Trabajadores de la Salud y Enfermedades Infecciosas

Trabajadores de la Salud y Enfermedades Infecciosas

Miércoles, marzo de 02 2011 15: 51

Descripción general de las enfermedades infecciosas

Las enfermedades infecciosas desempeñan un papel importante en la incidencia mundial de enfermedades profesionales en los trabajadores de la salud. Dado que los procedimientos de notificación varían de un país a otro, y dado que las enfermedades consideradas relacionadas con el trabajo en un país pueden clasificarse como no ocupacionales en otro lugar, es difícil obtener datos precisos sobre su frecuencia y su proporción del número total de enfermedades ocupacionales entre los trabajadores de la salud. Las proporciones van desde alrededor del 10% en Suecia (Lagerlöf y Broberg 1989), hasta alrededor del 33% en Alemania (BGW 1993) y casi el 40% en Francia (Estryn-Béhar 1991).

La prevalencia de enfermedades infecciosas está directamente relacionada con la eficacia de las medidas preventivas, como las vacunas y la profilaxis posterior a la exposición. Por ejemplo, durante la década de 1980 en Francia, la proporción de todas las hepatitis virales cayó al 12.7% de su nivel original gracias a la introducción de la vacunación contra la hepatitis B (Estryn-Béhar 1991). Esto se notó incluso antes de que la vacuna contra la hepatitis A estuviera disponible.

De manera similar, se puede suponer que, con la disminución de las tasas de inmunización en muchos países (p. ej., en la Federación Rusa y Ucrania en la antigua Unión Soviética durante 1994-1995), aumentarán los casos de difteria y poliomielitis entre los trabajadores sanitarios.

Finalmente, infecciones ocasionales por estreptococos, estafilococos y Salmonella typhi se están reportando entre los trabajadores de la salud.

Estudios epidemiológicos

Las siguientes enfermedades infecciosas, enumeradas en orden de frecuencia, son las más importantes en la incidencia mundial de enfermedades infecciosas ocupacionales en los trabajadores de la salud:

la hepatitis B

tuberculosis

hepatitis C

hepatitis A

hepatitis, no AE.

También son importantes los siguientes (no en orden de frecuencia):

varicela

sarampión

paperas

rubéola

Rubéola anillada (infecciones por el virus del parvovirus B 19)

VIH / SIDA

hepatitis D

hepatitis por VEB

Hepatitis CMV.

Es muy dudoso que los muchos casos de infección entérica (por ejemplo, salmonella, shigella, etc.) que se incluyen a menudo en las estadísticas estén, de hecho, relacionados con el trabajo, ya que estas infecciones se transmiten por vía fecal/oral por regla general.

Hay muchos datos disponibles sobre la importancia epidemiológica de estas infecciones relacionadas con el trabajo, principalmente en relación con la hepatitis B y su prevención, pero también en relación con la tuberculosis, la hepatitis A y la hepatitis C. Los estudios epidemiológicos también se han ocupado del sarampión, las paperas, la rubéola, la varicela y Ringenröteln. Sin embargo, al usarlos, se debe tener cuidado de distinguir entre estudios de incidencia (p. ej., determinación de las tasas anuales de infección por hepatitis B), estudios de prevalencia seroepidemiológicos y otros tipos de estudios de prevalencia (p. ej., pruebas de tuberculina).

Hepatitis B

El riesgo de infecciones por hepatitis B, que se transmiten principalmente a través del contacto con la sangre durante las lesiones por pinchazo de aguja, entre los trabajadores sanitarios, depende de la frecuencia de esta enfermedad en la población a la que atienden. En el norte, centro y oeste de Europa, Australia y América del Norte se encuentra en aproximadamente el 2% de la población. Se encuentra en alrededor del 7% de la población en el sur y sureste de Europa y la mayor parte de Asia. En África, las partes septentrionales de América del Sur y el este y sureste de Asia, se han observado tasas de hasta el 20% (Hollinger 1990).

Un estudio belga encontró que 500 HCW en el norte de Europa se infectaron con hepatitis B cada año, mientras que la cifra en el sur de Europa fue de 5,000 (Van Damme y Tormanns 1993). Los autores calcularon que la tasa anual de casos para Europa occidental es de unos 18,200 trabajadores de la salud. De estos, alrededor de 2,275 finalmente desarrollan hepatitis crónica, de los cuales unos 220 desarrollarán cirrosis hepática y 44 desarrollarán carcinoma hepático.

Un gran estudio que involucró a 4,218 trabajadores de la salud en Alemania, donde aproximadamente el 1% de la población es positiva para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), encontró que el riesgo de contraer hepatitis B es aproximadamente 2.5 veces mayor entre los trabajadores de la salud que en la población general (Hofmann y Berthold 1989). El estudio más grande hasta la fecha, que involucró a 85,985 1990 trabajadores de la salud en todo el mundo, demostró que aquellos en los departamentos de diálisis, anestesiología y dermatología tenían mayor riesgo de hepatitis B (Maruna XNUMX).

Una fuente de preocupación que suele pasarse por alto es el HCW que tiene una infección crónica por hepatitis B. Se han registrado más de 100 casos en todo el mundo en los que la fuente de infección no fue el paciente sino el médico. El ejemplo más espectacular fue el médico suizo que infectó a 41 pacientes (Grob et al. 1987).

Si bien el mecanismo más importante para transmitir el virus de la hepatitis B es una lesión por una aguja contaminada con sangre (Hofmann y Berthold 1989), el virus se ha detectado en varios otros fluidos corporales (p. ej., semen masculino, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo). y exudado pleural) (CDC 1989).

Tuberculosis

En la mayoría de los países del mundo, la tuberculosis continúa ocupando el primer o segundo lugar en importancia de las infecciones relacionadas con el trabajo entre los trabajadores sanitarios (consulte el artículo “Prevención, control y vigilancia de la tuberculosis”). Numerosos estudios han demostrado que si bien el riesgo está presente a lo largo de la vida profesional, es mayor durante el período de formación. Por ejemplo, un estudio canadiense realizado en la década de 1970 demostró que la tasa de tuberculosis entre las enfermeras era el doble que la de las mujeres en otras profesiones (Burhill et al. 1985). Y, en Alemania, donde la incidencia de tuberculosis varía alrededor de 18 por 100,000 26 para la población general, es de alrededor de 100,000 por 1993 XNUMX entre los trabajadores de la salud (BGW XNUMX).

Se puede obtener una estimación más precisa del riesgo de tuberculosis a partir de estudios epidemiológicos basados en la prueba de la tuberculina. Una reacción positiva es un indicador de infección por Mycobacterium tuberculosis u otras micobacterias o una inoculación previa con la vacuna BCG. Si esa inoculación se recibió 20 o más años antes, se presume que la prueba positiva indica al menos un contacto con el bacilo tuberculoso.

Hoy en día, la prueba de la tuberculina se realiza mediante la prueba del parche en la que se lee la respuesta entre cinco y siete días después de la aplicación del “sello”. Un estudio alemán a gran escala basado en tales pruebas cutáneas mostró una tasa de resultados positivos entre los profesionales de la salud que era solo moderadamente más alta que la de la población general (Hofmann et al. 1993), pero los estudios a largo plazo demuestran que un riesgo mucho mayor de la tuberculosis existe en algunas áreas de los servicios de salud.

Más recientemente, se ha generado ansiedad por el creciente número de casos infectados con organismos resistentes a los medicamentos. Este es un tema de particular preocupación al diseñar un régimen profiláctico para trabajadores de la salud aparentemente sanos cuyas pruebas de tuberculina se “convirtieron” en positivas después de la exposición a pacientes con tuberculosis.

Hepatitis A

Dado que el virus de la hepatitis A se transmite casi exclusivamente a través de las heces, el número de trabajadores de la salud en riesgo es sustancialmente menor que el de la hepatitis B. Un estudio inicial realizado en Berlín occidental mostró que el personal pediátrico corría el mayor riesgo de contraer esta infección (Lange y Masihi 1986) . Estos resultados fueron posteriormente confirmados por un estudio similar en Bélgica (Van Damme et al. 1989). De manera similar, estudios en el suroeste de Alemania mostraron un mayor riesgo para enfermeras, enfermeras pediátricas y mujeres de la limpieza (Hofmann et al. 1992; Hofmann, Berthold y Wehrle 1992). Un estudio realizado en Colonia, Alemania, no reveló ningún riesgo para las enfermeras geriátricas en contraste con las tasas de prevalencia más altas entre el personal de los centros de atención infantil. Otro estudio mostró un mayor riesgo de hepatitis A entre enfermeras pediátricas en Irlanda, Alemania y Francia; en el último de ellos se encontró mayor riesgo en trabajadores de unidades psiquiátricas que atienden a niños y jóvenes. Finalmente, un estudio de las tasas de infección entre las personas discapacitadas reveló niveles más altos de riesgo para los pacientes, así como para los trabajadores que los atienden (Clemens et al. 1992).

La hepatitis C

La hepatitis C, descubierta en 1989, al igual que la hepatitis B, se transmite principalmente a través de la sangre introducida a través de heridas punzantes. Sin embargo, hasta hace poco tiempo, los datos relacionados con su amenaza para los trabajadores de la salud han sido limitados. Un estudio de Nueva York de 1991 de 456 dentistas y 723 controles mostró una tasa de infección del 1.75% entre los dentistas en comparación con el 0.14% entre los controles (Klein et al. 1991). Un grupo de investigación alemán demostró la prevalencia de la hepatitis C en las prisiones y la atribuyó al gran número de usuarios de drogas por vía intravenosa entre los reclusos (Gaube et al. 1993). Un estudio austríaco encontró que el 2.0% de 294 miembros del personal de atención médica eran seropositivos para anticuerpos contra la hepatitis C, una cifra que se pensaba que era mucho más alta que la de la población general (Hofmann y Kunz 1990). Esto fue confirmado por otro estudio de TS realizado en Colonia, Alemania (Chriske y Rossa 1991).

Un estudio en Freiburg, Alemania, encontró que el contacto con residentes discapacitados de hogares de ancianos, particularmente aquellos con paresia cerebral infantil y trisomía-21, pacientes con hemofilia y aquellos dependientes de drogas administradas por vía intravenosa presentaban un riesgo particular de hepatitis C para los trabajadores involucrados en su trabajo. cuidado. Se encontró una tasa de prevalencia significativamente mayor en el personal de diálisis y se estimó que el riesgo relativo para todos los trabajadores de la salud era del 2.5% (ciertamente calculado a partir de una muestra relativamente pequeña).

En 1993 se demostró una posible ruta alternativa de infección cuando se demostró que se había desarrollado un caso de hepatitis C después de una salpicadura en el ojo (Sartori et al. 1993).

Varicela

Los estudios de prevalencia de la varicela, enfermedad especialmente grave en adultos, han consistido en pruebas de anticuerpos contra la varicela (anti VZV) realizadas en países anglosajones. Así, se encontró una tasa de seronegatividad del 2.9% entre 241 empleados de hospitales de 24 a 62 años, pero la tasa fue del 7.5% para los menores de 35 años (McKinney, Horowitz y Baxtiola 1989). Otro estudio en una clínica pediátrica arrojó una tasa negativa del 5% entre 2,730 personas analizadas en la clínica, pero estos datos se vuelven menos impresionantes cuando se observa que las pruebas serológicas se realizaron solo en personas sin antecedentes de haber tenido varicela. Sin embargo, un estudio realizado en Freiburg demostró un riesgo significativamente mayor de infección por varicela para el personal del hospital pediátrico, que encontró que, en un grupo de 533 personas que trabajaban en atención hospitalaria, atención y administración de hospitales pediátricos, había evidencia de inmunidad contra la varicela. en el 85% de las personas menores de 20 años.

Paperas

Al considerar los niveles de riesgo de infección de paperas, se debe hacer una distinción entre los países en los que la inmunización contra las paperas es obligatoria y aquellos en los que estas inoculaciones son voluntarias. En el primero, casi todos los niños y jóvenes habrán sido inmunizados y, por lo tanto, las paperas representan poco riesgo para los trabajadores de la salud. En este último, que incluye a Alemania, los casos de paperas son cada vez más frecuentes. Como resultado de la falta de inmunidad, las complicaciones de las paperas han ido en aumento, particularmente entre los adultos. Un informe de una epidemia en una población inuit no inmune en la isla St. Laurance (ubicada entre Siberia y Alaska) demostró la frecuencia de complicaciones de las paperas tales como orquitis en hombres, mastitis en mujeres y pancreatitis en ambos sexos (Philip, Reinhard y Lackmann 1959).

Desafortunadamente, los datos epidemiológicos sobre las paperas entre los trabajadores sanitarios son muy escasos. Un estudio de 1986 en Alemania mostró que la tasa de inmunidad contra las paperas entre los niños de 15 a 10 años era del 84% pero, con la inoculación voluntaria en lugar de la obligatoria, se puede suponer que esta tasa ha ido disminuyendo. Un estudio de 1994 que involucró a 774 personas en Friburgo indicó un riesgo significativamente mayor para los empleados en hospitales pediátricos (Hofmann, Sydow y Michaelis 1994).

Sarampión

La situación con el sarampión es similar a la de las paperas. Como reflejo de su alto grado de contagiosidad, los riesgos de infección entre los adultos surgen a medida que descienden sus tasas de inmunización. Un estudio estadounidense informó una tasa de inmunidad de más del 99% (Chou, Weil y Arnmow 1986) y dos años más tarde se encontró que el 98% de una cohorte de 163 estudiantes de enfermería tenía inmunidad (Wigand y Grenner 1988). Un estudio en Freiburg arrojó tasas del 96 al 98% entre enfermeras y enfermeras pediátricas, mientras que las tasas de inmunidad entre el personal no médico fueron solo del 87 al 90% (Sydow y Hofman 1994). Dichos datos respaldarían una recomendación de que la inmunización sea obligatoria para la población en general.

Rubéola

La rubéola cae entre el sarampión y las paperas con respecto a su contagiosidad. Los estudios han demostrado que alrededor del 10 % de los HCW no son inmunes (Ehrengut y Klett 1981; Sydow y Hofmann 1994) y, por lo tanto, tienen un alto riesgo de infección cuando se exponen. Aunque generalmente no es una enfermedad grave entre los adultos, la rubéola puede ser responsable de efectos devastadores en el feto durante las primeras 18 semanas de embarazo: aborto, muerte fetal o defectos congénitos (ver tabla 1) (South, Sever y Teratogen 1985; Miller, Vurdien y Farrington 1993). Dado que estos pueden producirse incluso antes de que la mujer sepa que está embarazada y que es probable que los trabajadores de la salud, en particular los que están en contacto con pacientes pediátricos, estén expuestos, es especialmente importante que se recomiende la inoculación (y tal vez incluso se exija) para todas las trabajadoras de la salud en edad fértil que no son inmunes.

Cuadro 1. Anomalías congénitas después de la infección por rubéola en el embarazo

Estudios de South, Sever y Teratogen (1985)
semana de embarazo	<4	5-8	9-12	13-16	> 17
Tasa de deformidad (%)	70	40	25	40	8
Estudios de Miller, Vurdien y Farrington (1993)
semana de embarazo	<10	11-12	13-14	15-16	> 17
Tasa de deformidad (%)	90	33	11	24	0

VIH / SIDA

Durante las décadas de 1980 y 1990, las seroconversiones del VIH (es decir, una reacción positiva en un individuo que previamente había resultado negativo) se convirtió en un riesgo ocupacional menor entre los trabajadores de la salud, aunque claramente no debía ser ignorado. A principios de 1994, se recopilaron informes de unos 24 casos documentados de manera confiable y 35 casos posibles en Europa (Pérez et al. 1994) con 43 casos adicionales documentados y 43 casos posibles informados en los EE. UU. (CDC 1994a). Desafortunadamente, excepto para evitar pinchazos con agujas y otros contactos con sangre o fluidos corporales infectados, no existen medidas preventivas efectivas. En el artículo “Prevención de la transmisión ocupacional de patógenos sanguíneos” se recomiendan y describen algunos regímenes profilácticos para personas que han estado expuestas.

Otras enfermedades infecciosas

Las otras enfermedades infecciosas enumeradas anteriormente en este artículo aún no han surgido como peligros significativos para los trabajadores de la salud, ya sea porque no se han reconocido ni notificado o porque su epidemiología aún no se ha estudiado. Los informes esporádicos de grupos de casos únicos y pequeños sugieren que se debe explorar la identificación y prueba de marcadores serológicos. Por ejemplo, un estudio de tifus de 33 meses realizado por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) reveló que el 11.2% de todos los casos esporádicos no asociados con brotes ocurrieron en trabajadores de laboratorio que habían examinado muestras de heces (Blazer et al. 1980).

El futuro se ve empañado por dos problemas simultáneos: la aparición de nuevos patógenos (p. ej., nuevas cepas como la hepatitis G y nuevos organismos como el virus del Ébola y el morbillivirus equino que recientemente se descubrió que son mortales tanto para los caballos como para los humanos en Australia) y la desarrollo continuo de resistencia a los medicamentos por parte de organismos bien reconocidos, como el bacilo de la tuberculosis. Es probable que los HCW sean los primeros en estar sistemáticamente expuestos. Esto hace de suma importancia su pronta y precisa identificación y el estudio epidemiológico de sus patrones de susceptibilidad y transmisión.

Prevención de enfermedades infecciosas entre los trabajadores de la salud

El primer elemento esencial en la prevención de enfermedades infecciosas es el adoctrinamiento de todos los trabajadores de la salud, el personal de apoyo y los profesionales de la salud, en el hecho de que los establecimientos de salud son "semilleros" de infección en los que cada paciente representa un riesgo potencial. Esto es importante no solo para quienes participan directamente en procedimientos diagnósticos o terapéuticos, sino también para quienes recolectan y manipulan sangre, heces y otros materiales biológicos y quienes entran en contacto con apósitos, ropa de cama, platos y otros fómites. En algunos casos, incluso respirar el mismo aire puede ser un posible peligro. Cada establecimiento de salud, por lo tanto, debe desarrollar un manual de procedimientos detallado que identifique estos riesgos potenciales y los pasos necesarios para eliminarlos, evitarlos o controlarlos. Luego, se debe capacitar a todo el personal para que siga estos procedimientos y monitorearlos para asegurarse de que se estén realizando correctamente. Finalmente, todas las fallas de estas medidas de protección deben ser registradas e informadas para que se pueda emprender la revisión y/o readiestramiento.

Las medidas secundarias importantes son el etiquetado de áreas y materiales que pueden ser especialmente infecciosos y la provisión de guantes, batas, máscaras, fórceps y otros equipos de protección. Lavarse las manos con jabón germicida y agua corriente (siempre que sea posible) no solo protegerá al trabajador de la salud, sino que también minimizará el riesgo de que transmita la infección a sus compañeros de trabajo y otros pacientes.

Todos los especímenes de sangre y fluidos corporales o salpicaduras y materiales manchados con ellos deben manipularse como si estuvieran infectados. El uso de recipientes de plástico rígido para el desecho de agujas y otros instrumentos cortantes y la diligencia en el desecho adecuado de desechos potencialmente infecciosos son medidas preventivas importantes.

Se deben realizar historiales médicos cuidadosos, pruebas serológicas y pruebas de parches antes o tan pronto como los trabajadores de la salud se presenten a trabajar. Cuando sea aconsejable (y no existan contraindicaciones), se deben administrar las vacunas adecuadas (la hepatitis B, la hepatitis A y la rubéola parecen ser las más importantes) (ver tabla 2). En cualquier caso, la seroconversión puede indicar una infección adquirida y la conveniencia de un tratamiento profiláctico.

Tabla 2. Indicaciones de vacunación en trabajadores de los servicios de salud.

Enfermedades	Complicaciones	¿Quién debe vacunarse?
Difteria		En caso de epidemia, todos los empleados sin inmunización demostrable, más allá de esta vacunación recomendada, vacuna combinada td usada, si hay amenaza de epidemia todos los empleados
Hepatitis A		Empleados en el campo pediátrico así como en infección estaciones, en laboratorios microbiológicos y en cocinas, mujeres de la limpieza
Hepatitis B		Todos los empleados seronegativos con posibilidad de contacto con sangre o fluidos corporales
Influenza		Ofrecido regularmente a todos los empleados
Sarampión	Encefalitis	Empleados seronegativos en el campo pediátrico
Paperas	Meningitis Otitis Pancreatitis	Empleados seronegativos en el campo pediátrico
Rubéola	Embriopatía	Empleados seronegativos en pediatría/partería/ ambulancias, mujeres seronegativas capaces de dar nacimiento
Poliomielitis		Todos los empleados, por ejemplo, aquellos involucrados en la vacunación. campañas
Tétanos		Empleados en jardinería y campos técnicos obligatorios, se ofrece a todos los empleados, se usa la vacuna combinada TD
Tuberculosis		En todo caso empleados de neumología y cirugía pulmonar de forma voluntaria (BCG)
Varicelas	Riesgos fetales	Empleados seronegativos en pediatría o al menos en el encefalomielitis oncología pediátrica (protección de paciente) y salas de oncología

Terapia profiláctica

En algunas exposiciones, cuando se sabe que el trabajador no es inmune y ha estado expuesto a un riesgo de infección probado o altamente sospechado, se puede instituir una terapia profiláctica. Especialmente si el trabajador presenta algún indicio de posible inmunodeficiencia, se podrá administrar inmunoglobulina humana. Cuando se dispone de suero “hiperinmune” específico, como en el caso de paperas y hepatitis B, es preferible. En infecciones que, como la hepatitis B, pueden desarrollarse lentamente, o se aconsejan dosis de “refuerzo”, como en el tétanos, se puede administrar una vacuna. Cuando no se dispone de vacunas, como en las infecciones por meningococo y la peste, se pueden utilizar antibióticos profilácticos solos o como complemento de la inmunoglobulina. Se han desarrollado regímenes profilácticos de otros fármacos para la tuberculosis y, más recientemente, para posibles infecciones por VIH, como se analiza en otra parte de este capítulo.

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Miércoles, marzo de 02 2011 16: 03

Prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre

La prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre (BBP), incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis B (VHB) y, más recientemente, el virus de la hepatitis C (VHC), ha recibido una atención significativa. Si bien los trabajadores de la salud son el principal grupo ocupacional en riesgo de adquirir una infección, cualquier trabajador que esté expuesto a sangre u otros fluidos corporales potencialmente infecciosos durante el desempeño de sus funciones laborales está en riesgo. Las poblaciones en riesgo de exposición ocupacional a BBP incluyen trabajadores en la prestación de atención médica, seguridad pública y trabajadores de respuesta a emergencias y otros, como investigadores de laboratorio y funerarios. El potencial de transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre, incluido el VIH, continuará aumentando a medida que aumente el número de personas que tienen VIH y otras infecciones transmitidas por la sangre y que requieren atención médica.

En los EE. UU., los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomendaron en 1982 y 1983 que los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fueran tratados de acuerdo con la categoría (ahora obsoleta) de “precauciones de sangre y fluidos corporales” (CDC 1982 ; CDC 1983). La documentación de que el VIH, el agente causante del SIDA, se había transmitido a los trabajadores de la salud por exposición percutánea y mucocutánea a sangre infectada con VIH, así como la comprensión de que el estado de infección por VIH de la mayoría de los pacientes o las muestras de sangre encontradas por los trabajadores de la salud serían desconocidos en el momento del encuentro, llevó a los CDC a recomendar que se aplicaran precauciones de sangre y fluidos corporales a todos pacientes, concepto conocido como “precauciones universales” (CDC 1987a, 1987b). El uso de precauciones universales elimina la necesidad de identificar a los pacientes con infecciones transmitidas por la sangre, pero no pretende reemplazar las prácticas generales de control de infecciones. Las precauciones universales incluyen el uso de lavado de manos, barreras protectoras (p. ej., gafas, guantes, batas y protección facial) cuando se prevé contacto con sangre y cuidado en el uso y eliminación de agujas y otros instrumentos cortantes en todos los entornos de atención médica. Además, los instrumentos y otros equipos reutilizables utilizados para realizar procedimientos invasivos deben desinfectarse o esterilizarse adecuadamente (CDC 1988a, 1988b). Las recomendaciones posteriores de los CDC han abordado la prevención de la transmisión del VIH y el VHB a la seguridad pública y al personal de respuesta a emergencias (CDC 1988b), el manejo de la exposición ocupacional al VIH, incluidas las recomendaciones para el uso de zidovudina (CDC 1990), la inmunización contra el VHB y el manejo del VHB exposición (CDC 1991a), control de infecciones en odontología (CDC 1993) y prevención de la transmisión del VIH de los trabajadores sanitarios a los pacientes durante procedimientos invasivos (CDC 1991b).

En los EE. UU., las recomendaciones de los CDC no tienen fuerza de ley, pero a menudo han servido como base para regulaciones gubernamentales y acciones voluntarias de la industria. La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA), una agencia reguladora federal, promulgó un estándar en 1991 sobre la exposición ocupacional a patógenos transmitidos por la sangre (OSHA 1991). OSHA concluyó que una combinación de controles de ingeniería y prácticas laborales, ropa y equipo de protección personal, adiestramiento, vigilancia médica, letreros y etiquetas y otras disposiciones pueden ayudar a minimizar o eliminar la exposición a patógenos transmitidos por la sangre. La norma también exigía que los empleadores pusieran a disposición de sus empleados la vacuna contra la hepatitis B.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) también ha publicado directrices y recomendaciones relacionadas con el SIDA y el lugar de trabajo (OMS 1990, 1991). En 1990, el Consejo Económico Europeo (CEE) emitió una directiva del consejo (90/679/CEE) sobre la protección de los trabajadores frente a los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos en el trabajo. La directiva obliga a los empresarios a realizar una evaluación de los riesgos para la salud y la seguridad del trabajador. Se establece una distinción entre actividades en las que existe la intención deliberada de trabajar o utilizar agentes biológicos (p. ej., laboratorios) y actividades en las que la exposición es incidental (p. ej., atención de pacientes). El control del riesgo se basa en un sistema jerárquico de procedimientos. Se establecen medidas especiales de contención, según la clasificación de los agentes, para determinados tipos de establecimientos y laboratorios de salud (McCloy 1994). En los EE. UU., los CDC y los Institutos Nacionales de Salud también tienen recomendaciones específicas para los laboratorios (CDC 1993b).

Desde la identificación del VIH como BBP, el conocimiento sobre la transmisión del VHB ha sido útil como modelo para comprender los modos de transmisión del VIH. Ambos virus se transmiten por vía sexual, perinatal y sanguínea. El VHB está presente en la sangre de personas positivas para el antígeno e de la hepatitis B (HBeAg, un marcador de alta infectividad) en una concentración de aproximadamente 10⁸ al 10⁹ partículas virales por mililitro (ml) de sangre (CDC 1988b). El VIH está presente en la sangre en concentraciones mucho más bajas: 10³ al 10⁴ partículas virales/ml para una persona con SIDA y de 10 a 100/ml para una persona con infección por VIH asintomática (Ho, Moudgil y Alam 1989). El riesgo de transmisión del VHB a un HCW después de la exposición percutánea a sangre HBeAg positiva es aproximadamente 100 veces mayor que el riesgo de transmisión del VIH después de la exposición percutánea a sangre infectada por el VIH (es decir, 30% versus 0.3%) (CDC 1989).

Hepatitis

La hepatitis, o inflamación del hígado, puede ser causada por una variedad de agentes, incluyendo toxinas, drogas, enfermedades autoinmunes y agentes infecciosos. Los virus son la causa más frecuente de hepatitis (Benenson 1990). Se han reconocido tres tipos de hepatitis viral transmitida por la sangre: hepatitis B, antes llamada hepatitis sérica, el mayor riesgo para los trabajadores de la salud; la hepatitis C, la principal causa de hepatitis no A, no B transmitida por vía parenteral; y hepatitis D, o hepatitis delta.

Hepatitis B El principal riesgo ocupacional infeccioso transmitido por la sangre para los trabajadores de la salud es el VHB. Entre los trabajadores de la salud de EE. UU. con exposición frecuente a la sangre, la prevalencia de evidencia serológica de infección por VHB oscila entre aproximadamente el 15 y el 30 %. Por el contrario, la prevalencia en la población general promedia el 5%. La rentabilidad de la detección serológica para detectar individuos susceptibles entre los trabajadores de la salud depende de la prevalencia de la infección, el costo de las pruebas y los costos de las vacunas. No se ha demostrado que la vacunación de personas que ya tienen anticuerpos contra el VHB cause efectos adversos. La vacuna contra la hepatitis B brinda protección contra la hepatitis B durante al menos 12 años después de la vacunación; actualmente no se recomiendan dosis de refuerzo. El CDC estimó que en 1991 hubo aproximadamente 5,100 infecciones por VHB adquiridas ocupacionalmente en trabajadores de la salud en los Estados Unidos, que causaron entre 1,275 y 2,550 casos de hepatitis aguda clínica, 250 hospitalizaciones y alrededor de 100 muertes (datos no publicados de los CDC). En 1991, aproximadamente 500 trabajadores sanitarios se convirtieron en portadores del VHB. Estas personas corren el riesgo de sufrir secuelas a largo plazo, incluida la enfermedad hepática crónica incapacitante, la cirrosis y el cáncer de hígado.

Se recomienda el uso de la vacuna contra el VHB en trabajadores de la salud y trabajadores de la seguridad pública que pueden estar expuestos a sangre en el lugar de trabajo (CDC 1991b). Después de una exposición percutánea a sangre, la decisión de proporcionar profilaxis debe incluir consideraciones de varios factores: si la fuente de sangre está disponible, el estado de HBsAg de la fuente y la vacunación contra la hepatitis B y el estado de respuesta a la vacuna de la persona expuesta. Ante cualquier exposición de una persona no vacunada previamente, se recomienda la vacunación contra la hepatitis B. Cuando esté indicado, la inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG) debe administrarse lo antes posible después de la exposición, ya que su valor más allá de los 7 días posteriores a la exposición no está claro. Las recomendaciones específicas de los CDC se indican en la tabla 1 (CDC 1991b).

Tabla 1. Recomendación de profilaxis posterior a la exposición percutánea o permucosa al virus de la hepatitis B, Estados Unidos

persona expuesta	Cuando la fuente es
	AgHBs¹ positivo	HBsAg negativo	Fuente no probada o desconocido
No vacunado	HBIG²´1 e iniciar Vacuna HB³	Iniciar vacuna HB	Iniciar vacuna HB
Previamente vacunados Conocido respondedores	Sin tratamiento	Sin tratamiento	Sin tratamiento
conocido no- respondedores	HBIG´2 o HBIG´1 y iniciar la revacunación	Sin tratamiento	Si se conoce la fuente de alto riesgo tratar como si la fuente fuera HBsAg positivo
Respuesta desconocido	Prueba expuesta para anti-HBs⁴ 1. Si es adecuado⁵En del mismo día 2. Si es inadecuado, HBIGx1 y refuerzo de vacuna	Sin tratamiento	Prueba expuesta para anti-HBs 1. Si es adecuado, no del mismo día 2. Si es inadecuada, vacuna aumentador de presión

¹HBsAg = antígeno de superficie de la hepatitis B.²HBIG = inmunoglobulina contra la hepatitis B; dosis 0.06 mL/kg IM. ³ Vacuna HB = vacuna contra la hepatitis B. ⁴Anti-HBs = anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B. ⁵Anti-HBs adecuado es ≥10 mIU/mL.

Tabla 2. Recomendaciones provisionales del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. para la quimioprofilaxis después de la exposición ocupacional al VIH, por tipo de exposición y fuente de material, 1996

Tipo de exposición	Material de origen¹	Antirretroviral profilaxis²	Régimen antirretroviral³
Percutáneo	Sangre Mayor riesgo⁴ Aumento del riesgo⁴ Sin mayor riesgo⁴ Fluido que contiene sangre visible, otros potencialmente infeccioso fluido⁶, o tejido Otro fluido corporal (p. ej., orina)	Recomendar Recomendar Ofrecemos Ofrecemos no oferta	ZDV más 3TC más IDV ZDV más 3TC, ± IDV⁵ ZDV más 3TC ZDV más 3TC
Membrana mucosa	Sangre Fluido que contiene sangre visible, otros potencialmente infeccioso fluido⁶, o tejido Otro fluido corporal (p. ej., orina)	Ofrecemos Ofrecemos no oferta	ZDV más 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵
Piel, mayor riesgo⁷	Sangre Fluido que contiene sangre visible, otros potencialmente infeccioso fluido⁶ , o tejido Otro fluido corporal (p. ej., orina)	Ofrecemos Ofrecemos no oferta	ZDV más 3TC, ± IDV⁵ ZDV, ± 3TC⁵

¹ Cualquier exposición al VIH concentrado (p. ej., en un laboratorio de investigación o una instalación de producción) se trata como exposición percutánea a la sangre de mayor riesgo. ² Recomendar—Se debe recomendar la profilaxis posterior a la exposición (PEP) al trabajador expuesto con asesoramiento. Ofrecemos—Se debe ofrecer PEP al trabajador expuesto con asesoramiento. no oferta—No se debe ofrecer PEP porque no se trata de exposiciones ocupacionales al VIH. ³ Regímenes: zidovudina (ZDV), 200 mg tres veces al día; lamivudina (3TC), 150 mg dos veces al día; indinavir (IDV), 800 mg tres veces al día (si no se dispone de IDV, se puede usar saquinavir, 600 mg tres veces al día). La profilaxis se administra durante 4 semanas. Para obtener información de prescripción completa, consulte los prospectos.⁴ Definiciones de riesgo para la exposición percutánea a la sangre: Mayor riesgo—AMBOS grandes volúmenes de sangre (p. ej., lesión profunda con aguja hueca de gran diámetro previamente en la vena o arteria del paciente fuente, especialmente con una inyección de sangre del paciente fuente) Y sangre que contiene un título alto de VIH (p. ej., fuente con enfermedad retroviral aguda o SIDA en etapa terminal; se puede considerar la medición de la carga viral, pero no se ha evaluado su uso en relación con la PEP). Aumento del riesgo—YA SEA exposición a un mayor volumen de sangre O sangre con un título alto de VIH. Sin mayor riesgo—NI exposición a un mayor volumen de sangre NI sangre con un título alto de VIH (p. ej., lesión por aguja de sutura sólida del paciente fuente con infección por VIH asintomática). ⁵ Es posible que no se justifique la posible toxicidad de un fármaco adicional.⁶ Incluye semen; secreciones vaginales; líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. ⁷ Para la piel, el riesgo aumenta para las exposiciones que involucran un título alto de VIH, contacto prolongado, un área extensa o un área en la que la integridad de la piel está visiblemente comprometida. Para exposiciones de la piel sin mayor riesgo, el riesgo de toxicidad del fármaco supera el beneficio de la PEP.

El artículo 14, apartado 3, de la Directiva 89/391/CEE de la CEE sobre vacunación exige únicamente que las vacunas eficaces, cuando existan, estén disponibles para los trabajadores expuestos que aún no son inmunes. Había una Directiva de modificación 93/88/CEE que contenía un código de prácticas recomendado que requería que a los trabajadores en riesgo se les ofreciera la vacunación gratuita, se les informara de los beneficios y desventajas de la vacunación y la no vacunación, y se les proporcionara un certificado de vacunación ( OMS 1990).

El uso de la vacuna contra la hepatitis B y los controles ambientales apropiados evitarán casi todas las infecciones ocupacionales por VHB. La reducción de la exposición a la sangre y la minimización de las lesiones por punción en el ámbito de la atención de la salud reducirán también el riesgo de transmisión de otros virus transmitidos por la sangre.

Hepatitis C. La transmisión del VHC es similar a la del VHB, pero la infección persiste indefinidamente en la mayoría de los pacientes y con más frecuencia progresa a secuelas a largo plazo (Alter et al. 1992). La prevalencia del anti-VHC entre los trabajadores de la salud de los hospitales de EE. UU. tiene un promedio de 1% a 2% (Alter 1993). Los trabajadores de la salud que sufren lesiones accidentales por pinchazos con agujas contaminadas con sangre positiva anti-VHC tienen un riesgo del 5 al 10% de contraer la infección por el VHC (Lampher et al. 1994; Mitsui et al. 1992). Ha habido un informe de transmisión del VHC después de una salpicadura de sangre en la conjuntiva (Sartori et al. 1993). Las medidas de prevención consisten nuevamente en el cumplimiento de las precauciones universales y la prevención de lesiones percutáneas, ya que no hay vacuna disponible y la inmunoglobulina no parece ser efectiva.

Hepatitis D. El virus de la hepatitis D requiere la presencia del virus de la hepatitis B para su replicación; por lo tanto, el HDV puede infectar a las personas solo como una coinfección con el VHB agudo o como una sobreinfección de una infección crónica por el VHB. La infección por HDV puede aumentar la gravedad de la enfermedad hepática; se ha informado de un caso de hepatitis por infección por VHD adquirida en el trabajo (Lettau et al. 1986). La vacunación contra la hepatitis B de las personas susceptibles al VHB también prevendrá la infección por el VHD; sin embargo, no existe una vacuna para prevenir la sobreinfección por HDV de un portador de HBV. Otras medidas de prevención consisten en la adherencia a las precauciones universales y la prevención de lesiones percutáneas.

VIH

Los primeros casos de SIDA fueron reconocidos en junio de 1981. Inicialmente, más del 92% de los casos reportados en los Estados Unidos fueron en hombres homosexuales o bisexuales. Sin embargo, a fines de 1982, se identificaron casos de SIDA entre usuarios de drogas inyectables, receptores de transfusiones de sangre, pacientes con hemofilia tratados con concentrados de factor de coagulación, niños y haitianos. El SIDA es el resultado de la infección con el VIH, que fue aislado en 1985. El VIH se ha propagado rápidamente. En los Estados Unidos, por ejemplo, los primeros 100,000 casos de SIDA ocurrieron entre 1981 y 1989; los segundos 100,000 1989 casos ocurrieron entre 1991 y 1994. Hasta junio de 401,749, se habían notificado 1994 XNUMX casos de SIDA en los Estados Unidos (CDC XNUMXb).

A nivel mundial, el VIH ha afectado a muchos países, incluidos los de África, Asia y Europa. Hasta el 31 de diciembre de 1994, se habían notificado a la OMS 1,025,073 casos acumulativos de SIDA en adultos y niños. Esto representó un aumento del 20% con respecto a los 851,628 casos notificados hasta diciembre de 1993. Se estimó que 18 millones de adultos y alrededor de 1.5 millones de niños se han infectado con el VIH desde el comienzo de la pandemia (finales de la década de 1970 a principios de la de 1980) (OMS 1995).

Aunque el VIH se ha aislado de sangre humana, leche materna, secreciones vaginales, semen, saliva, lágrimas, orina, líquido cefalorraquídeo y líquido amniótico, la evidencia epidemiológica ha implicado únicamente a la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna en la transmisión del virus. El CDC también ha informado sobre la transmisión del VIH como resultado del contacto con la sangre u otras secreciones o excreciones corporales de una persona infectada con el VIH en el hogar (CDC 1994c). Los modos documentados de transmisión ocupacional del VIH incluyen el contacto percutáneo o mucocutáneo con sangre infectada con el VIH. Es más probable que la exposición por vía percutánea produzca la transmisión de infecciones que el contacto mucocutáneo.

Hay una serie de factores que pueden influir en la probabilidad de transmisión de patógenos a través de la sangre en el trabajo, entre ellos: el volumen de líquido en la exposición, el título del virus, la duración de la exposición y el estado inmunitario del trabajador. Se necesitan datos adicionales para determinar con precisión la importancia de estos factores. Los datos preliminares de un estudio de casos y controles de los CDC indican que para las exposiciones percutáneas a sangre infectada con el VIH, la transmisión del VIH es más probable si el paciente fuente tiene una enfermedad avanzada por el VIH y si la exposición involucra un mayor inóculo de sangre (p. ej., lesión debido a un aguja hueca de gran calibre) (Cardo et al. 1995). El título del virus puede variar entre individuos y con el tiempo dentro de un solo individuo. Además, la sangre de personas con SIDA, particularmente en las etapas terminales, puede ser más infecciosa que la sangre de personas en etapas tempranas de infección por VIH, excepto posiblemente durante la enfermedad asociada con la infección aguda (Cardo et al. 1995).

Exposición ocupacional e infección por VIH

En diciembre de 1996, los CDC informaron sobre 52 trabajadores de la salud en los Estados Unidos que se seroconvirtieron al VIH luego de una exposición ocupacional documentada al VIH, incluidos 19 trabajadores de laboratorio, 21 enfermeras, seis médicos y seis en otras ocupaciones. Cuarenta y cinco de los 52 trabajadores de la salud sufrieron exposiciones percutáneas, cinco tuvieron exposiciones mucocutáneas, uno tuvo exposición percutánea y mucocutánea y uno tuvo una vía de exposición desconocida. Además, se han notificado 111 posibles casos de infección ocupacional adquirida. Estos posibles casos han sido investigados y no tienen riesgos no ocupacionales o transfusionales identificables; cada uno informó exposiciones ocupacionales percutáneas o mucocutáneas a sangre o fluidos corporales, o soluciones de laboratorio que contenían VIH, pero no se documentó la seroconversión del VIH específicamente como resultado de una exposición ocupacional (CDC 1996a).

En 1993, el Centro de SIDA del Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles (Reino Unido) resumió los informes de casos de transmisión ocupacional del VIH, incluidos 37 en los Estados Unidos, cuatro en el Reino Unido y 23 de otros países (Francia, Italia, España, Australia, Sudáfrica , Alemania y Bélgica) para un total de 64 seroconversiones documentadas después de una exposición ocupacional específica. En la categoría posible o presunta había 78 de Estados Unidos, seis de Reino Unido y 35 de otros países (Francia, Italia, España, Australia, Sudáfrica, Alemania, México, Dinamarca, Países Bajos, Canadá y Bélgica) para un total de 118 (Heptonstall, Porter y Gill 1993). Es probable que el número de infecciones por el VIH adquiridas en el lugar de trabajo notificadas represente solo una parte del número real debido a la falta de notificación y otros factores.

Manejo posterior a la exposición al VIH

Los empleadores deberían poner a disposición de los trabajadores un sistema para iniciar rápidamente la evaluación, el asesoramiento y el seguimiento después de una exposición ocupacional informada que pueda poner a un trabajador en riesgo de contraer la infección por el VIH. Se debe educar y alentar a los trabajadores a informar las exposiciones inmediatamente después de que ocurran para que se puedan implementar las intervenciones apropiadas (CDC 1990).

Si ocurre una exposición, las circunstancias deben registrarse en el registro médico confidencial del trabajador. La información relevante incluye lo siguiente: fecha y hora de exposición; trabajo o tarea que se estaba realizando en el momento de la exposición; detalles de exposición; descripción de la fuente de exposición, incluido, si se conoce, si el material de origen contenía VIH o VHB; y detalles sobre el asesoramiento, la gestión posterior a la exposición y el seguimiento. La persona fuente debe ser informada del incidente y, si se obtiene el consentimiento, debe someterse a pruebas serológicas de infección por VIH. Si no se puede obtener el consentimiento, se deben desarrollar políticas para evaluar a las personas fuente de conformidad con las reglamentaciones aplicables. La confidencialidad del individuo fuente debe mantenerse en todo momento.

Si el individuo fuente tiene SIDA, se sabe que es seropositivo al VIH, rechaza la prueba o se desconoce el estado del VIH, el trabajador debe ser evaluado clínica y serológicamente para detectar evidencia de infección por el VIH lo antes posible después de la exposición (línea de base) y, si es seronegativo , debe volver a analizarse periódicamente durante un mínimo de 6 meses después de la exposición (p. ej., seis semanas, 12 semanas y seis meses después de la exposición) para determinar si se ha producido una infección por el VIH. Se debe recomendar al trabajador que informe y busque una evaluación médica por cualquier enfermedad aguda que ocurra durante el período de seguimiento. Durante el período de seguimiento, especialmente las primeras seis a 12 semanas después de la exposición, se debe recomendar a los trabajadores expuestos que se abstengan de donar sangre, semen u órganos y que se abstengan o utilicen medidas para prevenir la transmisión del VIH durante las relaciones sexuales.

En 1990, los CDC publicaron una declaración sobre el manejo de la exposición al VIH que incluía consideraciones sobre el uso posterior a la exposición a la zidovudina (ZDV). Después de una revisión cuidadosa de los datos disponibles, los CDC declararon que no se pudo evaluar la eficacia de la zidovudina debido a la insuficiencia de datos, incluidos los datos disponibles en animales y humanos (CDC 1990).

En 1996, la información que sugería que la profilaxis posterior a la exposición (PEP) de ZDV podría reducir el riesgo de transmisión del VIH después de la exposición ocupacional a sangre infectada con el VIH (CDC 1996a) llevó al Servicio de Salud Pública (PHS) de EE. UU. a actualizar una declaración anterior del PHS sobre el manejo de exposición ocupacional al VIH con los siguientes hallazgos y recomendaciones sobre PEP (CDC 1996b). Aunque se han producido fallas de ZDV PEP (Tokars et al. 1993), ZDV PEP se asoció con una disminución de aproximadamente el 79% en el riesgo de seroconversión de VIH después de la exposición percutánea a sangre infectada con VIH en un estudio de casos y controles entre trabajadores de la salud (CDC 1995).

Aunque la información sobre la potencia y toxicidad de los medicamentos antirretrovirales está disponible a partir de estudios de pacientes infectados por el VIH, no está claro hasta qué punto esta información puede aplicarse a personas no infectadas que reciben PEP. En pacientes infectados por VIH, la terapia combinada con los nucleósidos ZDV y lamivudina (3TC) tiene una actividad antirretroviral mayor que la ZDV sola y es activa contra muchas cepas de VIH resistentes a ZDV sin aumentar significativamente la toxicidad (Anon. 1996). Agregar un inhibidor de la proteasa proporciona aumentos aún mayores en la actividad antirretroviral; entre los inhibidores de la proteasa, el indinavir (IDV) es más potente que el saquinavir en las dosis actualmente recomendadas y parece tener menos interacciones farmacológicas y efectos adversos a corto plazo que el ritonavir (Niu, Stein y Schnittmann 1993). Existen pocos datos para evaluar la posible toxicidad a largo plazo (es decir, retardada) resultante del uso de estos medicamentos en personas no infectadas por el VIH.

Las siguientes recomendaciones del PHS son provisionales porque se basan en datos limitados sobre la eficacia y toxicidad de la PEP y el riesgo de infección por VIH después de diferentes tipos de exposición. Debido a que la mayoría de las exposiciones ocupacionales al VIH no resultan en la transmisión de la infección, se debe considerar cuidadosamente la posible toxicidad al recetar PEP. Los cambios en los regímenes de medicamentos pueden ser apropiados, en función de factores como el probable perfil de resistencia del VIH a los medicamentos antirretrovirales del paciente fuente, la disponibilidad local de medicamentos y condiciones médicas, la terapia farmacológica concurrente y la toxicidad de los medicamentos en el trabajador expuesto. Si se utiliza la PEP, el control de la toxicidad del fármaco debe incluir un hemograma completo y pruebas de función química renal y hepática al inicio del estudio y dos semanas después de iniciar la PEP. Si se observa toxicidad subjetiva u objetiva, se debe considerar la reducción del fármaco o la sustitución del fármaco, y es posible que se indiquen más estudios de diagnóstico.

Se debe recomendar la quimioprofilaxis a los trabajadores expuestos después de exposiciones ocupacionales asociadas con el mayor riesgo de transmisión del VIH. Para exposiciones con un riesgo menor, pero no despreciable, se debe ofrecer PEP, equilibrando el riesgo menor con el uso de medicamentos cuya eficacia y toxicidad son inciertas. Para exposiciones con riesgo insignificante, PEP no está justificado (ver tabla 2 ). Se debe informar a los trabajadores expuestos que el conocimiento sobre la eficacia y la toxicidad de la PEP es limitado, que para otros agentes además de la ZDV, los datos sobre la toxicidad en personas sin infección por el VIH o que están embarazadas son limitados y que cualquiera o todos los medicamentos para la PEP pueden ser rechazados por el trabajador expuesto.

La PEP debe iniciarse de inmediato, preferiblemente de 1 a 2 horas después de la exposición. Aunque los estudios en animales sugieren que la PEP probablemente no sea efectiva cuando se inicia después de las 24 a 36 horas posteriores a la exposición (Niu, Stein y Schnittmann 1993; Gerberding 1995), el intervalo después del cual no hay beneficio de la PEP para los humanos no está definido. Se puede considerar iniciar la terapia después de un intervalo más largo (p. ej., 1 a 2 semanas) para las exposiciones de mayor riesgo; incluso si no se previene la infección, el tratamiento temprano de la infección aguda por VIH puede ser beneficioso (Kinloch-de-los et al. 1995).

Si se desconoce el estado de VIH del paciente fuente o del paciente, el inicio de la PPE debe decidirse caso por caso, en función del riesgo de exposición y la probabilidad de infección en pacientes fuente conocidos o posibles.

Otros patógenos transmitidos por la sangre

La sífilis, el paludismo, la babesiosis, la brucelosis, la leptospirosis, las infecciones por arbovirus, la fiebre recurrente, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, el virus linfotrópico T humano tipo 1 y la fiebre hemorrágica viral también se han transmitido por vía sanguínea (CDC 1988a; Benenson 1990). La transmisión ocupacional de estos agentes rara vez se ha registrado, si es que alguna vez se ha registrado.

Prevención de la transmisión de patógenos transmitidos por la sangre

Hay varias estrategias básicas que se relacionan con la prevención de la transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre. La prevención de la exposición, el pilar de la salud ocupacional, puede lograrse mediante la sustitución (p. ej., reemplazar un dispositivo inseguro por uno más seguro), controles de ingeniería (p. ej., controles que aíslen o eliminen el peligro), controles administrativos (p. ej., prohibición de volver a tapar las agujas mediante una técnica a dos manos) y uso de equipo de protección personal. La primera opción es "diseñar el problema".

Para reducir la exposición a patógenos transmitidos por la sangre, se requiere el cumplimiento de los principios generales de control de infecciones, así como el cumplimiento estricto de las pautas de precaución universal. Los componentes importantes de las precauciones universales incluyen el uso de equipo de protección personal adecuado, como guantes, batas y protección para los ojos, cuando se prevé una exposición a fluidos corporales potencialmente infecciosos. Los guantes son una de las barreras más importantes entre el trabajador y el material infeccioso. Si bien no previenen los pinchazos con agujas, brindan protección para la piel. Se deben usar guantes cuando se prevé el contacto con sangre o fluidos corporales. No se recomienda lavar los guantes. Las recomendaciones también aconsejan a los trabajadores que tomen precauciones para evitar lesiones por agujas, bisturís y otros instrumentos o dispositivos punzantes durante los procedimientos; al limpiar instrumentos usados; durante la eliminación de agujas usadas; y al manipular instrumentos afilados después de los procedimientos.

Exposiciones percutáneas a la sangre

Dado que el mayor riesgo de infección resulta de la exposición parenteral de instrumentos punzocortantes como agujas de jeringas, los controles de ingeniería como el reenvainado de agujas, sistemas intravenosos sin aguja, agujas de sutura romas y la selección y el uso apropiados de recipientes para desechar objetos punzocortantes para minimizar la exposición a lesiones percutáneas son componentes críticos. de precauciones universales.

El tipo más común de inoculación percutánea ocurre a través de una lesión por pinchazo inadvertida, muchas de las cuales están asociadas con el recapuchado de las agujas. Los trabajadores han indicado las siguientes razones para volver a tapar: incapacidad para desechar adecuadamente las agujas de inmediato, recipientes para desechar objetos punzocortantes demasiado lejos, falta de tiempo, problemas de destreza e interacción con el paciente.

Las agujas y otros dispositivos cortantes se pueden rediseñar para evitar una proporción significativa de exposiciones percutáneas. Debe proporcionarse una barrera fija entre las manos y la aguja después del uso. Las manos del trabajador deben permanecer detrás de la aguja. Cualquier característica de seguridad debe ser una parte integral del dispositivo. El diseño debe ser simple y debe requerirse poca o ninguna capacitación (Jagger et al. 1988).

La implementación de dispositivos de aguja más seguros debe ir acompañada de una evaluación. En 1992, la American Hospital Association (AHA) publicó un informe para ayudar a los hospitales con la selección, evaluación y adopción de dispositivos de aguja más seguros (AHA 1992). El informe indicó que “debido a que los dispositivos de aguja más seguros, a diferencia de los medicamentos y otras terapias, no se someten a pruebas clínicas de seguridad y eficacia antes de comercializarse, los hospitales están esencialmente 'por su cuenta' cuando se trata de seleccionar productos apropiados para sus necesidades institucionales específicas. ”. En el documento de la AHA se incluye una guía para la evaluación y adopción de dispositivos de aguja más seguros, estudios de casos sobre el uso de dispositivos de seguridad, formularios de evaluación y una lista de algunos, pero no todos, los productos en el mercado estadounidense.

Antes de la implementación de un nuevo dispositivo, las instituciones de atención médica deben asegurarse de que exista un sistema adecuado de vigilancia de pinchazos con agujas. Para evaluar con precisión la eficacia de los nuevos dispositivos, el número de exposiciones notificadas debe expresarse como una tasa de incidencia.

Los posibles denominadores para informar la cantidad de lesiones por pinchazo de aguja incluyen días de paciente, horas trabajadas, cantidad de dispositivos comprados, cantidad de dispositivos utilizados y cantidad de procedimientos realizados. La recopilación de información específica sobre lesiones relacionadas con dispositivos es un componente importante de la evaluación de la eficacia de un nuevo dispositivo. Los factores que se deben considerar al recopilar información sobre lesiones por pinchazos de aguja incluyen: distribución, almacenamiento y seguimiento de nuevos productos; identificación de usuarios; eliminación de otros dispositivos; compatibilidad con otros dispositivos (especialmente equipos IV); facilidad de uso; y falla mecánica. Los factores que pueden contribuir al sesgo incluyen el cumplimiento, la selección de sujetos, los procedimientos, la recuperación, la contaminación, la notificación y el seguimiento. Las posibles medidas de resultado incluyen las tasas de lesiones por pinchazos, el cumplimiento de los trabajadores de la salud, las complicaciones de la atención del paciente y el costo.

Finalmente, la capacitación y la retroalimentación de los trabajadores son componentes importantes de cualquier programa exitoso de prevención de pinchazos con agujas. La aceptación del usuario es un factor crítico, pero que rara vez recibe suficiente atención.

La eliminación o reducción de las lesiones percutáneas debe resultar si se dispone de controles de ingeniería adecuados. Si los HCW, los comités de evaluación de productos, los administradores y los departamentos de compras trabajan juntos para identificar dónde y qué dispositivos más seguros se necesitan, se pueden combinar la seguridad y la rentabilidad. La transmisión ocupacional de patógenos transmitidos por la sangre es costosa, tanto en términos de dinero como de impacto en el empleado. Cada lesión por pinchazo de aguja provoca un estrés excesivo en el empleado y puede afectar el desempeño laboral. Es posible que se requiera la remisión a profesionales de la salud mental para recibir asesoramiento de apoyo.

En resumen, un enfoque integral de la prevención es esencial para mantener un entorno seguro y saludable en el que se brinden servicios de atención médica. Las estrategias de prevención incluyen el uso de vacunas, la profilaxis posterior a la exposición y la prevención o reducción de las lesiones por pinchazos con agujas. La prevención de lesiones por pinchazos de agujas se puede lograr mediante la mejora de la seguridad de los dispositivos con agujas, el desarrollo de procedimientos para un uso y eliminación más seguros y el cumplimiento de las recomendaciones de control de infecciones.

Agradecimientos: Los autores agradecen a Mariam Alter, Lawrence Reed y Barbara Gooch por la revisión del manuscrito.

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Publicado en Trabajadores de la Salud y Enfermedades Infecciosas

Miércoles, marzo de 02 2011 16: 10

Prevención, Control y Vigilancia de la Tuberculosis

Transmisión de Mycobacterium tuberculosis es un riesgo reconocido en los establecimientos de salud. La magnitud del riesgo para los HCW varía considerablemente según el tipo de centro de salud, la prevalencia de TB en la comunidad, la población de pacientes atendidos, el grupo ocupacional del HCW, el área del centro de salud en el que trabaja el HCW y la efectividad de las intervenciones de control de la infección de TB. El riesgo puede ser mayor en áreas donde los pacientes con TB reciben atención antes del diagnóstico e inicio del tratamiento de la TB y precauciones de aislamiento (p. ej., en áreas de espera de clínicas y departamentos de emergencia) o donde se realizan procedimientos de diagnóstico o tratamiento que estimulan la tos. transmisión nosocomial de M. tuberculosis se ha asociado con el contacto cercano con personas que tienen TB infecciosa y con la realización de ciertos procedimientos (p. ej., broncoscopia, intubación y succión endotraqueal, irrigación de absceso abierto y autopsia). La inducción de esputo y los tratamientos con aerosoles que inducen la tos también pueden aumentar el potencial de transmisión de M. tuberculosis. El personal de los establecimientos de salud debe estar particularmente alerta a la necesidad de prevenir la transmisión de M. tuberculosis en aquellas instalaciones en las que las personas inmunocomprometidas (p. ej., personas infectadas por el VIH) trabajan o reciben atención, especialmente si se están realizando procedimientos que provocan tos, como la inducción de esputo y tratamientos con pentamidina en aerosol.

Transmisión y Patogénesis

M. tuberculosis se transporta en partículas en el aire, o núcleos de gotitas, que pueden generarse cuando las personas que tienen tuberculosis pulmonar o laríngea estornudan, tosen, hablan o cantan. Las partículas tienen un tamaño estimado de 1 a 5 μm y las corrientes de aire normales pueden mantenerlas en el aire durante períodos de tiempo prolongados y esparcirlas por una habitación o edificio. La infección ocurre cuando una persona susceptible inhala núcleos de gotitas que contienen M. tuberculosis y estos núcleos de gotitas atraviesan la boca o las fosas nasales, el tracto respiratorio superior y los bronquios para llegar a los alvéolos de los pulmones. Una vez en los alvéolos, los macrófagos alveolares absorben los organismos y los diseminan por todo el cuerpo. Por lo general, dentro de dos a diez semanas después de la infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmunitaria limita la multiplicación y propagación del bacilo tuberculoso; sin embargo, algunos de los bacilos permanecen latentes y viables durante muchos años. Esta condición se conoce como infección de tuberculosis latente. Las personas con infección de TB latente suelen tener resultados positivos en la prueba cutánea de tuberculina derivada de la proteína purificada (PPD), pero no tienen síntomas de TB activa y no son infecciosas.

En general, las personas que se infectan con M. tuberculosis tienen aproximadamente un 10% de riesgo de desarrollar TB activa durante su vida. Este riesgo es mayor durante los primeros dos años después de la infección. Las personas inmunocomprometidas tienen un mayor riesgo de progresión de la infección tuberculosa latente a enfermedad tuberculosa activa; La infección por VIH es el factor de riesgo conocido más fuerte para esta progresión. Las personas con infección de TB latente que se coinfectan con el VIH tienen aproximadamente un 8 a 10% de riesgo por año de desarrollar TB activa. Personas infectadas por el VIH que ya están severamente inmunodeprimidas y que se infectan recientemente con M. tuberculosis tienen un riesgo aún mayor de desarrollar TB activa.

La probabilidad de que una persona expuesta a M. tuberculosis se infectará depende principalmente de la concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire y la duración de la exposición. Las características del paciente con TB que mejoran la transmisión incluyen:

enfermedad en los pulmones, las vías respiratorias o la laringe

presencia de tos u otras medidas espiratorias forzadas

presencia de bacilos ácido-resistentes (BAAR) en el esputo

incapacidad del paciente para cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar

presencia de cavitación en la radiografía de tórax

Quimioterapia inapropiada o de corta duración.

administración de procedimientos que pueden inducir la tos o causar la aerosolización de M. tuberculosis (p. ej., inducción de esputo).

Los factores ambientales que aumentan la probabilidad de transmisión incluyen:

exposición en espacios cerrados relativamente pequeños

ventilación local o general inadecuada que da como resultado una dilución y/o eliminación insuficientes de los núcleos de gotitas infecciosas

recirculación de aire que contiene núcleos de gotitas infecciosas.

Características de las personas expuestas a M. tuberculosis que pueden afectar el riesgo de infectarse no están tan bien definidos. En general, las personas que han sido infectadas previamente con M. tuberculosis pueden ser menos susceptibles a infecciones subsiguientes. Sin embargo, la reinfección puede ocurrir entre personas previamente infectadas, especialmente si están gravemente inmunodeprimidas. La vacunación con el bacilo de Calmette y Guérin (BCG) probablemente no afecta el riesgo de infección; más bien, disminuye el riesgo de progresar de una infección de TB latente a una TB activa. Finalmente, aunque está bien establecido que la infección por el VIH aumenta la probabilidad de progresar de una infección de TB latente a una TB activa, se desconoce si la infección por el VIH aumenta el riesgo de infectarse si se expone a M. tuberculosis.

Epidemiología

Recientemente se han informado varios brotes de TB entre personas en centros de atención médica en los Estados Unidos. Muchos de estos brotes involucraron la transmisión de cepas multirresistentes de M. tuberculosis tanto para los pacientes como para los trabajadores sanitarios. La mayoría de los pacientes y algunos de los trabajadores de la salud eran personas infectadas por el VIH en quienes la nueva infección progresó rápidamente a enfermedad activa. La mortalidad asociada con esos brotes fue alta (con un rango de 43 a 93%). Además, el intervalo entre el diagnóstico y la muerte fue breve (con un rango de intervalos medianos de 4 a 16 semanas). Los factores que contribuyeron a estos brotes incluyeron el diagnóstico tardío de la TB, el reconocimiento tardío de la resistencia a los medicamentos y el inicio tardío de la terapia eficaz, todo lo cual dio como resultado una infecciosidad prolongada, el inicio tardío y la duración inadecuada del aislamiento de la TB, la ventilación inadecuada en las salas de aislamiento de la TB, lapsos en el tratamiento de la TB. prácticas de aislamiento y precauciones inadecuadas para los procedimientos que inducen la tos y falta de protección respiratoria adecuada.

Fundamentos del control de la infección de TB

Un programa efectivo de control de la infección de TB requiere la identificación temprana, el aislamiento y el tratamiento efectivo de las personas que tienen TB activa. El énfasis principal del plan de control de infecciones de TB debe estar en el logro de estos tres objetivos. En todos los establecimientos de salud, particularmente aquellos en los que trabajan o reciben atención personas con alto riesgo de TB, se deben desarrollar políticas y procedimientos para el control de la TB, revisarlos periódicamente y evaluar su eficacia para determinar las acciones necesarias para minimizar el riesgo de transmisión. de M. tuberculosis.

El programa de control de infecciones de TB debe basarse en una jerarquía de medidas de control. El primer nivel de la jerarquía, y el que afecta al mayor número de personas, es el uso de medidas administrativas destinadas principalmente a reducir el riesgo de exposición de personas no infectadas a personas que tienen TB infecciosa. Estas medidas incluyen:

desarrollar e implementar políticas y protocolos escritos efectivos para asegurar la rápida identificación, aislamiento, evaluación diagnóstica y tratamiento de las personas que probablemente tengan TB

implementar prácticas de trabajo efectivas entre los HCW en el centro de atención médica (p. ej., usar correctamente protección respiratoria y mantener cerradas las puertas de las salas de aislamiento)

educar, capacitar y asesorar a los trabajadores de la salud sobre la TB

detección de la infección y la enfermedad de TB en los trabajadores de la salud.

El segundo nivel de la jerarquía es el uso de controles de ingeniería para prevenir la propagación y reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas. Estos controles incluyen:

control directo de la fuente utilizando ventilación de extracción local

controlar la dirección del flujo de aire para evitar la contaminación del aire en áreas adyacentes a la fuente infecciosa

diluyendo y eliminando el aire contaminado a través de la ventilación general

limpieza del aire mediante filtración de aire o irradiación germicida ultravioleta (UVGI).

Los primeros dos niveles de la jerarquía minimizan el número de áreas en el establecimiento de salud donde puede ocurrir exposición a la TB infecciosa y reducen, pero no eliminan, el riesgo en aquellas pocas áreas donde la exposición a M. tuberculosis todavía pueden ocurrir (p. ej., salas en las que se aísla a pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada y salas de tratamiento en las que se realizan procedimientos que inducen la tos o generan aerosoles en dichos pacientes). Debido a que las personas que ingresan a dichas habitaciones pueden estar expuestas a M. tuberculosis, el tercer nivel de la jerarquía es el uso de equipo de protección respiratoria individual en estas y otras situaciones en las que el riesgo de infección por M. tuberculosis puede ser relativamente mayor.

Medidas específicas para reducir el riesgo de transmisión de M. tuberculosis incluir lo siguiente:

1. Asignar a personas específicas en el centro de salud la responsabilidad de supervisión para diseñar, implementar, evaluar y mantener el programa de control de infecciones de TB.

2. Realización de una evaluación de riesgos para evaluar el riesgo de transmisión de M. tuberculosis en todas las áreas del establecimiento de salud, desarrollando un programa escrito de control de la infección de TB basado en la evaluación de riesgos y repitiendo periódicamente la evaluación de riesgos para evaluar la efectividad del programa de control de la infección de TB. Las medidas de control de la infección de TB para cada centro de salud deben basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo de transmisión de la enfermedad. M. tuberculosis en ese escenario particular. El primer paso en el desarrollo del programa de control de infecciones de TB debe ser realizar una evaluación de riesgo de referencia para evaluar el riesgo de transmisión de M. tuberculosis en cada área y grupo ocupacional de la instalación. Luego se pueden desarrollar intervenciones apropiadas de control de infecciones sobre la base del riesgo real. Se deben realizar evaluaciones de riesgo para todos los entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios (p. ej., consultorios médicos y dentales). La clasificación de riesgo para un establecimiento, para un área específica y para un grupo ocupacional específico debe basarse en el perfil de TB en la comunidad, el número de pacientes con TB infecciosa admitidos en el área o sala, o el número estimado de pacientes con TB infecciosa. a los que pueden estar expuestos los trabajadores de la salud en un grupo ocupacional y los resultados del análisis de las conversiones de la prueba de PPD de los trabajadores de la salud (cuando corresponda) y la posible transmisión de persona a persona de M. tuberculosis. Independientemente del nivel de riesgo, el manejo de pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada no debe variar. Sin embargo, el índice de sospecha de TB infecciosa entre los pacientes, la frecuencia de las pruebas cutáneas de HCW PPD, el número de salas de aislamiento de TB y otros factores dependerán del nivel de riesgo de transmisión de la enfermedad. M. tuberculosis en la instalación, área o grupo ocupacional.

3. Desarrollar, implementar y hacer cumplir políticas y protocolos para asegurar la identificación temprana, la evaluación diagnóstica y el tratamiento efectivo de los pacientes que pueden tener TB infecciosa. Se puede considerar un diagnóstico de TB para cualquier paciente que tenga tos persistente (es decir, una tos que dure más de 3 semanas) u otros signos o síntomas compatibles con TB activa (p. ej., esputo con sangre, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia o fiebre). Sin embargo, el índice de sospecha de TB variará en diferentes áreas geográficas y dependerá de la prevalencia de TB y otras características de la población atendida por el establecimiento. El índice de sospecha de TB debe ser muy alto en áreas geográficas o entre grupos de pacientes en los que la prevalencia de TB es alta. Se deben realizar las medidas de diagnóstico apropiadas y se deben implementar las precauciones de TB para los pacientes en los que se sospecha TB activa.

4. Proporcionar una clasificación rápida y un manejo adecuado de los pacientes en el ámbito ambulatorio que puedan tener TB infecciosa. El triaje de pacientes en entornos de atención ambulatoria y departamentos de emergencia debe incluir esfuerzos vigorosos para identificar rápidamente a los pacientes que tienen TB activa. Los trabajadores de la salud que son los primeros puntos de contacto en los establecimientos que atienden a poblaciones en riesgo de TB deben estar capacitados para hacer preguntas que faciliten la identificación de pacientes con signos y síntomas que sugieran TB. Los pacientes con signos o síntomas que sugieran TB deben ser evaluados de inmediato para minimizar la cantidad de tiempo que están en las áreas de atención ambulatoria. Se deben seguir las precauciones contra la TB mientras se lleva a cabo la evaluación diagnóstica de estos pacientes. Las precauciones contra la TB en el entorno de atención ambulatoria deben incluir colocar a estos pacientes en un área separada de los demás pacientes y no en áreas de espera abiertas (idealmente, en una habitación o recinto que cumpla con los requisitos de aislamiento de la TB), darles a estos pacientes máscaras quirúrgicas para que las usen e instruirles que se mantengan puestas las máscaras y que les den pañuelos desechables a estos pacientes y les indiquen que se cubran la boca y la nariz con los pañuelos desechables al toser o estornudar. Las máscaras quirúrgicas están diseñadas para evitar que las secreciones respiratorias de la persona que usa la máscara entren en el aire. Cuando no se encuentren en una sala de aislamiento de TB, los pacientes con sospecha de TB deben usar mascarillas quirúrgicas para reducir la expulsión de núcleos de gotitas al aire. Estos pacientes no necesitan usar respiradores para partículas, que están diseñados para filtrar el aire antes de que la persona que usa la máscara lo inhale. Los pacientes que se sospecha o se sabe que tienen TB nunca deben usar un respirador que tenga una válvula de exhalación, porque el dispositivo no proporcionaría una barrera para la expulsión de núcleos de gotitas en el aire.

5. Iniciar y mantener de inmediato el aislamiento de TB para las personas que pueden tener TB infecciosa y que son admitidas en el entorno de pacientes hospitalizados. En hospitales y otras instalaciones para pacientes internados, cualquier paciente que se sospeche o se sepa que tiene TB infecciosa debe ser colocado en una sala de aislamiento de TB que tenga las características de ventilación recomendadas actualmente (ver a continuación). Las políticas escritas para iniciar el aislamiento deben especificar las indicaciones para el aislamiento, la(s) persona(s) autorizada(s) para iniciar y suspender el aislamiento, las prácticas de aislamiento a seguir, el seguimiento del aislamiento, el manejo de los pacientes que no se adhieren a las prácticas de aislamiento y los criterios para suspender el aislamiento.

6. Planificación eficaz de los arreglos para el alta. Antes de que un paciente con TB sea dado de alta del centro de salud, el personal del centro y las autoridades de salud pública deben colaborar para asegurar la continuación de la terapia. La planificación del alta en el centro de atención de la salud debe incluir, como mínimo, una cita ambulatoria confirmada con el proveedor que atenderá al paciente hasta que se cure, medicación suficiente para tomar hasta la cita ambulatoria y ubicación en el manejo de casos (p. ej., supervisión directa). (DOT)) o programas de extensión del departamento de salud pública. Estos planes deben iniciarse y ponerse en marcha antes del alta del paciente.

7. Desarrollar, instalar, mantener y evaluar la ventilación y otros controles de ingeniería para reducir el potencial de exposición en el aire a M. tuberculosis. La ventilación de escape local es una técnica preferida de control de fuentes y, a menudo, es la forma más eficiente de contener los contaminantes en el aire porque captura estos contaminantes cerca de su fuente antes de que puedan dispersarse. Por lo tanto, la técnica debe usarse, si es factible, dondequiera que se realicen procedimientos que generen aerosoles. Dos tipos básicos de dispositivos de extracción local utilizan campanas: el tipo envolvente, en el que la campana encierra parcial o totalmente la fuente infecciosa, y el tipo exterior, en el que la fuente infecciosa está cerca pero fuera de la campana. Las campanas, cabinas o carpas completamente cerradas siempre son preferibles a los tipos exteriores debido a su capacidad superior para evitar que los contaminantes se escapen a la zona de respiración del HCW. La ventilación general se puede utilizar para varios propósitos, incluida la dilución y eliminación del aire contaminado, el control de los patrones de flujo de aire dentro de las habitaciones y el control de la dirección del flujo de aire en toda la instalación. La ventilación general mantiene la calidad del aire mediante dos procesos: dilución y eliminación de contaminantes transportados por el aire. El aire de suministro no contaminado se mezcla con el aire contaminado de la habitación (es decir, la dilución), que posteriormente es eliminado de la habitación por el sistema de escape. Estos procesos reducen la concentración de núcleos de gotitas en el aire de la habitación. Las tasas de ventilación general recomendadas para los centros de atención médica generalmente se expresan en número de cambios de aire por hora (ACH).

Este número es la relación entre el volumen de aire que ingresa a la habitación por hora y el volumen de la habitación y es igual al flujo de aire de salida (Q, en pies cúbicos por minuto) dividido por el volumen de la habitación (V, en pies cúbicos) multiplicado por 60 (es decir, ACH = Q / V x 60). Con el fin de reducir la concentración de núcleos de gotitas, las salas de aislamiento y tratamiento de TB en los centros de salud existentes deben tener un flujo de aire superior a 6 ACH. Cuando sea factible, esta tasa de flujo de aire debe aumentarse a por lo menos 12 ACH ajustando o modificando el sistema de ventilación o usando medios auxiliares (p. ej., recirculación de aire a través de sistemas fijos de filtración HEPA o purificadores de aire portátiles). Las nuevas construcciones o renovaciones de las instalaciones de atención médica existentes deben diseñarse de modo que las salas de aislamiento de TB alcancen un flujo de aire de al menos 12 ACH. El sistema de ventilación general debe diseñarse y equilibrarse de modo que el aire fluya desde áreas menos contaminadas (es decir, más limpias) hacia áreas más contaminadas (menos limpias). Por ejemplo, el aire debe fluir desde los pasillos hacia las salas de aislamiento de TB para evitar la propagación de contaminantes a otras áreas. En algunas salas de tratamiento especiales en las que se realizan procedimientos quirúrgicos e invasivos, la dirección del flujo de aire es de la sala al pasillo para proporcionar un aire más limpio durante estos procedimientos. Los procedimientos que provocan tos o que generan aerosoles (p. ej., broncoscopia e irrigación de abscesos tuberculosos) no deben realizarse en habitaciones con este tipo de flujo de aire en pacientes que pueden tener TB infecciosa. Los filtros HEPA se pueden usar de varias maneras para reducir o eliminar los núcleos de gotitas infecciosas del aire o del escape de la habitación. Estos métodos incluyen la colocación de filtros HEPA en conductos de escape que descargan aire de cabinas o recintos a la habitación circundante, en conductos o en unidades montadas en el techo o en la pared, para la recirculación de aire dentro de una habitación individual (sistemas de recirculación fijos), en aire portátil limpiadores, en conductos de escape para eliminar los núcleos de gotitas del aire que se descarga al exterior, ya sea directamente o a través de equipos de ventilación, y en conductos que descargan aire de la sala de aislamiento de TB al sistema de ventilación general. En cualquier aplicación, los filtros HEPA deben instalarse con cuidado y mantenerse meticulosamente para garantizar un funcionamiento adecuado. Para áreas de uso general en las que el riesgo de transmisión de M. tuberculosis es relativamente alto, se pueden usar lámparas ultravioleta (UVGI) como complemento de la ventilación para reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas, aunque la eficacia de tales unidades no se ha evaluado adecuadamente. Las unidades ultravioleta (UV) se pueden instalar en una habitación o pasillo para irradiar el aire en la parte superior de la habitación, o se pueden instalar en conductos para irradiar el aire que pasa por los conductos.

8. Desarrollar, implementar, mantener y evaluar un programa de protección respiratoria. La protección respiratoria personal (es decir, respiradores) debe ser utilizada por las personas que ingresan a las habitaciones en las que se aísla a los pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada, las personas presentes durante los procedimientos que provocan la tos o la generación de aerosoles realizados en dichos pacientes y las personas en otros entornos donde se requieren procedimientos administrativos. y es probable que los controles de ingeniería no los protejan de la inhalación de núcleos de gotitas infecciosas en el aire. Estos otros entornos incluyen el transporte de pacientes que pueden tener TB infecciosa en vehículos de transporte de emergencia y brindar atención dental o quirúrgica urgente a pacientes que pueden tener TB infecciosa antes de que se haya determinado que el paciente no es infeccioso.

9. Educar y capacitar a los trabajadores de la salud sobre la TB, métodos efectivos para prevenir la transmisión de la M. tuberculosis y los beneficios de los programas de detección médica. Todos los HCW, incluidos los médicos, deben recibir educación sobre la TB que sea relevante para las personas en su grupo ocupacional particular. Idealmente, la capacitación debe llevarse a cabo antes de la asignación inicial y la necesidad de capacitación adicional debe reevaluarse periódicamente (p. ej., una vez al año). El nivel y el detalle de esta educación variarán según las responsabilidades laborales del HCW y el nivel de riesgo en el centro (o área del centro) en el que trabaja el HCW. Sin embargo, el programa puede incluir los siguientes elementos:

los conceptos básicos de M. tuberculosis transmisión, patogenia y diagnóstico,
incluyendo información sobre la diferencia entre la infección de TB latente y activa
Enfermedad de TB, los signos y síntomas de la TB y la posibilidad de reinfección

el potencial de exposición ocupacional a personas que tienen TB infecciosa en el
centro de salud, incluyendo información sobre la prevalencia de la TB en el
comunidad e instalación, la capacidad de la instalación para aislar adecuadamente a los pacientes que tienen
TB activa y situaciones con mayor riesgo de exposición a M. tuberculosis

los principios y prácticas de control de infecciones que reducen el riesgo de transmisión de
M. tuberculosis, incluida la información relativa a la jerarquía de control de la infección por tuberculosis
medidas y las políticas y procedimientos escritos de la instalación. Control específico del sitio
se deben proporcionar medidas a los trabajadores de la salud que trabajan en áreas que requieren control
medidas adicionales a las del programa básico de control de infecciones de TB.

la importancia del mantenimiento adecuado para los controles de ingeniería (p. ej., limpieza de lámparas UVGI y garantía de presión negativa en las salas de aislamiento de TB)

el propósito de las pruebas cutáneas de PPD, la importancia de un resultado positivo en la prueba de PPD y la importancia de participar en el programa de pruebas cutáneas

los principios de la terapia preventiva para la infección tuberculosa latente; estos principios incluyen las indicaciones, el uso, la eficacia y los posibles efectos adversos de los medicamentos

la responsabilidad del HCW de buscar una evaluación médica inmediata si se produce una conversión de la prueba de PPD.
ocurre o si se desarrollan síntomas que podrían ser causados por la TB. La evaluación médica se
permitir que los HCW que tienen TB reciban la terapia adecuada y ayudará a prevenir
transmisión de M. tuberculosis a los pacientes y otros trabajadores de la salud.

los principios de la farmacoterapia para la TB activa

la importancia de notificar al centro si el HCW es diagnosticado con TB activa para que se puedan iniciar los procedimientos de investigación de contactos

las responsabilidades de la instalación para mantener la confidencialidad del HCW mientras
asegurar que el HCW que tiene TB reciba la terapia adecuada y no sea
infeccioso antes de volver al servicio

los mayores riesgos asociados con la infección de TB en personas que tienen infección por VIH o
otras causas de inmunidad mediada por células severamente dañada, incluyendo (a) la más
frecuente y rápido desarrollo de TB clínica después de la infección con M. tuberculosis, (b)
las diferencias en la presentación clínica de la enfermedad y (c) la alta tasa de mortalidad asociada con la TB resistente a múltiples fármacos en dichas personas

el desarrollo potencial de anergia cutánea a medida que disminuye la función inmunitaria (medida por el recuento de linfocitos T CD4+)

información sobre la eficacia y seguridad de la vacuna BCG y los principios de detección de PPD entre los receptores de BCG

la política del centro sobre opciones de reasignación de trabajo voluntario para trabajadores de la salud inmunocomprometidos.

10. Desarrollar e implementar un programa para el asesoramiento y la detección periódicos de rutina de los trabajadores de la salud para detectar TB activa e infección de TB latente. Debe establecerse un programa de asesoramiento, detección y prevención de la tuberculosis para los trabajadores de la salud a fin de proteger tanto a los trabajadores de la salud como a los pacientes. Los trabajadores de la salud que tengan resultados positivos en la prueba de PPD, conversiones de la prueba de PPD o síntomas que sugieran TB deben ser identificados, evaluados para descartar un diagnóstico de TB activa e iniciar terapia o terapia preventiva si está indicado. Además, los resultados del programa de detección de HCW PPD contribuirán a la evaluación de la eficacia de las prácticas actuales de control de infecciones. Debido al mayor riesgo de progresión rápida de la infección tuberculosa latente a la TB activa en el virus de la inmunodeficiencia humana, personas infectadas por el VIH o inmunocomprometidas de otro modo graves, todos los trabajadores de la salud deben saber si tienen una afección médica o si están recibiendo un tratamiento médico que pueda provocar una enfermedad grave. alteración de la inmunidad mediada por células. Los trabajadores de la salud que puedan estar en riesgo de infección por el VIH deben conocer su estado serológico (es decir, deben ser alentados a buscar asesoramiento y pruebas voluntarias para determinar el estado de los anticuerpos del VIH). Las pautas existentes para el asesoramiento y las pruebas deben seguirse de forma rutinaria. El conocimiento de estas condiciones permite al HCW buscar las medidas preventivas apropiadas y considerar reasignaciones de trabajo voluntarias.

11. Todos los trabajadores de la salud deben estar informados sobre la necesidad de seguir las recomendaciones existentes para el control de infecciones a fin de minimizar el riesgo de exposición a agentes infecciosos; la implementación de estas recomendaciones reducirá en gran medida el riesgo de infecciones ocupacionales entre los trabajadores de la salud. Todos los trabajadores de la salud también deben estar informados sobre los riesgos potenciales para las personas gravemente inmunocomprometidas asociadas con el cuidado de pacientes que tienen algunas enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis. Se debe enfatizar que limitar la exposición a los pacientes con TB es la medida más protectora que los trabajadores de la salud gravemente inmunodeprimidos pueden tomar para evitar infectarse con la enfermedad. M. tuberculosis. Trabajadores de la salud que tienen una inmunidad mediada por células gravemente afectada y que pueden estar expuestos a M. tuberculosis puede considerar un cambio en el lugar de trabajo para evitar tal exposición. Los trabajadores de la salud deben ser informados de la opción legal en muchas jurisdicciones de que los trabajadores de la salud gravemente inmunocomprometidos pueden optar por transferirse voluntariamente a áreas y actividades laborales en las que existe el menor riesgo posible de exposición a M. tuberculosis. Esta elección debe ser una decisión personal de los trabajadores sanitarios después de haber sido informados de los riesgos para su salud.

12. Los empleadores deben hacer adaptaciones razonables (por ejemplo, asignaciones de trabajo alternativas) para los empleados que tienen una condición de salud que compromete la inmunidad mediada por células y que trabajan en entornos donde pueden estar expuestos a M. tuberculosis. Los HCW que se sabe que están inmunocomprometidos deben ser derivados a profesionales de la salud de los empleados que puedan asesorar individualmente a los empleados sobre su riesgo de TB. A pedido del HCW inmunocomprometido, los empleadores deben ofrecer, pero no obligar, un entorno de trabajo en el que el HCW tenga el menor riesgo posible de exposición ocupacional a M. tuberculosis.

13. Se debe informar a todos los trabajadores de la salud que los trabajadores de la salud inmunodeprimidos deben tener un seguimiento y detección adecuados de enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis, proporcionados por su médico. Los trabajadores de la salud que se sabe que están infectados por el VIH o que están gravemente inmunodeprimidos deben someterse a una prueba de anergia cutánea en el momento de la prueba de PPD. Se debe considerar la posibilidad de volver a realizar la prueba, al menos cada 6 meses, a los trabajadores de la salud inmunocomprometidos que estén potencialmente expuestos a M. tuberculosis debido al alto riesgo de progresión rápida a TB activa si se infectan.

14. La información proporcionada por los trabajadores de la salud con respecto a su estado inmunitario debe tratarse de forma confidencial. Si el HCW solicita una reasignación de trabajo voluntaria, se debe mantener la privacidad del HCW. Las instalaciones deben tener procedimientos escritos sobre el manejo confidencial de dicha información.

15. Evaluar oportunamente posibles episodios de M. tuberculosis transmisión en los establecimientos de atención médica, incluidas las conversiones de pruebas cutáneas de PPD entre los HCW, los casos asociados epidemiológicamente entre los HCW o los pacientes y los contactos de pacientes o HCW que tienen TB y que no fueron identificados y aislados de inmediato. Las investigaciones epidemiológicas pueden estar indicadas para varias situaciones. Estos incluyen, pero no se limitan a, la ocurrencia de conversiones de prueba de PPD o TB activa en HCW, la ocurrencia de una posible transmisión de persona a persona de M. tuberculosis y situaciones en las que los pacientes o trabajadores de la salud con TB activa no son identificados y aislados rápidamente, exponiendo así a otras personas en el centro a M. tuberculosis. Los objetivos generales de las investigaciones epidemiológicas en estas situaciones son los siguientes:

para determinar la probabilidad de que la transmisión y la infección por M. tuberculosis ha ocurrido en la instalación

para determinar en qué medida M. tuberculosis ha sido transmitido

identificar a aquellas personas que han estado expuestas e infectadas, permitiéndoles recibir un manejo clínico apropiado

identificar los factores que podrían haber contribuido a la transmisión y la infección e implementar las intervenciones apropiadas

para evaluar la efectividad de cualquier intervención que se implemente y para garantizar que la exposición y la transmisión de M. tuberculosis han sido rescindidos.

16. Coordinar actividades con el departamento de salud pública local, enfatizando la notificación y asegurando un seguimiento adecuado del alta y la continuación y finalización de la terapia. Tan pronto como se sepa o se sospeche que un paciente o HCW tiene TB activa, el paciente o HCW debe ser informado al departamento de salud pública para que se pueda organizar el seguimiento adecuado y se pueda realizar una investigación de contacto con la comunidad. El departamento de salud debe ser notificado mucho antes del alta del paciente para facilitar el seguimiento y la continuación de la terapia. Se debe implementar un plan de alta coordinado con el paciente o el HCW, el departamento de salud y el centro de hospitalización.

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