Los factores humanos son un componente importante de las causas de los accidentes en el lugar de trabajo. Las estimaciones del alcance real de la participación varían notablemente, pero un estudio realizado a principios de la década de 1980 sobre las causas de todas las muertes relacionadas con el trabajo que ocurrieron en Australia durante tres años reveló que los factores de comportamiento estaban involucrados en más del 90% de los accidentes fatales. En vista de datos como estos, es importante comprender el papel de los factores humanos en los accidentes. Los modelos tradicionales de causalidad de accidentes ponían un énfasis superficial en los factores humanos. Cuando se incluyeron factores humanos, se representaron como vinculados al error que ocurre en el secuencia inmediata de los hechos que condujeron al accidente. Una mejor comprensión de cómo, por qué y cuándo los factores humanos se involucran en los accidentes mejora nuestra capacidad para hacer predicciones sobre el papel de los factores humanos y ayuda a prevenir accidentes. Se han propuesto varios modelos que intentan describir el papel que juegan los factores humanos en los accidentes.

Modelos de causalidad de accidentes

Los modelos recientes han ampliado el papel de los factores humanos más allá de los eventos causales inmediatos que conducen al accidente. Los modelos ahora tienden a incluir factores adicionales en las circunstancias más amplias del accidente. La figura 1 muestra los detalles de dicho enfoque: por ejemplo, los factores humanos, como las prácticas laborales y la supervisión, pueden incluirse como errores en la secuencia de eventos que conducen inmediatamente al accidente y como factores humanos preexistentes que contribuyen a la secuencia de eventos del accidente. . Los dos componentes principales (factores contribuyentes y secuencias de eventos) de este modelo de factores humanos deben contemplarse como si ocurrieran en una línea de tiempo teórica en la que el orden (factores contribuyentes seguidos de una secuencia de errores) es fijo, pero la base de tiempo en la que ocurrir no lo es. Ambos componentes son partes esenciales de la causalidad de un accidente.

Figura 1. Modelo de causalidad de accidentes

La naturaleza del error

Por lo tanto, un componente esencial de la prevención de accidentes es comprender la naturaleza, el momento y las causas del error. Una de las características importantes y únicas del error, que lo distingue de otros factores que intervienen en los accidentes, es que el error es una parte normal del comportamiento. El error juega un papel fundamental en el aprendizaje de nuevas habilidades y comportamientos y en el mantenimiento de esos comportamientos. Al probar los límites de las interacciones con el entorno y, en consecuencia, al cometer errores, los humanos aprenden cuáles son los límites. Esto es esencial no solo para aprender una nueva habilidad, sino también para actualizar y mantener las que ya han aprendido. El grado en que los humanos ponen a prueba los límites de sus habilidades está relacionado con el nivel de riesgo que están dispuestos a aceptar.

Parece que los errores son una característica constante de todo comportamiento. Los estudios también muestran que ocurren en las causas de aproximadamente dos tercios de los accidentes fatales relacionados con el trabajo. Por lo tanto, es esencial desarrollar algunas ideas sobre la forma que probablemente tomarán y cuándo y por qué podrían ocurrir. Si bien hay muchos aspectos del error humano que aún no se comprenden, nuestro nivel actual de comprensión permite hacer algunas predicciones sobre los tipos de error. Es de esperar que el conocimiento de estos tipos de error guíe nuestros esfuerzos para prevenir el error o al menos para modificar las consecuencias adversas del error.

Una de las características más importantes de la naturaleza del error es que no es un fenómeno unitario. Aunque el análisis tradicional de accidentes a menudo trata el error como si fuera una entidad singular que no puede analizarse más, hay varias formas en que pueden ocurrir errores. Los errores difieren según la función de procesamiento de información que se esté desafiando. Por ejemplo, los errores pueden tomar la forma de falsas sensaciones debido a una estimulación deficiente o degradada de los órganos sensoriales, fallas atencionales debido a las demandas de estimulación prolongada o muy compleja del entorno, varios tipos de lapsos de memoria, errores de juicio y errores de razonamiento. . Todos estos tipos de errores se distinguen en términos del contexto o las características de la tarea en la que ocurren. Significan fallas en diferentes funciones de procesamiento de información y, en consecuencia, requerirían diferentes enfoques para superar cada una de ellas.

También se pueden distinguir diferentes tipos de error con respecto al comportamiento calificado y no calificado. A menudo se dice que la capacitación es una solución a los problemas del error humano, ya que el comportamiento hábil significa que la secuencia requerida de acciones se puede realizar sin una atención y retroalimentación conscientes y constantes, lo que requiere solo una verificación consciente intermitente para garantizar que el comportamiento va por buen camino. Las ventajas del comportamiento hábil son que, una vez activado, requiere poco esfuerzo por parte del operador. Permite realizar otras actividades al mismo tiempo (por ejemplo, uno puede conducir un automóvil y hablar al mismo tiempo) y permite al operador planificar aspectos futuros de la tarea. Además, el comportamiento hábil suele ser predecible. Desafortunadamente, mientras que una mayor habilidad reduce la probabilidad de muchos tipos de error, aumenta la probabilidad de otros. Los errores durante el comportamiento hábil ocurren como acciones o lapsos distraídos o no intencionados y son distintos de los errores que ocurren durante el comportamiento no calificado. Los errores basados ​​en habilidades tienden a asociarse con cambios en la naturaleza del control atencional de la tarea. Pueden ocurrir durante el modo de verificación consciente o pueden deberse a la conclusión de patrones similares de comportamiento hábil.

Una segunda característica de los errores es que no son nuevos ni aleatorios. Los formularios de error son limitados. Toman formas similares en todos los tipos de funciones. Por ejemplo, los errores de "pérdida de lugar" ocurren en tareas de habla y percepción, así como en tareas relacionadas con el conocimiento o de resolución de problemas. De manera similar, el momento y la ubicación del error en la secuencia de causalidad del accidente no parecen ser aleatorios. Una característica importante del procesamiento de la información es que se expresa de la misma manera independientemente del entorno. Esto significa que las formas de error que ocurren en la vida cotidiana en la cocina, por ejemplo, ocurren de la misma manera en las industrias de mayor riesgo. Sin embargo, las consecuencias de estos errores son muy diferentes y están determinadas por el entorno en el que se produce el error, más que por la naturaleza del error en sí.

Modelos de error humano

En la categorización del error y el desarrollo de modelos de error humano, es importante tener en cuenta todos los aspectos del error en la medida de lo posible. Sin embargo, la categorización resultante debe poder utilizarse en la práctica. Esta es posiblemente la mayor limitación. Lo que se puede hacer al desarrollar una teoría de la causalidad de los accidentes puede ser muy difícil de aplicar en la práctica. Al intentar analizar las causas de un accidente, o predecir el papel de los factores humanos en un proceso, no es posible comprender todos los aspectos del procesamiento humano de la información que contribuyeron o podrían contribuir. Puede que nunca sea posible, por ejemplo, conocer el papel de la intención antes de que ocurriera un accidente. Incluso después, el hecho mismo de que haya ocurrido el accidente puede cambiar el recuerdo de una persona de los eventos que lo rodearon. Las categorizaciones de errores que han tenido más éxito hasta la fecha, por lo tanto, se centran en la naturaleza del comportamiento que se realizó en el momento en que ocurrió el error. Esto permite que el análisis de errores sea relativamente objetivo y lo más reproducible posible.

Estas categorizaciones de error distinguen entre los que ocurren durante el comportamiento hábil (deslices, lapsus o actos no intencionados) y los que ocurren durante el comportamiento no calificado o de resolución de problemas (errores).

Slips or errores basados ​​en habilidades se definen como errores no intencionados que ocurren cuando el comportamiento es una rutina muy practicada o de naturaleza automática.

errores se han clasificado además en dos tipos:

• errores basados ​​en reglas, que ocurren cuando el comportamiento requiere la aplicación de reglas

• errores basados ​​en el conocimiento, que ocurren durante la resolución de problemas cuando la persona no tiene habilidad o regla para aplicar.

Esto significa que los errores basados ​​en el conocimiento ocurren por falta de experiencia, los errores basados ​​en reglas por no aplicar la experiencia adecuadamente y los errores basados ​​en habilidades por la interrupción de la ejecución del programa de acciones, generalmente debido a cambios en el nivel de atención. (Rasmussen 1982).

La aplicación de estas categorías en un estudio poblacional de accidentes fatales relacionados con el trabajo mostró que podían usarse de manera confiable. Los resultados mostraron que los errores basados ​​en habilidades ocurrieron con mayor frecuencia en general y que las ocurrencias de los tres tipos de errores se distribuyeron de manera diferente a lo largo de la secuencia de eventos. Los errores basados ​​en habilidades, por ejemplo, ocurrieron más comúnmente como el último evento inmediatamente antes del accidente (79% de las muertes). Dado que en este punto hay poco tiempo para la recuperación, sus consecuencias pueden ser más graves. Los errores, por otro lado, parecen estar distribuidos antes en la secuencia del accidente.

Factores humanos en las circunstancias más amplias de los accidentes

La elaboración de la participación de factores humanos distintos del error humano en las circunstancias que rodean inmediatamente al accidente representa un gran avance en la comprensión de la génesis del accidente. Si bien no hay duda de que el error está presente en la mayoría de las secuencias de accidentes, los factores humanos también están involucrados en un sentido más amplio, tomando la forma, por ejemplo, de procedimientos de trabajo operativos estándar y las influencias que determinan la naturaleza y aceptabilidad de los procedimientos de trabajo, incluidos las primeras decisiones de la dirección. Claramente, los procedimientos y decisiones de trabajo defectuosos están relacionados con el error, ya que implican errores de juicio y razonamiento. Sin embargo, los procedimientos defectuosos de trabajo se distinguen por la característica de que se ha permitido que los errores de juicio y razonamiento se conviertan en formas estándar de operar, ya que, al no tener consecuencias inmediatas, no se hacen sentir con urgencia. Son, sin embargo, reconocibles como sistemas de trabajo inseguros con vulnerabilidades fundamentales que proporcionan las circunstancias que pueden luego, sin querer, interactuar con la acción humana y conducir directamente a accidentes.

En este contexto, el término factores humanos cubre una amplia gama de elementos involucrados en la interacción entre los individuos y su entorno de trabajo. Algunos de estos son aspectos directos y observables de las formas en que funcionan los sistemas de trabajo que no tienen consecuencias adversas inmediatas. El diseño, el uso y el mantenimiento de los equipos, la provisión, el uso y el mantenimiento de equipos de protección personal y otros equipos de seguridad y los procedimientos operativos estándar que se originan en la gerencia o los trabajadores, o ambos, son ejemplos de tales prácticas continuas.

Estos aspectos observables de los factores humanos en el funcionamiento del sistema son, en gran medida, manifestaciones del marco organizacional general, un elemento humano aún más alejado de la participación directa en accidentes. Las características de las organizaciones se han denominado colectivamente cultura organizacional or climáticos. Estos términos se han utilizado para referirse al conjunto de metas y creencias que tiene un individuo y el impacto de las metas y creencias de la organización en las del individuo. En última instancia, es probable que los valores colectivos o normativos, que reflejan las características de la organización, sean determinantes influyentes de la actitud y la motivación para un comportamiento seguro en todos los niveles. El nivel de riesgo tolerado en un entorno de trabajo, por ejemplo, está determinado por dichos valores. Por lo tanto, la cultura de cualquier organización, claramente reflejada en su sistema de trabajo y los procedimientos operativos estándar de sus trabajadores, es un aspecto crucial del papel de los factores humanos en la causalidad de accidentes.

La visión convencional de los accidentes como una cantidad de cosas que de repente salen mal en el momento y lugar del accidente, concentra la atención en el evento manifiesto medible en el momento del accidente. De hecho, los errores ocurren en un contexto que en sí mismo puede permitir que el acto inseguro o el error tengan sus consecuencias. Para revelar las causas de accidentes que se originan en condiciones preexistentes en los sistemas de trabajo, debemos tener en cuenta todas las diversas formas en que el elemento humano puede contribuir a los accidentes. Esta es quizás la consecuencia más importante de tener una visión amplia. del papel de los factores humanos en la causalidad de los accidentes. Las decisiones y prácticas defectuosas en los sistemas de trabajo, si bien no tienen un impacto inmediato, actúan para crear el entorno propicio para el error del operador, o para que el error tenga consecuencias, en el momento del accidente.

Tradicionalmente, los aspectos organizativos de los accidentes han sido el aspecto más descuidado del diseño del análisis de accidentes y la recopilación de datos. Debido a su lejana relación en el tiempo desde la ocurrencia del accidente, el vínculo causal entre los accidentes y los factores organizativos a menudo no ha sido evidente. Las conceptualizaciones recientes han estructurado específicamente los sistemas de análisis y recolección de datos de tal manera que incorporen los componentes organizacionales de los accidentes. De acuerdo con Feyer y Williamson (1991), quienes utilizaron uno de los primeros sistemas diseñados para incluir específicamente la contribución organizacional a los accidentes, una proporción considerable de todas las muertes ocupacionales en Australia (42.0%) involucraba prácticas laborales inseguras preexistentes y en curso como resultado. el factor causal. Waganaar, Hudson y Reason (1990), utilizando un marco teórico similar en el que se reconoció la contribución organizacional a los accidentes, argumentaron que los factores organizacionales y gerenciales constituyen fallas latentes en los sistemas de trabajo que son análogas a los patógenos residentes en los sistemas biológicos. Los defectos organizacionales interactúan con los eventos y circunstancias desencadenantes en las circunstancias inmediatas que rodean a los accidentes, de la misma manera que los patógenos residentes en el cuerpo se combinan con agentes desencadenantes, como los factores tóxicos, para provocar enfermedades.

La noción central en estos marcos es que las fallas organizacionales y gerenciales están presentes mucho antes del inicio de la secuencia del accidente. Es decir, son factores que tienen un efecto latente o de acción retardada. Por lo tanto, para comprender cómo ocurren los accidentes, cómo las personas contribuyen a que se produzcan y por qué se comportan de la forma en que lo hacen, es necesario asegurarse de que el análisis no comience y termine con las circunstancias que más directa e inmediatamente conducen al daño.

El papel de los factores humanos en los accidentes y la prevención de accidentes

Al reconocer la importancia etiológica potencial de las circunstancias más amplias que rodean al accidente, el modelo que describa mejor la causalidad del accidente debe tener en cuenta la sincronización relativa de los elementos y cómo se relacionan entre sí.

Primero, los factores causales varían en términos de su importancia causal y también en términos de su importancia temporal. Además, estas dos dimensiones pueden variar de forma independiente; es decir, las causas pueden ser importantes porque ocurren muy cerca en el tiempo del accidente y, por lo tanto, revelan algo sobre el momento del accidente, o pueden ser importantes porque son una causa principal subyacente al accidente, o ambas cosas. Al examinar tanto la importancia temporal como causal de los factores involucrados en las circunstancias más amplias, así como las circunstancias inmediatas del accidente, el análisis se enfoca en por qué ocurrió el accidente, en lugar de simplemente describir cómo sucedió.

En segundo lugar, generalmente se acepta que los accidentes son multicausales. Los componentes humanos, técnicos y ambientales en el sistema de trabajo pueden interactuar de manera crítica. Tradicionalmente, los marcos de análisis de accidentes han estado limitados en cuanto a la gama de categorías definidas. Esto, a su vez, limita la naturaleza de la información obtenida y, por lo tanto, limita la gama de opciones destacadas para la acción preventiva. Cuando se tienen en cuenta las circunstancias más amplias del accidente, el modelo tiene que tratar con una gama de factores aún más amplia. Es probable que los factores humanos interactúen con otros factores humanos y también con factores no humanos. Los patrones de ocurrencias, co-ocurrencias e interrelaciones de la amplia gama de posibles elementos diferentes dentro de la red causal brindan la imagen más completa y, por lo tanto, más informativa de la génesis de los accidentes.

Tercero, estas dos consideraciones, la naturaleza del evento y la naturaleza de su contribución al accidente, interactúan. Aunque siempre están presentes múltiples causas, no tienen un papel equivalente. El conocimiento preciso del papel de los factores es la clave esencial para comprender por qué ocurre un accidente y cómo evitar que se repita. Por ejemplo, las causas ambientales inmediatas de los accidentes pueden tener su impacto debido a factores de comportamiento anteriores en forma de procedimientos operativos estándar. De manera similar, los aspectos preexistentes de los sistemas de trabajo pueden proporcionar el contexto en el que los errores de rutina cometidos durante el comportamiento basado en habilidades pueden precipitar un accidente con consecuencias perjudiciales. Normalmente, estos errores de rutina tendrían consecuencias benignas. La prevención eficaz sería mejor si estuviera dirigida a las causas subyacentes latentes, en lugar de los factores desencadenantes inmediatos. Este nivel de comprensión de la red causal y cómo influye en el resultado solo es posible si se incluyen todos los tipos de factores para su consideración, se examina su tiempo relativo y se determina su importancia relativa.

A pesar del potencial de una variedad casi infinita en las formas en que la acción humana puede contribuir directamente a los accidentes, relativamente pocos patrones de vías causales explican la mayoría de las causas de los accidentes. En particular, la gama de condiciones latentes subyacentes que preparan el escenario para que los factores humanos posteriores y otros tengan su efecto se limita predominantemente a un pequeño número de aspectos de los sistemas de trabajo. Feyer y Williamson (1991) informaron que solo cuatro patrones de factores explicaron las causas de aproximadamente dos tercios de todas las muertes ocupacionales en Australia durante un período de 3 años. No es sorprendente que casi todos estos involucraran factores humanos en algún momento.

Resumen

La naturaleza de la participación humana varía en cuanto al tipo y momento y en cuanto a su importancia en términos de causar el accidente (Williamson y Feyer 1990). Más comúnmente, los factores humanos en la forma de una gama limitada de sistemas de trabajo defectuosos preexistentes crean las causas principales subyacentes de los accidentes fatales. Estos se combinan con lapsos posteriores durante el desempeño hábil o con peligros en las condiciones ambientales para precipitar el accidente. Estos patrones ilustran el papel en capas típico de la participación de factores humanos en la génesis de accidentes. Sin embargo, para ser útil en la formulación de estrategias preventivas, el desafío no es simplemente describir las diversas formas en que el elemento humano está involucrado, sino más bien identificar dónde y cómo puede ser posible intervenir de manera más efectiva. Esto solo es posible si el modelo utilizado tiene la capacidad de describir con precisión y de forma completa la compleja red de factores interrelacionados que intervienen en la causa de los accidentes, incluida la naturaleza de los factores, su momento relativo y su importancia relativa.

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