Epidemiología
La importancia del dolor de espalda entre los casos de enfermedad en las sociedades industriales desarrolladas está actualmente en aumento. Según datos proporcionados por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos, las enfermedades crónicas de la espalda y de la columna vertebral constituyen el grupo dominante entre los trastornos que afectan a las personas trabajadoras menores de 45 años en la población estadounidense. Países como Suecia, que tienen a su disposición tradicionalmente buenas estadísticas de accidentes laborales, muestran que las lesiones musculoesqueléticas ocurren con el doble de frecuencia en los servicios de salud que en todos los demás campos (Lagerlöf y Broberg 1989).
En un análisis de la frecuencia de accidentes en un hospital de 450 camas en los Estados Unidos, Kaplan y Deyo (1988) pudieron demostrar una incidencia anual de 8 a 9% de lesiones en las vértebras lumbares en enfermeras, lo que lleva en promedio a 4.7 días de ausencia. del trabajo Así, de todos los grupos de empleados en los hospitales, las enfermeras fueron las más afectadas por esta condición.
Como se desprende de una encuesta de estudios realizados en los últimos 20 años (Hofmann y Stössel 1995), este trastorno se ha convertido en objeto de una intensa investigación epidemiológica. De todos modos, dicha investigación, particularmente cuando tiene como objetivo proporcionar resultados internacionalmente comparables, está sujeta a una variedad de dificultades metodológicas. A veces se investigan todas las categorías de empleados del hospital, a veces simplemente enfermeras. Algunos estudios han sugerido que tendría sentido diferenciar, dentro del grupo “enfermeras”, entre enfermeras registradas y auxiliares de enfermería. Dado que las enfermeras son predominantemente mujeres (alrededor del 80% en Alemania), y dado que las tasas de incidencia y prevalencia notificadas con respecto a este trastorno no difieren significativamente entre los enfermeros, la diferenciación relacionada con el género parecería tener menos importancia para los análisis epidemiológicos.
Más importante es la cuestión de qué herramientas de investigación deben usarse para investigar las condiciones de dolor de espalda y sus gradaciones. Junto a la interpretación de las estadísticas de accidentes, indemnizaciones y tratamientos, es frecuente encontrar en la literatura internacional un cuestionario estandarizado aplicado retrospectivamente, para ser llenado por la persona evaluada. Otros enfoques de investigación operan con procedimientos de investigación clínica, como estudios de función ortopédica o procedimientos de detección radiológica. Finalmente, los enfoques de investigación más recientes también usan modelos biomecánicos y observación directa o grabada en video para estudiar la fisiopatología del desempeño laboral, particularmente en lo que respecta al área lumbosacra (ver Hagberg et al. 1993 y 1995).
Sin embargo, también plantea dificultades una determinación epidemiológica de la extensión del problema basada en las tasas de incidencia y prevalencia autonotificadas. Los estudios cultural-antropológicos y las comparaciones de los sistemas de salud han demostrado que las percepciones del dolor difieren no solo entre los miembros de diferentes sociedades sino también dentro de las sociedades (Payer 1988). Además, existe la dificultad de graduar objetivamente la intensidad del dolor, una experiencia subjetiva. Finalmente, la percepción predominante entre las enfermeras de que “el dolor de espalda va con el trabajo” conduce a la subnotificación.
Las comparaciones internacionales basadas en análisis de estadísticas gubernamentales sobre trastornos ocupacionales no son confiables para la evaluación científica de este trastorno debido a las variaciones en las leyes y reglamentos relacionados con los trastornos ocupacionales entre diferentes países. Además, dentro de un solo país, existe la perogrullada de que tales datos son tan confiables como los informes en los que se basan.
En resumen, muchos estudios han determinado que del 60 al 80% de todo el personal de enfermería (con una edad promedio de 30 a 40 años) ha tenido al menos un episodio de dolor de espalda durante su vida laboral. Las tasas de incidencia notificadas no suelen superar el 10%. Al clasificar el dolor de espalda, ha sido útil seguir la sugerencia de Nachemson y Anderson (1982) de distinguir entre el dolor de espalda y el dolor de espalda con ciática. En un estudio aún no publicado, se encontró que una queja subjetiva de ciática era útil para clasificar los resultados de las exploraciones CAT (tomografía asistida por computadora) y las imágenes de resonancia magnética (IRM) posteriores.
Costos economicos
Las estimaciones de los costos económicos difieren mucho, dependiendo, en parte, de las posibilidades y condiciones de diagnóstico, tratamiento y compensación disponibles en el momento y/o lugar particular. Así, en los EE.UU. para 1976, Snook (1988b) estimó que los costes del dolor de espalda ascendían a 14 25 millones de dólares estadounidenses, mientras que para 1983 se calculó un coste total de 1984 1984 millones de dólares estadounidenses. Los cálculos de Holbrook et al. (16), que estimó los costos de 2 en un total de poco menos de 1987 1989 millones de dólares estadounidenses, parece ser el más confiable. En el Reino Unido, se estimó que los costos aumentaron en US$1994 mil millones entre 1990 y 1991 según Ernst y Fialka (1988). Las estimaciones de costos directos e indirectos para 80,000 informadas por Cats-Baril y Frymoyer (XNUMX) indican que los costos del dolor de espalda han seguido aumentando. En XNUMX, la Oficina de Asuntos Nacionales de EE. UU. informó que el dolor de espalda crónico generaba costos de US$XNUMX por caso crónico al año.
En Alemania, las dos mayores cajas de seguros de accidentes laborales (asociaciones comerciales) elaboró estadísticas que muestran que, en 1987, se perdieron alrededor de 15 millones de días de trabajo a causa del dolor de espalda. Esto corresponde a aproximadamente un tercio de todos los días de trabajo perdidos anualmente. Estas pérdidas parecen estar aumentando a un costo promedio actual de 800 marcos alemanes por día perdido.
Por lo tanto, se puede decir, independientemente de las diferencias nacionales y los grupos profesionales, que los trastornos de la espalda y su tratamiento representan no solo un problema humano y médico, sino también una enorme carga económica. Por ello, parece aconsejable prestar especial atención a la prevención de estos trastornos en colectivos profesionales especialmente sobrecargados como la enfermería.
En principio se debe diferenciar, en la investigación sobre las causas de los trastornos de la espalda baja relacionados con el trabajo en enfermeras, entre aquellos atribuidos a un incidente o accidente particular y aquellos cuya génesis carece de tal especificidad. Ambos pueden dar lugar a dolor de espalda crónico si no se tratan adecuadamente. Como reflejo de su presunto conocimiento médico, las enfermeras son mucho más propensas a utilizar la automedicación y el autotratamiento, sin consultar a un médico, que otros grupos de la población activa. Esto no siempre es una desventaja, ya que muchos médicos no saben cómo tratar los problemas de espalda o les dan poca atención, simplemente prescriben sedantes y aconsejan aplicaciones de calor en el área. Este último refleja la perogrullada repetida con frecuencia de que “los dolores de espalda vienen con el trabajo”, o la tendencia a considerar a los trabajadores con molestias crónicas en la espalda como simuladores.
Apenas se han comenzado a realizar análisis detallados de los accidentes de trabajo en el área de los trastornos de la columna (ver Hagberg et al. 1995). Esto también es válido para el análisis de los llamados casi accidentes, que pueden proporcionar un tipo particular de información sobre las condiciones precursoras de un accidente de trabajo determinado.
La causa de los trastornos lumbares ha sido atribuida por la mayoría de los estudios a las demandas físicas del trabajo de enfermería, es decir, levantar, sostener y mover pacientes y manipular equipos y materiales pesados y/o voluminosos, a menudo sin ayudas ergonómicas o la ayuda de personal adicional. Estas actividades a menudo se llevan a cabo en posiciones corporales incómodas, donde el equilibrio es incierto y cuando, por obstinación o demencia, el paciente se resiste a los esfuerzos de la enfermera. Tratar de evitar que un paciente se caiga a menudo resulta en lesiones para la enfermera o el asistente. La investigación actual, sin embargo, se caracteriza por una fuerte tendencia a hablar en términos de multicausalidad, por lo que se discuten tanto la base biomecánica de las demandas que se le hacen al cuerpo como las condiciones anatómicas previas.
Además de una biomecánica defectuosa, las lesiones en tales situaciones pueden estar precondicionadas por fatiga, debilidad muscular (especialmente de los abdominales, extensores de la espalda y cuádriceps), disminución de la flexibilidad de las articulaciones y los ligamentos y diversas formas de artritis. El estrés psicosocial excesivo puede contribuir de dos maneras: (1) tensión muscular inconsciente prolongada y espasmos que conducen a fatiga muscular y propensión a lesionarse, y (2) irritación e impaciencia que provoca intentos imprudentes de trabajar apresuradamente y sin esperar ayuda. La capacidad mejorada para hacer frente al estrés y la disponibilidad de apoyo social en el lugar de trabajo son útiles (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) cuando los factores estresantes relacionados con el trabajo no se pueden eliminar o controlar.
Diagnóstico
A los factores de riesgo derivados de la biomecánica de las fuerzas que actúan sobre la columna vertebral y de la anatomía de los aparatos de apoyo y movimiento, imputables al entorno de trabajo, pueden añadirse determinadas situaciones y disposiciones de riesgo. Aunque la investigación actual no es clara sobre este punto, todavía hay indicios de que la incidencia creciente y recurrente de factores de estrés psicosocial en el trabajo de enfermería tiene la capacidad de reducir el umbral de sensibilidad a las actividades físicamente onerosas, contribuyendo así a un mayor nivel de estrés. vulnerabilidad. En cualquier caso, la existencia de tales factores de estrés parece ser menos determinante en este sentido que la forma en que el personal de enfermería los maneja en una situación exigente y si pueden contar con el apoyo social en el lugar de trabajo (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
El diagnóstico adecuado del dolor lumbar requiere un historial médico completo y ocupacional detallado, incluidos los accidentes que resultaron en lesiones o cuasi accidentes y episodios previos de dolor de espalda. El examen físico debe incluir la evaluación de la marcha y la postura, la palpación de las áreas sensibles y la evaluación de la fuerza muscular, el rango de movimiento y la flexibilidad de las articulaciones. Las quejas de debilidad en la pierna, áreas de entumecimiento y dolor que se irradian por debajo de la rodilla son indicaciones para un examen neurológico para buscar evidencia de compromiso de la médula espinal y/o nervio periférico. Los problemas psicosociales pueden revelarse mediante un sondeo juicioso del estado emocional, las actitudes y la tolerancia al dolor.
Los estudios radiológicos y las exploraciones rara vez son útiles ya que, en la gran mayoría de los casos, el problema radica en los músculos y ligamentos más que en las estructuras óseas. De hecho, se encuentran anomalías óseas en muchas personas que nunca han tenido dolor de espalda; atribuir el dolor de espalda a hallazgos radiológicos como estrechamiento del espacio discal o espondilosis puede conducir a un tratamiento innecesariamente heroico. La mielografía no debe realizarse a menos que se contemple la cirugía espinal.
Las pruebas de laboratorio clínico son útiles para evaluar el estado médico general y pueden ser útiles para descubrir enfermedades sistémicas como la artritis.
Tratamiento
Se indican varios modos de manejo dependiendo de la naturaleza del trastorno. Además de las intervenciones ergonómicas para permitir el regreso de los trabajadores lesionados al lugar de trabajo, pueden ser necesarios enfoques de manejo quirúrgicos, invasivos-radiológicos, farmacológicos, físicos, fisioterapéuticos y también psicoterapéuticos, a veces en combinación (Hofmann et al. 1994). Una vez más, sin embargo, la gran mayoría de los casos se resuelven independientemente de la terapia ofrecida. El tratamiento se discute más adelante en el Estudio de caso: tratamiento del dolor de espalda.
Prevención en el Ambiente de Trabajo
La prevención primaria del dolor de espalda en el lugar de trabajo implica la aplicación de principios ergonómicos y el uso de ayudas técnicas, junto con el acondicionamiento físico y entrenamiento de los trabajadores.
A pesar de las reservas que frecuentemente tiene el personal de enfermería con respecto al uso de ayudas técnicas para levantar, posicionar y mover a los pacientes, la importancia de los enfoques ergonómicos para la prevención está aumentando (ver Estryn-Béhar, Kaminski y Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .
Además de los sistemas principales (elevadores de techo instalados de forma permanente, elevadores de piso móviles), se ha introducido notablemente una serie de sistemas pequeños y simples en la práctica de enfermería (platos giratorios, fajas para caminar, cojines elevadores, tablas deslizantes, escaleras de cama, colchonetas antideslizantes etcétera). Al utilizar estas ayudas, es importante que su uso real encaje bien con el concepto de atención del área particular de enfermería en la que se utilizan. Dondequiera que el uso de tales ayudas para levantar esté en contradicción con el concepto de cuidado practicado, la aceptación de tales ayudas técnicas para levantar por parte del personal de enfermería tiende a ser baja.
Incluso cuando se emplean ayudas técnicas, es esencial la formación en técnicas de elevación, transporte y apoyo. Lidström y Zachrisson (1973) describen una “Escuela de Espalda” sueca en la que fisioterapeutas capacitados en comunicación conducen clases explicando la estructura de la columna y sus músculos, cómo funcionan en diferentes posiciones y movimientos y qué puede salir mal con ellos, y demostrando técnicas de levantamiento y manipulación que prevendrán lesiones. Klaber Moffet et al. (1986) describen el éxito de un programa similar en el Reino Unido. Este entrenamiento en levantamiento y transporte es particularmente importante cuando, por una u otra razón, no es posible el uso de ayudas técnicas. Numerosos estudios han demostrado que el entrenamiento en tales técnicas debe revisarse constantemente; el conocimiento adquirido a través de la instrucción es frecuentemente “desaprendido” en la práctica.
Desafortunadamente, las demandas físicas presentadas por el tamaño, el peso, la enfermedad y la posición de los pacientes no siempre están bajo el control de las enfermeras y no siempre pueden modificar el entorno físico y la forma en que se estructuran sus funciones. En consecuencia, es importante que los gerentes institucionales y los supervisores de enfermería se incluyan en el programa educativo para que, al tomar decisiones sobre entornos de trabajo, equipos y asignaciones de trabajo, se puedan considerar los factores que contribuyen a condiciones de trabajo "amigables para la espalda". Al mismo tiempo, la distribución del personal, con particular referencia a las proporciones enfermera-paciente y la disponibilidad de "manos amigas", debe ser apropiada para el bienestar de las enfermeras y coherente con el concepto de atención, como los hospitales en los países escandinavos. países parecen haber logrado hacerlo de manera ejemplar. Esto es cada vez más importante donde las restricciones fiscales dictan reducciones de personal y recortes en la adquisición y mantenimiento de equipos.
Los conceptos holísticos desarrollados recientemente, que ven este entrenamiento no simplemente como instrucción en técnicas de levantamiento y transporte junto a la cama, sino más bien como programas de movimiento tanto para enfermeras como para pacientes, podrían tomar la iniciativa en futuros desarrollos en esta área. Los enfoques de la “ergonomía participativa” y los programas de promoción de la salud en los hospitales (entendidos como desarrollo organizacional) también deben discutirse e investigarse más intensamente como estrategias futuras (ver el artículo “Ergonomía hospitalaria: una revisión”).
Dado que los factores de estrés psicosocial también ejercen una función moderadora en la percepción y el dominio de las demandas físicas del trabajo, los programas de prevención también deben garantizar que los colegas y superiores trabajen para garantizar la satisfacción con el trabajo, evitando exigir excesivamente las capacidades mentales y físicas de los trabajadores. y proporcionar un nivel adecuado de apoyo social.
Las medidas preventivas deben extenderse más allá de la vida profesional para incluir el trabajo en el hogar (las labores domésticas y el cuidado de niños pequeños que tienen que ser levantados y transportados son riesgos especiales), así como en los deportes y otras actividades recreativas. Las personas con dolor de espalda persistente o recurrente, independientemente de cómo se adquiera, no deben ser menos diligentes en el seguimiento de un régimen preventivo adecuado.
Rehabilitación
La clave para una pronta recuperación es la movilización temprana y la pronta reanudación de las actividades con los límites de la tolerancia y la comodidad. La mayoría de los pacientes con lesiones agudas de espalda se recuperan por completo y regresan a su trabajo habitual sin incidentes. La reanudación de un rango de actividad sin restricciones no debe emprenderse hasta que los ejercicios hayan restaurado por completo la fuerza y la flexibilidad muscular y hayan eliminado el miedo y la temeridad que provocan lesiones recurrentes. Muchos individuos exhiben una tendencia a las recurrencias y la cronicidad; para estos, la fisioterapia junto con el ejercicio y el control de los factores psicosociales a menudo será útil. Es importante que regresen a algún tipo de trabajo lo más rápido posible. La eliminación temporal de las tareas más extenuantes y la limitación de horas con un retorno gradual a la actividad sin restricciones promoverán una recuperación más completa en estos casos.
aptitud para el trabajo
La literatura profesional atribuye sólo un valor pronóstico muy limitado a la detección realizada antes de que los empleados empiecen a trabajar (US Preventive Services Task Force 1989). Las consideraciones éticas y las leyes como la Ley de Estadounidenses con Discapacidades mitigan la evaluación previa al empleo. En general, se acepta que los rayos X de la espalda previos al empleo no tienen ningún valor, particularmente cuando se considera su costo y la exposición innecesaria a la radiación. Las enfermeras y otros trabajadores sanitarios de nueva incorporación y los que regresan de un episodio de incapacidad por dolor de espalda deben ser evaluados para detectar cualquier predisposición a este problema y facilitar el acceso a programas educativos y de acondicionamiento físico que lo prevengan.
Conclusión
El impacto social y económico del dolor de espalda, un problema particularmente prevalente entre las enfermeras, puede ser minimizado mediante la aplicación de principios ergonómicos y tecnología en la organización de su trabajo y su entorno, mediante un acondicionamiento físico que mejore la fuerza y la flexibilidad de los músculos posturales. , por educación y entrenamiento en el desempeño de actividades problemáticas y, cuando ocurren episodios de dolor de espalda, por tratamiento que enfatiza un mínimo de intervención médica y un rápido retorno a la actividad.