Los seres humanos juegan un papel importante en la mayoría de los procesos que conducen a los accidentes y en la mayoría de las medidas destinadas a la prevención de accidentes. Por lo tanto, es vital que los modelos del proceso de accidentes proporcionen una guía clara sobre los vínculos entre las acciones humanas y los accidentes. Sólo entonces será posible llevar a cabo una investigación sistemática de accidentes para comprender estos vínculos y hacer predicciones sobre el efecto de los cambios en el diseño y distribución de los lugares de trabajo, en la formación, selección y motivación de los trabajadores y directivos, y en la organización del trabajo y sistemas de gestión de la seguridad.
Modelado temprano
Hasta la década de 1960, la modelización de los factores humanos y organizativos en los accidentes había sido poco sofisticada. Estos modelos no habían diferenciado los elementos humanos relevantes para los accidentes más allá de subdivisiones aproximadas como habilidades, factores de personalidad, factores motivacionales y fatiga. Los accidentes eran vistos como problemas indiferenciados para los que se buscaban soluciones indiferenciadas (como hace dos siglos los médicos buscaban curar muchas enfermedades entonces indiferenciadas sangrando al paciente).
Las revisiones de la literatura de investigación de accidentes que fueron publicadas por Surry (1969) y por Hale y Hale (1972) estuvieron entre los primeros intentos de profundizar y ofrecer una base para clasificar los accidentes en tipos que reflejan etiologías diferenciadas, que a su vez estaban vinculadas a fallas en diferentes aspectos de las relaciones hombre-tecnología-medio ambiente. En ambas revisiones, los autores se basaron en los conocimientos acumulados de la psicología cognitiva para desarrollar modelos que presenten a las personas como procesadores de información, respondiendo a su entorno y sus peligros tratando de percibir y controlar los riesgos que están presentes. Los accidentes se consideraron en estos modelos como fallas de diferentes partes de este proceso de control que ocurren cuando uno o más de los pasos de control no se realizan satisfactoriamente. En estos modelos, el énfasis también se desvió de culpar al individuo por las fallas o los errores, y se centró en el desajuste entre las demandas conductuales de la tarea o el sistema y las posibilidades inherentes a la forma en que se genera y organiza el comportamiento.
Comportamiento Humano
Desarrollos posteriores de estos modelos por parte de Hale y Glendon (1987) los vincularon con el trabajo de Rasmussen y Reason (Reason 1990), que clasificaba el comportamiento humano en tres niveles de procesamiento:
- respuestas automáticas, en gran parte inconscientes, a situaciones rutinarias (comportamiento basado en habilidades)
- hacer coincidir las reglas aprendidas con un diagnóstico correcto de la situación prevaleciente (comportamiento basado en reglas)
- resolución consciente y laboriosa de problemas en situaciones nuevas (comportamiento basado en el conocimiento).
Las fallas típicas de control difieren de un nivel de comportamiento a otro, al igual que los tipos de accidentes y las medidas de seguridad apropiadas que se utilizan para controlarlos. El modelo de Hale y Glendon, actualizado con conocimientos más recientes, se muestra en la figura 1. Se compone de una serie de bloques de construcción que se explicarán sucesivamente para llegar al modelo completo.
Figura 1. Resolución individual de problemas ante el peligro
Enlace a modelos de desviación
El punto de partida del modelo de Hale y Glendon es la forma en que evoluciona el peligro en cualquier lugar de trabajo o sistema. Se considera que el peligro está siempre presente, pero se mantiene bajo control mediante un gran número de medidas de prevención de accidentes relacionadas con el hardware (p. ej., el diseño del equipo y las protecciones), las personas (p. ej., operadores calificados), los procedimientos (p. ej., el mantenimiento preventivo) y organización (p. ej., asignación de responsabilidad para tareas críticas de seguridad). Siempre que se hayan previsto todos los peligros relevantes y los peligros potenciales y se hayan diseñado y elegido correctamente las medidas preventivas para ellos, no se producirán daños. Solo si se produce una desviación de este estado normal deseado puede comenzar el proceso de accidente. (Estos modelos de desviación se tratan en detalle en “Modelos de desviación de accidentes”).
La tarea de las personas del sistema es asegurar el correcto funcionamiento de las medidas de prevención de accidentes para evitar desviaciones, utilizando los procedimientos correctos para cada eventualidad, manejando con cuidado los equipos de seguridad y realizando las comprobaciones y ajustes necesarios. Las personas también tienen la tarea de detectar y corregir muchas de las desviaciones que puedan ocurrir y de adaptar el sistema y sus medidas preventivas a las nuevas exigencias, nuevos peligros y nuevos conocimientos. Todas estas acciones están modeladas en el modelo de Hale y Glendon como tareas de detección y control relacionadas con un peligro.
Resolución de problemas
El modelo de Hale y Glendon conceptualiza el papel de la acción humana en el control del peligro como una tarea de resolución de problemas. Los pasos en tal tarea se pueden describir de forma genérica como en la figura 2.
Figura 2. Ciclo de resolución de problemas
Esta tarea es un proceso de búsqueda de objetivos, impulsado por los estándares establecidos en el paso uno de la figura 2. Estos son los estándares de seguridad que los trabajadores establecen para sí mismos, o que establecen los empleadores, los fabricantes o los legisladores. El modelo tiene la ventaja de que se puede aplicar no solo a trabajadores individuales que enfrentan un peligro inminente o futuro, sino también a grupos de trabajadores, departamentos u organizaciones que buscan controlar tanto el peligro existente de un proceso o industria como el peligro futuro de una nueva tecnología o productos en la etapa de diseño. Por lo tanto, los sistemas de gestión de la seguridad se pueden modelar de manera coherente con el comportamiento humano, lo que permite al diseñador o evaluador de la gestión de la seguridad adoptar una visión amplia o adecuadamente enfocada de las tareas entrelazadas de los diferentes niveles de una organización (Hale et al. 1994).
Aplicando estos pasos al comportamiento individual ante el peligro obtenemos la figura 3. Algunos ejemplos de cada paso pueden aclarar la tarea del individuo. Se supone que cierto grado de peligro, como se indicó anteriormente, está presente todo el tiempo en todas las situaciones. La pregunta es si un trabajador individual responde a ese peligro. Esto dependerá en parte de cuán insistentes sean las señales de peligro y en parte de la propia conciencia del peligro del trabajador y los estándares de nivel aceptable de riesgo. Cuando inesperadamente una pieza de maquinaria se pone al rojo vivo, o un montacargas se acerca a alta velocidad, o comienza a salir humo por debajo de la puerta, los trabajadores individuales pasan de inmediato a considerar la necesidad de acción, o incluso a decidir qué hacer ellos o alguien más. puede hacer.
Figura 3. Comportamiento ante el peligro
Estas situaciones de peligro inminente son raras en la mayoría de las industrias, y normalmente es deseable activar a los trabajadores para controlar el peligro cuando es mucho menos inminente. Por ejemplo, los trabajadores deben reconocer un leve desgaste en la protección de la máquina e informarlo, y darse cuenta de que un cierto nivel de ruido los dejará sordos si están expuestos continuamente a él durante algunos años. Los diseñadores deben anticipar que un trabajador novato podría ser propenso a usar su nuevo producto propuesto de una manera que podría ser peligrosa.
Para hacer esto, todas las personas responsables de la seguridad primero deben considerar la posibilidad de que el peligro esté o vaya a estar presente. La consideración del peligro es en parte una cuestión de personalidad y en parte de experiencia. También puede ser fomentada por la capacitación y garantizada haciéndola parte explícita de las tareas y procedimientos en las fases de diseño y ejecución de un proceso, donde puede ser confirmada y fomentada por colegas y superiores. En segundo lugar, los trabajadores y supervisores deben saber anticiparse y reconocer las señales de peligro. Para garantizar la calidad adecuada de alerta, deben acostumbrarse a reconocer escenarios de accidentes potenciales, es decir, indicaciones y conjuntos de indicaciones que podrían conducir a la pérdida de control y, por lo tanto, a daños. En parte, se trata de una cuestión de comprender las redes de causa y efecto, por ejemplo, cómo un proceso puede salirse de control, cómo el ruido daña la audición o cómo y cuándo puede colapsar una zanja.
Igual de importante es una actitud de desconfianza creativa. Esto implica considerar que las herramientas, máquinas y sistemas pueden ser mal utilizados, salir mal o mostrar propiedades e interacciones fuera de las intenciones de sus diseñadores. Aplica la “Ley de Murphy” (todo lo que puede salir mal, saldrá mal) de forma creativa, anticipando posibles fallas y brindando la oportunidad de eliminarlas o controlarlas. Tal actitud, junto con el conocimiento y la comprensión, también ayuda en el siguiente paso, es decir, en creer realmente que algún tipo de peligro es lo suficientemente probable o grave como para justificar la acción.
Etiquetar algo como lo suficientemente peligroso como para necesitar acción es nuevamente en parte una cuestión de personalidad; por ejemplo, puede tener que ver con el pesimismo de una persona acerca de la tecnología. Más importante aún, está fuertemente influenciado por el tipo de experiencia que impulsará a los trabajadores a hacerse preguntas como: "¿Ha salido mal en el pasado?" o “¿Ha trabajado durante años con el mismo nivel de riesgo sin accidentes?” Los resultados de la investigación sobre la percepción del riesgo y los intentos de influir en él mediante la comunicación del riesgo o la retroalimentación sobre la experiencia de accidentes e incidentes se brindan con más detalle en otros artículos.
Incluso si se da cuenta de la necesidad de alguna acción, los trabajadores pueden no tomar ninguna acción por muchas razones: por ejemplo, no creen que sea su lugar interferir con el trabajo de otra persona; no saben qué hacer; ven la situación como inmutable (“es solo parte de trabajar en esta industria”); o temen represalias por informar un problema potencial. Las creencias y el conocimiento sobre causa y efecto y sobre la atribución de responsabilidad por accidentes y la prevención de accidentes son importantes aquí. Por ejemplo, los supervisores que consideran que los accidentes son causados en gran medida por trabajadores descuidados y propensos a los accidentes no verán ninguna necesidad de actuar por su parte, excepto tal vez para eliminar a esos trabajadores de su sección. Las comunicaciones efectivas para movilizar y coordinar a las personas que pueden y deben actuar también son vitales en este paso.
Los pasos restantes están relacionados con el conocimiento de qué hacer para controlar el peligro y las habilidades necesarias para tomar la acción apropiada. Este conocimiento se adquiere mediante la capacitación y la experiencia, pero un buen diseño puede ser de gran ayuda al hacer evidente cómo lograr un determinado resultado para evitar el peligro o protegerse de él, por ejemplo, mediante una parada o apagado de emergencia, o una acción de evitación. Los buenos recursos de información, como los manuales de operaciones o los sistemas informáticos de apoyo, pueden ayudar a los supervisores y trabajadores a obtener acceso a conocimientos que no están disponibles para ellos en el curso de la actividad diaria. Finalmente, la habilidad y la práctica determinan si la acción de respuesta requerida se puede llevar a cabo con la suficiente precisión y en el momento adecuado para que tenga éxito. Surge una paradoja difícil a este respecto: cuanto más alerta y preparada esté la gente, y cuanto más fiable sea el hardware, menos frecuentemente se necesitarán los procedimientos de emergencia y más difícil será mantener el nivel de habilidad necesario para llevarlos a cabo. salen cuando son llamados.
Vínculos con el comportamiento basado en la habilidad, las reglas y el conocimiento
El elemento final en el modelo de Hale y Glendon, que convierte la figura 3 en la figura 1, es la adición del enlace al trabajo de Reason y Rasmussen. Este trabajo enfatizó que el comportamiento se puede evidenciar en tres niveles diferentes de control consciente—basado en habilidades, basado en reglas y basado en conocimientos—que implican diferentes aspectos del funcionamiento humano y están sujetos a diferentes tipos y grados de perturbación o error a causa de señales externas o fallas de procesamiento interno.
Basado en la habilidad. El nivel basado en habilidades es altamente confiable, pero está sujeto a lapsos y deslices cuando se le molesta, o cuando otra rutina similar toma el control. Este nivel es particularmente relevante para el tipo de comportamiento rutinario que involucra respuestas automáticas a señales conocidas que indican peligro, ya sea inminente o más remoto. Las respuestas son rutinas conocidas y practicadas, como mantener los dedos alejados de una muela abrasiva mientras se afila un cincel, conducir un automóvil para mantenerlo en la carretera o agacharse para evitar que un objeto volador se nos acerque. Las respuestas son tan automáticas que es posible que los trabajadores ni siquiera se den cuenta de que están controlando activamente el peligro con ellas.
Basado en reglas. El nivel basado en reglas se ocupa de elegir entre una gama de rutinas o reglas conocidas la que sea apropiada para la situación; por ejemplo, elegir qué secuencia iniciar para cerrar un reactor que de otro modo se sobrepresurizaría, seleccionar la secuencia correcta. gafas de seguridad para trabajar con ácidos (a diferencia de las que se usan para trabajar con polvos), o decidir, como gerente, llevar a cabo una revisión de seguridad completa para una nueva planta en lugar de una breve revisión informal. En este caso, los errores suelen estar relacionados con la falta de tiempo dedicado a hacer coincidir la elección con la situación real, confiar en la expectativa en lugar de la observación para comprender la situación, o ser engañado por información externa para hacer un diagnóstico erróneo. En el modelo de Hale y Glendon, el comportamiento en este nivel es particularmente relevante para detectar peligros y elegir los procedimientos correctos en situaciones familiares.
Basado en el conocimiento. El nivel basado en el conocimiento se activa solo cuando no existen planes o procedimientos preexistentes para hacer frente a una situación en desarrollo. Esto es particularmente cierto en el reconocimiento de nuevos peligros en la etapa de diseño, en la detección de problemas insospechados durante las inspecciones de seguridad o en el manejo de emergencias imprevistas. Este nivel es predominante en los pasos en la parte superior de la figura 1. Es el modo de operación menos predecible y menos confiable, pero también el modo en el que ninguna máquina o computadora puede reemplazar a un humano en la detección de peligros potenciales y en la recuperación de desviaciones.
La combinación de todos los elementos da como resultado la figura 1, que proporciona un marco tanto para clasificar dónde ocurrieron fallas en el comportamiento humano en un accidente pasado como para analizar qué se puede hacer para optimizar el comportamiento humano en el control del peligro en una situación o tarea determinada antes de cualquier accidente. accidentes