Este artículo cubre un grupo de modelos de accidentes que comparten el mismo diseño básico. La interacción entre el ser humano, la máquina y el entorno, y el desarrollo de esta interacción en peligros, peligros, daños y lesiones potenciales, se contempla por medio de una secuencia de preguntas derivadas y enumeradas en un orden lógico. Esta secuencia luego se aplica de manera similar en diferentes niveles de análisis mediante el uso de modelos. El primero de estos modelos fue presentado por Surry (1969). Unos años más tarde, el Fondo Sueco para el Entorno Laboral presentó una versión modificada (1983) y recibió el sobrenombre del fondo, WEF. Luego, un equipo de investigación sueco evaluó el modelo WEF y sugirió algunos desarrollos adicionales que resultaron en un tercer modelo.
Estos modelos se describen aquí uno por uno, con comentarios sobre las razones de los cambios y desarrollos emprendidos. Finalmente, se propone una síntesis tentativa de los tres modelos. Así, se presentan y discuten un total de cuatro modelos, con considerables similitudes. Aunque esto pueda parecer confuso, ilustra el hecho de que no existe un modelo universalmente aceptado como “El Modelo”. Entre otras cosas, existe un conflicto evidente entre la simplicidad y la exhaustividad con respecto a los modelos de accidentes.
Modelo de Surry
En 1969, Jean Surry publicó el libro Investigación de accidentes industriales: una evaluación de ingeniería humana. Este libro contiene una revisión de modelos y enfoques predominantemente aplicados en la investigación de accidentes. Surry agrupó los marcos teóricos y conceptuales que identificó en cinco categorías diferentes: (1) modelos de cadena de eventos múltiples, (2) modelos epidemiológicos, (3) modelos de intercambio de energía, (4) modelos de comportamiento y (5) modelos de sistemas. Concluyó que ninguno de estos modelos es incompatible con los demás; cada uno simplemente enfatiza diferentes aspectos. Esto la inspiró a combinar los diversos marcos en un modelo integral y general. Sin embargo, dejó claro que su modelo debe considerarse provisional, sin pretensiones de finalidad.
En opinión de Surry, un accidente puede describirse mediante una serie de preguntas, formando una jerarquía secuencial de niveles, donde las respuestas a cada pregunta determinan si un evento resulta ser un accidente o no. El modelo de Surry (ver figura 1) refleja los principios del procesamiento humano de la información y se basa en la noción de un accidente como una desviación de un proceso previsto. Tiene tres etapas principales, unidas por dos ciclos similares.
Figura 1. Modelo de Surry
La primera etapa contempla a los seres humanos en su entorno total, incluidos todos los parámetros ambientales y humanos relevantes. El potencial agente de daño también se describe en esta etapa. Se supone que, a través de las acciones (o no acciones) del individuo, los peligros surgen de dicho entorno. A los efectos del análisis, la primera secuencia de preguntas constituye un ciclo de “acumulación de peligro”. Si hay respuestas negativas a cualquiera de estas preguntas, el peligro en cuestión se volverá inminente.
La segunda secuencia de preguntas, el "ciclo de liberación de peligro", vincula el nivel de peligro con posibles resultados alternativos cuando se desencadena el peligro. Cabe señalar que siguiendo diferentes rutas a través del modelo, es posible distinguir entre peligros deliberados (o conscientemente aceptados) y resultados negativos no intencionales. El modelo también aclara las diferencias entre actos inseguros “similares a accidentes”, percances (etc.) y accidentes consumados.
El modelo WEF
En 1973, un comité creado por el Fondo Sueco para el Entorno Laboral para revisar el estado de la investigación de accidentes laborales en Suecia lanzó un “nuevo” modelo y lo promovió como una herramienta universal que debería emplearse para toda investigación en este campo. Se anunció como una síntesis de los modelos conductuales, epidemiológicos y de sistemas existentes, y también se dijo que abarcaba todos los aspectos relevantes de la prevención. Se hizo referencia a Surry, entre otros, pero sin mencionar que el modelo propuesto era casi idéntico al de ella. Solo se habían realizado algunos cambios, todos con el propósito de mejorar.
Como ocurre a menudo cuando las agencias y autoridades centrales recomiendan perspectivas y modelos científicos, el modelo se adopta posteriormente en solo unos pocos proyectos. Sin embargo, el informe emitido por el WEF contribuyó a un rápido aumento del interés en el desarrollo de modelos y teorías entre los investigadores de accidentes suecos y escandinavos, y surgieron varios modelos nuevos de accidentes en un período breve.
El punto de partida en el modelo WEF (en contraste con el nivel de "hombre y medio ambiente" de Surry) se encuentra en el concepto de peligro, aquí limitado al "peligro objetivo" en oposición a la percepción subjetiva del peligro. El peligro objetivo se define como parte integrante de un determinado sistema, y está básicamente determinado por la cantidad de recursos disponibles para invertir en seguridad. El aumento de la tolerancia de un sistema a la variabilidad humana se menciona como una forma de reducir el peligro.
Cuando un individuo entra en contacto con un determinado sistema y sus peligros, comienza un proceso. Debido a las características del sistema y al comportamiento individual, puede surgir una situación de riesgo. Lo más importante (en cuanto a las propiedades de los sistemas) según los autores, es cómo se indican los peligros a través de varios tipos de señales. La inminencia del riesgo se determina en función de la percepción, la comprensión y las acciones del individuo en relación con estas señales.
La siguiente secuencia en el proceso, que en principio es idéntica a la de Surry, está directamente relacionada con el evento y si provocará lesiones o no. Si el peligro se libera, ¿puede ser, de hecho, observado? ¿Es percibido por el individuo en cuestión y es capaz de evitar lesiones o daños? Las respuestas a tales preguntas explican el tipo y grado de resultados dañinos que emanan del período crítico.
Se consideró que el modelo WEF (figura 2) tenía cuatro ventajas:
- Deja claro que las condiciones de trabajo seguras presuponen la adopción de medidas en la etapa más temprana posible.
- Ilustra la importancia de trabajar con perturbaciones y cuasi accidentes, así como con aquellos accidentes que provocan daños o lesiones. El resultado real es de menor importancia en una perspectiva preventiva.
- Describe los principios del procesamiento humano de la información.
- Proporciona sistemas de seguridad autocorregibles mediante la retroalimentación de los resultados de los incidentes estudiados.
Evaluación y Desarrollo Adicional
Cuando se emitió el informe WEF, se estaba realizando un estudio epidemiológico sobre accidentes laborales en la ciudad de Malmö, Suecia. El estudio se basó en una versión modificada de la llamada Matriz de Haddon, que tabula variables en dos dimensiones: tiempo en términos de fases previas al accidente, del accidente y posteriores al accidente; y la tricotomía epidemiológica de huésped, agente (o vehículo/vector) y medio ambiente. Si bien dicho modelo proporciona una buena base para la recopilación de datos, el equipo de investigación lo consideró insuficiente para comprender y explicar los mecanismos causales que subyacen a los fenómenos de accidentes y lesiones. El modelo WEF parecía representar un nuevo enfoque y, por lo tanto, fue recibido con gran interés. Se decidió realizar una evaluación inmediata del modelo probándolo en una selección aleatoria de 60 casos reales de accidentes laborales que el grupo de Malmö había investigado y documentado previamente a fondo como parte de su estudio en curso.
Los resultados de la evaluación se resumieron en cuatro puntos:
- El modelo no es la herramienta completa que se esperaba que fuera. En cambio, debe considerarse principalmente como un modelo de comportamiento. Se da el “peligro”, y el análisis se enfoca en el comportamiento del individuo en relación a ese peligro. En consecuencia, las opciones preventivas derivadas de dicho análisis están orientadas a los factores humanos más que al equipo o al medio ambiente. El “peligro” como tal apenas es cuestionado en el marco del modelo.
- El modelo no tiene en cuenta las limitaciones técnicas u organizativas del proceso de trabajo. Crea una ilusión de libre elección entre alternativas peligrosas y seguras. De hecho, se encontró que algunos peligros eran inevitables para el trabajador individual, aunque claramente la gerencia los podía evitar. Por lo tanto, se vuelve irrelevante y engañoso preguntar si las personas saben cómo evitar (y eligen evitar) algo que en realidad no es evitable a menos que decidan renunciar a su trabajo.
- El modelo no proporciona información sobre la importante cuestión de por qué la actividad peligrosa fue necesaria para empezar y por qué fue realizada por el individuo específico. A veces, las tareas peligrosas pueden volverse innecesarias; ya veces pueden ser realizados por otras personas más adecuadas y con mayores habilidades.
- El análisis se restringe a una sola persona, pero muchos accidentes ocurren en la interacción entre dos o más personas. Sin embargo, se sugirió que esta deficiencia podría superarse combinando los resultados de análisis paralelos, cada uno realizado desde la perspectiva de una de las diferentes personas involucradas.
Sobre la base de estas observaciones, el modelo fue desarrollado por el grupo de investigación de Malmö. La innovación más importante fue la adición de una tercera secuencia de preguntas para complementar las otras dos. Esta secuencia fue diseñada para analizar y explicar la existencia y la naturaleza del "peligro" como una característica inherente de un sistema hombre-máquina. Se aplicaron principios generales de teoría de sistemas y tecnología de control.
Además, el proceso de trabajo, así entendido en términos de interacción hombre-máquina-entorno, también debe verse a la luz de sus contextos organizacionales y estructurales tanto a nivel de la empresa como de la sociedad. También se indicó la necesidad de tomar en consideración las características personales y los motivos de la propia actividad, así como del individuo para realizar dicha actividad. (Ver figura 3.)
Figura 3. El modelo EF desarrollado por la introducción de una nueva primera secuencia
Resumen
Al reconsiderar estos primeros modelos hoy, más de veinte años después, en el contexto de los avances logrados en relación con las teorías y los modelos en la investigación de accidentes, todavía parecen sorprendentemente actualizados y competitivos.
La suposición básica subyacente de los modelos, que los accidentes, así como sus causas, deben verse como desviaciones de los procesos previstos, sigue siendo una perspectiva dominante (ver, entre otros, Benner 1975; Kjellén y Larsson 1981).
Los modelos hacen una clara distinción entre el concepto de lesión como resultado de salud y el concepto de accidente como suceso anterior. Además, demuestran que un accidente no es solo un “evento”, sino un proceso que puede analizarse como una serie de pasos (Andersson 1991).
Muchos modelos posteriores se han diseñado como una serie de "cajas", organizadas en orden temporal o jerárquico, e indicando varias fases temporales o niveles de análisis. Ejemplos de estos incluyen el modelo ISA (Andersson y Lagerlöf 1983), el modelo de desviación (Kjellén y Larsson 1981) y el llamado modelo finlandés (Tuominen y Saari 1982). Dichos niveles de análisis también son claramente fundamentales para los modelos descritos aquí. Pero los modelos de secuencia también proponen un instrumento teórico para analizar los mecanismos que vinculan estos niveles entre sí. Importantes contribuciones en este sentido han sido realizadas por autores como Hale y Glendon (1987) desde la perspectiva de los factores humanos, y Benner (1975) desde el punto de vista de los sistemas.
Como surge claramente al comparar estos modelos, Surry no otorgó una posición clave al concepto de peligro, como se hace en el modelo WEF. Su punto de partida fue la interacción hombre-medio ambiente, reflejando un enfoque más amplio similar al sugerido por el grupo de Malmö. Por otro lado, al igual que el comité WEF, no se refirió a otros niveles de análisis más allá del trabajador y el entorno, como los niveles organizacionales o sociales. Además, los comentarios del estudio de Malmö citados aquí en relación con el modelo WEF también parecen relevantes para el modelo de Surry.
Una síntesis moderna de los tres modelos presentados anteriormente podría incluir menos detalles sobre el procesamiento humano de la información y más información sobre las condiciones "aguas arriba" (más atrás en el "flujo" casual) a nivel organizacional y social. Los elementos clave en una secuencia de preguntas diseñadas para abordar la relación entre los niveles organizacional y humano-máquina podrían derivarse de los principios modernos de gestión de la seguridad, que involucran metodologías de garantía de calidad (control interno, etc.). De manera similar, una secuencia de preguntas para la conexión entre los niveles de la sociedad y la organización podría implicar principios modernos de supervisión y auditoría orientadas a sistemas. En la figura 4 se describe un modelo integral tentativo, basado en el diseño original de Surry e incluyendo estos elementos adicionales.
Figura 4. Modelo comprensivo tentativo sobre causalidad de accidentes (basado en Surry 1969 y descendientes)
