Un accidente laboral puede ser considerado como un efecto anormal o no deseado de los procesos en un sistema industrial, o algo que no funciona según lo planeado. También son posibles otros efectos no deseados además de las lesiones personales, como daños materiales, liberación accidental de contaminantes al medio ambiente, retrasos en el tiempo o reducción de la calidad del producto. Él modelo de desviación Tiene sus raíces en la teoría de sistemas. Al aplicar el modelo de desviación, los accidentes se analizan en términos de desviaciones.
Desviaciones
La definición de desviaciones en relación con los requisitos especificados coincide con la definición de no conformidades en la serie de normas ISO 9000 sobre gestión de la calidad de la Organización Internacional para la Estandarización (ISO 1994). El valor de una variable de sistemas se clasifica como una desviación cuando se sale de una norma. Las variables de los sistemas son características medibles de un sistema y pueden asumir diferentes valores.
Normas
Hay cuatro tipos diferentes de normas. Estos se relacionan con: (1) requisitos especificados, (2) lo que se ha planificado, (3) lo que es normal o habitual y (4) lo que se acepta. Cada tipo de norma se caracteriza por la forma en que ha sido establecida y su grado de formalización.
Las normas, reglas y procedimientos de seguridad son ejemplos de requisitos especificados. Un ejemplo típico de una desviación de un requisito específico es un "error humano", que se define como una transgresión de una regla. Las normas que se relacionan con lo “normal o habitual” y lo “aceptado” están menos formalizadas. Suelen aplicarse en entornos industriales, donde la planificación está orientada al resultado y la ejecución del trabajo se deja a discreción de los operadores. Un ejemplo de una desviación de una norma "aceptada" es un "factor incidental", que es un evento inusual que puede (o no) resultar en un accidente (Leplat 1978). Otro ejemplo es un “acto inseguro”, que tradicionalmente se definía como una acción personal que violaba un procedimiento seguro comúnmente aceptado (ANSI 1962).
Variables de sistemas
En la aplicación del modelo de desviación, el conjunto o rango de valores de las variables de los sistemas se divide en dos clases, a saber, normal y desviación. La distinción entre normal y desviación puede ser problemática. Pueden surgir diferencias de opinión sobre lo que es normal, por ejemplo, entre trabajadores, supervisores, gerentes y diseñadores de sistemas. Otro problema se relaciona con la falta de normas en situaciones de trabajo que no se han encontrado antes (Rasmussen, Duncan y Leplat 1987). Estas diferencias de opinión y la falta de normas pueden en sí mismas contribuir a un mayor riesgo.
La dimensión del tiempo
El tiempo es una dimensión básica en el modelo de desviación. Un accidente se analiza como un proceso más que como un evento único o una cadena de factores causales. El proceso se desarrolla a través de fases consecutivas, de manera que se pasa de condiciones normales en el sistema industrial a condiciones anormales o estado de falta de control. Posteriormente, un pérdida del control de energías en el sistema se produce y se desarrolla el daño o lesión. La Figura 1 muestra un ejemplo del análisis de un accidente basado en un modelo desarrollado por la Unidad de Investigación de Accidentes Laborales (OARU) en Estocolmo, en relación con estas transiciones.
Figura 1. Análisis de accidentes en el sitio de construcción utilizando el modelo OARU
Centrarse en el control de accidentes
Cada modelo de accidente tiene un enfoque único, que está vinculado a una estrategia de prevención de accidentes. El modelo de desviación pone el foco en la fase inicial de la secuencia del accidente, que se caracteriza por el estado de condiciones anormales o falta de control. La prevención de accidentes se logra a través de la retroalimentación donde se utilizan los sistemas de información establecidos para la planificación y el control de la producción y la gestión de la seguridad. El objetivo es realizar una operación fluida con la menor cantidad de perturbaciones e improvisaciones posibles, para no aumentar el riesgo de accidentes.
Se distingue entre acciones correctivas y preventivas. La corrección de las desviaciones coincide con el primer orden de retroalimentación en la jerarquía de retroalimentación de Van Court Hare y no da como resultado ningún aprendizaje organizacional de las experiencias del accidente (Hare 1967). Las acciones preventivas se logran a través de órdenes superiores de retroalimentación que implican aprendizaje. Un ejemplo de acción preventiva es el desarrollo de nuevas instrucciones de trabajo basadas en normas comúnmente compartidas sobre rutinas de trabajo seguras. En general, hay tres objetivos diferentes de las acciones preventivas: (1) reducir la probabilidad de desviaciones, (2) reducir las consecuencias de las desviaciones y (3) reducir el tiempo desde que ocurren las desviaciones hasta su identificación y corrección.
Para ilustrar las características del modelo de desviación, se hace una comparación con el modelo energético (Haddon 1980) que dirige el enfoque de la prevención de accidentes en las últimas fases del proceso del accidente, es decir, la pérdida de control de las energías y el daño subsiguiente. La prevención de accidentes normalmente se logra mediante la limitación o el control de las energías en el sistema o mediante la interposición de barreras entre las energías y la víctima.
Taxonomías de desviaciones
Existen diferentes taxonomías para la clasificación de las desviaciones. Estos se han desarrollado para simplificar la recopilación, el procesamiento y la retroalimentación de datos sobre desviaciones. tabla 1 presenta una visión general.
Tabla 1. Ejemplos de taxonomías para la clasificación de desviaciones
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Teoría o modelo y variable |
Clases |
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Modelo de proceso |
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Duración |
Evento/acto, condición |
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Fase de la secuencia del accidente |
Fase inicial, fase final, fase lesional |
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Teoría de sistemas |
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Sujeto objeto |
(Acto de) persona, condición mecánica/física |
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Ergonomía de sistemas |
Individuo, tarea, equipo, entorno |
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La ingeniería Industrial |
Materiales, fuerza de trabajo, información, |
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Errores humanos |
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Acciones humanas |
Omisión, comisión, acto extraño, |
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Modelo energético |
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tipo de energía |
Térmica, radiación, mecánica, eléctrica, química |
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Tipo de sistema de control de energía |
técnico, humano |
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Consecuencias |
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tipo de pérdida |
Sin pérdida de tiempo significativa, salida degradada |
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Alcance de la pérdida |
Insignificante, marginal, crítico, catastrófico |
Fuente: Kjellen 1984.
Una taxonomía clásica de desviaciones es la distinción entre “acto inseguro de personas” y “condiciones mecánicas/físicas inseguras” (ANSI 1962). Esta taxonomía combina una clasificación con respecto a la duración y la división sujeto-objeto. El modelo OARU se basa en una visión de sistemas de ingeniería industrial (Kjellén y Hovden 1993) en la que cada clase de desviaciones está relacionada con un sistema típico de control de producción. De ello se deduce, por ejemplo, que las desviaciones relacionadas con los materiales de trabajo se controlan a través del control de materiales, y las desviaciones técnicas se controlan a través de las rutinas de inspección y mantenimiento. Los resguardos estacionarios generalmente se controlan a través de inspecciones de seguridad. Las desviaciones que describen la pérdida de control de las energías se caracterizan por el tipo de energía involucrada (Haddon 1980). También se hace una distinción entre fallas en los sistemas humanos y técnicos para el control de las energías (Kjellén y Hovden 1993).
La validez del concepto de desviación
No existen relaciones generales entre las desviaciones y el riesgo de lesiones. Los resultados de la investigación sugieren, sin embargo, que algunos tipos de desviaciones están asociadas con un mayor riesgo de accidentes en ciertos sistemas industriales (Kjellén 1984). Estos incluyen equipos defectuosos, perturbaciones en la producción, carga de trabajo irregular y herramientas utilizadas para propósitos inusuales. El tipo y la cantidad de energía que está involucrada en el flujo de energía descontrolado son buenos predictores de las consecuencias.
Aplicación del modelo de desviación
Los datos sobre desviaciones se recopilan en inspecciones de seguridad, muestreo de seguridad, informes de casi accidentes e investigaciones de accidentes. (Ver figura 2).
Figura 2. Cobertura de diferentes herramientas para uso en prácticas de seguridad
Por ejemplo, Muestreo de seguridad es un método para el control de las desviaciones de las normas de seguridad a través de la retroalimentación del desempeño a los trabajadores. Se han informado efectos positivos del muestreo de seguridad en el desempeño seguro, medido por el riesgo de accidentes (Saari 1992).
El modelo de desviación se ha aplicado en el desarrollo de herramientas para su uso en investigaciones de accidentes. En el análisis de factores incidentales método, las desviaciones de la secuencia del accidente se identifican y organizan en una estructura de árbol lógico (Leplat 1978). El modelo OARU ha sido la base para el diseño de formularios y listas de verificación de investigación de accidentes y para la estructuración del procedimiento de investigación de accidentes. La investigación de evaluación muestra que estos métodos respaldan un registro y una evaluación completos y confiables de las desviaciones (ver Kjellén y Hovden 1993 para una revisión). El modelo de desviación también ha inspirado el desarrollo de métodos para el análisis de riesgos.
Análisis de desviacións es un método de análisis de riesgos y abarca tres pasos: (1) el resumen de las funciones de los sistemas y las actividades del operador y su división en subsecciones, (2) el examen de cada actividad para identificar posibles desviaciones y evaluar las posibles consecuencias de cada desviación y (3) el desarrollo de remedios (Harms-Ringdahl 1993). El proceso del accidente se modela como se ilustra en la figura 1 , y el análisis de riesgos cubre las tres fases. Se utilizan listas de verificación similares a las que se aplican en las investigaciones de accidentes. Es posible integrar este método con tareas de diseño; es más eficaz en la identificación de las necesidades de acciones correctivas.
Resumen
Los modelos de desviación se enfocan en la primera parte del proceso del accidente, donde hay perturbaciones en la operación. La prevención se logra a través del control de retroalimentación para lograr una operación fluida con pocas perturbaciones e improvisaciones que puedan resultar en accidentes.