La documentación de enfermedades ocupacionales en un país como Taiwán es un desafío para un médico ocupacional. Debido a la falta de un sistema que incluya hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS), los trabajadores generalmente no conocían los productos químicos con los que trabajan. Dado que muchas enfermedades profesionales tienen latencias prolongadas y no muestran síntomas ni signos específicos hasta que son clínicamente evidentes, el reconocimiento y la identificación del origen profesional suelen ser muy difíciles.
Para controlar mejor las enfermedades profesionales, hemos accedido a bases de datos que proporcionan una lista relativamente completa de productos químicos industriales y un conjunto de signos y/o síntomas específicos. Combinado con el enfoque epidemiológico de conjeturas y refutaciones (es decir, considerando y descartando todas las posibles explicaciones alternativas), hemos documentado más de diez tipos de enfermedades profesionales y un brote de botulismo. Recomendamos que se aplique un enfoque similar a cualquier otro país en una situación similar, y que se abogue e implemente un sistema que involucre una hoja de identificación (por ejemplo, MSDS) para cada químico como un medio para permitir el reconocimiento rápido y, por lo tanto, la prevención de accidentes ocupacionales. enfermedades.
Hepatitis en una imprenta a color
Tres trabajadores de una imprenta a color fueron ingresados en hospitales comunitarios en 1985 con manifestaciones de hepatitis aguda. Uno de los tres presentaba insuficiencia renal aguda sobreañadida. Dado que la hepatitis viral tiene una alta prevalencia en Taiwán, debemos considerar un origen viral entre las etiologías más probables. También debe incluirse el consumo de alcohol y drogas, así como el de disolventes orgánicos en el lugar de trabajo. Debido a que no había un sistema de MSDS en Taiwán, ni los empleados ni el empleador conocían todos los productos químicos utilizados en la fábrica (Wang 1991).
Tuvimos que compilar una lista de agentes hepatotóxicos y nefrotóxicos de varias bases de datos toxicológicas. Luego, deducimos todas las inferencias posibles de las hipótesis anteriores. Por ejemplo, si la etiología fuera el virus de la hepatitis A (VHA), deberíamos observar anticuerpos (VHA-IgM) entre los trabajadores afectados; si el virus de la hepatitis B fuera la etiología, deberíamos observar más portadores de antígenos de superficie de hepatitis B (HBsAg) entre los trabajadores afectados en comparación con los trabajadores no afectados; si el alcohol fuera la etiología principal, deberíamos observar más alcohólicos o alcohólicos crónicos entre los trabajadores afectados; si algún disolvente tóxico (p. ej., cloroformo) fuera la etiología, deberíamos encontrarlo en el lugar de trabajo.
Realizamos una evaluación médica integral a cada trabajador. La etiología viral fue fácilmente refutada, así como la hipótesis del alcohol, porque no pudieron ser apoyadas por la evidencia.
En cambio, 17 de 25 trabajadores de la planta tenían pruebas de función hepática anormales, y se encontró una asociación significativa entre la presencia de función hepática anormal y antecedentes de haber trabajado recientemente dentro de cualquiera de las tres habitaciones en las que se había conectado un sistema de aire acondicionado. instalado para enfriar las máquinas de impresión. La asociación se mantuvo después de la estratificación por el estado de portador de la hepatitis B. Más tarde se determinó que el incidente ocurrió luego del uso involuntario de un "agente de limpieza" (que era tetracloruro de carbono) para limpiar una bomba en la máquina de impresión. Además, una prueba de simulación de la operación de limpieza de la bomba reveló niveles de tetracloruro de carbono en el aire ambiente de 115 a 495 ppm, lo que podría producir daño hepático. En otro intento de refutación, al eliminar el tetracloruro de carbono en el lugar de trabajo, encontramos que no ocurrieron más casos nuevos y que todos los trabajadores afectados mejoraron después de retirarse del lugar de trabajo durante 20 días. Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que el brote se debió al uso de tetracloruro de carbono.
Síntomas neurológicos en una fábrica de impresión en color
En septiembre de 1986, un aprendiz en una fábrica de impresión en color en Chang-Hwa desarrolló repentinamente debilidad bilateral aguda y parálisis respiratoria. El padre de la víctima alegó por teléfono que había varios otros trabajadores con síntomas similares. Debido a que alguna vez se documentó que las imprentas a color tenían enfermedades ocupacionales resultantes de la exposición a solventes orgánicos, fuimos al lugar de trabajo para determinar la etiología con la hipótesis de una posible intoxicación por solventes en mente (Wang 1991).
Sin embargo, nuestra práctica común era considerar todas las conjeturas alternativas, incluidos otros problemas médicos, como el deterioro de la función de las neuronas motoras superiores, las neuronas motoras inferiores y la unión neuromuscular. Nuevamente, deducimos declaraciones de resultados de las hipótesis anteriores. Por ejemplo, si la causa fuera cualquier solvente que produzca polineuropatía (p. ej., n-hexano, metilbutilcetona, acrilamida), también afectaría la velocidad de conducción nerviosa (NCV); si se tratara de otros problemas médicos relacionados con las neuronas motoras superiores, habría signos de alteración de la conciencia y/o movimiento involuntario.
Las observaciones de campo revelaron que todos los trabajadores afectados tenían una conciencia clara durante todo el curso clínico. Un estudio de NCV de tres trabajadores afectados mostró neuronas motoras inferiores intactas. No presentaba movimientos involuntarios, ni antecedentes de medicación ni mordeduras previas a la aparición de los síntomas, y el test de neostigmina era negativo. Se encontró una asociación significativa entre la enfermedad y desayunar en la cafetería de la fábrica el 26 o 27 de septiembre; siete de los siete trabajadores afectados versus siete de los 32 trabajadores no afectados desayunaron en la fábrica en estos dos días. Un esfuerzo de prueba adicional mostró que se detectó toxina botulínica tipo A en maní enlatado fabricado por una empresa sin licencia, y su espécimen también mostró un crecimiento completo de Clostridium botulinum. Un último juicio de refutación fue la retirada de dichos productos del mercado comercial, que no dio lugar a nuevos casos. Esta investigación documentó los primeros casos de botulismo de un producto alimenticio comercial en Taiwán.
Lesiones cutáneas premalignas entre los fabricantes de paraquat
En junio de 1983, dos trabajadores de una fábrica de paraquat visitaron una clínica de dermatología quejándose de numerosas máculas hiperpigmentadas bilaterales con cambios hiperqueratósicos en partes de las manos, el cuello y la cara expuestas al sol. Algunas muestras de piel también mostraron cambios Bowenoides. Dado que se informaron lesiones cutáneas malignas y premalignas entre los trabajadores de la fabricación de bipiridilo, se sospechó fuertemente una causa ocupacional. Sin embargo, también había que considerar otras causas alternativas (o hipótesis) de cáncer de piel como la exposición a radiaciones ionizantes, alquitrán de hulla, brea, hollín o cualquier otro hidrocarburo poliaromático (HAP). Para descartar todas estas conjeturas, llevamos a cabo un estudio en 1985, visitamos las 28 fábricas que alguna vez se dedicaron a la fabricación o envasado de paraquat y examinamos los procesos de fabricación, así como a los trabajadores (Wang et al. 1987; Wang 1993).
Examinamos a 228 trabajadores y ninguno de ellos había estado expuesto a los carcinógenos de la piel antes mencionados, excepto la luz solar y la 4'-4'-bipiridina y sus isómeros. Después de excluir a los trabajadores con exposiciones múltiples, encontramos que uno de cada siete administradores y dos de los 82 trabajadores de empaque de paraquat desarrollaron lesiones cutáneas hiperpigmentadas, en comparación con tres de cada tres trabajadores involucrados solo en la cristalización y centrifugación de bipiridina. Además, los 17 trabajadores con hiperqueratosis o lesiones de Bowen tenían antecedentes de exposición directa al bipiridilo y sus isómeros. Cuanto más prolongada sea la exposición a los bipiridilos, más probable será el desarrollo de lesiones en la piel, y esta tendencia no puede explicarse por la luz solar o la edad, como lo demuestra la estratificación y el análisis de regresión logística. Por lo tanto, la lesión de la piel se atribuyó tentativamente a una combinación de exposiciones al bipiridilo y la luz solar. Hicimos más intentos de refutación para hacer un seguimiento si ocurría algún caso nuevo después de adjuntar todos los procesos relacionados con la exposición a bipiridilos. No se encontró ningún caso nuevo.
Discusiones y conclusiones
Los tres ejemplos anteriores han ilustrado la importancia de adoptar un enfoque de refutación y una base de datos de enfermedades profesionales. La primera nos hace considerar siempre hipótesis alternativas de la misma manera que la hipótesis intuicional inicial, mientras que la segunda proporciona una lista detallada de agentes químicos que nos pueden guiar hacia la verdadera etiología. Una posible limitación de este enfoque es que sólo podemos considerar aquellas explicaciones alternativas que podamos imaginar. Si nuestra lista de alternativas está incompleta, es posible que nos quedemos sin respuesta o con una respuesta incorrecta. Por lo tanto, una base de datos integral de enfermedades profesionales es crucial para el éxito de esta estrategia.
Solíamos construir nuestra propia base de datos de una manera laboriosa. Sin embargo, las bases de datos OSH-ROM publicadas recientemente, que contienen la base de datos NIOSHTIC de más de 160,000 XNUMX resúmenes, pueden ser una de las más completas para tal fin, como se analiza en otra parte del documento. Enciclopedia. Además, si ocurre una nueva enfermedad profesional, podríamos buscar en dicha base de datos y descartar todos los agentes etiológicos conocidos, y no dejar ninguno sin refutar. En tal situación, podemos tratar de identificar o definir el nuevo agente (o entorno ocupacional) de la manera más específica posible para que el problema pueda mitigarse primero y luego probar otras hipótesis. El caso de las lesiones cutáneas premalignas entre los fabricantes de paraquat es un buen ejemplo de este tipo.