El mantenimiento y la mejora de la salud, la seguridad y la comodidad de las personas en los centros de salud se ven gravemente afectados si no se cumplen los requisitos específicos de construcción. Los centros sanitarios son edificios bastante singulares, en los que coexisten entornos heterogéneos. Diferentes personas, varias actividades en cada entorno y muchos factores de riesgo están involucrados en la patogénesis de un amplio espectro de enfermedades. Los criterios de organización funcional clasifican los establecimientos de salud ambientes como sigue: unidades de enfermería, quirófanos, instalaciones de diagnóstico (unidad de radiología, unidades de laboratorio, etc.), departamentos de pacientes ambulatorios, área de administración (oficinas), instalaciones dietéticas, servicios de ropa blanca, áreas de servicios y equipos de ingeniería, pasillos y pasajes. el grupo de personas que atiende un hospital está compuesto por personal de salud, personal de plantilla, pacientes (internados de larga estancia, agudos hospitalizados y ambulatorios) y visitantes. Él en costes incluyen actividades específicas de atención de la salud (actividades de diagnóstico, actividades terapéuticas, actividades de enfermería) y actividades comunes a muchos edificios públicos (trabajo de oficina, mantenimiento tecnológico, preparación de alimentos, etc.). Él factores de riesgo son agentes físicos (radiaciones ionizantes y no ionizantes, ruido, iluminación y factores microclimáticos), químicos (por ejemplo, solventes orgánicos y desinfectantes), agentes biológicos (virus, bacterias, hongos, etc.), ergonómicos (posturas, levantamiento de pesas, etc.). ) y factores psicológicos y organizacionales (por ejemplo, percepciones ambientales y horas de trabajo). Él enfermedades relacionados con los factores antes mencionados van desde molestias o molestias ambientales (p. ej., molestias térmicas o síntomas irritativos) hasta enfermedades graves (p. ej., infecciones adquiridas en hospitales y accidentes traumáticos). En esta perspectiva, la evaluación y el control de riesgos requieren un enfoque interdisciplinario que involucre a médicos, higienistas, ingenieros, arquitectos, economistas, etc. y el cumplimiento de medidas preventivas en las tareas de planificación, diseño, construcción y gestión de edificios. Entre estas medidas preventivas, los requisitos específicos del edificio son extremadamente importantes y, de acuerdo con las pautas para edificios saludables introducidas por Levin (1992), deben clasificarse de la siguiente manera:

• requisitos de planificación del sitio

• requisitos de diseño arquitectónico

• Requisitos para materiales de construcción y mobiliario.

• requisitos para sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado y para condiciones microclimáticas.

Este artículo se centra en los edificios de hospitales generales. Obviamente, se requerirán adaptaciones para hospitales especializados (p. ej., centros ortopédicos, hospitales de ojos y oídos, centros de maternidad, instituciones psiquiátricas, centros de atención a largo plazo e institutos de rehabilitación), para clínicas de atención ambulatoria, centros de atención de emergencia/urgencia y oficinas para pacientes individuales. y prácticas grupales. Estos estarán determinados por el número y tipo de pacientes (incluido su estado físico y mental) y por el número de trabajadores sanitarios y las tareas que realizan. Las consideraciones que promueven la seguridad y el bienestar tanto de los pacientes como del personal que son comunes a todos los establecimientos de atención médica incluyen:

• ambiente, que incluye no solo la decoración, la iluminación y el control del ruido, sino también la división y ubicación de muebles y equipos que eviten que los trabajadores queden atrapados con pacientes y visitantes potencialmente violentos

• sistemas de ventilación que minimizan la exposición a agentes infecciosos y productos químicos y gases potencialmente tóxicos

• instalaciones de almacenamiento para la ropa y los efectos de los pacientes y sus visitantes que minimicen la posible contaminación

• casilleros, vestuarios, instalaciones de lavado y baños para el personal

• Instalaciones de lavado de manos convenientemente ubicadas en cada habitación y área de tratamiento.

• puertas, ascensores y baños que acomodan sillas de ruedas y camillas

• áreas de almacenamiento y archivo diseñadas para minimizar el agacharse, agacharse, estirarse y levantar objetos pesados ​​por parte de los trabajadores

• sistemas de alarma y comunicación automáticos y controlados por el trabajador

• mecanismos para la recolección, almacenamiento y disposición de desechos tóxicos, ropa de cama y prendas de vestir contaminadas, etc.

Requisitos de planificación del sitio

El sitio del centro de salud debe elegirse siguiendo cuatro criterios principales (Catananti y Cambieri 1990; Klein y Platt 1989; Decreto del Presidente del Consejo de Ministros 1986; Comisión de las Comunidades Europeas 1990; NHS 1991a, 1991b):

1. Factores medioambientales. El terreno debe estar lo más nivelado posible. Las rampas, las escaleras mecánicas y los ascensores pueden compensar las laderas de las colinas, pero dificultan el acceso de las personas mayores y discapacitadas, lo que agrega un costo más alto al proyecto y una carga adicional para los departamentos de bomberos y los equipos de evacuación. Deben evitarse los sitios con fuertes vientos y el área debe estar lejos de fuentes que generen contaminación y ruido (especialmente fábricas y vertederos). Deben evaluarse los niveles de radón y sus descendientes, y deben tomarse medidas para reducir la exposición. En climas más fríos, se debe considerar la incrustación de espirales para derretir nieve en aceras, entradas y áreas de estacionamiento para minimizar las caídas y otros accidentes. 
2. Configuración geológica. Deben evitarse las zonas sísmicas o, al menos, seguir criterios de construcción antisísmicos. El sitio debe elegirse después de una evaluación hidrogeológica, para evitar infiltraciones de agua en los cimientos. 
3. Factores urbanísticos. El sitio debe ser de fácil acceso para los usuarios potenciales, ambulancias y vehículos de servicio para el suministro de bienes y eliminación de desechos. El transporte público y los servicios públicos (agua, gas, electricidad y alcantarillado) deben estar disponibles. Los departamentos de bomberos deben estar cerca, y los bomberos y sus equipos deben tener fácil acceso a todas las partes de la instalación. 
4. Disponibilidad de espacio. El sitio debe permitir cierto margen para la expansión y la provisión de estacionamiento adecuado para automóviles.

Diseño arquitectonico

El diseño arquitectónico de los establecimientos de salud suele seguir varios criterios:

• clase de centro de atención médica: hospital (hospital de cuidados agudos, hospital comunitario, hospital rural), centro de atención médica grande o pequeño, hogares de ancianos (centros de atención extendida, hogares de ancianos especializados, hogares de atención residencial), local de práctica médica general (NHS 1991a; NHS 1991b; Kleczkowski, Montoya-Aguilar y Nilsson 1985; ASHRAE 1987)

• dimensiones del área de captación

• cuestiones de gestión: costos, flexibilidad (susceptibilidad a la adaptación)

• ventilación proporcionada: un edificio con aire acondicionado es compacto y profundo con la menor cantidad posible de paredes externas, para reducir la transferencia de calor entre el exterior y el interior; un edificio con ventilación natural es largo y delgado, para maximizar la exposición a la brisa y minimizar las distancias internas de las ventanas (Llewelyn-Davies y Wecks 1979)

• relación edificio/área

• calidad ambiental: la seguridad y el confort son objetivos de gran relevancia.

Los criterios enumerados llevan a los planificadores de los establecimientos de salud a elegir la mejor forma de edificio para cada situación, que van esencialmente desde un hospital horizontal extendido con edificios dispersos hasta un edificio monolítico vertical u horizontal (Llewelyn-Davies y Wecks 1979). El primer caso (formato preferible para edificios de baja densidad) se utiliza normalmente para hospitales de hasta 300 camas, por sus bajos costes de construcción y gestión. Se considera particularmente para pequeños hospitales rurales y hospitales comunitarios (Llewelyn-Davies y Wecks 1979). El segundo caso (generalmente preferido para edificios de alta densidad) se vuelve rentable para hospitales con más de 300 camas y es recomendable para hospitales de cuidados intensivos (Llewelyn-Davies y Wecks 1979). Las dimensiones y distribución del espacio interno tienen que hacer frente a muchas variables, entre las que se pueden considerar: funciones, procesos, circulación y conexiones con otras áreas, equipamiento, carga de trabajo prevista, costos y flexibilidad, convertibilidad y susceptibilidad de uso compartido. Los compartimentos, las salidas, las alarmas contra incendios, los sistemas de extinción automática y otras medidas de prevención y protección contra incendios deben seguir las normas locales. Además, se han definido varios requisitos específicos para cada área en los establecimientos de salud:

1.       unidades de enfermería. El diseño interno de las unidades de enfermería por lo general sigue uno de los siguientes tres modelos básicos (Llewelyn-Davies y Wecks 1979): una sala abierta (o sala “Nightingale”): una amplia habitación con 20 a 30 camas, las cabeceras hacia las ventanas, dispuestas a lo largo ambas paredes; el diseño de "Rigs": en este modelo, las camas se colocaron paralelas a las ventanas y, al principio, estaban en bahías abiertas a ambos lados de un corredor central (como en el Hospital Rigs en Copenhague), y en hospitales posteriores las bahías estaban a menudo cerrados, de modo que se convirtieron en habitaciones de 6 a 10 camas; habitaciones pequeñas, de 1 a 4 camas. Cuatro variables deben llevar al planificador a elegir el mejor diseño: necesidad de camas (si es alta, es recomendable una sala abierta), presupuesto (si es baja, una sala abierta es la más barata), necesidades de privacidad (si se considera alta, las habitaciones pequeñas son inevitables). ) y nivel de cuidados intensivos (si es alto, se recomienda la disposición de sala abierta o Rigs con 6 a 10 camas). Los requisitos de espacio deben ser al menos: de 6 a 8 metros cuadrados (m1979) por cama para salas abiertas, incluidos los cuartos de circulación y auxiliares (Llewelyn-Davies y Wecks 5); 7 a 9 m1986/cama para habitaciones múltiples y 1987 m1979 para habitaciones individuales (Decreto del Consejo de Ministros de 1987; Comité de Arquitectura para la Salud del Instituto Americano de Arquitectos XNUMX). En las salas abiertas, los baños deben estar cerca de las camas de los pacientes (Llewelyn-Davies y Wecks XNUMX). Para habitaciones individuales y múltiples, se deben proporcionar instalaciones para lavarse las manos en cada habitación; los baños pueden omitirse cuando se proporciona un baño para una habitación de una cama o una habitación de dos camas (Comité de Arquitectura para la Salud del Instituto Americano de Arquitectos, XNUMX). Las estaciones de enfermería deben ser lo suficientemente grandes para acomodar escritorios y sillas para el mantenimiento de registros, mesas y gabinetes para la preparación de medicamentos, instrumentos y suministros, sillas para conferencias con médicos y otros miembros del personal, un lavabo y acceso a un personal. inodoro.

2.       Teatros operando. Se deben considerar dos clases principales de elementos: quirófanos y áreas de servicio (Comité de Arquitectura para la Salud del Instituto Americano de Arquitectos, 1987). Los quirófanos deben clasificarse de la siguiente manera:

• quirófano general, necesitando una superficie libre mínima de 33.5 mXNUMX.

• sala para cirugía ortopédica (opcional), que necesita espacio de almacenamiento cerrado para férulas y equipo de tracción

• sala para cirugía cardiovascular (opcional), necesitando una superficie libre mínima de 44 mXNUMX. En el área despejada del quirófano, cerca del quirófano, debe diseñarse una sala de bombas adicional, donde se almacenen y reparen los suministros y accesorios de bombas extracorpóreas.

• sala para procedimientos endoscópicos, necesitando un área libre mínima de 23 mXNUMX

• Salas de espera de pacientes, inducción anestésica y recuperación anestésica.

Las áreas de servicio deben incluir: instalaciones de esterilización con autoclave de alta velocidad, instalaciones de limpieza, instalaciones de almacenamiento de gases medicinales y áreas de cambio de ropa para el personal.

3.       Instalaciones de diagnóstico: Cada unidad de radiología debe incluir (Llewelyn-Davies y Wecks 1979; Comité de Arquitectura para la Salud del Instituto Americano de Arquitectos 1987):

• mostrador de citas y salas de espera

• salas de diagnóstico radiográfico, que necesitan 23 m16 para procedimientos fluoroscópicos y unos XNUMX mXNUMX para radiográficos, más un área de control blindada y estructuras rígidas de soporte para equipos montados en el techo (cuando sea necesario)

• cuarto oscuro (donde sea necesario), necesitando casi 5 mXNUMX y ventilación adecuada para el revelador

• área de preparación de medios de contraste, instalaciones de limpieza, área de control de calidad de películas, área de computadoras y área de almacenamiento de películas

• zona de visionado donde se pueden leer películas y dictar informes.

El espesor de la pared en una unidad de radiología debe ser de 8 a 12 cm (hormigón vertido) o de 12 a 15 cm (bloques de cemento o ladrillos). Las actividades de diagnóstico en los establecimientos de salud pueden requerir pruebas de hematología, química clínica, microbiología, patología y citología. Cada área de laboratorio debe contar con áreas de trabajo, instalaciones para el almacenamiento de muestras y materiales (refrigeradas o no), instalaciones para la recolección de especímenes, instalaciones y equipos para la esterilización terminal y eliminación de desechos, y una instalación especial para el almacenamiento de materiales radiactivos (cuando sea necesario) (Comité del Instituto Americano de Arquitectos sobre Arquitectura para la Salud 1987).

4.       Departamentos ambulatorios. Las instalaciones clínicas deben incluir (Comité de Arquitectura para la Salud del Instituto Americano de Arquitectos, 1987): salas de examen de propósito general (7.4 m11), salas de examen de propósito especial (que varían según el equipo específico necesario) y salas de tratamiento (XNUMX mXNUMX). Además, se necesitan instalaciones administrativas para el ingreso de pacientes ambulatorios.

5.       Área de administración (oficinas). Se necesitan instalaciones tales como áreas comunes de edificios de oficinas. Estos incluyen un muelle de carga y áreas de almacenamiento para recibir suministros y equipos y enviar materiales que no se eliminen mediante el sistema separado de eliminación de desechos.

6.       Instalaciones dietéticas (opcional). Cuando estén presentes, estos deben proporcionar los siguientes elementos (Comité de Arquitectura para la Salud del Instituto Estadounidense de Arquitectos, 1987): una estación de control para recibir y controlar los suministros de alimentos, espacios de almacenamiento (incluido el almacenamiento en frío), instalaciones para la preparación de alimentos, instalaciones para lavarse las manos, instalaciones para ensamblar y distribución de las comidas de los pacientes, espacio para comer, espacio para lavar platos (ubicado en una habitación o un rincón separado del área de preparación y servicio de alimentos), instalaciones de almacenamiento de desechos y baños para el personal dietético.

7.       Servicios de ropa blanca (opcional). Cuando estén presentes, estos deben proporcionar los siguientes elementos: una sala para recibir y guardar ropa sucia, un área de almacenamiento de ropa limpia, un área de inspección y reparación de ropa limpia e instalaciones para lavarse las manos (Comité de Arquitectura para la Salud del Instituto Americano de Arquitectos, 1987).

8.       Áreas de servicios y equipos de ingeniería. Deben habilitarse áreas adecuadas, que varían en tamaño y características para cada establecimiento de salud, para: planta de calderas (y almacenamiento de combustible, si es necesario), suministro eléctrico, generador de emergencia, talleres y almacenes de mantenimiento, almacenamiento de agua fría, salas de máquinas ( para ventilación centralizada o local) y gases medicinales (NHS 1991a).

9.       Corredores y pasajes. Estos deben organizarse para evitar confusiones para los visitantes e interrupciones en el trabajo del personal del hospital; la circulación de mercancías limpias y sucias debe estar estrictamente separada. El ancho mínimo del corredor debe ser de 2 m (Decreto del Presidente del Consejo de Ministros de 1986). Las puertas y los ascensores deben ser lo suficientemente grandes para permitir el paso fácil de camillas y sillas de ruedas.

Requisitos para materiales de construcción y mobiliario

La elección de los materiales en las modernas instalaciones de atención de la salud a menudo tiene como objetivo reducir el riesgo de accidentes e incendios: los materiales no deben ser inflamables y no deben producir gases o humos nocivos cuando se queman (Comité de Arquitectura para la Salud del Instituto Americano de Arquitectos 1987) . Las tendencias en los materiales de revestimiento de suelos para hospitales han mostrado un cambio de materiales de piedra y linóleo a cloruro de polivinilo (PVC). En quirófanos, en particular, el PVC se considera la mejor opción para evitar los efectos electrostáticos que pueden provocar la explosión de gases anestésicos inflamables. Hasta hace algunos años se pintaban las paredes; hoy en día, los revestimientos de PVC y los papeles pintados de fibra de vidrio son los acabados de pared más utilizados. Los falsos techos se construyen hoy en día principalmente con fibras minerales en lugar de paneles de yeso; una nueva tendencia parece ser el uso de techos de acero inoxidable (Catananti et al. 1993). Sin embargo, un enfoque más completo debería considerar que cada material y mobiliario puede causar efectos en los sistemas ambientales exteriores e interiores. Los materiales de construcción elegidos con precisión pueden reducir la contaminación ambiental y los altos costos sociales y mejorar la seguridad y la comodidad de los ocupantes del edificio. Al mismo tiempo, los materiales y acabados internos pueden influir en el desempeño funcional del edificio y su gestión. Además, la elección de los materiales en los hospitales también debe considerar criterios específicos, como la facilidad de los procedimientos de limpieza, lavado y desinfección y la susceptibilidad a convertirse en un hábitat para los seres vivos. Una clasificación más detallada de los criterios a considerar en esta tarea, derivada de la Directiva del Consejo de la Comunidad Europea No. 89/106 (Consejo de las Comunidades Europeas 1988), se muestra en la tabla 1 .

Tabla 1. Criterios y variables a considerar en la elección de materiales

Fuente: Catananti et al. 1994.

En cuanto a las emisiones de olores, se debe tener en cuenta que una correcta ventilación después de la instalación o renovación de pisos o revestimientos de paredes reduce la exposición del personal y los pacientes a los contaminantes del interior (especialmente los compuestos orgánicos volátiles (COV)) emitidos por los materiales de construcción y el mobiliario.

Requisitos para sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado y para condiciones microclimáticas

El control de las condiciones microclimáticas en las áreas de los establecimientos de salud puede realizarse mediante sistemas de calefacción, ventilación y/o aire acondicionado (Catananti y Cambieri 1990). Los sistemas de calefacción (p. ej., radiadores) solo permiten la regulación de la temperatura y pueden ser suficientes para unidades de enfermería comunes. La ventilación, que induce cambios en la velocidad del aire, puede ser natural (por ejemplo, por materiales de construcción porosos), suplementaria (por ventanas) o artificial (por sistemas mecánicos). La ventilación artificial está especialmente recomendada para cocinas, lavanderías y servicios de ingeniería. Los sistemas de aire acondicionado, especialmente recomendados para algunas áreas de los centros de salud, como quirófanos y unidades de cuidados intensivos, deben garantizar:

• el control de todos los factores microclimáticos (temperatura, humedad relativa y velocidad del aire)

• el control de la pureza del aire y la concentración de microorganismos y productos químicos (por ejemplo, gases anestésicos, disolventes volátiles, olores, etc.). Este objetivo se puede lograr mediante una filtración de aire adecuada y cambios de aire, relaciones de presión correctas entre áreas adyacentes y flujo de aire laminar.

Los requisitos generales de los sistemas de aire acondicionado incluyen ubicaciones de entrada al aire libre, características del filtro de aire y salidas de suministro de aire (ASHRAE 1987). Las ubicaciones de entrada al aire libre deben estar lo suficientemente lejos, al menos 9.1 m, de fuentes de contaminación, como salidas de escape de chimeneas de equipos de combustión, sistemas de vacío médico-quirúrgicos, salidas de escape de ventilación del hospital o edificios adyacentes, áreas que pueden acumular escape de vehículos y otros nocivos. humos o chimeneas de ventilación de plomería. Además, su distancia desde el nivel del suelo debe ser de al menos 1.8 m. Cuando estos componentes se instalen sobre el techo, su distancia desde el nivel del techo debe ser de al menos 0.9 m.

El número y la eficiencia de los filtros deben ser adecuados para las áreas específicas alimentadas por los sistemas de aire acondicionado. Por ejemplo, en quirófanos, unidades de cuidados intensivos y salas de trasplantes de órganos se deben utilizar dos lechos filtrantes de 25 y 90 % de eficiencia. La instalación y el mantenimiento de los filtros siguen varios criterios: ausencia de fugas entre los segmentos del filtro y entre el lecho del filtro y su estructura de soporte, instalación de un manómetro en el sistema de filtro para proporcionar una lectura de la presión para que los filtros puedan identificarse como caducados y provisión de instalaciones adecuadas para el mantenimiento sin introducir contaminación en el flujo de aire. Las salidas de suministro de aire deben ubicarse en el techo con perímetro o varias entradas de escape cerca del piso (ASHRAE 1987).

Las tasas de ventilación para áreas de instalaciones de atención médica que permiten la pureza del aire y la comodidad de los ocupantes se enumeran en la tabla 2 .

Tabla 2. Requerimientos de ventilación en áreas de establecimientos de salud

P = Positivo. N = Negativo. +/– = No se requiere control direccional continuo.

¹ Para los quirófanos, el uso de aire exterior al 100 % debe limitarse a los casos en que los códigos locales lo requieran, solo si se utilizan dispositivos de recuperación de calor; ² se pueden utilizar unidades de recirculación de la habitación que cumplan con los requisitos de filtración para el espacio; ³ Los centros de preparación de alimentos deberán tener sistemas de ventilación que tengan un exceso de suministro de aire para presión positiva cuando las campanas no estén en funcionamiento. El número de cambios de aire puede variar en la medida necesaria para el control de olores cuando el espacio no está en uso.

Fuente: ASHRAE 1987.

Los requisitos específicos de los sistemas de aire acondicionado y las condiciones microclimáticas con respecto a varias áreas del hospital se informan a continuación (ASHRAE 1987):

unidades de enfermería. En habitaciones comunes de pacientes se recomienda una temperatura (T) de 24 °C y 30% de humedad relativa (HR) para invierno y una T de 24 °C con 50% HR para verano. En unidades de cuidados intensivos, se recomienda una capacidad de temperatura de rango variable de 24 a 27 °C y una HR de 30 % como mínimo y 60 % como máximo con una presión de aire positiva. En las unidades de pacientes inmunodeprimidos se debe mantener una presión positiva entre la habitación del paciente y el área adyacente y se deben usar filtros HEPA.

En vivero a término se recomienda una T de 24 °C con HR de 30% mínimo a 60% máximo. Las mismas condiciones microclimáticas de las unidades de cuidados intensivos se requieren en la guardería de cuidados especiales.

Teatros operando. Se recomienda una capacidad de rango de temperatura variable de 20 a 24 °C con HR de 50% mínimo y 60% máximo y presión de aire positiva en quirófanos. Se debe proporcionar un sistema de escape de aire separado o un sistema de vacío especial para eliminar los rastros de gas anestésico (consulte "Gases anestésicos residuales" en este capítulo).

Instalaciones de diagnóstico. En la unidad de radiología, las salas de fluoroscopia y radiografía requieren T de 24 a 27 °C y HR de 40 a 50%. Las unidades de laboratorio deben contar con sistemas de escape de campana adecuados para eliminar humos, vapores y bioaerosoles peligrosos. El aire de escape de las campanas de las unidades de química clínica, bacteriología y patología debe descargarse al exterior sin recirculación. Además, el aire de escape de los laboratorios de enfermedades infecciosas y virología requiere esterilización antes de ser expulsado al exterior.

Instalaciones dietéticas. Estos deben estar provistos de campanas sobre el equipo de cocina para eliminar el calor, los olores y los vapores.

Servicios de ropa blanca. La sala de clasificación debe mantenerse a una presión negativa en relación con las áreas adyacentes. En el área de procesamiento de ropa, las lavadoras, las planchadoras, las secadoras, etc., deben tener una salida de aire superior directa para reducir la humedad.

Áreas de servicios y equipos de ingeniería. En las estaciones de trabajo, el sistema de ventilación debe limitar la temperatura a 32 °C.

Conclusión

La esencia de los requisitos de construcción específicos para las instalaciones de atención de la salud es la adaptación de las normas externas basadas en estándares a las pautas subjetivas basadas en índices. De hecho, los índices subjetivos, como el Voto medio previsto (PMV) (Fanger 1973) y olf, una medida del olor (Fanger 1992), pueden hacer predicciones de los niveles de comodidad de los pacientes y el personal sin descuidar las diferencias relacionadas con su vestimenta, metabolismo y estado físico. Finalmente, los planificadores y arquitectos de hospitales deben seguir la teoría de la "ecología de la construcción" (Levin 1992) que describe las viviendas como una serie compleja de interacciones entre los edificios, sus ocupantes y el medio ambiente. Los establecimientos de salud, en consecuencia, deben planificarse y construirse centrándose en el “sistema” completo en lugar de marcos de referencia parciales particulares.

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