplo puede ser la pérdida prematura del embarazo o el aborto espontáneo entre enfermeras que manejan medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer. Estas mujeres son más conscientes que la mayoría de la fisiología reproductiva y, al estar preocupadas por su capacidad para tener hijos, es más probable que reconozcan o etiqueten como un aborto espontáneo lo que otras mujeres solo considerarían como un retraso en el inicio de la menstruación. Otro ejemplo de un estudio de cohorte retrospectivo, citado por Rothman (1986), involucra un estudio de leucemia de los Centros para el Control de Enfermedades entre las tropas que habían estado presentes durante una prueba atómica estadounidense en Nevada. De las tropas presentes en el sitio de prueba, el 76% fue rastreado y constituyó la cohorte. De estos, el 82 % fueron encontrados por los investigadores, pero un 18 % adicional contactó a los propios investigadores después de escuchar la publicidad sobre el estudio. Hubo cuatro casos de leucemia entre el 82 % rastreado por los CDC y cuatro casos entre el 18 % autorreferido. Esto sugiere fuertemente que la capacidad de los investigadores para identificar a las personas expuestas estaba relacionada con el riesgo de leucemia.
Sesgo de diagnóstico
Esto ocurrirá cuando sea más probable que los médicos diagnostiquen una determinada enfermedad una vez que sepan a qué ha estado expuesto previamente el paciente. Por ejemplo, cuando la mayoría de las pinturas eran a base de plomo, un síntoma de enfermedad de los nervios periféricos llamado neuritis periférica con parálisis también se conocía como “caída de la muñeca” de los pintores. Conocer la ocupación del paciente facilitó el diagnóstico de la enfermedad incluso en sus primeras etapas, mientras que la identificación del agente causal sería mucho más difícil en los participantes de la investigación que no se sabe que están expuestos ocupacionalmente al plomo.
Sesgo resultante de la negativa a participar en un estudio
Cuando se les pide a las personas, sanas o enfermas, que participen en un estudio, varios factores juegan un papel para determinar si estarán de acuerdo o no. La disposición a responder cuestionarios de extensión variable, que en ocasiones indagan sobre temas delicados, y más aún para donar sangre u otras muestras biológicas, puede estar determinada por el grado de interés propio que tenga la persona. Alguien que es consciente de una posible exposición pasada puede estar dispuesto a cumplir con esta consulta con la esperanza de que ayude a encontrar la causa de la enfermedad, mientras que alguien que considera que no ha estado expuesto a nada peligroso o que no está interesado en su conocimiento, podrá declinar la invitación a participar en el estudio. Esto puede conducir a una selección de aquellas personas que finalmente serán los participantes del estudio en comparación con todos los que podrían haberlo sido.
Sesgo de información
Esto también se denomina sesgo de observación y se refiere al resultado de la enfermedad en los estudios de seguimiento y la evaluación de la exposición en los estudios de casos y controles.
Evaluación diferencial de resultados en estudios prospectivos de seguimiento (cohorte)
Se definen dos grupos al comienzo del estudio: un grupo expuesto y un grupo no expuesto. Surgirán problemas de sesgo diagnóstico si la búsqueda de casos difiere entre estos dos grupos. Por ejemplo, considere una cohorte de personas expuestas a una liberación accidental de dioxinas en una industria determinada. Para el grupo altamente expuesto, se establece un sistema de seguimiento activo con exámenes médicos y monitoreo biológico a intervalos regulares, mientras que el resto de la población activa recibe solo atención de rutina. Es muy probable que se identifiquen más enfermedades en el grupo bajo estrecha vigilancia, lo que conduciría a una posible sobreestimación del riesgo.
Pérdidas diferenciales en estudios de cohortes retrospectivos
El mecanismo inverso al descrito en el párrafo anterior puede ocurrir en estudios de cohortes retrospectivos. En estos estudios, la forma habitual de proceder es partir de los expedientes de todas las personas que han estado empleadas en un determinado sector en el pasado, y evaluar la enfermedad o mortalidad posterior al empleo. Desafortunadamente, en casi todos los estudios los archivos están incompletos, y el hecho de que una persona esté desaparecida puede estar relacionado con el estado de exposición o con el estado de enfermedad o con ambos. Por ejemplo, en un estudio reciente realizado en la industria química en trabajadores expuestos a aminas aromáticas, se encontraron ocho tumores en un grupo de 777 trabajadores a los que se les había realizado un cribado citológico de tumores urinarios. En total, solo faltaban 34 registros, lo que corresponde a una pérdida del 4.4 % del archivo de evaluación de exposición, pero para los casos de cáncer de vejiga, faltaban datos de exposición en dos casos de ocho, o el 25 %. Esto muestra que los archivos de las personas que se convirtieron en casos tenían más probabilidades de perderse que los archivos de otros trabajadores. Esto puede ocurrir debido a cambios de trabajo más frecuentes dentro de la empresa (lo que puede estar relacionado con efectos de exposición), renuncia, despido o mera casualidad.
Evaluación diferencial de la exposición en estudios de casos y controles
En los estudios de casos y controles, la enfermedad ya se ha producido al comienzo del estudio y se buscará información sobre las exposiciones en el pasado. El sesgo puede resultar de la actitud del entrevistador o del participante del estudio hacia la investigación. La información generalmente es recopilada por entrevistadores capacitados que pueden o no estar al tanto de la hipótesis que subyace a la investigación. Por ejemplo, en un estudio de casos y controles basado en la población de cáncer de vejiga realizado en una región altamente industrializada, el personal del estudio bien puede ser consciente del hecho de que ciertas sustancias químicas, como las aminas aromáticas, son factores de riesgo para el cáncer de vejiga. Si también saben quién ha desarrollado la enfermedad y quién no, es probable que realicen entrevistas más detalladas con los participantes que tienen cáncer de vejiga que con los controles. Pueden insistir en información más detallada de ocupaciones pasadas, buscando sistemáticamente la exposición a aminas aromáticas, mientras que para los controles pueden registrar las ocupaciones de una manera más rutinaria. El sesgo resultante se conoce como sesgo de sospecha de exposición.
Los propios participantes también pueden ser responsables de tal sesgo. Se llama sesgo de recuerdo para distinguirlo del sesgo del entrevistador. Ambos tienen la sospecha de exposición como mecanismo del sesgo. Las personas enfermas pueden sospechar un origen laboral de su enfermedad y por ello intentarán recordar con la mayor precisión posible todos los agentes peligrosos a los que pueden haber estado expuestos. En el caso de manipular productos no definidos, pueden estar inclinados a recordar los nombres de productos químicos precisos, particularmente si se les proporciona una lista de productos sospechosos. Por el contrario, es menos probable que los controles pasen por el mismo proceso de pensamiento.
Confuso
Existe confusión cuando la asociación observada entre la exposición y la enfermedad es en parte el resultado de una mezcla del efecto de la exposición en estudio y otro factor. Digamos, por ejemplo, que estamos encontrando un mayor riesgo de cáncer de pulmón entre los soldadores. Estamos tentados a concluir inmediatamente que existe una asociación causal entre la exposición a los humos de soldadura y el cáncer de pulmón. Sin embargo, también sabemos que fumar es, con diferencia, el principal factor de riesgo del cáncer de pulmón. Por lo tanto, si hay información disponible, comenzamos a verificar el estado de tabaquismo de los soldadores y otros participantes del estudio. Podemos encontrar que los soldadores son más propensos a fumar que los no soldadores. En esa situación, se sabe que fumar está asociado con el cáncer de pulmón y, al mismo tiempo, en nuestro estudio también se encuentra que fumar está asociado con ser soldador. En términos epidemiológicos, esto significa que fumar, relacionado tanto con el cáncer de pulmón como con la soldadura, está confundiendo la asociación entre la soldadura y el cáncer de pulmón.
Modificación de interacción o efecto
A diferencia de todos los problemas enumerados anteriormente, a saber, la selección, la información y la confusión, que son sesgos, la interacción no es un sesgo debido a problemas en el diseño o análisis del estudio, sino que refleja la realidad y su complejidad. Un ejemplo de este fenómeno es el siguiente: la exposición al radón es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón, al igual que el tabaquismo. Además, fumar y la exposición al radón tienen diferentes efectos sobre el riesgo de cáncer de pulmón dependiendo de si actúan juntos o de forma aislada. La mayoría de los estudios ocupacionales sobre este tema se han realizado entre mineros subterráneos y, en ocasiones, han arrojado resultados contradictorios. En general, parece haber argumentos a favor de una interacción entre el tabaquismo y la exposición al radón en la producción de cáncer de pulmón. Esto significa que el riesgo de cáncer de pulmón aumenta con la exposición al radón, incluso en los no fumadores, pero que el tamaño del aumento del riesgo por el radón es mucho mayor entre los fumadores que entre los no fumadores. En términos epidemiológicos, decimos que el efecto es multiplicativo. A diferencia de la confusión, descrita anteriormente, la interacción debe analizarse y describirse cuidadosamente en el análisis en lugar de simplemente controlarse, ya que refleja lo que sucede a nivel biológico y no es simplemente una consecuencia de un diseño de estudio deficiente. Su explicación conduce a una interpretación más válida de los hallazgos de un estudio.
Validez externa
Este problema solo se puede abordar después de asegurarse de que la validez interna esté asegurada. Si estamos convencidos de que los resultados observados en el estudio reflejan asociaciones que son reales, podemos preguntarnos si podemos o no extrapolar estos resultados a la población más grande de la que se extrajeron los propios participantes del estudio, o incluso a otras poblaciones que son idénticas. o al menos muy similar. La pregunta más común es si los resultados obtenidos para los hombres también se aplican a las mujeres. Durante años, los estudios y, en particular, las investigaciones de epidemiología laboral se han realizado exclusivamente entre hombres. Los estudios entre químicos realizados en las décadas de 1960 y 1970 en los Estados Unidos, el Reino Unido y Suecia encontraron un mayor riesgo de cánceres específicos, a saber, leucemia, linfoma y cáncer de páncreas. En base a lo que sabíamos de los efectos de la exposición a solventes y algunos otros químicos, ya podríamos haber deducido en ese momento que el trabajo de laboratorio también implicaba un riesgo cancerígeno para las mujeres. De hecho, se demostró que este era el caso cuando finalmente se publicó el primer estudio entre mujeres químicas a mediados de la década de 1980, que encontró resultados similares a los de los hombres. Vale la pena señalar que otros cánceres en exceso encontrados fueron los tumores de mama y ovario, tradicionalmente considerados como relacionados solo con factores endógenos o de reproducción, pero en los que los factores ambientales sospechados recientemente, como los pesticidas, pueden desempeñar un papel. Se necesita trabajar mucho más en los determinantes ocupacionales de los cánceres femeninos.
Estrategias para un estudio válido
Nunca puede existir un estudio perfectamente válido, pero corresponde al investigador tratar de evitar, o al menos minimizar, tantos sesgos como sea posible. A menudo, esto se puede hacer mejor en la etapa de diseño del estudio, pero también se puede llevar a cabo durante el análisis.
Diseño del estudio
El sesgo de selección e información solo se puede evitar mediante el diseño cuidadoso de un estudio epidemiológico y la implementación escrupulosa de todas las pautas diarias subsiguientes, incluida la atención meticulosa a la garantía de calidad, para la realización del estudio en condiciones de campo. La confusión se puede tratar en la etapa de diseño o de análisis.
Selección
Los criterios para considerar a un participante como un caso deben definirse explícitamente. Uno no puede, o al menos no debe, intentar estudiar condiciones clínicas mal definidas. Una forma de minimizar el impacto que puede tener el conocimiento de la exposición en la evaluación de la enfermedad es incluir solo los casos graves que se habrían diagnosticado independientemente de cualquier información sobre la historia del paciente. En el campo del cáncer, los estudios a menudo se limitarán a casos con prueba histológica de la enfermedad para evitar la inclusión de lesiones borderline. Esto también significará que los grupos bajo estudio están bien definidos. Por ejemplo, es bien conocido en la epidemiología del cáncer que los cánceres de diferentes tipos histológicos dentro de un órgano dado pueden tener factores de riesgo diferentes. Si el número de casos es suficiente, es mejor separar el adenocarcinoma de pulmón del carcinoma de células escamosas de pulmón. Cualesquiera que sean los criterios finales para participar en el estudio, siempre deben estar claramente definidos y descritos. Por ejemplo, se debe indicar el código exacto de la enfermedad utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) y también, para el cáncer, la Clasificación Internacional de Enfermedades-Oncología (CIE-O).
Se deben hacer esfuerzos una vez que se especifican los criterios para maximizar la participación en el estudio. La decisión de negarse a participar casi nunca se toma al azar y, por lo tanto, conduce a un sesgo. En primer lugar, los estudios deben presentarse a los médicos que atienden a los pacientes. Se necesita su aprobación para acercarse a los pacientes y, por lo tanto, habrá que convencerlos para que apoyen el estudio. Un argumento que suele ser persuasivo es que el estudio es de interés para la salud pública. Sin embargo, en esta etapa es mejor no discutir la hipótesis exacta que se está evaluando para evitar influenciar indebidamente a los médicos involucrados. No se debe pedir a los médicos que asuman tareas adicionales; es más fácil convencer al personal de salud para que preste su apoyo a un estudio si los investigadores del estudio proporcionan los medios para llevar a cabo cualquier tarea adicional, además de la atención de rutina, necesaria para el estudio. Los entrevistadores y los extractores de datos deben desconocer el estado de la enfermedad de sus pacientes.
Se debe prestar una atención similar a la información proporcionada a los participantes. El objetivo del estudio debe describirse en términos amplios y neutrales, pero también debe ser convincente y persuasivo. Es importante que los temas de confidencialidad e interés para la salud pública se entiendan completamente evitando la jerga médica. En la mayoría de los entornos, el uso de incentivos financieros o de otro tipo no se considera apropiado, aunque se debe proporcionar una compensación por cualquier gasto en el que pueda incurrir un participante. Por último, pero no menos importante, la población en general debe tener suficientes conocimientos científicos para comprender la importancia de dicha investigación. Tanto los beneficios como los riesgos de la participación deben explicarse a cada posible participante cuando necesite completar cuestionarios y/o proporcionar muestras biológicas para almacenamiento y/o análisis. No se debe ejercer coerción para obtener el consentimiento previo y plenamente informado. Cuando los estudios se basen exclusivamente en registros, se debe obtener la aprobación previa de las agencias responsables de garantizar la confidencialidad de dichos registros. En estos casos, por lo general se puede renunciar al consentimiento del participante individual. En cambio, será suficiente la aprobación de los funcionarios del sindicato y del gobierno. Las investigaciones epidemiológicas no son una amenaza para la vida privada de un individuo, pero son una ayuda potencial para mejorar la salud de la población. Se necesitará la aprobación de una junta de revisión institucional (o comité de revisión de ética) antes de la realización de un estudio, y ellos esperarán gran parte de lo establecido anteriormente para su revisión.
Información
En los estudios prospectivos de seguimiento, los medios para evaluar la enfermedad o el estado de mortalidad deben ser idénticos para los participantes expuestos y no expuestos. En particular, no se deben usar diferentes fuentes, como solo verificar en un registro central de mortalidad para los participantes no expuestos y usar una vigilancia activa intensiva para los participantes expuestos. Del mismo modo, la causa de la muerte debe obtenerse de manera estrictamente comparable. Esto significa que si se utiliza un sistema para obtener acceso a documentos oficiales para la población no expuesta, que a menudo es la población en general, nunca se debe planear obtener información aún más precisa a través de registros médicos o entrevistas a los propios participantes o a sus familias para el subgrupo expuesto.
En los estudios de cohortes retrospectivos, se deben hacer esfuerzos para determinar qué tan cerca se compara la población en estudio con la población de interés. Se debe tener cuidado con las posibles pérdidas diferenciales en los grupos expuestos y no expuestos al utilizar diversas fuentes relacionadas con la composición de la población. Por ejemplo, puede ser útil comparar las listas de nómina con las listas de afiliados a sindicatos u otras listas profesionales. Las discrepancias deben conciliarse y debe seguirse estrictamente el protocolo adoptado para el estudio.
En los estudios de casos y controles, existen otras opciones para evitar sesgos. Los entrevistadores, el personal del estudio y los participantes del estudio no necesitan conocer la hipótesis precisa que se está estudiando. Si no conocen la asociación que se está probando, es menos probable que intenten dar la respuesta esperada. Mantener al personal del estudio en la oscuridad en cuanto a la hipótesis de la investigación es, de hecho, muy poco práctico. El entrevistador casi siempre conocerá las exposiciones de mayor interés potencial, así como quién es un caso y quién es un control. Por tanto, tenemos que confiar en su honestidad y también en su formación en metodología básica de la investigación, que debe formar parte de su formación profesional; la objetividad es el sello distintivo en todas las etapas de la ciencia.
Es más fácil no informar a los participantes del estudio del objeto exacto de la investigación. Las buenas explicaciones básicas sobre la necesidad de recopilar datos para tener una mejor comprensión de la salud y la enfermedad suelen ser suficientes y satisfarán las necesidades de la revisión ética.
Confuso
La confusión es el único sesgo que se puede tratar en la etapa de diseño del estudio o, siempre que se disponga de información adecuada, en la etapa de análisis. Si, por ejemplo, se considera que la edad es un factor de confusión potencial de la asociación de interés porque la edad está asociada con el riesgo de enfermedad (es decir, el cáncer se vuelve más frecuente en la vejez) y también con la exposición (las condiciones de exposición varían con la edad o la edad). con factores relacionados con la edad, como la calificación, el puesto de trabajo y la duración del empleo), existen varias soluciones. La más simple es limitar el estudio a un rango de edad específico; por ejemplo, inscribir solo a hombres caucásicos de 40 a 50 años. Esto brindará elementos para un análisis simple, pero también tendrá la desventaja de limitar la aplicación de los resultados a una sola persona. sexo edad/grupo racial. Otra solución es hacer coincidir la edad. Esto significa que para cada caso se necesita un referente de la misma edad. Esta es una idea atractiva, pero hay que tener en cuenta la posible dificultad de cumplir con este requisito a medida que aumenta el número de factores coincidentes. Además, una vez que se ha emparejado un factor, se vuelve imposible evaluar su papel en la aparición de la enfermedad. La última solución es tener suficiente información sobre posibles factores de confusión en la base de datos del estudio para verificarlos en el análisis. Esto se puede hacer a través de un análisis estratificado simple o con herramientas más sofisticadas como el análisis multivariado. Sin embargo, debe recordarse que el análisis nunca podrá compensar un estudio mal diseñado o realizado.
Conclusión
La posibilidad de que se produzcan sesgos en la investigación epidemiológica está establecida desde hace mucho tiempo. Esto no era una gran preocupación cuando las asociaciones que se estudiaban eran fuertes (como es el caso del tabaquismo y el cáncer de pulmón) y, por lo tanto, cierta inexactitud no causaba un problema demasiado grave. Sin embargo, ahora que ha llegado el momento de evaluar los factores de riesgo más débiles, la necesidad de mejores herramientas se vuelve primordial. Esto incluye la necesidad de diseños de estudio excelentes y la posibilidad de combinar las ventajas de varios diseños tradicionales, como los estudios de casos y controles o de cohortes, con enfoques más innovadores, como los estudios de casos y controles anidados dentro de una cohorte. Además, el uso de biomarcadores puede proporcionar los medios para obtener evaluaciones más precisas de las exposiciones actuales y posiblemente pasadas, así como de las primeras etapas de la enfermedad.