Los accidentes industriales pueden afectar a grupos de trabajadores expuestos en el lugar de trabajo, así como a la población que vive alrededor de la planta donde ocurre el accidente. Cuando se produce la contaminación provocada por un accidente, es probable que el tamaño de la población afectada sea mucho mayor que la mano de obra, lo que plantea problemas logísticos complejos. El presente artículo se centra en estos problemas y se aplica también a los accidentes agrícolas.
Las razones para cuantificar los efectos en la salud de un accidente incluyen:
- la necesidad de asegurar que todas las personas expuestas hayan recibido atención médica (independientemente de si cada una de ellas realmente necesitaba tratamiento o no). La atención médica puede consistir en la búsqueda y el alivio de las consecuencias adversas clínicamente reconocibles (si las hubiera), así como la implementación de medios para prevenir posibles efectos tardíos y complicaciones. Esto es obligatorio cuando ocurre un accidente dentro de una planta; entonces se conocerá a todas las personas que trabajan allí y será factible un seguimiento completo
- la necesidad de identificar a las personas merecedoras de indemnización como víctimas del accidente. Esto implica que los individuos deben caracterizarse en cuanto a la gravedad de la enfermedad y la credibilidad de una asociación causal entre su condición y el desastre.
- la adquisición de nuevos conocimientos sobre la patogenia de enfermedades en humanos
- el interés científico de desentrañar los mecanismos de toxicidad en humanos, incluidos aquellos aspectos que puedan ayudar a reevaluar, para una determinada exposición, dosis consideradas “seguras” en humanos.
Caracterización de los Accidentes en Relación con las Consecuencias para la Salud
Los accidentes ambientales incluyen una amplia gama de eventos que ocurren bajo las más diversas circunstancias. Pueden notarse o sospecharse por primera vez debido a cambios ambientales oa la aparición de una enfermedad. En ambas situaciones, la evidencia (o sugerencia) de que “algo puede haber salido mal” puede aparecer repentinamente (p. ej., el incendio en el almacén de Sandoz en Schweizerhalle, Suiza, en 1986; la epidemia de la afección que luego se denominó “síndrome del aceite tóxico”). ” (TOS) en España en 1981) o de forma insidiosa (p. ej., excesos de mesotelioma tras exposición ambiental —no laboral— al amianto en Wittenoom, Australia). En cualquier circunstancia, en un momento dado, la incertidumbre y el desconocimiento envuelven ambas preguntas clave: “¿Qué consecuencias para la salud se han producido hasta ahora?”. y "¿Qué se puede predecir que ocurrirá?"
Al evaluar el impacto de un accidente en la salud humana, pueden interactuar tres tipos de determinantes:
- los agentes que se liberan, sus propiedades peligrosas y el riesgo creado por su liberación
- la experiencia individual del desastre
- las medidas de respuesta (Bertazzi 1991).
Puede ser difícil determinar la naturaleza y la cantidad de la liberación, así como la capacidad del material para ingresar a los diferentes compartimentos del entorno humano, como la cadena alimentaria y el suministro de agua. Veinte años después del accidente, la cantidad de 2,3,7,8-TCDD liberada en Seveso el 10 de julio de 1976 sigue siendo motivo de controversia. Además, con el conocimiento limitado sobre la toxicidad de este compuesto, en los primeros días posteriores al accidente, cualquier predicción de riesgo era necesariamente cuestionable.
La experiencia de desastre individual consiste en miedo, ansiedad y angustia (Ursano, McCaughey y Fullerton 1994) como consecuencia del accidente, independientemente de la naturaleza del peligro y del riesgo real. Este aspecto cubre tanto los cambios de comportamiento conscientes, no necesariamente justificados (p. ej., la marcada disminución de las tasas de natalidad en muchos países de Europa occidental en 1987, tras el accidente de Chernobyl) como las condiciones psicógenas (p. ej., síntomas de angustia en escolares y soldados israelíes tras el escape de sulfuro de hidrógeno de una letrina defectuosa en una escuela en Cisjordania de Jordania en 1981). Las actitudes hacia el accidente también están influenciadas por factores subjetivos: en Love Canal, por ejemplo, los padres jóvenes con poca experiencia en contacto con productos químicos en el lugar de trabajo eran más propensos a evacuar el área que las personas mayores con hijos mayores.
Finalmente, un accidente puede tener un impacto indirecto en la salud de las personas expuestas, ya sea creando peligros adicionales (p. ej., angustia asociada con la evacuación) o, paradójicamente, dando lugar a circunstancias con cierto potencial de beneficio (como personas que dejan de fumar tabaco como consecuencia del contacto con el medio de los trabajadores de la salud).
Medición del impacto de un accidente
No hay duda de que cada accidente requiere una evaluación de sus consecuencias medibles o potenciales sobre la población humana expuesta (y los animales, domésticos y/o salvajes), y es posible que se requieran actualizaciones periódicas de dicha evaluación. De hecho, muchos factores influyen en el detalle, el alcance y la naturaleza de los datos que pueden recopilarse para tal evaluación. La cantidad de recursos disponibles es fundamental. Los accidentes de la misma gravedad pueden recibir diferentes niveles de atención en diferentes países, en relación con la capacidad de desviar recursos de otros problemas sociales y de salud. La cooperación internacional puede mitigar en parte esta discrepancia: de hecho, se limita a episodios que son particularmente dramáticos y/o presentan un interés científico inusual.
El impacto general de un accidente sobre la salud varía de insignificante a severo. La gravedad depende de la naturaleza de las condiciones que produce el accidente (que puede incluir la muerte), del tamaño de la población expuesta y de la proporción que desarrolla la enfermedad. Los efectos insignificantes son más difíciles de demostrar epidemiológicamente.
Las fuentes de datos que se utilizarán para evaluar las consecuencias para la salud de un accidente incluyen, en primer lugar, las estadísticas actuales que ya existen (la atención a su uso potencial siempre debe preceder a cualquier sugerencia de crear nuevas bases de datos de población). Se puede derivar información adicional de estudios epidemiológicos analíticos basados en hipótesis para los cuales las estadísticas actuales pueden o no ser útiles. Si en un entorno laboral no existe vigilancia de la salud de los trabajadores, el accidente puede brindar la oportunidad de establecer un sistema de vigilancia que eventualmente ayudará a proteger a los trabajadores de otros peligros potenciales para la salud.
A los efectos de la vigilancia clínica (corto o largo plazo) y/o provisión de indemnizaciones, la enumeración exhaustiva de las personas expuestas es un condición sine qua non. Esto es relativamente simple en el caso de accidentes dentro de la fábrica. Cuando la población afectada puede definirse por el lugar donde vive, la lista de residentes en municipios administrativos (o unidades más pequeñas, cuando esté disponible) proporciona un enfoque razonable. La construcción de una lista puede ser más problemática en otras circunstancias, particularmente cuando se necesita una lista de personas que muestran síntomas posiblemente atribuibles al accidente. En el episodio de TOS en España, la lista de personas a incluir en el seguimiento clínico a largo plazo se derivó de la lista de las 20,000 personas que solicitaban una compensación económica, corregida posteriormente mediante una revisión de las historias clínicas. Dada la publicidad del episodio, se cree que esta lista está razonablemente completa.
Un segundo requisito es que las actividades encaminadas a medir el impacto de un accidente sean racionales, claras y fáciles de explicar a la población afectada. La latencia puede oscilar entre días y años. Si se cumplen algunas condiciones, la naturaleza de la enfermedad y la probabilidad de ocurrencia se pueden hipotetizar a priori con una precisión suficiente para el diseño adecuado de un programa de vigilancia clínica y estudios ad hoc que apunten a uno o más de los objetivos mencionados al comienzo de este artículo. Estas condiciones incluyen la identificación rápida del agente liberado por el accidente, la disponibilidad de conocimientos adecuados sobre sus propiedades peligrosas a corto y largo plazo, una cuantificación de la liberación y alguna información sobre la variación interindividual en la susceptibilidad a los efectos del agente. De hecho, estas condiciones rara vez se cumplen; una consecuencia de la incertidumbre y el desconocimiento subyacentes es que la presión de la opinión pública y de los medios de comunicación por la prevención o intervención médica definitiva de dudosa utilidad es más difícil de resistir.
Finalmente, tan pronto como se haya establecido la ocurrencia de un accidente, se debe establecer un equipo multidisciplinario (que incluya médicos, químicos, higienistas industriales, epidemiólogos, toxicólogos humanos y experimentales), que será responsable ante la autoridad política y la público. En la selección de expertos, debe tenerse en cuenta que la gama de productos químicos y tecnología que pueden ser la base de un accidente es muy amplia, por lo que pueden resultar diferentes tipos de toxicidad que involucran una variedad de sistemas bioquímicos y fisiológicos.
Medición del impacto de los accidentes a través de estadísticas actuales
Los indicadores actuales del estado de salud (como la mortalidad, la natalidad, los ingresos hospitalarios, la ausencia del trabajo por enfermedad y las visitas al médico) tienen el potencial de proporcionar una visión temprana de las consecuencias de un accidente, siempre que sean estratificables para la región afectada, que a menudo no será posible porque las áreas afectadas pueden ser pequeñas y no necesariamente superponerse con unidades administrativas. Es probable que las asociaciones estadísticas entre el accidente y un exceso de eventos tempranos (que ocurren en días o semanas) detectados a través de los indicadores existentes del estado de salud sean causales, pero no reflejan necesariamente toxicidad (p. ej., un exceso de visitas al médico puede ser causado por miedo más que por que por la aparición real de la enfermedad). Como siempre, se debe tener cuidado al interpretar cualquier cambio en los indicadores del estado de salud.
Aunque no todos los accidentes producen la muerte, la mortalidad es un punto final fácilmente cuantificable, ya sea por conteo directo (p. ej., Bhopal) o mediante comparaciones entre el número de eventos observado y esperado (p. ej., episodios agudos de contaminación del aire en áreas urbanas). Determinar que un accidente no se ha asociado con un exceso temprano de mortalidad puede ayudar a evaluar la gravedad de su impacto y a prestar atención a las consecuencias no letales. Además, las estadísticas necesarias para calcular el número esperado de muertes están disponibles en la mayoría de los países y permiten estimaciones en áreas tan pequeñas como las que suelen verse afectadas por un accidente. La evaluación de la mortalidad por condiciones específicas es más problemática, debido al posible sesgo en la certificación de las causas de muerte por parte de los funcionarios de salud que conocen las enfermedades que se espera que aumenten después del accidente (sesgo de sospecha diagnóstica).
De lo anterior, la interpretación de indicadores del estado de salud basados en fuentes de datos existentes requiere un diseño cuidadoso de análisis ad hoc, incluyendo una consideración detallada de posibles factores de confusión.
En ocasiones, poco tiempo después de un accidente, se plantea la cuestión de si se justifica la creación de un registro de cáncer de base poblacional convencional o de un registro de malformaciones. Para estas condiciones específicas, dichos registros pueden brindar información más confiable que otras estadísticas actuales (como la mortalidad o las admisiones hospitalarias), particularmente si los registros recién creados se ejecutan de acuerdo con estándares internacionalmente aceptables. Sin embargo, su implementación requiere el desvío de recursos. Además, si se establece un registro poblacional de malformaciones novo después de un accidente, probablemente dentro de nueve meses difícilmente será capaz de producir datos comparables a los producidos por otros registros y se producirán una serie de problemas inferenciales (en particular errores estadísticos del segundo tipo). Al final, la decisión se basa en gran medida en la evidencia de carcinogenicidad, embriotoxicidad o teratogenicidad de los peligros que se han liberado y en posibles usos alternativos de los recursos disponibles.
Estudios epidemiológicos ad hoc
Incluso en áreas cubiertas por los sistemas más precisos para monitorear las razones de los contactos de los pacientes con los médicos y/o las admisiones hospitalarias, los indicadores de estas áreas no proporcionarán toda la información necesaria para evaluar el impacto en la salud de un accidente y la adecuación de la respuesta médica a la misma. Existen condiciones específicas o marcadores de respuesta individual que o no requieren contacto con el establecimiento médico o no corresponden a las clasificaciones de enfermedades utilizadas convencionalmente en las estadísticas actuales (por lo que su ocurrencia difícilmente sería identificable). Puede existir la necesidad de contar como “víctimas” del accidente, sujetos cuyas condiciones se encuentran en el límite entre la ocurrencia y la no ocurrencia de la enfermedad. A menudo es necesario investigar (y evaluar la eficacia de) la gama de protocolos terapéuticos que se utilizan. Los problemas señalados aquí son solo una muestra y no cubren todos aquellos que podrían crear la necesidad de una investigación ad hoc. En todo caso, se deben establecer procedimientos para recibir denuncias adicionales.
Las investigaciones se diferencian de la prestación de cuidados en que no están directamente relacionadas con el interés del individuo como víctima del accidente. Una investigación ad hoc debe diseñarse para cumplir con sus propósitos: brindar información confiable y/o demostrar o refutar una hipótesis. El muestreo puede ser razonable para fines de investigación (si la población afectada lo acepta), pero no para la prestación de atención médica. Por ejemplo, en el caso de un derrame de un agente sospechoso de dañar la médula ósea, hay dos escenarios totalmente diferentes para responder a cada una de las dos preguntas: (1) si el químico realmente induce leucopenia y (2) si todas las personas expuestas han sido examinadas exhaustivamente para detectar leucopenia. En un entorno laboral se pueden abordar ambas cuestiones. En una población, la decisión también dependerá de las posibilidades de intervención constructiva para tratar a los afectados.
En principio, es necesario contar con suficiente habilidad epidemiológica a nivel local para contribuir a la decisión de realizar estudios ad hoc, diseñarlos y supervisar su realización. Sin embargo, las autoridades sanitarias, los medios de comunicación y/o la población pueden no considerar neutrales a los epidemiólogos del área afectada; por lo tanto, es posible que se necesite ayuda externa, incluso en una etapa muy temprana. Los mismos epidemiólogos deben contribuir a la interpretación de datos descriptivos basados en las estadísticas actualmente disponibles y al desarrollo de hipótesis causales cuando sea necesario. Si los epidemiólogos no están disponibles localmente, es necesaria la colaboración con otras instituciones (por lo general, los Institutos Nacionales de Salud o la OMS). Los episodios que se desentrañan por falta de habilidad epidemiológica son lamentables.
Sin embargo, si se cree que es necesario un estudio epidemiológico, se debe prestar atención a algunas preguntas preliminares: ¿Para qué se utilizarán los resultados predecibles? ¿Podría el deseo de una inferencia más refinada resultante del estudio planificado retrasar indebidamente los procedimientos de limpieza u otras medidas preventivas? ¿El programa de investigación propuesto primero debe ser completamente documentado y evaluado por el equipo científico multidisciplinario (y quizás por otros epidemiólogos)? ¿Habrá una provisión adecuada de detalles a las personas a ser estudiadas para asegurar su consentimiento informado, previo y voluntario? Si se encuentra un efecto en la salud, ¿qué tratamiento está disponible y cómo se administrará?
Finalmente, los estudios de mortalidad de cohorte prospectivos convencionales deberían implementarse cuando el accidente ha sido severo y hay razones para temer consecuencias posteriores. La factibilidad de estos estudios difiere entre países. En Europa, oscilan entre la posibilidad de “marcar” nominalmente a las personas (p. ej., poblaciones rurales en Shetland, Reino Unido, tras el derrame de petróleo de Braer) y la necesidad de contactos sistemáticos con las familias de las víctimas para identificar a las personas agonizantes (p. ej., , TOS en España).
Detección de condiciones prevalentes
Ofrecer atención médica a las personas afectadas es una reacción natural ante un accidente que les puede haber causado daño. El intento de identificar a todas las personas de la población expuesta que presentan condiciones relacionadas con el accidente (y brindarles atención médica si es necesario) corresponde al concepto convencional de proyección. Los principios básicos, las potencialidades y las limitaciones comunes a cualquier programa de cribado (independientemente de la población a la que se dirija, de la condición a identificar y de la herramienta que se utilice como prueba diagnóstica) son tan válidos tras un accidente medioambiental como en cualquier otra circunstancia (Morrison 1985).
Estimar la participación y comprender las razones de la falta de respuesta son tan cruciales como medir la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de las pruebas de diagnóstico, diseñar un protocolo para los procedimientos de diagnóstico posteriores (cuando sea necesario) y la administración de la terapia (si es necesario). Si se descuidan estos principios, los programas de detección a corto y/o largo plazo pueden producir más daño que beneficio. Los exámenes médicos o análisis de laboratorio innecesarios son un desperdicio de recursos y una distracción de brindar la atención necesaria a la población en su conjunto. Los procedimientos para garantizar un alto nivel de cumplimiento deben planificarse y evaluarse cuidadosamente.
Las reacciones emocionales y las incertidumbres que rodean a los accidentes ambientales pueden complicar aún más las cosas: los médicos tienden a perder la especificidad al diagnosticar condiciones límite, y algunas “víctimas” pueden considerarse con derecho a recibir tratamiento médico independientemente de si es realmente necesario o incluso útil. A pesar del caos que a menudo sigue a un accidente ambiental, algunos condición sine qua non para cualquier programa de tamizaje se debe tener en cuenta:
- Los procedimientos deben establecerse en un protocolo escrito (incluidas las pruebas de diagnóstico de segundo nivel y la terapia que se proporcionará a quienes se encuentren afectados o enfermos).
- Se debe identificar a una persona como responsable del programa.
- Debe existir una estimación preliminar de la especificidad y la sensibilidad de la prueba diagnóstica.
- Debe haber coordinación entre los médicos que participan en el programa.
- Las tasas de participación deben cuantificarse y revisarse a intervalos regulares.
Algunas estimaciones a priori de la eficacia de todo el programa también ayudarían a decidir si vale la pena implementarlo o no (p. ej., no se debe alentar ningún programa para anticipar el diagnóstico de cáncer de pulmón). Además, se debe establecer un procedimiento para reconocer quejas adicionales.
En cualquier etapa, los procedimientos de detección pueden tener un valor de un tipo diferente: para estimar la prevalencia de las condiciones, como base para una evaluación de las consecuencias del accidente. Una fuente importante de sesgo en estas estimaciones (que se agudiza con el tiempo) es la representatividad de las personas expuestas que se someten a los procedimientos de diagnóstico. Otro problema es la identificación de grupos de control adecuados para comparar las estimaciones de prevalencia que se obtienen. Los controles extraídos de la población pueden sufrir tanto sesgo de selección como la muestra de la persona expuesta. Sin embargo, en algunas circunstancias, los estudios de prevalencia son de suma importancia (particularmente cuando se desconoce la historia natural de la enfermedad, como en TOS), y los grupos de control externos al estudio, incluidos los reunidos en otros lugares para otros fines, pueden ser necesarios. se utiliza cuando el problema es importante y/o grave.
Uso de materiales biológicos con fines epidemiológicos
Con fines descriptivos, la recolección de materiales biológicos (orina, sangre, tejidos) de miembros de la población expuesta puede proporcionar marcadores de dosis interna que, por definición, son más precisos que (pero no reemplazan totalmente) los que se pueden obtener mediante estimaciones de la concentración. del contaminante en los compartimentos relevantes del medio ambiente y/o mediante cuestionarios individuales. Cualquier evaluación debe tener en cuenta posibles sesgos derivados de la falta de representatividad de aquellos miembros de la comunidad de quienes se obtuvieron las muestras biológicas.
El almacenamiento de muestras biológicas puede resultar útil, en una etapa posterior, a efectos de estudios epidemiológicos ad hoc que requieran estimaciones de la dosis interna (o efectos tempranos) a nivel individual. La recolección (y conservación adecuada) de las muestras biológicas poco tiempo después del accidente es crucial, y esta práctica debe fomentarse incluso en ausencia de hipótesis precisas para su uso. El proceso de consentimiento informado debe garantizar que el paciente comprenda que su material biológico se almacenará para su uso en pruebas hasta ahora no definidas. Aquí es útil excluir el uso de dichas muestras de ciertas pruebas (p. ej., identificación de trastornos de la personalidad) para proteger mejor al paciente.
Conclusiones
La justificación de la intervención médica y los estudios epidemiológicos en la población afectada por un accidente oscila entre dos extremos:evaluar el impacto de agentes que se ha demostrado que son peligros potenciales y a los cuales la población afectada está (o ha estado) definitivamente expuesta, y explorando los posibles efectos de agentes hipotéticamente peligrosos y sospechosos de estar presentes en el área. Las diferencias entre los expertos (y entre las personas en general) en su percepción de la relevancia de un problema son inherentes a la humanidad. Lo que importa es que cualquier decisión tenga una justificación registrada y un plan de acción transparente, y sea apoyada por la comunidad afectada.