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El Medio Físico y el Cuidado de la Salud
Exposición a Agentes Físicos
Los trabajadores de la salud (TS) se enfrentan a numerosos peligros físicos.
Peligros electricos
El incumplimiento de las normas para equipos eléctricos y su uso es la infracción citada con más frecuencia en todas las industrias. En los hospitales, las averías eléctricas son la segunda causa principal de incendios. Además, los hospitales requieren que se utilice una amplia variedad de equipos eléctricos en entornos peligrosos (es decir, en lugares mojados o húmedos o junto a materiales inflamables o combustibles).
El reconocimiento de estos hechos y el peligro que pueden representar para los pacientes ha llevado a la mayoría de los hospitales a hacer un gran esfuerzo en la promoción de la seguridad eléctrica en las áreas de atención al paciente. Sin embargo, las áreas que no son para pacientes a veces se descuidan y los electrodomésticos propiedad de los empleados o del hospital se pueden encontrar con:
- enchufes de tres hilos (con conexión a tierra) conectados a cables de dos hilos (sin conexión a tierra)
- puntas de tierra dobladas o cortadas
- electrodomésticos sin conexión a tierra conectados a "arañas" de múltiples enchufes sin conexión a tierra
- cables de extensión con conexión a tierra incorrecta
- cables moldeados en enchufes no cableados correctamente (el 25 % del equipo de rayos X en un estudio de hospital estaba cableado incorrectamente).
Prevención y control
Es fundamental que todas las instalaciones eléctricas estén de acuerdo con las normas y reglamentos de seguridad prescritos. Las medidas que se pueden tomar para prevenir incendios y evitar descargas eléctricas a los empleados incluyen las siguientes:
- provisión para la inspección regular de todas las áreas de trabajo de los empleados por parte de un ingeniero eléctrico para descubrir y corregir condiciones peligrosas tales como electrodomésticos o herramientas sin conexión a tierra o mal mantenidos
- inclusión de la seguridad eléctrica tanto en la orientación como en los programas de formación continua.
Se debe instruir a los empleados:
- no utilizar equipos eléctricos con las manos mojadas, sobre superficies mojadas o al estar de pie sobre suelos mojados
- no usar dispositivos que quemen un fusible o disparen un interruptor de circuito hasta que hayan sido inspeccionados
- no usar ningún electrodoméstico, equipo o receptáculo de pared que parezca estar dañado o en mal estado
- usar cables de extensión solo temporalmente y solo en situaciones de emergencia
- usar cables de extensión diseñados para transportar el voltaje requerido
- apagar el equipo antes de desenchufarlo
- informar inmediatamente de todos los golpes (incluidos los pequeños hormigueos) y no volver a utilizar el equipo hasta que haya sido inspeccionado.
PROCESADOR
Aunque los efectos sobre la salud relacionados con el calor en los trabajadores del hospital pueden incluir golpe de calor, agotamiento, calambres y desmayos, estos son raros. Más comunes son los efectos más leves de mayor fatiga, incomodidad e incapacidad para concentrarse. Estos son importantes porque pueden aumentar el riesgo de accidentes.
La exposición al calor se puede medir con termómetros de globo y bulbo húmedo, expresados como el índice de temperatura de globo y bulbo húmedo (WBGT), que combina los efectos del calor radiante y la humedad con la temperatura de bulbo seco. Esta prueba solo debe ser realizada por una persona calificada.
La sala de calderas, la lavandería y la cocina son los ambientes de alta temperatura más comunes en el hospital. Sin embargo, en edificios antiguos con sistemas de ventilación y refrigeración inadecuados, el calor puede ser un problema en muchos lugares durante los meses de verano. La exposición al calor también puede ser un problema cuando la temperatura ambiente es elevada y el personal de atención médica debe usar batas, gorros, máscaras y guantes oclusivos.
Prevención y control
Aunque puede ser imposible mantener algunos entornos hospitalarios a una temperatura agradable, existen medidas para mantener las temperaturas en niveles aceptables y para mejorar los efectos del calor sobre los trabajadores, que incluyen:
- provisión de ventilación adecuada. Es posible que los sistemas de aire acondicionado central deban complementarse con ventiladores de piso, por ejemplo.
- hacer que el agua potable fría sea fácilmente accesible
- rotación de empleados para que se programe el descanso periódico
- programar descansos frecuentes en áreas frescas.
ruido
La exposición a altos niveles de ruido en el lugar de trabajo es un riesgo laboral común. A pesar de la imagen “tranquila” de los hospitales, pueden ser lugares de trabajo ruidosos.
La exposición a ruidos fuertes puede causar una pérdida de agudeza auditiva. La exposición a corto plazo a ruidos fuertes puede causar una disminución de la audición llamada "cambio de umbral temporal" (TTS). Si bien estos TTS se pueden revertir con suficiente descanso de los altos niveles de ruido, el daño a los nervios resultante de la exposición a largo plazo a ruidos fuertes no puede.
La Administración de Salud y Seguridad Ocupacional de EE. UU. (OSHA) ha establecido 90 dBA como límite permisible por 8 horas de trabajo. Para exposiciones promedio de 8 horas superiores a 85 dBA, se exige un programa de conservación de la audición. (Los medidores de nivel de sonido, el instrumento básico para medir el ruido, cuentan con tres redes de ponderación. Los estándares de OSHA usan la escala A, expresada en dBA).
El Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental informa que los efectos del ruido en el nivel de 70 dB son:
- constricción de los vasos sanguíneos que puede provocar un aumento de la presión arterial y una disminución de la circulación en las manos y los pies (percibido como frialdad)
- dolores de cabeza
- mayor irritabilidad
- dificultad para comunicarse con los compañeros de trabajo
- capacidad reducida para trabajar
- más dificultad con tareas que requieren atención, concentración y atención a los detalles.
Las áreas de servicio de alimentos, laboratorios, áreas de ingeniería (que generalmente incluyen la sala de calderas), la oficina comercial y las unidades de registros médicos y enfermería pueden ser tan ruidosas que se reduce la productividad. Otros departamentos donde los niveles de ruido a veces son bastante altos son las lavanderías, las imprentas y las áreas de construcción.
Prevención y control
Si una encuesta de ruido de la instalación muestra que la exposición al ruido de los empleados supera el estándar de OSHA, se requiere un programa de reducción de ruido. Tal programa debe incluir:
- medición periódica
- controles de ingeniería, como aislar equipos ruidosos, instalar silenciadores y techos acústicos y alfombras
- controles administrativos que limitan el tiempo de exposición de los trabajadores al ruido excesivo.
Además de las medidas de reducción, se debe establecer un programa de conservación de la audición que prevea:
- Pruebas de audición para nuevos empleados para proporcionar puntos de referencia para futuras pruebas.
- prueba audiométrica anual
- protección auditiva para usar mientras se implementan los controles y para situaciones en las que los niveles no pueden llevarse a los límites aprobados.
Ventilación inadecuada
Los requisitos de ventilación específicos para varios tipos de equipos son cuestiones de ingeniería y no se discutirán aquí. Sin embargo, tanto las instalaciones antiguas como las nuevas presentan problemas generales de ventilación que merecen ser mencionados.
En las instalaciones más antiguas construidas antes de que los sistemas de calefacción y refrigeración centrales fueran comunes, los problemas de ventilación a menudo deben resolverse ubicación por ubicación. Con frecuencia, el problema radica en lograr temperaturas uniformes y una correcta circulación.
En las instalaciones más nuevas que están selladas herméticamente, a veces se experimenta un fenómeno llamado "síndrome del edificio hermético" o "síndrome del edificio enfermo". Cuando el sistema de circulación no intercambia el aire lo suficientemente rápido, las concentraciones de irritantes pueden acumularse hasta el punto de que los empleados pueden experimentar reacciones tales como dolor de garganta, secreción nasal y ojos llorosos. Esta situación puede provocar una reacción severa en individuos sensibilizados. Puede verse exacerbado por diversas sustancias químicas emitidas por fuentes tales como aislamiento de espuma, alfombras, adhesivos y agentes de limpieza.
Prevención y control
Si bien se presta mucha atención a la ventilación en áreas sensibles como las salas de cirugía, se presta menos atención a las áreas de uso general. Es importante alertar a los empleados para que informen reacciones irritantes que aparecen solo en el lugar de trabajo. Si la calidad del aire local no se puede mejorar con la ventilación, puede ser necesario trasladar a las personas que se han sensibilizado a algún irritante en su estación de trabajo.
Humo láser
Durante los procedimientos quirúrgicos que utilizan un láser o una unidad electroquirúrgica, la destrucción térmica del tejido genera humo como subproducto. NIOSH ha confirmado estudios que muestran que esta columna de humo puede contener gases y vapores tóxicos como benceno, cianuro de hidrógeno y formaldehído, bioaerosoles, material celular muerto y vivo (incluidos fragmentos de sangre) y virus. En altas concentraciones, el humo provoca irritación ocular y de las vías respiratorias superiores en el personal sanitario y puede crear problemas visuales al cirujano. El humo tiene un olor desagradable y se ha demostrado que tiene material mutagénico.
Prevención y control
La exposición a contaminantes transportados por el aire en dicho humo se puede controlar de manera efectiva mediante la ventilación adecuada de la sala de tratamiento, complementada con ventilación de escape local (LEV) utilizando una unidad de succión de alta eficiencia (es decir, una bomba de vacío con una boquilla de entrada sostenida a 2 pulgadas de la sitio quirúrgico) que se activa durante todo el procedimiento. Tanto el sistema de ventilación de la sala como el extractor de aire local deben estar equipados con filtros y absorbedores que capturen las partículas y absorban o inactiven los gases y vapores transportados por el aire. Estos filtros y absorbentes requieren monitoreo y reemplazo con regularidad y se consideran un posible riesgo biológico que requiere una eliminación adecuada.
Radiacion
Radiación ionizante
Cuando la radiación ionizante golpea las células en el tejido vivo, puede matar la célula directamente (es decir, causar quemaduras o pérdida de cabello) o puede alterar el material genético de la célula (es decir, causar cáncer o daño reproductivo). Los estándares relacionados con la radiación ionizante pueden referirse a la exposición (la cantidad de radiación a la que está expuesto el cuerpo) o la dosis (la cantidad de radiación que absorbe el cuerpo) y pueden expresarse en términos de milirem (mrem), la medida habitual de radiación, o rems (1,000 milirems).
Varias jurisdicciones han desarrollado reglamentos que rigen la obtención, el uso, el transporte y la eliminación de materiales radiactivos, así como límites establecidos para la exposición (y en algunos lugares, límites específicos para la dosificación en varias partes del cuerpo), lo que brinda una fuerte medida de protección contra la radiación. trabajadores Además, las instituciones que utilizan materiales radiactivos en el tratamiento y la investigación generalmente desarrollan sus propios controles internos además de los prescritos por la ley.
Los mayores peligros para los trabajadores de hospitales son la dispersión, la pequeña cantidad de radiación que se desvía o refleja del haz hacia las inmediaciones, y la exposición inesperada, ya sea porque están expuestos inadvertidamente en un área no definida como área de radiación o porque el equipo no está bien mantenido.
Los trabajadores de radiación en radiología de diagnóstico (incluidos los rayos X, la fluoroscopia y la angiografía con fines de diagnóstico, la radiografía dental y los escáneres de tomografía axial computarizada (TAC)), en radiología terapéutica, en medicina nuclear para procedimientos de diagnóstico y terapéuticos, y en laboratorios radiofarmacéuticos son objeto de un estricto seguimiento y controlan la exposición y la seguridad radiológica suele estar bien gestionada en sus estaciones de trabajo, aunque hay muchas localidades en las que el control es inadecuado.
Hay otras áreas que generalmente no se designan como “áreas de radiación”, donde se necesita un control cuidadoso para garantizar que el personal tome las precauciones adecuadas y que se brinden las protecciones adecuadas para los pacientes que podrían estar expuestos. Estos incluyen angiografía, salas de emergencia, unidades de cuidados intensivos, lugares donde se toman radiografías portátiles y quirófanos.
Prevención y control
Se recomiendan encarecidamente las siguientes medidas de protección para las radiaciones ionizantes (rayos X y radioisótopos):
- Las habitaciones que albergan fuentes de radiación deben estar debidamente señalizadas y solo deben ingresar personal autorizado.
- Todas las películas deben ser mantenidas en su lugar por los pacientes o miembros de la familia del paciente. Si el paciente debe ser retenido, debe hacerlo un miembro de la familia. Si el personal debe sostener películas o pacientes, la tarea debe rotarse entre el personal para minimizar la dosis total por individuo.
- Cuando se utilicen unidades portátiles de rayos X y radioisótopos, solo se permitirá la entrada en la sala al paciente y al personal capacitado.
- Se debe advertir adecuadamente a los trabajadores cercanos cuando se vayan a tomar radiografías con unidades portátiles.
- Los controles de rayos X deben ubicarse para evitar la activación no intencional de la unidad.
- Las puertas de la sala de rayos X deben mantenerse cerradas cuando el equipo está en uso.
- Todas las máquinas de rayos X deben revisarse antes de cada uso para asegurarse de que los filtros y conos de radiación secundaria estén en su lugar.
- Los pacientes que han recibido implantes radiactivos u otros procedimientos de radiología terapéutica deben estar claramente identificados. La ropa de cama, los vendajes, los desechos, etc., de dichos pacientes deben etiquetarse así.
Los empleados que trabajen en el campo directo o donde los niveles de radiación dispersa sean altos deben usar delantales, guantes y gafas protectoras de plomo. Todos los equipos de protección deben revisarse anualmente para detectar grietas en el plomo.
Todo el personal expuesto a fuentes de radiación ionizante debe usar dosímetros. Las placas dosimétricas deben ser analizadas periódicamente por un laboratorio con un buen control de calidad y los resultados deben registrarse. Se deben mantener registros no solo de la exposición personal a la radiación de cada empleado, sino también de la recepción y disposición de todos los radioisótopos.
En entornos de radiología terapéutica, se deben realizar verificaciones periódicas de dosis utilizando dosímetros de estado sólido de fluoruro de litio (LiF) para verificar la calibración del sistema. Las salas de tratamiento deben estar equipadas con monitor de radiación, enclavamiento de puerta y sistemas de alarma visual.
Durante el tratamiento interno o intravenoso con fuentes radiactivas, se debe alojar al paciente en una habitación ubicada de manera que se minimice la exposición a otros pacientes y al personal, y colocar letreros que adviertan a los demás que no entren. El tiempo de contacto del personal debe ser limitado y el personal debe tener cuidado al manipular la ropa de cama, los apósitos y los desechos de estos pacientes.
Durante la fluoroscopia y la angiografía, las siguientes medidas pueden minimizar la exposición innecesaria:
- equipo de protección completo
- número mínimo de personal en la sala
- Interruptores de “hombre muerto” (deben tener control activo del operador)
- tamaño y energía mínimos del haz
- protección cuidadosa para reducir la dispersión.
El personal del quirófano también debe utilizar equipo de protección completo durante los procedimientos de radiación y, cuando sea posible, el personal debe permanecer a 2 m o más del paciente.
Radiación no ionizante
La radiación ultravioleta, los láseres y las microondas son fuentes de radiación no ionizante. Por lo general, son mucho menos peligrosas que las radiaciones ionizantes, pero requieren un cuidado especial para evitar lesiones.
La radiación ultravioleta se utiliza en lámparas germicidas, en ciertos tratamientos dermatológicos y en filtros de aire en algunos hospitales. También se produce en operaciones de soldadura. La exposición de la piel a la luz ultravioleta provoca quemaduras solares, envejece la piel y aumenta el riesgo de cáncer de piel. La exposición de los ojos puede resultar en una conjuntivitis temporal pero extremadamente dolorosa. La exposición a largo plazo puede conducir a la pérdida parcial de la visión.
Las normas relativas a la exposición a la radiación ultravioleta no son ampliamente aplicables. El mejor enfoque para la prevención es la educación y el uso de anteojos protectores con sombra.
La Oficina de Salud Radiológica de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. regula los láseres y los clasifica en cuatro clases, I a IV. El láser utilizado para posicionar a los pacientes en radiología se considera Clase I y representa un riesgo mínimo. Sin embargo, los láseres quirúrgicos pueden representar un peligro significativo para la retina del ojo, donde el haz intenso puede causar la pérdida total de la visión. Debido al suministro de alto voltaje requerido, todos los láseres presentan riesgo de descarga eléctrica. El reflejo accidental del rayo láser durante los procedimientos quirúrgicos puede provocar lesiones al personal. Las pautas para el uso del láser han sido desarrolladas por el Instituto Nacional Estadounidense de Estándares y el Ejército de los EE. UU.; por ejemplo, los usuarios de láser deben usar gafas protectoras diseñadas específicamente para cada tipo de láser y tener cuidado de no enfocar el haz en las superficies reflectantes.
La principal preocupación con respecto a la exposición a las microondas, que se utilizan en los hospitales principalmente para cocinar y calentar alimentos y para tratamientos de diatermia, es el efecto de calentamiento que tienen en el cuerpo. El cristalino y las gónadas, al tener menos vasos con los que eliminar el calor, son más vulnerables al daño. No se han establecido los efectos a largo plazo de la exposición de bajo nivel, pero existe alguna evidencia de que pueden producirse efectos en el sistema nervioso, disminución del conteo de espermatozoides, malformaciones en los espermatozoides (al menos parcialmente reversibles después de que cesa la exposición) y cataratas.
Prevención y control
El estándar OSHA para la exposición a microondas es de 10 milivatios por centímetro cuadrado (10 mW/cm). Este es el nivel establecido para proteger contra los efectos térmicos de las microondas. En otros países donde se han establecido niveles para proteger contra el daño del sistema nervioso y reproductivo, los estándares son hasta dos órdenes de magnitud más bajos, es decir, 0.01 mW/cm2 a 1.2 m.
Para garantizar la seguridad de los trabajadores, los hornos de microondas deben mantenerse limpios para proteger la integridad de los sellos de las puertas y deben revisarse para detectar fugas al menos cada tres meses. Las fugas del equipo de diatermia deben controlarse cerca del terapeuta antes de cada tratamiento.
Los trabajadores del hospital deben ser conscientes de los peligros de radiación de la exposición ultravioleta y del calor infrarrojo utilizado para la terapia. Deben tener protección adecuada para los ojos cuando usen o reparen equipos ultravioleta, como lámparas germicidas y purificadores de aire o instrumentos y equipos infrarrojos.
Conclusión
Los agentes físicos representan una clase importante de peligros para los trabajadores de hospitales, clínicas y oficinas privadas donde se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Estos agentes se analizan con más detalle en otra parte de este Enciclopedia. Su control requiere educación y capacitación de todos los profesionales de la salud y personal de apoyo que puedan estar involucrados y una constante vigilancia y seguimiento sistémico tanto del equipo como de la forma en que se utiliza.
Ergonomía del entorno físico de trabajo
Varios países han establecido niveles recomendados de ruido, temperatura e iluminación para hospitales. Sin embargo, estas recomendaciones rara vez se incluyen en las especificaciones dadas a los diseñadores de hospitales. Además, los pocos estudios que examinan estas variables han reportado niveles inquietantes.
ruido
En los hospitales, es importante distinguir entre el ruido generado por máquinas capaz de afectar la audición (por encima de 85 dBA) y el ruido asociado con una degradación del ambiente, el trabajo administrativo y el cuidado (65 a 85 dBA).
Ruido generado por máquinas capaz de afectar la audición
Antes de la década de 1980, algunas publicaciones ya habían llamado la atención sobre este problema. Van Waggoner y Maguire (1977) evaluaron la incidencia de pérdida auditiva entre 100 empleados en un hospital urbano en Canadá. Identificaron cinco zonas en las que los niveles de ruido estaban entre 85 y 115 dBA: la planta eléctrica, la lavandería, la estación de lavado de platos y el departamento de impresión y áreas donde los trabajadores de mantenimiento usaban herramientas manuales o eléctricas. Se observó pérdida de audición en el 48 % de los 50 trabajadores activos en estas áreas ruidosas, en comparación con el 6 % de los trabajadores activos en áreas más tranquilas.
Yassi et al. (1992) realizaron una encuesta preliminar para identificar zonas con niveles de ruido peligrosamente altos en un gran hospital canadiense. Posteriormente se utilizaron la dosimetría y el mapeo integrados para estudiar en detalle estas áreas de alto riesgo. Los niveles de ruido superiores a 80 dBA eran comunes. Se estudió en detalle la lavandería, el procesamiento central, el departamento de nutrición, la unidad de rehabilitación, las tiendas y la planta eléctrica. La dosimetría integrada reveló niveles de hasta 110 dBA en algunos de estos lugares.
Los niveles de ruido en la lavandería de un hospital español superaban los 85 dBA en todos los puestos de trabajo y alcanzaban los 97 dBA en algunas zonas (Montoliu et al. 1992). Se midieron niveles de ruido de 85 a 94 dBA en algunas estaciones de trabajo en la lavandería de un hospital francés (Cabal et al. 1986). Aunque la reingeniería de máquinas redujo el ruido generado por las máquinas de prensado a 78 dBA, este proceso no era aplicable a otras máquinas, debido a su diseño inherente.
Un estudio en los Estados Unidos informó que los instrumentos quirúrgicos eléctricos generan niveles de ruido de 90 a 100 dBA (Willet 1991). En el mismo estudio, se informó que 11 de 24 cirujanos ortopédicos sufrían una pérdida auditiva significativa. Se enfatizó la necesidad de un mejor diseño de instrumentos. Se ha informado que las alarmas de vacío y monitor generan niveles de ruido de hasta 108 dBA (Hodge y Thompson 1990).
Ruido asociado con una degradación del ambiente, el trabajo administrativo y el cuidado
Una revisión sistemática de los niveles de ruido en seis hospitales egipcios reveló la presencia de niveles excesivos en oficinas, salas de espera y pasillos (Noweir y al-Jiffry 1991). Esto se atribuyó a las características de la construcción del hospital y de algunas de las máquinas. Los autores recomendaron el uso de materiales y equipos de construcción más apropiados y la implementación de buenas prácticas de mantenimiento.
El trabajo en las primeras instalaciones informatizadas se vio obstaculizado por la mala calidad de las impresoras y la inadecuada acústica de las oficinas. En la región de París, grupos de cajeros hablaban con sus clientes y procesaban facturas y pagos en una sala abarrotada cuyo techo bajo de yeso no tenía capacidad de absorción acústica. Los niveles de ruido con una sola impresora activa (en la práctica, las cuatro normalmente lo estaban) fueron de 78 dBA para pagos y 82 dBA para facturas.
En un estudio de 1992 de un gimnasio de rehabilitación que constaba de 8 bicicletas de rehabilitación cardíaca rodeadas por cuatro áreas privadas para pacientes, se midieron niveles de ruido de 75 a 80 dBA y de 65 a 75 dBA cerca de las bicicletas de rehabilitación cardíaca y en el área de kinesiología vecina, respectivamente. Niveles como estos dificultan la atención personalizada.
Shapiro y Berland (1972) vieron el ruido en los quirófanos como la “tercera contaminación”, ya que aumenta la fatiga de los cirujanos, ejerce efectos fisiológicos y psicológicos e influye en la precisión de los movimientos. Los niveles de ruido se midieron durante una colecistectomía y durante la ligadura de trompas. Los ruidos irritantes se asociaron con la apertura de un paquete de guantes (86 dBA), la instalación de una plataforma en el piso (85 dBA), el ajuste de la plataforma (75 a 80 dBA), la colocación de instrumentos quirúrgicos entre sí (80 dBA), succión de tráquea de paciente (78 dBA), botella de succión continua (75 a 85 dBA) y tacones de zapatos de enfermera (68 dBA). Los autores recomendaron el uso de plástico resistente al calor, instrumentos menos ruidosos y, para minimizar la reverberación, materiales de fácil limpieza que no sean cerámica o vidrio para paredes, azulejos y techos.
Se han medido niveles de ruido de 51 a 82 dBA y de 54 a 73 dBA en la sala de centrífugas y la sala de analizadores automatizados de un laboratorio analítico médico. El Leq (que refleja la exposición de un turno completo) en la estación de control fue de 70.44 dBA, con 3 horas por encima de los 70 dBA. En la estación técnica, el Leq fue de 72.63 dBA, con 7 horas por encima de los 70 dBA. Se recomendaron las siguientes mejoras: instalar teléfonos con niveles de timbre ajustables, agrupar centrífugas en un cuarto cerrado, mover fotocopiadoras e impresoras e instalar cabinas alrededor de las impresoras.
Atención y comodidad del paciente
En varios países, los límites de ruido recomendados para las unidades de cuidados son 35 dBA durante la noche y 40 dBA durante el día (Turner, King y Craddock 1975). Falk y Woods (1973) fueron los primeros en llamar la atención sobre este punto, en su estudio de los niveles y fuentes de ruido en incubadoras de neonatología, salas de recuperación y dos salas en una unidad de cuidados intensivos. Se midieron los siguientes niveles medios durante un período de 24 horas: 57.7 dBA (74.5 dB) en las incubadoras, 65.5 dBA (80 dB lineal) a la cabeza de los pacientes en la sala de recuperación, 60.1 dBA (73.3 dB) en la unidad de cuidados intensivos unidad y 55.8 dBA (68.1 dB) en una habitación de paciente. Los niveles de ruido en la sala de recuperación y la unidad de cuidados intensivos se correlacionaron con el número de enfermeras. Los autores enfatizaron la probable estimulación del sistema hipofisario-corticoadrenal de los pacientes por estos niveles de ruido y el aumento resultante en la vasoconstricción periférica. También hubo cierta preocupación acerca de la audición de los pacientes que recibieron antibióticos aminoglucósidos. Estos niveles de ruido se consideraron incompatibles con el sueño.
Varios estudios, la mayoría realizados por enfermeras, han demostrado que el control del ruido mejora la recuperación y la calidad de vida de los pacientes. Los informes de investigación realizados en salas de neonatología que atienden a bebés con bajo peso al nacer enfatizaron la necesidad de reducir el ruido causado por el personal, el equipo y las actividades de radiología (Green 1992; Wahlen 1992; Williams y Murphy 1991; Oëler 1993; Lotas 1992; Halm y Alpe 1993). Halm y Alpen (1993) han estudiado la relación entre los niveles de ruido en las unidades de cuidados intensivos y el bienestar psicológico de los pacientes y sus familias (y en casos extremos, incluso de psicosis post-reanimación). El efecto del ruido ambiental sobre la calidad del sueño se ha evaluado rigurosamente en condiciones experimentales (Topf 1992). En las unidades de cuidados intensivos, la reproducción de sonidos pregrabados se asoció con el deterioro de varios parámetros del sueño.
Un estudio de varias salas informó niveles máximos de ruido en la cabeza de los pacientes superiores a 80 dBA, especialmente en unidades de cuidados intensivos y respiratorios (Meyer et al. 1994). Los niveles de iluminación y ruido se registraron continuamente durante siete días consecutivos en una unidad de cuidados intensivos médicos, habitaciones de una y varias camas en una unidad de cuidados respiratorios y una habitación privada. Los niveles de ruido fueron muy altos en todos los casos. El número de picos superiores a 80 dBA fue particularmente alto en las unidades de cuidados intensivos y respiratorios, con un máximo observado entre las 12:00 y las 18:00 horas y un mínimo entre las 00:00 y las 06:00 horas. Se consideró que la privación y la fragmentación del sueño tienen un impacto negativo en el sistema respiratorio de los pacientes y dificultan el destete de los pacientes de la ventilación mecánica.
Blanpain y Estryn-Béhar (1990) encontraron pocas máquinas ruidosas como enceradoras, máquinas de hielo y hornillos en su estudio de diez salas del área de París. Sin embargo, el tamaño y las superficies de las habitaciones podrían reducir o amplificar el ruido generado por estas máquinas, así como el (aunque menor) generado por el paso de automóviles, sistemas de ventilación y alarmas. Los niveles de ruido superiores a 45 dBA (observados en 7 de 10 pabellones) no promovieron el descanso del paciente. Además, el ruido molestaba al personal del hospital que realizaba tareas muy precisas que requerían mucha atención. En cinco de 10 salas, los niveles de ruido en la estación de enfermería alcanzaron los 65 dBA; en dos salas se midieron niveles de 73 dBA. Se midieron niveles superiores a 65 dBA en tres despensas.
En algunos casos, los efectos decorativos arquitectónicos se instituyeron sin pensar en su efecto sobre la acústica. Por ejemplo, las paredes y techos de vidrio han estado de moda desde la década de 1970 y se han utilizado en las oficinas de espacio abierto de admisión de pacientes. Los niveles de ruido resultantes no contribuyen a la creación de un ambiente tranquilo en el que los pacientes a punto de ingresar al hospital puedan completar formularios. Las fuentes en este tipo de vestíbulo generaban un nivel de ruido de fondo de 73 dBA en el mostrador de recepción, lo que obligaba a los recepcionistas a pedir a un tercio de las personas que solicitaban información que se repitieran.
Estrés por calor
Costa, Trinco y Schallenberg (1992) estudiaron el efecto de la instalación de un sistema de flujo laminar, que mantenía la esterilidad del aire, sobre el estrés por calor en un quirófano ortopédico. La temperatura en el quirófano aumentó aproximadamente 3 °C en promedio y podría llegar a 30.2 °C. Esto se asoció a un deterioro del confort térmico del personal de quirófano, que debe llevar ropa muy voluminosa que favorece la retención del calor.
Cabal et al. (1986) analizaron el estrés por calor en la lavandería de un hospital en el centro de Francia antes de su renovación. Observaron que la humedad relativa en la estación de trabajo más caliente, el "maniquí de bata", era del 30 % y la temperatura radiante alcanzaba los 41 °C. Luego de la instalación de vidrio de doble panel y paredes exteriores reflectantes, y la implementación de 10 a 15 cambios de aire por hora, los parámetros de comodidad térmica cayeron dentro de los niveles estándar en todas las estaciones de trabajo, independientemente del clima exterior. Un estudio de la lavandería de un hospital español ha demostrado que las altas temperaturas de bulbo húmedo dan como resultado entornos de trabajo opresivos, especialmente en las áreas de planchado, donde las temperaturas pueden superar los 30 °C (Montoliu et al. 1992).
Blanpain y Estryn-Béhar (1990) caracterizaron el ambiente físico de trabajo en diez salas cuyo contenido laboral ya habían estudiado. La temperatura se midió dos veces en cada una de las diez salas. La temperatura nocturna en las habitaciones de los pacientes puede ser inferior a 22 °C, ya que los pacientes usan cobertores. Durante el día, siempre que los pacientes estén relativamente inactivos, una temperatura de 24 °C es aceptable pero no debe superarse, ya que algunas intervenciones de enfermería requieren un esfuerzo importante.
Las siguientes temperaturas se observaron entre las 07:00 y las 07:30: 21.5 °C en salas de geriatría, 26 °C en una habitación no estéril en la sala de hematología. A las 14:30 de un día soleado, las temperaturas eran las siguientes: 23.5 °C en urgencias y 29 °C en hematología. Las temperaturas de la tarde superaron los 24 °C en 9 de 19 casos. La humedad relativa en cuatro de los cinco pabellones con aire acondicionado general estaba por debajo del 45 % y estaba por debajo del 35 % en dos pabellones.
La temperatura de la tarde también superó los 22 °C en las nueve estaciones de preparación para el cuidado y los 26 °C en tres estaciones de cuidado. La humedad relativa estaba por debajo del 45% en las cinco estaciones de las salas con aire acondicionado. En las despensas, las temperaturas oscilaron entre 18 °C y 28.5 °C.
Se midieron temperaturas de 22 °C a 25 °C en los desagües de orina, donde también había problemas de olores y donde a veces se almacenaba ropa sucia. Se midieron temperaturas de 23 °C a 25 °C en los dos armarios de ropa sucia; una temperatura de 18 °C sería más adecuada.
Las quejas sobre el confort térmico fueron frecuentes en una encuesta de 2,892 mujeres que trabajaban en salas del área de París (Estryn-Béhar et al. 1989a). El 47% de las enfermeras del turno de la mañana y de la tarde y el 37% de las enfermeras del turno de la noche informaron quejas de tener calor a menudo o siempre. Aunque en ocasiones las enfermeras se veían obligadas a realizar trabajos físicamente extenuantes, como hacer varias camas, la temperatura en las distintas habitaciones era demasiado alta para realizar estas actividades cómodamente vistiendo ropa de poliéster-algodón, que dificultan la evaporación, o batas y mascarillas necesarias para la prevención. de infecciones nosocomiales.
Por otro lado, el 46% de las enfermeras del turno de noche y el 26% de las enfermeras del turno de mañana y tarde informaron tener frío a menudo o siempre. Las proporciones que informaron no haber sufrido nunca el resfriado fueron 11% y 26%.
Para conservar energía, la calefacción de los hospitales a menudo se bajaba durante la noche, cuando los pacientes estaban cubiertos. Sin embargo, las enfermeras, que deben permanecer alertas a pesar de las caídas cronobiológicamente mediadas en la temperatura corporal central, debían ponerse chaquetas (no siempre muy higiénicas) alrededor de las 04:00. Al final del estudio, algunas salas instalaron calefacción ambiental ajustable en las estaciones de enfermería.
Los estudios de 1,505 mujeres en 26 unidades realizados por médicos ocupacionales revelaron que la rinitis y la irritación ocular eran más frecuentes entre las enfermeras que trabajaban en habitaciones con aire acondicionado (Estryn-Béhar y Poinsignon 1989) y que el trabajo en ambientes con aire acondicionado estaba relacionado con casi el doble aumento de las dermatosis que probablemente sean de origen ocupacional (odds ratio ajustado de 2) (Delaporte et al. 1990).
Iluminación
Varios estudios han demostrado que la importancia de una buena iluminación aún se subestima en los departamentos administrativos y generales de los hospitales.
Cabal et al. (1986) observaron que los niveles de iluminación en la mitad de las estaciones de trabajo de la lavandería de un hospital no superaban los 100 lux. Los niveles de iluminación después de las renovaciones fueron de 300 lux en todas las estaciones de trabajo, 800 lux en la estación de zurcido y 150 lux entre los túneles de lavado.
Blanpain y Estryn-Béhar (1990) observaron niveles máximos de iluminación nocturna por debajo de 500 lux en 9 de 10 salas. Los niveles de iluminación estaban por debajo de 250 lux en cinco farmacias sin iluminación natural y estaban por debajo de 90 lux en tres farmacias. Cabe recordar que la dificultad para leer las letras pequeñas en las etiquetas que experimentan las personas mayores puede mitigarse aumentando el nivel de iluminación.
La orientación del edificio puede resultar en altos niveles de iluminación durante el día que perturben el descanso de los pacientes. Por ejemplo, en las salas geriátricas, las camas más alejadas de las ventanas recibieron 1,200 lux, mientras que las más cercanas a las ventanas recibieron 5,000 lux. Las únicas cortinas de ventana disponibles en estas habitaciones eran persianas sólidas y las enfermeras no podían brindar atención en las habitaciones de cuatro camas cuando estaban cerradas. En algunos casos, las enfermeras pegaban papel en las ventanas para brindar algo de alivio a los pacientes.
La iluminación en algunas unidades de cuidados intensivos es demasiado intensa para permitir que los pacientes descansen (Meyer et al. 1994). El efecto de la iluminación sobre el sueño de los pacientes ha sido estudiado en salas de neonatología por enfermeras norteamericanas y alemanas (Oëler 1993; Boehm y Bollinger 1990).
En un hospital, los cirujanos preocupados por los reflejos de los azulejos blancos solicitaron la renovación del quirófano. Se redujeron los niveles de iluminación fuera de la zona libre de sombras (15,000 a 80,000 lux). Sin embargo, esto resultó en niveles de solo 100 lux en la superficie de trabajo de las enfermeras de instrumentación, 50 a 150 lux en la unidad de pared utilizada para almacenar el equipo, 70 lux en la cabeza de los pacientes y 150 lux en la superficie de trabajo de los anestesistas. Para evitar generar un deslumbramiento capaz de afectar la precisión de los movimientos de los cirujanos, se instalaron lámparas fuera de la línea de visión de los cirujanos. Se instalaron reóstatos para controlar niveles de iluminación en la superficie de trabajo de enfermeras entre 300 y 1,000 lux y niveles generales entre 100 y 300 lux.
Construcción de un hospital con amplia iluminación natural
En 1981, se inició la planificación de la construcción del Hospital Saint Mary's en la Isla de Wight con el objetivo de reducir a la mitad los costos de energía (Burton 1990). El diseño final requería un uso extensivo de iluminación natural e incorporó ventanas de doble panel que podían abrirse en el verano. Incluso el quirófano tiene una vista exterior y las salas de pediatría están ubicadas en la planta baja para permitir el acceso a las áreas de juego. Los otros pabellones, en el segundo y tercer piso (superior), están equipados con ventanas e iluminación de techo. Este diseño es muy adecuado para climas templados, pero puede ser problemático donde el hielo y la nieve inhiben la iluminación del techo o donde las altas temperaturas pueden provocar un efecto invernadero significativo.
Arquitectura y Condiciones de Trabajo
El diseño flexible no es multifuncional
Los conceptos predominantes entre 1945 y 1985, en particular el miedo a la obsolescencia instantánea, se reflejaron en la construcción de hospitales polivalentes compuestos por módulos idénticos (Games y Taton-Braen 1987). En el Reino Unido esta tendencia condujo al desarrollo del “sistema Harnes”, cuyo primer producto fue el Hospital Dudley, construido en 1974. Posteriormente se construyeron otros setenta hospitales con los mismos principios. En Francia, se construyeron varios hospitales según el modelo “Fontenoy”.
El diseño del edificio no debe impedir las modificaciones necesarias por la rápida evolución de la práctica y la tecnología terapéuticas. Por ejemplo, los tabiques, los subsistemas de circulación de fluidos y los conductos técnicos deben poder moverse con facilidad. Sin embargo, esta flexibilidad no debe interpretarse como un respaldo al objetivo de la multifuncionalidad completa, un objetivo de diseño que conduce a la construcción de instalaciones poco adecuadas para any especialidad. Por ejemplo, la superficie necesaria para almacenar máquinas, botellas, material desechable y medicamentos es diferente en salas de cirugía, cardiología y geriatría. Si no se reconoce esto, las habitaciones se utilizarán para fines para los que no fueron diseñadas (p. ej., los baños se utilizarán para almacenar botellas).
El Hospital de Loma Linda en California (Estados Unidos) es un ejemplo de mejor diseño hospitalario y ha sido copiado en otros lugares. Aquí, los departamentos de enfermería y medicina técnica están ubicados arriba y abajo de los pisos técnicos; esta estructura de “sándwich” permite un fácil mantenimiento y ajuste de la circulación de fluidos.
Desafortunadamente, la arquitectura del hospital no siempre refleja las necesidades de quienes trabajan allí, y el diseño multifuncional ha sido responsable de los problemas relacionados con la tensión física y cognitiva. Considere una sala de 30 camas compuesta por habitaciones de una y dos camas, en la que solo hay un área funcional de cada tipo (puesto de enfermería, despensa, almacenamiento de materiales desechables, ropa de cama o medicamentos), todo basado en el mismo todo- diseño de propósito. En esta sala, la gestión y dispensación de los cuidados obliga a las enfermeras a cambiar de ubicación con mucha frecuencia, y el trabajo está muy fragmentado. Un estudio comparativo de diez salas ha demostrado que la distancia desde el puesto de enfermería hasta la habitación más lejana es un determinante importante tanto de la fatiga de las enfermeras (en función de la distancia recorrida) como de la calidad de la atención (en función del tiempo que pasan en el hospital). habitaciones de los pacientes) (Estryn-Béhar y Hakim-Serfaty 1990).
Esta discrepancia entre el diseño arquitectónico de espacios, pasillos y materiales, por un lado, y las realidades del trabajo hospitalario, por el otro, ha sido caracterizada por Patkin (1992), en una revisión de los hospitales australianos, como una “debacle” ergonómica. ”.
Análisis preliminar de la organización espacial en las áreas de enfermería
El primer modelo matemático de la naturaleza, propósitos y frecuencia de los movimientos de personal, basado en el Índice de Tráfico de Yale, apareció en 1960 y Lippert lo perfeccionó en 1971. Sin embargo, la atención aislada a un problema puede, de hecho, agravar otros. Por ejemplo, ubicar una estación de enfermeras en el centro del edificio, para reducir las distancias recorridas, puede empeorar las condiciones de trabajo si las enfermeras deben pasar más del 30% de su tiempo en un entorno sin ventanas, conocido por ser una fuente de problemas relacionados con a la iluminación, ventilación y factores psicológicos (Estryn-Béhar y Milanini 1992).
La distancia de las áreas de preparación y almacenamiento de los pacientes es menos problemática en entornos con una alta relación personal-paciente y donde la existencia de un área de preparación centralizada facilita la entrega de suministros varias veces al día, incluso en días festivos. Además, las largas esperas para los ascensores son menos comunes en los hospitales de gran altura con más de 600 camas, donde la cantidad de ascensores no está limitada por restricciones financieras.
Investigación sobre el diseño de unidades hospitalarias específicas pero flexibles
En el Reino Unido, a fines de la década de 1970, el Ministerio de Salud creó un equipo de ergónomos para compilar una base de datos sobre capacitación en ergonomía y sobre la disposición ergonómica de las áreas de trabajo del hospital (Haigh 1992). Ejemplos notables del éxito de este programa incluyen la modificación de las dimensiones del mobiliario de laboratorio para tener en cuenta las demandas del trabajo de microscopía y el rediseño de las salas de maternidad para tener en cuenta el trabajo de las enfermeras y las preferencias de las madres.
Cammock (1981) enfatizó la necesidad de proporcionar áreas separadas de enfermería, públicas y comunes, con entradas separadas para enfermería y áreas públicas, y conexiones separadas entre estas áreas y el área común. Además, no debe haber contacto directo entre el público y las áreas de enfermería.
El Krankenanstalt Rudolfsstiftung es el primer hospital piloto del proyecto “European Healthy Hospitals”. El proyecto piloto vienés consta de ocho subproyectos, uno de los cuales, el proyecto de "Reorganización del servicio", es un intento, en colaboración con ergonomistas, de promover la reorganización funcional del espacio disponible (Pelikan 1993). Por ejemplo, se renovaron todas las habitaciones de una unidad de cuidados intensivos y se instalaron rieles para elevadores de pacientes en los techos de cada habitación.
Un análisis comparativo de 90 hospitales holandeses sugiere que las unidades pequeñas (pisos de menos de 1,500 m2) son los más eficientes, ya que permiten a las enfermeras adaptar su atención a las especificidades de la terapia ocupacional y la dinámica familiar de los pacientes (Van Hogdalem 1990). Este diseño también aumenta el tiempo que las enfermeras pueden pasar con los pacientes, ya que pierden menos tiempo en cambios de ubicación y están menos sujetos a la incertidumbre. Finalmente, el uso de unidades pequeñas reduce el número de áreas de trabajo sin ventanas.
Un estudio realizado en el sector de la administración de la salud en Suecia informó un mejor desempeño de los empleados en edificios que incorporan oficinas individuales y salas de conferencias, en comparación con un plan abierto (Ahlin 1992). La existencia en Suecia de un instituto dedicado al estudio de las condiciones laborales en los hospitales, y de una legislación que obliga a consultar a los representantes de los trabajadores tanto antes como durante todos los proyectos de construcción o renovación, ha dado lugar al recurso habitual al diseño participativo basado en la formación y la intervención ergonómicas. (Tornquist y Ullmark 1992).
Diseño arquitectónico basado en la ergonomía participativa
Los trabajadores deben participar en la planificación de los cambios de comportamiento y organizativos asociados a la ocupación de un nuevo espacio de trabajo. La adecuada organización y equipamiento de un lugar de trabajo requiere tener en cuenta los elementos organizativos que requieren modificación o énfasis. Dos ejemplos detallados tomados de dos hospitales ilustran esto.
Estryn-Béhar et al. (1994) reportan los resultados de la remodelación de las áreas comunes de una sala médica y una sala de cardiología del mismo hospital. La ergonomía del trabajo realizado por cada profesión en cada sala se observó durante siete jornadas completas y se discutió durante un período de dos días con cada grupo. Los grupos incluían representantes de todas las ocupaciones (jefes de departamento, supervisores, pasantes, enfermeras, auxiliares de enfermería, camilleros) de todos los turnos. Se dedicó un día entero a desarrollar propuestas arquitectónicas y organizativas para cada problema señalado. Se dedicaron dos días más a la simulación de actividades características por parte de todo el grupo, en colaboración con un arquitecto y un ergonomista, utilizando maquetas modulares de cartón y maquetas a escala de objetos y personas. A través de esta simulación, los representantes de las distintas ocupaciones pudieron ponerse de acuerdo sobre las distancias y la distribución del espacio dentro de cada barrio. Solo después de concluido este proceso se elaboró la especificación de diseño.
El mismo método participativo se utilizó en una unidad de cuidados intensivos cardíacos en otro hospital (Estryn-Béhar et al. 1995a, 1995b). Se constató que en el puesto de enfermería se realizaban cuatro tipos de actividades virtualmente incompatibles:
- preparación para el cuidado, que requiere el uso de una tabla de drenaje y fregadero
- descontaminación, que también utilizó el fregadero
- reunión, redacción y seguimiento; el área utilizada para estas actividades también se utilizó a veces para la preparación de la atención
- almacenamiento de equipos limpios (tres unidades) y almacenamiento de residuos (una unidad).
Estas zonas se superponían y las enfermeras tenían que cruzar el área de reunión-escritura-supervisión para llegar a las otras áreas. Debido a la posición de los muebles, las enfermeras tuvieron que cambiar de dirección tres veces para llegar al escurridor. Las habitaciones de los pacientes se dispusieron a lo largo de un pasillo, tanto para cuidados intensivos regulares como para cuidados altamente intensivos. Las unidades de almacenamiento estaban ubicadas en el extremo más alejado de la sala de la estación de enfermería.
En el nuevo trazado se sustituye la orientación longitudinal de funciones y tráfico de la estación por una lateral que permite la circulación directa y central en una zona libre de muebles. El área de reunión-escritura-monitoreo ahora se encuentra al final de la sala, donde ofrece un espacio tranquilo cerca de las ventanas, sin dejar de ser accesible. Las áreas de preparación de limpio y sucio se ubican a la entrada de la sala y están separadas entre sí por una amplia zona de circulación. Las salas de cuidados intensivos son lo suficientemente grandes como para acomodar equipos de emergencia, un mostrador de preparación y un lavabo profundo. Una pared de vidrio instalada entre las áreas de preparación y las salas de cuidados intensivos asegura que los pacientes en estas salas estén siempre visibles. Se racionalizó y reorganizó el área de almacenamiento principal. Los planos están disponibles para cada área de trabajo y almacenamiento.
Arquitectura, ergonomía y países en vías de desarrollo
Estos problemas también se encuentran en los países en desarrollo; en particular, las renovaciones allí implican con frecuencia la eliminación de salas comunes. La realización del análisis ergonómico identificaría los problemas existentes y ayudaría a evitar nuevos. Por ejemplo, la construcción de salas compuestas por habitaciones de una o dos camas aumenta las distancias que debe recorrer el personal. La atención inadecuada a los niveles de dotación de personal y la disposición de las estaciones de enfermería, las cocinas satélite, las farmacias satélite y las áreas de almacenamiento pueden conducir a reducciones significativas en la cantidad de tiempo que las enfermeras pasan con los pacientes y pueden hacer que la organización del trabajo sea más compleja.
Además, la aplicación en los países en desarrollo del modelo de hospital multifuncional de los países desarrollados no tiene en cuenta las actitudes de las diferentes culturas hacia la utilización del espacio. Manuaba (1992) ha señalado que la disposición de las habitaciones de los hospitales de los países desarrollados y el tipo de equipo médico utilizado no se adaptan bien a los países en desarrollo, y que las habitaciones son demasiado pequeñas para alojar cómodamente a los visitantes, socios esenciales en el proceso curativo.
Higiene y Ergonomía
En entornos hospitalarios, muchas infracciones de la asepsia pueden entenderse y corregirse solo con referencia a la organización del trabajo y el espacio de trabajo. La implementación efectiva de las modificaciones necesarias requiere un análisis ergonómico detallado. Este análisis sirve para caracterizar las interdependencias de las tareas del equipo, en lugar de sus características individuales, e identificar las discrepancias entre el trabajo real y nominal, especialmente el trabajo nominal descrito en los protocolos oficiales.
La contaminación manual fue uno de los primeros objetivos en la lucha contra las infecciones nosocomiales. En teoría, las manos deben lavarse sistemáticamente al entrar y salir de las habitaciones de los pacientes. Aunque la formación inicial y continua de las enfermeras hace hincapié en los resultados de los estudios epidemiológicos descriptivos, la investigación indica problemas persistentes asociados con el lavado de manos. En un estudio realizado en 1987 y que involucró la observación continua de turnos completos de 8 horas en 10 salas, Delaporte et al. (1990) observaron un promedio de 17 lavados de manos por parte de las enfermeras del turno de la mañana, 13 del turno de la tarde y 21 del turno de la noche.
Las enfermeras se lavaron las manos entre la mitad y un tercio de la frecuencia recomendada para el número de contactos con los pacientes (sin siquiera considerar las actividades de preparación para la atención); para los auxiliares de enfermería, la proporción era de un tercio a un quinto. El lavado de manos antes y después de cada actividad es, sin embargo, claramente imposible, tanto en términos de tiempo como de daños en la piel, dada la atomización de la actividad, el número de intervenciones técnicas y la frecuencia de las interrupciones y la consiguiente repetición de los cuidados que debe afrontar el personal. La reducción de las interrupciones del trabajo es, por tanto, fundamental y debe primar sobre la simple reafirmación de la importancia del lavado de manos, que, en cualquier caso, no puede superar las 25 o 30 veces al día.
Se encontraron patrones similares de lavado de manos en un estudio basado en observaciones recolectadas durante 14 días de trabajo completos en 1994 durante la reorganización de las áreas comunes de dos salas de hospitales universitarios (Estryn-Béhar et al. 1994). En todos los casos, las enfermeras habrían sido incapaces de brindar los cuidados requeridos si hubieran regresado a la estación de enfermería para lavarse las manos. En las unidades de estancia corta, por ejemplo, a casi todos los pacientes se les extraen muestras de sangre y posteriormente reciben medicación oral e intravenosa prácticamente al mismo tiempo. La densidad de actividades en determinados momentos también hace imposible el lavado de manos adecuado: en un caso, una enfermera del turno de la tarde responsable de 13 pacientes en una sala médica entró en las habitaciones de los pacientes 21 veces en una hora. Las estructuras de suministro y transmisión de información mal organizadas contribuyeron al número de visitas que se vio obligado a realizar. Ante la imposibilidad de lavarse las manos 21 veces en una hora, la enfermera se las lavaba sólo cuando se trataba de los pacientes más frágiles (es decir, los que sufrían insuficiencia pulmonar).
El diseño arquitectónico basado en la ergonomía tiene en cuenta varios factores que afectan al lavado de manos, especialmente los relacionados con la ubicación y el acceso a los lavabos, pero también la implementación de circuitos “sucios” y “limpios” verdaderamente funcionales. La reducción de interrupciones a través del análisis participativo de la organización ayuda a hacer posible el lavado de manos.
Prevención y Manejo del Dolor de Espalda en Enfermeras
Epidemiología
La importancia del dolor de espalda entre los casos de enfermedad en las sociedades industriales desarrolladas está actualmente en aumento. Según datos proporcionados por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Estados Unidos, las enfermedades crónicas de la espalda y de la columna vertebral constituyen el grupo dominante entre los trastornos que afectan a las personas trabajadoras menores de 45 años en la población estadounidense. Países como Suecia, que tienen a su disposición tradicionalmente buenas estadísticas de accidentes laborales, muestran que las lesiones musculoesqueléticas ocurren con el doble de frecuencia en los servicios de salud que en todos los demás campos (Lagerlöf y Broberg 1989).
En un análisis de la frecuencia de accidentes en un hospital de 450 camas en los Estados Unidos, Kaplan y Deyo (1988) pudieron demostrar una incidencia anual de 8 a 9% de lesiones en las vértebras lumbares en enfermeras, lo que lleva en promedio a 4.7 días de ausencia. del trabajo Así, de todos los grupos de empleados en los hospitales, las enfermeras fueron las más afectadas por esta condición.
Como se desprende de una encuesta de estudios realizados en los últimos 20 años (Hofmann y Stössel 1995), este trastorno se ha convertido en objeto de una intensa investigación epidemiológica. De todos modos, dicha investigación, particularmente cuando tiene como objetivo proporcionar resultados internacionalmente comparables, está sujeta a una variedad de dificultades metodológicas. A veces se investigan todas las categorías de empleados del hospital, a veces simplemente enfermeras. Algunos estudios han sugerido que tendría sentido diferenciar, dentro del grupo “enfermeras”, entre enfermeras registradas y auxiliares de enfermería. Dado que las enfermeras son predominantemente mujeres (alrededor del 80% en Alemania), y dado que las tasas de incidencia y prevalencia notificadas con respecto a este trastorno no difieren significativamente entre los enfermeros, la diferenciación relacionada con el género parecería tener menos importancia para los análisis epidemiológicos.
Más importante es la cuestión de qué herramientas de investigación deben usarse para investigar las condiciones de dolor de espalda y sus gradaciones. Junto a la interpretación de las estadísticas de accidentes, indemnizaciones y tratamientos, es frecuente encontrar en la literatura internacional un cuestionario estandarizado aplicado retrospectivamente, para ser llenado por la persona evaluada. Otros enfoques de investigación operan con procedimientos de investigación clínica, como estudios de función ortopédica o procedimientos de detección radiológica. Finalmente, los enfoques de investigación más recientes también usan modelos biomecánicos y observación directa o grabada en video para estudiar la fisiopatología del desempeño laboral, particularmente en lo que respecta al área lumbosacra (ver Hagberg et al. 1993 y 1995).
Sin embargo, también plantea dificultades una determinación epidemiológica de la extensión del problema basada en las tasas de incidencia y prevalencia autonotificadas. Los estudios cultural-antropológicos y las comparaciones de los sistemas de salud han demostrado que las percepciones del dolor difieren no solo entre los miembros de diferentes sociedades sino también dentro de las sociedades (Payer 1988). Además, existe la dificultad de graduar objetivamente la intensidad del dolor, una experiencia subjetiva. Finalmente, la percepción predominante entre las enfermeras de que “el dolor de espalda va con el trabajo” conduce a la subnotificación.
Las comparaciones internacionales basadas en análisis de estadísticas gubernamentales sobre trastornos ocupacionales no son confiables para la evaluación científica de este trastorno debido a las variaciones en las leyes y reglamentos relacionados con los trastornos ocupacionales entre diferentes países. Además, dentro de un solo país, existe la perogrullada de que tales datos son tan confiables como los informes en los que se basan.
En resumen, muchos estudios han determinado que del 60 al 80% de todo el personal de enfermería (con una edad promedio de 30 a 40 años) ha tenido al menos un episodio de dolor de espalda durante su vida laboral. Las tasas de incidencia notificadas no suelen superar el 10%. Al clasificar el dolor de espalda, ha sido útil seguir la sugerencia de Nachemson y Anderson (1982) de distinguir entre el dolor de espalda y el dolor de espalda con ciática. En un estudio aún no publicado, se encontró que una queja subjetiva de ciática era útil para clasificar los resultados de las exploraciones CAT (tomografía asistida por computadora) y las imágenes de resonancia magnética (IRM) posteriores.
Costos economicos
Las estimaciones de los costos económicos difieren mucho, dependiendo, en parte, de las posibilidades y condiciones de diagnóstico, tratamiento y compensación disponibles en el momento y/o lugar particular. Así, en los EE.UU. para 1976, Snook (1988b) estimó que los costes del dolor de espalda ascendían a 14 25 millones de dólares estadounidenses, mientras que para 1983 se calculó un coste total de 1984 1984 millones de dólares estadounidenses. Los cálculos de Holbrook et al. (16), que estimó los costos de 2 en un total de poco menos de 1987 1989 millones de dólares estadounidenses, parece ser el más confiable. En el Reino Unido, se estimó que los costos aumentaron en US$1994 mil millones entre 1990 y 1991 según Ernst y Fialka (1988). Las estimaciones de costos directos e indirectos para 80,000 informadas por Cats-Baril y Frymoyer (XNUMX) indican que los costos del dolor de espalda han seguido aumentando. En XNUMX, la Oficina de Asuntos Nacionales de EE. UU. informó que el dolor de espalda crónico generaba costos de US$XNUMX por caso crónico al año.
En Alemania, las dos mayores cajas de seguros de accidentes laborales (asociaciones comerciales) elaboró estadísticas que muestran que, en 1987, se perdieron alrededor de 15 millones de días de trabajo a causa del dolor de espalda. Esto corresponde a aproximadamente un tercio de todos los días de trabajo perdidos anualmente. Estas pérdidas parecen estar aumentando a un costo promedio actual de 800 marcos alemanes por día perdido.
Por lo tanto, se puede decir, independientemente de las diferencias nacionales y los grupos profesionales, que los trastornos de la espalda y su tratamiento representan no solo un problema humano y médico, sino también una enorme carga económica. Por ello, parece aconsejable prestar especial atención a la prevención de estos trastornos en colectivos profesionales especialmente sobrecargados como la enfermería.
En principio se debe diferenciar, en la investigación sobre las causas de los trastornos de la espalda baja relacionados con el trabajo en enfermeras, entre aquellos atribuidos a un incidente o accidente particular y aquellos cuya génesis carece de tal especificidad. Ambos pueden dar lugar a dolor de espalda crónico si no se tratan adecuadamente. Como reflejo de su presunto conocimiento médico, las enfermeras son mucho más propensas a utilizar la automedicación y el autotratamiento, sin consultar a un médico, que otros grupos de la población activa. Esto no siempre es una desventaja, ya que muchos médicos no saben cómo tratar los problemas de espalda o les dan poca atención, simplemente prescriben sedantes y aconsejan aplicaciones de calor en el área. Este último refleja la perogrullada repetida con frecuencia de que “los dolores de espalda vienen con el trabajo”, o la tendencia a considerar a los trabajadores con molestias crónicas en la espalda como simuladores.
Apenas se han comenzado a realizar análisis detallados de los accidentes de trabajo en el área de los trastornos de la columna (ver Hagberg et al. 1995). Esto también es válido para el análisis de los llamados casi accidentes, que pueden proporcionar un tipo particular de información sobre las condiciones precursoras de un accidente de trabajo determinado.
La causa de los trastornos lumbares ha sido atribuida por la mayoría de los estudios a las demandas físicas del trabajo de enfermería, es decir, levantar, sostener y mover pacientes y manipular equipos y materiales pesados y/o voluminosos, a menudo sin ayudas ergonómicas o la ayuda de personal adicional. Estas actividades a menudo se llevan a cabo en posiciones corporales incómodas, donde el equilibrio es incierto y cuando, por obstinación o demencia, el paciente se resiste a los esfuerzos de la enfermera. Tratar de evitar que un paciente se caiga a menudo resulta en lesiones para la enfermera o el asistente. La investigación actual, sin embargo, se caracteriza por una fuerte tendencia a hablar en términos de multicausalidad, por lo que se discuten tanto la base biomecánica de las demandas que se le hacen al cuerpo como las condiciones anatómicas previas.
Además de una biomecánica defectuosa, las lesiones en tales situaciones pueden estar precondicionadas por fatiga, debilidad muscular (especialmente de los abdominales, extensores de la espalda y cuádriceps), disminución de la flexibilidad de las articulaciones y los ligamentos y diversas formas de artritis. El estrés psicosocial excesivo puede contribuir de dos maneras: (1) tensión muscular inconsciente prolongada y espasmos que conducen a fatiga muscular y propensión a lesionarse, y (2) irritación e impaciencia que provoca intentos imprudentes de trabajar apresuradamente y sin esperar ayuda. La capacidad mejorada para hacer frente al estrés y la disponibilidad de apoyo social en el lugar de trabajo son útiles (Theorell 1989; Bongers et al. 1992) cuando los factores estresantes relacionados con el trabajo no se pueden eliminar o controlar.
Diagnóstico
A los factores de riesgo derivados de la biomecánica de las fuerzas que actúan sobre la columna vertebral y de la anatomía de los aparatos de apoyo y movimiento, imputables al entorno de trabajo, pueden añadirse determinadas situaciones y disposiciones de riesgo. Aunque la investigación actual no es clara sobre este punto, todavía hay indicios de que la incidencia creciente y recurrente de factores de estrés psicosocial en el trabajo de enfermería tiene la capacidad de reducir el umbral de sensibilidad a las actividades físicamente onerosas, contribuyendo así a un mayor nivel de estrés. vulnerabilidad. En cualquier caso, la existencia de tales factores de estrés parece ser menos determinante en este sentido que la forma en que el personal de enfermería los maneja en una situación exigente y si pueden contar con el apoyo social en el lugar de trabajo (Theorell 1989; Bongers et al. 1992).
El diagnóstico adecuado del dolor lumbar requiere un historial médico completo y ocupacional detallado, incluidos los accidentes que resultaron en lesiones o cuasi accidentes y episodios previos de dolor de espalda. El examen físico debe incluir la evaluación de la marcha y la postura, la palpación de las áreas sensibles y la evaluación de la fuerza muscular, el rango de movimiento y la flexibilidad de las articulaciones. Las quejas de debilidad en la pierna, áreas de entumecimiento y dolor que se irradian por debajo de la rodilla son indicaciones para un examen neurológico para buscar evidencia de compromiso de la médula espinal y/o nervio periférico. Los problemas psicosociales pueden revelarse mediante un sondeo juicioso del estado emocional, las actitudes y la tolerancia al dolor.
Los estudios radiológicos y las exploraciones rara vez son útiles ya que, en la gran mayoría de los casos, el problema radica en los músculos y ligamentos más que en las estructuras óseas. De hecho, se encuentran anomalías óseas en muchas personas que nunca han tenido dolor de espalda; atribuir el dolor de espalda a hallazgos radiológicos como estrechamiento del espacio discal o espondilosis puede conducir a un tratamiento innecesariamente heroico. La mielografía no debe realizarse a menos que se contemple la cirugía espinal.
Las pruebas de laboratorio clínico son útiles para evaluar el estado médico general y pueden ser útiles para descubrir enfermedades sistémicas como la artritis.
Tratamiento
Se indican varios modos de manejo dependiendo de la naturaleza del trastorno. Además de las intervenciones ergonómicas para permitir el regreso de los trabajadores lesionados al lugar de trabajo, pueden ser necesarios enfoques de manejo quirúrgicos, invasivos-radiológicos, farmacológicos, físicos, fisioterapéuticos y también psicoterapéuticos, a veces en combinación (Hofmann et al. 1994). Una vez más, sin embargo, la gran mayoría de los casos se resuelven independientemente de la terapia ofrecida. El tratamiento se discute más adelante en el Estudio de caso: tratamiento del dolor de espalda.
Prevención en el Ambiente de Trabajo
La prevención primaria del dolor de espalda en el lugar de trabajo implica la aplicación de principios ergonómicos y el uso de ayudas técnicas, junto con el acondicionamiento físico y entrenamiento de los trabajadores.
A pesar de las reservas que frecuentemente tiene el personal de enfermería con respecto al uso de ayudas técnicas para levantar, posicionar y mover a los pacientes, la importancia de los enfoques ergonómicos para la prevención está aumentando (ver Estryn-Béhar, Kaminski y Peigné 1990; Hofmann et al. 1994) .
Además de los sistemas principales (elevadores de techo instalados de forma permanente, elevadores de piso móviles), se ha introducido notablemente una serie de sistemas pequeños y simples en la práctica de enfermería (platos giratorios, fajas para caminar, cojines elevadores, tablas deslizantes, escaleras de cama, colchonetas antideslizantes etcétera). Al utilizar estas ayudas, es importante que su uso real encaje bien con el concepto de atención del área particular de enfermería en la que se utilizan. Dondequiera que el uso de tales ayudas para levantar esté en contradicción con el concepto de cuidado practicado, la aceptación de tales ayudas técnicas para levantar por parte del personal de enfermería tiende a ser baja.
Incluso cuando se emplean ayudas técnicas, es esencial la formación en técnicas de elevación, transporte y apoyo. Lidström y Zachrisson (1973) describen una “Escuela de Espalda” sueca en la que fisioterapeutas capacitados en comunicación conducen clases explicando la estructura de la columna y sus músculos, cómo funcionan en diferentes posiciones y movimientos y qué puede salir mal con ellos, y demostrando técnicas de levantamiento y manipulación que prevendrán lesiones. Klaber Moffet et al. (1986) describen el éxito de un programa similar en el Reino Unido. Este entrenamiento en levantamiento y transporte es particularmente importante cuando, por una u otra razón, no es posible el uso de ayudas técnicas. Numerosos estudios han demostrado que el entrenamiento en tales técnicas debe revisarse constantemente; el conocimiento adquirido a través de la instrucción es frecuentemente “desaprendido” en la práctica.
Desafortunadamente, las demandas físicas presentadas por el tamaño, el peso, la enfermedad y la posición de los pacientes no siempre están bajo el control de las enfermeras y no siempre pueden modificar el entorno físico y la forma en que se estructuran sus funciones. En consecuencia, es importante que los gerentes institucionales y los supervisores de enfermería se incluyan en el programa educativo para que, al tomar decisiones sobre entornos de trabajo, equipos y asignaciones de trabajo, se puedan considerar los factores que contribuyen a condiciones de trabajo "amigables para la espalda". Al mismo tiempo, la distribución del personal, con particular referencia a las proporciones enfermera-paciente y la disponibilidad de "manos amigas", debe ser apropiada para el bienestar de las enfermeras y coherente con el concepto de atención, como los hospitales en los países escandinavos. países parecen haber logrado hacerlo de manera ejemplar. Esto es cada vez más importante donde las restricciones fiscales dictan reducciones de personal y recortes en la adquisición y mantenimiento de equipos.
Los conceptos holísticos desarrollados recientemente, que ven este entrenamiento no simplemente como instrucción en técnicas de levantamiento y transporte junto a la cama, sino más bien como programas de movimiento tanto para enfermeras como para pacientes, podrían tomar la iniciativa en futuros desarrollos en esta área. Los enfoques de la “ergonomía participativa” y los programas de promoción de la salud en los hospitales (entendidos como desarrollo organizacional) también deben discutirse e investigarse más intensamente como estrategias futuras (ver el artículo “Ergonomía hospitalaria: una revisión”).
Dado que los factores de estrés psicosocial también ejercen una función moderadora en la percepción y el dominio de las demandas físicas del trabajo, los programas de prevención también deben garantizar que los colegas y superiores trabajen para garantizar la satisfacción con el trabajo, evitando exigir excesivamente las capacidades mentales y físicas de los trabajadores. y proporcionar un nivel adecuado de apoyo social.
Las medidas preventivas deben extenderse más allá de la vida profesional para incluir el trabajo en el hogar (las labores domésticas y el cuidado de niños pequeños que tienen que ser levantados y transportados son riesgos especiales), así como en los deportes y otras actividades recreativas. Las personas con dolor de espalda persistente o recurrente, independientemente de cómo se adquiera, no deben ser menos diligentes en el seguimiento de un régimen preventivo adecuado.
Rehabilitación
La clave para una pronta recuperación es la movilización temprana y la pronta reanudación de las actividades con los límites de la tolerancia y la comodidad. La mayoría de los pacientes con lesiones agudas de espalda se recuperan por completo y regresan a su trabajo habitual sin incidentes. La reanudación de un rango de actividad sin restricciones no debe emprenderse hasta que los ejercicios hayan restaurado por completo la fuerza y la flexibilidad muscular y hayan eliminado el miedo y la temeridad que provocan lesiones recurrentes. Muchos individuos exhiben una tendencia a las recurrencias y la cronicidad; para estos, la fisioterapia junto con el ejercicio y el control de los factores psicosociales a menudo será útil. Es importante que regresen a algún tipo de trabajo lo más rápido posible. La eliminación temporal de las tareas más extenuantes y la limitación de horas con un retorno gradual a la actividad sin restricciones promoverán una recuperación más completa en estos casos.
aptitud para el trabajo
La literatura profesional atribuye sólo un valor pronóstico muy limitado a la detección realizada antes de que los empleados empiecen a trabajar (US Preventive Services Task Force 1989). Las consideraciones éticas y las leyes como la Ley de Estadounidenses con Discapacidades mitigan la evaluación previa al empleo. En general, se acepta que los rayos X de la espalda previos al empleo no tienen ningún valor, particularmente cuando se considera su costo y la exposición innecesaria a la radiación. Las enfermeras y otros trabajadores sanitarios de nueva incorporación y los que regresan de un episodio de incapacidad por dolor de espalda deben ser evaluados para detectar cualquier predisposición a este problema y facilitar el acceso a programas educativos y de acondicionamiento físico que lo prevengan.
Conclusión
El impacto social y económico del dolor de espalda, un problema particularmente prevalente entre las enfermeras, puede ser minimizado mediante la aplicación de principios ergonómicos y tecnología en la organización de su trabajo y su entorno, mediante un acondicionamiento físico que mejore la fuerza y la flexibilidad de los músculos posturales. , por educación y entrenamiento en el desempeño de actividades problemáticas y, cuando ocurren episodios de dolor de espalda, por tratamiento que enfatiza un mínimo de intervención médica y un rápido retorno a la actividad.
Estudio de caso: tratamiento del dolor de espalda
La mayoría de los episodios de dolor de espalda agudo responden rápidamente a varios días de descanso seguidos de la reanudación gradual de las actividades dentro de los límites del dolor. Los analgésicos no narcóticos y los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles para aliviar el dolor, pero no acortan el curso. (Dado que algunos de estos medicamentos afectan el estado de alerta y el tiempo de reacción, las personas que conducen vehículos o tienen tareas en las que los lapsos momentáneos pueden causar daño a los pacientes deben usarlos con precaución). Una variedad de formas de fisioterapia (p. ej., aplicaciones locales de calor o frío, diatermia, masaje, manipulación, etc.) a menudo proporcionan breves períodos de alivio transitorio; son particularmente útiles como preludio de ejercicios graduales que promoverán la restauración de la fuerza muscular y la relajación, así como la flexibilidad. El reposo prolongado en cama, la tracción y el uso de corsés lumbares tienden a retrasar la recuperación ya menudo prolongan el período de incapacidad (Blow y Jayson 1988).
El dolor de espalda crónico y recurrente se trata mejor con un régimen de prevención secundaria. Descansar lo suficiente, dormir en un colchón firme, sentarse en sillas rectas, usar zapatos cómodos que le queden bien, mantener una buena postura y evitar largos períodos de pie en una posición son complementos importantes. El uso excesivo o prolongado de medicamentos aumenta el riesgo de efectos secundarios y debe evitarse. Algunos casos se mejoran con la inyección de "puntos gatillo", nódulos sensibles localizados en músculos y ligamentos, como se defendió originalmente en el informe seminal de Lange (1931).
El ejercicio de los músculos posturales clave (abdomen superior e inferior, músculos de la espalda, glúteos y muslos) es el pilar tanto del cuidado crónico como de la prevención del dolor de espalda. Kraus (1970) ha formulado un régimen que incluye ejercicios de fortalecimiento para corregir la debilidad muscular, ejercicios de relajación para aliviar la tensión, la espasticidad y la rigidez, ejercicios de estiramiento para minimizar las contracturas y ejercicios para mejorar el equilibrio y la coordinación. Estos ejercicios, advierte, deben individualizarse sobre la base del examen del paciente y las pruebas funcionales de fuerza muscular, poder de sujeción y elasticidad (p. ej., las pruebas de Kraus-Weber (Kraus 1970)). Para evitar los efectos adversos del ejercicio, cada sesión debe incluir ejercicios de calentamiento y enfriamiento, así como ejercicios de agilización y relajación, y el número, la duración y la intensidad de los ejercicios deben aumentarse gradualmente a medida que mejora el acondicionamiento. Simplemente darle al paciente una hoja de ejercicios o un folleto impreso no es suficiente; inicialmente, se le debe dar instrucción individual y se le debe observar para asegurarse de que los ejercicios se están haciendo correctamente.
En 1974, la YMCA de Nueva York introdujo el "Programa Y's Way to a Healthy Back", un curso de entrenamiento físico de bajo costo basado en los ejercicios de Kraus; en 1976 se convirtió en un programa nacional en los Estados Unidos y, posteriormente, se estableció en Australia y en varios países europeos (Melleby 1988). El programa de seis semanas y dos veces por semana es impartido por voluntarios e instructores de ejercicios de la YMCA especialmente capacitados, principalmente en las YMCA urbanas (varios empleadores han hecho arreglos para cursos en el lugar de trabajo), y enfatiza la continuación indefinida de los ejercicios en casa. Aproximadamente el 80% de las miles de personas con dolor de espalda crónico o recurrente que han participado en este programa han informado de la eliminación o mejora de su dolor.
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