Transmisión de Mycobacterium tuberculosis es un riesgo reconocido en los establecimientos de salud. La magnitud del riesgo para los HCW varía considerablemente según el tipo de centro de salud, la prevalencia de TB en la comunidad, la población de pacientes atendidos, el grupo ocupacional del HCW, el área del centro de salud en el que trabaja el HCW y la efectividad de las intervenciones de control de la infección de TB. El riesgo puede ser mayor en áreas donde los pacientes con TB reciben atención antes del diagnóstico e inicio del tratamiento de la TB y precauciones de aislamiento (p. ej., en áreas de espera de clínicas y departamentos de emergencia) o donde se realizan procedimientos de diagnóstico o tratamiento que estimulan la tos. transmisión nosocomial de M. tuberculosis se ha asociado con el contacto cercano con personas que tienen TB infecciosa y con la realización de ciertos procedimientos (p. ej., broncoscopia, intubación y succión endotraqueal, irrigación de absceso abierto y autopsia). La inducción de esputo y los tratamientos con aerosoles que inducen la tos también pueden aumentar el potencial de transmisión de M. tuberculosis. El personal de los establecimientos de salud debe estar particularmente alerta a la necesidad de prevenir la transmisión de M. tuberculosis en aquellas instalaciones en las que las personas inmunocomprometidas (p. ej., personas infectadas por el VIH) trabajan o reciben atención, especialmente si se están realizando procedimientos que provocan tos, como la inducción de esputo y tratamientos con pentamidina en aerosol.

Transmisión y Patogénesis

M. tuberculosis se transporta en partículas en el aire, o núcleos de gotitas, que pueden generarse cuando las personas que tienen tuberculosis pulmonar o laríngea estornudan, tosen, hablan o cantan. Las partículas tienen un tamaño estimado de 1 a 5 μm y las corrientes de aire normales pueden mantenerlas en el aire durante períodos de tiempo prolongados y esparcirlas por una habitación o edificio. La infección ocurre cuando una persona susceptible inhala núcleos de gotitas que contienen M. tuberculosis y estos núcleos de gotitas atraviesan la boca o las fosas nasales, el tracto respiratorio superior y los bronquios para llegar a los alvéolos de los pulmones. Una vez en los alvéolos, los macrófagos alveolares absorben los organismos y los diseminan por todo el cuerpo. Por lo general, dentro de dos a diez semanas después de la infección inicial con M. tuberculosis, la respuesta inmunitaria limita la multiplicación y propagación del bacilo tuberculoso; sin embargo, algunos de los bacilos permanecen latentes y viables durante muchos años. Esta condición se conoce como infección de tuberculosis latente. Las personas con infección de TB latente suelen tener resultados positivos en la prueba cutánea de tuberculina derivada de la proteína purificada (PPD), pero no tienen síntomas de TB activa y no son infecciosas.

En general, las personas que se infectan con M. tuberculosis tienen aproximadamente un 10% de riesgo de desarrollar TB activa durante su vida. Este riesgo es mayor durante los primeros dos años después de la infección. Las personas inmunocomprometidas tienen un mayor riesgo de progresión de la infección tuberculosa latente a enfermedad tuberculosa activa; La infección por VIH es el factor de riesgo conocido más fuerte para esta progresión. Las personas con infección de TB latente que se coinfectan con el VIH tienen aproximadamente un 8 a 10% de riesgo por año de desarrollar TB activa. Personas infectadas por el VIH que ya están severamente inmunodeprimidas y que se infectan recientemente con M. tuberculosis tienen un riesgo aún mayor de desarrollar TB activa.

La probabilidad de que una persona expuesta a M. tuberculosis se infectará depende principalmente de la concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire y la duración de la exposición. Las características del paciente con TB que mejoran la transmisión incluyen:

• enfermedad en los pulmones, las vías respiratorias o la laringe

• presencia de tos u otras medidas espiratorias forzadas

• presencia de bacilos ácido-resistentes (BAAR) en el esputo

• incapacidad del paciente para cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar

• presencia de cavitación en la radiografía de tórax

• Quimioterapia inapropiada o de corta duración.

• administración de procedimientos que pueden inducir la tos o causar la aerosolización de M. tuberculosis (p. ej., inducción de esputo).

Los factores ambientales que aumentan la probabilidad de transmisión incluyen:

• exposición en espacios cerrados relativamente pequeños

• ventilación local o general inadecuada que da como resultado una dilución y/o eliminación insuficientes de los núcleos de gotitas infecciosas

• recirculación de aire que contiene núcleos de gotitas infecciosas.

Características de las personas expuestas a M. tuberculosis que pueden afectar el riesgo de infectarse no están tan bien definidos. En general, las personas que han sido infectadas previamente con M. tuberculosis pueden ser menos susceptibles a infecciones subsiguientes. Sin embargo, la reinfección puede ocurrir entre personas previamente infectadas, especialmente si están gravemente inmunodeprimidas. La vacunación con el bacilo de Calmette y Guérin (BCG) probablemente no afecta el riesgo de infección; más bien, disminuye el riesgo de progresar de una infección de TB latente a una TB activa. Finalmente, aunque está bien establecido que la infección por el VIH aumenta la probabilidad de progresar de una infección de TB latente a una TB activa, se desconoce si la infección por el VIH aumenta el riesgo de infectarse si se expone a M. tuberculosis.

Epidemiología

Recientemente se han informado varios brotes de TB entre personas en centros de atención médica en los Estados Unidos. Muchos de estos brotes involucraron la transmisión de cepas multirresistentes de M. tuberculosis tanto para los pacientes como para los trabajadores sanitarios. La mayoría de los pacientes y algunos de los trabajadores de la salud eran personas infectadas por el VIH en quienes la nueva infección progresó rápidamente a enfermedad activa. La mortalidad asociada con esos brotes fue alta (con un rango de 43 a 93%). Además, el intervalo entre el diagnóstico y la muerte fue breve (con un rango de intervalos medianos de 4 a 16 semanas). Los factores que contribuyeron a estos brotes incluyeron el diagnóstico tardío de la TB, el reconocimiento tardío de la resistencia a los medicamentos y el inicio tardío de la terapia eficaz, todo lo cual dio como resultado una infecciosidad prolongada, el inicio tardío y la duración inadecuada del aislamiento de la TB, la ventilación inadecuada en las salas de aislamiento de la TB, lapsos en el tratamiento de la TB. prácticas de aislamiento y precauciones inadecuadas para los procedimientos que inducen la tos y falta de protección respiratoria adecuada.

Fundamentos del control de la infección de TB

Un programa efectivo de control de la infección de TB requiere la identificación temprana, el aislamiento y el tratamiento efectivo de las personas que tienen TB activa. El énfasis principal del plan de control de infecciones de TB debe estar en el logro de estos tres objetivos. En todos los establecimientos de salud, particularmente aquellos en los que trabajan o reciben atención personas con alto riesgo de TB, se deben desarrollar políticas y procedimientos para el control de la TB, revisarlos periódicamente y evaluar su eficacia para determinar las acciones necesarias para minimizar el riesgo de transmisión. de M. tuberculosis.

El programa de control de infecciones de TB debe basarse en una jerarquía de medidas de control. El primer nivel de la jerarquía, y el que afecta al mayor número de personas, es el uso de medidas administrativas destinadas principalmente a reducir el riesgo de exposición de personas no infectadas a personas que tienen TB infecciosa. Estas medidas incluyen:

• desarrollar e implementar políticas y protocolos escritos efectivos para asegurar la rápida identificación, aislamiento, evaluación diagnóstica y tratamiento de las personas que probablemente tengan TB

• implementar prácticas de trabajo efectivas entre los HCW en el centro de atención médica (p. ej., usar correctamente protección respiratoria y mantener cerradas las puertas de las salas de aislamiento)

• educar, capacitar y asesorar a los trabajadores de la salud sobre la TB

• detección de la infección y la enfermedad de TB en los trabajadores de la salud.

El segundo nivel de la jerarquía es el uso de controles de ingeniería para prevenir la propagación y reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas. Estos controles incluyen:

• control directo de la fuente utilizando ventilación de extracción local

• controlar la dirección del flujo de aire para evitar la contaminación del aire en áreas adyacentes a la fuente infecciosa

• diluyendo y eliminando el aire contaminado a través de la ventilación general

• limpieza del aire mediante filtración de aire o irradiación germicida ultravioleta (UVGI).

Los primeros dos niveles de la jerarquía minimizan el número de áreas en el establecimiento de salud donde puede ocurrir exposición a la TB infecciosa y reducen, pero no eliminan, el riesgo en aquellas pocas áreas donde la exposición a M. tuberculosis todavía pueden ocurrir (p. ej., salas en las que se aísla a pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada y salas de tratamiento en las que se realizan procedimientos que inducen la tos o generan aerosoles en dichos pacientes). Debido a que las personas que ingresan a dichas habitaciones pueden estar expuestas a M. tuberculosis, el tercer nivel de la jerarquía es el uso de equipo de protección respiratoria individual en estas y otras situaciones en las que el riesgo de infección por M. tuberculosis puede ser relativamente mayor.

Medidas específicas para reducir el riesgo de transmisión de M. tuberculosis incluir lo siguiente:

1.    Asignar a personas específicas en el centro de salud la responsabilidad de supervisión para diseñar, implementar, evaluar y mantener el programa de control de infecciones de TB.

2.    Realización de una evaluación de riesgos para evaluar el riesgo de transmisión de M. tuberculosis en todas las áreas del establecimiento de salud, desarrollando un programa escrito de control de la infección de TB basado en la evaluación de riesgos y repitiendo periódicamente la evaluación de riesgos para evaluar la efectividad del programa de control de la infección de TB. Las medidas de control de la infección de TB para cada centro de salud deben basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo de transmisión de la enfermedad. M. tuberculosis en ese escenario particular. El primer paso en el desarrollo del programa de control de infecciones de TB debe ser realizar una evaluación de riesgo de referencia para evaluar el riesgo de transmisión de M. tuberculosis en cada área y grupo ocupacional de la instalación. Luego se pueden desarrollar intervenciones apropiadas de control de infecciones sobre la base del riesgo real. Se deben realizar evaluaciones de riesgo para todos los entornos de pacientes hospitalizados y ambulatorios (p. ej., consultorios médicos y dentales). La clasificación de riesgo para un establecimiento, para un área específica y para un grupo ocupacional específico debe basarse en el perfil de TB en la comunidad, el número de pacientes con TB infecciosa admitidos en el área o sala, o el número estimado de pacientes con TB infecciosa. a los que pueden estar expuestos los trabajadores de la salud en un grupo ocupacional y los resultados del análisis de las conversiones de la prueba de PPD de los trabajadores de la salud (cuando corresponda) y la posible transmisión de persona a persona de M. tuberculosis. Independientemente del nivel de riesgo, el manejo de pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada no debe variar. Sin embargo, el índice de sospecha de TB infecciosa entre los pacientes, la frecuencia de las pruebas cutáneas de HCW PPD, el número de salas de aislamiento de TB y otros factores dependerán del nivel de riesgo de transmisión de la enfermedad. M. tuberculosis en la instalación, área o grupo ocupacional.

3.    Desarrollar, implementar y hacer cumplir políticas y protocolos para asegurar la identificación temprana, la evaluación diagnóstica y el tratamiento efectivo de los pacientes que pueden tener TB infecciosa. Se puede considerar un diagnóstico de TB para cualquier paciente que tenga tos persistente (es decir, una tos que dure más de 3 semanas) u otros signos o síntomas compatibles con TB activa (p. ej., esputo con sangre, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia o fiebre). Sin embargo, el índice de sospecha de TB variará en diferentes áreas geográficas y dependerá de la prevalencia de TB y otras características de la población atendida por el establecimiento. El índice de sospecha de TB debe ser muy alto en áreas geográficas o entre grupos de pacientes en los que la prevalencia de TB es alta. Se deben realizar las medidas de diagnóstico apropiadas y se deben implementar las precauciones de TB para los pacientes en los que se sospecha TB activa.

4.    Proporcionar una clasificación rápida y un manejo adecuado de los pacientes en el ámbito ambulatorio que puedan tener TB infecciosa. El triaje de pacientes en entornos de atención ambulatoria y departamentos de emergencia debe incluir esfuerzos vigorosos para identificar rápidamente a los pacientes que tienen TB activa. Los trabajadores de la salud que son los primeros puntos de contacto en los establecimientos que atienden a poblaciones en riesgo de TB deben estar capacitados para hacer preguntas que faciliten la identificación de pacientes con signos y síntomas que sugieran TB. Los pacientes con signos o síntomas que sugieran TB deben ser evaluados de inmediato para minimizar la cantidad de tiempo que están en las áreas de atención ambulatoria. Se deben seguir las precauciones contra la TB mientras se lleva a cabo la evaluación diagnóstica de estos pacientes. Las precauciones contra la TB en el entorno de atención ambulatoria deben incluir colocar a estos pacientes en un área separada de los demás pacientes y no en áreas de espera abiertas (idealmente, en una habitación o recinto que cumpla con los requisitos de aislamiento de la TB), darles a estos pacientes máscaras quirúrgicas para que las usen e instruirles que se mantengan puestas las máscaras y que les den pañuelos desechables a estos pacientes y les indiquen que se cubran la boca y la nariz con los pañuelos desechables al toser o estornudar. Las máscaras quirúrgicas están diseñadas para evitar que las secreciones respiratorias de la persona que usa la máscara entren en el aire. Cuando no se encuentren en una sala de aislamiento de TB, los pacientes con sospecha de TB deben usar mascarillas quirúrgicas para reducir la expulsión de núcleos de gotitas al aire. Estos pacientes no necesitan usar respiradores para partículas, que están diseñados para filtrar el aire antes de que la persona que usa la máscara lo inhale. Los pacientes que se sospecha o se sabe que tienen TB nunca deben usar un respirador que tenga una válvula de exhalación, porque el dispositivo no proporcionaría una barrera para la expulsión de núcleos de gotitas en el aire.

5.    Iniciar y mantener de inmediato el aislamiento de TB para las personas que pueden tener TB infecciosa y que son admitidas en el entorno de pacientes hospitalizados. En hospitales y otras instalaciones para pacientes internados, cualquier paciente que se sospeche o se sepa que tiene TB infecciosa debe ser colocado en una sala de aislamiento de TB que tenga las características de ventilación recomendadas actualmente (ver a continuación). Las políticas escritas para iniciar el aislamiento deben especificar las indicaciones para el aislamiento, la(s) persona(s) autorizada(s) para iniciar y suspender el aislamiento, las prácticas de aislamiento a seguir, el seguimiento del aislamiento, el manejo de los pacientes que no se adhieren a las prácticas de aislamiento y los criterios para suspender el aislamiento.

6.    Planificación eficaz de los arreglos para el alta. Antes de que un paciente con TB sea dado de alta del centro de salud, el personal del centro y las autoridades de salud pública deben colaborar para asegurar la continuación de la terapia. La planificación del alta en el centro de atención de la salud debe incluir, como mínimo, una cita ambulatoria confirmada con el proveedor que atenderá al paciente hasta que se cure, medicación suficiente para tomar hasta la cita ambulatoria y ubicación en el manejo de casos (p. ej., supervisión directa). (DOT)) o programas de extensión del departamento de salud pública. Estos planes deben iniciarse y ponerse en marcha antes del alta del paciente.

7.    Desarrollar, instalar, mantener y evaluar la ventilación y otros controles de ingeniería para reducir el potencial de exposición en el aire a M. tuberculosis. La ventilación de escape local es una técnica preferida de control de fuentes y, a menudo, es la forma más eficiente de contener los contaminantes en el aire porque captura estos contaminantes cerca de su fuente antes de que puedan dispersarse. Por lo tanto, la técnica debe usarse, si es factible, dondequiera que se realicen procedimientos que generen aerosoles. Dos tipos básicos de dispositivos de extracción local utilizan campanas: el tipo envolvente, en el que la campana encierra parcial o totalmente la fuente infecciosa, y el tipo exterior, en el que la fuente infecciosa está cerca pero fuera de la campana. Las campanas, cabinas o carpas completamente cerradas siempre son preferibles a los tipos exteriores debido a su capacidad superior para evitar que los contaminantes se escapen a la zona de respiración del HCW. La ventilación general se puede utilizar para varios propósitos, incluida la dilución y eliminación del aire contaminado, el control de los patrones de flujo de aire dentro de las habitaciones y el control de la dirección del flujo de aire en toda la instalación. La ventilación general mantiene la calidad del aire mediante dos procesos: dilución y eliminación de contaminantes transportados por el aire. El aire de suministro no contaminado se mezcla con el aire contaminado de la habitación (es decir, la dilución), que posteriormente es eliminado de la habitación por el sistema de escape. Estos procesos reducen la concentración de núcleos de gotitas en el aire de la habitación. Las tasas de ventilación general recomendadas para los centros de atención médica generalmente se expresan en número de cambios de aire por hora (ACH).

Este número es la relación entre el volumen de aire que ingresa a la habitación por hora y el volumen de la habitación y es igual al flujo de aire de salida (Q, en pies cúbicos por minuto) dividido por el volumen de la habitación (V, en pies cúbicos) multiplicado por 60 (es decir, ACH = Q / V x 60). Con el fin de reducir la concentración de núcleos de gotitas, las salas de aislamiento y tratamiento de TB en los centros de salud existentes deben tener un flujo de aire superior a 6 ACH. Cuando sea factible, esta tasa de flujo de aire debe aumentarse a por lo menos 12 ACH ajustando o modificando el sistema de ventilación o usando medios auxiliares (p. ej., recirculación de aire a través de sistemas fijos de filtración HEPA o purificadores de aire portátiles). Las nuevas construcciones o renovaciones de las instalaciones de atención médica existentes deben diseñarse de modo que las salas de aislamiento de TB alcancen un flujo de aire de al menos 12 ACH. El sistema de ventilación general debe diseñarse y equilibrarse de modo que el aire fluya desde áreas menos contaminadas (es decir, más limpias) hacia áreas más contaminadas (menos limpias). Por ejemplo, el aire debe fluir desde los pasillos hacia las salas de aislamiento de TB para evitar la propagación de contaminantes a otras áreas. En algunas salas de tratamiento especiales en las que se realizan procedimientos quirúrgicos e invasivos, la dirección del flujo de aire es de la sala al pasillo para proporcionar un aire más limpio durante estos procedimientos. Los procedimientos que provocan tos o que generan aerosoles (p. ej., broncoscopia e irrigación de abscesos tuberculosos) no deben realizarse en habitaciones con este tipo de flujo de aire en pacientes que pueden tener TB infecciosa. Los filtros HEPA se pueden usar de varias maneras para reducir o eliminar los núcleos de gotitas infecciosas del aire o del escape de la habitación. Estos métodos incluyen la colocación de filtros HEPA en conductos de escape que descargan aire de cabinas o recintos a la habitación circundante, en conductos o en unidades montadas en el techo o en la pared, para la recirculación de aire dentro de una habitación individual (sistemas de recirculación fijos), en aire portátil limpiadores, en conductos de escape para eliminar los núcleos de gotitas del aire que se descarga al exterior, ya sea directamente o a través de equipos de ventilación, y en conductos que descargan aire de la sala de aislamiento de TB al sistema de ventilación general. En cualquier aplicación, los filtros HEPA deben instalarse con cuidado y mantenerse meticulosamente para garantizar un funcionamiento adecuado. Para áreas de uso general en las que el riesgo de transmisión de M. tuberculosis es relativamente alto, se pueden usar lámparas ultravioleta (UVGI) como complemento de la ventilación para reducir la concentración de núcleos de gotitas infecciosas, aunque la eficacia de tales unidades no se ha evaluado adecuadamente. Las unidades ultravioleta (UV) se pueden instalar en una habitación o pasillo para irradiar el aire en la parte superior de la habitación, o se pueden instalar en conductos para irradiar el aire que pasa por los conductos.

8.    Desarrollar, implementar, mantener y evaluar un programa de protección respiratoria. La protección respiratoria personal (es decir, respiradores) debe ser utilizada por las personas que ingresan a las habitaciones en las que se aísla a los pacientes con TB infecciosa conocida o sospechada, las personas presentes durante los procedimientos que provocan la tos o la generación de aerosoles realizados en dichos pacientes y las personas en otros entornos donde se requieren procedimientos administrativos. y es probable que los controles de ingeniería no los protejan de la inhalación de núcleos de gotitas infecciosas en el aire. Estos otros entornos incluyen el transporte de pacientes que pueden tener TB infecciosa en vehículos de transporte de emergencia y brindar atención dental o quirúrgica urgente a pacientes que pueden tener TB infecciosa antes de que se haya determinado que el paciente no es infeccioso.

9. Educar y capacitar a los trabajadores de la salud sobre la TB, métodos efectivos para prevenir la transmisión de la M. tuberculosis y los beneficios de los programas de detección médica. Todos los HCW, incluidos los médicos, deben recibir educación sobre la TB que sea relevante para las personas en su grupo ocupacional particular. Idealmente, la capacitación debe llevarse a cabo antes de la asignación inicial y la necesidad de capacitación adicional debe reevaluarse periódicamente (p. ej., una vez al año). El nivel y el detalle de esta educación variarán según las responsabilidades laborales del HCW y el nivel de riesgo en el centro (o área del centro) en el que trabaja el HCW. Sin embargo, el programa puede incluir los siguientes elementos:

• los conceptos básicos de M. tuberculosis transmisión, patogenia y diagnóstico,
  incluyendo información sobre la diferencia entre la infección de TB latente y activa
  Enfermedad de TB, los signos y síntomas de la TB y la posibilidad de reinfección

• el potencial de exposición ocupacional a personas que tienen TB infecciosa en el
  centro de salud, incluyendo información sobre la prevalencia de la TB en el
  comunidad e instalación, la capacidad de la instalación para aislar adecuadamente a los pacientes que tienen
  TB activa y situaciones con mayor riesgo de exposición a M. tuberculosis

• los principios y prácticas de control de infecciones que reducen el riesgo de transmisión de
  M. tuberculosis, incluida la información relativa a la jerarquía de control de la infección por tuberculosis
  medidas y las políticas y procedimientos escritos de la instalación. Control específico del sitio
  se deben proporcionar medidas a los trabajadores de la salud que trabajan en áreas que requieren control
  medidas adicionales a las del programa básico de control de infecciones de TB.

• la importancia del mantenimiento adecuado para los controles de ingeniería (p. ej., limpieza de lámparas UVGI y garantía de presión negativa en las salas de aislamiento de TB)

• el propósito de las pruebas cutáneas de PPD, la importancia de un resultado positivo en la prueba de PPD y la importancia de participar en el programa de pruebas cutáneas

• los principios de la terapia preventiva para la infección tuberculosa latente; estos principios incluyen las indicaciones, el uso, la eficacia y los posibles efectos adversos de los medicamentos

• la responsabilidad del HCW de buscar una evaluación médica inmediata si se produce una conversión de la prueba de PPD.
  ocurre o si se desarrollan síntomas que podrían ser causados ​​por la TB. La evaluación médica se
  permitir que los HCW que tienen TB reciban la terapia adecuada y ayudará a prevenir
  transmisión de M. tuberculosis a los pacientes y otros trabajadores de la salud.

• los principios de la farmacoterapia para la TB activa

• la importancia de notificar al centro si el HCW es diagnosticado con TB activa para que se puedan iniciar los procedimientos de investigación de contactos

• las responsabilidades de la instalación para mantener la confidencialidad del HCW mientras
  asegurar que el HCW que tiene TB reciba la terapia adecuada y no sea
  infeccioso antes de volver al servicio

• los mayores riesgos asociados con la infección de TB en personas que tienen infección por VIH o
  otras causas de inmunidad mediada por células severamente dañada, incluyendo (a) la más
  frecuente y rápido desarrollo de TB clínica después de la infección con M. tuberculosis, (b)
  las diferencias en la presentación clínica de la enfermedad y (c) la alta tasa de mortalidad asociada con la TB resistente a múltiples fármacos en dichas personas

• el desarrollo potencial de anergia cutánea a medida que disminuye la función inmunitaria (medida por el recuento de linfocitos T CD4+)

• información sobre la eficacia y seguridad de la vacuna BCG y los principios de detección de PPD entre los receptores de BCG

• la política del centro sobre opciones de reasignación de trabajo voluntario para trabajadores de la salud inmunocomprometidos.

10.    Desarrollar e implementar un programa para el asesoramiento y la detección periódicos de rutina de los trabajadores de la salud para detectar TB activa e infección de TB latente. Debe establecerse un programa de asesoramiento, detección y prevención de la tuberculosis para los trabajadores de la salud a fin de proteger tanto a los trabajadores de la salud como a los pacientes. Los trabajadores de la salud que tengan resultados positivos en la prueba de PPD, conversiones de la prueba de PPD o síntomas que sugieran TB deben ser identificados, evaluados para descartar un diagnóstico de TB activa e iniciar terapia o terapia preventiva si está indicado. Además, los resultados del programa de detección de HCW PPD contribuirán a la evaluación de la eficacia de las prácticas actuales de control de infecciones. Debido al mayor riesgo de progresión rápida de la infección tuberculosa latente a la TB activa en el virus de la inmunodeficiencia humana, personas infectadas por el VIH o inmunocomprometidas de otro modo graves, todos los trabajadores de la salud deben saber si tienen una afección médica o si están recibiendo un tratamiento médico que pueda provocar una enfermedad grave. alteración de la inmunidad mediada por células. Los trabajadores de la salud que puedan estar en riesgo de infección por el VIH deben conocer su estado serológico (es decir, deben ser alentados a buscar asesoramiento y pruebas voluntarias para determinar el estado de los anticuerpos del VIH). Las pautas existentes para el asesoramiento y las pruebas deben seguirse de forma rutinaria. El conocimiento de estas condiciones permite al HCW buscar las medidas preventivas apropiadas y considerar reasignaciones de trabajo voluntarias.

11.    Todos los trabajadores de la salud deben estar informados sobre la necesidad de seguir las recomendaciones existentes para el control de infecciones a fin de minimizar el riesgo de exposición a agentes infecciosos; la implementación de estas recomendaciones reducirá en gran medida el riesgo de infecciones ocupacionales entre los trabajadores de la salud. Todos los trabajadores de la salud también deben estar informados sobre los riesgos potenciales para las personas gravemente inmunocomprometidas asociadas con el cuidado de pacientes que tienen algunas enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis. Se debe enfatizar que limitar la exposición a los pacientes con TB es la medida más protectora que los trabajadores de la salud gravemente inmunodeprimidos pueden tomar para evitar infectarse con la enfermedad. M. tuberculosis. Trabajadores de la salud que tienen una inmunidad mediada por células gravemente afectada y que pueden estar expuestos a M. tuberculosis puede considerar un cambio en el lugar de trabajo para evitar tal exposición. Los trabajadores de la salud deben ser informados de la opción legal en muchas jurisdicciones de que los trabajadores de la salud gravemente inmunocomprometidos pueden optar por transferirse voluntariamente a áreas y actividades laborales en las que existe el menor riesgo posible de exposición a M. tuberculosis. Esta elección debe ser una decisión personal de los trabajadores sanitarios después de haber sido informados de los riesgos para su salud.

12.    Los empleadores deben hacer adaptaciones razonables (por ejemplo, asignaciones de trabajo alternativas) para los empleados que tienen una condición de salud que compromete la inmunidad mediada por células y que trabajan en entornos donde pueden estar expuestos a M. tuberculosis. Los HCW que se sabe que están inmunocomprometidos deben ser derivados a profesionales de la salud de los empleados que puedan asesorar individualmente a los empleados sobre su riesgo de TB. A pedido del HCW inmunocomprometido, los empleadores deben ofrecer, pero no obligar, un entorno de trabajo en el que el HCW tenga el menor riesgo posible de exposición ocupacional a M. tuberculosis.

13.    Se debe informar a todos los trabajadores de la salud que los trabajadores de la salud inmunodeprimidos deben tener un seguimiento y detección adecuados de enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis, proporcionados por su médico. Los trabajadores de la salud que se sabe que están infectados por el VIH o que están gravemente inmunodeprimidos deben someterse a una prueba de anergia cutánea en el momento de la prueba de PPD. Se debe considerar la posibilidad de volver a realizar la prueba, al menos cada 6 meses, a los trabajadores de la salud inmunocomprometidos que estén potencialmente expuestos a M. tuberculosis debido al alto riesgo de progresión rápida a TB activa si se infectan.

14.    La información proporcionada por los trabajadores de la salud con respecto a su estado inmunitario debe tratarse de forma confidencial. Si el HCW solicita una reasignación de trabajo voluntaria, se debe mantener la privacidad del HCW. Las instalaciones deben tener procedimientos escritos sobre el manejo confidencial de dicha información.

15.    Evaluar oportunamente posibles episodios de M. tuberculosis transmisión en los establecimientos de atención médica, incluidas las conversiones de pruebas cutáneas de PPD entre los HCW, los casos asociados epidemiológicamente entre los HCW o los pacientes y los contactos de pacientes o HCW que tienen TB y que no fueron identificados y aislados de inmediato. Las investigaciones epidemiológicas pueden estar indicadas para varias situaciones. Estos incluyen, pero no se limitan a, la ocurrencia de conversiones de prueba de PPD o TB activa en HCW, la ocurrencia de una posible transmisión de persona a persona de M. tuberculosis y situaciones en las que los pacientes o trabajadores de la salud con TB activa no son identificados y aislados rápidamente, exponiendo así a otras personas en el centro a M. tuberculosis. Los objetivos generales de las investigaciones epidemiológicas en estas situaciones son los siguientes:

• para determinar la probabilidad de que la transmisión y la infección por M. tuberculosis ha ocurrido en la instalación

• para determinar en qué medida M. tuberculosis ha sido transmitido

• identificar a aquellas personas que han estado expuestas e infectadas, permitiéndoles recibir un manejo clínico apropiado

• identificar los factores que podrían haber contribuido a la transmisión y la infección e implementar las intervenciones apropiadas

• para evaluar la efectividad de cualquier intervención que se implemente y para garantizar que la exposición y la transmisión de M. tuberculosis han sido rescindidos.

16.    Coordinar actividades con el departamento de salud pública local, enfatizando la notificación y asegurando un seguimiento adecuado del alta y la continuación y finalización de la terapia. Tan pronto como se sepa o se sospeche que un paciente o HCW tiene TB activa, el paciente o HCW debe ser informado al departamento de salud pública para que se pueda organizar el seguimiento adecuado y se pueda realizar una investigación de contacto con la comunidad. El departamento de salud debe ser notificado mucho antes del alta del paciente para facilitar el seguimiento y la continuación de la terapia. Se debe implementar un plan de alta coordinado con el paciente o el HCW, el departamento de salud y el centro de hospitalización.

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El producto común que comparten los circos y los parques de atracciones y temáticos es la creación y el entretenimiento para el disfrute del público. Los circos pueden tener lugar en una gran carpa temporal equipada con gradas o en edificios permanentes. Asistir a un circo es una actividad pasiva en la que el cliente ve los diversos actos de animales, payasos y acrobacias desde una posición sentada. Los parques de atracciones y temáticos, por otro lado, son lugares donde los clientes caminan activamente por el parque y pueden participar en una amplia variedad de actividades. Los parques de diversiones pueden tener muchos tipos diferentes de atracciones, exhibiciones, juegos de habilidad, puestos de venta y tiendas, espectáculos en tribunas y otros tipos de entretenimiento. Los parques temáticos tienen exhibiciones, edificios e incluso pequeños pueblos que ilustran el tema en particular. Los personajes de disfraces, que son actores vestidos con disfraces que ilustran el tema, por ejemplo, disfraces históricos en pueblos históricos o disfraces de dibujos animados para parques con un tema de dibujos animados, participarán en espectáculos o caminarán entre las multitudes visitantes. Las ferias rurales locales son otro tipo de evento donde las actividades pueden incluir juegos mecánicos, animales y otros espectáculos paralelos, como tragar fuego y exhibiciones y competencias agrícolas y de animales de granja. El tamaño de la operación puede ser tan pequeño como una persona conduciendo un carrito de caballos en un estacionamiento, o tan grande como un gran parque temático que emplea a miles. Cuanto más grande sea la operación, más servicios de fondo pueden estar presentes, incluidos estacionamientos, instalaciones sanitarias, seguridad y otros servicios de emergencia e incluso hoteles.

Las ocupaciones varían ampliamente al igual que los niveles de habilidades requeridas para las tareas individuales. Las personas empleadas en estas actividades incluyen vendedores de boletos, artistas acrobáticos, manipuladores de animales, trabajadores de servicios de alimentos, ingenieros, personajes de disfraces y operadores de atracciones, entre una larga lista de otros trabajadores. Los riesgos de salud y seguridad ocupacional incluyen muchos de los que se encuentran en la industria general y otros que son exclusivos de las operaciones de circos y parques de diversiones y temáticos. La siguiente información proporciona una revisión de los peligros y precauciones relacionados con el entretenimiento que se encuentran dentro de este segmento de la industria.

Acrobacias y acrobacias

Los circos, en particular, tienen muchos actos acrobáticos y de acrobacias, que incluyen caminar sobre la cuerda floja y otros actos aéreos, actos de gimnasia, actos de malabarismo con fuego y exhibiciones de equitación. Los parques de atracciones y temáticos también pueden tener actividades similares. Los peligros incluyen caídas, despejes mal calculados, equipos inspeccionados incorrectamente y fatiga física debido a los múltiples espectáculos diarios. Los accidentes típicos involucran lesiones musculares, tendinosas y esqueléticas.

Las precauciones incluyen lo siguiente: Los artistas deben recibir acondicionamiento físico integral, descanso adecuado y una buena dieta, y los horarios de los espectáculos deben rotarse. Todos los equipos, accesorios, aparejos, dispositivos de seguridad y bloqueo deben revisarse cuidadosamente antes de cada actuación. El personal del espectáculo no debe actuar cuando esté enfermo, lesionado o tomando medicamentos que puedan afectar las habilidades requeridas para satisfacer de manera segura las necesidades del espectáculo.

Manejo de animales

Los animales se encuentran más comúnmente en circos y ferias del condado, aunque también se pueden encontrar en actividades como paseos en pony en parques de diversiones. Los animales se encuentran en los circos en actos de entrenamiento de animales salvajes, por ejemplo, con leones y tigres, actos de equitación y otros actos de animales entrenados. Los elefantes se utilizan como artistas de espectáculos, paseos, exhibiciones y animales de trabajo. En las ferias campestres se exhiben en concursos animales de granja como porcinos, bovinos y equinos. En algunos lugares, los animales exóticos se exhiben en jaulas y en actos como el manejo de serpientes. Los peligros incluyen las características impredecibles de los animales combinadas con la posibilidad de que los cuidadores de animales se vuelvan demasiado confiados y bajen la guardia. Las lesiones graves y la muerte son posibles en esta ocupación. El manejo de elefantes es considerado una de las profesiones más peligrosas. Algunas estimaciones indican que hay aproximadamente 600 criadores en los Estados Unidos y Canadá. Durante el transcurso de un año promedio, habrá un adiestrador de elefantes muerto. Las serpientes venenosas, si se usan en actos de manejo de serpientes, también pueden ser muy peligrosas, con posibles muertes por mordeduras de serpientes.

Las precauciones incluyen un entrenamiento intenso y continuo en el manejo de animales. Se debe inculcar a los empleados que permanezcan en guardia en todo momento. Se recomienda el uso de sistemas de contacto protegido cuando los cuidadores trabajen junto a animales que puedan causar lesiones graves o la muerte. Los sistemas de contacto protegido separan siempre al operario cuidador del animal mediante rejas o zonas cerradas. Cuando los animales actúan en el escenario para audiencias en vivo, el ruido y otros estímulos deben ser parte del entrenamiento de seguridad requerido. En el caso de los reptiles venenosos, debe disponerse de antídotos adecuados contra el veneno y equipo de protección, como guantes, protectores para las piernas, pinzas para serpientes y botellas de dióxido de carbono. El cuidado y la alimentación de los animales cuando no están en exhibición también requiere una cuidadosa atención por parte de los cuidadores de los animales para evitar lesiones.

Personajes de disfraces

Los personajes disfrazados que actúan como figuras de dibujos animados o personajes de períodos históricos a menudo usan disfraces pesados ​​y voluminosos. Pueden actuar en escenarios o mezclarse con la multitud. Los peligros son las lesiones en la espalda y el cuello asociadas con el uso de dichos disfraces con una distribución desigual del peso (figura 1). Otras exposiciones son la fatiga, los problemas relacionados con el calor, los empujones y los golpes de la multitud. Véase también “Actores”.

Figura 1. Trabajador con traje pesado.

Guillermo Avery

Las precauciones incluyen lo siguiente: Los disfraces deben ajustarse correctamente a la persona. La carga de peso, especialmente por encima de los hombros, debe mantenerse al mínimo. Los personajes disfrazados deben beber mucha agua durante los períodos de clima cálido. La interacción con el público debe ser de corta duración debido al estrés de dicho trabajo. Los deberes de los personajes deben rotarse y los escoltas no disfrazados deben estar con los personajes en todo momento para manejar las multitudes.

Fuegos artificiales

Los espectáculos de fuegos artificiales y los efectos especiales de pirotecnia pueden ser una actividad común (figura 2). Los peligros pueden implicar descargas accidentales, explosiones no planificadas e incendios.

Figura 2. Carga de pirotecnia para espectáculo de fuegos artificiales.

Guillermo Avery

Las precauciones incluyen lo siguiente: Solo los pirotécnicos autorizados y debidamente capacitados deben detonar explosivos. Se deben seguir los procedimientos de almacenamiento, transporte y detonación (figura 3). Se deben cumplir los códigos, leyes y ordenanzas aplicables en la jurisdicción donde se opere. El equipo de seguridad personal preaprobado y el equipo de extinción de incendios deben estar en el sitio de la detonación donde haya acceso inmediato.

Figura 3. Búnker de almacenamiento para fuegos artificiales.

Guillermo Avery

Servicio de restaurante

La comida se puede comprar en circos y parques de diversiones y temáticos de personas con bandejas de comida, en carritos de vendedores, puestos o incluso en restaurantes. Los peligros comunes a las operaciones de servicio de alimentos en estos eventos implican servir a grandes audiencias cautivas durante períodos de alta demanda en un período de tiempo muy corto. Caídas, quemaduras, cortes y traumatismos por movimientos repetitivos no son infrecuentes en esta clasificación ocupacional. Llevar comida en bandejas puede implicar lesiones en la espalda. Los riesgos aumentan durante los períodos de gran volumen. Un ejemplo común de lesión que ocurre en áreas de servicio de alimentos de alto volumen es el trauma por movimiento repetitivo que puede provocar tendinitis y síndrome del túnel carpiano. Un ejemplo de una descripción de trabajo donde ocurren tales lesiones es un cucharón de helado.

Las precauciones incluyen lo siguiente: El aumento de personal durante los períodos de gran volumen es esencial para la seguridad de la operación. Deben abordarse tareas específicas como trapear, barrer y limpiar. Precauciones para los traumatismos por movimientos repetitivos: con respecto al ejemplo dado anteriormente, el uso de un helado más suave puede hacer que sacar el helado sea menos extenuante, se puede rotar a los empleados con regularidad, se pueden calentar las bolas para promover una penetración más fácil del helado y se debe considerar el uso de mangos diseñados ergonómicamente. .

Escenografía, utilería y exhibiciones

Se deben construir escenarios, exhibiciones, casetas, escenarios artificiales y edificios. Los peligros incluyen muchos de los mismos peligros que se encuentran en la construcción, incluida la electrocución, laceraciones graves y lesiones oculares y de otro tipo asociadas con el uso de herramientas y equipos eléctricos. La construcción al aire libre y el uso de accesorios, escenografía y exhibiciones aumentan los peligros potenciales, como el derrumbe, si la construcción es inadecuada. La manipulación de estos componentes puede provocar caídas y lesiones en la espalda y el cuello (consulte también “Tiendas de escenografía” en este capítulo).

Las precauciones incluyen lo siguiente: Deben seguirse las advertencias del fabricante, las recomendaciones del equipo de seguridad y las instrucciones de operación segura para herramientas eléctricas y maquinaria. El peso de los puntales y sus secciones debe minimizarse para reducir la posibilidad de lesiones asociadas con el levantamiento. Los accesorios, el escenario y las exhibiciones diseñadas para uso al aire libre deben revisarse en cuanto a las clasificaciones de carga de viento y otras exposiciones al aire libre. Los puntales diseñados para uso con cargas vivas deben tener la clasificación adecuada y el factor de seguridad incorporado debe verificarse. Se debe considerar la clasificación de resistencia al fuego del material en función del uso previsto, y se deben seguir todas las normas contra incendios que puedan ser aplicables.

Operadores de atracciones y personal de mantenimiento

Hay una amplia variedad de atracciones en el parque de diversiones, incluidas las ruedas de la fortuna, las montañas rusas, los paseos en canales de agua, los botes circulares y los tranvías aéreos. Los operadores de atracciones y el personal de mantenimiento trabajan en áreas y en condiciones donde existe un mayor riesgo de lesiones graves. Las exposiciones incluyen electrocución, ser golpeado por equipo y quedar atrapado en o entre el equipo y la maquinaria. Además de las atracciones, el personal de las atracciones y el mantenimiento también debe operar y mantener las plantas de energía eléctrica y los transformadores asociados.

Las precauciones incluyen un programa eficaz que puede reducir la posibilidad de lesiones graves en un procedimiento de bloqueo, etiquetado y bloqueo. Este programa debe incluir: candados asignados personalmente con llaves individuales; procedimientos escritos para trabajar en circuitos eléctricos, maquinaria, hidráulica, aire comprimido, agua y otras fuentes de posible liberación de energía; y pruebas para asegurarse de que el suministro de energía ha sido cortado. Cuando más de una persona está trabajando en el mismo equipo, cada persona debe tener y usar su propio candado.

Espectáculos itinerantes

Los circos y muchas atracciones pueden viajar de un lugar a otro. Esto puede ser en camión para operaciones pequeñas o en tren para circos grandes. Los peligros incluyen caídas, partes del cuerpo amputadas y posible muerte durante el montaje, desmontaje o transporte del equipo (figura 4). Un problema particular son los procedimientos de trabajo acelerados, lo que resulta en omitir los procedimientos de seguridad que consumen mucho tiempo, en un esfuerzo por cumplir con los plazos de las fechas de juego.

Figura 4. Montaje de un parque de atracciones con una grúa.

Guillermo Avery

Las precauciones incluyen lo siguiente: Los empleados deben estar bien capacitados, tener precaución y seguir las instrucciones de seguridad del fabricante para el montaje, desmontaje, carga, descarga y transporte del equipo. Cuando se utilizan animales, como un elefante, para tirar o empujar equipos pesados, se requieren precauciones de seguridad adicionales. Los equipos tales como cables, cuerdas, polipastos, grúas y montacargas deben inspeccionarse antes de cada uso. Los conductores que viajan por carretera deben seguir las pautas de seguridad del transporte por carretera. Los empleados requerirán capacitación adicional en seguridad y procedimientos de emergencia para las operaciones de trenes donde los animales, el personal y el equipo viajan juntos.

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La tauromaquia, o la raza como se le llama comúnmente, es popular en España, los países de habla hispana en América Latina (especialmente México), el sur de Francia y Portugal. Está muy ritualizado, con desfiles, ceremonias bien definidas y coloridos trajes tradicionales. Los matadores son muy respetados y, a menudo, comienzan su formación a una edad temprana en un sistema de aprendizaje informal.

Los rodeos, por otro lado, son un evento deportivo más reciente. Son una consecuencia de los concursos de habilidades entre vaqueros que ilustran sus actividades cotidianas. Hoy en día, los rodeos son eventos deportivos formales populares en el oeste de los Estados Unidos, el oeste de Canadá y México. Los vaqueros de rodeo profesionales (y algunas vaqueras) recorren el circuito de rodeo de un rodeo a otro. Los eventos de rodeo más comunes son la monta de potros, la monta de toros, la lucha de novillos (bulldogging) y el lazo de terneros.

corridas de toros. Los participantes en una corrida de toros son los matadores, sus ayudantes (banderilleros y picadores) y los toros. Cuando el toro entra por primera vez en la arena desde la puerta del corral de toros, el matador atrae su atención con una serie de pases con su gran capote. Al toro le atrae el movimiento del capote, no el color, ya que los toros son daltónicos. La reputación del matador se basa en lo cerca que llega a los cuernos del toro. Estos toros de lidia han sido criados y entrenados durante siglos por su agresividad. La siguiente parte de la corrida consiste en el debilitamiento del toro por picadores montados colocando lanzas en el toro, y luego banderilleros, trabajando a pie, colocando palos con púas llamados banderillas en el hombro del toro para bajar la cabeza del toro para matar.

La etapa final de la pelea involucra al matador tratando de matar al toro insertando la hoja de su espada entre los omóplatos del toro en la aorta. Esta etapa implica muchos pases formalizados con la capa antes de la matanza final. Cuanto mayores sean los riesgos asumidos por el matador, mayor será la aclamación y, por supuesto, mayor será el riesgo de ser corneado (ver figura 1). Los toreros generalmente reciben al menos una cornada por temporada, lo que podría implicar hasta 100 corridas de toros por año por matador.

Figura 1. Tauromaquia.

El País

El peligro principal al que se enfrentan los matadores y sus asistentes es ser corneado o incluso muerto por el toro. Otro peligro potencial es el tétanos por ser corneado. Un estudio epidemiológico en Madrid, España, indicó que sólo el 14.9% de los profesionales del toreo tenían la vacunación antitetánica completa, mientras que el 52.5% habían sufrido lesiones laborales (Domínguez et al. 1987). Se toman pocas precauciones. Los picadores montados llevan armaduras de acero en las piernas. Por lo demás, los profesionales del toreo dependen de la preparación y habilidad de ellos mismos y de sus caballos. Una precaución esencial es la planificación adecuada de la atención médica de emergencia en el lugar (ver “Producción cinematográfica y televisiva” en este capítulo).

Rodeos. Los eventos de rodeo comunes más peligrosos son la monta de broncos o toros y la lucha de novillos. En la monta de bronco o de toros, el objetivo es permanecer sobre el animal que corcovea durante un tiempo predeterminado. Montar a caballo Bronco puede ser a pelo o con una silla de montar. En la lucha de novillos, un jinete a caballo intenta tirar al novillo al suelo saltando del caballo, agarrando al toro por los cuernos y tirándolo al suelo. El atado de terneros consiste en amarrar a un ternero a lomos de un caballo, saltar del caballo y luego atar las patas delanteras y traseras del ternero juntas en el menor tiempo posible.

Además de los participantes del rodeo, los que están en riesgo incluyen los jinetes de camioneta o escoltas, cuyo papel es rescatar al jinete lanzado y capturar al animal, y los payasos del rodeo, cuyo trabajo es distraer al animal, especialmente toros, para darle al jinete lanzado una oportunidad de escapar (figura 2). Lo hacen a pie y vestidos con un colorido disfraz para atraer la atención del animal. Los peligros incluyen ser pisoteado, ser corneado por los cuernos del toro, lesiones por ser tirado, lesiones en la rodilla por saltar del caballo, lesiones en el codo en bronco y jinetes de toros por sujetar al animal con una mano y lesiones faciales por toros que sacuden la cabeza. espalda. Las lesiones también ocurren cuando los jinetes de potros salvajes o toros son aplastados contra los lados de la rampa mientras esperan que se abra la puerta y se suelte el animal. Las lesiones graves y las muertes no son infrecuentes. Los jinetes de toros sufren el 37% de todas las lesiones relacionadas con el rodeo (Griffin et al. 1989). En particular, las lesiones cerebrales y de la médula espinal son motivo de preocupación (MMWR 1996). Un estudio de 39 vaqueros de rodeo profesionales mostró un total de 76 anomalías en el codo en 29 jinetes de bronco y toros (Griffin et al. 1989). Concluyeron que las lesiones se debieron a la constante hiperextensión del brazo que sujetaba al animal, así como a lesiones por caídas.

Figura 2. Payaso de rodeo distrayendo a un toro de un jinete caído.

dan hubbell

La principal forma de prevenir lesiones radica en las habilidades de los vaqueros de rodeo, los jinetes de camionetas y los payasos de rodeo. Los caballos bien entrenados también son esenciales. También se recomienda vendar los codos y usar coderas para montar broncos y toros. Los chalecos de seguridad, protectores bucales y cascos de seguridad son raros, pero cada vez más aceptados. Ocasionalmente se han utilizado máscaras faciales para montar toros. Como en el caso de las corridas de toros, una precaución fundamental es la adecuada planificación de la asistencia médica de emergencia en el lugar.

Tanto en rodeos como en corridas de toros, por supuesto, los cuidadores de animales, comederos, etc. también están en riesgo. Para obtener más información sobre este aspecto, consulte "Zoológicos y acuarios" en este capítulo.

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Las actividades deportivas implican un gran número de lesiones. Las precauciones, el acondicionamiento y el equipo de seguridad, cuando se usan correctamente, minimizarán las lesiones deportivas.

En todos los deportes, se recomienda el acondicionamiento durante todo el año. Los huesos, los ligamentos y los músculos responden de forma fisiológica aumentando tanto su tamaño como su fuerza (Clare 1990). Esto aumenta la agilidad del atleta para evitar cualquier contacto físico perjudicial. Todos los deportes que requieran levantamiento de pesas y fortalecimiento deben estar bajo la supervisión de un entrenador de fuerza.

Deportes de contacto

Los deportes de contacto como el fútbol americano y el hockey son especialmente peligrosos. La naturaleza agresiva del fútbol requiere que el jugador golpee o placa al jugador contrario. El enfoque del juego es poseer la pelota con la intención de golpear físicamente a cualquiera que se encuentre en el camino. El equipo debe ajustarse bien y ofrecer una protección adecuada. (Figura 1). El casco con mascarilla adecuada es estándar y es fundamental en este deporte (figura 2). No debe deslizarse ni torcerse y las correas deben colocarse ajustadas (Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos 1991).

Figura 1. Almohadillas de fútbol de ajuste ceñido.

DESAPARECIDO

Fuente: Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos 1991

Figura 2. Casco de fútbol americano.

DESAPARECIDO

Fuente: Clare 1990

Desafortunadamente, el casco a veces se usa de una manera insegura en la que el jugador "lancea" a un oponente. Esto puede provocar lesiones en la columna cervical y posible parálisis. También puede conducir a un juego descuidado en deportes como el hockey, cuando los jugadores sienten que pueden ser más libres con el uso de su palo y corren el riesgo de cortar la cara y el cuerpo del oponente.

Las lesiones de rodilla son bastante comunes en el fútbol y el baloncesto. En lesiones menores, puede ser útil una “manga” elástica (figura 3) que proporcione soporte compresivo. Los ligamentos y el cartílago de la rodilla son propensos al estrés y al traumatismo por impacto. La combinación clásica de lesión de cartílago y ligamentosa fue descrita por primera vez por O'Donoghue (1950). Se puede escuchar y sentir un "pop" audible, seguido de hinchazón, si hay lesiones en los ligamentos. Es posible que se necesite una intervención quirúrgica antes de que el jugador pueda reanudar sus actividades. Los jugadores con desgarro parcial del ligamento cruzado anterior pueden usar un aparato ortopédico desrotacional después de la operación, pero con suficientes fibras intactas para mantener sus actividades. Estos aparatos ortopédicos deben estar bien acolchados para proteger la extremidad lesionada y otros jugadores (Sachare 1994a).

Figura 3. Manga recortada de la rótula.

Huie, Bruno y Norman Scott

En el hockey, la velocidad tanto de los jugadores como del duro disco de hockey justifica el uso de almohadillas protectoras y casco (figura 4). El casco debe tener un protector facial para evitar lesiones faciales y dentales. Incluso con cascos y almohadillas protectoras en áreas vitales, en el fútbol y el hockey se producen lesiones graves, como fracturas de las extremidades y la columna.

Figura 4. Guantes de hockey acolchados.

Huie, Bruno y Norman Scott

Tanto en el fútbol americano como en el hockey, debe estar disponible un botiquín médico completo (que incluye instrumentos de diagnóstico, equipo de reanimación, dispositivos de inmovilización, medicamentos, suministros para el cuidado de heridas, tabla espinal y camilla) y personal de emergencia (Huie y Hershman 1994). Si es posible, todos los deportes de contacto deberían tener esto disponible. Se deben obtener radiografías de todas las lesiones para descartar fracturas. Se ha encontrado que la resonancia magnética es muy útil para determinar las lesiones de los tejidos blandos.

Baloncesto

El baloncesto también es un deporte de contacto, pero no se usa equipo de protección. El objetivo del jugador es tener posesión del balón y su intención no es golpear a los jugadores contrarios. Las lesiones se minimizan debido al acondicionamiento y la velocidad del jugador para evitar cualquier contacto duro.

La lesión más común del jugador de baloncesto son los esguinces de tobillo. Se ha observado evidencia de esguinces de tobillo en alrededor del 45% de los jugadores (Garrick 1977; Huie y Scott 1995). Los ligamentos implicados son el ligamento deltoideo medialmente y los ligamentos peroneoastragalino anterior, peroneoastragalino posterior y calcaneofibular lateralmente. Se deben obtener radiografías para descartar cualquier fractura que pueda ocurrir. Estas radiografías deben incluir toda la parte inferior de la pierna para descartar una fractura de Maisonneuve (VanderGriend, Savoie y Hughes 1991). En el tobillo con esguince crónico, el uso de un estribo de tobillo semirrígido minimizará la lesión adicional de los ligamentos (figura 5).

Figura 5. Estribo de tobillo rígido.

Reparto de aire

Las lesiones en los dedos pueden provocar rupturas de las estructuras ligamentosas de soporte. Esto puede resultar en un dedo en mazo, deformidad de cuello de cisne y deformidad de Boutonierre (Bruno, Scott y Huie 1995). Estas lesiones son bastante frecuentes y se deben a traumatismos directos con el balón, otros jugadores y el tablero o el aro. El vendaje profiláctico de tobillos y dedos ayuda a minimizar cualquier torcedura accidental e hiperextensión de las articulaciones.

Se han encontrado lesiones faciales (laceraciones) y fracturas de la nariz debido al contacto con los brazos agitados de los oponentes o prominencias óseas, y contacto con el piso u otras estructuras estacionarias. Una máscara protectora transparente y liviana puede ayudar a minimizar este tipo de lesiones.

Béisbol

Las pelotas de béisbol son proyectiles extremadamente duros. El jugador siempre debe estar atento a la pelota no solo por razones de seguridad sino por la estrategia del juego en sí. Cascos de bateo para el jugador ofensivo, protector de pecho y máscara/casco de receptor (figura 6). Para el jugador defensivo se requieren equipos de protección. La pelota se lanza a veces a más de 95 mph, lo que a veces provoca fracturas óseas. Cualquier lesión en la cabeza debe tener un estudio neurológico completo y, si hay pérdida de conciencia, se deben tomar radiografías de la cabeza.

Figura 6. Mascarilla protectora del catéter.

DESAPARECIDO

Huie, Bruno y Norman Scott

Fútbol

El fútbol puede ser un deporte de contacto que provoque traumatismos en las extremidades inferiores. Las lesiones de tobillo son muy comunes. La protección que minimizaría esto sería el vendaje y el uso de un estribo de tobillo semirrígido. Se ha encontrado que la eficacia del tobillo vendado disminuye después de unos 30 minutos de actividades vigorosas. A menudo se encuentran desgarros del ligamento cruzado anterior de la rodilla y lo más probable es que requieran un procedimiento reconstructivo si el jugador desea continuar participando en este deporte. El síndrome de estrés de la tibia anterior medial (férulas en las espinillas) es extremadamente común. La hipótesis es que puede haber una inflamación del manguito perióstico alrededor de la tibia. En situaciones extremas, puede ocurrir una fractura por estrés. El tratamiento requiere reposo de 3 a 6 semanas y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pero los jugadores de alto nivel y de nivel profesional tienden a comprometer el tratamiento una vez que los síntomas disminuyen tan pronto como 1 semana y así van de vuelta a la actividad de impacto. Los tirones en los isquiotibiales y los tirones en la ingle son comunes en los atletas que no permiten suficiente tiempo para calentar y estirar la musculatura de las piernas. El traumatismo directo en las extremidades inferiores, en particular la tibia, puede minimizarse con el uso de espinilleras anteriores.

Esquiar

El esquí como deporte no requiere ningún equipo de protección, aunque se recomienda el uso de gafas protectoras para evitar lesiones en los ojos y filtrar el resplandor del sol en la nieve. Las botas de esquí ofrecen un soporte rígido para los tobillos y tienen un mecanismo de "liberación rápida" en caso de caída. Estos mecanismos, aunque útiles, son susceptibles a las circunstancias de la caída. Durante la temporada de invierno, se encuentran muchas lesiones en la rodilla que resultan en daño de ligamentos y cartílagos. Esto se encuentra tanto en el principiante como en el esquiador experimentado. En el esquí alpino profesional, se requieren cascos para proteger la cabeza debido a la velocidad del atleta y la dificultad de detenerse en caso de que se calculen mal la trayectoria y la dirección.

Artes marciales y boxeo

Las artes marciales y el boxeo son deportes de contacto duro, con poco o ningún equipo de protección. Sin embargo, los guantes utilizados en el boxeo profesional están pesados, lo que aumenta su eficacia. Los protectores de cabeza a nivel amateur ayudan a suavizar el impacto del golpe. Al igual que con el esquí, el acondicionamiento es extremadamente importante. La agilidad, la velocidad y la fuerza minimizan las lesiones del combatiente. Las fuerzas de bloqueo se desvían más que se absorben. Las fracturas y lesiones en los tejidos blandos son muy comunes en este deporte. Al igual que en el voleibol, el trauma repetitivo en los dedos y los huesos del carpo de la mano da como resultado fracturas, subluxaciones, dislocaciones y roturas de ligamentos. El vendaje y el acolchado de la mano y la muñeca pueden brindar algo de apoyo y protección, pero esto es mínimo. Los estudios han demostrado que el daño cerebral a largo plazo es una preocupación seria para los boxeadores (Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Médica Estadounidense 1983). La mitad de un grupo de boxeadores profesionales con más de 200 peleas cada uno tenía signos neurológicos compatibles con encefalopatía traumática.

Las carreras de caballos

Las carreras de caballos a nivel profesional y amateur requieren un casco de equitación. Estos cascos ofrecen cierta protección para lesiones en la cabeza por caídas, pero no ofrecen fijación para el cuello o la columna vertebral. La experiencia y el sentido común ayudan a minimizar las caídas, pero incluso los ciclistas experimentados pueden sufrir lesiones graves y posiblemente parálisis si caen de cabeza. Hoy en día, muchos jinetes también usan chalecos protectores, ya que ser pisoteados por los cascos de los caballos es un riesgo importante de caídas y ha provocado muertes. En las carreras de trotones, donde los caballos tiran de carretas de dos ruedas llamadas sulkies, las colisiones entre sulkies han resultado en múltiples choques en cadena y lesiones graves. Para conocer los peligros para los mozos de cuadra y otras personas involucradas en el manejo de los caballos, consulte el capítulo Cría de ganado.

Primeros auxilios

Como regla general, será suficiente la aplicación inmediata de hielo (figura 7), la compresión, la elevación y los AINE después de la mayoría de las lesiones. Se deben aplicar vendajes de presión a cualquier herida abierta, seguido de una evaluación y sutura. El jugador debe ser retirado del juego inmediatamente para evitar cualquier contaminación por sangre a otros jugadores (Sachare 1994b). Cualquier traumatismo craneoencefálico con pérdida de la conciencia debe tener un estado mental y un estudio neurológico.

Figura 7. Terapia de compresión fría.

DESAPARECIDO

Reparto de aire

Aptidud Fìsica

Los atletas profesionales con afecciones cardíacas asintomáticas o sintomáticas pueden dudar en revelar su patología. En los últimos años, se ha descubierto que varios atletas profesionales tienen problemas cardíacos que provocaron su muerte. Los incentivos económicos de practicar deportes de nivel profesional pueden impedir que los atletas revelen sus condiciones por temor a descalificarse para actividades extenuantes. Los antecedentes médicos y familiares obtenidos cuidadosamente, seguidos de electrocardiogramas y pruebas de esfuerzo en cinta rodante, demuestran ser valiosos para detectar a las personas en riesgo. Si un jugador es identificado como un riesgo y aún desea continuar compitiendo sin importar los problemas médico-legales, el equipo de reanimación de emergencia y el personal capacitado deben estar presentes en todas las prácticas y juegos.

Los árbitros están presentes no solo para mantener el flujo del juego, sino también para proteger a los jugadores de lastimarse a sí mismos y a los demás. Los árbitros, en su mayoría, son objetivos y tienen la autoridad para suspender cualquier actividad si surge una condición de emergencia. Como con todos los deportes competitivos, la emoción y la adrenalina fluyen alto; los árbitros están presentes para ayudar a los jugadores a aprovechar estas energías de manera positiva.

El acondicionamiento, el calentamiento y los estiramientos adecuados antes de participar en cualquier actividad competitiva son vitales para la prevención de distensiones y esguinces. Este procedimiento permite que los músculos se desempeñen con la máxima eficiencia y minimiza las posibilidades de distensiones y esguinces (microdesgarros). Los calentamientos bien pueden consistir en un simple trote o calistenia durante unos 3 a 5 minutos seguidos de un estiramiento suave de las extremidades durante otros 5 a 10 minutos. Con el músculo en su máxima eficiencia, el atleta puede maniobrar rápidamente para alejarse de una posición amenazante.

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